Anamnese
Uitgangsvraag
Wat dient er uitgevraagd te worden in de anamnese bij een kind met functionele urine-incontinentie?
Aanbeveling
Gebruik een uitgebreide anamnese voor het herkennen van subtypen incontinentie, onderhoudende of beïnvloedende factoren, zoals urineweginfecties, obstipatie, pesten, seksueel misbruik of neurobiologische ontwikkelingsstoornissen.
Ondersteun de anamnese door gebruik te maken van vragenlijsten en mictie/defecatielijsten.
Overwegingen
Voor- en nadelen van de interventie en de kwaliteit van het bewijs
Incontinentie voor urine is op de kinderleeftijd een veel voorkomende klacht die bij 7-10% in meer of mindere mate, kort of langdurig voorkomt (Nieuwhof-Leppink, 2019). Incontinentie wordt in verschillende subtypen onderscheiden en er zijn verschillende oorzaken of onderhoudende factoren van incontinentie bekend.
In de literatuuranalyse werd onderzocht wat de prevalentie is van subtypen van incontinentie (overactieve blaas, stress urine-incontinentie, dysfunctional voiding, hypoactieve blaas, uitstel incontinentie, giechel-incontinentie), en factoren die op incontinentie van invloed zouden kunnen zijn (urineweginfectie, obstipatie, (seksueel) misbruik, pesten, neurobiologische ontwikkelingsstoornissen en afwijkende motorische ontwikkeling) bij kinderen die zich presenteren met urine-incontinentie. Er werden 17 studies (waaronder 1 Nederlandse) gevonden die de prevalenties van één of meerdere van deze beïnvloedende factoren rapporteerden. Voor hypoactieve blaas, pesten en afwijkende motorische ontwikkeling werd geen data gevonden. In de gevonden studies variëren de prevalenties van de andere aandoeningen sterk:
- Urineweginfecties: tussen 15.3% en 82.1%
- Overactieve blaas: tussen 33.6% en 60.7%
- Stress urine-incontinentie: 8.8%
- Dysfunctional voiding: tussen 1.5% en 40.7%
- Uitstel-incontinentie: tussen 31.1% tot 70.5%
- Giechelincontinentie: tussen 0.3% en 0.7%
- Obstipatie: tussen 14.9% en 78.7%
- (Seksueel) misbruik: 31%
- Neurobiologische ontwikkelingsstoornissen:
- ADHD: tussen 8.4% en 35.9%
- Autisme: 0.8%
Er zijn geen studies gevonden die de prevalentie van alle bovengenoemde beïnvloedende factoren in één studie hebben onderzocht. De populaties die werden beschreven in de studies varieerden van algemene groepen met incontinentie tot geselecteerde groepen, bijvoorbeeld kinderen met alleen een overactieve blaas. Niet alle studies hebben naar dezelfde aandoeningen of associaties gekeken, wat de onderlinge vergelijkbaarheid moeilijk maakt.
Het grootste deel van de studies maakte gebruik van een of meerdere vragenlijsten (die per studie verschilden), sommigen verrichtten daarnaast statusonderzoek (Burgers, 2013; Marciano, 2018; San, 2021; Lebl, 2016) of gebruikte gegevens van de algemene intake (von Gontard, 2020).
Ook de setting waarin de onderzoeken zijn gedaan verschillen: bijvoorbeeld Xing (2019) deed een cross-sectioneel bevolkingsonderzoek in een grote groep (10.499 kinderen, waarvan er 914 OAB hadden, deze laatste groep werd nader onderzocht), von Gontard keek in 2020 ook naar een grote groep kinderen (546), maar dit waren patiënten die verwezen waren naar een polikliniek voor kinderpsychiatrie. Andere studies keken alleen in een populatie die werd verwezen naar een derdelijnscentrum (Burgers, 2013; San, 2021; Lebl, 2016) of naar een specifieke kliniek voor kinderen met urinewegklachten (Cardoso, 2021; van Batavia, 2013; Saffari, 2021; Marciano, 2018), of juist in een algemene kliniek (Vasconcelos, 2021).
Dit alles is waarschijnlijk de verklaring voor de uiteenlopende prevalentiecijfers die in de geselecteerde studies beschreven zijn en maakt het doen van uitspraken over prevalentiecijfers ook minder betrouwbaar.
Prevalentiecijfers ontbreken voor de items “pesten”, “hypoactieve blaas” en “afwijkende motorische ontwikkeling”. Dit betekent niet dat deze niet relevant zouden kunnen zijn. Zo onderzocht Zhao (2015) de rol van pesten door een vragenlijst voor te leggen aan een groep kinderen die een kinderurologiepolikliniek bezocht. Hoewel de groep beperkt was (74 patiënten) was de score voor pesten in de groep met kinderen die LUTS hadden groter dan in de groep kinderen zonder LUTS (score 4,76 vs 1,95 p<0,001). Ching (2015) vond in een groep kinderen die een urologiepoli bezocht een hogere score voor slachtofferschap van pesten in vergelijking met een huisartsenspreekuur voor algemene klachten.
Voor seksueel misbruik geldt dat maar 1 studie die voldeed aan onze ingangscriteria daar melding van maakt, in een selecte groep (kinderen met OAB) van beperkte omvang (n=100). Yildirim (2011) onderzocht LUTS-klachten in een retrospectieve studie in een groep kinderen die seksueel misbruik hadden ervaren (n=52), en vergeleek dit met een gematchte controlegroep van 30 kinderen. De groep kinderen met seksueel misbruik scoorde hoger in de diagnose incontinentie (30,76% vs 23,3%), maar dit verschil was niet significant. Hieruit kunnen geen conclusies worden getrokken, maar duidelijk is dat het vragen naar en alert zijn op seksueel misbruik in de groep kinderen met incontinentie gerechtvaardigd is.
In de literatuur wordt niet altijd onderscheid gemaakt welke mentale problemen of neurobiologische ontwikkelingsstoornissen kinderen met incontinentie hebben. Wel is het duidelijk dat kinderen met incontinentie een hogere prevalentie van deze problemen hebben en meer mentale stress ervaren. Dourado (2019) onderzocht in een algemene groep kinderen van 5-14 jaar het voorkomen van lagere urinewegklachten, waaronder incontinentie, waarbij de kinderen met deze klachten een veel hogere score op de afgenomen gedragsvragenlijst lieten zien dan de kinderen zonder lagere urinewegklachten (40,5% vs 26,2%). Von Gontard (2015) beschreef dat de kinderen met urge incontinentie vaker gedragsproblemen vertonen dan de kinderen met dysfunctional voiding. Gordon (2014) deed een prospectieve cohortstudie naar het voorkomen van mentale klachten op 18 jarige leeftijd. De deelnemers die op 14 jarige leeftijd incontinentieklachten hadden, hadden een hogere kans op het hebben van mentale klachten op 18 jarige leeftijd (OR 2.38, 95%CI 1,59-3,57).
Voor ADHD en autisme spectrum stoornissen (ASS) worden in de geselecteerde artikelen uiteenlopende prevalenties beschreven. De door ons gevonden prevalentie van ASS is opvallend laag, maar dit betrof ook maar 1 artikel in een geselecteerde groep. In een consensus artikel van de ICCS over neurobiologische ontwikkelingsstoornissen en incontinentie beschrijft von Gontard (2022) hogere prevalentiecijfers voor ADHD, autisme spectrum stoornissen en lagere intelligentie in de groep kinderen met incontinentie vergeleken met gemiddeld in de algemene populatie. Prevalentiecijfers van ASS zijn in dit artikel hoger, maar ook uiteenlopend: van 13,3-55%. Voor kinderen met lage intelligentie (waaronder kinderen met ontwikkelingsstoornissen en syndromale afwijkingen) noemt von Gontard (2022) een prevalentiecijfer van incontinentie van 39%.
