Cystoscopie urine-incontinentie (jongen)

Laatst beoordeeld: 01-09-2008

Uitgangsvraag

Moet bij iedere jongen met incontinentie cystoscopie worden verricht?

Aanbeveling

De werkgroep is van mening dat bij jongens met OAB de mogelijkheid van het bestaan van urethrale obstructie en de wenselijkheid van cysto-urethroscopie met opheffen van de obstructie moet worden overwogen.

Overwegingen

Bij mictiecystografie kan een ‘ernstige’ obstructie door sterke dilatatie van de proximale urethra zichtbaar worden, maar kan een ‘milde’ obstructie nooit uitgesloten worden. Het kwantificeren van de obstructie is met een mictiecystografie niet mogelijk. Urodynamisch onderzoek is de gouden standaard voor het vaststellen van de mate van blaasuitgansgobstructie, maar is in algemene ziekenhuizen niet alom mogelijk. Urodynamisch onderzoek kan met een verstoorde druk/flowverhouding tijdens mictie bewijzend zijn voor obstuctie. Het spreekt voor zich dat voldoende ervaring en kinderinstrumentarium om een obstructie endoscopisch te behandelen beschikbaar moet zijn.

Inleiding

Over het nut van verder specifiek beeldvormend onderzoek (naast echografische blaas-residubepaling) bestaat geen consensus.

Voor deze richtlijn is gezocht naar wetenschappelijk bewijs voor de opbrengst van mictiecystogram, buikoverzichtsfoto, intraveneus urogram, echografie van de nieren, of echografie van de (onder-)buik bij kinderen met incontinentie. De werkgroep stelt de volgende 5 subvragen:

  • (Bij welke kinderen) Kan een behandeling behandeling gestart worden zonder (verder) beeldvormend onderzoek? (Submodule 'Geen beeldvormend onderzoek UI')
  • Moet een mictiecystogram verricht worden bij (alle) kinderen met incontinentie? (Submodule 'Mictiecystogram UI').
  • Moet een buikoverzichtsfoto worden gemaakt bij kinderen met incontinentie (Submodule 'Buikoverzichtsfoto UI').
  • Moet echografie van de nieren verricht worden bij (alle) kinderen met incontinentie? (Submodule 'Echografie van de nieren UI').
  • Moet echo buik verricht worden bij alle kinderen met incontinentie? (Submodule 'Echo buik UI').

 

In deze module beschrijft de werkgroep de indicaties voor cystoscopie, urethroscopie en meatusplastiek. Eerst de jongens, daarna bij meisjes. Uitgangspunt is dat er door anamnese en/of nadere diagnostiek een verdenking is gerezen op het bestaan van een urethrale obstructie of een meatusprobleem. Bij uitzondering kan ook falende therapie een aanleiding zijn voor endoscopisch onderzoek onder anesthesie.

 

Urethrale obstructie bij jongens als oorzaak van detrusor overactiviteit komt frequent voor2. Het meest bekend zijn de klassieke urethrakleppen. Een aantal minder bekende obstructies zijn: blaashalsobstructie, al dan niet secundair aan een obstructie meer distaal, utriculuscyste, utriculus kap, urethrapoliep, syringocele (cysteuze dilatatie van een verstopte gang van een klier van Cowper), proximale strictuur (na urethritis posterior), anterieur divertikel, congenitaal nauwe peniele urethra, fossa naviculare stenose en meatusstenose.

Conclusies

Niveau 4

 

 

 

Niveau 3

 

 

Niveau 3

 

 

Niveau 4

Er is expertconsensus over het feit dat cystoscopie de gouden standaard is voor het vaststellen van de aard en de localisatie van anatomische vernauwingen die obstructie veroorzaken in het uitstroomtraject van de urine.

 

Er zijn aanwijzingen dat een plateauvormige flow met lage flowsnelheid kan leiden tot sterke verdenking op het bestaan van urethrale obstructie.

 

Er zijn aanwijzingen dat een positieve reactie op behandeling met een anticholinergicum een aanwijzing is dat er een obstructie is.

 

Er is expertconsensus over het feit dat afwijkende flow (plateauvormig en of een lage maximumflow) of een positieve reactie op anticholinergicum een indicatie kunnen vormen voor nader onderzoek naar het bestaan van, en / of de aard van uretrhale obstructie bij kinderen met incontinentie.

