Uitgangsvraag

Op welke wijze wordt een urethrastrictuur ter hoogte van de bulbaire urethra met een transplantaat behandeld?

Aanbeveling

Algemeen:

Adviseer patiënten te stoppen met roken vanwege kans op verminderde ingroei van de vrije transplantaten.

 

Informeer de volgende patiënten over een mogelijk gecompromitteerde wondgenezing:

  • diabetes mellitus
  • perifeer vaatlijden
  • radiotherapie
  • onder behandeling van prednison of immunosuppressiva

 

Bij gebruik van wangslijmvlies of voorhuid (graft of flap):

Ieder van de drie chirurgische transplantatietechnieken – gebruik van wangslijmvlies of van (graft of flap van de) voorhuid – kan worden overwogen. Bij de keuze van één van deze technieken zijn de ervaring van de operateur en de voorkeuren van de patiënt leidend.

 

Ondersteun de patiënt bij het maken van de afweging door zijn voorkeuren, arbeids- en cosmetische perspectieven na te gaan.

 

Contra-indicaties

Contra-indicaties voor het gebruik van wangslijmvlies zijn:

  • orale leukoplakie, slechte mondhygiëne in combinatie met roken van tabak, (eerdere) bestraling en eerder gebruik van wangslijmvlies
  • ‘professioneel of als hobby blazen’ (bijv. blaasinstrumenten, glasblazen)

 

Contra-indicaties voor het gebruik van voorhuid of penishuid (graft of flap) zijn:

  • lichen sclerosus
  • kosmetische overwegingen
  • wens om voorhuid te behouden

Inleiding

Voor de reconstructie van de urethra vanwege een strictuur kunnen verschillende transplantaten gebruikt worden. De meest gebruikte zijn mucosa uit de mond (wangslijmvlies, tongslijmvlies of uit de onderlip) of van penis (binnenblad van de voorhuid of dorsum van de penisschacht). De keuze van het gebruikte transplantaat is afhankelijk van met name de ervaring van de operateur en de lengte van de vernauwing van de plasbuis. Tegenwoordig wordt vaker slijmvlies uit de mond gebruikt, met name wangslijmvlies. Deze keuze wordt niet gesteund door matig of sterk wetenschappelijk bewijs. Observationeel onderzoek suggereert dat er geen of weinig verschil in de kans op succes is tussen gebruik van wangslijmvlies en gebruik van voorhuid. Aan de uitkomsten van dit onderzoek kleven enkele belangrijke beperkingen. Deze zijn te herleiden tot verschillen in follow-up duur, etiologie van de strictuur en lengte van de strictuur. De uitkomsten van het observationele onderzoek kunnen dan ook een vertekend beeld geven van de effectiviteit van beide procedures (Lumen et al., 2012). Gerandomiseerde studies kunnen hiervan wellicht een beter beeld geven.

Conclusies

1) Wat is het effect van een urethraplastiek met wangslijmvlies versus een urethraplastiek met voorhuid (flap of graft) bij volwassen mannelijke patiënten met strictuur ter hoogte van de bulbaire urethra?


 

(Zeer) laag

GRADE

Patiënten met bulbaire urethrastrictuur die een urethraplastiek met wangslijmvlies of met (flap of graft van de) voorhuid ondergaan

 

Succes na 24 – 64 maanden

 

Het is (zeer) onzeker of gebruik van wangslijmvlies qua succes verschilt van gebruik van voorhuid.

 

Bron      Rojas et al. (2015); Soliman et al., 2014; Dubey et al., 2007

 


 

Zeer laag

GRADE

Patiënten met bulbaire urethrastrictuur die een urethraplastiek met wangslijmvlies of met (flap of graft van de) voorhuid ondergaan

 

 

Erectiele functie

 

Het is zeer onzeker of in het orgasme domein gebruik van de voorhuid (met graft of flap) en gebruik van wangslijmvlies een verschillend effect hebben.

 

 

Bron      Raber et al., 2005

 


 

Laag

GRADE

Patiënten met bulbaire urethrastrictuur die een urethraplastiek met wangslijmvlies of met (flap of graft van de) voorhuid ondergaan

 

 

Patiënttevredenheid of voorkeur van patiënt

 

Het is onzeker of het gebruik van wangslijmvlies verschilt van gebruik van voorhuid qua patiënttevredenheid.

 

Bron      Soliman et al., 2014; Dubey et al., 2007

 


 

Laag

GRADE

Patiënten met bulbaire urethrastrictuur die een urethraplastiek met wangslijmvlies of met (flap of graft van de) voorhuid ondergaan

 

 

Lengte van het recidief

 

Wat de lengte van het recidief betreft lijkt het effect van gebruik van wangslijmvlies niet te verschillen van dat van gebruik van voorhuid.

