Obstipatie bij urine-incontinentie

Laatst beoordeeld: 01-09-2008

Uitgangsvraag

Hoe wordt bij kinderen met urine incontinentie de (neven)diagnose obstipatie het beste gesteld?

Aanbeveling

Voor het stellen van de diagnose obstipatie bij kinderen met incontinentie moeten de anamnestische kenmerken zoals  benoemd in de Rome III criteria worden gebruikt.  Bij deze anamnestische kenmerken moet ook minimaal een rectaal toucher worden uitgevoerd bij kinderen met incontinentie en het vermoeden op obstipatie.

 

De werkgroep adviseert om bij (“routinematig”) echografisch onderzoek van de buik bij kinderen met incontinentie ook de rectumdiameter vast te leggen.

 

De werkgroep is van mening dat bij kinderen met incontinentie en obstipatie alleen op specifieke indicatie moet gezocht worden naar een gastroenterologische oorzaak van de obstipatie, gezien de zeer lage prevalentie daarvan.

Overwegingen

Kinderen met incontinentie krijgen regelmatig in het onderzoekstraject een echografie van de buik of er wordt echografisch residu na mictie bepaald. Het echografisch meten van de rectumdiameter is een kleine aanvulling en weinig belastend voor het kind. Op deze wijze kan een indruk ontstaan van de rectumvulling en diameter en dus de mate van fecale retentie.  Een meer dan 35 mm wijd en gevuld rectum, zonder dat defecatiedrang aanwezig is, bij echografie kan aanleiding zijn om de diagnose obstipatie, als nevenaandoening bij incontinentie, te vermoeden.

Methoden voor het opsporen van een somatische oorzaak van de obstipatie zijn anorectale manometrie, bariumcontrastonderzoek en colonpassagetijd. Behoudens colonpassagetijd worden deze methoden in het algemeen niet gebruikt in de reguliere praktijk. Bij obstipatie is er een laag percentage onderliggende medische aandoeningen. Bij kinderen met incontinentie voor urine en obstipatie zonder bijkomende klachten is de verwachting dat dit percentage nog lager ligt (zie ook submodule 'Prevalantie van obstipatie' onder module 'Epidemiologie en etiologie'). Zoeken naar specifieke gastroenterologische oorzaken van obstipatie is daarom vrijwel nooit geïndiceerd.

Inleiding

In submodule 'Prevalentie van obstipatie' (module 'Epidemiologie en etiologie' is uiteengezet dat obstipatie bij kinderen met incontinentie regelmatig voorkomt. Er kan een oorzakelijk verband zijn (mechanische druk in het kleine bekken en of samengaand met overmatige bekkkenbodemactivteit) en het kan relevant zijn voor de behandeling (gericht op de oorzaak én in relatie met eventueel medicamenteuze therapie).

Conclusies

 Niveau 4        

 

 

 

 

 Niveau 3

 

 Niveau 3

Op basis van consensus is vastgesteld dat bij kinderen met obstipatie minimaal één rectaal toucher moet worden verricht voor het vaststellen van de mate van fecale retentie, voor het beoordelen van de sfincterspanning en de wijdte van het rectum.

 

De buikoverzichtsfoto voor diagnostiek van obstipatie is niet geindiceerd.

 

Er zijn aanwijzingen dat kinderen met obstipatie een statistisch significant grotere echografisch gemeten rectumdiameter hebben dan kinderen zonder obstipatie.

Samenvatting literatuur

Volgens de Rome III criteria is voor het stellen van de diagnose obstipatie (bij kinderen) anamnese en lichamelijk onderzoek nodig.1 Het aantonen van een grote fecale massa in het rectum tijdens het lichamelijk onderzoek wordt belangrijk geacht. De North American Society for Gastroenterology, Hepatology and Nutrition adviseert om bij kinderen met klachten van obstipatie minstens eenmaal een rectaal toucher te doen.2 Ook de kindergastroenterologen en kinderartsen adviseren minimaal één rectaal toucher om een indruk van de rectale sfincterspanning, wijdte van het rectum te krijgen en de mate van fecale retentie te beoordelen.3,4 Volgens de Rome III criteria kan bij obese kinderen of bij kinderen die een rectaal onderzoek weigeren als alternatief een buikoverzichtsfoto worden gebruikt om te kijken naar de mate van obstipatie.1  In een review artikel is er tegenstrijdig bewijs tussen het bestaan van klinische symptomen van obstipatie en de mate van coprostase op de buikoverzichtsfoto. Om de fecale retentie te objectiveren kan ook een echo van het rectum worden gedaan. In twee studies werd bij kinderen met en zonder obstipatie echografisch de rectumdiameter gemeten. De diameters bedroegen voor de groep met obstipatie gemiddeld 3,4 cm in de eerste studie, 4,9 cm in de tweede studie en meer dan 30 mm in de derde. Voor de kinderen zonder obstipatie werd gemiddeld 2,4 cm en 2,1 cm.5,6,9 De verschillen tussen de kinderen met en zonder obstipatie waren in beide studies statistisch significant. De specificiteit en sensitiviteit van de echografisch gemeten rectumdiameter voor het vaststellen van de diagnose obstipatie worden in de twee bovenstaande studies echter niet beschreven.