Waarden en voorkeuren van patiënten (en evt. hun verzorgers)
In de meeste gevonden studies is de participatie van patiënten en hun verzorgers groot. Het lijkt voor patiënten vanzelfsprekend om bij de intake en het invullen van vragenlijsten te participeren. Wij zien geen nadelen van deze interventie.
Kosten (middelenbeslag)
Het doen van een algemene anamnese met gerichte vragen op de genoemde aandoeningen en onderhoudende en/of beïnvloedende factoren valt onder standaard zorg. Vaak wordt deze anamnese ondersteund met het gebruik van vragen- of scorelijsten. Het gebruik van vragenlijsten kan kosten met zich mee brengen (zie module vragenlijsten). Er zijn in de gevonden studies geen kosten-batenanalyses opgenomen.
Aanvaardbaarheid, haalbaarheid en implementatie
De werkgroep verwacht geen problemen voor de haalbaarheid en implementatie omdat de anamnese reeds tot de standaard werkwijze behoort.
Rationale van de aanbeveling: weging van argumenten voor en tegen de interventies
Kinderen met functionele urine-incontinentie vormen een gevarieerde groep, zowel als er gekeken wordt naar het subtype incontinentie als naar factoren die van invloed kunnen zijn op de oorzaak of het effect van de behandeling. De beschreven prevalentiecijfers voor de genoemde aandoeningen, onderhoudende en/of beïnvloedende factoren voor de hele groep kinderen met functionele urine-incontinentie lopen uiteen omdat er geen systematisch onderzoek naar alle factoren in grote groepen is gedaan. Er is in de literatuur wel overeenstemming dat de genoemde items te identificeren zijn als er in deze populatie bewust gevraagd wordt naar kenmerken die passen bij deze subtypen van incontinentie en beïnvloedende factoren. Naast een standaardanamnese is het aan te bevelen deze aan te vullen met mictie/defecatielijsten en vragenlijsten. In de standaardanamnese, moet oa gevraagd worden naar mictie- en drinkgewoonten, frequentie en mate van incontinentie, intermitterende of continue incontinentie en richting van de plasstraal. Zie de JGZ-richtlijn zindelijkheid van urine en feces van het NCJ (2025) voor leidraad standaardanamnese.
Het is aan te bevelen deze aan te vullen met mictie/defecatielijsten en vragenlijsten. In de module Registratielijsten wordt verder ingegaan op het gebruik van specifieke vragenlijsten.
Onderbouwing
Achtergrond
Introduction
In general, general history is taken in children with urinary incontinence, with a focus on drinking, voiding and defecation. The questions are supported by questionnaires and frequency voiding charts/voiding diaries. In addition, the medical history asks specifically about the child's well-being, psychosocial causes or consequences of incontinence.
In order to be able to take a targeted medical history it is necessary to be well informed about the terminology, occurrence of different types of incontinence and associated problems. This information is not included coherently in the current guideline but can be found in the standardization documents of the International Children’s Continence Society (ICCS) (Austin, 2016; Chang, 2017.
Samenvatting literatuur
Description of studies
The prevalence of different conditions in children with urinary incontinence is provided in table 1.
Table 1 . Prevalence of different conditions reported in included studies.
|
|
Vasconcelos, 2021 |
Von Gontard, 2020 |
Dourado, 2019 |
Saffari, 2021 |
Yousefichaijan, 2016 |
Marciano, 2018 |
Burgers, 2013 |
Xing, 2019 |
Linde, 2018 |
|
Patient population (n) |
Children and adolescents (5 to 13 years) with DUI (n=77) |
Children (mean age 7.8 years) with DUI (n=546) |
Children and adolescents (5 to 14 years) with LUTD (n=126) |
Children (mean age 7.7 years) with OAB (n=56) |
Children (5 to 12 years) with OAB (n=92) |
Children and adolescents (6 to 18 years) with LUTD (n=88) |
Children (4 to 17 years) with LUTS (n=113) |
Children (5 to 14 years) with OAB (n=913) |
Children (8 to 17 years) with urinary incontinence (n=52) |
|
Urinary tract infection |
|
|
|
82.1% |
|
|
|
20.6% |
|
|
Overactive bladder |
|
|
|
|
|
52.2% |
33.6% |
|
|
|
Stress urinary incontinence |
|
|
|
|
|
|
|
|
8.8% |
|
Dysfunctional voiding |
|
1.5% |
|
|
|
16.7% |
40.7% |
|
|
|
Hypoactive bladder |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Voiding postponement |
|
70.5% |
|
|
|
31.1% |
|
|
|
|
Giggle incontinence |
|
0.4% |
|
|
|
|
|
|
|
|
Constipation |
|
|
|
42.8% |
|
|
47% |
28.0% |
|
|
(Sexual) abuse |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Bullying |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Behavioral problems |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
ADHD |
24.7% |
|
|
|
35.9% |
|
|
|
|
|
ASD diagnosis |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Motor delay |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Abbreviations: ASD=autism spectrum disorder, DUI=daytime urinary incontinence; UTI=urinary tract infection; LUTD=lower urinary tract dysfunction; LUTS=lower urinary tract symptoms; OAB=overactive bladder.
Continuation of table 1.
|
|
Bolat, 2014 |
Van Batavia, 2013 |
Oliver, 2013 |
Von Gontard, 2015 |
San, 2021 |
Lebl, 2016 |
Rahmanipur, 2023 |
Cardoso, 2021 |
OVERALL |
|
Patient population (n) |
Children (7 to 14 years) with DUI (n=134) |
Children (mean age 9.1 years) with LUTD (n=623) |
Children (6 to 17 years) with non-neurogenic LUTD (n=358) |
Children with DUI (n=361) |
Children (5 to 16 years) with DUI (n=140) |
Children (³5 years) with functional DUI (n=50) |
Children (5 to 12 years) with OAB (n=100) |
Children (5 to 14 years) with OAB (n=61) |
|
|
Urinary tract infection |
15.3% |
33% |
|
|
|
|
|
49.2% |
15.3 to 82.1% |
|
Overactive bladder |
|
60.7% |
|
|
|
|
|
|
33.6 to 60.7% |
|
Stress urinary incontinence |
|
|
|
|
|
|
|
|
8.8% |
|
Dysfunctional voiding |
|
14.3% |
|
5.8% |
|
|
|
|
1.5 to 40.7% |
|
Hypoactive bladder |
|
|
|
|
|
|
|
|
No data |
|
Voiding postponement |
|
|
|
65.1% |
|
|
|
|
31.1 to 70.5% |
|
Giggle incontinence |
|
|
|
0.3% |
0.7% |
|
|
|
0.3 to 0.7% |
|
Constipation |
14.9% |
|
|
|
|
62% |
|
78.7% |
14.9 to 78.7% |
|
(Sexual) abuse |
|
|
|
|
|
|
31% |
|
31% |
|
Bullying |
|
|
|
|
|
|
|
|
No data |
|
Behavioral problems |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
ADHD |
|
|
8.4% |
|
|
|
|
|
8.4 to 35.9% |
|
ASD diagnosis |
|
|
0.8% |
|
|
|
|
|
0.8% |
|
Motor delay |
|
|
|
|
|
|
|
|
No data |
Abbreviations: ASD=autism spectrum disorder, DUI=daytime urinary incontinence; UTI=urinary tract infection; LUTD=lower urinary tract dysfunction; LUTS=lower urinary tract symptoms; OAB=overactive bladder.
