Urodynamisch onderzoek urine-incontinentie

Laatst beoordeeld: 01-09-2008

Uitgangsvraag

Bij welke kinderen met incontinentie is urodynamisch onderzoek zinvol voor het bepalen van het verdere beleid?

Aanbeveling

De werkgroep is van mening dat urodynamisch onderzoek bij kinderen met incontinentie moet worden verricht als het eerder verrichte onderzoek niet voldoende informatie heeft opgeleverd om op basis daarvan een niet chirurgische behandeling te starten.

 

De werkgroep is van mening dat bij kinderen waarbij de incontinentie behandeling niet binnen enkele maanden het verwachte resultaat oplevert een urodynamisch onderzoek verricht moet worden.

 

De werkgroep is van mening dat voor invasieve/chirurgische behandeling urodynamisch onderzoek moet worden verricht.

 

Bij een vermoeden op urethrale obstructie kan urodynamisch onderzoek dit bevestigen, kwantificeren, of ontkennen. Doorlichtingsbeelden bij cystografie zijn daarvoor niet sensitief noch specifiek genoeg.

Overwegingen

Het nut van urodynamisch onderzoek bij kinderen met incontinentie is niet goed wetenschappelijk onderbouwd. Vaststaat dat verschillende diagnosen alleen maar urodynamisch objectief gemaakt kunnen worden, maar het staat niet vast dat dat altijd nodig is. Het onderzoek is geleidelijk aan in de klinische praktijk ingevoerd. De behandeling van de verschillende aandoeningen –zoals ze urodynamisch kunnen worden onderscheiden is echter lang niet altijd zo specifiek. Daarnaast is, zoals wetenschappelijk onderzoek suggereert anamnese, lichamelijk (en laboratorium) onderzoek en uroflowmetrie met echofgrafische residubepaling vaak voldoende om een werkdiagnose te stellen en een therapie te starten. Net als de ICI werkgroep1 is de werkgroep van mening dat het urodynamisch onderzoek gedaan moet worden op zo strikt mogelijke indicatie. Het lijkt de werkgroep redelijk om vóór een invasieve (chirurgische) behandeling een urodynamisch onderzoek te doen. Het lijkt de werkgroep ook redelijk om als zowel beeldvorming (blaasanatomie of reflux; -mictie-cystogram) als functie-informatie (urodynamisch onderzoek) nodig is, deze onderzoeken te combineren om de belasting voor de patient te beperken.

De werkgroep wijst er verder op dat een urodynamisch onderzoek, naast invasief voor het kind, ook nog artefactgevoelig en beoordelaarsafhankelijk is. Dat heeft consequenties voor de uitvoering ervan. 

Inleiding

Over het nut van verder specifiek beeldvormend onderzoek (naast echografische blaas-residubepaling) bestaat geen consensus.

Voor deze richtlijn is gezocht naar wetenschappelijk bewijs voor de opbrengst van mictiecystogram, buikoverzichtsfoto, intraveneus urogram, echografie van de nieren, of echografie van de (onder-)buik bij kinderen met incontinentie. De werkgroep stelt de volgende 5 subvragen:

  • (Bij welke kinderen) Kan een behandeling behandeling gestart worden zonder (verder) beeldvormend onderzoek? (Submodule 'Geen beeldvormend onderzoek UI')
  • Moet een mictiecystogram verricht worden bij (alle) kinderen met incontinentie? (Submodule 'Mictiecystogram UI').
  • Moet een buikoverzichtsfoto worden gemaakt bij kinderen met incontinentie (Submodule 'Buikoverzichtsfoto UI').
  • Moet echografie van de nieren verricht worden bij (alle) kinderen met incontinentie? (Submodule 'Echografie van de nieren UI').
  • Moet echo buik verricht worden bij alle kinderen met incontinentie? (Submodule 'Echo buik UI').

 

In deze module beschrijft de werkgroep de waarde van het urodynamisch onderzoek bj kinderen met incontinentie. De werkgroep neemt hier het uitgangspunt dat incontinentie is ‘bewezen’ door anamnese, klinisch onderzoek on eventueel een padtest. Zie hiervoor de relevante modules. Ook gaat de werkgroep er van uit dat de in de module 'Uroflowmetrie' aangegeven uroflowmetrieën zijn verricht. 

