Kostenoverwegingen bij urine-incontinentie

Laatst beoordeeld: 01-09-2008

Uitgangsvraag

Welke plaats kunnen kostenoverwegingen hebben in het kader van passende zorg voor kinderen met incontinentie?

Aanbeveling

De werkgroep is van mening dat onvoldoende gegevens beschikbaar zijn om de huidige (effectivteit van) zorg voor kinderen met incontinentie economisch te evalueren.

 

De werkgroep is van menig dat de huidige gegevens verzamelingen niet volstaan om het effect van zorgprocesveranderingen op de kosten van de zorg voor kinderen met incontinentie te evalueren.

Overwegingen

Er zijn geen Nederlandse cijfers over de zorg voor incontentie bij kinderen. Ook in Nederland is de zorg voor incontinente kinderen niet systematisch economisch in kaart gebracht. De deelkosten van de zorg in de tweede lijn voor incontinentie bij kinderen zijn niet bekend. Het economisch effect van veranderingen in het zorgproces, eventueel door deze richtlijn, kan alleen maar geevalueerd door het implementeren van een daarvoor opgezette gegevensstructuur. Er zijn aanwijzingen dat behandeling van dysfunctional voiding bij kinderen met reflux en recidiverende urineweginfecties kosteneffectief is.

Inleiding

Passende zorg (appropriate care) verwijst naar de afweging tussen voor- en nadelen van een behandeling of diagnostische test op het niveau van de individuele patiënt.1 Daarbij wordt primair uitgegaan van de klinische aspecten van de zorg. Overwegen de verwachte voordelen (bijvoorbeeld klachtenvermindering) in ruime mate de verwachte nadelen (bijvoorbeeld neveneffecten) dan wordt een behandeling ‘passend’ genoemd.1 Bij de vertaling van zorgverlening naar de individuele patiënt komen uiteraard ook overwegingen als comorbiditeit en de voorkeuren van de patiënt aan de orde.

De in deze richtlijn beschreven aanbevelingen zijn zoveel mogelijk gebaseerd op de resultaten van klinische studies waaruit voor groepen patiënten (dus ‘gegeneraliseerde’) conclusies worden getrokken over de voor- en nadelen van bepaalde behandelingen of diagnostische tests. Naast de klinische effectiviteit en de veiligheid kunnen ook kosten een overweging vormen in de verleende zorg.

Conclusies

Niveau 4

 

Niveau 3

 

 

Niveau 3

 

 

 

Niveau 4

Er bestaat indirect bewijs voor de kosten van incontinentie bij kinderen.

 

Op basis van indirect bewijs kan worden verondersteld dat ongeveer 0,1‰ van de urologische kosten voor incontinentie bij kinderen wordt gespendeerd.

 

Op basis van gegevensverzamelingen bij volwassenen kan worden geconcludeerd dat veel van de kosten voor de behandeling van incontinentie niet met de diagnostiek en/of klinische behandeling heeft te maken.

 

De werkgroep stelt vast dat er geen Nederlandse gegevens zijn over het zorgproces (materiaal, mensuren) voor kinderen met incontinentie.

Samenvatting literatuur

Er zijn geen studies beschreven die de kosten van diagnostiek van incontinentie bij kinderen in kaart brengen. Saigal stelt in een National Institute of Health (NIH)-rapport dat het in kaart brengen van de kosten voor de urologische zorg de ‘biggest challenge’ was.1 Urologische aandoeningen kosten in Amerika $11 billion (109). Minstens $75 miljoen (106) wordt daarvan uitgegeven voor kinderen en ongeveer 10 miljoen daarvan is voor ziekenhuisopnamen in verband met vesico-ureterale reflux. Verdere detaillering is niet voorhanden maar de werkgroep concludeert op basis van deze gegevens dat incontinentie dus minder dan 10% van de ‘kinderurologische kosten’ neemt en ongeveer 0,1‰ van de totale urologische kosten. Voor vesico-ureterale reflux kan worden berekend dat een terughoudend beleid bij low grade reflux kostenefefectief is in termen van ‘winst voor de patient’ (‘utilitieit’).2 Voor incontinentie bij kinderen bestaan geen vergelijkbare gegevens, maar de hier genoemde studie van Hsieh zou als model kunnen dienen voor onderzoek op dit gebied.