Zoeken en selecteren
A systematic review of the literature was performed to answer the following question:
What is the prevalence of conditions such as urinary tract infection, overactive bladder, stress urinary incontinence, dysfunctional voiding, hypoactive bladder, voiding postponement, giggle incontinence, constipation and fecal incontinence in children with urinary incontinence?
| P: | Children with urinary incontinence |
| I: |
Urinary tract infection, overactive bladder, stress urinary incontinence, dysfunctional voiding, hypoactive bladder, voiding postponement, giggle incontinence, constipation, (sexual) abuse, bullying, behavioral problems, motor delay |
| C: | - |
| O: | Prevalence |
Relevant outcome measures
Not applicable for this question.
Search and select (Methods)
The databases Medline (via OVID) and Embase (via Embase.com) were searched with relevant search terms from 2013 until the 9th of October 2023. The detailed search strategy is depicted under the tab Methods. The systematic literature search resulted in 125 hits. On December 8, 2023, the search was extended with randomized controlled trials and observational studies and updated for systematic reviews. This yielded 1149 new hits.
Studies were selected based on the following criteria:
- Systematic review (searched in at least two databases, and detailed search strategy, risk of bias assessment and results of individual studies available); randomized controlled trials or observational studies about the prevalence of several conditions in children with urinary incontinence;
- Children with urinary incontinence between 5 and 18 years;
- Full-text English language publication; and
- Studies according to PICO.
Forty-one studies were initially selected based on title and abstract screening. After reading the full text, twenty-four studies were excluded (see the table with reasons for exclusion under the tab Methods), and seventeen studies were included.
Results
Seventeen studies were included in the analysis of the literature. Since no comparative studies were included, no evidence tables and risk of bias tables were constructed and no GRADE assessment was performed. Only a descriptive table was provided (table 1).
Referenties
- 1 - Austin PF, Bauer SB, Bower W, Chase J, Franco I, Hoebeke P, Rittig S, Walle JV, von Gontard A, Wright A, Yang SS, Nevéus T. The standardization of terminology of lower urinary tract function in children and adolescents: Update report from the standardization committee of the International Children's Continence Society. Neurourol Urodyn. 2016 Apr;35(4):471-81. doi: 10.1002/nau.22751. Epub 2015 Mar 14. PMID: 25772695.
- 2 - Bolat D, Acar IC, Zumrutbas AE, Eskicorapci S, Sancak EB, Zencir M, Turan T, Sinik Z. Prevalence of daytime urinary incontinence and related risk factors in primary school children in Turkey. Korean J Urol. 2014 Mar;55(3):213-8. doi: 10.4111/kju.2014.55.3.213. Epub 2014 Mar 13. PMID: 24648878; PMCID: PMC3956952.
- 3 - Burgers R, de Jong TP, Visser M, Di Lorenzo C, Dijkgraaf MG, Benninga MA. Functional defecation disorders in children with lower urinary tract symptoms. J Urol. 2013 May;189(5):1886-91. doi: 10.1016/j.juro.2012.10.064. Epub 2012 Oct 30. PMID: 23123369.
- 4 - Cardoso SG, Paixão Argollo B, Nascimento Martinelli Braga AA, Barroso U Jr. Urgency in children with overactive bladder or voiding postponement: What's the difference? J Pediatr Urol. 2021 Aug;17(4):448.e1-448.e8. doi: 10.1016/j.jpurol.2021.03.006. Epub 2021 Mar 13. PMID: 33839033.
- 5 - Chang SJ, Van Laecke E, Bauer SB, von Gontard A, Bagli D, Bower WF, Renson C, Kawauchi A, Yang SS.Treatment of daytime urinary incontinence: a standardization document from the International Children's Continence Society. Neurourol Urodyn. 2017 Jan;36(1):43-50. doi: 10.1002/nau.22911. Epub 2015 Oct 16.
- 6 - Ching CB, Lee H, Mason MD, Clayton DB, Thomas JC, Pope JC 4th, Adams MC, Brock JW 3rd, Tanaka ST. Bullying and lower urinary tract symptoms: why the pediatric urologist should care about school bullying. J Urol. 2015 Feb;193(2):650-4. doi: 10.1016/j.juro.2014.08.103. Epub 2014 Sep 6. PMID: 25196655.
- 7 - Dourado ER, de Abreu GE, Santana JC, Macedo RR, da Silva CM, Rapozo PMB, Netto JMB, Barroso U. Emotional and behavioral problems in children and adolescents with lower urinary tract dysfunction: a population-based study. J Pediatr Urol. 2019 Aug;15(4):376.e1-376.e7. doi: 10.1016/j.jpurol.2018.12.003. Epub 2018 Dec 27. PMID: 31471270.
- 8 - Lebl A, Fagundes SN, Koch VH. Clinical course of a cohort of children with non-neurogenic daytime urinary incontinence symptoms followed at a tertiary center. J Pediatr (Rio J). 2016 Mar-Apr;92(2):129-35. doi: 10.1016/j.jped.2015.04.005. Epub 2015 Sep 21. PMID: 26392219.
- 9 - Linde JM, Nijman RJM, Trzpis M, Broens PMA. Prevalence of urinary incontinence and other lower urinary tract symptoms in children in the Netherlands. J Pediatr Urol. 2019 Apr;15(2):164.e1-164.e7. doi: 10.1016/j.jpurol.2018.10.027. Epub 2018 Nov 8. PMID: 30583907.
- 10 - Marciano RC, Cardoso MGF, Vasconcelos MA, Paula JJ, Pinho NC, Oliveira AC, Oliveira EA, Lima EM. Behavioral disorders and impairment of quality of life in children and adolescents with lower urinary tract dysfunction. J Pediatr Urol. 2018 Dec;14(6):568.e1-568.e7. doi: 10.1016/j.jpurol.2018.07.017. Epub 2018 Aug 6. PMID: 30190220.
- 11 - Nieuwhof-Leppink AJ, Schroeder RPJ, van de Putte EM, de Jong TPVM, Schappin R. Daytime urinary incontinence in children and adolescents. Lancet Child Adolesc Health. 2019 Jul;3(7):492-501. doi: 10.1016/S2352-4642(19)30113-0. Epub 2019 May 4. PMID: 31060913.
- 12 - Oliver JL, Campigotto MJ, Coplen DE, Traxel EJ, Austin PF. Psychosocial comorbidities and obesity are associated with lower urinary tract symptoms in children with voiding dysfunction. J Urol. 2013 Oct;190(4 Suppl):1511-5. doi: 10.1016/j.juro.2013.02.025. Epub 2013 Feb 19. PMID: 23429069.
- 13 - Rahmanipur A, Sarmadian R, Salehi B, Yousefichaijan P, Habibi D. Comparison of child abuse history in patients with and without overactive bladder: a case-control study. Ann Med Surg (Lond). 2023 May 19;85(7):3264-3268. doi: 10.1097/MS9.0000000000000859. PMID: 37427239; PMCID: PMC10328565.
- 14 - Saffari F, Mahyar A, Kavian A, Arad B. Association Between Overweight and Obesity and Overactive Bladder in Children: A Cross-sectional Study. Journal of Comprehensive Pediatrics. 2021;12(4).
- 15 - San ST, Barnes EH, Caldwell PHY. Urinary incontinence during laughter in children: Is it giggle incontinence? J Paediatr Child Health. 2021 Dec;57(12):1971-1975. doi: 10.1111/jpc.15631. Epub 2021 Jun 25. PMID: 34170589.
- 16 - Van Batavia JP, Ahn JJ, Fast AM, Combs AJ, Glassberg KI. Prevalence of urinary tract infection and vesicoureteral reflux in children with lower urinary tract dysfunction. J Urol. 2013 Oct;190(4 Suppl):1495-9. doi: 10.1016/j.juro.2013.02.016. Epub 2013 Feb 14. PMID: 23416636.