Conclusies

Niveau 3

 

 

 

 

Niveua 4

 

 

Niveau 4

 

 

Niveau 4

 

 

Niveau 4

Retrospectieve onderzoeken laten zien dat het urodynamisch onderzoek verscheidene, soms onverwachte- bevindingen kan opleveren. De sensitiviteit en vooral de specificiteit van het onderzoek –en de resultaten voor kinderen met incontinentie zijn echter niet onderzocht.

 

Experts stellen dat het urodynamisch onderzoek alleen verricht moet worden bij kinderen als daarvan verwacht wordt dat het beleid kan veranderen.

 

Experts stellen dat vóór invasieve behandeling het verrichten van urodynamisch onderzoek sterk aanbevolen is.

 

De keuze voor urodynamisch onderzoek mét of zonder doorlichting (video) kan enkel op basis van expert opinie worden gemaakt.

 

Experts stellen dat een goede voorbereiding van kind en verzorger(s)/ begeleider(s) nodig is als een urodynamisch onderzoek zoal worden verricht.

Samenvatting literatuur

De ‘International Consultation on Incontinence’ –werkgroep stelt, uitgaande van de invasiviteit van het urodynamisch onderzoek in het algemeen, dat bij kinderen zonder aanwijsbaar neurologische oorzaak voor de disfunctie: ‘..urodynamische studies alleen maar in een minderheid van de kinderen met incontinentie nodig…’ zijn. De ICI werkgroep gaat uitgebreid in op de noodzakelijke informatie en voorbereiding van ouders en kind maar op de eigenlijke indicatie, anders dan ‘dat het urodynamisch onderzoek het beleid moet  -kunnen- veranderen’,  wordt eigenlijk niet ingegaan.1 Specifiek worden wel genoemd als indicatie voor urodynamisch onderzoek: Kinderen waarbij invasieve/ chirurgische behandeling wordt overwogen, en kinderen met dillatatie van de hoge urinewegen.

In een retrospectieve studie van 805 patienten werd gezien dat in de 89 patientjes zonder neurologische afwijkingen, het urodynamisch onderzoek in 63% leidde tot een relevante diagnose, In de andere 37% was de uitslag van het onderzoek ‘normaal’ en dus ook relevant volgens de auteurs.2 In deze studie waren ook kinderen met recidiverende urineweginfecties opgenomen, wat de specifieke waarde t.a.v. incontinentie van de uitkomsten beperkt.2 Een wat oudere studie stelt dat bij kinderen met een geïsoleerde disfunctionele mictie, alleen uroflowmetrie als diagnostisch middel genoeg is. Zij zagen bij 84 van de 128 kinderen detrusoroveractiviteit en bij 6 mictie grotendeels door buikpers. De auteurs stellen dat door deze bevindingen hun, op basis van anamnese, onderzoek en uroflowmetrie ingezet beleid niet gewijzigd werd.3 een grote studie met 1000 retrospectief beoordeelde urodynamisch onderzoeken laat zien (in een groep waarin ook kinderen met een monosymptomatische enuresis nocturna waren opgenomen) dat in 6,2% van de kinderen de uitslag ‘normaal’ was, 58% had OAB, 32% DV en 4% een HAB.4 Een scoringssysteem zou even goed tot deze bevindingen kunnen komen.5

 

Videourodynamisch onderzoek

Urodynamisch onderzoek kan worden gecombineerd met rontgendoorlichting. Vesico-ureterale reflux bij incontinente kinderen is op basis van expert mening een relevante indicatie. Er is geen wetenschappelijk bewijs dat laat zien dat het combineren van functiemeting en beeldvorming nadelig is voor een van de twee onderdelen. Wetenschappelijk bewijs voor de preciese indicatiestelling voor het kiezen van urodynamisch onderzoek mét, of zonder, beeldvorming is echter niet voorhanden. Wetenschappelijk bewijs voor de meerwaarde van videodoorlichting tijdens urodynamisch onderzoek is nooit geleverd voor kinderen met incontinentie zonder nevenproblematiek. Het verrichten van videourodynamisch onderzoek berust op expert consensus hoewel in de ICI geen duidelijke argumenten vóór of tegen videourodynamica worden gegeven. Ook over de indicaties wordt geen duidelijkheid verschaft en in het algoritme ‘specialized management’ komt videourodynamica niet voor. Mictiecystogrammen bij jongens  tijdens de mictie zijn niet betrouwbaar voor het vaststellen van urethrale obstructie. Bij meisjes kan het urodynamisch onderzoek gecombineerd met dwarse stralengang informatie geven over DV en actieve bekkenbodemfunctie.