 

Bron      Dubey et al., 2007

 

Laag

GRADE

Patiënten met bulbaire urethrastrictuur die een urethraplastiek met wangslijmvlies of met (flap of graft van de) voorhuid ondergaan

 

 

Maximale urineflow, hematomen, kwaliteit van leven, problemen gerelateerd aan gebruik voorhuid versus problemen gerelateerd aan gebruik van wangslijmvlies, aantal dagen opname ziekenhuis, wondinfectie

 

Voor deze uitkomstmaten lijkt er geen verschil wanneer wangslijmvlies of voorhuid wordt gebruikt.

 

Bron      Soliman et al., 2014; Dubey et al., 2007

 

2. Wat is het effect van een urethraplastiek met voorhuidflap of graft van de voorhuid bij volwassen mannelijke patiënten met strictuur ter hoogte van de bulbaire urethra?


 

Zeer laag

GRADE

Patiënten met een anterieure (peniele en bulbaire) urethrastrictuur die een urethraplastiek met voorhuidflap of graft van de voorhuid ondergaan

 

Succes na 36 –37 maanden

 

Het is onzeker of gebruik van een graft van de voorhuid qua succes verschilt van gebruik van een voorhuidflap.

 

 

Bron      Hussein et al., 2011

 


 

Zeer laag

GRADE

Patiënten met een anterieure (peniele en bulbaire) urethrastrictuur die een urethraplastiek met flap of graft van de voorhuid ondergaan

 

 

Oedeem van het scrotum; hematoom; wondinfectie; oppervlakkige necrose van de huid; nadruppelen; urethro-cutane fistel

 

Het is onzeker of gebruik van een graft van de voorhuid of van een voorhuidflap een verschillend effect hebben op genoemde uitkomstmaten.

 

 

Bron      Hussein et al., 2011

Samenvatting literatuur

1) Wat is het effect van een urethraplastiek met wangslijmvlies versus een urethraplastiek met voorhuid (flap of graft) bij volwassen mannelijke patiënten met strictuur ter hoogte van de bulbaire urethra?

Uitgangspunt voor de samenvatting van de literatuur is Rojas et al. (2015). In deze review werden 18 observationele studies met in totaal 911 patiënten geïncludeerd. Hiervan waren zes prospectief van opzet. Alle mannelijke patiënten waren 18 jaar of ouder. In de meeste studies werden patiënten geïncludeerd met diverse etiologie van de urethrastrictuur. De lengte van de strictuur varieerde van 1,5 tot 8 cm in de verschillende studies. Verder kan worden opgemerkt dat de gemiddelde lengte van de strictuur niet gelijk was tussen de groep bij wie wangslijmvlies werd weggenomen en de groep bij wie gebruik werd gemaakt van de voorhuid (flap of graft). Gemiddeld was dat ruim 1,5 cm minder in de groep bij wie wangslijmvlies werd weggenomen. Met andere woorden, de groep bij wie wangslijmvlies werd gebruikt had, los van de gebruikte techniek, een gunstiger prognose. In zeven studies betrof het de bulbaire urethra, in vier studies de anterieure urethra, in drie studies alle segmenten van de urethra, en in vier studies was alleen de peniele urethra betrokken.

 

De gebruikte chirurgische technieken waren: augmented anastomotische urethraplastiek, gecombineerde urethraplastiek, dorsale, ventrale en laterale onlays, en urethraplastiek-in-twee-fasen.

 

In alle 18 studies werd succes gedefinieerd als een open urethra zonder de noodzaak tot manipulatie van de urethra door middel van urethrotomie, dilatatie, cystoscopie etc. Slechts in één studie (Raber et al., 2005), waarin dorsal onlay werd verricht, werden de kwaliteit van leven, symptomen van de lagere urinewegen en maximale urineflow gemeten. De gemiddelde follow-up duur verschilde aanzienlijk tussen beide groepen: 42 maanden voor de groep bij wie wangslijmvlies werd weggenomen versus 64 maanden voor de groep bij wie voorhuid werd gebruikt.

 

Soliman et al. (2014) en Dubey et al. (2007) includeerden in totaal 92 patiënten. Vrijwel alle patiënten waren 18 jaar of ouder. De gemiddelde follow-up duur was 24 a 25 maanden, waarbij geen verschil was tussen de groep bij wie wangslijmvlies was gebruikt en de groep bij wie voorhuid was weggenomen. De gemiddelde lengte van de strictuur was 5,6 a 6 cm, waarbij er tussen beide groepen geen verschil was.

