Prevalentie gedragsproblematiek bij UI

Laatst beoordeeld: 01-09-2008

Uitgangsvraag

Moet bij (alle) kinderen met klachten van incontinentie gezocht worden naar het bestaan van gedragsproblematiek?

Aanbeveling

De werkgroep is van mening dat de prevalentie van gedragsproblemen te laag is om bij alle kinderen met urine incontinentie diagnostiek naar gedragsproblematiek te doen.

 

De werkgroep raadt echter aan, vanwege de belangrijke consequenties, om vóór het opstarten van urotherapie rekening te houden met de kans op het bestaan van gedragsproblemen als comorbiditeit.

 

De werkgroep raadt aan bij (vermoeden op) gedragsproblematiek het beleid vast te stellen in overleg met ter zake deskundigen.

Overwegingen

Er is nauwelijks onderzoek gedaan naar gedragsproblemen bij kinderen bij wie sprake is van urine incontinentie (overdag) op basis van (niet neurogene) blaas- en sfincter disfunctie. Veelal worden in de onderzoeksgroepen ook kinderen geïncludeerd bij wie sprake is van monosymptomatische enuresis nocturna. De onderzoeksgroepen waren bovendien veelal klein. Het is dus nog niet helemaal duidelijk of er bij kinderen met incontinentie een hogere prevalentie van gedragsproblemen is. In de literatuur wordt niet duidelijk naar voren gebracht of gedragsproblematiek een oorzaak is van urine incontinentie of juist een gevolg.

Als kinderen met incontinentie behandeld worden met gedragstherapeutische adviezen is het bestaan van relevante gedragsproblemen echter wel een complicerende factor. De werkgroep vindt het daarom belangrijk dat daar dan, op indicatie (bij vermoeden van gedragsproblematiek), rekening mee wordt gehouden.

Conclusies

Niveau 4

Er zijn aanwijzingen dat gedragsproblematiek vaker voorkomt bij kinderen met bepaalde vormen van incontinentie.

Samenvatting literatuur

Uit onsystematisch literatuuronderzoeknaar incontinentie (dag en/of nacht) en gedragsproblematiek wordt geconcludeerd dat bijna alle onderzoeken naar comorbiditeit tussen incontinentie en psychopathologie bij kinderen een verhoogde prevalentie laten zien van gedragsstoornissen en ADHD in het bijzonder.1 Uit deze studie wordt geconcludeerd dat er aanwijzingen zijn dat meer complexe vormen van incontinentie geassocieerd zijn met een hogere prevalentie van ADHD en externaliserende problemen.1

Uit onderzoekblijkt dat kinderen met urine incontinentie overdag en urineweginfecties in vergelijking met kinderen met urine incontinentie overdag zonder urineweginfecties minder internaliserende probleemgedrag vertonen (11% vs 35%).2 Uit dit onderzoek komt bovendien naar voren dat obstipatie vaker voorkomt bij kinderen met incontinentie en urineweginfecties (36%) dan bij kinderen met incontinentie zonder urineweginfecties (25%). Kinderen met urine incontinentie overdag zonder urineweginfecties hebben volgens deze studie bovendien meer gemengde psychologische problemen (35%). Uit de studie wordt ook geconcludeerd dat bij kinderen met urine incontinentie overdag zonder urineweginfecties ADHD significant vaker voorkomt dan in de normale populatie (21% vs 3-5%). In dit onderzoek zijn volgens de ouders kinderen met urine incontinentie overdag meer koppig en gesloten dan kinderen met nachtelijke incontinentie.2

Er is (nog) geen bevolkingsonderzoek verricht, waarbij de prevalentie van psychopathologie is vastgesteld bij kinderen met urine incontinentie overdag als aparte groep.3

Uit een onderzoek bij kinderen met urine én fecale incontinentie (n=20) komt een hogere prevalentie van gedragsstoornissen en emotionele stoornissen (volgens de ICD-10) naar voren. Van de 20 patiënten had 65% een Child Behavioral Checklist totaal score in het klinische gebied (groter dan 90e percentiel). De externaliserende, internaliserende, delinquente en angstig/depressieve schalen waren eveneens significant hoger.4

In een ander onderzoek werd gevonden dat kinderen die de mictie uitstellen een significant hogere incidentie hebben van externaliserend probleemgedrag (31% versus 8%). De totaalscore op de CBCL viel eveneens vaker in het klinische gebied (37% versus 13%). Ook hadden deze kinderen vaker minimaal 1 ICD-10 kinderpsychiatrische diagnose (54% versus 29%) of meerdere stoornissen (31% versus 5%). De incidentie van kinderen met gedragsproblemen was lager in het kindercentrum en vooral laag bij kinderen met urge incontinentie (slechts 6%, CBCL).5