Referenties

  1. 1 - Nijman R.J.M. Bower W. Butler U, Ellsworth P, Tekgul S, Gontard A Von; Daignosis and Management of Urinary Incontinence and Encopresis in Childhood. Chapter 16 965-1058 IN: Abrams P. Cardoze L Khoury S and Wein A. (Eds) Incontinence, Management. 2005.
  2. 2 - Kaufman MR, DeMarco RT, Pope JC 4th, Scarpero HM, Adams MC, Trusler LA, Brock JW 3rd. High yield of urodynamics performed for refractory nonneurogenic dysfunctional voiding in the pediatric population. J Urol. 2006;176(4 Pt 2):1835-7.
  3. 3 - Soygur T, Arikan N, Tokatli Z, Karaboga R. The role of video-urodynamic studies in managing non-neurogenic voiding dysfunction in children.BJU Int. 2004;93(6):841-3.
  4. 4 - Hoebeke P, Van Laecke E, Van Camp C, Raes A, Van De Walle J. One thousand video-urodynamic studies in children with non-neurogenic bladder sphincter dysfunction. BJU Int. 2001;87(6):575-80.
  5. 5 - Farhat W, Bagli DJ, Capolicchio G, O'Reilly S, Merguerian PA, Khoury A,McLorie GA. The dysfunctional voiding scoring system: quantitative standardization of dysfunctional voiding symptoms in children.J Urol. 2000;164(3 Pt 2):1011-5.

Autorisatiedatum en geldigheid

Laatst beoordeeld : 01-09-2008

Laatst geautoriseerd : 01-09-2008

Uiterlijk in 2013 bepaalt de Nederlandse Vereniging voor Urologie, de Nederlandse Vereniging voor Kindergeneeskunde en de Vereniging van Nederlandse Incontinentie Verpleegkundigen of deze richtlijn nog actueel is. Zo nodig wordt een nieuwe werkgroep geïnstalleerd om de richtlijn te herzien. De geldigheid van de richtlijn komt eerder te vervallen indien nieuwe ontwikkelingen aanleiding zijn om een herzieningstraject te starten. De commissie kwaliteit van de NVU, NVK en VNIV zullen tussentijds naar eigen inzicht ‘globale toetsing’ van de actualiteit van de richtlijn uitvoeren en zo nodig de leden raadplegen. Individuele leden wordt verzocht om de vereniging kenbaar te maken als zij van mening zijn dat de richtlijn niet meer aan de vigerende, wetenschappelijk aangetoonde, inzichten voldoet.

Initiatief en autorisatie

Initiatief:
  • Nederlandse Vereniging voor Urologie
Geautoriseerd door:
  • Nederlandse Vereniging voor Kindergeneeskunde

Algemene gegevens

In samenwerking met

Nederlandse Vereniging voor Kindergeneeskunde (NVK)

Afdeling Continentieverpleegkundigen van de V&VN

 

In het kader van het programma

‘Ontwikkelen en implementeren van medisch-specialistische richtlijnen’ van de Orde van Medisch Specialisten (OMS).

 

