Urethrocystoscopie
Uitgangsvraag
Wat is de aanvullende waarde van urethrocystoscopie voor kinderen met functionele urine-incontinentie?
Aanbeveling
Overweeg bij therapie resistente incontinentie bij jongens de mogelijkheid van het bestaan van een urethrale obstructie. Verricht dan een diagnostische cysto-urethroscopie met opheffen van de eventuele obstructie.
Verricht bij meisjes met continue (druppel)incontinentie een diagnostische urethrocystoscopie om anatomische afwijkingen aan te tonen of uit te sluiten.
Overweeg een cystoscopie bij meisjes met langdurig therapieresistente functionele urine-incontinentie met verdenking op een mogelijke anatomische afwijking.
Overwegingen
Voor- en nadelen van de interventie en de kwaliteit van het bewijs
In de literatuuranalyse werd onderzocht wat de aanvullende waarde van urethrocystoscopie is voor kinderen met functionele urine-incontinentie. De systematische literatuuranalyse heeft geen literatuur opgeleverd die aan de PICO voldeed. Het is op basis van de literatuurstudie alleen niet duidelijk wat de aanvullende waarde van urethrocystoscopie is bij kinderen met functionele urine-incontinentie.
Er is expert consensus dat met cystoscopie de aard en lokalisatie van een anatomische afwijking vastgesteld kan worden (Chang, 2017).
Cystoscopie bij meisjes
Bij druppelincontinentie kan naast een pad test met cystoscopie een ectoop uitmondende ureter gevonden worden. Daarnaast kan een afwijkende meatus gevonden worden bij meisjes met epispadie, welke niet altijd bij lichamelijk onderzoek herkend wordt (Suson, 2013). Een korte urethra bij meisjes wordt in 1 artikel geassocieerd met functionele urine-incontinentie maar de rol hiervan is verder onbekend (Hirdes, 2010).
Bij meisjes kan urethrovaginale reflux of influx ontstaan, er blijft daarbij na de mictie urine achter in het vestibulum. Dit kan veroorzaakt worden door meatus afwijkingen of adhesies van de labiae vulvae (synechiae vulvae). Dit kan urineverlies geven direct na de mictie. Bovendien kan de genitale huid geïrriteerd raken en kunnen er excoriaties ontstaan, waardoor deze meisjes ophoudgedrag en pijn tijdens mictie kunnen ontwikkelen.
Bij synechiae vulvae wordt initieel corticosteroïden crème voorgeschreven, incidenteel is het nodig de synechiae te openen onder narcose (Van Geen, 2021; Hoebeke, 1999; Kumar, 2006).
Eventuele andere meatus afwijkingen als een naar voren gerichte meatus en daarbij afwijkende plasstraal zouden ook onder narcose na evaluatie middels cystoscopie gecorrigeerd kunnen worden, alhoewel het niet aangetoond is dat een afwijkende meatus daadwerkelijk direct gerelateerd is aan incontinentie (De Jong, 2013; Van Geen, 2021).
In de praktijk wordt bij meisjes, behalve bij verdenking op anatomische afwijkingen, slechts incidenteel bij laatstgenoemde afwijkingen door (kinder) urologen een cystoscopie overwogen.
Cystoscopie bij jongens
Bij jongens kan middels een cystoscopie een urethrale obstructie gevonden worden. Een obstructie kan onder andere een (congenitale) urethrale obstructie of strictuur betreffen, urethrakleppen (zogenaamde “posterior urethral valves” ook wel met PUV afgekort of een syringocele (De Jong, 2013; Hennus, 2017; Mahata, 2019; Morizawa, 2020; Nakamura, 2016; Sarin, 2013; Schober, 2004; Wagemans, 2019; Chang, 2017). Soms wordt er (tevens) een nauwe meatus gevonden (wel of niet in relatie tot lichen sclerosus) en kan gelijktijdig een meatusplastiek uitgevoerd worden. De aanname is dat bij opheffen van de obstructie de blaaswand herstelt, de blaascapaciteit normaliseert en zodoende de functionele urine-incontinentie behandeld wordt.
Bij een cystoscopie bij jongens kan als complicatie gering bloedingverlies optreden.
Soms zijn de bevindingen tijdens cystoscopie niet conclusief en er is bovendien een grote inter-observer variabiliteit. Een relatief nauwe urethra bij introductie van de cystoscoop zou ook obstructie kunnen geven, of er kunnen milde urethra kleppen gezien worden, waarbij onduidelijk is of deze ook daadwerkelijk een significante obstructie geven. Soms wordt eerst een diagnostische cystoscopie verricht, dan meetkatheters achtergelaten en nadien een (video)urodynamisch verricht. Indien er dan bij urodynamisch onderzoek aanwijzingen gevonden worden voor obstructie (een verstoorde druk/flowverhouding tijdens mictie), zal in een tweede stadium nog een cystoscopie onder narcose herhaald worden om de entiteit te behandelen. Het nadeel hiervan is een tweede narcose en dientengevolge grotere belasting voor het kind en ouders. Soms wordt voorafgaand aan de cystoscopie een (video) urodynamisch onderzoek verricht indien er met 2 of meer obstructief ogende uroflowmetriecurves aanwijzingen voor obstructie gevonden wordt.
De 8 beschikbare studies zijn retrospectieve case series. Er is geen studie die specifiek de rol van cystoscopie bij kinderen met functionele urine-incontinentie vergelijkt met een expectatief beleid.
De Jong et al deed in 2013 een retrospectieve studie met 106 jongens met OAB en urge incontinentie die een cystoscopie ondergingen. 33% werd droog en 39% had significante verbetering van de klachten. In 3 jaar tijd had 10% een recidief van een obstructie. Er werd in dat geval besloten om opnieuw een ingreep te verrichten.
Hennes deed in 2017 een retrospectieve vergelijkende studie tussen 2 centra om de effecten op lange termijn te vergelijken tussen cystoscopie en desobstructie bij jongens vergeleken met conservatief beleid bij jongens met overactieve blaas en functionele urine-incontinentie gedurende 3 jaar (Hennes, 2017). In centrum 1 onderging 93% van de jongens (n=98) een cystoscopie met desobstructie, in centrum 2 waren er dat slechts 36% (16 jongens). Er was geen verschil tussen de groepen na een mediane follow up van 5 jaar in droog zijn overdag. Derhalve kon geen voordeel gevonden worden om laagdrempelig een cystoscopie en endoscopische desobstructie in jongens met urge incontinentie en vermoeden van urethrale obstructie te verrichten.