Uit onderzoek bij kinderen met ADHD kwam een significant hogere DVSS score naar voren. Kinderen met ADHD hadden een significant hogere incidentie van incontinentie, obstipatie, urge, onregelmatige mictiefrequentie, nachtelijke incontinentie en ‘disurie’ dan kinderen zonder ADHD.6

Uit een recente studie, Avon Longitudinal Study of Parents and Children (ALSPAC), kwam naar voren dat er door ouders van kinderen van ongeveer 7,5  jaar met urine incontinentie vaker psychologische problemen worden gerapporteerd dan van kinderen zonder incontinentie. Ook wanneer hierbij gecorrigeerd werd voor ontwikkelingsachterstand. Het grootste verschil werd gevonden voor externaliserend probleemgedrag, zoals aandacht- en activiteitsproblemen en oppositioneel gedrag. Dit probleemgedrag kwam volgens de ouders ongeveer twee keer zo vaak voor. Externaliserend probleemgedrag werd bovendien vaker gerapporteerd bij kinderen met ernstige urine incontinentie (frequentie van minstens twee keer per week) dan bij kinderen met minder ernstige urine incontinentie. 

Referenties

  1. 1 - Baeyens, D. Roeyers, H., Vande Walle, J., Hoebeke, P. Behavioural problems and attention-deficit hyperactivity disorder in children with enuresis: a literature review.Eur.J.Pediatr. 2005;164(11):665-672.
  2. 2 - Kodman-Jones, C., Hawkins, L., Schulman, S.L. Behavioral characteristics of children with daytime wetting. The Journal of Urology. 2001;166:2392-2395.
  3. 3 - Von Gontard, A. [Psychological and psychiatric aspects of nocturnal enuresis and functional urinary incontinence]. Urologe. 2004;43(7):787-794.
  4. 4 - Von Gontard, A., Hollman, E. Comorbidity of functional urinary incontinence and encopresis: somatic and behavioral associations. J Urol. 2004;171(6Pt2):2644-2647.
  5. 5 - Von Gontard, A., Lettgen, B., Olbing, H., Heiken-Lowenau, C., Gaebel, E., Schmitz, I. Behavioral problems in children with urge incontinence and voiding postponement: a comparison of a pediatric and child psychiatric sample. Br.J Urol. 1998;81(Suppl3):100-106.
  6. 6 - Duel, B.P., Steinberg-Epstein, R., Hill, M., Lerner, M. A survey of voiding dysfunction in children with attention deficit-hyperactivity disorder. J Urol. 2003;170:1521-1524.

Autorisatiedatum en geldigheid

Laatst beoordeeld : 01-09-2008

Laatst geautoriseerd : 01-09-2008

Uiterlijk in 2013 bepaalt de Nederlandse Vereniging voor Urologie, de Nederlandse Vereniging voor Kindergeneeskunde en de Vereniging van Nederlandse Incontinentie Verpleegkundigen of deze richtlijn nog actueel is. Zo nodig wordt een nieuwe werkgroep geïnstalleerd om de richtlijn te herzien. De geldigheid van de richtlijn komt eerder te vervallen indien nieuwe ontwikkelingen aanleiding zijn om een herzieningstraject te starten. De commissie kwaliteit van de NVU, NVK en VNIV zullen tussentijds naar eigen inzicht ‘globale toetsing’ van de actualiteit van de richtlijn uitvoeren en zo nodig de leden raadplegen. Individuele leden wordt verzocht om de vereniging kenbaar te maken als zij van mening zijn dat de richtlijn niet meer aan de vigerende, wetenschappelijk aangetoonde, inzichten voldoet.

Initiatief en autorisatie

Initiatief:
  • Nederlandse Vereniging voor Urologie
Geautoriseerd door:
  • Nederlandse Vereniging voor Kindergeneeskunde

Algemene gegevens

In samenwerking met

Nederlandse Vereniging voor Kindergeneeskunde (NVK)

Afdeling Continentieverpleegkundigen van de V&VN

 

In het kader van het programma

‘Ontwikkelen en implementeren van medisch-specialistische richtlijnen’ van de Orde van Medisch Specialisten (OMS).