Aanleiding en achtergrond

Urine incontinentie bij kinderen van 4 jaar en ouder is een frequent voorkomend probleem. Bij 6-9 % van de schoolgaande meisjes is sprake van urine incontinentie overdag, al dan niet gecombineerd met urineweginfecties en vesico-ureterale reflux. Ongeveer 7% van de jongens is incontinent voor urine. Er is spaarzaam bewijs dat oudere patiënten met klachten van de urinewegen op de kinderleeftijd vaak onderbehandelde incontinentieklachten hadden. Tevens zijn er aanwijzingen dat adequate behandeling op de kinderleeftijd beklijft. Deze feiten maken behandeling van incontinentie op de kinderleeftijd maatschappelijk uiterst relevant. Het feit dat veel kinderen met incontinentie voor urine ook recidiverende urineweginfecties en vesico-ureterale reflux hebben, maakt het ook tot een belangrijk medisch probleem. Goede epidemiologische studies over het natuurlijke beloop van incontinentie op de kinderleeftijd zijn niet voorhanden. Het is inmiddels duidelijk dat kinderen met urine incontinentie vrijwel altijd goed behandelbaar zijn zodat er geen plaats meer is voor het advies af te wachten tot het kind er vanzelf overheen groeit. Behandeling van kinderen met incontinentie is complex en de Nederlandse Vereniging voor Urologie heeft de werkgroep opdracht gegeven een richtlijn te maken zodat in Nederland een eenduidig beleid gevolgd kan worden.

Doel en doelgroep

Doelstelling

De doelstelling van deze richtlijn is om op grond van het beste beschikbare wetenschappelijke bewijs aanbevelingen te doen voor de diagnostiek en behandeling van kinderen met urine incontinentie in de kindergeneeskundige en in de urologische praktijk. Om de toepasbaarheid van de richtlijn te vergroten zijn de inhoudelijke paragrafen opgebouwd aan de hand van ‘uitgangsvragen’. Dit zijn vragen (‘dilemma’s’) die zich voordoen in de dagelijkse (klinische) praktijk. Er zijn ook vragen betreffende de organisatie van zorg; verwijzing, doorverwijzing en terugverwijzing en controles. Aan de hand van deze vragen zijn door de werkgroep, op basis van het wetenschappelijke bewijs en overige overwegingen, aanbevelingen voor de praktijk geformuleerd.

In deze richtlijn zijn aanbevelingen opgenomen betreffende diagnostiek en behandeling van kinderen van 4 jaar en ouder met incontinentie zonder aangetoond neurologische oorzaak. Voor uitgebreide aanbevelingen voor het aantonen of uitsluiten van oorzakelijke, neven- of complicerende aandoeningen is in deze richtlijn geen plaats. Iedere behandelaar wordt in staat geacht op basis van algemene kennis van ziekteleer aandoeningen te onderscheiden waarbij incontinentie of mictieklachten een begeleidend symptoom zijn. De werkgroep verwijst hiervoor naar standaard kennis in leerboeken en/of andere richtlijnen.

 

Doelgroep

De gebruikers van deze multidisciplinaire richtlijn zijn medisch specialisten die in hun praktijk te maken hebben met de diagnostiek en behandeling van urine incontinentie bij kinderen. Gewoonlijk zullen dit de kinderartsen en urologen zijn, maar in essentie kan dit ook de kinderurologen en urotherapeuten betreffen. Steeds meer algemene ziekenhuizen hebben de beschikking over urotherapie / incontinentietherapie. De werkgroep is van mening dat kinderen met incontinentie behandeld moeten worden door daarin specifiek opgeleide personen. De aanbevelingen in deze richtlijn zijn niet bedoeld (kunnen ook niet bedoeld zijn) voor andere zorgverleners.

Samenstelling werkgroep

De werkgroep die deze richtlijn heeft samengesteld bestond uit de volgende leden:

  • Dr. T.P.V.M. de Jong, Kinderuroloog, Wilhelmina Kinderziekenhuis, Universitair Medisch Centrum, Utrecht, Voorzitter
  • Drs. J. van den Hoek, kinderuroloog, Sophia Kinderziekenhuis, Erasmus MC, Rotterdam
  • Drs. J.W. van Capelle, uroloog, Isala Klinieken, Zwolle (vanaf januari 2006)
  • Mw. M.A.W. Vijverberg, urotherapeut, WKZ, Universitair Medisch Centrum, Utrecht
  • Mw. Drs. M.R. Ernst-Kruis, kinderarts, Meander Medisch Centrum, Amersfoort
  • Prof. Dr. A.J. van der Heijden, kinderarts, SKZ/ Erasmus MC, Rotterdam (tot oktober 2005)
  • Dr. R.N. Sukhai, kinderarts, Leids Universitair Medisch Centrum (vanaf februari 2006)
  • Dr. P.F.W.M. Rosier, Arts functionele urologie, Universitair Medisch Centrum, Utrecht (vanaf juli 2005)
  • Mw. Drs. M. van Schaijk, Orthopedagoog / urotherapeut, Universitair Medisch Centrum, Utrecht, Secretaris (tot april 2007)

 

Advies:

Mw N. Bluyssen en Mw. M. van Engelenburg, bekkenfysiotherapeuten SOMT Amersfoort gaven adviezen betreffende de paragrafen over fysiotherapie.

