Anticholinergica bij overactieve blaas UI

Laatst beoordeeld: 01-09-2008

Uitgangsvraag

Wat is de waarde van de behandeling met anticholinergica op klachten passend bij incontinentie bij een overactieve blaas syndroom?

Aanbeveling

De werkgroep beveelt aan bij kinderen met OAB te starten met een anticholinergicum waarbij de eerste keuze oxybutynine is.

 

De werkgroep beveelt aan om vóór het starten en tijdens de behandeling met oxybutynine obstipatie te behandelen.

 

De werkgoep beveelt aan om bij het voorschrijven van oxybutynine in verband met de halfwaardetijd van het middel ook aanbevelingen te geven over het tijdstip van innemen.

Overwegingen

Oxybutynine is het enige medicijn, dat officieel geregistreerd is voor het gebruik bij kinderen met OAB. Er worden veel bijwerkingen gezien bij het gebruik van oxybutynine, zoals obstipatie en een droge mond. Bij hoge (buiten)temperaturen is de temperatuurregulatie door transpireren minder effectief en moet het gebruik gestaakt worden. Sporadisch komen ernstige concentratie en gedragsstoornissen voor.14 Dosering op maat gebeurt op geleide van de klachten. Extended release oxybutynine is niet beschikbaar in Nederland.

De Commissie Farmacotherapeutische Hulp (CFH) beschrijft het volgende: indien een blaastraining fysiek en cognitief niet mogelijk of onvoldoende effectief is komen volgens huidig gebruik darifenacine, flavoxaat, oxybutynine, solifenacine en tolterodine in aanmerking voor de behandeling van urge en urge-incontinentie. De gemiddelde verbeteringen van oxybutynine pleister en tablet, darifenacine, solifenacine en tolterodine zijn gering ten opzichte van placebo. Alle middelen geven aanleiding tot met name anticholinerge bijwerkingen, waarbij die van oxybutynine tablet in het algemeen frequenter en hinderlijker zijn. Oxybutynine pleister geeft minder anticholinerge bijwerkingen dan de tablet, maar kan aanleiding geven tot lokale huidreacties. Met de pleister is maar één dosering mogelijk. De voorkeur blijft uitgaan naar oxybutynine. Tijdens de behandeling dient regelmatig de balans te worden opgemaakt tussen effectiviteit en bijwerkingen.

Oxybutynine is het meest voorgeschreven anticholinergicum bij kinderen. Oraal oxybutynine werkt vrij snel, ongeveer na een half uur, en heeft een werkingsduur van 6-10 uur. Dit is belangrijk bij de dosering van kinderen met een OAB. Deze hebben veelal de meeste klachten in de loop van de middag. Behandeldosis van 2 maal daags moet bij die kinderen dan ook voor en na school worden gegeven en nadrukkelijk niet ’s ochtends en ’s avonds. (farmacotherapeutisch kompas 2006, pag. 532).

Oxybutinine is het meest voorgeschreven anticholinergicum bij kinderen, regelmatig worden bijwerkingen gezien zoals droge mond, dorst en slecht zien. In tegenstelling tot de nieuwere anticholinergica, passeert oxybutinine vrij makkelijk de bloed hersen barriere en kan daarom ook aanleiding geven tot bijwerkingen van het centrale zenuwstelsel. Deze bij werkingen kunnen variëren van milde verschijnselen zoals sufheid, vermoeidheid of vergeetachtigheid tot de ernstiger bijwerkingen zoals rusteloosheid, agitatie en nachtelijke angstaanvallen.13

Inleiding

Het doel van anticholinergica is het verminderen van de overactiviteit van de blaas en het vergroten van de blaascapaciteit. Voorbeelden van anticholinergica zijn Oxybutynine (Dridase), Tolterodine (Detrusitol) en Solifenacine (Vesicare). Alleen Oxybutynine is vrijgegeven voor gebruik bij kinderen. 

Conclusies

Niveau 2

 

 

Niveau 2

 

 

Niveau 3

 

 

Niveau 3

  

Niveau 2

 

 

Niveau 3

Het is aangetoond dat anticholinergica effectief zijn in het verminderen van de klachten van OAB.

 

Tolterodine en oxybutinine hebben een vergelijkbaar klinisch effect; alleen oxybutinine is voor kinderen toegelaten op de Nederlandse markt.

 

De relatief korte halfwaardetijd van oxybutinine maakt ‘on demand’ dosering mogelijk.

 

Er zijn aanwijzingen dat tolterodine minder bijwerkingen kent dan oxybutynine.