 

Succes in observationele studies

De kans op succes in de 18 observationele studies was voor de groep bij wie voorhuid werd gebruikt kleiner dan voor de groep bij wie wangslijmvlies werd gebruikt (RR: 0,93; 95% BI: 0,88 – 1,00). In absolute termen: per 1.000 patiënten bij wie voorhuid werd gebruikt hadden er 799 succes tegen 859 op de 1.000 bij wie wangslijmvlies werd gebruikt (absoluut effect: 60 minder per 1.000; 95% BI: 103 minder tot 0 meer).

 

Succes in (quasi-) gerandomiseerde studies

Combineren van de studies van Dubey et al. en die van Soliman et al. levert een vrijwel identieke uitkomst als Rojas et al berekenden: een relatief risico van 0.95 (figuur 1). In absolute termen: per 1.000 patiënten bij wie de voorhuid werd gebruikt hadden er 846 succes tegen 891 op de 1.000 bij wie wangslijmvlies werd gebruikt (absoluut effect: 45 minder per 1.000; 95% BI: 169 minder tot 98 meer).

 

Figuur 1. Forest plot of comparison: 1 buccal mucosa graft versus penile skinflap, outcome: 1.1 Success.

F1

 

Lengte van het recidief

Dubey et al. (2007) rapporteerden de lengte van het recidief. Gebruik van het wangslijmvlies gaf een gemiddelde lengte van het recidief van 5,6 cm (4-15 cm). Gebruik van voorhuid gaf een gemiddelde lengte van het recidief van 6 cm (4-12 cm). Dit verschil van 0.4 cm was niet statistisch significant, en evenmin klinisch relevant.

 

Postoperatieve complicaties, kwaliteit van leven en tevredenheid met of voor voorkeur voor type urethraplastiek in observationele en gerandomiseerde studies

Tabel 1 geeft een overzicht van postoperatieve complicaties, kwaliteit van leven, mate van tevredenheid met de resultaten van de urethraplastiek. Voor de meeste uitkomsten is geen statistisch significant verschil waargenomen tussen gebruik van wangslijmvlies of gebruik van voorhuid. Echter, patiënten bij wie wangslijmvlies in plaats van voorhuid was gebruikt blijken significant vaker tevreden met de resultaten van een urethraplastiek, en hebben significant minder last van ‘problematisch nadruppelen’. Daar staat tegenover dat patiënten bij wie voorhuid was gebruikt, significant meer verbetering ervoeren wat erectiele functie betreft dan patiënten bij wie wangslijmvlies was gebruikt.

 

Tabel 1. Postoperatieve complicaties, kwaliteit van leven en mate van tevredenheid met resultaten van urethraplastiek

Uitkomstmaat

Studie

Gebruik van wangslijmvlies

 

Graft of flap van voorhuid

 

Maximale urineflow

Raber et al., 2005

18,3 ml/s

13,5 ml/s

Soliman et al., 2014

22,3 ml/s

23,3 ml/s

Kwaliteit van leven

Raber et al., 2005

Verbetering van 4,6 eenheden

Verbetering van 4,1 eenheden

Erectiele functie (orgasme domein van de ‘International Index of Erectile Function’)

Raber et al., 2005

Verbetering van 1,1 eenheden*

Verbetering van 1,9 eenheden*

Aantal dagen opname ziekenhuis

Soliman et al., 2014

4,5 dagen

5 dagen

Hematomen

Dubey et al., 2007

7,4%

7,1%

Soliman et al., 2014

5,3%

5,5%

Wondinfectie

Dubey et al., 2007

3,7%

0%

Soliman et al., 2014

5,3%

5,5%

Problemen gerelateerd aan gebruik voorhuid versus problemen gerelateerd aan gebruik van wangslijmvlies

Dubey et al., 2007

21,4%

25,9%

Soliman et al., 2014

47,4%

49,8%

Problematisch nadruppelen

Dubey et al., 2007

14,8%*

32,1%*

Soliman et al., 2014

15,8%*

33,3%*

Tevredenheid met ingreep

Dubey et al., 2007

88,8%*

64,3%*

Soliman et al., 2014

84,2%*

66,7%*

* p<0,05.

 

Uitkomsten met betrekking tot postoperatieve adviezen t.a.v. mobiliseren, zitten, fietsen, tillen of antibioticabeleid, hoelang na de urethraplastiek een recidief optrad, ejaculatie functie, sensibiliteit van de penis werden niet gerapporteerd.