- 17 - Vasconcelos MMA, Bastos JM Netto, Arana IE, Teixeira IB, Lima EM, Carvalho TA, de Bessa J Júnior, Mrad FCC. Association between Attention Deficit Hyperactivity Disorder and lower urinary tract symptoms in children and adolescents in a community setting. Int Braz J Urol. 2021 Sep-Oct;47(5):969-978. doi: 10.1590/S1677-5538.IBJU.2020.0978. PMID: 34260173; PMCID: PMC8321464.
- 18 - von Gontard A, Hussong J, Yang SS, Chase J, Franco I, Wright A. Neurodevelopmental disorders and incontinence in children and adolescents: Attention-deficit/hyperactivity disorder, autism spectrum disorder, and intellectual disability-A consensus document of the International Children's Continence Society. Neurourol Urodyn. 2022 Jan;41(1):102-114. doi: 10.1002/nau.24798. Epub 2021 Sep 29. PMID: 34586694.
- 19 - von Gontard A, Niemczyk J, Weber M, Equit M. Specific behavioral comorbidity in a large sample of children with functional incontinence: Report of 1,001 cases. Neurourol Urodyn. 2015 Nov;34(8):763-8. doi: 10.1002/nau.22651. Epub 2014 Aug 11. PMID: 25111368.
- 20 - von Gontard A, Mattheus H, Anagnostakou A, Sambach H, Breuer M, Kiefer K, Holländer T, Hussong J. Behavioral comorbidity, overweight, and obesity in children with incontinence: An analysis of 1638 cases. Neurourol Urodyn. 2020 Sep;39(7):1985-1993. doi: 10.1002/nau.24451. Epub 2020 Jul 20. PMID: 32806882.
- 21 - Xing D, Wang YH, Wen YB, Li Q, Feng JJ, Wu JW, Jia ZM, Yang J, Sihoe JD, Song CP, Hu HJ, Franco I, Wen JG. Prevalence and risk factors of overactive bladder in Chinese children: A population-based study. Neurourol Urodyn. 2020 Feb;39(2):688-694. doi: 10.1002/nau.24251. Epub 2019 Dec 5. PMID: 31804751.
- 22 - Yildirim A, Uluocak N, Atilgan D, Ozcetin M, Erdemir F, Boztepe O. Evaluation of lower urinary tract symptoms in children exposed to sexual abuse. Urol J. 2011 Winter;8(1):38-42. PMID: 21404201.
- 23 - Yousefichaijan P, Sharafkhah M, Rafiei M, Salehi B. Attention-deficit/hyperactivity disorder in children with overactive bladder; a case-control study. J Renal Inj Prev. 2016 Aug 9;5(4):193-9. doi: 10.15171/jrip.2016.41. PMID: 27689122; PMCID: PMC5039988.
- 24 - Zhao PT, Velez D, Faiena I, Creenan EM, Barone JG. Bullying has a potential role in pediatric lower urinary tract symptoms. J Urol. 2015 May;193(5 Suppl):1743-8. doi: 10.1016/j.juro.2014.08.123. Epub 2014 Oct 7. PMID: 25304083.
Evidence tabellen
Evidence tables
No evidence tables were provided.
Table of excluded studies
|
Reference |
Reason for exclusion |
|
Chang SJ, Chiang IN, Lin CD, Hsieh CH, Yang SS. Obese children at higher risk for having overactive bladder symptoms: a community-based study. Neurourol Urodyn. 2015 Feb;34(2):123-7. doi: 10.1002/nau.22532. Epub 2013 Nov 23. PMID: 24273112. |
Wrong aim: association between obesity and lower urinary tract symptoms |
|
Equit M, Klein AM, Braun-Bither K, Gräber S, von Gontard A. Elimination disorders and anxious-depressed symptoms in preschool children: a population-based study. Eur Child Adolesc Psychiatry. 2014 Jun;23(6):417-23. doi: 10.1007/s00787-013-0468-9. Epub 2013 Sep 3. PMID: 23999731. |
No data about prevalence for different conditions in children with urinary incontinence |
|
Fraga LGA, Sampaio A, Boa-Sorte N, Veiga ML, Nascimento Martinelli Braga AA, Barroso U. Obesity and lower urinary tract dysfunction in children and adolescents: Further research into new relationships. J Pediatr Urol. 2017 Aug;13(4):387.e1-387.e6. doi: 10.1016/j.jpurol.2017.03.014. Epub 2017 Apr 2. PMID: 28434632. |
Wrong study aim: association between excess weight and LUTD |
|
Gordon K, Warne N, Heron J, von Gontard A, Joinson C. Continence Problems and Mental Health in Adolescents from a UK Cohort. Eur Urol. 2023 Nov;84(5):463-470. doi: 10.1016/j.eururo.2023.05.013. Epub 2023 May 27. PMID: 37248139. |
Wrong outcome: no prevalence |
|
Gordon K, Warne N, Heron J, von Gontard A, Joinson C. Continence Problems and Mental Health in Adolescents from a UK Cohort. Eur Urol. 2023 Nov;84(5):463-470. doi: 10.1016/j.eururo.2023.05.013. Epub 2023 May 27. PMID: 37248139. |
Duplicate |
|
Joinson C, Grzeda MT, von Gontard A, Heron J. A prospective cohort study of biopsychosocial factors associated with childhood urinary incontinence. Eur Child Adolesc Psychiatry. 2019 Jan;28(1):123-130. doi: 10.1007/s00787-018-1193-1. Epub 2018 Jul 6. PMID: 29980842; PMCID: PMC6349792. |
No data about prevalence for children with urinary incontinence |
|
Li X, Wen JG, Xie H, Wu XD, Shen T, Yang XQ, Wang XZ, Chen GX, Yang MF, Du YK. Delayed in toilet training association with pediatric lower urinary tract dysfunction: A systematic review and meta-analysis. J Pediatr Urol. 2020 Jun;16(3):352.e1-352.e8. doi: 10.1016/j.jpurol.2020.02.016. Epub 2020 Mar 10. PMID: 32241587. |
Other study aim: association between age at initiation of toilet training or approach to toilet training and the risks of lower urinary tract (LUT) dysfunction. |
|
Logan BA, Correia K, McCarthy J, Slattery MJ. Voiding dysfunction related to adverse childhood experiences and neuropsychiatric disorders. J Pediatr Urol. 2014 Aug;10(4):634-8. doi: 10.1016/j.jpurol.2014.06.012. Epub 2014 Jul 17. PMID: 25082714; PMCID: PMC4597773. |
Wrong population: voiding dysfunction (also nocturnal enuresis) |
|
Luo Y, Zou P, Wang K, Cui Z, Li X, Wang J. Prevalence and Associated Factors of Urinary Incontinence among Chinese Adolescents in Henan Province: A Cross-Sectional Survey. Int J Environ Res Public Health. 2020 Aug 21;17(17):6106. doi: 10.3390/ijerph17176106. PMID: 32825745; PMCID: PMC7504500. |
Wrong population: adolescents older than 18 years (no prevalence of total subgroup between 5 and 18 years) |
|
Mahjani B, Koskela LR, Mahjani CG, Janecka M, Batuure A, Hultman CM, Reichenberg A, Buxbaum JD, Akre O, Grice DE. Systematic review and meta-analysis: relationships between attention-deficit/hyperactivity disorder and urinary symptoms in children. Eur Child Adolesc Psychiatry. 2022 Apr;31(4):663-670. doi: 10.1007/s00787-021-01736-3. Epub 2021 Feb 26. PMID: 33635440. |
Wrong population: ADHD individuals with LUTS |
