UI Comorbiditeit

Laatst beoordeeld: 30-12-2011

Uitgangsvraag

Heeft comorbiditeit met betrekking tot cognitieve stoornissen, CVA, hartfalen, depressie en delier (bij ouderen) consequenties voor: nut van behandeling, keuze voor bepaalde behandeling, uitkomsten van diagnostiek, uitkomsten van behandeling?

Aanbeveling

Bij de diagnostiek van UI dient tijdens de anamnese aandacht te zijn voor comorbiditeit door:

  • Evaluatie van andere potentieel behandelbare condities, die los staan van de blaas maar wel UI kunnen veroorzaken dan wel verergeren (zie Tabel 5.1). Indien mogelijk worden deze condities eerst behandeld alvorens de UI zelf te behandelen. Als de patiënt incontinent voor urine blijft, wordt behandeling ingezet gericht op de UI zelf.
  • Evaluatie van medicatie die mogelijk UI kan veroorzaken of verergeren en zo nodig medicatie aanpassen in overleg met andere behandelaars (zie Tabel 5.2). Bij twijfel dient de apotheker geraadpleegd te worden.

 

Bij de behandeling van UI met medicatie met anticholinergische werking is voorzichtigheid en oplettendheid geboden vanwege de (stapeling van) bijwerkingen en potentiële interacties. Vooral ouderen zijn meer kwetsbaar door comorbiditeit en polyfarmacie. Anticholinergica kunnen in overweging worden genomen bij patiënten die 1) grondig zijn geëvalueerd op aanwezige comorbiditeit en potentiële interacties van medicatie, 2) zelf het initiatief nemen om naar het toilet te gaan, 3) niet geagiteerd raken bij het krijgen van hulp bij de toiletgang, 4) ondanks conservatieve behandeling het continentiedoel niet haalden en 5) geen contra-indicaties hebben voor een specifiek middel.

Anticholinergica moeten nooit in combinatie met elkaar worden gebruikt om stapeling van anticholinergische bijwerkingen te voorkomen.

 

Indien wordt gekozen voor behandeling met anticholinergica is het van belang dat vanaf de start van de behandeling regelmatig wordt gemonitord op:

  • werkzaamheid;
  • verdraagzaamheid;
  • bijwerkingen zoals verwardheid, verergering dementie, versnelde hartwerking en obstipatie;
  • geschiktheid van continueren behandeling.

Overwegingen

De werkgroep vindt het van belang dat tijdens de anamnese aandacht is voor de mogelijke aanwezigheid van morbiditeit en de relatie met UI. De werkgroep geeft aan, dat voordat de UI zelf wordt behandeld, eerst achterhaald moet worden of andere potentieel behandelbare aandoeningen, die los staan van de blaas maar wel UI kunnen veroorzaken dan wel verergeren, aanwezig zijn (zie Tabel 5.1) en of deze behandeld kunnen worden. Het is mogelijk dat daardoor de UI vermindert of zelfs verdwijnt.

 

Tabel 5.1: Aandoeningen die kunnen bijdragen aan UI en implicaties voor behandeling

Aandoening

Opmerking

Implicatie voor behandeling

Diabetes Mellitus

Gebrekkige        behandeling kan

polyurie               veroorzaken                en

incontinentie     bevorderen                of

verergeren; hangt ook samen met een diabetische neurogene blaas.

Beter management van diabetes vermindert osmotische diurese en daarmee samenhangende polyurie waardoor UI verbetert.

Reuma

Kan de mobiliteit verminderen en UUI bevorderen.

Optimale medicamenteuze- en niet medicamenteuze pijnmanagement kan de mobiliteit en daarmee de mogelijkheid tot toiletteren vergroten.

COPD en astma

Hoesten kan SUI verergeren.

Onderdrukken van de hoest kan SUI en aan  hoest    gerelateerde     UUI

verminderen.

Hartfalen

Veneuze

insufficiëntie van de

onderste

extremiteiten

Verhoogde productie van urine tijdens de nacht kan bijdragen aan         nachtplassen     en

incontinentie.

Het         optimaliseren    van         de

medicamenteuze behandeling van hartfalen,            natriumbeperking,

steunkousen, het hoog houden van de benen en een snel werkend diureticum in de late middag kunnen polyurie tijdens de nacht en daarmee samenhangende UI verminderen.

Slaap apneu

Kan de urine productie tijdens de nacht vergroten doordat de productie van atriaal natriuretisch peptide (ANP) verhoogd wordt.

Diagnose en behandeling van slaap apneu, gewoonlijk met hulpmiddelen voor continue positieve luchtwegdruk, kan de conditie verbeteren en polyurie tijdens de nacht en het daarmee samenhangende nachtplassen en UI ’s nachts verminderen.

Ernstige constipatie en faecale impactie

Hangt samen met dubbele incontinentie (urine en faeces).

Passend gebruik van middelen die de faeces verzachten.

Adequate vochtinname en beweging. Indien noodzakelijk faeces (manueel) verwijderen.

CVA

Kan UUI bevorderen en in mindere mate urineretentie; beperkt de mobiliteit.

UI na een acute beroerte gaat vaak over tijdens revalidatie; aanhoudende UI moet verder worden geëvalueerd.

Regelmatige hulp bij de toiletgang is essentieel voor de mensen met blijvende beperkingen in mobiliteit (toevoeging werkgroep).

Parkinson

Hangt samen met UUI en minder vaak met urineretentie; kan ook beperkingen in mobiliteit en cognitie veroorzaken in latere fases.

Optimaliseren van management van de ziekte kan de mobiliteit verbeteren daarmee ook de UI.

Normal Pressure Hydrocephalus

Gaat samen met UI, beperkingen in cognitie en loopstoornissen.

Regelmatige hulp bij de toiletgang is essentieel bij beperkingen in mobiliteit

(NPH)

 

en cognitie in latere fases.

Bij patiënten met al deze drie symptomen, zouden beeldvormende technieken overwogen moeten worden om deze aandoening uit te sluiten omdat een ventriculo peritoneale shunt verbetering kan brengen.

