Urine-incontinentie (UI) bij kinderen

Initiatief: NVU Aantal modules: 59

Implementatie richtlijn urine-incontinentie

Aanbeveling

De werkgroep adviseert de Commissie Kwaliteit van de Nederlandse Vereniging voor Urologie een implementatiestrategie op te stellen, passend bij de hiervoor genoemde overwegingen.

 

De werkgroep adviseert ook de Nederlandse Vereniging voor Kinderartsen en de afdeling Continentieverpleegkundigen van de V&VN een plan te maken voor implementatie van de aanbevelingen in deze richtlijn.

 

De werkgroep adviseert de richtlijn, waar nodig en mogelijk, om te zetten in lokale protocollen, rekening houdend met de specifieke omstandigheden.

 

De werkgroep acht het wenselijk dat er monitoring van de daadwerkelijke toepassing van de richtlijn totstandkomt.

Overwegingen

Bij deze module zijn geen overwegingen geformuleerd.

Onderbouwing

Het bevorderen van de wetenschappelijke onderbouwing van het medisch handelen en van de zorgverlening neemt al geruime tijd een prominente plaats in op de agenda van de medische beroepsverenigingen. Ook de overheid pleit voor een zoveel mogelijk op wetenschappelijk bewijs gebaseerde geneeskunde. De Minister van VWS concludeerde in 1997 dat de uitkomsten van medical technology assessment (systematische beoordeling van alle relevante aspecten van nieuwe en bestaande medische technologieën), in toenemende mate worden vastgelegd in professionele richtlijnen.1 In dit rapport werd echter ook geconstateerd dat de richtlijnen vaak onvoldoende in de dagelijkse praktijk worden toegepast.1 Om het effect van een richtlijn zo groot mogelijk te laten zijn is het noodzakelijk deze in te bedden in een geïntegreerd systeem van ontwikkeling, implementatie en evaluatie.Het ontwerpen van een inhoudelijk goede en op de praktijk toegesneden richtlijn is daarbij een belangrijke eerste stap. Al tijdens de ontwikkeling van de richtlijn dient aandacht te worden besteed aan de factoren die bevorderend of belemmerend kunnen werken bij de implementatie ervan.3 Bedacht moet worden dat er geen algemene ‘optimale’ implementatiestrategie bestaat, en dat bij de keuze van de maatregelen rekening moet worden gehouden met de aard van de richtlijn, de context waarbinnen deze moet worden toegepast en de kenmerken van de gebruikersgroep.3

Over de procedurele eisen voor de ontwikkeling van een richtlijn zijn enige tijd geleden consensusafspraken gemaakt door internationale deskundigen.4 Deze afspraken zijn vastgelegd in een checklist (AGREE) voor de ontwikkelaars en beoordelaars van een richtlijn. In richtlijnen van goede kwaliteit zijn potentiële bronnen van vertekening zo beperkt mogelijk gebleven. Daarnaast zijn de aanbevelingen zowel intern als extern valide, en is rekening gehouden met alle relevante aspecten en dimensies. Deze betreffen niet alleen het perspectief van de zorgverlener, maar ook dat van de zorgvrager (patiënt), de organisatie van de zorg en de maatschappelijke randvoorwaarden. Uiteraard moeten aanbevelingen in een richtlijn uitvoerbaar zijn en een zo breed mogelijk draagvlak hebben of krijgen.

Niveau 3

 

 

 

Niveau 4

 

 

Niveau 4

 

 

 

Niveau 4

Richtlijnen worden momenteel beschouwd als belangrijk instrumenten voor de verbetering van de kwaliteit van zorg, maar de toepassing ervan in de dagelijkse praktijk is nog niet optimaal.1

 

Over het effect van richtlijnen op uitkomsten voor de patiënt kunnen nog geen betrouwbare uitspraken worden gedaan.3

 

De kwaliteit van een richtlijn kan worden geëvalueerd aan de hand van de AGREE-norm4 waarbij er van wordt uitgegaan dat het voldoen aan deze norm de implementatie van de richtlijn bevordert en de kwaliteit van zorg verbetert.

 

Er bestaat onder deskundigen consensus over het feit dat in een goede richtlijn naast vakkennis ook epidemiologische gegevens, patiënten-perspectieven en organisatorische aspecten besproken worden.4

Welke voorstellen doet de werkgroep voor de implementatie van deze richtlijn?