|
Meena J, Mathew G, Hari P, Sinha A, Bagga A. Prevalence of Bladder and Bowel Dysfunction in Toilet-Trained Children With Urinary Tract Infection and/or Primary Vesicoureteral Reflux: A Systematic Review and Meta-Analysis. Front Pediatr. 2020 Mar 31;8:84. doi: 10.3389/fped.2020.00084. PMID: 32300575; PMCID: PMC7145391. |
Wrong population: children with urinary tract infection |
|
Monkhouse K, Caldwell PH, Barnes EH. The relationship between urinary incontinence and obesity in childhood. J Paediatr Child Health. 2019 Jun;55(6):625-631. doi: 10.1111/jpc.14256. Epub 2018 Oct 16. PMID: 30328177. |
Wrong population: also children with nocturnal enuresis |
|
Niemczyk J, Equit M, Braun-Bither K, Klein AM, von Gontard A. Prevalence of incontinence, attention deficit/hyperactivity disorder and oppositional defiant disorder in preschool children. Eur Child Adolesc Psychiatry. 2015 Jul;24(7):837-43. doi: 10.1007/s00787-014-0628-6. Epub 2014 Oct 21. PMID: 25331539. |
Wrong population: also children with nocturnal enuresis |
|
Niemczyk J, Wagner C, von Gontard A. Incontinence in autism spectrum disorder: a systematic review. Eur Child Adolesc Psychiatry. 2018 Dec;27(12):1523-1537. doi: 10.1007/s00787-017-1062-3. Epub 2017 Oct 10. PMID: 29019014 |
Wrong population: also children with nocturnal enuresis |
|
Renko M, Salo J, Ekstrand M, Pokka T, Pieviläinen O, Uhari M, Tapiainen T. Meta-analysis of the Risk Factors for Urinary Tract Infection in Children. Pediatr Infect Dis J. 2022 Oct 1;41(10):787-792. doi: 10.1097/INF.0000000000003628. Epub 2022 Jul 6. PMID: 35788126; PMCID: PMC9508987. |
Other study aim: risk factors for urinary tract infection |
|
Shaikh N, Hoberman A, Keren R, Gotman N, Docimo SG, Mathews R, Bhatnagar S, Ivanova A, Mattoo TK, Moxey-Mims M, Carpenter MA, Pohl HG, Greenfield S. Recurrent Urinary Tract Infections in Children With Bladder and Bowel Dysfunction. Pediatrics. 2016 Jan;137(1):e20152982. doi: 10.1542/peds.2015-2982. Epub 2015 Dec 8. PMID: 26647376; PMCID: PMC4702025. |
Wrong population: bladder and bowel dysfunction |
|
Snow-Lisy DC. Management of Overactive Bladder in Children. Curr Bladder Dysfunct Rep. 2018; 13:38-45 https://doi.org/10.1007/s11884-018-0465-4 |
Other study aim: management of overactive bladder (narrative review) |
|
Stein R, Dogan HS, Hoebeke P, Kočvara R, Nijman RJ, Radmayr C, Tekgül S; European Association of Urology; European Society for Pediatric Urology. Urinary tract infections in children: EAU/ESPU guidelines. Eur Urol. 2015 Mar;67(3):546-58. doi: 10.1016/j.eururo.2014.11.007. Epub 2014 Dec 2. PMID: 25477258. |
Wrong population: children with urinary tract infection |
|
Tekgul S, Stein R, Bogaert G, Undre S, Nijman RJM, Quaedackers J, 't Hoen L, Kocvara R, Silay MS, Radmayr C, Dogan HS. EAU-ESPU guidelines recommendations for daytime lower urinary tract conditions in children. Eur J Pediatr. 2020 Jul;179(7):1069-1077. doi: 10.1007/s00431-020-03681-w. PMID: 32472266. |
Other study aim: general practice guidelines for daytime lower urinary tract conditions in children |
|
van Summeren JJGT, Holtman GA, van Ommeren SC, Kollen BJ, Dekker JH, Berger MY. Bladder Symptoms in Children With Functional Constipation: A Systematic Review. J Pediatr Gastroenterol Nutr. 2018 Nov;67(5):552-560. doi: 10.1097/MPG.0000000000002138. PMID: 30212423. |
Wrong population: children with functional constipation |
|
von Gontard A, Cardozo L, Rantell A, Djurhuus JC. Adolescents with nocturnal enuresis and daytime urinary incontinence-How can pediatric and adult care be improved-ICI-RS 2015? Neurourol Urodyn. 2017 Apr;36(4):843-849. doi: 10.1002/nau.22997. PMID: 28444706. |
Wrong population: no children with urinary incontinence |
|
Wagner C, Equit M, Niemczyk J, von Gontard A. Obesity, overweight, and eating problems in children with incontinence. J Pediatr Urol. 2015 Aug;11(4):202-7. doi: 10.1016/j.jpurol.2015.05.019. Epub 2015 Jun 20. PMID: 26143486. |
Wrong population: also children with nocturnal enuresis and fecal incontinence |
|
Warner TC, Baandrup U, Jacobsen R, Bøggild H, Aunsholt Østergaard PS, Hagstrøm S. Prevalence of nocturia and fecal and urinary incontinence and the association to childhood obesity: a study of 6803 Danish school children. J Pediatr Urol. 2019 May;15(3):225.e1-225.e8. doi: 10.1016/j.jpurol.2019.02.004. Epub 2019 Feb 15. PMID: 30930018. |
Wrong study aim: association with obesity |
|
Yang S, Chua ME, Bauer S, Wright A, Brandström P, Hoebeke P, Rittig S, De Gennaro M, Jackson E, Fonseca E, Nieuwhof-Leppink A, Austin P. Diagnosis and management of bladder bowel dysfunction in children with urinary tract infections: a position statement from the International Children's Continence Society. Pediatr Nephrol. 2018 Dec;33(12):2207-2219. doi: 10.1007/s00467-017-3799-9. Epub 2017 Oct 3. PMID: 28975420. |
Wrong population: children with urinary tract infection |
Verantwoording
Beoordelingsdatum en geldigheid
Laatst beoordeeld : 17-07-2025
Algemene gegevens
De ontwikkeling/herziening van deze richtlijnmodule werd ondersteund door het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten (www.demedischspecialist.nl/kennisinstituut) en werd gefinancierd uit de Kwaliteitsgelden Medisch Specialisten (SKMS) en/of andere bron. De financier heeft geen enkele invloed gehad op de inhoud van de richtlijnmodule.
Belangrijkste wijzigingen t.o.v. vorige versie: Er zijn veertien modules herzien/ontwikkeld:
- Anamnese
- Registratielijsten
- Uroflowmetrie en residubepaling
- Urineonderzoek (urine-incontinentie)
- Urethrocystoscopie
- Echo urinewegen
- Urodynamisch onderzoek
- Urotherapie
- Kinderbekkenfysiotherapie
- Antimuscarinica en mirabegron
- Botuline toxine A
- Methylfenidaat
- Neuromodulatie
- Organisatie van zorg
Samenstelling werkgroep
Voor het ontwikkelen van de richtlijnmodule is in 2022 een multidisciplinaire werkgroep ingesteld, bestaande uit vertegenwoordigers van alle relevante specialismen (zie hiervoor de Samenstelling van de werkgroep) die betrokken zijn bij de zorg voor kinderen met functionele urine-incontinentie.
