Niet-farmacologische behandeling obstipatie

Laatst beoordeeld: 01-09-2008

Uitgangsvraag

Hoe moet de niet-farmacologische behandeling van obstipatie bij kinderen met urine incontinentie zijn?

Aanbeveling

De werkgroep is van mening dat bij behandeling van obstipatie bij kinderen met incontinentie uitleg gegeven moet worden over normale en afwijkende darmfunctie, defecatiepatroon, toilethouding, drinkpatroon met adviezen om dit patroon te beïnvloeden.

Overwegingen

Door het geven van uitleg en algemene leefadviezen wordt soms al een deel van het probleem obstipatie opgelost. Bij algemene leefadviezen hoort een normaal gevarieerd dieet met een normale vochtintake en voldoende beweging.

De werkgroep geeft hier de nederlandse norm bijvoorbeeld (RIVM richtlijn): Volksgezondheid Toekomst Verkenning (VTV), 2006, betreffende bewegen, voor kinderen (http://www.rivm.nl/vtv/object_document/o5492n30038.html). A.E.M. de Hollander, N. Hoeymans, J.M. Melse, J.A.M. van Oers, J.J. Polder (eindredactie).

Conclusies

Niveau 4

 

 

Niveau 3

 

 

Niveau 1

 

Op basis van expertconsensus is uitleg over obstipatie een vast onderdeel bij behandeling van obstipatie.

 

Er zijn aanwijzingen dat meer dan normale vochtintake en/of vezelinname bij kinderen geen extra toegevoegde waarde heeft bij de behandeling van obstipatie.

 

Er is tegensprekend bewijs dat de combinatie van gedragstherapie en laxantia bij kinderen met obstipatie een vermindering van de fecale incontinentie geeft.

Samenvatting literatuur

De Rome III groep adviseert voor de behandeling van obstipatie uitleg, demystificatie en niet-stimulerende laxantia. Het gebruik van beloningsystemen kan succesvol zijn.12,13 Uitleg is altijd persoonsgebonden en cultuurbepaald. Het algemene advies van deze groep is te beginnen met uitleg over obstipatie; Wat is obstipatie? Wat onderhoudt het? en Wat kan het verbeteren? Verder geeft men uitleg over ‘hoe vaak en hoelang naar het toilet’ en over de beste toilethouding. Ook wordt geadviseerd te vertellen dat obstipatie makkelijk recidiveert. Meestal worden er verder nog algemene leefregels geven over de minimale vochtintake, voedingspatroon, gebruik van vezelrijke voedingsproducten en hoeveelheid dagelijkse beweging14. Uit studies blijkt dat er voldoende vochtintake moet zijn maar dat ‘meer dan voldoende’ niet leidt tot vermindering van de obstipatie. Er bestaat discussie over de dagelijkse hoeveelheid vezelinname. Studies zijn niet eenduidig en conclusief. De huidige mening is dat vezelsuppletie (meer dan de dagelijkse behoefte) niet behoort bij de eerste aanpak van obstipatie.14,15, 16

Over supplementen, probiotica, diëten en andere alternatieven wordt in deze richtlijn geen uitspraak gedaan omdat de studies geen eenduidig beeld geven.

Gedragstherapie en biofeedback worden gebruikt bij de behandeling van obstipatie. In een Cochrane studiewaar werd gekeken naar het effect van gedragstherapie of andere cognitieve therapie op fecale incontinentie werd geconcludeerd dat biofeedback eerder een toename gaf van de klachten, dat bij toepassen van anorectale manometrie de klachten gelijk bleven en dat er bij de combinatie van gedragstherapie en laxantia een vermindering van de fecale incontinentie was ten opzichte van het gebruik van laxantia alleen.2 Een recente randomised controlled trial weerspreekt dit.21