Samenvatting literatuur

Een doorgemaakte urineweginfectie is een steCysrke positieve aanwijzing voor urethrale obstructie of blaasuitgangsobstructie.5 Uroflowmetrie met een plateauvormig patroon, lange mictieduur en lage stroomsnelheid kan leiden tot het vermoeden van obstructie(s). Obstructie betekent dat de blaas een relatief hogere druk moet genereren om de urine uit te drijven. Alleen blaasdrukmeting tijdens de mictie (urodynamisch onderzoek) kan dus urethrale obstructie aantonen.

Een onderzoek geeft aan dat mictiecystografie het merendeel van deze obstructies niet duidelijk zichtbaar maakt.3 Cystoscopie blijkt een gouden standaard om de aard van de obstructie te beoordelen en te behandelen.1-2 Tenslotte beschrijft een studie dat een sterk positieve reactie bij  jongens met OAB op een proefbehandeling met een anticholinergicum geldt als een positieve indicator voor de aanwezigheid van een obstructie.4

Referenties

  1. 1 - Parekh DJ, Pope JC 4th, Adams MC, Brock JW 3rd. The use of radiography, urodynamic studies and cystoscopy in the evaluation of voiding dysfunction. J Urol. 2001;165(1):215-8.
  2. 2 - Pieretti RV. The mild end of the clinical spectrum of posterior urethral valves.J Pediatr Surg. 1993;28(5):701-4; discussion 704-6.
  3. 3 - de Kort LM, Uiterwaal CS, Beek EJ, Jan Nievelstein RA, Klijn AJ, de Jong TP. Reliability of voiding cystourethrography to detect urethral obstruction in boys. Urology. 2004;63(5):967-71; discussion 971-2.
  4. 4 - de Kort LM, Klijn AJ, Dik P, Uiterwaal CS, de Jong TP. Oxybutynin for diagnosis of infravesical obstruction in boys with urinary incontinence. Urology. 2003;62(1):127-30; discussion 130-1.
  5. 5 - Dewan PA, Goh DG. Variable expression of the congenital obstructive posterior urethral membrane.Urology. 1995;45(3):507-9.
  6. 6 - Hoebeke P, Van Laecke E, Raes A, Van Gool JD, Vande Walle J. Anomalies of the external urethral meatus in girls with non-neurogenic bladder sphincter dysfunction. BJU Int. 1999;83(3):294-8.
  7. 7 - Kumar RK, Sonika A, Charu C, Sunesh K, Neena M. Labial adhesions in pubertal girls. Arch Gynecol Obstet. 2006;273(4):243-5.
  8. 8 - Leung AK, Robson WL. Labial fusion and urinary tract infection. Child Nephrol Urol. 1992;12(1):62-4.
  9. 9 - Ben-Ami T, Boichis H, Hertz M. Fused labia. Clinical and radiological findings. Pediatr Radiol. 1978;7(1):33-5.
  10. 10 - de Kort LM, Verhulst JA, Engelbert RH, Uiterwaal CS, de Jong TP. Lower urinary tract dysfunction in children with generalized hypermobility of joints. J Urol. 2003;170(5):1971-4.

Autorisatiedatum en geldigheid

Laatst beoordeeld : 01-09-2008

Laatst geautoriseerd : 01-09-2008

Uiterlijk in 2013 bepaalt de Nederlandse Vereniging voor Urologie, de Nederlandse Vereniging voor Kindergeneeskunde en de Vereniging van Nederlandse Incontinentie Verpleegkundigen of deze richtlijn nog actueel is. Zo nodig wordt een nieuwe werkgroep geïnstalleerd om de richtlijn te herzien. De geldigheid van de richtlijn komt eerder te vervallen indien nieuwe ontwikkelingen aanleiding zijn om een herzieningstraject te starten. De commissie kwaliteit van de NVU, NVK en VNIV zullen tussentijds naar eigen inzicht ‘globale toetsing’ van de actualiteit van de richtlijn uitvoeren en zo nodig de leden raadplegen. Individuele leden wordt verzocht om de vereniging kenbaar te maken als zij van mening zijn dat de richtlijn niet meer aan de vigerende, wetenschappelijk aangetoonde, inzichten voldoet.

Initiatief en autorisatie

Initiatief:
  • Nederlandse Vereniging voor Urologie
Geautoriseerd door:
  • Nederlandse Vereniging voor Kindergeneeskunde

Algemene gegevens

In samenwerking met

Nederlandse Vereniging voor Kindergeneeskunde (NVK)

Afdeling Continentieverpleegkundigen van de V&VN

 

In het kader van het programma

‘Ontwikkelen en implementeren van medisch-specialistische richtlijnen’ van de Orde van Medisch Specialisten (OMS).