Morizawa deed in 2019 een retrospectieve studie waarbij slechts 20 jongens met therapie resistente urine-incontinentie overdag geëvalueerd werden (Morizwa, 2019). Twaalf ondergingen een transurethrale incisie van urethrakleppen en 8 continueerden medicamenteuze therapie (anticholinergica). Slechts 2 van de 12 jongens waren droog na 6 maanden. Deze getallen zijn te klein om waarde aan toe te kennen.
Nakamura deed in 2011 een retrospectieve studie naar transurethrale incisie van congenitale obstructieve laesies in de posterieure urethra bij jongens en het effect op functionele urine-incontinentie en urodynamisch onderzoek (Nakamura, 2011). Bij 43 jongens met functionele urine-incontinentie die niet reageerden op medicamenteuze therapie werd na een video urodynamisch onderzoek een cystoscopie uitgevoerd. Allen ondergingen een transurethrale incisie. 13 (30%) van de jongens was droog 4 maanden na de ingreep. Er worden geen lange termijn resultaten beschreven.
Daarnaast zijn er nog 4 studies gevonden die cystoscopie beschrijven bij resp 9-493 patiënten, maar gezien of de beperkte getallen (Sarin, 2013) en wegens onduidelijkheid of patiënten ook daadwerkelijk functionele urine-incontinentie hadden, zijn deze onbruikbaar geacht voor deze module (Schober, 2004; Wagemans, 2019; Mahata, 2019).
Over het algemeen wordt door kinderurologen bij kinderen met een ernstig dysfunctionele flow en of vermoeden op een obstructieve mictie bij uroflowmetrie een cystoscopie overwogen. Dit geldt ook bij kinderen met persisterende functionele urine-incontinentie en therapie ontrouwheid bij het gebruik van antimuscarinica en soms ook ter motivatie van ouders en kinderen.
Waarden en voorkeuren van patiënten (en evt. hun verzorgers)
Aangezien een cystoscopie onder narcose niet altijd conclusief is en omdat er niet altijd een behandelbare afwijking gevonden wordt, zal dit onderzoek tevens de onzekerheid met zich meebrengen of deze interventie gunstige effecten zal hebben op de functionele urine-incontinentie. Een cystoscopie bij kinderen moet altijd onder narcose verricht worden. Bovendien wordt dit onderzoek voorbehouden aan kinderurologen dan wel urologen met ervaring bij kinderen en zijn deze niet in ieder ziekenhuis aanwezig. Er moet voldoende ervaring en kinderinstrumentarium voorhanden zijn om een eventuele obstructie endoscopisch te kunnen behandelen. Kinderen zullen derhalve voor deze indicatie doorverwezen moeten worden naar een ziekenhuis met deze expertise. Derhalve zal het organiseren van zo’n onderzoek ook logistieke en geografische consequenties met zich meebrengen. Daarnaast is er een geringe kans op complicaties. Door de beperkt aantal studies met kleine patiënten aantallen, zijn de kansen op complicaties helaas niet getalsmatig uit te drukken. Voor- en nadelen (zoals ook de narcose die vereist is voor het onderzoek, eventuele psychische belasting van het onderzoek) en onzekerheden van een cystoscopie moeten met ouders en patienten besproken worden, zodat zij ook een weloverwogen afweging kunnen maken in de gezamenlijke besluitvorming.
Kosten (middelenbeslag)
Er zijn geen studies bekend over kosteneffectiviteit van een cystoscopie bij kinderen. Indien echter een duidelijk behandelbare diagnose gevonden kan worden, zou dit het jarenlang gebruik van anticholinergica alsmede gebruik van incontinentiemateriaal kunnen inperken.
Aanvaardbaarheid, haalbaarheid en implementatie
Er is geen onderzoek verricht naar de aanvaardbaarheid en haalbaarheid van de interventie; over het algemeen wordt een cystoscopie onder narcose aanvaardbaar en haalbaar geacht in het geval van persisterende functionele urine-incontinentie onder medicamenteuze therapie danwel neuromodulatie meestal in combinatie met aantoonbare aanwijzingen voor obstructie bij niet invasief danwel invasief urodynamisch onderzoek. Ook de ICCS publiceerde een consensus document in 2017, waarin geadviseerd wordt om bij therapie resistente kinderen, bij wie standaardbehandeling voor functionele urine-incontinentie in de vorm van urotherapie en medicatie falen, een cystoscopie te verrichten om de anatomie van de tractus urogenitalis in kaart te brengen (Chang, 2017). Mogelijke (zeldzame) bijwerkingen als passagere hematurie en dat narcose nodig is, zijn belangrijk om in overweging te nemen en te bespreken met kind en ouders. Dit moet afgewogen worden tegen het niet verrichten van cystoscopie en dus eventuele obstructie niet te behandelen maar te laten bestaan, waardoor ook andere behandelingen voor detrusor overactiviteit minder werkzaam zijn en mogelijk ook functionele urine-incontinentie zou kunnen verergeren. Ook een ectoop uitmondende ureter bij cystoscopie is niet (altijd) op een andere wijze te objectiveren.
Onderbouwing
Achtergrond
A cystoscopy can be offered in children with therapeutic resistant urinary incontinence, who have already been treated with urotherapy. It must be performed during general anesthesia and consent is given beforehand, to perform a simultaneous intervention in case a treatable entity is found. A cystoscopy could reveal anatomic anomalies of the genitourinary tract like female epispadias or an ectopic ureter in dribbling incontinence. In that case, cystoscopy is a diagnostic tool in order to make a treatment plan thereafter.
A cysto(urethro)scopy can be performed in boys when during uroflowmetry or urodynamic investigation a urethral obstruction is suspected, like in posterior urethral valves, (congenital) urethra stricture or syringocele (De Jong, 2013; Hennus, 2017; Mahata, 2019; Morizawa, 2020; Nakamura, 2016; Sarin, 2013; Schober, 2004; Wagemans, 2019; Chang, 2017).
A cystoscopy in girls can be done to assess a deviated urinary stream, where eventually a meatal correction can be done (De Jong, 2013; Kumar, 2006). Synechiae vulvae can be found and treated simultaneously.
Samenvatting literatuur
A systematic literature search was conducted but did not yield any hits that met the selection criteria. No studies compared urethrocystoscopy with no urethrocystoscopy in children with functional urinary incontinence. Since the studies did not meet the inclusion criteria of the search question, no GRADE-assessment was performed, and no evidence tables or risk of bias tables were constructed.