De echografisch gemeten te grote rectumdiameter correspondeert met de bevindingen bij rectaal toucher dat de ampulla recti gevuld is.

Referenties

  1. 1 - Rasquin A, Di Lorenzo C, Forbes D, Guiraldes E, Hyams, JS, Staiano A, Walker LS. Childhood functional gastrointestinal disorders: child/adolescent. Gastroenterology 2006;130(5):1370-1390.
  2. 2 - Baker SS, Liptak GS, Colleti RB, Croffie JM, Di Lorenzo C, Ector W, Nurko S. Constipation in infants ansd childeren: evaluation and treatment. A medical position statement of the North American Society for pediatric gastroenterology and Nutrition. J Pediatr Gastroenterol Nutr 1999;29:612-626.
  3. 3 - Biggs WS, Dery WH. Evaluation and treatment of constipation in infants and children. Am Fam physician. 2006;73(3):469-477.
  4. 4 - Van Ginkel R, Buller HA, Heymans HS, Taminiau JA, Boeckxstaens GE< Benninga MM. Functional childhood gastrointestinal disorders. III. Constipation and solitary encopresis; diagnostic work-up and therapy. Ned tijdschr Geneeskd. 2003;147(26):1267-71.
  5. 5 - Singh SJ, Gibbons NJ, Vincent MV, Sithole J, Nwokoma NJ, Alagarswami KV. Use of pelvic ultrasound in the diagnosis of megarectum in children with constipation. J.Pediatr.Surg. 2005;40(12):1941-1944.
  6. 6 - Klijn AJ, Asselman M, Vijverberg MA, Dik P, De Jong TP. The diameter of the rectum on ultrasonography as a diagnostic tool for constipation in children with dysfunctional voiding. J Urol 2004;172(5 Pt 1):1986-1988.
  7. 7 - Reuchlin-Vroklage LM, Bierma-Zeinstra S, Benninga MA, Berger MY. Diagnostic value of abdominal radiography in constipated children: a systematic review. Arch Pediatr Adolesc Med. 2005;159(7):671-8.
  8. 8 - van den Bosch M, Graafmans D, Nievelstein R, Beek E. Systematic assessment of constipation on plain abdominal radiographs in children. Pediatr Radiol. 2006;36(3):224-6.
  9. 9 - Joensson IM, Siggaard C, Rittig S, Hagstroem S, Djurhuus JC. Transabdominal ultrasound of rectum as a diagnostic tool in childhood constipation.J Urol. 2008 May;179(5):1997-2002.

Autorisatiedatum en geldigheid

Laatst beoordeeld : 01-09-2008

Laatst geautoriseerd : 01-09-2008

Uiterlijk in 2013 bepaalt de Nederlandse Vereniging voor Urologie, de Nederlandse Vereniging voor Kindergeneeskunde en de Vereniging van Nederlandse Incontinentie Verpleegkundigen of deze richtlijn nog actueel is. Zo nodig wordt een nieuwe werkgroep geïnstalleerd om de richtlijn te herzien. De geldigheid van de richtlijn komt eerder te vervallen indien nieuwe ontwikkelingen aanleiding zijn om een herzieningstraject te starten. De commissie kwaliteit van de NVU, NVK en VNIV zullen tussentijds naar eigen inzicht ‘globale toetsing’ van de actualiteit van de richtlijn uitvoeren en zo nodig de leden raadplegen. Individuele leden wordt verzocht om de vereniging kenbaar te maken als zij van mening zijn dat de richtlijn niet meer aan de vigerende, wetenschappelijk aangetoonde, inzichten voldoet.

Initiatief en autorisatie

Initiatief : Nederlandse Vereniging voor Urologie

Geautoriseerd door:
  • Nederlandse Vereniging voor Kindergeneeskunde

Algemene gegevens

In samenwerking met

Nederlandse Vereniging voor Kindergeneeskunde (NVK)

Afdeling Continentieverpleegkundigen van de V&VN

 

In het kader van het programma

‘Ontwikkelen en implementeren van medisch-specialistische richtlijnen’ van de Orde van Medisch Specialisten (OMS).