 

Het staat vast dat obstipatie een belangrijke complicatie van behandeling met anticholinergica is.

 

Er zijn aanwijzingen dat bij hoge omgevingstemperaturen doserings aanpassing nodig kan zijn.

Samenvatting literatuur

Het medicijn terodiline is gerandomiseerd en placebo gecontroleerd onderzocht,1,2 echter omdat het ernstige cardiale bijwerkingen bleek te hebben is het van de markt gehaald. Uit een systematische review van gerandomiseerde studies blijkt dat er verder nauwelijks gerandomiseerd onderzoek naar de werking van anticholinergica bij kinderen 3.

Uit onderzoek in 1986bij 77 kinderen met incontinentie overdag kwam een succespercentage naar voren van 87%4. Uit ander onderzoek bleek dat oxybutynine de overactiviteit van de detrusor kan verminderen5. In onderzoek dat in 1999 op het congres van de ICCS werd gepresenteerd6, werd het gebruik van oxybutynine vergeleken met behandeling met biofeedback en met een placebo. Er werd in deze nog niet-gepubliceerde studie geen verschil gevonden tussen biofeedbacktraining en het gebruik van oxybutynine. Uit onderzoekonder 81 kinderen die oxybutynine gebruiken is naar voren gekomen dat kinderen met een lage frequentie van incontinentie overdag het meeste baat hebben bij het gebruik van oxybutynine7. Het gebruik van oxybutynine is veilig voor kinderen.8 Er is een aanwijzinging dat oxybutynine beter werkt bij overactiviteit op basis van urethrale obstructie dan bij idiopathische overactiviteit.13

In onderzoek bij 86 meisjes en 46 jongens werd het gebruik van extended release (verspreide afgifte) oxybutynine vergeleken met het langdurige werkende tolterodine SR en onmiddellijk werkende tolterodine. Enkele studies beschrijven het effect van tolterodine. Het is echter niet geregistreerd.15,16 Extended release oxybutynine en langdurig werkende tolterodine waren effectiever in het verminderen van de UI overdag dan onmiddellijk vrijkomende tolterodine. Extended release oxybutynine was significant effectiever dan de langdurig werkende tolterodine wat betreft de complete genezing van UI overdag.9 In een onderzoek waarbij 30 kinderen, met niet-neurogene incontinentie overdag als gevolg van een overactieve blaas, overstapten van het gebruik van oxybutynine naar tolterodine, hadden 18 (60%) een volledige respons en 11 (37%) een gedeeltelijke verbetering na gemiddeld 14 maanden.10 Uit retrospectief onderzoek bij 256 kinderen met urodynamisch vastgestelde blaasoveractiviteit kwam naar voren dat het gebruik van tolterodine goed getolereerd wordt door kinderen en dat het een effectieve behandeling is bij incontinentie op basis van een overactieve blaas. Het verbetert de compliance en vergroot de blaascapaciteit.11 Het gebruik van tolterodine, 1mg tweemaal daags, is volgens de literatuur veilig voor kinderen van 5-10 jaar met een overactieve blaas.12 Belangrijk is te onderkennen dat alle anticholinergica als bijwerking obstipatie hebben. Obstipatie is een belangrijke comorbiditeit van LUTS en kan dus verergeren door anticholinergica. Een weinig vermeldde bijwerking van anticholinergica is verlaagde warmtetolerantie met het risico van ‘heath stroke’ door onvoldoende effectieve transpiratie bij hoge buitentemperatuur. Expert opinion adviseert om boven de 30º Celcius  aanvullende maatregelen voor koeling te nemen of de medicatie te onderbreken.