 

Kwaliteit van bewijs met betrekking tot gewenste en ongewenste effecten

Voor alle uitkomstmaten geldt dat er sprake is van (zeer) lage kwaliteit van bewijs. Dat heeft drie redenen:

  1. De methodologische kwaliteit van de (quasi-) gerandomiseerde studies laat sterk te wensen over vanwege groot risico op selectiebias (de toewijzing aan de studiegroepen was niet geblindeerd of niet gerapporteerd) en aanzienlijke verschillen tussen studies qua follow-up duur.
  2. De meeste studies zijn observationeel qua opzet wat eveneens een grote kans op selectiebias geeft.
  3. Door de relatief kleine studieomvang zijn de schattingen van het effect onzeker (onnauwkeurigheid).

 

Ofschoon niet alle observationele studies betrekking hadden op een bulbair gelegen strictuur is niet afgewaardeerd voor indirect bewijs. Het blijkt dat de studies met patiënten met een bulbair gelegen strictuur vrijwel eenzelfde succeskans laten zien als alle studies bijeengenomen (ongewogen RR: 0,96 versus gewogen RR: 0,93).

 

2. Wat is het effect van een urethraplastiek met voorhuidflap of graft van de voorhuid bij volwassen mannelijke patiënten met strictuur ter hoogte van de bulbaire urethra?

In de studie van Hussein et al. (2011) werden 37 patiënten met een anterieure (peniele en bulbaire) strictuur geïncludeerd. Deze patiënten hadden niet eerder een dilatatie of een endoscopische urethrotomie ondergaan. De oorzaak van de strictuur was onbekend of was gerelateerd aan het gebruik van een katheter of aan endoscopie. Patiënten waren gemiddeld 45 jaar oud, en hadden een strictuurlengte van gemiddeld 14-15 cm. De helft van de patiënten kreeg een voorhuidflap, de andere helft een graft van de voorhuid. Profylactisch kregen de patiënten antibiotica toegediend. Na de ingreep werd dit gedurende twee dagen gecontinueerd.

Patiënten werden gedurende 36-37 maanden gevolgd. Indien in deze periode de urethra opnieuw met een (chirurgische) procedure moest worden geopend, werd dit als een recidief beschouwd. Naast deze uitkomstmaat werden de volgende uitkomstmaten geëvalueerd: oedeem van het scrotum, hematoom, wondinfectie, oppervlakkige necrose van de huid, nadruppelen, urethrale fistel.

 

Succes

72,2% in geval van een vrij ent van de voorhuid en 78,9% in geval van een voorhuidflap. Dit komt overeen met een relatief risico van 0,92 (95% BI: 0,63 – 1,32). In absolute termen betekent dit: 63 successen minder per 1.000 behandelde patiënten (95% BI: 292 minder tot 253 meer) wanneer een vrij transplantaat wordt gebruikt. Dit verschil is echter niet statistisch significant.

 

Postoperatieve complicaties

Voor postoperatieve complicaties is er een trend in het voordeel van een vrij transplantaat voor de meeste uitkomstmaten, maar geen van de resultaten is statistisch significant op 5%-niveau (tabel 2).

 

Tabel 2. Postoperatieve complicaties bij gebruik van vrij transplantaat of gesteeld transplantaat van de voorhuid

Uitkomstmaat

Gebruik van graft van de voorhuid

% (aantal)

Gebruik van voorhuidflap

% (aantal)

Relatief risico (graft versus voorhuidflap)

oedeem van het scrotum

27,8 (5)

36,8 (7)

0,75 (0,29 - 1,95)

hematoom

11,1 (2)

15,8 (3)

0,70 (0,13 - 3,73)

wondinfectie

11,1 (2)

10,5 (2)

1,06 (0,17 - 6,72)

oppervlakkige necrose van de huid

0 (0)

15,8 (3)

0,15 (0,01 - 2,72)

nadruppelen

27,8 (5)

31,6 (6)

0,88 (0,32 - 2,38)

urethro-cutane fistel

0 (0)

5,3 (1)

0.35 (0,02 - 8,09)

Bron: Hussein et al. (2011)

 

Uitkomsten t.a.v. verschil in post operatief advies t.a.v mobiliseren, zitten, fietsen, tillen, verschil in post operatief antibiotica beleid, hoelang na de urethraplastiek trad het recidief op, lengte van het recidief, verbeteren urineflow, erectiele dysfunctie, ejaculatie functie, sensibiliteit van de penis en patiënttevredenheid of kwaliteit van leven werden niet gerapporteerd.

 

Kwaliteit van bewijs met betrekking tot gewenste en ongewenste effecten

Voor alle uitkomstmaten is kwaliteit van bewijs zeer laag. Dat heeft twee redenen:

  1. De randomisatie van de studie is niet geblindeerd, wat een grote kans op selectiebias geeft.
  2. Door de relatief kleine studieomvang zijn de schattingen van het effect zeer onzeker (onnauwkeurigheid).