Werkgroep
- Dr. L.L. (Liesbeth) de Wall, kinderuroloog, NVU
- Drs. M.M.C. (Marleen) van den Heijkant, kinderuroloog, NVU
- Drs. M. (Marleen) Trompetter, uroloog (met aantekening voor kinderen), NVU
- Drs. J. (Hans) van der Deure, kinderarts, NVK
- Dr. E. (Ester) de Kleijn, kinderarts, NVK
- Drs. L. (Lieke) Langendonck, kinderarts, NVK
- Dr. A.J. (Anka) Nieuwhof – Leppink, urotherapeut, NVCK
- S. (Saskia) Bruijn, MSc, verpleegkundig specialist kinderurologie, urotherapeut NVCK
- Drs. A.E.H. (Rianne) Stollenga, kinderfysiotherapeut, KNGF/NVFK
- Drs. A. (Astrid) Huijpen, bekkenfysiotherapeut, KNGF/NVFB
- Drs. F.E. (Femke) de Bok, jeugdarts KNMG en arts Maatschappij en Gezondheid in opleiding, AJN
- Drs. E.C. (Esen) Doganer, beleidsadviseur, Stichting Kind en Ziekenhuis
- Drs. A. (Anne) Swinkels, junior projectmanager en beleidsmedewerker Stichting Kind en Ziekenhuis (vervanger van Esen tijdens haar zwangerschapsverlof)
Klankbordgroep
- Drs. B.J.M. (Bernadette) Berendes- van Dijk, bekkenfysiotherapeut, Stichting Bekkenbodem4All
- Dr. H. (Hanny) Cobussen-Boekhorst, verpleegkundig specialist kinderurologie, V&VN
- Drs. V.A.C.T. (Vera) Janssen, verpleegkundig specialist kinderurologie, V&VN
- Drs. W.J.P. (Wies) van Aalst, kinderfysiotherapeut, KNGF/NVKF
Met ondersteuning van
- Drs. D.A.M. (Danique) Middelhuis, adviseur, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten
- Dr. I.M. (Irina) Mostovaya, senior adviseur en teamleider, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten
- Dr. J. M. (Janneke) Schultink, adviseur, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten
- L.H.M. (Linda) Niesink-Boerboom, Medisch informatiespecialist, Kennisinstituut van Medisch Specialisten
Belangenverklaringen
De Code ter voorkoming van oneigenlijke beïnvloeding door belangenverstrengeling is gevolgd. Alle werkgroepleden hebben schriftelijk verklaard of zij in de laatste drie jaar directe financiële belangen (betrekking bij een commercieel bedrijf, persoonlijke financiële belangen, onderzoeksfinanciering) of indirecte belangen (persoonlijke relaties, reputatiemanagement) hebben gehad. Gedurende de ontwikkeling of herziening van een module worden wijzigingen in belangen aan de voorzitter doorgegeven. De belangenverklaring wordt opnieuw bevestigd tijdens de commentaarfase.
Een overzicht van de belangen van werkgroepleden en het oordeel over het omgaan met eventuele belangen vindt u in onderstaande tabel. De ondertekende belangenverklaringen zijn op te vragen bij het secretariaat van het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten.
|
Werkgroep |
||||
|
Achternaam werkgroeplid |
Functie |
Nevenfuncties |
Gemelde belangen |
Ondernomen actie |
|
De Wall (voorzitter) |
Kinderuroloog Radboudumc Amalia kinderziekenhuis |
Geen |
ZonMw studie: SENS-U studie
Mijn promotie onderzoek bevat diverse artikelen aangaande het onderwerp. Ik kan niet inschatten of dit meer bekendheid zal krijgen door de herziening van de richtlijn. De SENS-U studie betreft een ZonMw gesubsidieerde studie naar de bijdrage van echografische monitoring van de blaas bij ongewild urine verlies. De resultaten van deze studie zullen naar verwachting eind 2024/ begin 2025 op zijn vroegst gepubliceerd worden. Dit zal geen invloed hebben op de huidige revisie. |
Geen restricties |
|
Van den Heijkant |
(kinder)uroloog in van Weel Bethesda Ziekenhuis |
Geen |
Geen |
Geen restricties |
|
Trompetter |
Uroloog Isala |
Commissiewerk binnen het ziekenhuis |
Participeert in de SENS-U studie. Geen persoonlijk belang. |
Geen restricties |
|
Van der Deure |
Kinderarts, Deventer Ziekenhuis |
Geen |
Geen |
Geen restricties |
|
De Kleijn |
Kinderarts (Albert Schweitzer Ziekenhuis) |
Voorzitter centrale Opleidingscommissie, (Albert Schweitzer Ziekenhuis) onbetaald Opleider kindergeneeskunde, (Albert Schweitzer Ziekenhuis) onbetaald |
Geen |
Geen restricties |
|
Langendonck |
Kinderarts in Langeland Ziekenhuis Zoetermeer |
Geen |
Geen |
Geen restricties |
|
Nieuwhof-Leppink |
Coordinator Urotherapie Wilhelmina kinderziekenhuis UMC Utrecht |
-International children's continence society: board member -European society pediatric urology research commissie lid beide zijn onbetaalde functies
Gedetacheerd van uit het UMCU voor 2 uur in de week bij hogeschool utrecht HU als coordinator Urotherapie cursus. |
Studie naar de SENSU als evt toegevoegde waarde in de behandeling van kinderen met incontinentie. |
Geen restricties |
|
Bruijn |
Verpleegkundig specialist kinderurologie / urotherapeut AmsterdamUMC/ Emma Kinderziekenhuis |
Geen |
Geen |
Geen restricties |
|
Stollenga |
Kinderfysiotherapeut en kinderbekkenfysiotherapeut bij Jan van Rijn Kinderfysiotherapie (betaald)
|
Penningmeester NVCK (onbetaald) Lid specialistenregistratie bij NVFK (betaald) |
Geen |
Geen restricties |
|
Huijpen |
Fysiotherapeut, Bekkenfysiotherapeut MSc, specialisatie in kinderen met problemen met de zindelijkheid Eigenaar praktijk Fysio Centrum Zaanland betaalde functie |
Werkzaam in eigen praktijk als algemeen- bekken- en kinderbekkenfysiotherapeut Leidinggevende taken (personeel en planning) Werkzaan in het Zaans Medisch Centrum in de kliniek en op de gezamenlijk poli in samenwerking met kinderarts, Urotherapeut, kinderpsycholoog, uroloog en gynaecoloog betaalde functie |
Onze fysiotherapie praktijk werkt zelfstandig en we hebben productie afspraken met het Zaans Medisch Centrum, er is geen direct verband met de richtlijn. |
Geen restricties |
|
De Bok |
Jeugdarts KNMG, arts Maatschappij en Gezondheid in opleiding, AJN |
Promotie-onderzoek naast specialistenopleiding (betaald, in dienstverband als aios bij SBOH) Bestuurslid regio-bestuur AJN Jeugdartsen Noord Nederland (onbetaald) |
Betreft mijn eigen promotie-onderzoek, het onderwerp is ongerelateerd aan dat van deze richtlijn en commissie |
Geen restricties |
|
Doganer |
Junior projectmanager/beleidsmedewerker bij Stichting Kind en ZIekenhuis |
Geen |
Geen |
Geen restricties |
|
Swinkels |
Junior Projectmanager en beleidsmedewerker Stichting Kind en Ziekenhuis |
Geen |
Geen |
Geen restricties |
|
Klankbordgroep |
||||
|
Achternaam klankbordgroeplid |
Functie |
Nevenfuncties |
Gemelde belangen |
Ondernomen actie |
|
Berendes – van Dijk |
Geen, gepensioneerd |
Geen |
Geen |
Geen restricties |
|
Cobussen – Boekhorst |
Verpleegkundig specialist kinderurologie en functionele urologie Amalia kinderziekenhuis, Radboudumc Postbus 9101 , 6500 HB Nijmegen huispost 723 |
Verzorgen van scholingen en presentaties (betaald of in werktijd) bij diverse groepen en verenigingen. -lid van Female LUTS werkgroep van de EAU
Lid project van Astellas voor eerste lijn over volwassenen met klachten van OAB. |
Lid van ICEF (International Clinical Education Forum) van Hollister inc. (stoma en katheter materiaal) = betaalde functie |
Geen restricties |
|
Janssen |
Verpleegkundig specialist (kinder)urologie (betaald) parttime, en functionele urologie radboud UMC Amalia Ziekenhuis |
Presentaties voor oa. V&vn urologie (betaald), webinair Gag spoelingen (betaald via goodlife) |
Lid CAB Hollister: adviescommissie stoma en katheter materiaal, betaald |
Geen restricties |
|
Van Aalst |
Kinderbekkenfysiotherapeut in Radboudumc |
Geen |
Geen |
Geen restricties |
Inbreng patiëntenperspectief
Er werd aandacht besteed aan het patiëntenperspectief door Stichting Bekkenbodem4All, Stichting Kind en Ziekenhuis, Patiëntenfederatie Nederland, Stichting Bedplassen en Vereniging Samenwerkende Ouder- en Patiëntenorganisaties uit te nodigen voor de schriftelijke knelpuntenanalyse en was Stichting Kind en Ziekenhuis afgevaardigd in de werkgroep. De verkregen input is meegenomen bij het opstellen van de uitgangsvragen, de keuze voor de uitkomstmaten en bij het opstellen van de overwegingen (zie per module ook “Waarden en voorkeuren van patiënten”). De conceptrichtlijn is tevens voor commentaar voorgelegd aan Stichting Bekkenbodem4All, Stichting Kind en Ziekenhuis, Patiëntenfederatie Nederland, Stichting Bedplassen en Vereniging Samenwerkende Ouder- en Patiëntenorganisaties en de eventueel aangeleverde commentaren zijn bekeken en verwerkt.