Referenties

  1. 1 - Hellström AL, Hjälmås K, Jodal U. Terodiline in the treatment of children with unstable bladders. Br J Urol 1989;63:358-362.
  2. 2 - Elmer M, Norgaard JP, Djurhuus JC, Adolfsson T. Terodiline in the treatment of diurnal enuresis in children. Scand J Prim Health Care 1988;6:119-124.
  3. 3 - Sureshkumar P, Bower W, Craig JC, Knight JF. Treatment of daytime urinary incontinence in children: A systematic review of randomized controlled trials. Journal of urology 2003;170(1):196-200.
  4. 4 - Aubert D, Cencig R, Royer M. Le traitement par le chlorhydrate d’oxybutynine des incontinence urinaires de l’enfant et des états d’hyperactivité vésicale. Ann Pédiatr 1986;33:629-34.
  5. 5 - Scholtmeijer RJ, Van Mastrigt R. The effect of oxyphenonium bromide and oxybutynin hydrochloride on detrusor contractility and reflux in children with vesicoureteral reflux and detrusor instability. J Urol 1991;146(2pt2):660-1.
  6. 6 - Van Gool JD, De Jong TPVM, Winkler-Seinstra P, Tamminen-Mobius T, Lax-Gross H, Hirche H. A comparison of standard therapy, bladder rehabilitation with biofeedback, and pharmacotherapy in children with non-neuropathic bladder sphincter dysfunction. Presented at 2nd annual meeting of International Children’s Continence Society, Denver, Colorado, August 23-26, 1999.
  7. 7 - Van Arendonk KJ, Austin JC, Boyt MA, Cooper CS. Frequency of wetting is predictive of response to snticholinergic treatment in children with overactive bladder. Urology 2006;67(5):1049-1053.
  8. 8 - Diokno AC, Lapides J. Oxybutynin: a new drug with analgesic and anticholinergic properties. J Urol 1972; 108:307-9.
  9. 9 - Reinberg Y, Crocker J, Wolpert J, Vandersteen D. Therapeutic efficacy of extended release oxybutynin chloride, and immediate release and long acting Tolterodine tartrate in children with diurnal urinary incontinence. J Urol 2003;169(1):317-9.
  10. 10 - Yucel S, Akkaya E, Guntekin E, Kukul E, Danisman A, Akman S, Baykara M. Should we switch over to tolterodine in every child whom oxybutynin failed? Urology 2005;65:369-73.
  11. 11 - Raes A, Hoebeke P, Segaert I, Van Laecke E, Dehoorne J., Vande Walle J. Retrospective analysis of efficacy and tolerability of tolterodine in children with overactive bladder. Eur Urol. 2004;45(2):240-4.
  12. 12 - Hjälmås K, Hellström A-L, Mogren K, Läckgren G, Stenberg A. The overactive bladder in children: a potential future indication for tolterodine. BJU International 2001;87:569-574.
  13. 13 - de Kort LM, Klijn AJ, Dik P, Uiterwaal CS, de Jong TP. Oxybutynin for diagnosis of infravesical obstruction in boys with urinary incontinence. Urology. 2003;62(1):127-30; discussion 130-1.
  14. 14 - Valsecia ME, Malgor LA, Espindola JH, Carauni DH. New adverse effect of oxybutinin:”night terror”Ann Pharmacother.1998;32:506.
  15. 15 - Ellsworth PI, Borgstein NG, Nijman RJ, Reddy PP.Use of tolterodine in children with neurogenic detrusor overactivity:relationship between dose and urodynamic response.J Urol. 2005 Oct;174(4 Pt 2):1647-51; discussion 1651.
  16. 16 - Nijman RJ, Borgstein NG, Ellsworth P, Siggaard C. Long-term tolerability of tolterodine extended release in children 5-11 years of age: results from a 12-month, open-label study.Eur Urol. 2007 Nov;52(5):1511-6.

Autorisatiedatum en geldigheid

Laatst beoordeeld : 01-09-2008

Laatst geautoriseerd : 01-09-2008

Uiterlijk in 2013 bepaalt de Nederlandse Vereniging voor Urologie, de Nederlandse Vereniging voor Kindergeneeskunde en de Vereniging van Nederlandse Incontinentie Verpleegkundigen of deze richtlijn nog actueel is. Zo nodig wordt een nieuwe werkgroep geïnstalleerd om de richtlijn te herzien. De geldigheid van de richtlijn komt eerder te vervallen indien nieuwe ontwikkelingen aanleiding zijn om een herzieningstraject te starten. De commissie kwaliteit van de NVU, NVK en VNIV zullen tussentijds naar eigen inzicht ‘globale toetsing’ van de actualiteit van de richtlijn uitvoeren en zo nodig de leden raadplegen. Individuele leden wordt verzocht om de vereniging kenbaar te maken als zij van mening zijn dat de richtlijn niet meer aan de vigerende, wetenschappelijk aangetoonde, inzichten voldoet.

Initiatief en autorisatie

Initiatief:
  • Nederlandse Vereniging voor Urologie
Geautoriseerd door:
  • Nederlandse Vereniging voor Kindergeneeskunde

Algemene gegevens

In samenwerking met

Nederlandse Vereniging voor Kindergeneeskunde (NVK)

Afdeling Continentieverpleegkundigen van de V&VN

 

In het kader van het programma

‘Ontwikkelen en implementeren van medisch-specialistische richtlijnen’ van de Orde van Medisch Specialisten (OMS).