Zoeken en selecteren

Om de uitgangsvraag te kunnen beantwoorden heeft de werkgroep twee systematische literatuuranalyses gepland met de volgende PICO-vraagstellingen:

 

  1. Wat is het effect van een urethraplastiek met wangslijmvlies versus een urethraplastiek met voorhuid (flap of graft) bij volwassen mannelijke patiënten met strictuur ter hoogte van de bulbaire urethra?
  2. Wat is het effect van een urethraplastiek met voorhuidflap versus een urethraplastiek met een graft van de voorhuid bij volwassen mannelijke patiënten met strictuur ter hoogte van de bulbaire urethra?

 

Selectie- en exclusiecriteria:

Type studies

  • Systematische reviews van voldoende kwaliteit wat opzet en uitvoering betreft waarin (quasi-) randomised controlled trials of observationele studies werden geïncludeerd
  • (quasi-) randomised controlled trials

Type patiënten

  • volwassen mannen met een strictuur ter hoogte van de bulbaire urethra

Type interventies

  • (1) urethraplastiek met voorhuid (flap of graft)
  • (2) urethraplastiek met voorhuidflap versus vrij ent van voorhuid

Type uitkomstmaten

  • Effectiviteit op korte termijn:
  • operatieduur
  • ligduur
  • Effectiviteit op langere termijn:
  • succes/falen ingreep
  • patiënttevredenheid of kwaliteit van leven
  • verbeteren urineflow
  • Postoperatieve complicaties korte termijn:
  • infectie
  • bloeding
  • donor site complicaties
  • Postoperatieve complicaties langere termijn:
  • erectiele dysfunctie
  • duur tot recidief strictuur
  • ejaculatie functie
  • sensibiliteit van de penis
  • incontinentie

Type setting

 

  • ziekenhuis

Exclusiecriteria

  • niet-vergelijkende primaire observationele studies
  • brieven aan de editor
  • editorials
  • narratieve reviews

 

De werkgroep heeft d.d. 5 december 2016 voor beide PICO’s een gecombineerde literatuursearch verricht vanaf het jaar 2000. Hiervoor werden de Cochrane Libary (CDSR en CENTRAL) en Medline als bronnen gebruikt. Er werden 202 artikelen gevonden.[1]

 

Voor de eerste PICO voldeden vijf studies aan de inclusiecriteria (Raber et al., 2005; Dubey et al., 2007; Lumen et al., 2012; Soliman et al., 2014; Rojas et al., 2015).

Rojas et al (2015) bevat alle studies die Lumen et al. (2012) hebben geïncludeerd, en Raber et al. (2005).

Drie studies (Dubey et al., 2007; Soliman et al., 2014; Rojas et al., 2015) worden derhalve geïncludeerd. Dubey et al. (2007) is een quasi-gerandomiseerde studie, Soliman et al. (2014) een gerandomiseerde studie, en Rojas et al (2015) bevat 18 vergelijkende observationele studies.

 

Voor de tweede PICO voldeed één quasi-gerandomiseerde studie (Hussein et al., 2011) aan de inclusiecriteria.



[1] Voor dit publicatiejaar werd gekozen vanwege de beschikbaarheid van recente systematische reviews.

Referenties

  1. Dubey D, Vijjan V, Kapoor R, Srivastava A, Mandhani A, Kumar A, Ansari MS. Dorsal onlay buccal mucosa versus penile skin flap urethroplasty for anterior urethral strictures: results from a randomized prospective trial. J Urol. 2007 Dec;178(6):2466-9.
  2. Hussein MM, Moursy E, Gamal W, Zaki M, Rashed A, Abozaid A. The use of penile skin graft versus penile skin flap in the repair of long bulbo-penile urethral stricture: a prospective randomized study. Urology. 2011 May;77(5):1232-7.
  3. Lumen N, Oosterlinck W, Hoebeke P. Urethral reconstruction using buccal mucosa or penile skin grafts: systematic review and meta-analysis. Urol Int. 2012;89(4):387-94.
  4. Raber M, Naspro R, Scapaticci E, Salonia A, Scattoni V, Mazzoccoli B, Guazzoni G, Rigatti P, Montorsi F. Dorsal onlay graft urethroplasty using penile skin or buccal mucosa for repair of bulbar urethral stricture: results of a prospective single center study. Eur Urol. 2005 Dec;48(6):1013-7.
  5. Rojas A, Saavedra A. Urethroplasty with buccal mucosa graft or penile skin graft for anterior urethral stricture?. Medwave. 2015 Jun 4;15(5):e6148.
  6. Soliman MG, Abo Farha M, El Abd AS, Abdel Hameed H, El Gamal S. Dorsal onlay urethroplasty using buccal mucosa graft versus penile skin flap for management of long anterior urethral strictures: a prospective randomized study. Scand J Urol. 2014 Oct;48(5):466-73.