 

Aanleiding en achtergrond

Urine incontinentie bij kinderen van 4 jaar en ouder is een frequent voorkomend probleem. Bij 6-9 % van de schoolgaande meisjes is sprake van urine incontinentie overdag, al dan niet gecombineerd met urineweginfecties en vesico-ureterale reflux. Ongeveer 7% van de jongens is incontinent voor urine. Er is spaarzaam bewijs dat oudere patiënten met klachten van de urinewegen op de kinderleeftijd vaak onderbehandelde incontinentieklachten hadden. Tevens zijn er aanwijzingen dat adequate behandeling op de kinderleeftijd beklijft. Deze feiten maken behandeling van incontinentie op de kinderleeftijd maatschappelijk uiterst relevant. Het feit dat veel kinderen met incontinentie voor urine ook recidiverende urineweginfecties en vesico-ureterale reflux hebben, maakt het ook tot een belangrijk medisch probleem. Goede epidemiologische studies over het natuurlijke beloop van incontinentie op de kinderleeftijd zijn niet voorhanden. Het is inmiddels duidelijk dat kinderen met urine incontinentie vrijwel altijd goed behandelbaar zijn zodat er geen plaats meer is voor het advies af te wachten tot het kind er vanzelf overheen groeit. Behandeling van kinderen met incontinentie is complex en de Nederlandse Vereniging voor Urologie heeft de werkgroep opdracht gegeven een richtlijn te maken zodat in Nederland een eenduidig beleid gevolgd kan worden.

Doel en doelgroep

Doelstelling

De doelstelling van deze richtlijn is om op grond van het beste beschikbare wetenschappelijke bewijs aanbevelingen te doen voor de diagnostiek en behandeling van kinderen met urine incontinentie in de kindergeneeskundige en in de urologische praktijk. Om de toepasbaarheid van de richtlijn te vergroten zijn de inhoudelijke paragrafen opgebouwd aan de hand van ‘uitgangsvragen’. Dit zijn vragen (‘dilemma’s’) die zich voordoen in de dagelijkse (klinische) praktijk. Er zijn ook vragen betreffende de organisatie van zorg; verwijzing, doorverwijzing en terugverwijzing en controles. Aan de hand van deze vragen zijn door de werkgroep, op basis van het wetenschappelijke bewijs en overige overwegingen, aanbevelingen voor de praktijk geformuleerd.

In deze richtlijn zijn aanbevelingen opgenomen betreffende diagnostiek en behandeling van kinderen van 4 jaar en ouder met incontinentie zonder aangetoond neurologische oorzaak. Voor uitgebreide aanbevelingen voor het aantonen of uitsluiten van oorzakelijke, neven- of complicerende aandoeningen is in deze richtlijn geen plaats. Iedere behandelaar wordt in staat geacht op basis van algemene kennis van ziekteleer aandoeningen te onderscheiden waarbij incontinentie of mictieklachten een begeleidend symptoom zijn. De werkgroep verwijst hiervoor naar standaard kennis in leerboeken en/of andere richtlijnen.

 

Doelgroep

De gebruikers van deze multidisciplinaire richtlijn zijn medisch specialisten die in hun praktijk te maken hebben met de diagnostiek en behandeling van urine incontinentie bij kinderen. Gewoonlijk zullen dit de kinderartsen en urologen zijn, maar in essentie kan dit ook de kinderurologen en urotherapeuten betreffen. Steeds meer algemene ziekenhuizen hebben de beschikking over urotherapie / incontinentietherapie. De werkgroep is van mening dat kinderen met incontinentie behandeld moeten worden door daarin specifiek opgeleide personen. De aanbevelingen in deze richtlijn zijn niet bedoeld (kunnen ook niet bedoeld zijn) voor andere zorgverleners.