Zoeken en selecteren
A systematic review of the literature was performed to answer the following question:
What is the additional value of urethrocystoscopy for children with urinary incontinence?
| P: | Children with urinary incontinence |
| I: | Urethrocystoscopy with possibly resolving the underlying cause that is found |
| C: | No urethrocystoscopy |
| O: |
Chance to determine underlying cause, initiated treatment, effect of treatment (subjective improvement, objective improvement including improvement of uroflowmetry values with residue determination) |
Relevant outcome measures
The guideline development group considered chance to find underlying cause as critical outcome measure for decision making; and initiated treatment and treatment effect as important outcome measure for decision making.
The working group defined the outcome measures as follows:
- Effect treatment:
- Subjective improvement
- Objective improvement: improvement of uroflowmetry values with residual determination, degree of urinary incontinence, micturition frequency, frequency voiding charts/voiding diary, urgency complaints, quality of life, bladder volume
Search and select (Methods)
The databases Medline (via OVID) and Embase (via Embase.com) were searched with relevant search terms from 2000 until the 3rd of July 2023. The detailed search strategy is depicted under the tab Methods. The systematic literature search resulted in 288 hits. Studies were selected based on the following criteria:
- Systematic review (searched in at least two databases, and detailed search strategy, risk of bias assessment and results of individual studies available), randomized controlled trial, or observational studies comparing urethrocystoscopy with no urethrocystoscopy;
- Children with functional urinary incontinence between 5 and 18 years;
- Full-text English language publication; and
- Studies according to PICO.
Eight studies were initially selected based on title and abstract screening. After reading the full text, eight studies were excluded (see the table with reasons for exclusion under the tab Methods), and no studies were included.
Results
None of the studies resulting from the literature search were included in the literature analysis and hence no evidence tables or risk of bias tables were constructed.
Referenties
- 1 - Chang SJ, van Laecke E, Bauer SB, et al. Treatment of daytime urinary incontinence: a standardization document from the International Children’s Continence Society. Neurourol Urodyn. 2017;36(1):43–50. doi: 10.1002/nau.22911
- 2 - De Jong TP, Kuijper CF, Chrzan R, Dik P, Klijn AJ, Vijverberg MA. Efficacy and safety of urethral de-obstruction in boys with overactive bladder complaints. J Pediatr Urol. 2013 Dec;9(6 Pt B):1072-6. doi: 10.1016/j.jpurol.2013.03.011. Epub 2013 Apr 13. PMID: 23591180.
- 3 - Hennus PML, van den Hoek J, Hoes AW, Groenwold RHH, Bosch JLR, de Jong TPVM, de Kort LMO. Long-term effect of conservative treatment versus low threshold endoscopic desobstruction on urine incontinence and urgency in boys with persistent overactive bladder symptoms: A cohort study. Neurourol Urodyn. 2017 Sep;36(7):1924-1929. doi: 10.1002/nau.23214. Epub 2017 Jan 31. PMID: 28139859.
- 4 - Hirdes MMC, de Jong TVPM, Dik P, Vijverberg MAW, Chrzan R, Klijn AJ. Urethral length in girls with lower urinary tract symptoms and forme fruste of female epispadias.J Pediatr Urol. 2010;6(4):372-5
- 5 - Hoebeke P, van Laecke E, Raes A, Van Gool JD, Vandewalle J. Anomalies of the external urethral meatus in girls with non-neurogenic bladder sphincter dysfunction. BJU Int. 1999;83(3):294-8
- 6 - Kumar RK, Sonika A, Charu C, Sunesh K, Neena M. Labial adhesions in pubertal girls. Arch Gynecol Obstet 2006;273(4):243-5
- 7 - Mahata K, SidhaR G, Mathai J. Comparison of Voiding Cystourethrogram with Cystoscopy in the Prediction of Presence of Posterior Urethral Valve. Journal of Clinical & Diagnostic Research. 2019, 13(1).
- 8 - Morizawa Y, Aoki K, Hori S, Gotoh D, Miyake M, Nakai Y, Torimoto K, Tanaka N, Fujimoto K. Is Endoscopic Transurethral Incision Really Effective for Boys with Refractory Daytime Incontinence? Res Rep Urol. 2020 Jul 20;12:273-277. doi: 10.2147/RRU.S254159.
- 9 - Nakamura S, Hyuga T, Kawai S, Kubo T, Nakai H. The Endoscopic Morphological Features of Congenital Posterior Urethral Obstructions in Boys with Refractory Daytime Urinary Incontinence and Nocturnal Enuresis. Eur J Pediatr Surg. 2016 Aug;26(4):368-75. doi: 10.1055/s-0035-1563401. Epub 2015 Sep
- 10 - Sarin YK, Sinha S. Efficacy of bladder neck incision on urodynamic abnormalities in patients with posterior urethral valves. Pediatr Surg Int. 2013 Apr;29(4):387-92. doi: 10.1007/s00383-012-3252-x. PMID: 23417544.17. PMID: 26378483.MID: 32766174; PMCID: PMC7381088.
- 11 - Schober JM, Dulabon LM, Woodhouse CR. Outcome of valve ablation in late-presenting posterior urethral valves. BJU Int. 2004 Sep;94(4):616-9. doi: 10.1111/j.1464-410X.2004.05011.x. PMID: 15329124.
- 12 - Suson KD, Preece J, Baradaran N, Di Carlo HN, Gearhart JP. The fate of the complete female epispadias and exstrophy bladder--is there a difference? J Urol. 2013 Oct;190(4 Suppl):1583-8. doi: 10.1016/j.juro.2013.01.093. Epub 2013 Feb 1. PMID: 23376706.
- 13 - Van Geen FJ, Nieuwhof-Leppink AJ, Schappin R, Klijn AJ, de Kort LMO. The effect of meatal correction on daytime urinary incontinence in girls with an anterior deflected urinary stream. J Pediatr Urol. 2021 Dec;17(6):791.e1-791.e5. doi: 10.1016/j.jpurol.2021.08.022. Epub 2021 Sep 3. PMID: 34538563.
- 14 - Wagemans MEHM, Tsachouridis G, Kuijper CF, de Mooij KL, Klijn AJ, de Jong TPVM. Cowper's syringocele in the pediatric population: a retrospective study of 122 patients. J Pediatr Urol. 2019 Oct;15(5):546-551. doi: 10.1016/j.jpurol.2019.05.026. Epub 2019 May 28. PMID: 31270025.
Evidence tabellen
Evidence tables
No studies included.