Dementie

Hangt samen met UUI; beperkte cognitie en apraxie interfereert met toiletteren en hygiëne.

Regelmatige hulp bij de toiletgang is essentieel bij beperkingen in mobiliteit en cognitie.

Depressie

Kan de motivatie om continent te worden verminderen; het kan echter ook een consequentie zijn van incontinentie.

Het         optimaliseren    van

medicamenteuze-           en           niet

medicamenteuze            behandeling                van

depressie kan UI verbeteren.

Delier

(toegevoegd door werkgroep)

Bij plotselinge verwardheid, is men zich vaak niet meer bewust van wat men moet doen, waardoor men niet (tijdig) naar het toilet gaat.

Medicatie kan delier doen verminderen, waardoor UI verbetert.

Fracturen (toegevoegd door werkgroep)

Deze beperken de mobiliteit waardoor de toiletgang wordt bemoeilijkt.

Wanneer fracturen behandeld worden, kan de mobiliteit worden verbeterd, wat de toiletgang ten goede komt.

UI=urine-incontinentie  SUI= stressincontinentie               UUI= aandrangincontinentie

Bron: Abrams 2009 + mening werkgroep

 

 

De werkgroep geeft tevens aan dat tijdens anamnese ook goed gekeken moet worden naar medicatie die mogelijk UI kan veroorzaken of verergeren (zie Tabel 5.2). Indien daar aanleiding toe is, moet de medicatie, indien van toepassing in overleg met andere disciplines, worden aangepast. Raadpleeg zo nodig een apotheker.

 

Tabel 5.2: Medicatie die UI kan veroorzaken of verergeren

Soort medicatie

Effect op UI

 

Alfa-sympathicomimetica

fenylefrine, midodrine, nafazoline, oxymetazoline, xylomethazoline

Kunnen urineretentie veroorzaken.

 

Alfa sympathicolytica

alfuzosine, doxazosine, prazosine, tamsulosine, terazosine

Verlagen tonus urethra sphincter mechanisme, kan resulteren in een kleine blaasvulling en kan SUI bevorderen.

 

ACE-remmers

benazepril, captopril, cilazapril, enalapril, fosinopril, lisonopril, perindopril, quinapril, ramipril, trandolapril, zofenapril

Veroorzaken hoesten wat SUI verergert. *A-II-remmers veroorzaken minder hoesten (toevoeging werkgroep).

 

Medicatie met anticholinergische werking

Tricyclische antidepressiva

amitriptylline,    clomipramine,   desipramine,

imipramine, maprotiline, nortriptylline

Antihistaminica

alimemazine, cinnarizine, clemastine, cyclizine, cyproheptadine, dexchloorfeniramine, dimentindeen, hydroxyzine, ketotifen, mebhydroline, meclozine, oxomemazine, promethazine, triplennamine

Parasympathicolytische Parkinsonmiddelen biperideen, dexetimide, orfenadrine, trihexyfenidyl

Kunnen zorgen voor verstoorde blaasontlediging, urineretentie en obstipatie, wat kan bijdragen aan UI. Kunnen tevens zorgen voor beperkingen in cognitie, waardoor een effectieve toiletgang wordt verminderd.

 

Antipsychotica

chloorpromazine, chloorprotixeen, clozapine, dosulepine, doxepine, levomepromazine, olanzapine, perfenazine, sulpiride, thioridazine, tiapride

Urologische parasympathicolytica darifenacine, fesoterodine, flavoxaat, oxybutynine, solifenacine, tolterodine

Overige middelen met anticholinergische (bij)werking

atropine, belladonna, cyclopentolaat, deptropine, disopyramide, glycopyrronium, homatropine, ipratropium, papaverine, thiazinamium, tropicamide

- Kunnen tevens beperkingen in mobiliteit tot gevolg hebben (toevoeging werkgroep).

 

Betasympaticomimetica

glaucoomdruppels

Kunnen urineretentie veroorzaken.

 

Calciumantagonisten

amlodipine, barnidipine, diltiazem, felodipine, irsadipine, lacidipine, lercanidipine, nicardipine, nifedipine, nimodipine, nitrendipine, verapamil

Kunnen zorgen voor verstoorde blaasontlediging, urineretentie en obstipatie, wat kan bijdragen aan UI.

Kunnen inactiviteitsoedeem veroorzaken wat kan bijdragen aan nycturie.

*i.t.t. anticholinergica treden problemen in veel mindere mate op, maar kan oorzaak zijn van UI

 

Cholinesterase remmers

distigmine bromide, pyridostigmine bromide,

rivastigmine, galantamine, donezepil

Verhogen de contractie van de blaas en kunnen UI bevorderen

 

Diuretica

o.a. furosemide, bumetanide

Veroorzaken verhoogde urineproductie.

 

Lithium

Polyurie ten gevolge van diabetes insipidus.

 

Opioïden

alfentanil, buprenorfine, codeïne, dextromoramide, dextropropoxyfeen, fentanyl, hydromorfon, methadone, mofrine, nalbufine, nicomorfine,

Verlagen contractie blaasspier, waardoor urineretentie kan ontstaan. Ook kan het constipatie, verwardheid en beperkingen in mobiliteit veroorzaken.

 

oxycodon, pentazocine, pethidine, piritramide, remifentanil, sufentanil, tramadol

Ook kan het sedatie (verminderd bewustzijn) veroorzaken waardoor de toiletgang kan worden belemmerd (toevoeging werkgroep).

* itt anticholinergica treden problemen in veel mindere mate op, maar kan oorzaak zijn van UI

Sedativa en hypnotica alprazolam, bromazepam, brotizolam, chloordiazepoxide, clobazam, clonazepam, clorapinezuur, diazepam, flunitrazepam, flurazepam, loprazolam, lorazepam, lormetazepam, midazolam, nitrazepam, oxazepam, prazepam, temazepam, zolpidem, zopiclon

Kunnen verwardheid en sufheid veroorzaken en beperkingen in mobiliteit, waardoor de toiletgang wordt belemmerd.