Referenties

  1. 1 - Price KJ, Elliott TM. Stimulative laxatives for constipation and soiling in children. The Cochrane library 2006, issue 2.
  2. 2 - Brazelli M, Griffiths P. Behavioural and cognitive interventions with or without other laxative treatments in faecal incontinence in children. The Cochrane Database of Systematic Reviews 2006, issue 2.
  3. 3 - Van Ginkel R, Reitsma JB, Buller HA, Van Wijk MP, Taminiau JA, Benninga MA. Childhood constipation: longitudinal follow-up beyond puberty. Gastroenterol 2003;125(2):257-63.
  4. 4 - Van den Berg MM, Van Rossum CH, De Lorijn F, Reitsma JB, Di Lorenzo C, Benninga MA. Functional constipation in infants: a follow-up study. J Pediatr. 2005;147(5):700-704.
  5. 5 - Arora R, Srinivasan R. Is polyethyleen glycol safe and effective for chronic constipation in children? Arch Dis Child 2005;90(6):643-6.
  6. 6 - Voskuijl W, De Lorijn F, Verwijs W, Hogeman P, Heijmans J, Makel W, Taminiau J, Benninga MA. PEG 3350 verus Lactulose in the treatment of childhood functional constipation: a double blind, randomised, controlled multicentre trial. Gut 2004;53(11):1590-4.
  7. 7 - Pashankar DS, Bishop WP. Efficacy and optimal dose of daily polyethylene 3350 for treatment of constipation and encopresis in children. J Pediatr. 2001;139 (3):428-432.
  8. 8 - Sharif F, Crushell E, O'Driscoll K, Bourke B. Liquid paraffine: a reappraisal of its role in the treatment of constipation. Arch. Dis. child 2001;85(2):121-4.
  9. 9 - Ramkumar D, Rao SS. Efficacy and safety of traditional medical therapies for chronic constipation: systematic review. Am. J Gastroenterol. 2005;100(4):936-71.
  10. 10 - Mattsson S, Gladh G. Tap-water enema for children with myelomeningocele and neurogenic bowel dysfunction. Acta Paediatr.2006; 95(3):369-374.
  11. 11 - Scholler-Gyure M, Nesselaar C, Van Wieringen H, Van Gool JD.Treatment of defecation disorders by colonic enemas in children with spina bifida. Eur. J Pediatr. Surg. 1996;6 Suppl1:32-4.
  12. 12 - Rasquin A, Di Lorenzo C, Forbes D, Guiraldes E, Hyams, JS, Staiano A, Walker LS. Childhood functional gastrointestinal disorders: child/adolescent. Gastroenterology 2006;130(5):1370-1390.
  13. 13 - Hyman PE, Milla PJ, Benninga MA, Davidson GP, Fleischer DF, Taminiau J. Childhood functional gastrointestinal disorders: neonate/toddler. Gastroenterology 2006;130(5):1519-1526.
  14. 14 - Evaluation and treatment of constipation in children: summary of updated recommendations of the North American Society for Pediatric Gastroenterology, hepatology and Nutrition. J Pediatr gastroenterol Nutr. 2006;43(3):405-407.
  15. 15 - Evaluation and treatment of constipation in children: summary of updated recommendations of the North American Society for Pediatric Gastroenterology, hepatology and Nutrition. J Pediatr gastroenterol Nutr. 2006;43:e1-e13.
  16. 16 - Kokke Ft, Benninga MA, Taminiau JA. Theorle of dietary fiber in childhood and its applications in pediatric gastroenterology. Nestle Nutr Workshop Ser Pediatr program 2005;56:111-26.
  17. 17 - Kemper HGC, Ooijendijk WTM, Stiggelbout M. Consensus over de Nederlandse Norm voor Gezond Bewegen. Tijdschrift voor Gezondheidswetenschappen 2000;78:180-183.
  18. 18 - Klijn AJ, Uiterwaal CS, Vijverberg MA, Winkler PL, Dik P, de Jong TP. Home uroflowmetry biofeedback in behavioral training for dysfunctional voiding in school-age children: a randomized controlled study. J Urol. 2006;175(6):2263-8;discussion 2268.
  19. 19 - Klijn AJ, Asselman M, Vijverberg MA, Dik P, de Jong TP. The diameter of the rectum on ultrasonography as a diagnostic tool for constipation in children with dysfunctional voiding. J Urol. 2004;172(5):1986-8.
  20. 20 - Chrzan R, Klijn AJ, Vijverberg MA, Sikkel F, de Jong TP, Colonic wash-out enemas for persistent constipation in children with recurrent urinary tract infections based on dysfunctional voiding. Urology 2008, feb 22, epub ahead of print,
  21. 21 - van Dijk M, Bongers ME, de Vries GJ, Grootenhuis MA, Last BF, Benninga MA. Behavioral therapy for childhood constipation: a randomized, controlled trial. Pediatrics. 2008 May;121(5):e1334-41.