In het hier aangehaalde NIH rapport is een hoofdstuk opgenomen over incontinentie bij kinderen.3 Ongeveer 0,3 per 100.000 kinderen wordt ooit opgenomen vanwege incontinentie, gemiddeld ongeveer 5 dagen. Maar ongeveer 180 per 100.000 bezoeken een arts met de primaire diagnose urine incontinentie (inclusief enuresis nocturna). Bij nog 343 per 100.000 kinderen is urine incontinentie (een van de) secundaire diagnose(n). 755 van die kinderen is tussen 3 en 10 jaar oud. Als een kind van die leeftijdsgroep wordt opgenomen kost dat gemiddeld $14.223. Dit rapport komt (echter) tot de conclusie dat te veel van de kosten van de zorg voor kinderen met incontinentie nog onduidelijk is.

Voor overactieve blaas (met urine incontinentie) bij volwassenen zijn kostenanalysen gemaakt.4-,5 Uit deze analyse blijkt dat de kosten van diagnostiek en behandeling maar 4% van alle kosten bepalen. Begeleding, verzorging en opvangmateriaal vormen de grootste kostenpost. Omdat deze analyse sterk beinvloed is door kosten in verpleeg en verzorgingstehuizen kan niet veel gezegd worden over kinderen. En hun behandeling, behalve dat ook daar, bij iedere kostenoverweging in de directe (tweedelijnszorg) de effecten op de totale kosten moeten worden bezien.

Er zijn geen studies gepubliceerd over verandering van de kosten –effectivteit of utiliteit door richtlijnen, zorgplanning, of door zorgverschuiving.

De werkgroep heeft over de huidige zorgverlening voor kinderen met incontinentie geen gegevens. Het is de werkgroep niet bekend hoeveel uroflowmeters er in Nederland beschikbaar zijn voor de kinderurologische praktijk, het is ook niet bekend hoveel kinderurologen op dit moment volgens de ICCS geldende richtlijn werken, bijvoorbeeld betreffende de aanbeveling betreffende drie uroflowmetrieën. Ook van het aantal mensen dat ‘urotherapeutisch’ werkzaam is kent de werkgroep geen registratie noch van hun opleiding of van het tijdsbeslag van deze urotherapie.

Referenties

  1. 1 - Litwin MS, Saigal CS, editors. Urologic Diseases in America. US Department of Health and Human Services, Public Health Service, National Institutes of Health, National Institute of Diabetes and Digestive and Kidney Diseases. Washington, DC: US Government Printing Office, 2007; NIH Publication No. 07–5512.
  2. 2 - Hsieh MH, Swana HS, Baskin LS, Meng MV. Cost-utility analysis of treatment algorithms for moderate grade vesicoureteral reflux using Markov models. J Urol. 2007;177(2):703-9.
  3. 3 - Jones E.A. Incontinence in children Chapter 12 in: Litwin MS, Saigal CS, editors. Urologic Diseases in America. US Department of Health and Human Services, Public Health Service, National Institutes of Health, National Institute of Diabetes and Digestive and Kidney Diseases. Washington, DC: US Government Printing Office, 2007; NIH Publication No. 07–5512 pp 423-36.
  4. 4 - Hu TW, Wagner TH. Health-related consequences of overactive bladder: an economic perspective. BJU Int. 2005;96(Suppl1):43-5.
  5. 5 - Hu TW, Wagner TH, Bentkover JD, Leblanc K, Zhou SZ, Hunt T. Costs of urinary incontinence and overactive bladder in the United States: a comparative study. Urology. 2004;63(3):461-5.
  6. 6 - Koff SA, Wagner TT, Jayanthi VR. The relationship among dysfunctional elimination syndromes, primary vesicoureteral reflux and urinary tract infections in children. J Urol. 1998;160(3 Pt 2):1019-22.
  7. 7 - Benoit RM, Wise BV, Naslund MJ, Mathews R, Docimo SG.The effect of dysfunctional voiding on the costs of treating vesicoureteral reflux: a computer model.J Urol. 2002;168(5):2173-6; discussion 2176.