 

Aanleiding en achtergrond

Urine incontinentie bij kinderen van 4 jaar en ouder is een frequent voorkomend probleem. Bij 6-9 % van de schoolgaande meisjes is sprake van urine incontinentie overdag, al dan niet gecombineerd met urineweginfecties en vesico-ureterale reflux. Ongeveer 7% van de jongens is incontinent voor urine. Er is spaarzaam bewijs dat oudere patiënten met klachten van de urinewegen op de kinderleeftijd vaak onderbehandelde incontinentieklachten hadden. Tevens zijn er aanwijzingen dat adequate behandeling op de kinderleeftijd beklijft. Deze feiten maken behandeling van incontinentie op de kinderleeftijd maatschappelijk uiterst relevant. Het feit dat veel kinderen met incontinentie voor urine ook recidiverende urineweginfecties en vesico-ureterale reflux hebben, maakt het ook tot een belangrijk medisch probleem. Goede epidemiologische studies over het natuurlijke beloop van incontinentie op de kinderleeftijd zijn niet voorhanden. Het is inmiddels duidelijk dat kinderen met urine incontinentie vrijwel altijd goed behandelbaar zijn zodat er geen plaats meer is voor het advies af te wachten tot het kind er vanzelf overheen groeit. Behandeling van kinderen met incontinentie is complex en de Nederlandse Vereniging voor Urologie heeft de werkgroep opdracht gegeven een richtlijn te maken zodat in Nederland een eenduidig beleid gevolgd kan worden.

Doel en doelgroep

Doelstelling

De doelstelling van deze richtlijn is om op grond van het beste beschikbare wetenschappelijke bewijs aanbevelingen te doen voor de diagnostiek en behandeling van kinderen met urine incontinentie in de kindergeneeskundige en in de urologische praktijk. Om de toepasbaarheid van de richtlijn te vergroten zijn de inhoudelijke paragrafen opgebouwd aan de hand van ‘uitgangsvragen’. Dit zijn vragen (‘dilemma’s’) die zich voordoen in de dagelijkse (klinische) praktijk. Er zijn ook vragen betreffende de organisatie van zorg; verwijzing, doorverwijzing en terugverwijzing en controles. Aan de hand van deze vragen zijn door de werkgroep, op basis van het wetenschappelijke bewijs en overige overwegingen, aanbevelingen voor de praktijk geformuleerd.

In deze richtlijn zijn aanbevelingen opgenomen betreffende diagnostiek en behandeling van kinderen van 4 jaar en ouder met incontinentie zonder aangetoond neurologische oorzaak. Voor uitgebreide aanbevelingen voor het aantonen of uitsluiten van oorzakelijke, neven- of complicerende aandoeningen is in deze richtlijn geen plaats. Iedere behandelaar wordt in staat geacht op basis van algemene kennis van ziekteleer aandoeningen te onderscheiden waarbij incontinentie of mictieklachten een begeleidend symptoom zijn. De werkgroep verwijst hiervoor naar standaard kennis in leerboeken en/of andere richtlijnen.

 

Doelgroep

De gebruikers van deze multidisciplinaire richtlijn zijn medisch specialisten die in hun praktijk te maken hebben met de diagnostiek en behandeling van urine incontinentie bij kinderen. Gewoonlijk zullen dit de kinderartsen en urologen zijn, maar in essentie kan dit ook de kinderurologen en urotherapeuten betreffen. Steeds meer algemene ziekenhuizen hebben de beschikking over urotherapie / incontinentietherapie. De werkgroep is van mening dat kinderen met incontinentie behandeld moeten worden door daarin specifiek opgeleide personen. De aanbevelingen in deze richtlijn zijn niet bedoeld (kunnen ook niet bedoeld zijn) voor andere zorgverleners.