Table of excluded studies
|
Reference |
Reason for exclusion |
|
Apoznański W, Polok M, Rysiakiewicz J, Rysiakiewicz K, Kolęda P, Tupikowski K, Szydełko T, Kiliś-Pstrusińska K. An evaluation of the effectiveness of external urethral meatus incision in girls with an anterior deflected urinary stream and symptoms of detrusor overactivity. Adv Clin Exp Med. 2014 Mar-Apr;23(2):283-7. doi: 10.17219/acem/37079. PMID: 24913120. |
No comparison: all had cystoscopy |
|
Blasl F, Rösch WH, Koen M, Ardelean MA, Ebert AK. Cowper's syringocele: A rare differential diagnosis of infravesical obstruction in boys and young adults. J Pediatr Urol. 2017 Feb;13(1):52.e1-52.e5. doi: 10.1016/j.jpurol.2016.08.023. Epub 2016 Oct 8. PMID: 27746247. |
No comparison: all children had diagnostic work-up consisting of ultrasound, cystourethrography, and cystoscopy |
|
de Jong TP, Kuijper CF, Chrzan R, Dik P, Klijn AJ, Vijverberg MA. Efficacy and safety of urethral de-obstruction in boys with overactive bladder complaints. J Pediatr Urol. 2013 Dec;9(6 Pt B):1072-6. doi: 10.1016/j.jpurol.2013.03.011. Epub 2013 Apr 13. PMID: 23591180. |
No comparison: all urethral de-obstruction |
|
Hennus PML, van den Hoek J, Hoes AW, Groenwold RHH, Bosch JLR, de Jong TPVM, de Kort LMO. Long-term effect of conservative treatment versus low threshold endoscopic desobstruction on urine incontinence and urgency in boys with persistent overactive bladder symptoms: A cohort study. Neurourol Urodyn. 2017 Sep;36(7):1924-1929. doi: 10.1002/nau.23214. Epub 2017 Jan 31. PMID: 28139859. |
Urethrocystoscopy performed in both groups |
|
Klijn AJ, Bochove-Overgaauw D, Winkler-Seinstra PL, Dik P, de Jong TP. Urethral meatus deformities in girls as a factor in dysfunctional voiding. Neurourol Urodyn. 2012 Sep;31(7):1161-4. doi: 10.1002/nau.22204. Epub 2012 Mar 27. PMID: 22460334. |
No comparison: all had cystoscopy |
|
MAHATA K, SidhaR G, Mathai J. Comparison of Voiding Cystourethrogram with Cystoscopy in the Prediction of Presence of Posterior Urethral Valve. Journal of Clinical & Diagnostic Research. 2019 Jan 1;13(1). |
Cystoscopy versus VCUG in detecting urethral valve (no urinary incontinence) |
|
Morizawa Y, Aoki K, Hori S, Gotoh D, Miyake M, Nakai Y, Torimoto K, Tanaka N, Fujimoto K. Is Endoscopic Transurethral Incision Really Effective for Boys with Refractory Daytime Incontinence? Res Rep Urol. 2020 Jul 20;12:273-277. doi: 10.2147/RRU.S254159. PMID: 32766174; PMCID: PMC7381088. |
Wrong intervention: endoscopic transurethral incision versus oral drugs; Retrospective comparison, low numbers; 12 boys cystoscopy and incision PUV and 8 boys medication only |
|
Nakamura S, Kawai S, Kubo T, Kihara T, Mori K, Nakai H. Transurethral incision of congenital obstructive lesions in the posterior urethra in boys and its effect on urinary incontinence and urodynamic study. BJU Int. 2011 Apr;107(8):1304-11. doi: 10.1111/j.1464-410X.2010.09578.x. PMID: 20804485. |
Wrong population: nocturnal enuresis |
|
Nakamura S, Hyuga T, Kawai S, Kubo T, Nakai H. The Endoscopic Morphological Features of Congenital Posterior Urethral Obstructions in Boys with Refractory Daytime Urinary Incontinence and Nocturnal Enuresis. Eur J Pediatr Surg. 2016 Aug;26(4):368-75. doi: 10.1055/s-0035-1563401. Epub 2015 Sep 17. PMID: 26378483. |
No comparison: all underwent voiding cystourethrography and cystoscopy |
|
Özen MA, Taşdemir M, Gündoğdu G, Bilge I, Büyükünal C, Eroğlu E. Does Voiding Cystourethrogram Exclude Posterior Urethral Valves in Late Presenting Cases? Eur J Pediatr Surg. 2019 Feb;29(1):85-89. doi: 10.1055/s-0038-1672146. Epub 2018 Sep 28. PMID: 30267391. |
No comparison: reliability of voiding cystourethrogram |
|
Parekh DJ, Pope JC 4th, Adams MC, Brock JW 3rd. The use of radiography, urodynamic studies and cystoscopy in the evaluation of voiding dysfunction. J Urol. 2001 Jan;165(1):215-8. doi: 10.1097/00005392-200101000-00061. PMID: 11125409. |
No comparison |
|
Sarin YK, Sinha S. Efficacy of bladder neck incision on urodynamic abnormalities in patients with posterior urethral valves. Pediatr Surg Int. 2013 Apr;29(4):387-92. doi: 10.1007/s00383-012-3252-x. PMID: 23417544. |
Wrong comparison: endoscopic bladder neck incision (BNI) and primary endoscopic valve incision (PEVI) versus only PEVI. Retrospective study of only 9 patients |
|
Schober JM, Dulabon LM, Woodhouse CR. Outcome of valve ablation in late-presenting posterior urethral valves. BJU Int. 2004 Sep;94(4):616-9. doi: 10.1111/j.1464-410X.2004.05011.x. PMID: 15329124. |
No comparison: all treated with valve ablation. Unclear who had urinary incontinence |
|
van Geen FJ, Nieuwhof-Leppink AJ, Schappin R, Klijn AJ, de Kort LMO. The effect of meatal correction on daytime urinary incontinence in girls with an anterior deflected urinary stream. J Pediatr Urol. 2021 Dec;17(6):791.e1-791.e5. doi: 10.1016/j.jpurol.2021.08.022. Epub 2021 Sep 3. PMID: 34538563. |
No cystoscopy |
|
Wagemans MEHM, Tsachouridis G, Kuijper CF, de Mooij KL, Klijn AJ, de Jong TPVM. Cowper's syringocele in the pediatric population: a retrospective study of 122 patients. J Pediatr Urol. 2019 Oct;15(5):546-551. doi: 10.1016/j.jpurol.2019.05.026. Epub 2019 May 28. PMID: 31270025. |
Wrong population: no urinary incontinence. Diagnosis of syringocele with different options |
|
Winck-Flyvholm L, Damgaard Pedersen K, Hildorf S, Thorup J. Evaluation of boys with daytime incontinence by combined cystourethroscopy, voiding cystourethrography and urodynamics. Scand J Urol. 2021 Jun;55(3):249-256. doi: 10.1080/21681805.2020.1866067. Epub 2020 Dec 30. PMID: 33377406. |
No comparison: all had cystourethroscopy |
Verantwoording
Beoordelingsdatum en geldigheid
Laatst beoordeeld : 17-07-2025
Algemene gegevens
De ontwikkeling/herziening van deze richtlijnmodule werd ondersteund door het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten (www.demedischspecialist.nl/kennisinstituut) en werd gefinancierd uit de Kwaliteitsgelden Medisch Specialisten (SKMS) en/of andere bron. De financier heeft geen enkele invloed gehad op de inhoud van de richtlijnmodule.