Autorisatiedatum en geldigheid

Laatst beoordeeld : 01-09-2008

Laatst geautoriseerd : 01-09-2008

Uiterlijk in 2013 bepaalt de Nederlandse Vereniging voor Urologie, de Nederlandse Vereniging voor Kindergeneeskunde en de Vereniging van Nederlandse Incontinentie Verpleegkundigen of deze richtlijn nog actueel is. Zo nodig wordt een nieuwe werkgroep geïnstalleerd om de richtlijn te herzien. De geldigheid van de richtlijn komt eerder te vervallen indien nieuwe ontwikkelingen aanleiding zijn om een herzieningstraject te starten. De commissie kwaliteit van de NVU, NVK en VNIV zullen tussentijds naar eigen inzicht ‘globale toetsing’ van de actualiteit van de richtlijn uitvoeren en zo nodig de leden raadplegen. Individuele leden wordt verzocht om de vereniging kenbaar te maken als zij van mening zijn dat de richtlijn niet meer aan de vigerende, wetenschappelijk aangetoonde, inzichten voldoet.

Initiatief en autorisatie

Initiatief : Nederlandse Vereniging voor Urologie

Geautoriseerd door:
  • Nederlandse Vereniging voor Kindergeneeskunde

Algemene gegevens

In samenwerking met

Nederlandse Vereniging voor Kindergeneeskunde (NVK)

Afdeling Continentieverpleegkundigen van de V&VN

 

In het kader van het programma

‘Ontwikkelen en implementeren van medisch-specialistische richtlijnen’ van de Orde van Medisch Specialisten (OMS).

 

Aanleiding en achtergrond

Urine incontinentie bij kinderen van 4 jaar en ouder is een frequent voorkomend probleem. Bij 6-9 % van de schoolgaande meisjes is sprake van urine incontinentie overdag, al dan niet gecombineerd met urineweginfecties en vesico-ureterale reflux. Ongeveer 7% van de jongens is incontinent voor urine. Er is spaarzaam bewijs dat oudere patiënten met klachten van de urinewegen op de kinderleeftijd vaak onderbehandelde incontinentieklachten hadden. Tevens zijn er aanwijzingen dat adequate behandeling op de kinderleeftijd beklijft. Deze feiten maken behandeling van incontinentie op de kinderleeftijd maatschappelijk uiterst relevant. Het feit dat veel kinderen met incontinentie voor urine ook recidiverende urineweginfecties en vesico-ureterale reflux hebben, maakt het ook tot een belangrijk medisch probleem. Goede epidemiologische studies over het natuurlijke beloop van incontinentie op de kinderleeftijd zijn niet voorhanden. Het is inmiddels duidelijk dat kinderen met urine incontinentie vrijwel altijd goed behandelbaar zijn zodat er geen plaats meer is voor het advies af te wachten tot het kind er vanzelf overheen groeit. Behandeling van kinderen met incontinentie is complex en de Nederlandse Vereniging voor Urologie heeft de werkgroep opdracht gegeven een richtlijn te maken zodat in Nederland een eenduidig beleid gevolgd kan worden.