Samenstelling werkgroep

De werkgroep die deze richtlijn heeft samengesteld bestond uit de volgende leden:

  • Dr. T.P.V.M. de Jong, Kinderuroloog, Wilhelmina Kinderziekenhuis, Universitair Medisch Centrum, Utrecht, Voorzitter
  • Drs. J. van den Hoek, kinderuroloog, Sophia Kinderziekenhuis, Erasmus MC, Rotterdam
  • Drs. J.W. van Capelle, uroloog, Isala Klinieken, Zwolle (vanaf januari 2006)
  • Mw. M.A.W. Vijverberg, urotherapeut, WKZ, Universitair Medisch Centrum, Utrecht
  • Mw. Drs. M.R. Ernst-Kruis, kinderarts, Meander Medisch Centrum, Amersfoort
  • Prof. Dr. A.J. van der Heijden, kinderarts, SKZ/ Erasmus MC, Rotterdam (tot oktober 2005)
  • Dr. R.N. Sukhai, kinderarts, Leids Universitair Medisch Centrum (vanaf februari 2006)
  • Dr. P.F.W.M. Rosier, Arts functionele urologie, Universitair Medisch Centrum, Utrecht (vanaf juli 2005)
  • Mw. Drs. M. van Schaijk, Orthopedagoog / urotherapeut, Universitair Medisch Centrum, Utrecht, Secretaris (tot april 2007)

 

Advies:

Mw N. Bluyssen en Mw. M. van Engelenburg, bekkenfysiotherapeuten SOMT Amersfoort gaven adviezen betreffende de paragrafen over fysiotherapie.

Belangenverklaringen

Bij het opstellen van de richtlijn hebben de werkgroepleden onafhankelijk van commerciële of financiële belangen gehandeld. Niemand van de werkgroepleden heeft commercieel belang bij in de richtlijn genoemde diagnostiek of behandeling.

Methode ontwikkeling

Evidence based

Implementatie

De richtlijn wordt verspreid onder alle Nederlandse (kinder)urologen, kinderartsen en urotherapeuten. Daarnaast wordt er een samenvatting van de richtlijn gepubliceerd in het Nederlands Tijdschrift voor Geneeskunde. Een ‘pocketuitgave’, een elektronische versie voor urologen, kinderartsen en urotherapeuten, en een informatiebrochure voor patiënten zijn in voorbereiding. De werkgroep heeft geadviseerd om voor de implementatie van de richtlijn en de ontwikkeling van indicatoren een aparte werkgroep binnen de Nederlandse Vereniging voor Urologie (NVU), Nederlandse Vereniging voor Kindergeneeskunde (NVK) en de afdeling continentieverpleegkundigen van de V&VN in te stellen. 

Werkwijze

Omdat er internationaal al veel werk is verricht op het gebied van consensusontwikkeling voor de zorg rondom urine incontinentie bij kinderen heeft de werkgroep besloten om in eerste instantie (ook) gebruik te maken van recente buitenlandse consensusdocumenten. De volgende richtlijnen werden gebruikt als basismateriaal:

<   Conservative Management of Urinary Incontinence in Childhood2

<   Abklärung kindlicher Blasenfunktionsstörungen3

<   Assessment and treatment of urinary incontinence4

<   Guidelines on incontinence5

<   Treatment of daytime urinary incontinence in children (protocol)6

<   The Standardisation of Terminology of Lower Urinary Tract Function in Children and Adolescents: Report from the Standardisation Committee of the International Children’s Continence Society7

 

Omdat deze richtlijnen echter verschillen in de mate en wijze van wetenschappelijke verantwoording van de aanbevelingen werden de verschillende onderdelen benaderd vanuit de volgende vraagstellingen:

<   Zijn de uitspraken voldoende onderbouwd met de beschikbare literatuur?

<   Zo niet, welke aanpassingen moeten er worden gedaan en welke aanvullende literatuur moet eventueel worden 'meegenomen'?

<   Wat is de mate van bewijskracht van de literatuur en wat is het niveau van bewijs van de daarop gebaseerde conclusies? (zie tabel 1.1 – 1.3)

<   Zijn de aanbevelingen rechtstreeks vertaalbaar naar de Nederlandse situatie, of zijn aanpassingen nodig? Zo ja, welke?

 

Vanuit deze vraagstellingen hebben de werkgroepleden, afzonderlijk of in subgroepen, conceptteksten voorbereid op basis van de wetenschappelijke literatuur die vervolgens plenair in de werkgroep werden besproken en (na eventuele wijzigingen) geaccordeerd. De overige overwegingen en de aanbevelingen voor de verschillende onderdelen werden hierna plenair geformuleerd.