Belangrijkste wijzigingen t.o.v. vorige versie: Er zijn veertien modules herzien/ontwikkeld:
- Anamnese
- Registratielijsten
- Uroflowmetrie en residubepaling
- Urineonderzoek (urine-incontinentie)
- Urethrocystoscopie
- Echo urinewegen
- Urodynamisch onderzoek
- Urotherapie
- Kinderbekkenfysiotherapie
- Antimuscarinica en mirabegron
- Botuline toxine A
- Methylfenidaat
- Neuromodulatie
- Organisatie van zorg
Samenstelling werkgroep
Voor het ontwikkelen van de richtlijnmodule is in 2022 een multidisciplinaire werkgroep ingesteld, bestaande uit vertegenwoordigers van alle relevante specialismen (zie hiervoor de Samenstelling van de werkgroep) die betrokken zijn bij de zorg voor kinderen met functionele urine-incontinentie.
Werkgroep
- Dr. L.L. (Liesbeth) de Wall, kinderuroloog, NVU
- Drs. M.M.C. (Marleen) van den Heijkant, kinderuroloog, NVU
- Drs. M. (Marleen) Trompetter, uroloog (met aantekening voor kinderen), NVU
- Drs. J. (Hans) van der Deure, kinderarts, NVK
- Dr. E. (Ester) de Kleijn, kinderarts, NVK
- Drs. L. (Lieke) Langendonck, kinderarts, NVK
- Dr. A.J. (Anka) Nieuwhof – Leppink, urotherapeut, NVCK
- S. (Saskia) Bruijn, MSc, verpleegkundig specialist kinderurologie, urotherapeut NVCK
- Drs. A.E.H. (Rianne) Stollenga, kinderfysiotherapeut, KNGF/NVFK
- Drs. A. (Astrid) Huijpen, bekkenfysiotherapeut, KNGF/NVFB
- Drs. F.E. (Femke) de Bok, jeugdarts KNMG en arts Maatschappij en Gezondheid in opleiding, AJN
- Drs. E.C. (Esen) Doganer, beleidsadviseur, Stichting Kind en Ziekenhuis
- Drs. A. (Anne) Swinkels, junior projectmanager en beleidsmedewerker Stichting Kind en Ziekenhuis (vervanger van Esen tijdens haar zwangerschapsverlof)
Klankbordgroep
- Drs. B.J.M. (Bernadette) Berendes- van Dijk, bekkenfysiotherapeut, Stichting Bekkenbodem4All
- Dr. H. (Hanny) Cobussen-Boekhorst, verpleegkundig specialist kinderurologie, V&VN
- Drs. V.A.C.T. (Vera) Janssen, verpleegkundig specialist kinderurologie, V&VN
- Drs. W.J.P. (Wies) van Aalst, kinderfysiotherapeut, KNGF/NVKF
Met ondersteuning van
- Drs. D.A.M. (Danique) Middelhuis, adviseur, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten
- Dr. I.M. (Irina) Mostovaya, senior adviseur en teamleider, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten
- Dr. J. M. (Janneke) Schultink, adviseur, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten
- L.H.M. (Linda) Niesink-Boerboom, Medisch informatiespecialist, Kennisinstituut van Medisch Specialisten
Belangenverklaringen
De Code ter voorkoming van oneigenlijke beïnvloeding door belangenverstrengeling is gevolgd. Alle werkgroepleden hebben schriftelijk verklaard of zij in de laatste drie jaar directe financiële belangen (betrekking bij een commercieel bedrijf, persoonlijke financiële belangen, onderzoeksfinanciering) of indirecte belangen (persoonlijke relaties, reputatiemanagement) hebben gehad. Gedurende de ontwikkeling of herziening van een module worden wijzigingen in belangen aan de voorzitter doorgegeven. De belangenverklaring wordt opnieuw bevestigd tijdens de commentaarfase.
Een overzicht van de belangen van werkgroepleden en het oordeel over het omgaan met eventuele belangen vindt u in onderstaande tabel. De ondertekende belangenverklaringen zijn op te vragen bij het secretariaat van het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten.