Kwalitatieve raming van mogelijke financiële gevolgen in het kader van de Wkkgz
Bij de richtlijnmodule is conform de Wet kwaliteit, klachten en geschillen zorg (Wkkgz) een kwalitatieve raming uitgevoerd om te beoordelen of de aanbevelingen mogelijk leiden tot substantiële financiële gevolgen. Bij het uitvoeren van deze beoordeling is de richtlijnmodule op verschillende domeinen getoetst (zie het stroomschema op de Richtlijnendatabase).
Module |
Uitkomst raming |
Toelichting |
|
Anamnese |
Geen financiële gevolgen |
Hoewel uit de toetsing volgt dat de aanbeveling(en) breed toepasbaar zijn (5.000-40.000 patiënten), volgt ook uit de toetsing dat [het overgrote deel (±90%) van de zorgaanbieders en zorgverleners al aan de norm voldoet OF het geen nieuwe manier van zorgverlening of andere organisatie van zorgverlening betreft]. Er worden daarom geen financiële gevolgen verwacht. |
Werkwijze
AGREE
Deze richtlijnmodule is opgesteld conform de eisen vermeld in het rapport Medisch Specialistische Richtlijnen 3.0 van de adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwaliteit. Dit rapport is gebaseerd op het AGREE II instrument (Appraisal of Guidelines for Research & Evaluation II; Brouwers, 2010).
Knelpuntenanalyse en uitgangsvragen
Tijdens de voorbereidende fase inventariseerde de werkgroep de knelpunten in de zorg voor kinderen met functionele urine-incontinentie. De werkgroep beoordeelde de aanbeveling(en) uit de eerdere richtlijnmodule (NVU, 2008) op noodzaak tot revisie. Tevens zijn er knelpunten aangedragen door Stichting Bekkenbodem4All, Koninklijk Nederlands Genootschap voor Fysiotherapie (KNGF) en AJN Jeugdartsen Nederland via een schriftelijke knelpuntenanalyse. Op basis van de uitkomsten van de knelpuntenanalyse zijn door de werkgroep concept-uitgangsvragen opgesteld en definitief vastgesteld.
Uitkomstmaten
Na het opstellen van de zoekvraag behorende bij de uitgangsvraag inventariseerde de werkgroep welke uitkomstmaten voor de patiënt relevant zijn, waarbij zowel naar gewenste als ongewenste effecten werd gekeken. Hierbij werd een maximum van acht uitkomstmaten gehanteerd. De werkgroep waardeerde deze uitkomstmaten volgens hun relatieve belang bij de besluitvorming rondom aanbevelingen, als cruciaal (kritiek voor de besluitvorming), belangrijk (maar niet cruciaal) en onbelangrijk. Tevens definieerde de werkgroep tenminste voor de cruciale uitkomstmaten welke verschillen zij klinisch (patiënt) relevant vonden.
Methode literatuursamenvatting
Een uitgebreide beschrijving van de strategie voor zoeken en selecteren van literatuur is te vinden onder ‘Zoeken en selecteren’ onder het kopje ‘Onderbouwing’. Indien mogelijk werd de data uit verschillende studies gepoold in een random-effects model. Review Manager 5.4 werd gebruikt voor de statistische analyses. De beoordeling van de kracht van het wetenschappelijke bewijs wordt hieronder toegelicht.
Beoordelen van de kracht van het wetenschappelijke bewijs
De kracht van het wetenschappelijke bewijs werd bepaald volgens de GRADE-methode. GRADE staat voor ‘Grading Recommendations Assessment, Development and Evaluation’ (zie http://www.gradeworkinggroup.org/). De basisprincipes van de GRADE-methodiek zijn: het benoemen en prioriteren van de klinisch (patiënt) relevante uitkomstmaten, een systematische review per uitkomstmaat, en een beoordeling van de bewijskracht per uitkomstmaat op basis van de acht GRADE-domeinen (domeinen voor downgraden: risk of bias, inconsistentie, indirectheid, imprecisie, en publicatiebias; domeinen voor upgraden: dosis-effect relatie, groot effect, en residuele plausibele confounding).
GRADE onderscheidt vier gradaties voor de kwaliteit van het wetenschappelijk bewijs: hoog, redelijk, laag en zeer laag. Deze gradaties verwijzen naar de mate van zekerheid die er bestaat over de literatuurconclusie, in het bijzonder de mate van zekerheid dat de literatuurconclusie de aanbeveling adequaat ondersteunt (Schünemann, 2013; Hultcrantz, 2017).
|
GRADE |
Definitie |
|
Hoog |
|
|
Redelijk |
|
|
Laag |
|
|
Zeer laag |
|
Bij het beoordelen (graderen) van de kracht van het wetenschappelijk bewijs in richtlijnen volgens de GRADE-methodiek spelen grenzen voor klinische besluitvorming een belangrijke rol (Hultcrantz, 2017). Dit zijn de grenzen die bij overschrijding aanleiding zouden geven tot een aanpassing van de aanbeveling. Om de grenzen voor klinische besluitvorming te bepalen moeten alle relevante uitkomstmaten en overwegingen worden meegewogen. De grenzen voor klinische besluitvorming zijn daarmee niet één op één vergelijkbaar met het minimaal klinisch relevant verschil (Minimal Clinically Important Difference, MCID). Met name in situaties waarin een interventie geen belangrijke nadelen heeft en de kosten relatief laag zijn, kan de grens voor klinische besluitvorming met betrekking tot de effectiviteit van de interventie bij een lagere waarde (dichter bij het nuleffect) liggen dan de MCID (Hultcrantz, 2017).
Overwegingen (van bewijs naar aanbeveling)
Om te komen tot een aanbeveling zijn naast (de kwaliteit van) het wetenschappelijke bewijs ook andere aspecten belangrijk en worden meegewogen, zoals aanvullende argumenten uit bijvoorbeeld de biomechanica of fysiologie, waarden en voorkeuren van patiënten, kosten (middelenbeslag), aanvaardbaarheid, haalbaarheid en implementatie. Deze aspecten zijn systematisch vermeld en beoordeeld (gewogen) onder het kopje ‘Overwegingen’ en kunnen (mede) gebaseerd zijn op expert opinion. Hierbij is gebruik gemaakt van een gestructureerd format gebaseerd op het evidence-to-decision framework van de internationale GRADE Working Group (Alonso-Coello, 2016a; Alonso-Coello 2016b). Dit evidence-to-decision framework is een integraal onderdeel van de GRADE methodiek.