Samenstelling werkgroep

De werkgroep die deze richtlijn heeft samengesteld bestond uit de volgende leden:

  • Dr. T.P.V.M. de Jong, Kinderuroloog, Wilhelmina Kinderziekenhuis, Universitair Medisch Centrum, Utrecht, Voorzitter
  • Drs. J. van den Hoek, kinderuroloog, Sophia Kinderziekenhuis, Erasmus MC, Rotterdam
  • Drs. J.W. van Capelle, uroloog, Isala Klinieken, Zwolle (vanaf januari 2006)
  • Mw. M.A.W. Vijverberg, urotherapeut, WKZ, Universitair Medisch Centrum, Utrecht
  • Mw. Drs. M.R. Ernst-Kruis, kinderarts, Meander Medisch Centrum, Amersfoort
  • Prof. Dr. A.J. van der Heijden, kinderarts, SKZ/ Erasmus MC, Rotterdam (tot oktober 2005)
  • Dr. R.N. Sukhai, kinderarts, Leids Universitair Medisch Centrum (vanaf februari 2006)
  • Dr. P.F.W.M. Rosier, Arts functionele urologie, Universitair Medisch Centrum, Utrecht (vanaf juli 2005)
  • Mw. Drs. M. van Schaijk, Orthopedagoog / urotherapeut, Universitair Medisch Centrum, Utrecht, Secretaris (tot april 2007)

 

Advies:

Mw N. Bluyssen en Mw. M. van Engelenburg, bekkenfysiotherapeuten SOMT Amersfoort gaven adviezen betreffende de paragrafen over fysiotherapie.

Belangenverklaringen

Bij het opstellen van de richtlijn hebben de werkgroepleden onafhankelijk van commerciële of financiële belangen gehandeld. Niemand van de werkgroepleden heeft commercieel belang bij in de richtlijn genoemde diagnostiek of behandeling.

Methode ontwikkeling

Evidence based

Implementatie

De richtlijn wordt verspreid onder alle Nederlandse (kinder)urologen, kinderartsen en urotherapeuten. Daarnaast wordt er een samenvatting van de richtlijn gepubliceerd in het Nederlands Tijdschrift voor Geneeskunde. Een ‘pocketuitgave’, een elektronische versie voor urologen, kinderartsen en urotherapeuten, en een informatiebrochure voor patiënten zijn in voorbereiding. De werkgroep heeft geadviseerd om voor de implementatie van de richtlijn en de ontwikkeling van indicatoren een aparte werkgroep binnen de Nederlandse Vereniging voor Urologie (NVU), Nederlandse Vereniging voor Kindergeneeskunde (NVK) en de afdeling continentieverpleegkundigen van de V&VN in te stellen. 

Werkwijze

Omdat er internationaal al veel werk is verricht op het gebied van consensusontwikkeling voor de zorg rondom urine incontinentie bij kinderen heeft de werkgroep besloten om in eerste instantie (ook) gebruik te maken van recente buitenlandse consensusdocumenten. De volgende richtlijnen werden gebruikt als basismateriaal:

<   Conservative Management of Urinary Incontinence in Childhood2

<   Abklärung kindlicher Blasenfunktionsstörungen3

<   Assessment and treatment of urinary incontinence4

<   Guidelines on incontinence5

<   Treatment of daytime urinary incontinence in children (protocol)6

<   The Standardisation of Terminology of Lower Urinary Tract Function in Children and Adolescents: Report from the Standardisation Committee of the International Children’s Continence Society7

 

Omdat deze richtlijnen echter verschillen in de mate en wijze van wetenschappelijke verantwoording van de aanbevelingen werden de verschillende onderdelen benaderd vanuit de volgende vraagstellingen:

<   Zijn de uitspraken voldoende onderbouwd met de beschikbare literatuur?

<   Zo niet, welke aanpassingen moeten er worden gedaan en welke aanvullende literatuur moet eventueel worden 'meegenomen'?

<   Wat is de mate van bewijskracht van de literatuur en wat is het niveau van bewijs van de daarop gebaseerde conclusies? (zie tabel 1.1 – 1.3)

<   Zijn de aanbevelingen rechtstreeks vertaalbaar naar de Nederlandse situatie, of zijn aanpassingen nodig? Zo ja, welke?

 

Vanuit deze vraagstellingen hebben de werkgroepleden, afzonderlijk of in subgroepen, conceptteksten voorbereid op basis van de wetenschappelijke literatuur die vervolgens plenair in de werkgroep werden besproken en (na eventuele wijzigingen) geaccordeerd. De overige overwegingen en de aanbevelingen voor de verschillende onderdelen werden hierna plenair geformuleerd.