 

Aanleiding en achtergrond

Urine incontinentie bij kinderen van 4 jaar en ouder is een frequent voorkomend probleem. Bij 6-9 % van de schoolgaande meisjes is sprake van urine incontinentie overdag, al dan niet gecombineerd met urineweginfecties en vesico-ureterale reflux. Ongeveer 7% van de jongens is incontinent voor urine. Er is spaarzaam bewijs dat oudere patiënten met klachten van de urinewegen op de kinderleeftijd vaak onderbehandelde incontinentieklachten hadden. Tevens zijn er aanwijzingen dat adequate behandeling op de kinderleeftijd beklijft. Deze feiten maken behandeling van incontinentie op de kinderleeftijd maatschappelijk uiterst relevant. Het feit dat veel kinderen met incontinentie voor urine ook recidiverende urineweginfecties en vesico-ureterale reflux hebben, maakt het ook tot een belangrijk medisch probleem. Goede epidemiologische studies over het natuurlijke beloop van incontinentie op de kinderleeftijd zijn niet voorhanden. Het is inmiddels duidelijk dat kinderen met urine incontinentie vrijwel altijd goed behandelbaar zijn zodat er geen plaats meer is voor het advies af te wachten tot het kind er vanzelf overheen groeit. Behandeling van kinderen met incontinentie is complex en de Nederlandse Vereniging voor Urologie heeft de werkgroep opdracht gegeven een richtlijn te maken zodat in Nederland een eenduidig beleid gevolgd kan worden.

Doel en doelgroep

Doelstelling

De doelstelling van deze richtlijn is om op grond van het beste beschikbare wetenschappelijke bewijs aanbevelingen te doen voor de diagnostiek en behandeling van kinderen met urine incontinentie in de kindergeneeskundige en in de urologische praktijk. Om de toepasbaarheid van de richtlijn te vergroten zijn de inhoudelijke paragrafen opgebouwd aan de hand van ‘uitgangsvragen’. Dit zijn vragen (‘dilemma’s’) die zich voordoen in de dagelijkse (klinische) praktijk. Er zijn ook vragen betreffende de organisatie van zorg; verwijzing, doorverwijzing en terugverwijzing en controles. Aan de hand van deze vragen zijn door de werkgroep, op basis van het wetenschappelijke bewijs en overige overwegingen, aanbevelingen voor de praktijk geformuleerd.

In deze richtlijn zijn aanbevelingen opgenomen betreffende diagnostiek en behandeling van kinderen van 4 jaar en ouder met incontinentie zonder aangetoond neurologische oorzaak. Voor uitgebreide aanbevelingen voor het aantonen of uitsluiten van oorzakelijke, neven- of complicerende aandoeningen is in deze richtlijn geen plaats. Iedere behandelaar wordt in staat geacht op basis van algemene kennis van ziekteleer aandoeningen te onderscheiden waarbij incontinentie of mictieklachten een begeleidend symptoom zijn. De werkgroep verwijst hiervoor naar standaard kennis in leerboeken en/of andere richtlijnen.

 

Doelgroep

De gebruikers van deze multidisciplinaire richtlijn zijn medisch specialisten die in hun praktijk te maken hebben met de diagnostiek en behandeling van urine incontinentie bij kinderen. Gewoonlijk zullen dit de kinderartsen en urologen zijn, maar in essentie kan dit ook de kinderurologen en urotherapeuten betreffen. Steeds meer algemene ziekenhuizen hebben de beschikking over urotherapie / incontinentietherapie. De werkgroep is van mening dat kinderen met incontinentie behandeld moeten worden door daarin specifiek opgeleide personen. De aanbevelingen in deze richtlijn zijn niet bedoeld (kunnen ook niet bedoeld zijn) voor andere zorgverleners.