SSRI's

Citalopram, Escitalopram, Fluoxetine, Fluvoxamine, Paroxetine, Sertraline

Verhogen de cholinergische transmissies en kunnen leiden tot UI

UI=urine-incontinentie  SUI= stressincontinentie               UUI= aandrangincontinentie

Bron: Abrams 2009 + mening werkgroep

 

De werkgroep geeft aan dat behandeling door middel van medicatie met anticholinergische werking bij oudere vrouwen met grote voorzichtigheid en terughoudendheid moet plaatsvinden vanwege de vele bijwerkingen zoals verwardheid, verergering dementie, versnelde hartwerking en obstipatie. Hier komt nog bij dat er weinig informatie beschikbaar is over de lange termijn werkzaamheid en verdraagzaamheid van anticholinergica (2-6 maanden). Voorafgaand aan een eventuele start met anticholinergica moeten daarom eerst andere conservatieve behandelingen uitgeprobeerd zijn en deze niet het gewenste effect hebben. Daarnaast moet eerst worden geëvalueerd op morbiditeit en polyfarmacie. Verder moet worden nagegaan of de patiënt zelf het initiatief neemt om naar het toilet te gaan en niet geagiteerd raakt bij het krijgen van hulp bij de toiletgang.

 

Als toch wordt gekozen voor behandeling met anticholinergica dan moet men alert zijn op (stapeling van) bijwerkingen als verwardheid, verergering dementie, versnelde hartwerking en obstipatie. Bovendien op mogelijke interacties tussen medicijnen. Het periodiek monitoren van werkzaamheid en verdraagzaamheid van de anticholinergica is van belang gedurende de gehele behandelperiode. Er moet daarbij steeds weer bekeken worden of continueren gewenst is.

Inleiding

Onder comorbiditeit wordt verstaan dat een patiënt naast UI één of meer aandoeningen heeft. Met name bij (kwetsbare) oudere vrouwen is hier vaak sprake van. In dit hoofdstuk wordt antwoord gegeven op de uitgangsvraag: wat zijn de consequenties van morbiditeit op de validiteit en betrouwbaarheid van diagnostische instrumenten en op de effectiviteit van interventies? Hierbij wordt gekeken naar cognitieve stoornissen, CVA, delier, hartfalen en depressie.

 

Omdat onduidelijkheid bestond of er voldoende literatuur is om gedegen aanbevelingen te kunnen doen over comorbiditeit en UI, is ervoor gekozen exploratief literatuuronderzoek uit te voeren. Voor de verantwoording van de exploratieve search kan kopje ‘Zoekverantwoording’ geraadpleegd worden.

Conclusies

Niveau 4

Er is geen literatuur gevonden op basis waarvan een uitspraak kan worden gedaan over de invloed van comorbiditeit, met betrekking tot cognitieve stoornissen, CVA, delier, hartfalen of depressie, op de validiteit en betrouwbaarheid van diagnostisch instrumenten en op de effectiviteit van behandelinterventies bij UI.

 

 

D Mening werkgroep

Samenvatting literatuur

Er werd weinig literatuur gevonden. Van de weinige studies die gevonden werden, werd zelden of nooit een subgroepanalyse uitgevoerd die aanwijzingen geeft over de invloed van morbiditeit op de validiteit en betrouwbaarheid van diagnostisch instrumenten en op de effectiviteit van behandelinterventies. Op basis van de exploratieve literatuursearch, is besloten niet verder te zoeken en is geconcludeerd dat op basis van de literatuur geen uitspraken gedaan kunnen worden over de invloed van morbiditeit met betrekking tot cognitieve stoornissen, CVA, delier, hartfalen en depressie op de validiteit en betrouwbaarheid van diagnostiek en effectiviteit van behandelinterventies bij UI.

Referenties

  1. Abrams P, Cardozo L, Khoury S, Wein A. Incontinence, 4th International Consultation on Incontinence, 4th edition 2009.

Autorisatiedatum en geldigheid

Laatst beoordeeld : 30-12-2011

Laatst geautoriseerd : 30-12-2011

Herziening

Uiterlijk in 2015 wordt door de initiatiefnemer, na raadpleging van of op advies van andere in de richtlijn participerende verenigingen, bepaald of deze richtlijn nog actueel is. Zo nodig wordt een nieuwe werkgroep geïnstalleerd om (delen van) de richtlijn te herzien. De

geldigheid van de richtlijn komt eerder te vervallen indien nieuwe ontwikkelingen aanleiding

zijn een herzieningstraject te starten.

Initiatief en autorisatie

Initiatief : Nederlandse Vereniging voor Obstetrie en Gynaecologie

Geautoriseerd door:
  • Nederlandse Vereniging voor Urologie

Algemene gegevens

Organisatie:

CBO (tot 30 april 2009)

Landelijk Expertisecentrum Verpleging & Verzorging (vanaf 1 mei 2009)

 

Samenwerkende organisaties:

Universitair Medisch Centrum St Radboud Nijmegen, Afdeling Huisartsengeneeskunde/ Vrouwenstudies Medische Wetenschappen Universitair Medisch Centrum Groningen

 

Mandaterende verenigingen/instanties:

  • Koninklijk Nederlands Genootschap voor Fysiotherapie
  • Nederlandse Vereniging voor Arbeids- en  Bedrijfsgeneeskunde
  • Nederlandse Vereniging voor UrologieNederlandse Vereniging voor Fysiotherapie bij Bekkenproblematiek en Pre- en Postpartum Gezondheidszorg
  • Stichting Bekkenbodem Patiënten
  • Verpleegkundigen & Verzorgenden Nederland Continentie Verpleegkundigen & Verzorgenden

 

Medewerking van:

Nederlands Huisartsen Genootschap Verenso, specialisten in ouderengeneeskunde

 

Financiering:

Programma Kennisbeleid Kwaliteit Curatieve Zorg (KKCZ) van ZonMw

 

Juridische betekenis van richtlijnen

Richtlijnen zijn geen wettelijke voorschriften, maar op ‘evidence’ gebaseerde inzichten en aanbevelingen waaraan zorgverleners in het algemeen moeten voldoen om kwalitatief goede zorg te verlenen. Aangezien deze aanbevelingen hoofdzakelijk gebaseerd zijn op de ‘gemiddelde patiënt’, kunnen zorgverleners echter op basis van hun professionele autonomie zo nodig afwijken van de richtlijn. Afwijken van richtlijnen kan in bepaalde situaties zelfs noodzakelijk zijn. Wanneer van de richtlijn wordt afgeweken, dient dit beargumenteerd en gedocumenteerd te worden.