Evidence tabellen

Studiekarakteristieken

Soliman et al., 2014

 

Methods

Randomised controlled trial, parallel-group design, 2 treatment groups

Location: Urology Department, Tanta University, Egypt

 

Research aim:

The aim of this study was to compare the outcomes of dorsal onlay urethroplasty using buccal mucosa graft (BMG)

versus penile skin flap (PSF) in the repair of long anterior urethral strictures

Participants

Inclusion criteria: patients aged at least 18 years with long anterior urethral stricture (>2 cm) not amenable to anastomotic urethroplasty in whom the etiology was considered to be inflammatory, idiopathic or post-instrumentation (catheter or endoscopy).

 

Exclusion criteria: Patients with balanitis xerotica obliterans,

unhealthy penile skin or oral mucosal pathology, and recurrent cases who had undergone more than one previous internal urethrotomy or dilatation, or had a history of urethroplasty were excluded from the study.

 

Number evaluated: 37 individuals completed the trial. No patients were lost to follow-up.

Interventions

Group I: the BMG was harvested from one cheek or from one cheek and the lower lip, depending on stricture length, and the procedure was achieved by a two-team approach

(the perineal team exposes the stricture, while the other simultaneously harvests the graft from the mouth). mouth

washes with povidone–iodine oral solution were started 2 days before graft harvesting and continued postoperatively for 2 days.

 

Group II: In the PSF group, either a circumpenile or a longitudinal vascular skin flap was harvested, according to the stricture site.

 

 

A prophylactic broad-spectrum antibiotic (cefotax)

was administered 2 h before surgery and continued

for 5 days postoperatively.

Outcomes

Outcome measures

• Mean operative time

• Mean hospital stay

• Success rate.

• Mean Qmax (ml/s)

• Preference by patient.

• Early postoperative complications (hematoma, wound infection, penile skin problems, oral morbidity, troublesome postvoid dribbling.

Notes

Sample size calculation: No sample size calculation

Baseline characteristics were reported.

 

Dubey et al., 2007

 

Methods

Quasi-randomised controlled trial, parallel-group design, 2 treatment groups (The method of randomization was every alternate patient with bulbar, pendulous or bulbopendulous stricture being assigned to the BM and PF groups)

 

Location: Department of Urology, Sanjay Gandhi Postgraduate Institute of Medical Sciences, Rae Bareli Rd., Lucknow

226014, India

 

Research aim:

Reconstructive techniques for anterior urethral strictures have not been subjected to a randomized comparison. In a randomized controlled study we compared outcomes of buccal mucosa dorsal onlay vs skin flap dorsal onlay urethroplasty

in patients with complex anterior urethral strictures.

Participants

Inclusion criteria: Only patients in whom the stricture

etiology was considered to be inflammatory or idiopathic

were included in the study.

 

Exclusion criteria: Patients with balanitis xerotica obliterans, unhealthy penile skin, oral mucosal pathology or those who had undergone more than 1 urethral dilation/ internal urethrotomy or urethroplasty were excluded from the study.

 

Number evaluated: 55 individuals completed the trial. No patients were lost to follow-up.

Interventions

Group I: Buccal mucosa was harvested from 1 cheek or from both cheeks and lower lip depending on stricture length. A 2-team approach was used in patients undergoing BM urethroplasty.

 

Group II: In the PF group a circumpenile or longitudinal penile skin flap was used depending on the stricture site. a single team performed PF urethroplasty.

Outcomes

Outcome measures

• Mean operative time

• Success rate.

• Satisdaction by patient.

• Early postoperative complications (hematoma, wound infection, penile skin problems, oral morbidity, troublesome postvoid dribbling.

Notes

Sample size calculation: No sample size calculation

Baseline characteristics were reported.

 

 

Hussein et al. (2011)

 

Methods

Quasi-randomised controlled trial, parallel-group design, 2 treatment groups (Patients were prospectively randomized in an alternate way one-to-one to receive either distal penile full-thickness circular graft (n = 18) or distal penile circular fasciocutaneous flap (n = 19).

 

Location Urology Department, Sohag Faculty of Medicine, Sohag University, Sohag, Egypt

 

Research aim:

To evaluate the use of penile circular skin graft versus flap as a ventral onlay for bulbo-penile stricture urethra.

Participants

Inclusion criteria: patients who were diagnosed with bulbo-penile stricture urethra not amenable for anastmotic urethroplasty that involved the bulbar urethra and extended

into the penile urethra and for whom the etiology was

postinstrumentation (catheter/endoscopy) or idiopathic only.