Om de implementatie van deze richtlijn te bevorderen heeft de werkgroep ook een verkorte versie daarvan uitgebracht in de vorm van een ‘vraag-en-advies model’. Daarnaast zijn van het algoritme voor de diagnostiek en behandeling geplastificeerde kaartjes gemaakt en verspreid. Verder zal de Commissie Kwaliteit van de Nederlandse Vereniging voor Urologie zo nodig de inhoud van de richtlijn toetsen aan de wetenschappelijke ontwikkelingen, en beoordelen of gehele of gedeeltelijke bijstelling van de inhoud noodzakelijk is. De werkgroep beveelt daarnaast de volgende maatregelen en activiteiten aan:

 

<   Het per vereniging opstellen, uitvoeren en evalueren van een implementatiestrategie toegespitst op relevante aspecten van deze richtlijn. De werkgroep denkt hierbij speciaal aan aanbevelingen die voor veel zorgverleners mogelijk enige uitbreiding van inzet vragen. Bijvoorbeeld voor het implementeren van minimaal twee maal representatieve uroflowmetrie voor optimale diagnose in de routinepraktijk of voor het beschikbaar maken van geschoolde urotherapeuten waar dat voor het kind met incontinentie nodig is.

<   Het vervaardigen en/of aanpassen van locale protocollen voor de zorg voor kinderen met incontinentie op basis van deze richtlijn.

<   Het aanpassen van bestaande informatiefolders voor patiënten en/of het ontwikkelen van nieuwe folders op basis van de aanbevelingen in deze richtlijn.

<   Het op grond van deze richtlijn ontwikkelen en implementeren van indicatoren voor de kwaliteit van zorg voor kinderen met incontinentie.

<   Het instellen van een kwaliteits bewaking voor urotherapeuten door NVU, NVK en VNIV.

<   Het (direct of indirect) beschikbaar maken van faciliteiten voor uroflowmetrie en echo residubepaling voor alle behandelaren van kinderen met incontinentie.

<   Het ondersteunen van het multidisciplinaire karakter van de behandeling van kinderen met incontinentie en nevenaandooeningen zoals obstipatie en gedragsstoornissen.

  1. 1 - Borst-Eilers E. Ministerie VWS. Medische technologie assessment en doelmatigheid van zorg (brief). Rijswijk VWS, 1997; (CSZ/EZ-9748001).
  2. 2 - Gezondheidsraad. Van Implementeren naar leren; het belang van tweerichtingsverkeer tussen praktijk en wetenschap in de gezondheidszorg. Gezondheidsraad: Den Haag, 2000 publicatie nr. 2000/18.
  3. 3 - Hulscher M, Wensing M, Grol R. Effectieve implementatie: Theorieën en strategieën. Nijmegen: Werkgroep Onderzoek Kwaliteit, 2000.
  4. 4 - The AGREE Collaboration. Appraisal of Guidelines for Research and Evaluation (AGREE) instrument. www.agreecollaboration.org.

Autorisatiedatum en geldigheid

Laatst beoordeeld  : 01-09-2008

Laatst geautoriseerd  : 01-09-2008

Geplande herbeoordeling  : 01-01-2014

Uiterlijk in 2013 bepaalt de Nederlandse Vereniging voor Urologie, de Nederlandse Vereniging voor Kindergeneeskunde en de Vereniging van Nederlandse Incontinentie Verpleegkundigen of deze richtlijn nog actueel is. Zo nodig wordt een nieuwe werkgroep geïnstalleerd om de richtlijn te herzien. De geldigheid van de richtlijn komt eerder te vervallen indien nieuwe ontwikkelingen aanleiding zijn om een herzieningstraject te starten. De commissie kwaliteit van de NVU, NVK en VNIV zullen tussentijds naar eigen inzicht ‘globale toetsing’ van de actualiteit van de richtlijn uitvoeren en zo nodig de leden raadplegen. Individuele leden wordt verzocht om de vereniging kenbaar te maken als zij van mening zijn dat de richtlijn niet meer aan de vigerende, wetenschappelijk aangetoonde, inzichten voldoet.

Initiatief en autorisatie

Initiatief:
  • Nederlandse Vereniging voor Urologie
Geautoriseerd door:
  • Nederlandse Vereniging voor Kindergeneeskunde
  • Nederlandse Vereniging voor Urologie

Algemene gegevens

In samenwerking met

Nederlandse Vereniging voor Kindergeneeskunde (NVK)

Afdeling Continentieverpleegkundigen van de V&VN

 

In het kader van het programma

‘Ontwikkelen en implementeren van medisch-specialistische richtlijnen’ van de Orde van Medisch Specialisten (OMS).