Doel en doelgroep

Doelstelling

De doelstelling van deze richtlijn is om op grond van het beste beschikbare wetenschappelijke bewijs aanbevelingen te doen voor de diagnostiek en behandeling van kinderen met urine incontinentie in de kindergeneeskundige en in de urologische praktijk. Om de toepasbaarheid van de richtlijn te vergroten zijn de inhoudelijke paragrafen opgebouwd aan de hand van ‘uitgangsvragen’. Dit zijn vragen (‘dilemma’s’) die zich voordoen in de dagelijkse (klinische) praktijk. Er zijn ook vragen betreffende de organisatie van zorg; verwijzing, doorverwijzing en terugverwijzing en controles. Aan de hand van deze vragen zijn door de werkgroep, op basis van het wetenschappelijke bewijs en overige overwegingen, aanbevelingen voor de praktijk geformuleerd.

In deze richtlijn zijn aanbevelingen opgenomen betreffende diagnostiek en behandeling van kinderen van 4 jaar en ouder met incontinentie zonder aangetoond neurologische oorzaak. Voor uitgebreide aanbevelingen voor het aantonen of uitsluiten van oorzakelijke, neven- of complicerende aandoeningen is in deze richtlijn geen plaats. Iedere behandelaar wordt in staat geacht op basis van algemene kennis van ziekteleer aandoeningen te onderscheiden waarbij incontinentie of mictieklachten een begeleidend symptoom zijn. De werkgroep verwijst hiervoor naar standaard kennis in leerboeken en/of andere richtlijnen.

 

Doelgroep

De gebruikers van deze multidisciplinaire richtlijn zijn medisch specialisten die in hun praktijk te maken hebben met de diagnostiek en behandeling van urine incontinentie bij kinderen. Gewoonlijk zullen dit de kinderartsen en urologen zijn, maar in essentie kan dit ook de kinderurologen en urotherapeuten betreffen. Steeds meer algemene ziekenhuizen hebben de beschikking over urotherapie / incontinentietherapie. De werkgroep is van mening dat kinderen met incontinentie behandeld moeten worden door daarin specifiek opgeleide personen. De aanbevelingen in deze richtlijn zijn niet bedoeld (kunnen ook niet bedoeld zijn) voor andere zorgverleners.

Samenstelling werkgroep

De werkgroep die deze richtlijn heeft samengesteld bestond uit de volgende leden:

  • Dr. T.P.V.M. de Jong, Kinderuroloog, Wilhelmina Kinderziekenhuis, Universitair Medisch Centrum, Utrecht, Voorzitter
  • Drs. J. van den Hoek, kinderuroloog, Sophia Kinderziekenhuis, Erasmus MC, Rotterdam
  • Drs. J.W. van Capelle, uroloog, Isala Klinieken, Zwolle (vanaf januari 2006)
  • Mw. M.A.W. Vijverberg, urotherapeut, WKZ, Universitair Medisch Centrum, Utrecht
  • Mw. Drs. M.R. Ernst-Kruis, kinderarts, Meander Medisch Centrum, Amersfoort
  • Prof. Dr. A.J. van der Heijden, kinderarts, SKZ/ Erasmus MC, Rotterdam (tot oktober 2005)
  • Dr. R.N. Sukhai, kinderarts, Leids Universitair Medisch Centrum (vanaf februari 2006)
  • Dr. P.F.W.M. Rosier, Arts functionele urologie, Universitair Medisch Centrum, Utrecht (vanaf juli 2005)
  • Mw. Drs. M. van Schaijk, Orthopedagoog / urotherapeut, Universitair Medisch Centrum, Utrecht, Secretaris (tot april 2007)

 

Advies:

Mw N. Bluyssen en Mw. M. van Engelenburg, bekkenfysiotherapeuten SOMT Amersfoort gaven adviezen betreffende de paragrafen over fysiotherapie.

Belangenverklaringen

Bij het opstellen van de richtlijn hebben de werkgroepleden onafhankelijk van commerciële of financiële belangen gehandeld. Niemand van de werkgroepleden heeft commercieel belang bij in de richtlijn genoemde diagnostiek of behandeling.