 

Doel en doelgroep

Doelstelling

Deze richtlijn is een document met aanbevelingen en handelingsinstructies ter ondersteuning van de dagelijkse praktijkvoering. De aanbevelingen in de richtlijn berusten op de resultaten van wetenschappelijk onderzoek en aansluitende meningsvorming. Er wordt aangegeven wat, volgens de huidige maatstaven en aansluitend bij de gangbare Nederlandse praktijk, in het algemeen de beste zorg is voor patiënten met UI. De richtlijn geeft aanbevelingen voor de diagnostiek, (medicamenteuze) behandeling, voorlichting en begeleiding van patiënten met UI.

Specifieke doelen zijn:

  • het in een zo vroeg mogelijk stadium onderkennen en diagnosticeren van UI;
  • het behandelen van UI gericht op het herstellen van continentie of het verminderen van incontinentie-epiodes;
  • het zorgen dat de patiënt zo min mogelijk hinder ondervindt van blijvende UI;
  • het bevorderen van samenwerking en afstemming tussen de verschillende betrokken disciplines rondom de zorg aan patiënten met UI.

 

Afbakening/doelgroep

Deze richtlijn heeft betrekking op alle vrouwen die zich met klachten van UI melden bij een (huis)arts of fysiotherapeut. Het gaat om stress-, aandrang- en gemengde incontinentie. De richtlijn geldt voor volwassen vrouwen uit alle leeftijdsgroepen. Voor de zorg aan kwetsbare ouderen met UI verwijzen we naar de richtlijn ‘Urine-incontinentie bij kwetsbare ouderen’ (V&VN/LEVV, 2010).

 

Richtlijngebruikers

De richtlijn is bedoeld voor alle zorgverleners die bij de behandeling van vrouwen met UI zijn betrokken: huisartsen, gynaecologen, urologen, fysiotherapeuten, specialisten ouderen geneeskunde, continentieverpleegkundigen en bedrijfsartsen.

Samenstelling werkgroep

Voor het ontwikkelen van deze richtlijn is in 2008 een multidisciplinaire werkgroep samen­gesteld, bestaande uit vertegenwoordigers van alle bij de diagnostiek, behandeling en begeleiding van patiënten met UI betrokken medische en paramedische disciplines, een vertegenwoordiger van de patiëntenvereniging Stichting Bekkenbodem Patiënten en een medewerker van het CBO (zie ‘Samenstelling van de werkgroep’). De adviseur van het CBO is in 2009 vervangen door een senior adviseur van het Landelijk Expertisecentrum Verpleging & Verzorging. Bij het samenstellen van de werkgroep is rekening gehouden met de geografische spreiding van de werkgroepleden, met een evenredige vertegenwoordiging van de verschillende betrokken verenigingen en instanties, alsmede met een spreiding van al dan niet academische achtergrond.

  • Dhr. dr. C.H. van der Vaart, gynaecoloog, Universitair Medisch Centrum Utrecht en medisch directeur Alant Vrouw, namens Nederlandse Vereniging voor Obstetrie en Gynaecologie (voorzitter)
  • Dr. Ir. J.J.A. de Beer, adviseur, CBO (tot 31 oktober 2008)
  • Dhr. dr. L.C.M. Berghmans, bekkenfysiotherapeut, klinisch epidemioloog en organi­satorisch directeur Pelvic Care Center Maastricht, namens Koninklijk Nederlands Genootschap voor Fysiotherapie
  • Dr. J. M. van Geelen, gynaecoloog i.r., voorzitter Stichting Bekkenbodem Patiënten
  • Mw. dr. L. Giepmans, MTA-deskundige, Universitair Medisch Centrum Groningen
  • Dr. P. van Houten, specialist ouderen geneeskunde, Zonnehuisgroep Amstelland, namens Verenso
  • Mw. dr. L.M.O. de Kort, uroloog, Universitair Medisch Centrum Utrecht, namens Nederlandse Vereniging voor Urologie
  • Mw. prof. dr. A.L.M. Lagro-Janssen, hoogleraar vrouwenstudies medische wetenschappen, huisarts, kaderhuisarts urogynaecologische problemen, Universitair Medisch Centrum Sint Radboud, namens Nederlands Huisartsen Genootschap
  • Prof. dr. B.W. Mol, gynaecoloog, Amsterdam Medisch Centrum, namens Nederlandse Vereniging voor Obstetrie en Gynaecologie
  • Dhr. H.J. Mulder MScN, nurse practitioner urologie, Martiniziekenhuis, namens V&VN Continentie Verpleegkundigen & Verzorgenden
  • Mw. P.P.M. van Nierop, bekkenfysiotherapeut/MSPT, Bekkenfysiotherapie Voorburg ’t Loo, namens Koninklijk Nederlands Genootschap voor Fysiotherapie / Nederlandse Vereniging voor Fysiotherapie bij Bekkenproblematiek en Pre- en Postpartum Gezondheidszorg
  • Mw. dr. T.A.M. Teunissen, huisarts/onderzoeker/kaderarts urogynaecologie, Universitair Medisch Centrum Sint Radboud, namens Nederlands Huisartsen Genootschap (vervanger mw. prof. dr. A.L.M. Lagro-Janssen)
  • Mw. drs. E. Poot, senior adviseur, Landelijk Expertisecentrum Verpleging & Verzorging (vanaf 1 januari 2009)
  • Mw. drs. D.M. Schipper, adviseur indicatoren, CBO
  • Mw. dr. I. van Zanten, bedrijfsarts, Iwona Van Zanten Bedrijfsarts, namens Nederlandse Vereniging voor Arbeids- en Bedrijfsgeneeskunde

 

 

Belangenverklaringen

Er zijn voor deze richtlijn geen relevante relaties van werkgroepleden met de farmaceutische en/of hulpmiddelenindustrie gemeld (blijkend uit belangenverklaringen, deze zijn op te vragen bij het CBO).