 

Aanleiding en achtergrond

Urine incontinentie bij kinderen van 4 jaar en ouder is een frequent voorkomend probleem. Bij 6-9 % van de schoolgaande meisjes is sprake van urine incontinentie overdag, al dan niet gecombineerd met urineweginfecties en vesico-ureterale reflux. Ongeveer 7% van de jongens is incontinent voor urine. Er is spaarzaam bewijs dat oudere patiënten met klachten van de urinewegen op de kinderleeftijd vaak onderbehandelde incontinentieklachten hadden. Tevens zijn er aanwijzingen dat adequate behandeling op de kinderleeftijd beklijft. Deze feiten maken behandeling van incontinentie op de kinderleeftijd maatschappelijk uiterst relevant. Het feit dat veel kinderen met incontinentie voor urine ook recidiverende urineweginfecties en vesico-ureterale reflux hebben, maakt het ook tot een belangrijk medisch probleem. Goede epidemiologische studies over het natuurlijke beloop van incontinentie op de kinderleeftijd zijn niet voorhanden. Het is inmiddels duidelijk dat kinderen met urine incontinentie vrijwel altijd goed behandelbaar zijn zodat er geen plaats meer is voor het advies af te wachten tot het kind er vanzelf overheen groeit. Behandeling van kinderen met incontinentie is complex en de Nederlandse Vereniging voor Urologie heeft de werkgroep opdracht gegeven een richtlijn te maken zodat in Nederland een eenduidig beleid gevolgd kan worden.

Doel en doelgroep

Doelstelling

De doelstelling van deze richtlijn is om op grond van het beste beschikbare wetenschappelijke bewijs aanbevelingen te doen voor de diagnostiek en behandeling van kinderen met urine incontinentie in de kindergeneeskundige en in de urologische praktijk. Om de toepasbaarheid van de richtlijn te vergroten zijn de inhoudelijke paragrafen opgebouwd aan de hand van ‘uitgangsvragen’. Dit zijn vragen (‘dilemma’s’) die zich voordoen in de dagelijkse (klinische) praktijk. Er zijn ook vragen betreffende de organisatie van zorg; verwijzing, doorverwijzing en terugverwijzing en controles. Aan de hand van deze vragen zijn door de werkgroep, op basis van het wetenschappelijke bewijs en overige overwegingen, aanbevelingen voor de praktijk geformuleerd.

In deze richtlijn zijn aanbevelingen opgenomen betreffende diagnostiek en behandeling van kinderen van 4 jaar en ouder met incontinentie zonder aangetoond neurologische oorzaak. Voor uitgebreide aanbevelingen voor het aantonen of uitsluiten van oorzakelijke, neven- of complicerende aandoeningen is in deze richtlijn geen plaats. Iedere behandelaar wordt in staat geacht op basis van algemene kennis van ziekteleer aandoeningen te onderscheiden waarbij incontinentie of mictieklachten een begeleidend symptoom zijn. De werkgroep verwijst hiervoor naar standaard kennis in leerboeken en/of andere richtlijnen.

 

Doelgroep

De gebruikers van deze multidisciplinaire richtlijn zijn medisch specialisten die in hun praktijk te maken hebben met de diagnostiek en behandeling van urine incontinentie bij kinderen. Gewoonlijk zullen dit de kinderartsen en urologen zijn, maar in essentie kan dit ook de kinderurologen en urotherapeuten betreffen. Steeds meer algemene ziekenhuizen hebben de beschikking over urotherapie / incontinentietherapie. De werkgroep is van mening dat kinderen met incontinentie behandeld moeten worden door daarin specifiek opgeleide personen. De aanbevelingen in deze richtlijn zijn niet bedoeld (kunnen ook niet bedoeld zijn) voor andere zorgverleners.

Samenstelling werkgroep

De werkgroep die deze richtlijn heeft samengesteld bestond uit de volgende leden:

  • Dr. T.P.V.M. de Jong, Kinderuroloog, Wilhelmina Kinderziekenhuis, Universitair Medisch Centrum, Utrecht, Voorzitter
  • Drs. J. van den Hoek, kinderuroloog, Sophia Kinderziekenhuis, Erasmus MC, Rotterdam
  • Drs. J.W. van Capelle, uroloog, Isala Klinieken, Zwolle (vanaf januari 2006)
  • Mw. M.A.W. Vijverberg, urotherapeut, WKZ, Universitair Medisch Centrum, Utrecht
  • Mw. Drs. M.R. Ernst-Kruis, kinderarts, Meander Medisch Centrum, Amersfoort
  • Prof. Dr. A.J. van der Heijden, kinderarts, SKZ/ Erasmus MC, Rotterdam (tot oktober 2005)
  • Dr. R.N. Sukhai, kinderarts, Leids Universitair Medisch Centrum (vanaf februari 2006)
  • Dr. P.F.W.M. Rosier, Arts functionele urologie, Universitair Medisch Centrum, Utrecht (vanaf juli 2005)
  • Mw. Drs. M. van Schaijk, Orthopedagoog / urotherapeut, Universitair Medisch Centrum, Utrecht, Secretaris (tot april 2007)

 

Advies:

Mw N. Bluyssen en Mw. M. van Engelenburg, bekkenfysiotherapeuten SOMT Amersfoort gaven adviezen betreffende de paragrafen over fysiotherapie.

Belangenverklaringen

Bij het opstellen van de richtlijn hebben de werkgroepleden onafhankelijk van commerciële of financiële belangen gehandeld. Niemand van de werkgroepleden heeft commercieel belang bij in de richtlijn genoemde diagnostiek of behandeling.

Methode ontwikkeling

Evidence based

Implementatie

De richtlijn wordt verspreid onder alle Nederlandse (kinder)urologen, kinderartsen en urotherapeuten. Daarnaast wordt er een samenvatting van de richtlijn gepubliceerd in het Nederlands Tijdschrift voor Geneeskunde. Een ‘pocketuitgave’, een elektronische versie voor urologen, kinderartsen en urotherapeuten, en een informatiebrochure voor patiënten zijn in voorbereiding. De werkgroep heeft geadviseerd om voor de implementatie van de richtlijn en de ontwikkeling van indicatoren een aparte werkgroep binnen de Nederlandse Vereniging voor Urologie (NVU), Nederlandse Vereniging voor Kindergeneeskunde (NVK) en de afdeling continentieverpleegkundigen van de V&VN in te stellen. 

Werkwijze

Omdat er internationaal al veel werk is verricht op het gebied van consensusontwikkeling voor de zorg rondom urine incontinentie bij kinderen heeft de werkgroep besloten om in eerste instantie (ook) gebruik te maken van recente buitenlandse consensusdocumenten. De volgende richtlijnen werden gebruikt als basismateriaal:

<   Conservative Management of Urinary Incontinence in Childhood2

<   Abklärung kindlicher Blasenfunktionsstörungen3

<   Assessment and treatment of urinary incontinence4

<   Guidelines on incontinence5

<   Treatment of daytime urinary incontinence in children (protocol)6

<   The Standardisation of Terminology of Lower Urinary Tract Function in Children and Adolescents: Report from the Standardisation Committee of the International Children’s Continence Society7

 

Omdat deze richtlijnen echter verschillen in de mate en wijze van wetenschappelijke verantwoording van de aanbevelingen werden de verschillende onderdelen benaderd vanuit de volgende vraagstellingen:

<   Zijn de uitspraken voldoende onderbouwd met de beschikbare literatuur?

<   Zo niet, welke aanpassingen moeten er worden gedaan en welke aanvullende literatuur moet eventueel worden 'meegenomen'?

<   Wat is de mate van bewijskracht van de literatuur en wat is het niveau van bewijs van de daarop gebaseerde conclusies? (zie tabel 1.1 – 1.3)

<   Zijn de aanbevelingen rechtstreeks vertaalbaar naar de Nederlandse situatie, of zijn aanpassingen nodig? Zo ja, welke?

 

Vanuit deze vraagstellingen hebben de werkgroepleden, afzonderlijk of in subgroepen, conceptteksten voorbereid op basis van de wetenschappelijke literatuur die vervolgens plenair in de werkgroep werden besproken en (na eventuele wijzigingen) geaccordeerd. De overige overwegingen en de aanbevelingen voor de verschillende onderdelen werden hierna plenair geformuleerd.