Belangenverklaringen

Bij het opstellen van de richtlijn hebben de werkgroepleden onafhankelijk van commerciële of financiële belangen gehandeld. Niemand van de werkgroepleden heeft commercieel belang bij in de richtlijn genoemde diagnostiek of behandeling.

Methode ontwikkeling

Evidence based

Implementatie

De richtlijn wordt verspreid onder alle Nederlandse (kinder)urologen, kinderartsen en urotherapeuten. Daarnaast wordt er een samenvatting van de richtlijn gepubliceerd in het Nederlands Tijdschrift voor Geneeskunde. Een ‘pocketuitgave’, een elektronische versie voor urologen, kinderartsen en urotherapeuten, en een informatiebrochure voor patiënten zijn in voorbereiding. De werkgroep heeft geadviseerd om voor de implementatie van de richtlijn en de ontwikkeling van indicatoren een aparte werkgroep binnen de Nederlandse Vereniging voor Urologie (NVU), Nederlandse Vereniging voor Kindergeneeskunde (NVK) en de afdeling continentieverpleegkundigen van de V&VN in te stellen. 

Werkwijze

Omdat er internationaal al veel werk is verricht op het gebied van consensusontwikkeling voor de zorg rondom urine incontinentie bij kinderen heeft de werkgroep besloten om in eerste instantie (ook) gebruik te maken van recente buitenlandse consensusdocumenten. De volgende richtlijnen werden gebruikt als basismateriaal:

<   Conservative Management of Urinary Incontinence in Childhood2

<   Abklärung kindlicher Blasenfunktionsstörungen3

<   Assessment and treatment of urinary incontinence4

<   Guidelines on incontinence5

<   Treatment of daytime urinary incontinence in children (protocol)6

<   The Standardisation of Terminology of Lower Urinary Tract Function in Children and Adolescents: Report from the Standardisation Committee of the International Children’s Continence Society7

 

Omdat deze richtlijnen echter verschillen in de mate en wijze van wetenschappelijke verantwoording van de aanbevelingen werden de verschillende onderdelen benaderd vanuit de volgende vraagstellingen:

<   Zijn de uitspraken voldoende onderbouwd met de beschikbare literatuur?

<   Zo niet, welke aanpassingen moeten er worden gedaan en welke aanvullende literatuur moet eventueel worden 'meegenomen'?

<   Wat is de mate van bewijskracht van de literatuur en wat is het niveau van bewijs van de daarop gebaseerde conclusies? (zie tabel 1.1 – 1.3)

<   Zijn de aanbevelingen rechtstreeks vertaalbaar naar de Nederlandse situatie, of zijn aanpassingen nodig? Zo ja, welke?

 

Vanuit deze vraagstellingen hebben de werkgroepleden, afzonderlijk of in subgroepen, conceptteksten voorbereid op basis van de wetenschappelijke literatuur die vervolgens plenair in de werkgroep werden besproken en (na eventuele wijzigingen) geaccordeerd. De overige overwegingen en de aanbevelingen voor de verschillende onderdelen werden hierna plenair geformuleerd.

 

Wetenschappelijke bewijsvoering

Bij het bewerken van het materiaal van buitenlandse richtlijnen tot aanbevelingen voor de Nederlandse situatie is voor zover mogelijk uitgegaan van bewijs uit gepubliceerd wetenschappelijk onderzoek. Waar dit niet voorhanden of toereikend was, werd gebruik gemaakt van de mening en ervaring van deskundigen binnen en buiten de werkgroep. Waar noodzakelijk werd (aanvullend) systematisch literatuuronderzoek verricht. Hierbij werd primair gebruik gemaakt van de MEDLINE- en Cochrane databases. In het algemeen werd een sensitieve (ruime) zoekstrategie gehanteerd, waarna selectie op kwaliteit van de artikelen en relevantie voor de Nederlandse richtlijn door de werkgroepleden plaatsvond. De uiteindelijk geselecteerde artikelen staan vermeld in de literatuurlijst bij elke paragraaf. Voor het weergeven van de mate van bewijskracht van de literatuur en het niveau van bewijs van de daarop gebaseerde conclusies werd gebruik gemaakt van de thans vigerende indelingen daarvoor (zie tabel 1.1 en 1.2).