Inbreng patiëntenperspectief

Om de wensen, voorkeuren en opvattingen van patiënten met UI en de door hen ervaren knelpunten in de terugkeer naar het werk te inventariseren was in het kader van de ontwikkeling van richtlijnen een kwalitatieve studie gepland in de vorm van een focusgroep.

 

Belangrijke voordelen van deze methodiek zijn:

    • patiënten of anderen kunnen in hun eigen woorden aangeven wat belangrijk is;
    • de dynamiek van het focusgroepsgesprek kan helpen om de belangrijkste thema’s op het spoor te komen en vast te stellen in welke mate er sprake is van consistente en gedeelde opvattingen.

 

Het werken met focusgroepen kent ook nadelen, zoals:

    • het aantal thema’s waarover kan worden gesproken is door de tijdsduur beperkt, focusgroepsbijeenkomsten duren zelden langer dan 1,5 uur;
    • de resultaten van een focusgroepsbijeenkomst zijn moeilijk generaliseerbaar, omdat ze niet vanzelfsprekend als representatief kunnen worden beschouwd voor een bredere groep.

 

Om organisatorische reden is het echter niet gelukt om een focusgroep te houden. Daarom is er gekozen om aan een aantal patiënten met UI schriftelijk open vragen te stellen over de gevolgen van UI voor het werk, de contacten met de behandelaars, de arbodienst en de houding van de werkgever en collega’s. Aan de respondenten werd gevraagd om de antwoorden zoveel mogelijk in eigen woorden te geven. De antwoorden werden per onderwerp geclusterd en samengevat. De belangrijkste conclusies en aanbevelingen werden apart uitgelicht.

 

Methode

Doel: ervaringen van patiënten met UI met terugkeer naar werk te inventariseren, het betreft zowel de knelpunten als de wenselijke situatie, de rol van de diverse medische en paramedische professionals, alsook de werkomgeving.

 

Methode: kwalitatief onderzoek middels een vragenlijst met open vragen.

    • Dertien respondenten: zie respondentenlijst.
    • Selectie respondenten: patiënten met UI die werken of ooit hebben gewerkt. Werving via gynaecologische poliklinieken in 2e en 3e lijn.
    • Werving respondenten: via de Stichting Patiënten Bekkenbodem (SPB).
    • Opstellen van de vragenlijst en bewerking van de resultaten: dr. Iwona van Zanten- Przybysz, zelfstandig bedrijfsarts en docent/onderzoeker Vrouwenstudies Medische Wetenschappen, UMC St. Radboud, Nijmegen, tevens lid van de projectgroep.

 

Respondentenlijst

#

Leeftijd

Opleiding/beroep

Vorm van UI

1

40

Apothekersassistente,      een

vaste aanstelling, werkt 16 uur per week

Stressincontinentie,      een        synthetische

suburethrale sling operatie ondergaan, heeft doorgewerkt met UI.

2

61

Werkt        als       zelfstandig

ondernemer in maatschap fiscaal   bureau, werkt 40

uur/week

Stressincontinentie, operatie gehad, daarna vrijwel droog.

3

43

Huishoudelijk medewerker en verkoopster, werkt in totaal 8 uur/week

Stressincontinentie, heeft licht urineverlies.

4

56

Administratief     medewerker,

werkt in totaal 6 uur/week.

Lichte stressincontinentie.

5

46

Heeft          gewerkt          als

reinigingsmedewerker. Werkt nu niet.

Stressincontinentie. Werkt nu niet meer, ‘loopt’ in de Ziekte Wet bij het UWV. Het is onduidelijk of dit door de klachten komt.

6

46

Flexmedewerker, werkt 36 uur/week

Heeft stressincontinentie.

7

59

Ziekenverzorgende, werkt 12 uur/week.

Vorm van UI is onbekend.

8

40

Werkt niet, is afgekeurd.

Stress/aandrangincontinentie.

9

46

Ergotherapeut,    werkt 20

uur/week.

Heeft stressincontinentie, is 6 x geopereerd.

10

51

Telefoniste, werkt 20 uur/week.

Is           verlamd          geweest,          heeft

aandrangincontinentie.

11

49

Verkoopster, werkt 12 uur per week.

Lichte stressincontinentie.

12

49

Arbeidsre-integratie consulente,      werkte       20

uur/week. Is nu volledig afgekeurd.

Ernstige           stressincontinentie-          en

endeldarmklachten, deels iatrogeen.

13

40

Apothekersassistente, werkt 16 uur/week.

Heeft stressincontinentie, heeft synthetische suburethrale sling operatie gehad.

Samenvatting

Gemiddelde leeftijd : 48,1 (range 40-61 jaar)

Werk: 2/13 (15,4%) werkt fulltime, 8/13 (61,5%) parttime en 3/13 (23,1%) werkt niet.

 

 

 

 

Wat zijn de ervaringen van de patiënten met UI met terugkeer naar werk?