 

Wetenschappelijke bewijsvoering

Bij het bewerken van het materiaal van buitenlandse richtlijnen tot aanbevelingen voor de Nederlandse situatie is voor zover mogelijk uitgegaan van bewijs uit gepubliceerd wetenschappelijk onderzoek. Waar dit niet voorhanden of toereikend was, werd gebruik gemaakt van de mening en ervaring van deskundigen binnen en buiten de werkgroep. Waar noodzakelijk werd (aanvullend) systematisch literatuuronderzoek verricht. Hierbij werd primair gebruik gemaakt van de MEDLINE- en Cochrane databases. In het algemeen werd een sensitieve (ruime) zoekstrategie gehanteerd, waarna selectie op kwaliteit van de artikelen en relevantie voor de Nederlandse richtlijn door de werkgroepleden plaatsvond. De uiteindelijk geselecteerde artikelen staan vermeld in de literatuurlijst bij elke paragraaf. Voor het weergeven van de mate van bewijskracht van de literatuur en het niveau van bewijs van de daarop gebaseerde conclusies werd gebruik gemaakt van de thans vigerende indelingen daarvoor (zie tabel 1.1 en 1.2).

 

Tabel 1.1 Indeling van methodologische kwaliteit van individuele studies

.

Interventie

Diagnostisch accuratesse onderzoek

Schade of bijwerkingen, etiologie, prognose*

A1

Systematische review van tenminste twee onafhankelijk van elkaar uitgevoerde onderzoeken van A2-niveau

A2

Gerandomiseerd dubbelblind ver­gelijkend klinisch onderzoek van goede kwaliteit van voldoende omvang

Onderzoek ten opzichte van een referentietest (een ‘gouden standaard’) met tevoren gedefinieerde afkapwaarden en onafhankelijke beoordeling van de resultaten van test en gouden standaard, betreffende een voldoende grote serie van opeenvolgende patiënten die allen de index- en referentietest hebben gehad

Prospectief cohort onderzoek van voldoende omvang en follow-up, waarbij adequaat gecontroleerd is voor ‘confounding’ en selectieve follow-up voldoende is uitgesloten.

B

Vergelijkend onderzoek, maar niet met alle kenmerken als genoemd onder A2 (hieronder valt ook patiënt-controle onderzoek, cohort-onderzoek)

Onderzoek ten opzichte van een referentietest, maar niet met alle kenmerken die onder A2 zijn genoemd

Prospectief cohort onderzoek, maar niet met alle kenmerken als genoemd onder A2 of retrospectief cohort onderzoek of patiënt-controle onderzoek

C

Niet-vergelijkend onderzoek

D

Mening van deskundigen

* Deze classificatie is alleen van toepassing in situaties waarin om ethische of andere redenen gecontroleerde trials niet mogelijk zijn. Zijn die wel mogelijk dan geldt de classificatie voor interventies.

Tabel 1.2 Niveau van conclusie

Conclusie gebaseerd op

Niveau

Onderzoek van niveau A1 of tenminste 2 onafhankelijk van elkaar uitgevoerde onderzoeken van niveau A2

1

1 onderzoek van niveau A2 of tenminste 2 onafhankelijk van elkaar uitgevoerde onderzoeken van niveau B

2

1 onderzoek van niveau B of C

3

Mening van deskundigen

4

 

Referenties

  1. Bower WF, YipSK, Yeung CK. Dysfunctional elimination symptoms in childhood and adulthood. J Urol. 2005;174(4 Pt 2):1623-7; discussion 1627-8. Erratum in: J Urol. 2005;74(6):2428.
  2. Nijman RJM. Bower W, Ellsworth P, Butler U, Tekgul S and von Gonthard A. Diagnosis and Management of Urinary Incontinence and Encopresis in Childhood. Incontinence, Eds. Abrams, Cardozo, Khoury, Wein. 3nd edition, ISBN 09546956 2 3, Health Publications ltd 2005. Pag. 965-1058.
  3. Schultz-Lampel D. Abklärung kindlicher Blasenfunktionsstörungen. Urologe A 2004;43(7):778-86.
  4. Scientific Committee of the First International Consultation on Incontinence. Assessment and treatment of urinary incontinence. Lancet 2000;355(9221):2153-2158.
  5. EAU Working Group “Incontinence”. Guidelines on incontinence. Health Publications Ltd., Plymouth, 1999, p933-943.
  6. Sureshkumar P, Bower W, Craig JC, Knight JF. Treatment of daytime urinary incontinence in children (protocol). The Cochrane Library 2005;3:1-6.
  7. Nevéus T, Von Gontard A, Hoebeke P, Hjälmås P, Bauer S, Bower W, Jørgensen TM, Rittig S, Vande Walle J, Yeung C-K, Djurhuus JC. The Standardization of Terminology of Lower Urinary Tract Function in Children and Adolescents: Report from the Standardisation Committee of the International Children’s Continence Society. J Urol 2006;176(1):314-324.