|
Werkgroep |
||||
|
Achternaam werkgroeplid |
Functie |
Nevenfuncties |
Gemelde belangen |
Ondernomen actie |
|
De Wall (voorzitter) |
Kinderuroloog Radboudumc Amalia kinderziekenhuis |
Geen |
ZonMw studie: SENS-U studie
Mijn promotie onderzoek bevat diverse artikelen aangaande het onderwerp. Ik kan niet inschatten of dit meer bekendheid zal krijgen door de herziening van de richtlijn. De SENS-U studie betreft een ZonMw gesubsidieerde studie naar de bijdrage van echografische monitoring van de blaas bij ongewild urine verlies. De resultaten van deze studie zullen naar verwachting eind 2024/ begin 2025 op zijn vroegst gepubliceerd worden. Dit zal geen invloed hebben op de huidige revisie. |
Geen restricties |
|
Van den Heijkant |
(kinder)uroloog in van Weel Bethesda Ziekenhuis |
Geen |
Geen |
Geen restricties |
|
Trompetter |
Uroloog Isala |
Commissiewerk binnen het ziekenhuis |
Participeert in de SENS-U studie. Geen persoonlijk belang. |
Geen restricties |
|
Van der Deure |
Kinderarts, Deventer Ziekenhuis |
Geen |
Geen |
Geen restricties |
|
De Kleijn |
Kinderarts (Albert Schweitzer Ziekenhuis) |
Voorzitter centrale Opleidingscommissie, (Albert Schweitzer Ziekenhuis) onbetaald Opleider kindergeneeskunde, (Albert Schweitzer Ziekenhuis) onbetaald |
Geen |
Geen restricties |
|
Langendonck |
Kinderarts in Langeland Ziekenhuis Zoetermeer |
Geen |
Geen |
Geen restricties |
|
Nieuwhof-Leppink |
Coordinator Urotherapie Wilhelmina kinderziekenhuis UMC Utrecht |
-International children's continence society: board member -European society pediatric urology research commissie lid beide zijn onbetaalde functies
Gedetacheerd van uit het UMCU voor 2 uur in de week bij hogeschool utrecht HU als coordinator Urotherapie cursus. |
Studie naar de SENSU als evt toegevoegde waarde in de behandeling van kinderen met incontinentie. |
Geen restricties |
|
Bruijn |
Verpleegkundig specialist kinderurologie / urotherapeut AmsterdamUMC/ Emma Kinderziekenhuis |
Geen |
Geen |
Geen restricties |
|
Stollenga |
Kinderfysiotherapeut en kinderbekkenfysiotherapeut bij Jan van Rijn Kinderfysiotherapie (betaald)
|
Penningmeester NVCK (onbetaald) Lid specialistenregistratie bij NVFK (betaald) |
Geen |
Geen restricties |
|
Huijpen |
Fysiotherapeut, Bekkenfysiotherapeut MSc, specialisatie in kinderen met problemen met de zindelijkheid Eigenaar praktijk Fysio Centrum Zaanland betaalde functie |
Werkzaam in eigen praktijk als algemeen- bekken- en kinderbekkenfysiotherapeut Leidinggevende taken (personeel en planning) Werkzaan in het Zaans Medisch Centrum in de kliniek en op de gezamenlijk poli in samenwerking met kinderarts, Urotherapeut, kinderpsycholoog, uroloog en gynaecoloog betaalde functie |
Onze fysiotherapie praktijk werkt zelfstandig en we hebben productie afspraken met het Zaans Medisch Centrum, er is geen direct verband met de richtlijn. |
Geen restricties |
|
De Bok |
Jeugdarts KNMG, arts Maatschappij en Gezondheid in opleiding, AJN |
Promotie-onderzoek naast specialistenopleiding (betaald, in dienstverband als aios bij SBOH) Bestuurslid regio-bestuur AJN Jeugdartsen Noord Nederland (onbetaald) |
Betreft mijn eigen promotie-onderzoek, het onderwerp is ongerelateerd aan dat van deze richtlijn en commissie |
Geen restricties |
|
Doganer |
Junior projectmanager/beleidsmedewerker bij Stichting Kind en ZIekenhuis |
Geen |
Geen |
Geen restricties |
|
Swinkels |
Junior Projectmanager en beleidsmedewerker Stichting Kind en Ziekenhuis |
Geen |
Geen |
Geen restricties |
|
Klankbordgroep |
||||
|
Achternaam klankbordgroeplid |
Functie |
Nevenfuncties |
Gemelde belangen |
Ondernomen actie |
|
Berendes – van Dijk |
Geen, gepensioneerd |
Geen |
Geen |
Geen restricties |
|
Cobussen – Boekhorst |
Verpleegkundig specialist kinderurologie en functionele urologie Amalia kinderziekenhuis, Radboudumc Postbus 9101 , 6500 HB Nijmegen huispost 723 |
Verzorgen van scholingen en presentaties (betaald of in werktijd) bij diverse groepen en verenigingen. -lid van Female LUTS werkgroep van de EAU
Lid project van Astellas voor eerste lijn over volwassenen met klachten van OAB. |
Lid van ICEF (International Clinical Education Forum) van Hollister inc. (stoma en katheter materiaal) = betaalde functie |
Geen restricties |
|
Janssen |
Verpleegkundig specialist (kinder)urologie (betaald) parttime, en functionele urologie radboud UMC Amalia Ziekenhuis |
Presentaties voor oa. V&vn urologie (betaald), webinair Gag spoelingen (betaald via goodlife) |
Lid CAB Hollister: adviescommissie stoma en katheter materiaal, betaald |
Geen restricties |
|
Van Aalst |
Kinderbekkenfysiotherapeut in Radboudumc |
Geen |
Geen |
Geen restricties |
Inbreng patiëntenperspectief
Er werd aandacht besteed aan het patiëntenperspectief door Stichting Bekkenbodem4All, Stichting Kind en Ziekenhuis, Patiëntenfederatie Nederland, Stichting Bedplassen en Vereniging Samenwerkende Ouder- en Patiëntenorganisaties uit te nodigen voor de schriftelijke knelpuntenanalyse en was Stichting Kind en Ziekenhuis afgevaardigd in de werkgroep. De verkregen input is meegenomen bij het opstellen van de uitgangsvragen, de keuze voor de uitkomstmaten en bij het opstellen van de overwegingen (zie per module ook “Waarden en voorkeuren van patiënten”). De conceptrichtlijn is tevens voor commentaar voorgelegd aan Stichting Bekkenbodem4All, Stichting Kind en Ziekenhuis, Patiëntenfederatie Nederland, Stichting Bedplassen en Vereniging Samenwerkende Ouder- en Patiëntenorganisaties en de eventueel aangeleverde commentaren zijn bekeken en verwerkt.
Kwalitatieve raming van mogelijke financiële gevolgen in het kader van de Wkkgz
Bij de richtlijnmodule is conform de Wet kwaliteit, klachten en geschillen zorg (Wkkgz) een kwalitatieve raming uitgevoerd om te beoordelen of de aanbevelingen mogelijk leiden tot substantiële financiële gevolgen. Bij het uitvoeren van deze beoordeling is de richtlijnmodule op verschillende domeinen getoetst (zie het stroomschema op de Richtlijnendatabase).
Module |
Uitkomst raming |
Toelichting |
|
Urethrocystoscopie
|
Geen financiële gevolgen |
Hoewel uit de toetsing volgt dat de aanbeveling(en) breed toepasbaar zijn (5.000-40.000 patiënten), volgt ook uit de toetsing dat [het overgrote deel (±90%) van de zorgaanbieders en zorgverleners al aan de norm voldoet OF het geen nieuwe manier van zorgverlening of andere organisatie van zorgverlening betreft]. Er worden daarom geen financiële gevolgen verwacht. |
Werkwijze
AGREE
Deze richtlijnmodule is opgesteld conform de eisen vermeld in het rapport Medisch Specialistische Richtlijnen 3.0 van de adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwaliteit. Dit rapport is gebaseerd op het AGREE II instrument (Appraisal of Guidelines for Research & Evaluation II; Brouwers, 2010).