 

Exclusion criteria: patients who had balanitis xerotica

oblitrans (BXO), which was excluded by biopsy when suspected, unhealthy penile skin, previous visual internal urethrotomy (VIU) and previous urethroplasty.

 

Number evaluated: 37 individuals completed the trial. No patients were lost to follow-up.

Interventions

All cases were performed by a team of two surgeons. The patient was placed in the lithotomy position, sterilized, and draped. A stay 3/0 silk suture was fixed to the glans to facilitate manipulation. A subcoronal circumferential incision was used to harvest the distal penile circular graft or flap. All patients were circumcised.

 

Group I: The graft was elevated through the circumcision line in a circular fashion. It was elevated as a full-thickness graft, and then defatted to facilitate the take process. After graft harvest, the penis was completely degloved down to the base of the penis.

 

Group II: The distal circular skin flap was elevated through the same incision as the graft. Initially, the dissection was started between the subdermal skin and the dartous fascia. Then, it was completed through the plane between the fascia dartous and the superficial lamina of Buck’s fascia up to the base of the penis.

 

Cephalosporin parental antibiotic was used as a prophylaxis

one hour before the procedure and was continued for 48 hours postoperatively. Then, an oral antibiotic was continued until removal of the catheter.

A self-retaining catheter was left in for two weeks and the

cystostomy tube for three weeks. Voiding urethrography was

done at the time of suprapupic catheter removal to ensure

patency and to detect any extravasations

Outcomes

Outcome measures

• Mean op time (min)

• Early complications

                • Scrotal oedema

                • Hematoma

                • Wound infection

                • Superficial skin necrosis

• Late complications

                • Postvoid dribbling

                • Urethro-cutaneous fistula

• Stricture recurrence.

Notes

Sample size calculation: No sample size calculation

Baseline characteristics were reported.

 

GRADE-beoordeling

Penile skin compared to buccal mucosa for urethroplasty in men

Bibliography: Soliman et al., 2014; Dubey et al., 2005

Outcomes

№ of participants
(studies)
Follow-up

Quality of the evidence
(GRADE)

Relative effect
(95% CI)

Anticipated absolute effects

Risk with buccal mucosa

Risk difference with penile skin

Success
follow up: mean 24 months

92
(2 RCTs)

⨁⨁◯◯
LOW a,b

RR 0.95
(0.81 to 1.11)

891 per 1.000

45 fewer per 1.000
(169 fewer to 98 more)

Success
follow up: mean 42-64 months

911
(18 observational studies)

⨁◯◯◯
VERY LOW b

RR 0.93
(0.88 to 1.00)

859 per 1.000

60 fewer per 1.000
(103 fewer to 0 fewer)

*The risk in the intervention group (and its 95% confidence interval) is based on the assumed risk in the comparison group and the relative effect of the intervention (and its 95% CI).

CI: Confidence interval; RR: Risk ratio

GRADE Working Group grades of evidence
High quality: We are very confident that the true effect lies close to that of the estimate of the effect
Moderate quality: We are moderately confident in the effect estimate: The true effect is likely to be close to the estimate of the effect, but there is a possibility that it is substantially different
Low quality: Our confidence in the effect estimate is limited: The true effect may be substantially different from the estimate of the effect
Very low quality: We have very little confidence in the effect estimate: The true effect is likely to be substantially different from the estimate of effect

a. One study is quasi-randomized. The other study provides no details on sequence generation and concealment of allocation. Downgraded by 1 level.
b. The optimal information size is 2264 patients assuming a relative risk reduction of 25% (reduction of failures). Taking into account the number of patients in both observational and randomized studies the actual number of patients is substantially less. Downgraded by 1 level.

 

Penile Skin Graft Versus Penile Skin Flap for urethroplasty

Bibliography: Hussein et al., 2011

Outcomes

№ of participants
(studies)
Follow-up

Quality of the evidence
(GRADE)

Relative effect
(95% CI)

Anticipated absolute effects

Risk with voorhuidflap

Risk difference with graft van voorhuid

Success
follow up: mean 37 months

37
(1 RCT)

⨁◯◯◯
VERY LOW a,b

RR 0.92
(0.63 to 1.32)

789 per 1.000

63 fewer per 1.000
(292 fewer to 253 more)

*The risk in the intervention group (and its 95% confidence interval) is based on the assumed risk in the comparison group and the relative effect of the intervention (and its 95% CI).