Autorisatiedatum en geldigheid

Laatst beoordeeld : 01-09-2008

Laatst geautoriseerd : 01-09-2008

Uiterlijk in 2013 bepaalt de Nederlandse Vereniging voor Urologie, de Nederlandse Vereniging voor Kindergeneeskunde en de Vereniging van Nederlandse Incontinentie Verpleegkundigen of deze richtlijn nog actueel is. Zo nodig wordt een nieuwe werkgroep geïnstalleerd om de richtlijn te herzien. De geldigheid van de richtlijn komt eerder te vervallen indien nieuwe ontwikkelingen aanleiding zijn om een herzieningstraject te starten. De commissie kwaliteit van de NVU, NVK en VNIV zullen tussentijds naar eigen inzicht ‘globale toetsing’ van de actualiteit van de richtlijn uitvoeren en zo nodig de leden raadplegen. Individuele leden wordt verzocht om de vereniging kenbaar te maken als zij van mening zijn dat de richtlijn niet meer aan de vigerende, wetenschappelijk aangetoonde, inzichten voldoet.

Initiatief en autorisatie

Initiatief:
  • Nederlandse Vereniging voor Urologie
Geautoriseerd door:
  • Nederlandse Vereniging voor Kindergeneeskunde

Algemene gegevens

In samenwerking met

Nederlandse Vereniging voor Kindergeneeskunde (NVK)

Afdeling Continentieverpleegkundigen van de V&VN

 

In het kader van het programma

‘Ontwikkelen en implementeren van medisch-specialistische richtlijnen’ van de Orde van Medisch Specialisten (OMS).

 

Aanleiding en achtergrond

Urine incontinentie bij kinderen van 4 jaar en ouder is een frequent voorkomend probleem. Bij 6-9 % van de schoolgaande meisjes is sprake van urine incontinentie overdag, al dan niet gecombineerd met urineweginfecties en vesico-ureterale reflux. Ongeveer 7% van de jongens is incontinent voor urine. Er is spaarzaam bewijs dat oudere patiënten met klachten van de urinewegen op de kinderleeftijd vaak onderbehandelde incontinentieklachten hadden. Tevens zijn er aanwijzingen dat adequate behandeling op de kinderleeftijd beklijft. Deze feiten maken behandeling van incontinentie op de kinderleeftijd maatschappelijk uiterst relevant. Het feit dat veel kinderen met incontinentie voor urine ook recidiverende urineweginfecties en vesico-ureterale reflux hebben, maakt het ook tot een belangrijk medisch probleem. Goede epidemiologische studies over het natuurlijke beloop van incontinentie op de kinderleeftijd zijn niet voorhanden. Het is inmiddels duidelijk dat kinderen met urine incontinentie vrijwel altijd goed behandelbaar zijn zodat er geen plaats meer is voor het advies af te wachten tot het kind er vanzelf overheen groeit. Behandeling van kinderen met incontinentie is complex en de Nederlandse Vereniging voor Urologie heeft de werkgroep opdracht gegeven een richtlijn te maken zodat in Nederland een eenduidig beleid gevolgd kan worden.