De input uit de vragenlijsten is niet integraal weergegeven. Onderstaand zijn de belangrijkste uitspraken op een rij gezet:

 

Rol van de artsen

Contacten met de huisarts en de specialist

    • Ik heb nooit concrete adviezen gekregen ten aanzien van werk. Dat heb ik gemist: advies van de specialist en de fysiotherapeut over hoe om te gaan met de fysieke problemen en psychologische gevolgen van UI. Ook heb ik achteraf gezien meer willen weten van de ervaringen van lotgenoten.
    • Mijn behandelaar en de fysiotherapeut hebben de zaken goed gecommuniceerd. Van de fysiotherapeut heb ik adviezen gekregen hoe om te gaan met mijn klachten op het werk. Dat vond ik prettig.
    • Mijn behandelaars vroegen nooit wat ik doe en of mijn klachten van invloed zijn op het werk.
    • Ik kreeg advies van de huisarts over hoe om te gaan met de klachten op het werk.
    • Goed contact met de huisarts en praktische adviezen hoe om te gaan met het werk.
    • Vond vervelend dat de huisarts en de specialist hele moeilijke woorden gebruikten, kon niet altijd alles begrijpen wat ze zeiden.
    • Heb nooit vragen over werk gehad van de huisarts en/of de specialist. Ik had behoefte aan meer advies over hoe om te gaan met de klachten op het werk. Praktische informatie over wat wel en niet mag na bepaalde ingrepen.
    • Ik heb geen informatie gehad van de huisarts of de specialist over de gevolgen van UI voor het werk en hoe ermee om te gaan.

 

Contacten met de bedrijfsarts/de arbodienst

    • Ik heb pas na een synthetische suburethrale tape-operatie contact gehad met de bedrijfsarts en die was goed.
    • Goed contact gehad met de bedrijfsarts.
    • Geen ondersteuning van de bedrijfsarts. Het contact was slecht en er was geen begrip.
    • Goed contact met de bedrijfsarts.
    • Zeer prettig contact gehad met de bedrijfsarts.
    • Telefonisch contact gehad met de bedrijfsarts. Geen concrete adviezen en/of begeleiding gehad.
    • Er is contact geweest met de bedrijfsarts en de huisarts. Iedereen was het er mee eens: ik zou pas weer gaan werken als ik succesvol geopereerd zou worden en ’s nachts weer normaal door zou kunnen slapen. Dat is dus nooit gebeurd, want door een medische misser (verkeerde operatiekeuze en summiere informatievoorziening) ben ik er nu erger aan toe dan voorheen. Ik ben niet meer teruggekeerd.
    • Het was al snel duidelijk dat werken er voorlopig voor mij niet meer inzit. Ik wilde met rust gelaten worden door de bedrijfsarts en dat is ook gebeurd.
    • Goed contact gehad met de bedrijfsarts.

 

De rol van de werkgever/leidinggevende en collega’s tijdens de terugkeer naar werk

    • Ik heb geen problemen ervaren op het werk door mijn UI en heb ermee doorgewerkt. Pas na een synthetische suburethrale tape-operatie heb ik contact met de leidinggevende daarover gehad en die was prima. Wat heeft geholpen om aan het werk te blijven was de goede werksfeer.
    • Ik heb zelf contact gezocht met mijn werkgever om over mijn probleem te praten. Dit contact heb ik als prettig ervaren. Ik heb nooit verzuimd vanwege urineverlies. Eigenlijk heb ik nooit behoefte gehad aan ondersteuning door collega’s.
    • Ik heb nooit mijn klachten verteld aan mijn baas of collega’s.
    • De chef had begrip voor de klachten. Collega’s wisten hier niets van. Ik ben ondanks de klachten gewoon blijven werken.
    • De werkgever wist van het probleem, had daar begrip voor.
    • Ik heb slechte ervaring gehad met de werkgever en geen begrip van de collega’s. Ik heb geen hulp gekregen van de werkgever om aan het werk te blijven. Ik ben zelf een andere baan gaan zoeken binnen dezelfde organisatie.
    • Werkgever vroeg bijna wekelijks of ik aan de slag ging. Was niet altijd begripvol, ik werd uiteindelijk ontslagen. Ik heb begrip en de betrokkenheid van mijn werkgever en collega’s gemist.
    • Ik heb goed contact gehad met de werkgever. Die was meestal meelevend en ondersteunend. Tijdens mijn verzuim was er regelmatig contact. Vervelend was dat de leidinggevenden vaak wisselden en mijn voorgeschiedenis niet kenden. De terugkeer naar werk verliep wisselend. Soms ben ik te snel begonnen. Ik heb veel urineverlies, maar met een goede planning en als ik mij regelmatig kan verschonen, gaat het goed. Mijn eigen motivatie en het leuke contact met mijn collega’s en cliënten heeft mij het meest geholpen om te blijven werken. Wat niet hielp was onbegrip over de zwaarte van de ingrepen en de invloed daarvan op de belastbaarheid bij sommige leidinggevenden.
    • Problemen doorgegeven aan de baas. Ik ben ondanks de klachten blijven werken. Vaak moet ik naar het toilet lopen, soms meerdere malen per uur, soms gaat het weer beter. Er is geen pijl op te trekken. De leiding en collega’s hebben niet altijd begrip. Je moet toch je targets halen en daarvoor lever ik een deel van de pauze in, anders haal ik de targets niet. Iets meer begrip zou fijn zijn als ik de targets niet haal.
    • Ik werk gewoon door en heb geen contact gehad daarover met de baas of een arbodienst.
    • Ik heb geen contact daarover gehad met de werkgever en heb steeds stug doorgewerkt. Mijn werkgever wist niets van mijn UI en dat vond ik ook prima. Ik viel uiteindelijk uit door een combinatie van meerdere gynaecologische klachten, waaronder incontinentie. Al was het heel lastig, voor mij was te werken met mijn UI en niemand heeft gemerkt dat ik daar mee ‘liep’ (hoop ik).
    • Mijn contract werd niet verlengd (terwijl dat wel het geval zou zijn geweest als ik gezond was gebleven). Ik wist dat er een operatie en een herstelperiode voor de deur stonden en kon dat natuurlijk niet verzwijgen richting mijn werkgever.
    • Ik heb altijd doorgewerkt. Contact met de werkgever over de klachten kwam pas voor de synthetische suburethrale sling operatie. De terugkeer naar werk verliep prima. Ik heb geen ondersteuning gehad van de werkgever of collega’s. Een goede werksfeer hielp wel om naar het werk terug te keren.
    • Ik ben met mijn klachten blijven werken, vaak werkonderbrekingen gehad, maar als zelfstandige kon ik de werktijden zelf bepalen. Vaak onbegrip bij collega’s ervaren, geen ondersteuning.