Knelpuntenanalyse en uitgangsvragen
Tijdens de voorbereidende fase inventariseerde de werkgroep de knelpunten in de zorg voor kinderen met functionele urine-incontinentie. De werkgroep beoordeelde de aanbeveling(en) uit de eerdere richtlijnmodule (NVU, 2008) op noodzaak tot revisie. Tevens zijn er knelpunten aangedragen door Stichting Bekkenbodem4All, Koninklijk Nederlands Genootschap voor Fysiotherapie (KNGF) en AJN Jeugdartsen Nederland via een schriftelijke knelpuntenanalyse. Op basis van de uitkomsten van de knelpuntenanalyse zijn door de werkgroep concept-uitgangsvragen opgesteld en definitief vastgesteld.
Uitkomstmaten
Na het opstellen van de zoekvraag behorende bij de uitgangsvraag inventariseerde de werkgroep welke uitkomstmaten voor de patiënt relevant zijn, waarbij zowel naar gewenste als ongewenste effecten werd gekeken. Hierbij werd een maximum van acht uitkomstmaten gehanteerd. De werkgroep waardeerde deze uitkomstmaten volgens hun relatieve belang bij de besluitvorming rondom aanbevelingen, als cruciaal (kritiek voor de besluitvorming), belangrijk (maar niet cruciaal) en onbelangrijk. Tevens definieerde de werkgroep tenminste voor de cruciale uitkomstmaten welke verschillen zij klinisch (patiënt) relevant vonden.
Methode literatuursamenvatting
Een uitgebreide beschrijving van de strategie voor zoeken en selecteren van literatuur is te vinden onder ‘Zoeken en selecteren’ onder het kopje ‘Onderbouwing’. Indien mogelijk werd de data uit verschillende studies gepoold in een random-effects model. Review Manager 5.4 werd gebruikt voor de statistische analyses. De beoordeling van de kracht van het wetenschappelijke bewijs wordt hieronder toegelicht.
Beoordelen van de kracht van het wetenschappelijke bewijs
De kracht van het wetenschappelijke bewijs werd bepaald volgens de GRADE-methode. GRADE staat voor ‘Grading Recommendations Assessment, Development and Evaluation’ (zie http://www.gradeworkinggroup.org/). De basisprincipes van de GRADE-methodiek zijn: het benoemen en prioriteren van de klinisch (patiënt) relevante uitkomstmaten, een systematische review per uitkomstmaat, en een beoordeling van de bewijskracht per uitkomstmaat op basis van de acht GRADE-domeinen (domeinen voor downgraden: risk of bias, inconsistentie, indirectheid, imprecisie, en publicatiebias; domeinen voor upgraden: dosis-effect relatie, groot effect, en residuele plausibele confounding).
GRADE onderscheidt vier gradaties voor de kwaliteit van het wetenschappelijk bewijs: hoog, redelijk, laag en zeer laag. Deze gradaties verwijzen naar de mate van zekerheid die er bestaat over de literatuurconclusie, in het bijzonder de mate van zekerheid dat de literatuurconclusie de aanbeveling adequaat ondersteunt (Schünemann, 2013; Hultcrantz, 2017).
|
GRADE |
Definitie |
|
Hoog |
|
|
Redelijk |
|
|
Laag |
|
|
Zeer laag |
|
Bij het beoordelen (graderen) van de kracht van het wetenschappelijk bewijs in richtlijnen volgens de GRADE-methodiek spelen grenzen voor klinische besluitvorming een belangrijke rol (Hultcrantz, 2017). Dit zijn de grenzen die bij overschrijding aanleiding zouden geven tot een aanpassing van de aanbeveling. Om de grenzen voor klinische besluitvorming te bepalen moeten alle relevante uitkomstmaten en overwegingen worden meegewogen. De grenzen voor klinische besluitvorming zijn daarmee niet één op één vergelijkbaar met het minimaal klinisch relevant verschil (Minimal Clinically Important Difference, MCID). Met name in situaties waarin een interventie geen belangrijke nadelen heeft en de kosten relatief laag zijn, kan de grens voor klinische besluitvorming met betrekking tot de effectiviteit van de interventie bij een lagere waarde (dichter bij het nuleffect) liggen dan de MCID (Hultcrantz, 2017).
Overwegingen (van bewijs naar aanbeveling)
Om te komen tot een aanbeveling zijn naast (de kwaliteit van) het wetenschappelijke bewijs ook andere aspecten belangrijk en worden meegewogen, zoals aanvullende argumenten uit bijvoorbeeld de biomechanica of fysiologie, waarden en voorkeuren van patiënten, kosten (middelenbeslag), aanvaardbaarheid, haalbaarheid en implementatie. Deze aspecten zijn systematisch vermeld en beoordeeld (gewogen) onder het kopje ‘Overwegingen’ en kunnen (mede) gebaseerd zijn op expert opinion. Hierbij is gebruik gemaakt van een gestructureerd format gebaseerd op het evidence-to-decision framework van de internationale GRADE Working Group (Alonso-Coello, 2016a; Alonso-Coello 2016b). Dit evidence-to-decision framework is een integraal onderdeel van de GRADE methodiek.
Formuleren van aanbevelingen
De aanbevelingen geven antwoord op de uitgangsvraag en zijn gebaseerd op het beschikbare wetenschappelijke bewijs en de belangrijkste overwegingen, en een weging van de gunstige en ongunstige effecten van de relevante interventies. De kracht van het wetenschappelijk bewijs en het gewicht dat door de werkgroep wordt toegekend aan de overwegingen, bepalen samen de sterkte van de aanbeveling. Conform de GRADE-methodiek sluit een lage bewijskracht van conclusies in de systematische literatuuranalyse een sterke aanbeveling niet a priori uit, en zijn bij een hoge bewijskracht ook zwakke aanbevelingen mogelijk (Agoritsas, 2017; Neumann, 2016). De sterkte van de aanbeveling wordt altijd bepaald door weging van alle relevante argumenten tezamen. De werkgroep heeft bij elke aanbeveling opgenomen hoe zij tot de richting en sterkte van de aanbeveling zijn gekomen.