Doel en doelgroep

Doelstelling

De doelstelling van deze richtlijn is om op grond van het beste beschikbare wetenschappelijke bewijs aanbevelingen te doen voor de diagnostiek en behandeling van kinderen met urine incontinentie in de kindergeneeskundige en in de urologische praktijk. Om de toepasbaarheid van de richtlijn te vergroten zijn de inhoudelijke paragrafen opgebouwd aan de hand van ‘uitgangsvragen’. Dit zijn vragen (‘dilemma’s’) die zich voordoen in de dagelijkse (klinische) praktijk. Er zijn ook vragen betreffende de organisatie van zorg; verwijzing, doorverwijzing en terugverwijzing en controles. Aan de hand van deze vragen zijn door de werkgroep, op basis van het wetenschappelijke bewijs en overige overwegingen, aanbevelingen voor de praktijk geformuleerd.

In deze richtlijn zijn aanbevelingen opgenomen betreffende diagnostiek en behandeling van kinderen van 4 jaar en ouder met incontinentie zonder aangetoond neurologische oorzaak. Voor uitgebreide aanbevelingen voor het aantonen of uitsluiten van oorzakelijke, neven- of complicerende aandoeningen is in deze richtlijn geen plaats. Iedere behandelaar wordt in staat geacht op basis van algemene kennis van ziekteleer aandoeningen te onderscheiden waarbij incontinentie of mictieklachten een begeleidend symptoom zijn. De werkgroep verwijst hiervoor naar standaard kennis in leerboeken en/of andere richtlijnen.

 

Doelgroep

De gebruikers van deze multidisciplinaire richtlijn zijn medisch specialisten die in hun praktijk te maken hebben met de diagnostiek en behandeling van urine incontinentie bij kinderen. Gewoonlijk zullen dit de kinderartsen en urologen zijn, maar in essentie kan dit ook de kinderurologen en urotherapeuten betreffen. Steeds meer algemene ziekenhuizen hebben de beschikking over urotherapie / incontinentietherapie. De werkgroep is van mening dat kinderen met incontinentie behandeld moeten worden door daarin specifiek opgeleide personen. De aanbevelingen in deze richtlijn zijn niet bedoeld (kunnen ook niet bedoeld zijn) voor andere zorgverleners.

Samenstelling werkgroep

De werkgroep die deze richtlijn heeft samengesteld bestond uit de volgende leden:

  • Dr. T.P.V.M. de Jong, Kinderuroloog, Wilhelmina Kinderziekenhuis, Universitair Medisch Centrum, Utrecht, Voorzitter
  • Drs. J. van den Hoek, kinderuroloog, Sophia Kinderziekenhuis, Erasmus MC, Rotterdam
  • Drs. J.W. van Capelle, uroloog, Isala Klinieken, Zwolle (vanaf januari 2006)
  • Mw. M.A.W. Vijverberg, urotherapeut, WKZ, Universitair Medisch Centrum, Utrecht
  • Mw. Drs. M.R. Ernst-Kruis, kinderarts, Meander Medisch Centrum, Amersfoort
  • Prof. Dr. A.J. van der Heijden, kinderarts, SKZ/ Erasmus MC, Rotterdam (tot oktober 2005)
  • Dr. R.N. Sukhai, kinderarts, Leids Universitair Medisch Centrum (vanaf februari 2006)
  • Dr. P.F.W.M. Rosier, Arts functionele urologie, Universitair Medisch Centrum, Utrecht (vanaf juli 2005)
  • Mw. Drs. M. van Schaijk, Orthopedagoog / urotherapeut, Universitair Medisch Centrum, Utrecht, Secretaris (tot april 2007)

 

Advies:

Mw N. Bluyssen en Mw. M. van Engelenburg, bekkenfysiotherapeuten SOMT Amersfoort gaven adviezen betreffende de paragrafen over fysiotherapie.

Belangenverklaringen

Bij het opstellen van de richtlijn hebben de werkgroepleden onafhankelijk van commerciële of financiële belangen gehandeld. Niemand van de werkgroepleden heeft commercieel belang bij in de richtlijn genoemde diagnostiek of behandeling.