Formuleren van aanbevelingen
De aanbevelingen geven antwoord op de uitgangsvraag en zijn gebaseerd op het beschikbare wetenschappelijke bewijs en de belangrijkste overwegingen, en een weging van de gunstige en ongunstige effecten van de relevante interventies. De kracht van het wetenschappelijk bewijs en het gewicht dat door de werkgroep wordt toegekend aan de overwegingen, bepalen samen de sterkte van de aanbeveling. Conform de GRADE-methodiek sluit een lage bewijskracht van conclusies in de systematische literatuuranalyse een sterke aanbeveling niet a priori uit, en zijn bij een hoge bewijskracht ook zwakke aanbevelingen mogelijk (Agoritsas, 2017; Neumann, 2016). De sterkte van de aanbeveling wordt altijd bepaald door weging van alle relevante argumenten tezamen. De werkgroep heeft bij elke aanbeveling opgenomen hoe zij tot de richting en sterkte van de aanbeveling zijn gekomen.
In de GRADE-methodiek wordt onderscheid gemaakt tussen sterke en zwakke (of conditionele) aanbevelingen. De sterkte van een aanbeveling verwijst naar de mate van zekerheid dat de voordelen van de interventie opwegen tegen de nadelen (of vice versa), gezien over het hele spectrum van patiënten waarvoor de aanbeveling is bedoeld. De sterkte van een aanbeveling heeft duidelijke implicaties voor patiënten, behandelaars en beleidsmakers (zie onderstaande tabel). Een aanbeveling is geen dictaat, zelfs een sterke aanbeveling gebaseerd op bewijs van hoge kwaliteit (GRADE gradering HOOG) zal niet altijd van toepassing zijn, onder alle mogelijke omstandigheden en voor elke individuele patiënt.
|
Implicaties van sterke en zwakke aanbevelingen voor verschillende richtlijngebruikers |
||
|
|
||
|
|
Sterke aanbeveling |
Zwakke (conditionele) aanbeveling |
|
Voor patiënten |
De meeste patiënten zouden de aanbevolen interventie of aanpak kiezen en slechts een klein aantal niet. |
Een aanzienlijk deel van de patiënten zouden de aanbevolen interventie of aanpak kiezen, maar veel patiënten ook niet. |
|
Voor behandelaars |
De meeste patiënten zouden de aanbevolen interventie of aanpak moeten ontvangen. |
Er zijn meerdere geschikte interventies of aanpakken. De patiënt moet worden ondersteund bij de keuze voor de interventie of aanpak die het beste aansluit bij zijn of haar waarden en voorkeuren. |
|
Voor beleidsmakers |
De aanbevolen interventie of aanpak kan worden gezien als standaardbeleid. |
Beleidsbepaling vereist uitvoerige discussie met betrokkenheid van veel stakeholders. Er is een grotere kans op lokale beleidsverschillen. |
Organisatie van zorg
In de knelpuntenanalyse en bij de ontwikkeling van de richtlijnmodule is expliciet aandacht geweest voor de organisatie van zorg: alle aspecten die randvoorwaardelijk zijn voor het verlenen van zorg (zoals coördinatie, communicatie, (financiële) middelen, mankracht en infrastructuur). Randvoorwaarden die relevant zijn voor het beantwoorden van deze specifieke uitgangsvraag zijn genoemd bij de overwegingen. Meer algemene, overkoepelende, of bijkomende aspecten van de organisatie van zorg worden behandeld in de module Organisatie van zorg.
Commentaar- en autorisatiefase
De conceptrichtlijnmodule werd aan de betrokken (wetenschappelijke) verenigingen en (patiënt) organisaties voorgelegd ter commentaar. De commentaren werden verzameld en besproken met de werkgroep. Naar aanleiding van de commentaren werd de conceptrichtlijnmodule aangepast en definitief vastgesteld door de werkgroep. De definitieve richtlijnmodule werd aan de deelnemende (wetenschappelijke) verenigingen en (patiënt) organisaties voorgelegd voor autorisatie en door hen geautoriseerd dan wel geaccordeerd.
Literatuur
Agoritsas T, Merglen A, Heen AF, Kristiansen A, Neumann I, Brito JP, Brignardello-Petersen R, Alexander PE, Rind DM, Vandvik PO, Guyatt GH. UpToDate adherence to GRADE criteria for strong recommendations: an analytical survey. BMJ Open. 2017 Nov 16;7(11):e018593. doi: 10.1136/bmjopen-2017-018593. PubMed PMID: 29150475; PubMed Central PMCID: PMC5701989.
Alonso-Coello P, Schünemann HJ, Moberg J, Brignardello-Petersen R, Akl EA, Davoli M, Treweek S, Mustafa RA, Rada G, Rosenbaum S, Morelli A, Guyatt GH, Oxman AD; GRADE Working Group. GRADE Evidence to Decision (EtD) frameworks: a systematic and transparent approach to making well informed healthcare choices. 1: Introduction. BMJ. 2016 Jun 28;353:i2016. doi: 10.1136/bmj.i2016. PubMed PMID: 27353417.
Alonso-Coello P, Oxman AD, Moberg J, Brignardello-Petersen R, Akl EA, Davoli M, Treweek S, Mustafa RA, Vandvik PO, Meerpohl J, Guyatt GH, Schünemann HJ; GRADE Working Group. GRADE Evidence to Decision (EtD) frameworks: a systematic and transparent approach to making well informed healthcare choices. 2: Clinical practice guidelines. BMJ. 2016 Jun 30;353:i2089. doi: 10.1136/bmj.i2089. PubMed PMID: 27365494.
Brouwers MC, Kho ME, Browman GP, Burgers JS, Cluzeau F, Feder G, Fervers B, Graham ID, Grimshaw J, Hanna SE, Littlejohns P, Makarski J, Zitzelsberger L; AGREE Next Steps Consortium. AGREE II: advancing guideline development, reporting and evaluation in health care. CMAJ. 2010 Dec 14;182(18):E839-42. doi: 10.1503/cmaj.090449. Epub 2010 Jul 5. Review. PubMed PMID: 20603348; PubMed Central PMCID: PMC3001530.
Hultcrantz M, Rind D, Akl EA, Treweek S, Mustafa RA, Iorio A, Alper BS, Meerpohl JJ, Murad MH, Ansari MT, Katikireddi SV, Östlund P, Tranæus S, Christensen R, Gartlehner G, Brozek J, Izcovich A, Schünemann H, Guyatt G. The GRADE Working Group clarifies the construct of certainty of evidence. J Clin Epidemiol. 2017 Jul;87:4-13. doi: 10.1016/j.jclinepi.2017.05.006. Epub 2017 May 18. PubMed PMID: 28529184; PubMed Central PMCID: PMC6542664.
Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 (2012). Adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwalitieit. http://richtlijnendatabase.nl/over_deze_site/over_richtlijnontwikkeling.html
Neumann I, Santesso N, Akl EA, Rind DM, Vandvik PO, Alonso-Coello P, Agoritsas T, Mustafa RA, Alexander PE, Schünemann H, Guyatt GH. A guide for health professionals to interpret and use recommendations in guidelines developed with the GRADE approach. J Clin Epidemiol. 2016 Apr;72:45-55. doi: 10.1016/j.jclinepi.2015.11.017. Epub 2016 Jan 6. Review. PubMed PMID: 26772609.
Schünemann H, Brożek J, Guyatt G, et al. GRADE handbook for grading quality of evidence and strength of recommendations. Updated October 2013. The GRADE Working Group, 2013. Available from http://gdt.guidelinedevelopment.org/central_prod/_design/client/handbook/handbook.html.
Zoekverantwoording
Zoekacties zijn opvraagbaar. Neem hiervoor contact op met de Richtlijnendatabase.