In de GRADE-methodiek wordt onderscheid gemaakt tussen sterke en zwakke (of conditionele) aanbevelingen. De sterkte van een aanbeveling verwijst naar de mate van zekerheid dat de voordelen van de interventie opwegen tegen de nadelen (of vice versa), gezien over het hele spectrum van patiënten waarvoor de aanbeveling is bedoeld. De sterkte van een aanbeveling heeft duidelijke implicaties voor patiënten, behandelaars en beleidsmakers (zie onderstaande tabel). Een aanbeveling is geen dictaat, zelfs een sterke aanbeveling gebaseerd op bewijs van hoge kwaliteit (GRADE gradering HOOG) zal niet altijd van toepassing zijn, onder alle mogelijke omstandigheden en voor elke individuele patiënt.
|
Implicaties van sterke en zwakke aanbevelingen voor verschillende richtlijngebruikers |
||
|
|
||
|
|
Sterke aanbeveling |
Zwakke (conditionele) aanbeveling |
|
Voor patiënten |
De meeste patiënten zouden de aanbevolen interventie of aanpak kiezen en slechts een klein aantal niet. |
Een aanzienlijk deel van de patiënten zouden de aanbevolen interventie of aanpak kiezen, maar veel patiënten ook niet. |
|
Voor behandelaars |
De meeste patiënten zouden de aanbevolen interventie of aanpak moeten ontvangen. |
Er zijn meerdere geschikte interventies of aanpakken. De patiënt moet worden ondersteund bij de keuze voor de interventie of aanpak die het beste aansluit bij zijn of haar waarden en voorkeuren. |
|
Voor beleidsmakers |
De aanbevolen interventie of aanpak kan worden gezien als standaardbeleid. |
Beleidsbepaling vereist uitvoerige discussie met betrokkenheid van veel stakeholders. Er is een grotere kans op lokale beleidsverschillen. |
Organisatie van zorg
In de knelpuntenanalyse en bij de ontwikkeling van de richtlijnmodule is expliciet aandacht geweest voor de organisatie van zorg: alle aspecten die randvoorwaardelijk zijn voor het verlenen van zorg (zoals coördinatie, communicatie, (financiële) middelen, mankracht en infrastructuur). Randvoorwaarden die relevant zijn voor het beantwoorden van deze specifieke uitgangsvraag zijn genoemd bij de overwegingen. Meer algemene, overkoepelende, of bijkomende aspecten van de organisatie van zorg worden behandeld in de module Organisatie van zorg.
Commentaar- en autorisatiefase
De conceptrichtlijnmodule werd aan de betrokken (wetenschappelijke) verenigingen en (patiënt) organisaties voorgelegd ter commentaar. De commentaren werden verzameld en besproken met de werkgroep. Naar aanleiding van de commentaren werd de conceptrichtlijnmodule aangepast en definitief vastgesteld door de werkgroep. De definitieve richtlijnmodule werd aan de deelnemende (wetenschappelijke) verenigingen en (patiënt) organisaties voorgelegd voor autorisatie en door hen geautoriseerd dan wel geaccordeerd.
Literatuur
Agoritsas T, Merglen A, Heen AF, Kristiansen A, Neumann I, Brito JP, Brignardello-Petersen R, Alexander PE, Rind DM, Vandvik PO, Guyatt GH. UpToDate adherence to GRADE criteria for strong recommendations: an analytical survey. BMJ Open. 2017 Nov 16;7(11):e018593. doi: 10.1136/bmjopen-2017-018593. PubMed PMID: 29150475; PubMed Central PMCID: PMC5701989.
Alonso-Coello P, Schünemann HJ, Moberg J, Brignardello-Petersen R, Akl EA, Davoli M, Treweek S, Mustafa RA, Rada G, Rosenbaum S, Morelli A, Guyatt GH, Oxman AD; GRADE Working Group. GRADE Evidence to Decision (EtD) frameworks: a systematic and transparent approach to making well informed healthcare choices. 1: Introduction. BMJ. 2016 Jun 28;353:i2016. doi: 10.1136/bmj.i2016. PubMed PMID: 27353417.
Alonso-Coello P, Oxman AD, Moberg J, Brignardello-Petersen R, Akl EA, Davoli M, Treweek S, Mustafa RA, Vandvik PO, Meerpohl J, Guyatt GH, Schünemann HJ; GRADE Working Group. GRADE Evidence to Decision (EtD) frameworks: a systematic and transparent approach to making well informed healthcare choices. 2: Clinical practice guidelines. BMJ. 2016 Jun 30;353:i2089. doi: 10.1136/bmj.i2089. PubMed PMID: 27365494.
Brouwers MC, Kho ME, Browman GP, Burgers JS, Cluzeau F, Feder G, Fervers B, Graham ID, Grimshaw J, Hanna SE, Littlejohns P, Makarski J, Zitzelsberger L; AGREE Next Steps Consortium. AGREE II: advancing guideline development, reporting and evaluation in health care. CMAJ. 2010 Dec 14;182(18):E839-42. doi: 10.1503/cmaj.090449. Epub 2010 Jul 5. Review. PubMed PMID: 20603348; PubMed Central PMCID: PMC3001530.
Hultcrantz M, Rind D, Akl EA, Treweek S, Mustafa RA, Iorio A, Alper BS, Meerpohl JJ, Murad MH, Ansari MT, Katikireddi SV, Östlund P, Tranæus S, Christensen R, Gartlehner G, Brozek J, Izcovich A, Schünemann H, Guyatt G. The GRADE Working Group clarifies the construct of certainty of evidence. J Clin Epidemiol. 2017 Jul;87:4-13. doi: 10.1016/j.jclinepi.2017.05.006. Epub 2017 May 18. PubMed PMID: 28529184; PubMed Central PMCID: PMC6542664.
Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 (2012). Adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwalitieit. http://richtlijnendatabase.nl/over_deze_site/over_richtlijnontwikkeling.html
Neumann I, Santesso N, Akl EA, Rind DM, Vandvik PO, Alonso-Coello P, Agoritsas T, Mustafa RA, Alexander PE, Schünemann H, Guyatt GH. A guide for health professionals to interpret and use recommendations in guidelines developed with the GRADE approach. J Clin Epidemiol. 2016 Apr;72:45-55. doi: 10.1016/j.jclinepi.2015.11.017. Epub 2016 Jan 6. Review. PubMed PMID: 26772609.
Schünemann H, Brożek J, Guyatt G, et al. GRADE handbook for grading quality of evidence and strength of recommendations. Updated October 2013. The GRADE Working Group, 2013. Available from http://gdt.guidelinedevelopment.org/central_prod/_design/client/handbook/handbook.html.
Zoekverantwoording
Zoekacties zijn opvraagbaar. Neem hiervoor contact op met de Richtlijnendatabase.