Samenstelling werkgroep

De werkgroep die deze richtlijn heeft samengesteld bestond uit de volgende leden:

  • Dr. T.P.V.M. de Jong, Kinderuroloog, Wilhelmina Kinderziekenhuis, Universitair Medisch Centrum, Utrecht, Voorzitter
  • Drs. J. van den Hoek, kinderuroloog, Sophia Kinderziekenhuis, Erasmus MC, Rotterdam
  • Drs. J.W. van Capelle, uroloog, Isala Klinieken, Zwolle (vanaf januari 2006)
  • Mw. M.A.W. Vijverberg, urotherapeut, WKZ, Universitair Medisch Centrum, Utrecht
  • Mw. Drs. M.R. Ernst-Kruis, kinderarts, Meander Medisch Centrum, Amersfoort
  • Prof. Dr. A.J. van der Heijden, kinderarts, SKZ/ Erasmus MC, Rotterdam (tot oktober 2005)
  • Dr. R.N. Sukhai, kinderarts, Leids Universitair Medisch Centrum (vanaf februari 2006)
  • Dr. P.F.W.M. Rosier, Arts functionele urologie, Universitair Medisch Centrum, Utrecht (vanaf juli 2005)
  • Mw. Drs. M. van Schaijk, Orthopedagoog / urotherapeut, Universitair Medisch Centrum, Utrecht, Secretaris (tot april 2007)

 

Advies:

Mw N. Bluyssen en Mw. M. van Engelenburg, bekkenfysiotherapeuten SOMT Amersfoort gaven adviezen betreffende de paragrafen over fysiotherapie.

Belangenverklaringen

Bij het opstellen van de richtlijn hebben de werkgroepleden onafhankelijk van commerciële of financiële belangen gehandeld. Niemand van de werkgroepleden heeft commercieel belang bij in de richtlijn genoemde diagnostiek of behandeling.

Methode ontwikkeling

Evidence based

Implementatie

De richtlijn wordt verspreid onder alle Nederlandse (kinder)urologen, kinderartsen en urotherapeuten. Daarnaast wordt er een samenvatting van de richtlijn gepubliceerd in het Nederlands Tijdschrift voor Geneeskunde. Een ‘pocketuitgave’, een elektronische versie voor urologen, kinderartsen en urotherapeuten, en een informatiebrochure voor patiënten zijn in voorbereiding. De werkgroep heeft geadviseerd om voor de implementatie van de richtlijn en de ontwikkeling van indicatoren een aparte werkgroep binnen de Nederlandse Vereniging voor Urologie (NVU), Nederlandse Vereniging voor Kindergeneeskunde (NVK) en de afdeling continentieverpleegkundigen van de V&VN in te stellen. 

Werkwijze

Omdat er internationaal al veel werk is verricht op het gebied van consensusontwikkeling voor de zorg rondom urine incontinentie bij kinderen heeft de werkgroep besloten om in eerste instantie (ook) gebruik te maken van recente buitenlandse consensusdocumenten. De volgende richtlijnen werden gebruikt als basismateriaal:

<   Conservative Management of Urinary Incontinence in Childhood2

<   Abklärung kindlicher Blasenfunktionsstörungen3

<   Assessment and treatment of urinary incontinence4

<   Guidelines on incontinence5

<   Treatment of daytime urinary incontinence in children (protocol)6

<   The Standardisation of Terminology of Lower Urinary Tract Function in Children and Adolescents: Report from the Standardisation Committee of the International Children’s Continence Society7

 

Omdat deze richtlijnen echter verschillen in de mate en wijze van wetenschappelijke verantwoording van de aanbevelingen werden de verschillende onderdelen benaderd vanuit de volgende vraagstellingen:

<   Zijn de uitspraken voldoende onderbouwd met de beschikbare literatuur?

<   Zo niet, welke aanpassingen moeten er worden gedaan en welke aanvullende literatuur moet eventueel worden 'meegenomen'?

<   Wat is de mate van bewijskracht van de literatuur en wat is het niveau van bewijs van de daarop gebaseerde conclusies? (zie tabel 1.1 – 1.3)

<   Zijn de aanbevelingen rechtstreeks vertaalbaar naar de Nederlandse situatie, of zijn aanpassingen nodig? Zo ja, welke?

 

Vanuit deze vraagstellingen hebben de werkgroepleden, afzonderlijk of in subgroepen, conceptteksten voorbereid op basis van de wetenschappelijke literatuur die vervolgens plenair in de werkgroep werden besproken en (na eventuele wijzigingen) geaccordeerd. De overige overwegingen en de aanbevelingen voor de verschillende onderdelen werden hierna plenair geformuleerd.