 

Aanleiding en achtergrond

Urine incontinentie bij kinderen van 4 jaar en ouder is een frequent voorkomend probleem. Bij 6-9 % van de schoolgaande meisjes is sprake van urine incontinentie overdag, al dan niet gecombineerd met urineweginfecties en vesico-ureterale reflux. Ongeveer 7% van de jongens is incontinent voor urine. Er is spaarzaam bewijs dat oudere patiënten met klachten van de urinewegen op de kinderleeftijd vaak onderbehandelde incontinentieklachten hadden. Tevens zijn er aanwijzingen dat adequate behandeling op de kinderleeftijd beklijft. Deze feiten maken behandeling van incontinentie op de kinderleeftijd maatschappelijk uiterst relevant. Het feit dat veel kinderen met incontinentie voor urine ook recidiverende urineweginfecties en vesico-ureterale reflux hebben, maakt het ook tot een belangrijk medisch probleem. Goede epidemiologische studies over het natuurlijke beloop van incontinentie op de kinderleeftijd zijn niet voorhanden. Het is inmiddels duidelijk dat kinderen met urine incontinentie vrijwel altijd goed behandelbaar zijn zodat er geen plaats meer is voor het advies af te wachten tot het kind er vanzelf overheen groeit. Behandeling van kinderen met incontinentie is complex en de Nederlandse Vereniging voor Urologie heeft de werkgroep opdracht gegeven een richtlijn te maken zodat in Nederland een eenduidig beleid gevolgd kan worden.

Doel en doelgroep

Doelstelling

De doelstelling van deze richtlijn is om op grond van het beste beschikbare wetenschappelijke bewijs aanbevelingen te doen voor de diagnostiek en behandeling van kinderen met urine incontinentie in de kindergeneeskundige en in de urologische praktijk. Om de toepasbaarheid van de richtlijn te vergroten zijn de inhoudelijke paragrafen opgebouwd aan de hand van ‘uitgangsvragen’. Dit zijn vragen (‘dilemma’s’) die zich voordoen in de dagelijkse (klinische) praktijk. Er zijn ook vragen betreffende de organisatie van zorg; verwijzing, doorverwijzing en terugverwijzing en controles. Aan de hand van deze vragen zijn door de werkgroep, op basis van het wetenschappelijke bewijs en overige overwegingen, aanbevelingen voor de praktijk geformuleerd.

In deze richtlijn zijn aanbevelingen opgenomen betreffende diagnostiek en behandeling van kinderen van 4 jaar en ouder met incontinentie zonder aangetoond neurologische oorzaak. Voor uitgebreide aanbevelingen voor het aantonen of uitsluiten van oorzakelijke, neven- of complicerende aandoeningen is in deze richtlijn geen plaats. Iedere behandelaar wordt in staat geacht op basis van algemene kennis van ziekteleer aandoeningen te onderscheiden waarbij incontinentie of mictieklachten een begeleidend symptoom zijn. De werkgroep verwijst hiervoor naar standaard kennis in leerboeken en/of andere richtlijnen.

 

Doelgroep

De gebruikers van deze multidisciplinaire richtlijn zijn medisch specialisten die in hun praktijk te maken hebben met de diagnostiek en behandeling van urine incontinentie bij kinderen. Gewoonlijk zullen dit de kinderartsen en urologen zijn, maar in essentie kan dit ook de kinderurologen en urotherapeuten betreffen. Steeds meer algemene ziekenhuizen hebben de beschikking over urotherapie / incontinentietherapie. De werkgroep is van mening dat kinderen met incontinentie behandeld moeten worden door daarin specifiek opgeleide personen. De aanbevelingen in deze richtlijn zijn niet bedoeld (kunnen ook niet bedoeld zijn) voor andere zorgverleners.

Samenstelling werkgroep

De werkgroep die deze richtlijn heeft samengesteld bestond uit de volgende leden:

  • Dr. T.P.V.M. de Jong, Kinderuroloog, Wilhelmina Kinderziekenhuis, Universitair Medisch Centrum, Utrecht, Voorzitter
  • Drs. J. van den Hoek, kinderuroloog, Sophia Kinderziekenhuis, Erasmus MC, Rotterdam
  • Drs. J.W. van Capelle, uroloog, Isala Klinieken, Zwolle (vanaf januari 2006)
  • Mw. M.A.W. Vijverberg, urotherapeut, WKZ, Universitair Medisch Centrum, Utrecht
  • Mw. Drs. M.R. Ernst-Kruis, kinderarts, Meander Medisch Centrum, Amersfoort
  • Prof. Dr. A.J. van der Heijden, kinderarts, SKZ/ Erasmus MC, Rotterdam (tot oktober 2005)
  • Dr. R.N. Sukhai, kinderarts, Leids Universitair Medisch Centrum (vanaf februari 2006)
  • Dr. P.F.W.M. Rosier, Arts functionele urologie, Universitair Medisch Centrum, Utrecht (vanaf juli 2005)
  • Mw. Drs. M. van Schaijk, Orthopedagoog / urotherapeut, Universitair Medisch Centrum, Utrecht, Secretaris (tot april 2007)

 

Advies:

Mw N. Bluyssen en Mw. M. van Engelenburg, bekkenfysiotherapeuten SOMT Amersfoort gaven adviezen betreffende de paragrafen over fysiotherapie.

Belangenverklaringen

Bij het opstellen van de richtlijn hebben de werkgroepleden onafhankelijk van commerciële of financiële belangen gehandeld. Niemand van de werkgroepleden heeft commercieel belang bij in de richtlijn genoemde diagnostiek of behandeling.

Methode ontwikkeling

Evidence based

Implementatie

De richtlijn wordt verspreid onder alle Nederlandse (kinder)urologen, kinderartsen en urotherapeuten. Daarnaast wordt er een samenvatting van de richtlijn gepubliceerd in het Nederlands Tijdschrift voor Geneeskunde. Een ‘pocketuitgave’, een elektronische versie voor urologen, kinderartsen en urotherapeuten, en een informatiebrochure voor patiënten zijn in voorbereiding. De werkgroep heeft geadviseerd om voor de implementatie van de richtlijn en de ontwikkeling van indicatoren een aparte werkgroep binnen de Nederlandse Vereniging voor Urologie (NVU), Nederlandse Vereniging voor Kindergeneeskunde (NVK) en de afdeling continentieverpleegkundigen van de V&VN in te stellen. 

Werkwijze

Omdat er internationaal al veel werk is verricht op het gebied van consensusontwikkeling voor de zorg rondom urine incontinentie bij kinderen heeft de werkgroep besloten om in eerste instantie (ook) gebruik te maken van recente buitenlandse consensusdocumenten. De volgende richtlijnen werden gebruikt als basismateriaal:

<   Conservative Management of Urinary Incontinence in Childhood2

<   Abklärung kindlicher Blasenfunktionsstörungen3

<   Assessment and treatment of urinary incontinence4

<   Guidelines on incontinence5

<   Treatment of daytime urinary incontinence in children (protocol)6

<   The Standardisation of Terminology of Lower Urinary Tract Function in Children and Adolescents: Report from the Standardisation Committee of the International Children’s Continence Society7

 

Omdat deze richtlijnen echter verschillen in de mate en wijze van wetenschappelijke verantwoording van de aanbevelingen werden de verschillende onderdelen benaderd vanuit de volgende vraagstellingen:

<   Zijn de uitspraken voldoende onderbouwd met de beschikbare literatuur?

<   Zo niet, welke aanpassingen moeten er worden gedaan en welke aanvullende literatuur moet eventueel worden 'meegenomen'?

<   Wat is de mate van bewijskracht van de literatuur en wat is het niveau van bewijs van de daarop gebaseerde conclusies? (zie tabel 1.1 – 1.3)

<   Zijn de aanbevelingen rechtstreeks vertaalbaar naar de Nederlandse situatie, of zijn aanpassingen nodig? Zo ja, welke?

 

Vanuit deze vraagstellingen hebben de werkgroepleden, afzonderlijk of in subgroepen, conceptteksten voorbereid op basis van de wetenschappelijke literatuur die vervolgens plenair in de werkgroep werden besproken en (na eventuele wijzigingen) geaccordeerd. De overige overwegingen en de aanbevelingen voor de verschillende onderdelen werden hierna plenair geformuleerd.