Welke onderwerpen werden door respondenten als het meest belangrijk gezien?

    • Behoefte aan autonomie om op het werk normaal te kunnen functioneren (planning van de werkzaamheden met pauzes voor toiletbezoek, mogelijkheid om zich te verschonen, werkaanpassingen, etc.)
    • Een belangstellende en ondersteunende werkomgeving. Begrip van de leidinggevende en hulp bij de aanpassingen op het werk.
    • Advies van de behandelaars over hoe om te gaan met de klachten op het werk en praktische adviezen over wat zij wel kunnen doen en wat zij moeten laten.
    • Kennis van de problematiek van de bedrijfsarts en steun in terugkeer naar het werk. Hoe kan ik aan het werk blijven en meedenken over aanpassingen.
    • Wil om te blijven werken.

Methode ontwikkeling

Evidence based

Implementatie

In de verschillende fasen van de ontwikkeling van het concept van de richtlijn is zo veel mogelijk rekening gehouden met de implementatie van de richtlijn en de daadwerkelijke uitvoerbaarheid van de aanbevelingen. Daarnaast zijn er diverse hulpmiddelen ontwikkeld om implementatie van de richtlijn te bevorderen. Het gaat om een flowchart, indicatoren en een patiëntenversie.

De flowchart is een schematische en beknopte weergave van de richtlijn.

Door een subwerkgroep is een set kwaliteitsindicatoren ontwikkeld die door de werkgroep is geaccordeerd. De indicatoren zijn bedoeld om de kwaliteit van zorg te monitoren en zo nodig te verbeteren. Het gaat om ‘interne’ indicatoren, ze zijn dus niet bedoeld voor externe verantwoording. De indicatorenset en de verantwoording zijn opgenomen in deel II van de richtlijn.

Verder is op basis van de inhoud van de richtlijn een patiëntenversie ontwikkeld. De patiëntenversie geeft in begrijpelijke taal weer wat een vrouw met UI kan verwachten qua zorgverlening. Op basis van deze patiëntenversie kan eigen foldermateriaal worden ontwikkeld.

Werkwijze

De werkgroepleden waren gemandateerd door hun vereniging. De werkgroep is 8 maal bijeen geweest waarin achtereenvolgens afbakening en knelpunten zijn besproken, de uitgangsvragen zijn vastgesteld en de conceptteksten en de conceptrichtlijn zijn besproken. Daarnaast zijn parallelle producten zoals de indicatorenset, de patiëntenversie en de flowchart besproken.

 

Wetenschappelijke onderbouwing

Om het ontwikkelen van de richtlijn zo efficiënt mogelijk te laten verlopen is er voor het adapteren van een bestaande en geschikte multidisciplinaire richtlijn gekozen. Hierbij is gebruik gemaakt van de ADAPTE handleiding (ADAPTE, 2007). Bij het zoeken naar een richtlijn die geschikt is voor adaptatie is in eerste instantie bij National Institute for Health and Clinical Excellence (NICE) gezocht (www.nice.org) gekeken en de International Continence Society (ICS) (www.icsoffice.org). Dit leverde twee richtlijnen op (NICE 2006; Abrams 2005). Eerst is gekeken naar overeenkomst in uitgangsvragen van de beide richtlijnen en de uitgangsvragen van deze richtlijn. Hierbij bleek dat een groot deel van de uitgangsvragen uit de NICE richtlijn overeenkwamen met de uitgangsvragen van deze richtlijn. De richtlijn van de ICS bleek geen uitgangsvragen te bevatten waardoor adaptatie niet mogelijk was. De NICE richtlijn is vervolgens beoordeeld met het AGREE instrument (AGREE 2001) waarbij deze van voldoende kwaliteit bleek. De NICE richtlijn is derhalve gebruikt voor adaptatie voor de desbetreffende uitgangsvragen. Dit betreft uitgangsvragen over diagnostiek (H 2), conservatieve behandeling (H 3) en chirurgische behandeling (H 4). Voor de uitgangsvragen die niet overeenkwamen met de NICE richtlijn zijn aparte searches uitgevoerd. Een verwijzing naar de verantwoording van de searches staat in de desbetreffende tekstgedeelten. Het gaat om de uitgangsvragen betreffende comorbiditeit (H 5), arbeid (H 6), incontinentie-absorptiemateriaal en huidverzorging (H 7) en de rol van de continentie- verpleegkundige (H 8). Daarnaast zijn twee hoofdstukken toegevoegd over samenwerking (H 9) en kosteneffectiviteit (H 10) Om het niveau van bewijs aan te geven zijn de artikelen beoordeeld op kwaliteit. Daarbij is gebruik gemaakt van onderstaande indeling.

 

Indeling van methodologische kwaliteit van individuele studies

 

Interventie

Diagnostisch accuratesse onderzoek

Schade of bijwerkingen, etiologie, prognose*

A1

Systematische review van tenminste twee onafhankelijk van elkaar uitgevoerde

onderzoeken van A2-niveau

A2

Gerandomiseerd dubbelblind ver­gelijkend klinisch onderzoek van goede kwaliteit van voldoende omvang

Onderzoek ten opzichte van een referentietest (een ‘gouden standaard’) met tevoren gedefinieerde afkapwaarden en onafhankelijke beoordeling van de resultaten van test en gouden standaard, betreffende een voldoende grote serie van opeenvolgende patiënten die allen de index- en referentietest hebben gehad

Prospectief cohort onderzoek van voldoende omvang en follow-up, waarbij adequaat gecontroleerd is voor ‘confounding’ en selectieve follow-up voldoende is uitgesloten.