 

Wetenschappelijke bewijsvoering

Bij het bewerken van het materiaal van buitenlandse richtlijnen tot aanbevelingen voor de Nederlandse situatie is voor zover mogelijk uitgegaan van bewijs uit gepubliceerd wetenschappelijk onderzoek. Waar dit niet voorhanden of toereikend was, werd gebruik gemaakt van de mening en ervaring van deskundigen binnen en buiten de werkgroep. Waar noodzakelijk werd (aanvullend) systematisch literatuuronderzoek verricht. Hierbij werd primair gebruik gemaakt van de MEDLINE- en Cochrane databases. In het algemeen werd een sensitieve (ruime) zoekstrategie gehanteerd, waarna selectie op kwaliteit van de artikelen en relevantie voor de Nederlandse richtlijn door de werkgroepleden plaatsvond. De uiteindelijk geselecteerde artikelen staan vermeld in de literatuurlijst bij elke paragraaf. Voor het weergeven van de mate van bewijskracht van de literatuur en het niveau van bewijs van de daarop gebaseerde conclusies werd gebruik gemaakt van de thans vigerende indelingen daarvoor (zie tabel 1.1 en 1.2).

 

Tabel 1.1 Indeling van methodologische kwaliteit van individuele studies

.

Interventie

Diagnostisch accuratesse onderzoek

Schade of bijwerkingen, etiologie, prognose*

A1

Systematische review van tenminste twee onafhankelijk van elkaar uitgevoerde onderzoeken van A2-niveau

A2

Gerandomiseerd dubbelblind ver­gelijkend klinisch onderzoek van goede kwaliteit van voldoende omvang

Onderzoek ten opzichte van een referentietest (een ‘gouden standaard’) met tevoren gedefinieerde afkapwaarden en onafhankelijke beoordeling van de resultaten van test en gouden standaard, betreffende een voldoende grote serie van opeenvolgende patiënten die allen de index- en referentietest hebben gehad

Prospectief cohort onderzoek van voldoende omvang en follow-up, waarbij adequaat gecontroleerd is voor ‘confounding’ en selectieve follow-up voldoende is uitgesloten.

B

Vergelijkend onderzoek, maar niet met alle kenmerken als genoemd onder A2 (hieronder valt ook patiënt-controle onderzoek, cohort-onderzoek)

Onderzoek ten opzichte van een referentietest, maar niet met alle kenmerken die onder A2 zijn genoemd

Prospectief cohort onderzoek, maar niet met alle kenmerken als genoemd onder A2 of retrospectief cohort onderzoek of patiënt-controle onderzoek

C

Niet-vergelijkend onderzoek

D

Mening van deskundigen

* Deze classificatie is alleen van toepassing in situaties waarin om ethische of andere redenen gecontroleerde trials niet mogelijk zijn. Zijn die wel mogelijk dan geldt de classificatie voor interventies.

Tabel 1.2 Niveau van conclusie

Conclusie gebaseerd op

Niveau

Onderzoek van niveau A1 of tenminste 2 onafhankelijk van elkaar uitgevoerde onderzoeken van niveau A2

1

1 onderzoek van niveau A2 of tenminste 2 onafhankelijk van elkaar uitgevoerde onderzoeken van niveau B

2

1 onderzoek van niveau B of C

3

Mening van deskundigen

4

 

Referenties

  1. Bower WF, YipSK, Yeung CK. Dysfunctional elimination symptoms in childhood and adulthood. J Urol. 2005;174(4 Pt 2):1623-7; discussion 1627-8. Erratum in: J Urol. 2005;74(6):2428.
  2. Nijman RJM. Bower W, Ellsworth P, Butler U, Tekgul S and von Gonthard A. Diagnosis and Management of Urinary Incontinence and Encopresis in Childhood. Incontinence, Eds. Abrams, Cardozo, Khoury, Wein. 3nd edition, ISBN 09546956 2 3, Health Publications ltd 2005. Pag. 965-1058.
  3. Schultz-Lampel D. Abklärung kindlicher Blasenfunktionsstörungen. Urologe A 2004;43(7):778-86.
  4. Scientific Committee of the First International Consultation on Incontinence. Assessment and treatment of urinary incontinence. Lancet 2000;355(9221):2153-2158.
  5. EAU Working Group “Incontinence”. Guidelines on incontinence. Health Publications Ltd., Plymouth, 1999, p933-943.
  6. Sureshkumar P, Bower W, Craig JC, Knight JF. Treatment of daytime urinary incontinence in children (protocol). The Cochrane Library 2005;3:1-6.
  7. Nevéus T, Von Gontard A, Hoebeke P, Hjälmås P, Bauer S, Bower W, Jørgensen TM, Rittig S, Vande Walle J, Yeung C-K, Djurhuus JC. The Standardization of Terminology of Lower Urinary Tract Function in Children and Adolescents: Report from the Standardisation Committee of the International Children’s Continence Society. J Urol 2006;176(1):314-324.