Methode ontwikkeling

Evidence based

Implementatie

De richtlijn wordt verspreid onder alle Nederlandse (kinder)urologen, kinderartsen en urotherapeuten. Daarnaast wordt er een samenvatting van de richtlijn gepubliceerd in het Nederlands Tijdschrift voor Geneeskunde. Een ‘pocketuitgave’, een elektronische versie voor urologen, kinderartsen en urotherapeuten, en een informatiebrochure voor patiënten zijn in voorbereiding. De werkgroep heeft geadviseerd om voor de implementatie van de richtlijn en de ontwikkeling van indicatoren een aparte werkgroep binnen de Nederlandse Vereniging voor Urologie (NVU), Nederlandse Vereniging voor Kindergeneeskunde (NVK) en de afdeling continentieverpleegkundigen van de V&VN in te stellen. 

Werkwijze

Omdat er internationaal al veel werk is verricht op het gebied van consensusontwikkeling voor de zorg rondom urine incontinentie bij kinderen heeft de werkgroep besloten om in eerste instantie (ook) gebruik te maken van recente buitenlandse consensusdocumenten. De volgende richtlijnen werden gebruikt als basismateriaal:

<   Conservative Management of Urinary Incontinence in Childhood2

<   Abklärung kindlicher Blasenfunktionsstörungen3

<   Assessment and treatment of urinary incontinence4

<   Guidelines on incontinence5

<   Treatment of daytime urinary incontinence in children (protocol)6

<   The Standardisation of Terminology of Lower Urinary Tract Function in Children and Adolescents: Report from the Standardisation Committee of the International Children’s Continence Society7

 

Omdat deze richtlijnen echter verschillen in de mate en wijze van wetenschappelijke verantwoording van de aanbevelingen werden de verschillende onderdelen benaderd vanuit de volgende vraagstellingen:

<   Zijn de uitspraken voldoende onderbouwd met de beschikbare literatuur?

<   Zo niet, welke aanpassingen moeten er worden gedaan en welke aanvullende literatuur moet eventueel worden 'meegenomen'?

<   Wat is de mate van bewijskracht van de literatuur en wat is het niveau van bewijs van de daarop gebaseerde conclusies? (zie tabel 1.1 – 1.3)

<   Zijn de aanbevelingen rechtstreeks vertaalbaar naar de Nederlandse situatie, of zijn aanpassingen nodig? Zo ja, welke?

 

Vanuit deze vraagstellingen hebben de werkgroepleden, afzonderlijk of in subgroepen, conceptteksten voorbereid op basis van de wetenschappelijke literatuur die vervolgens plenair in de werkgroep werden besproken en (na eventuele wijzigingen) geaccordeerd. De overige overwegingen en de aanbevelingen voor de verschillende onderdelen werden hierna plenair geformuleerd.

 

Wetenschappelijke bewijsvoering

Bij het bewerken van het materiaal van buitenlandse richtlijnen tot aanbevelingen voor de Nederlandse situatie is voor zover mogelijk uitgegaan van bewijs uit gepubliceerd wetenschappelijk onderzoek. Waar dit niet voorhanden of toereikend was, werd gebruik gemaakt van de mening en ervaring van deskundigen binnen en buiten de werkgroep. Waar noodzakelijk werd (aanvullend) systematisch literatuuronderzoek verricht. Hierbij werd primair gebruik gemaakt van de MEDLINE- en Cochrane databases. In het algemeen werd een sensitieve (ruime) zoekstrategie gehanteerd, waarna selectie op kwaliteit van de artikelen en relevantie voor de Nederlandse richtlijn door de werkgroepleden plaatsvond. De uiteindelijk geselecteerde artikelen staan vermeld in de literatuurlijst bij elke paragraaf. Voor het weergeven van de mate van bewijskracht van de literatuur en het niveau van bewijs van de daarop gebaseerde conclusies werd gebruik gemaakt van de thans vigerende indelingen daarvoor (zie tabel 1.1 en 1.2).