 

Wetenschappelijke bewijsvoering

Bij het bewerken van het materiaal van buitenlandse richtlijnen tot aanbevelingen voor de Nederlandse situatie is voor zover mogelijk uitgegaan van bewijs uit gepubliceerd wetenschappelijk onderzoek. Waar dit niet voorhanden of toereikend was, werd gebruik gemaakt van de mening en ervaring van deskundigen binnen en buiten de werkgroep. Waar noodzakelijk werd (aanvullend) systematisch literatuuronderzoek verricht. Hierbij werd primair gebruik gemaakt van de MEDLINE- en Cochrane databases. In het algemeen werd een sensitieve (ruime) zoekstrategie gehanteerd, waarna selectie op kwaliteit van de artikelen en relevantie voor de Nederlandse richtlijn door de werkgroepleden plaatsvond. De uiteindelijk geselecteerde artikelen staan vermeld in de literatuurlijst bij elke paragraaf. Voor het weergeven van de mate van bewijskracht van de literatuur en het niveau van bewijs van de daarop gebaseerde conclusies werd gebruik gemaakt van de thans vigerende indelingen daarvoor (zie tabel 1.1 en 1.2).

 

Tabel 1.1 Indeling van methodologische kwaliteit van individuele studies

.

Interventie

Diagnostisch accuratesse onderzoek

Schade of bijwerkingen, etiologie, prognose*

A1

Systematische review van tenminste twee onafhankelijk van elkaar uitgevoerde onderzoeken van A2-niveau

A2

Gerandomiseerd dubbelblind ver­gelijkend klinisch onderzoek van goede kwaliteit van voldoende omvang

Onderzoek ten opzichte van een referentietest (een ‘gouden standaard’) met tevoren gedefinieerde afkapwaarden en onafhankelijke beoordeling van de resultaten van test en gouden standaard, betreffende een voldoende grote serie van opeenvolgende patiënten die allen de index- en referentietest hebben gehad

Prospectief cohort onderzoek van voldoende omvang en follow-up, waarbij adequaat gecontroleerd is voor ‘confounding’ en selectieve follow-up voldoende is uitgesloten.

B

Vergelijkend onderzoek, maar niet met alle kenmerken als genoemd onder A2 (hieronder valt ook patiënt-controle onderzoek, cohort-onderzoek)

Onderzoek ten opzichte van een referentietest, maar niet met alle kenmerken die onder A2 zijn genoemd

Prospectief cohort onderzoek, maar niet met alle kenmerken als genoemd onder A2 of retrospectief cohort onderzoek of patiënt-controle onderzoek

C

Niet-vergelijkend onderzoek

D

Mening van deskundigen

* Deze classificatie is alleen van toepassing in situaties waarin om ethische of andere redenen gecontroleerde trials niet mogelijk zijn. Zijn die wel mogelijk dan geldt de classificatie voor interventies.

Tabel 1.2 Niveau van conclusie

Conclusie gebaseerd op

Niveau

Onderzoek van niveau A1 of tenminste 2 onafhankelijk van elkaar uitgevoerde onderzoeken van niveau A2

1

1 onderzoek van niveau A2 of tenminste 2 onafhankelijk van elkaar uitgevoerde onderzoeken van niveau B

2

1 onderzoek van niveau B of C

3

Mening van deskundigen

4

 

Referenties

  1. Bower WF, YipSK, Yeung CK. Dysfunctional elimination symptoms in childhood and adulthood. J Urol. 2005;174(4 Pt 2):1623-7; discussion 1627-8. Erratum in: J Urol. 2005;74(6):2428.
  2. Nijman RJM. Bower W, Ellsworth P, Butler U, Tekgul S and von Gonthard A. Diagnosis and Management of Urinary Incontinence and Encopresis in Childhood. Incontinence, Eds. Abrams, Cardozo, Khoury, Wein. 3nd edition, ISBN 09546956 2 3, Health Publications ltd 2005. Pag. 965-1058.
  3. Schultz-Lampel D. Abklärung kindlicher Blasenfunktionsstörungen. Urologe A 2004;43(7):778-86.
  4. Scientific Committee of the First International Consultation on Incontinence. Assessment and treatment of urinary incontinence. Lancet 2000;355(9221):2153-2158.
  5. EAU Working Group “Incontinence”. Guidelines on incontinence. Health Publications Ltd., Plymouth, 1999, p933-943.
  6. Sureshkumar P, Bower W, Craig JC, Knight JF. Treatment of daytime urinary incontinence in children (protocol). The Cochrane Library 2005;3:1-6.
  7. Nevéus T, Von Gontard A, Hoebeke P, Hjälmås P, Bauer S, Bower W, Jørgensen TM, Rittig S, Vande Walle J, Yeung C-K, Djurhuus JC. The Standardization of Terminology of Lower Urinary Tract Function in Children and Adolescents: Report from the Standardisation Committee of the International Children’s Continence Society. J Urol 2006;176(1):314-324.