 

Tabel 1.1 Indeling van methodologische kwaliteit van individuele studies

.

Interventie

Diagnostisch accuratesse onderzoek

Schade of bijwerkingen, etiologie, prognose*

A1

Systematische review van tenminste twee onafhankelijk van elkaar uitgevoerde onderzoeken van A2-niveau

A2

Gerandomiseerd dubbelblind ver­gelijkend klinisch onderzoek van goede kwaliteit van voldoende omvang

Onderzoek ten opzichte van een referentietest (een ‘gouden standaard’) met tevoren gedefinieerde afkapwaarden en onafhankelijke beoordeling van de resultaten van test en gouden standaard, betreffende een voldoende grote serie van opeenvolgende patiënten die allen de index- en referentietest hebben gehad

Prospectief cohort onderzoek van voldoende omvang en follow-up, waarbij adequaat gecontroleerd is voor ‘confounding’ en selectieve follow-up voldoende is uitgesloten.

B

Vergelijkend onderzoek, maar niet met alle kenmerken als genoemd onder A2 (hieronder valt ook patiënt-controle onderzoek, cohort-onderzoek)

Onderzoek ten opzichte van een referentietest, maar niet met alle kenmerken die onder A2 zijn genoemd

Prospectief cohort onderzoek, maar niet met alle kenmerken als genoemd onder A2 of retrospectief cohort onderzoek of patiënt-controle onderzoek

C

Niet-vergelijkend onderzoek

D

Mening van deskundigen

* Deze classificatie is alleen van toepassing in situaties waarin om ethische of andere redenen gecontroleerde trials niet mogelijk zijn. Zijn die wel mogelijk dan geldt de classificatie voor interventies.

Tabel 1.2 Niveau van conclusie

Conclusie gebaseerd op

Niveau

Onderzoek van niveau A1 of tenminste 2 onafhankelijk van elkaar uitgevoerde onderzoeken van niveau A2

1

1 onderzoek van niveau A2 of tenminste 2 onafhankelijk van elkaar uitgevoerde onderzoeken van niveau B

2

1 onderzoek van niveau B of C

3

Mening van deskundigen

4

 

Referenties

  1. Bower WF, YipSK, Yeung CK. Dysfunctional elimination symptoms in childhood and adulthood. J Urol. 2005;174(4 Pt 2):1623-7; discussion 1627-8. Erratum in: J Urol. 2005;74(6):2428.
  2. Nijman RJM. Bower W, Ellsworth P, Butler U, Tekgul S and von Gonthard A. Diagnosis and Management of Urinary Incontinence and Encopresis in Childhood. Incontinence, Eds. Abrams, Cardozo, Khoury, Wein. 3nd edition, ISBN 09546956 2 3, Health Publications ltd 2005. Pag. 965-1058.
  3. Schultz-Lampel D. Abklärung kindlicher Blasenfunktionsstörungen. Urologe A 2004;43(7):778-86.
  4. Scientific Committee of the First International Consultation on Incontinence. Assessment and treatment of urinary incontinence. Lancet 2000;355(9221):2153-2158.
  5. EAU Working Group “Incontinence”. Guidelines on incontinence. Health Publications Ltd., Plymouth, 1999, p933-943.
  6. Sureshkumar P, Bower W, Craig JC, Knight JF. Treatment of daytime urinary incontinence in children (protocol). The Cochrane Library 2005;3:1-6.
  7. Nevéus T, Von Gontard A, Hoebeke P, Hjälmås P, Bauer S, Bower W, Jørgensen TM, Rittig S, Vande Walle J, Yeung C-K, Djurhuus JC. The Standardization of Terminology of Lower Urinary Tract Function in Children and Adolescents: Report from the Standardisation Committee of the International Children’s Continence Society. J Urol 2006;176(1):314-324.