B

Vergelijkend onderzoek, maar niet met alle kenmerken als genoemd onder A2 (hieronder valt ook patiënt-controle onderzoek, cohort- onderzoek)

Onderzoek ten opzichte van een referentietest, maar niet met alle kenmerken die onder A2 zijn genoemd

Prospectief cohort onderzoek, maar niet met alle kenmerken als genoemd onder A2 of retrospectief cohort onderzoek of patiënt-controle onderzoek

C

Niet-vergelijkend onderzoek

D

Mening van deskundigen

* Deze classificatie is alleen van toepassing in situaties waarin om ethische of andere redenen gecontroleerde trials niet mogelijk zijn. Zijn die wel mogelijk dan geldt de classificatie voor interventies.

 

 

 

Niveau van conclusie

 

Conclusie gebaseerd op

1

Onderzoek van niveau A1 of tenminste 2 onafhankelijk van elkaar uitgevoerde onderzoeken van niveau A2

2

1 onderzoek van niveau A2 of tenminste 2 onafhankelijk van elkaar uitgevoerde onderzoeken van niveau B

3

1 onderzoek van niveau B of C

4

Mening van deskundigen

 

 

Omdat de NICE richtlijn andere niveaus van bewijs gebruikt is een vertaling gemaakt naar bovenstaande indeling (zie hieronder).

Omdat de NICE richtlijn uit 2006 dateert en er gedurende het ontwikkelproces een update van de ICS richtlijn (Abrams 2009) is gepubliceerd is er gecontroleerd of er in die publicatie recentere studies zijn opgenomen. Indien dit van toepassing was zijn deze studies meege­nomen in deze richtlijn.

 

Vertaling level of evidence NICE richtlijn

Diagnostiek

Methodologische criteriali,

st CBO versus Levels of evidence NICE

CBO

 

 

NICE

 

A1

Systematische review van tenminste twee onafhankelijk van elkaar uitgevoerde onderzoeken van A2- niveau

 

Ia

Systematic review (with homogeneity)* of level-1 studies.

A2

Onderzoek ten opzichte van een referentietest (een 'gouden standaard') met               tevoren               gedefinieerde

afkapwaarden en onafhankelijke

beoordeling van de resultaten van test en gouden standaard, betreffende een voldoende                     grote      serie      van

opeenvolgende patiënten die allen de index- en referentietest hebben gehad

 

Ib

Level-1 studies, which are studies:

-       That use a blind comparison of the test with a validated reference standard (gold standard)

-       In a sample of patients that reflects the population to whom the test would apply.

B

Onderzoek ten opzichte van een referentietest, maar niet met alle kenmerken die onder A2 zijn genoemd

 

II

Level-2 studies or Systematic reviews of level-2

studies

Level-2 studies are studies that have only one of

the following:

-       Narrow population (the sample does not reflect the population to whom the test would apply)

-       Use a poor reference standard (defined as that where the 'test' is included in the 'reference', or where the 'testing' affects the 'reference')

-       The comparison between the test and reference standard is not blind

-       Case-control studies.

C

Niet-vergelijkend onderzoek

 

III

Level-3 studies or Systematic reviews of level-3 studies:

Studies had have at least two or three of the features listed above by level-2 studies.

D

Mening van deskundigen

 

IV

Evidence obtained from expert committee reports or opinions and/or clinical experience without explicit critical experience, based on physiology, bench research or 'first principles'

*Homogeneity means there are no or minor variations in the directions and degrees of results between individual studies that are included in the systematic review. DS = Diagnostic study

 


 Therapie

 

Methodologische criteriali,

st CBO versus Levels of evidence NICE

CBO

 

 

NICE

 

A1

Systematische review van tenminste

 

1++

High-quality meta-analysis (MA), systematic

 

twee onafhankelijk van elkaar

 

 

reviews (SR) of randomised controlled trials

 

uitgevoerde onderzoeken van A2-

 

 

(RCTs).

 

niveau

 

 

 

A2

Gerandomiseerd dubbelblind ver­gelijkend klinisch onderzoek van goede kwaliteit van voldoende omvang

 

1++

RCT's with a very low risk of bias

B

Vergelijkend onderzoek, maar niet met

 

1 +

Well-conducted MA, SR of RCTs with a low risk

 

alle kenmerken als genoemd onder A2

 

 

of bias or RCTs with a low risk of bias

 

(hieronder valt ook patiënt-controle onderzoek, cohort-onderzoek)

 

2++

High-quality SR of case-control or cohort studies High-quality case-control or cohort studies with a very low risk of confounding, bias or chance and a high probability that the relationship is causal

 

 

 

2+

Well-conducted case-control or cohort studies with a low risk of confounding, bias or chance and a moderate probability that the relationship is causal

C

Niet-vergelijkend onderzoek

 

3

Non-analytic studies (for example case reports, case series)

D

Mening van deskundigen

 

4

Expert opinion, formal consensus

 

 

CONCLUSIE GEBASEERD OP

1         Onderzoek van niveau A1 of ten minste 2 onafhankelijk van elkaar uitgevoerde onderzoeken van niveau A2

2          1 onderzoek van niveau A2 of ten minste 2 onafhankelijk van elkaar uitgevoerde onderzoeken van niveau B

3          1 onderzoek van niveau B of 1 of meer onderzoeken van niveau C

4          Mening van deskundigen


 

Totstandkoming van de aanbevelingen

Voor het komen tot een aanbeveling zijn er naast het wetenschappelijk bewijs vaak andere aspecten van belang, bijvoorbeeld: patiëntenvoorkeuren, beschikbaarheid van speciale technieken of expertise, organisatorische aspecten, maatschappelijke consequenties of kosten. Deze aspecten worden besproken na de ‘Conclusie’ in de ‘Overige overwegingen’. Hierin wordt de wetenschappelijke conclusie in de context van de dagelijkse praktijk geplaatst en vindt een afweging plaats van de voor- en nadelen van de verschillende beleidsopties. De uiteindelijk geformuleerde aanbeveling is het resultaat van het beschikbare bewijs in combinatie met deze overwegingen.

Zoekverantwoording

Zoekacties zijn opvraagbaar. Neem hiervoor contact op met de Richtlijnendatabase.