Methode ontwikkeling

Evidence based

Implementatie

De richtlijn wordt verspreid onder alle Nederlandse (kinder)urologen, kinderartsen en urotherapeuten. Daarnaast wordt er een samenvatting van de richtlijn gepubliceerd in het Nederlands Tijdschrift voor Geneeskunde. Een ‘pocketuitgave’, een elektronische versie voor urologen, kinderartsen en urotherapeuten, en een informatiebrochure voor patiënten zijn in voorbereiding. De werkgroep heeft geadviseerd om voor de implementatie van de richtlijn en de ontwikkeling van indicatoren een aparte werkgroep binnen de Nederlandse Vereniging voor Urologie (NVU), Nederlandse Vereniging voor Kindergeneeskunde (NVK) en de afdeling continentieverpleegkundigen van de V&VN in te stellen. 

Werkwijze

Omdat er internationaal al veel werk is verricht op het gebied van consensusontwikkeling voor de zorg rondom urine incontinentie bij kinderen heeft de werkgroep besloten om in eerste instantie (ook) gebruik te maken van recente buitenlandse consensusdocumenten. De volgende richtlijnen werden gebruikt als basismateriaal:

<   Conservative Management of Urinary Incontinence in Childhood2

<   Abklärung kindlicher Blasenfunktionsstörungen3

<   Assessment and treatment of urinary incontinence4

<   Guidelines on incontinence5

<   Treatment of daytime urinary incontinence in children (protocol)6

<   The Standardisation of Terminology of Lower Urinary Tract Function in Children and Adolescents: Report from the Standardisation Committee of the International Children’s Continence Society7

 

Omdat deze richtlijnen echter verschillen in de mate en wijze van wetenschappelijke verantwoording van de aanbevelingen werden de verschillende onderdelen benaderd vanuit de volgende vraagstellingen:

<   Zijn de uitspraken voldoende onderbouwd met de beschikbare literatuur?

<   Zo niet, welke aanpassingen moeten er worden gedaan en welke aanvullende literatuur moet eventueel worden 'meegenomen'?

<   Wat is de mate van bewijskracht van de literatuur en wat is het niveau van bewijs van de daarop gebaseerde conclusies? (zie tabel 1.1 – 1.3)

<   Zijn de aanbevelingen rechtstreeks vertaalbaar naar de Nederlandse situatie, of zijn aanpassingen nodig? Zo ja, welke?

 

Vanuit deze vraagstellingen hebben de werkgroepleden, afzonderlijk of in subgroepen, conceptteksten voorbereid op basis van de wetenschappelijke literatuur die vervolgens plenair in de werkgroep werden besproken en (na eventuele wijzigingen) geaccordeerd. De overige overwegingen en de aanbevelingen voor de verschillende onderdelen werden hierna plenair geformuleerd.

 

Wetenschappelijke bewijsvoering

Bij het bewerken van het materiaal van buitenlandse richtlijnen tot aanbevelingen voor de Nederlandse situatie is voor zover mogelijk uitgegaan van bewijs uit gepubliceerd wetenschappelijk onderzoek. Waar dit niet voorhanden of toereikend was, werd gebruik gemaakt van de mening en ervaring van deskundigen binnen en buiten de werkgroep. Waar noodzakelijk werd (aanvullend) systematisch literatuuronderzoek verricht. Hierbij werd primair gebruik gemaakt van de MEDLINE- en Cochrane databases. In het algemeen werd een sensitieve (ruime) zoekstrategie gehanteerd, waarna selectie op kwaliteit van de artikelen en relevantie voor de Nederlandse richtlijn door de werkgroepleden plaatsvond. De uiteindelijk geselecteerde artikelen staan vermeld in de literatuurlijst bij elke paragraaf. Voor het weergeven van de mate van bewijskracht van de literatuur en het niveau van bewijs van de daarop gebaseerde conclusies werd gebruik gemaakt van de thans vigerende indelingen daarvoor (zie tabel 1.1 en 1.2).