 

Wetenschappelijke bewijsvoering

Bij het bewerken van het materiaal van buitenlandse richtlijnen tot aanbevelingen voor de Nederlandse situatie is voor zover mogelijk uitgegaan van bewijs uit gepubliceerd wetenschappelijk onderzoek. Waar dit niet voorhanden of toereikend was, werd gebruik gemaakt van de mening en ervaring van deskundigen binnen en buiten de werkgroep. Waar noodzakelijk werd (aanvullend) systematisch literatuuronderzoek verricht. Hierbij werd primair gebruik gemaakt van de MEDLINE- en Cochrane databases. In het algemeen werd een sensitieve (ruime) zoekstrategie gehanteerd, waarna selectie op kwaliteit van de artikelen en relevantie voor de Nederlandse richtlijn door de werkgroepleden plaatsvond. De uiteindelijk geselecteerde artikelen staan vermeld in de literatuurlijst bij elke paragraaf. Voor het weergeven van de mate van bewijskracht van de literatuur en het niveau van bewijs van de daarop gebaseerde conclusies werd gebruik gemaakt van de thans vigerende indelingen daarvoor (zie tabel 1.1 en 1.2).

 

Tabel 1.1 Indeling van methodologische kwaliteit van individuele studies

.

Interventie

Diagnostisch accuratesse onderzoek

Schade of bijwerkingen, etiologie, prognose*

A1

Systematische review van tenminste twee onafhankelijk van elkaar uitgevoerde onderzoeken van A2-niveau

A2

Gerandomiseerd dubbelblind ver­gelijkend klinisch onderzoek van goede kwaliteit van voldoende omvang

Onderzoek ten opzichte van een referentietest (een ‘gouden standaard’) met tevoren gedefinieerde afkapwaarden en onafhankelijke beoordeling van de resultaten van test en gouden standaard, betreffende een voldoende grote serie van opeenvolgende patiënten die allen de index- en referentietest hebben gehad

Prospectief cohort onderzoek van voldoende omvang en follow-up, waarbij adequaat gecontroleerd is voor ‘confounding’ en selectieve follow-up voldoende is uitgesloten.

B

Vergelijkend onderzoek, maar niet met alle kenmerken als genoemd onder A2 (hieronder valt ook patiënt-controle onderzoek, cohort-onderzoek)

Onderzoek ten opzichte van een referentietest, maar niet met alle kenmerken die onder A2 zijn genoemd

Prospectief cohort onderzoek, maar niet met alle kenmerken als genoemd onder A2 of retrospectief cohort onderzoek of patiënt-controle onderzoek

C

Niet-vergelijkend onderzoek

D

Mening van deskundigen

* Deze classificatie is alleen van toepassing in situaties waarin om ethische of andere redenen gecontroleerde trials niet mogelijk zijn. Zijn die wel mogelijk dan geldt de classificatie voor interventies.

Tabel 1.2 Niveau van conclusie

Conclusie gebaseerd op

Niveau

Onderzoek van niveau A1 of tenminste 2 onafhankelijk van elkaar uitgevoerde onderzoeken van niveau A2

1

1 onderzoek van niveau A2 of tenminste 2 onafhankelijk van elkaar uitgevoerde onderzoeken van niveau B

2

1 onderzoek van niveau B of C

3

Mening van deskundigen

4

 

Referenties

  1. Bower WF, YipSK, Yeung CK. Dysfunctional elimination symptoms in childhood and adulthood. J Urol. 2005;174(4 Pt 2):1623-7; discussion 1627-8. Erratum in: J Urol. 2005;74(6):2428.
  2. Nijman RJM. Bower W, Ellsworth P, Butler U, Tekgul S and von Gonthard A. Diagnosis and Management of Urinary Incontinence and Encopresis in Childhood. Incontinence, Eds. Abrams, Cardozo, Khoury, Wein. 3nd edition, ISBN 09546956 2 3, Health Publications ltd 2005. Pag. 965-1058.
  3. Schultz-Lampel D. Abklärung kindlicher Blasenfunktionsstörungen. Urologe A 2004;43(7):778-86.
  4. Scientific Committee of the First International Consultation on Incontinence. Assessment and treatment of urinary incontinence. Lancet 2000;355(9221):2153-2158.
  5. EAU Working Group “Incontinence”. Guidelines on incontinence. Health Publications Ltd., Plymouth, 1999, p933-943.
  6. Sureshkumar P, Bower W, Craig JC, Knight JF. Treatment of daytime urinary incontinence in children (protocol). The Cochrane Library 2005;3:1-6.
  7. Nevéus T, Von Gontard A, Hoebeke P, Hjälmås P, Bauer S, Bower W, Jørgensen TM, Rittig S, Vande Walle J, Yeung C-K, Djurhuus JC. The Standardization of Terminology of Lower Urinary Tract Function in Children and Adolescents: Report from the Standardisation Committee of the International Children’s Continence Society. J Urol 2006;176(1):314-324.
Volgende:
Organisatie van zorg urine-incontinentie