 

Wetenschappelijke bewijsvoering

Bij het bewerken van het materiaal van buitenlandse richtlijnen tot aanbevelingen voor de Nederlandse situatie is voor zover mogelijk uitgegaan van bewijs uit gepubliceerd wetenschappelijk onderzoek. Waar dit niet voorhanden of toereikend was, werd gebruik gemaakt van de mening en ervaring van deskundigen binnen en buiten de werkgroep. Waar noodzakelijk werd (aanvullend) systematisch literatuuronderzoek verricht. Hierbij werd primair gebruik gemaakt van de MEDLINE- en Cochrane databases. In het algemeen werd een sensitieve (ruime) zoekstrategie gehanteerd, waarna selectie op kwaliteit van de artikelen en relevantie voor de Nederlandse richtlijn door de werkgroepleden plaatsvond. De uiteindelijk geselecteerde artikelen staan vermeld in de literatuurlijst bij elke paragraaf. Voor het weergeven van de mate van bewijskracht van de literatuur en het niveau van bewijs van de daarop gebaseerde conclusies werd gebruik gemaakt van de thans vigerende indelingen daarvoor (zie tabel 1.1 en 1.2).

 

Tabel 1.1 Indeling van methodologische kwaliteit van individuele studies

.

Interventie

Diagnostisch accuratesse onderzoek

Schade of bijwerkingen, etiologie, prognose*

A1

Systematische review van tenminste twee onafhankelijk van elkaar uitgevoerde onderzoeken van A2-niveau

A2

Gerandomiseerd dubbelblind ver­gelijkend klinisch onderzoek van goede kwaliteit van voldoende omvang

Onderzoek ten opzichte van een referentietest (een ‘gouden standaard’) met tevoren gedefinieerde afkapwaarden en onafhankelijke beoordeling van de resultaten van test en gouden standaard, betreffende een voldoende grote serie van opeenvolgende patiënten die allen de index- en referentietest hebben gehad

Prospectief cohort onderzoek van voldoende omvang en follow-up, waarbij adequaat gecontroleerd is voor ‘confounding’ en selectieve follow-up voldoende is uitgesloten.

B

Vergelijkend onderzoek, maar niet met alle kenmerken als genoemd onder A2 (hieronder valt ook patiënt-controle onderzoek, cohort-onderzoek)

Onderzoek ten opzichte van een referentietest, maar niet met alle kenmerken die onder A2 zijn genoemd

Prospectief cohort onderzoek, maar niet met alle kenmerken als genoemd onder A2 of retrospectief cohort onderzoek of patiënt-controle onderzoek

C

Niet-vergelijkend onderzoek

D

Mening van deskundigen

* Deze classificatie is alleen van toepassing in situaties waarin om ethische of andere redenen gecontroleerde trials niet mogelijk zijn. Zijn die wel mogelijk dan geldt de classificatie voor interventies.

Tabel 1.2 Niveau van conclusie

Conclusie gebaseerd op

Niveau

Onderzoek van niveau A1 of tenminste 2 onafhankelijk van elkaar uitgevoerde onderzoeken van niveau A2

1

1 onderzoek van niveau A2 of tenminste 2 onafhankelijk van elkaar uitgevoerde onderzoeken van niveau B

2

1 onderzoek van niveau B of C

3

Mening van deskundigen

4

 

Referenties

  1. Bower WF, YipSK, Yeung CK. Dysfunctional elimination symptoms in childhood and adulthood. J Urol. 2005;174(4 Pt 2):1623-7; discussion 1627-8. Erratum in: J Urol. 2005;74(6):2428.
  2. Nijman RJM. Bower W, Ellsworth P, Butler U, Tekgul S and von Gonthard A. Diagnosis and Management of Urinary Incontinence and Encopresis in Childhood. Incontinence, Eds. Abrams, Cardozo, Khoury, Wein. 3nd edition, ISBN 09546956 2 3, Health Publications ltd 2005. Pag. 965-1058.
  3. Schultz-Lampel D. Abklärung kindlicher Blasenfunktionsstörungen. Urologe A 2004;43(7):778-86.
  4. Scientific Committee of the First International Consultation on Incontinence. Assessment and treatment of urinary incontinence. Lancet 2000;355(9221):2153-2158.
  5. EAU Working Group “Incontinence”. Guidelines on incontinence. Health Publications Ltd., Plymouth, 1999, p933-943.
  6. Sureshkumar P, Bower W, Craig JC, Knight JF. Treatment of daytime urinary incontinence in children (protocol). The Cochrane Library 2005;3:1-6.
  7. Nevéus T, Von Gontard A, Hoebeke P, Hjälmås P, Bauer S, Bower W, Jørgensen TM, Rittig S, Vande Walle J, Yeung C-K, Djurhuus JC. The Standardization of Terminology of Lower Urinary Tract Function in Children and Adolescents: Report from the Standardisation Committee of the International Children’s Continence Society. J Urol 2006;176(1):314-324.