 

Tabel 1.1 Indeling van methodologische kwaliteit van individuele studies

.

Interventie

Diagnostisch accuratesse onderzoek

Schade of bijwerkingen, etiologie, prognose*

A1

Systematische review van tenminste twee onafhankelijk van elkaar uitgevoerde onderzoeken van A2-niveau

A2

Gerandomiseerd dubbelblind ver­gelijkend klinisch onderzoek van goede kwaliteit van voldoende omvang

Onderzoek ten opzichte van een referentietest (een ‘gouden standaard’) met tevoren gedefinieerde afkapwaarden en onafhankelijke beoordeling van de resultaten van test en gouden standaard, betreffende een voldoende grote serie van opeenvolgende patiënten die allen de index- en referentietest hebben gehad

Prospectief cohort onderzoek van voldoende omvang en follow-up, waarbij adequaat gecontroleerd is voor ‘confounding’ en selectieve follow-up voldoende is uitgesloten.

B

Vergelijkend onderzoek, maar niet met alle kenmerken als genoemd onder A2 (hieronder valt ook patiënt-controle onderzoek, cohort-onderzoek)

Onderzoek ten opzichte van een referentietest, maar niet met alle kenmerken die onder A2 zijn genoemd

Prospectief cohort onderzoek, maar niet met alle kenmerken als genoemd onder A2 of retrospectief cohort onderzoek of patiënt-controle onderzoek

C

Niet-vergelijkend onderzoek

D

Mening van deskundigen

* Deze classificatie is alleen van toepassing in situaties waarin om ethische of andere redenen gecontroleerde trials niet mogelijk zijn. Zijn die wel mogelijk dan geldt de classificatie voor interventies.

Tabel 1.2 Niveau van conclusie

Conclusie gebaseerd op

Niveau

Onderzoek van niveau A1 of tenminste 2 onafhankelijk van elkaar uitgevoerde onderzoeken van niveau A2

1

1 onderzoek van niveau A2 of tenminste 2 onafhankelijk van elkaar uitgevoerde onderzoeken van niveau B

2

1 onderzoek van niveau B of C

3

Mening van deskundigen

4

 

Referenties

  1. Bower WF, YipSK, Yeung CK. Dysfunctional elimination symptoms in childhood and adulthood. J Urol. 2005;174(4 Pt 2):1623-7; discussion 1627-8. Erratum in: J Urol. 2005;74(6):2428.
  2. Nijman RJM. Bower W, Ellsworth P, Butler U, Tekgul S and von Gonthard A. Diagnosis and Management of Urinary Incontinence and Encopresis in Childhood. Incontinence, Eds. Abrams, Cardozo, Khoury, Wein. 3nd edition, ISBN 09546956 2 3, Health Publications ltd 2005. Pag. 965-1058.
  3. Schultz-Lampel D. Abklärung kindlicher Blasenfunktionsstörungen. Urologe A 2004;43(7):778-86.
  4. Scientific Committee of the First International Consultation on Incontinence. Assessment and treatment of urinary incontinence. Lancet 2000;355(9221):2153-2158.
  5. EAU Working Group “Incontinence”. Guidelines on incontinence. Health Publications Ltd., Plymouth, 1999, p933-943.
  6. Sureshkumar P, Bower W, Craig JC, Knight JF. Treatment of daytime urinary incontinence in children (protocol). The Cochrane Library 2005;3:1-6.
  7. Nevéus T, Von Gontard A, Hoebeke P, Hjälmås P, Bauer S, Bower W, Jørgensen TM, Rittig S, Vande Walle J, Yeung C-K, Djurhuus JC. The Standardization of Terminology of Lower Urinary Tract Function in Children and Adolescents: Report from the Standardisation Committee of the International Children’s Continence Society. J Urol 2006;176(1):314-324.