 

Tabel 1.1 Indeling van methodologische kwaliteit van individuele studies

.

Interventie

Diagnostisch accuratesse onderzoek

Schade of bijwerkingen, etiologie, prognose*

A1

Systematische review van tenminste twee onafhankelijk van elkaar uitgevoerde onderzoeken van A2-niveau

A2

Gerandomiseerd dubbelblind ver­gelijkend klinisch onderzoek van goede kwaliteit van voldoende omvang

Onderzoek ten opzichte van een referentietest (een ‘gouden standaard’) met tevoren gedefinieerde afkapwaarden en onafhankelijke beoordeling van de resultaten van test en gouden standaard, betreffende een voldoende grote serie van opeenvolgende patiënten die allen de index- en referentietest hebben gehad

Prospectief cohort onderzoek van voldoende omvang en follow-up, waarbij adequaat gecontroleerd is voor ‘confounding’ en selectieve follow-up voldoende is uitgesloten.

B

Vergelijkend onderzoek, maar niet met alle kenmerken als genoemd onder A2 (hieronder valt ook patiënt-controle onderzoek, cohort-onderzoek)

Onderzoek ten opzichte van een referentietest, maar niet met alle kenmerken die onder A2 zijn genoemd

Prospectief cohort onderzoek, maar niet met alle kenmerken als genoemd onder A2 of retrospectief cohort onderzoek of patiënt-controle onderzoek

C

Niet-vergelijkend onderzoek

D

Mening van deskundigen

* Deze classificatie is alleen van toepassing in situaties waarin om ethische of andere redenen gecontroleerde trials niet mogelijk zijn. Zijn die wel mogelijk dan geldt de classificatie voor interventies.

Tabel 1.2 Niveau van conclusie

Conclusie gebaseerd op

Niveau

Onderzoek van niveau A1 of tenminste 2 onafhankelijk van elkaar uitgevoerde onderzoeken van niveau A2

1

1 onderzoek van niveau A2 of tenminste 2 onafhankelijk van elkaar uitgevoerde onderzoeken van niveau B

2

1 onderzoek van niveau B of C

3

Mening van deskundigen

4

 

Referenties

  1. Bower WF, YipSK, Yeung CK. Dysfunctional elimination symptoms in childhood and adulthood. J Urol. 2005;174(4 Pt 2):1623-7; discussion 1627-8. Erratum in: J Urol. 2005;74(6):2428.
  2. Nijman RJM. Bower W, Ellsworth P, Butler U, Tekgul S and von Gonthard A. Diagnosis and Management of Urinary Incontinence and Encopresis in Childhood. Incontinence, Eds. Abrams, Cardozo, Khoury, Wein. 3nd edition, ISBN 09546956 2 3, Health Publications ltd 2005. Pag. 965-1058.
  3. Schultz-Lampel D. Abklärung kindlicher Blasenfunktionsstörungen. Urologe A 2004;43(7):778-86.
  4. Scientific Committee of the First International Consultation on Incontinence. Assessment and treatment of urinary incontinence. Lancet 2000;355(9221):2153-2158.
  5. EAU Working Group “Incontinence”. Guidelines on incontinence. Health Publications Ltd., Plymouth, 1999, p933-943.
  6. Sureshkumar P, Bower W, Craig JC, Knight JF. Treatment of daytime urinary incontinence in children (protocol). The Cochrane Library 2005;3:1-6.
  7. Nevéus T, Von Gontard A, Hoebeke P, Hjälmås P, Bauer S, Bower W, Jørgensen TM, Rittig S, Vande Walle J, Yeung C-K, Djurhuus JC. The Standardization of Terminology of Lower Urinary Tract Function in Children and Adolescents: Report from the Standardisation Committee of the International Children’s Continence Society. J Urol 2006;176(1):314-324.