CI: Confidence interval; RR: Risk ratio

GRADE Working Group grades of evidence
High quality: We are very confident that the true effect lies close to that of the estimate of the effect
Moderate quality: We are moderately confident in the effect estimate: The true effect is likely to be close to the estimate of the effect, but there is a possibility that it is substantially different
Low quality: Our confidence in the effect estimate is limited: The true effect may be substantially different from the estimate of the effect
Very low quality: We have very little confidence in the effect estimate: The true effect is likely to be substantially different from the estimate of effect

a. Quasi-randomized trial. No concealment of allocation! Downgraded by 1 level.

b. Substantially less than 300 events

Overwegingen

Kwaliteit van bewijs

De kwaliteit van bewijs is (zeer) laag voor zowel de wenselijke effecten als voor de onwenselijke effecten.

 

Waarden en voorkeuren van patiënten

Het is onzeker of patiënten meer of minder voorkeur hebben voor of tevreden zijn met gebruik van wangslijmvlies of van (graft of flap van de) voorhuid (Soliman et al., 2014; Hussein et al., 2011; Dubey et al., 2007).

Van belang voor de patiënt is dat gebruik van voorhuid cosmetische consequenties kan hebben.

 

Professioneel perspectief

Operatieduur

De operatieduur is aanzienlijk langer wanneer voorhuid, en des te meer bij een flap, in plaats van wangslijmvlies wordt gebruikt. Soliman et al. (2014) en Dubey et al. (2007) rapporteerden 155-162 minuten voor het eerste type ingreep en 218-224 minuten voor het tweede type. Hussein et al. (2011) rapporteerden een bijna 80 minuten langere operatieduur voor een voorhuidflap. De kortere tijdsduur van gebruik van wangslijmvlies heeft als achtergrond dat hiervoor gelijktijdig in twee teams werd gewerkt, terwijl gebruik van voorhuid door één team geschiedde (“In the other group, the BMG was harvested from one cheek or from one cheek and the lower lip, depending on stricture length, and the procedure was achieved by a two-team approach (the perineal team exposes the stricture, while the other simultaneously harvests the graft from the mouth, whereas a single team performed PF urethroplasty”).

De geconstateerde verschillende in operatieduur zijn echter dusdanig marginaal dat deze geen invloed hebben op de strekking van de aanbeveling.

 

Ervaring van operateur

De werkgroep meent dat vooral de ervaring van de operateur richting moet geven aan de keuze van een specifieke chirurgische techniek, want er zijn aanwijzingen dat een groter volume aan verrichtingen een grotere kans op succes van de ingreep geeft. Hierbij hoort uiteraard rekening te worden gehouden met onder meer medische en beroepsmatige aspecten van de patiënt en met diens kosmetische perspectieven.

 

Contra-indicaties voor gebruik van wangslijmvlies

Deskundigen raden aan om in geval van orale leukoplakie, slechte mondhygiëne in combinatie met roken van tabak, (eerdere) bestraling en eerder gebruik van wangslijmvlies, geen gebruik te maken van wangslijmvlies (Lumen, Oosterlinck & Hoebeke, 2012). Gebruik van voorhuid ligt dan meer voor de hand.

Patiënten die al of niet beroepsmatig een blaasinstrument bespelen, kunnen belemmeringen ervaren in het bespelen van het blaasinstrument na gebruik van wangslijmvlies. Onduidelijk is nog of dit van blijvende aard is.

 

Contra-indicaties voor gebruik van voorhuid (graft of flap)

Bij lichen sclerosus van de voorhuid is gebruik van voorhuid gecontra-indiceerd omdat recidief van lichen dan mogelijk is, met een mogelijk recidief strictuur tot gevolg.

 

Contra-indicaties voor gebruik van voorhuid (graft of flap) en wangslijmvlies

Het is een algemeen bekend gegeven dat een patiënt met diabetes mellitus of perifeer vaatlijden of radiotherapie of onder behandeling van prednisolon of immunosuppressiva een mogelijk gecompromitteerde wondgenezing heeft.

 

Kosten

De ervaring van de operateur is richtinggevend, evenals voorkeuren van patiënten. In de Nederlandse situatie is er op dit moment geen verschil in prijs tussen de verschillende open technieken. Kosten zijn tegen deze achtergrond minder van belang voor de strekking van de aanbeveling.

 

Balans van gunstige en ongunstige effecten

De (grote) onzekerheid over de grootte van de effecten van de verschillende chirurgische technieken en de variatie in voorkeuren van patiënten maken dat er nauwelijks een uitspraak is te doen over de balans van gunstige en ongunstige effecten.

 

Aanvaardbaarheid en haalbaarheid

Omdat de ervaring van de operateur richtinggevend is voor de aanbevelingen verwacht de commissie dat de aanbevelingen zowel aanvaardbaar als haalbaar zullen zijn.

 

Rationale voor de aanbeveling

De commissie heeft veel gewicht toegekend aan het voorkomen van complicaties, en voor wat betreft de keuze van de transplantatie-techniek aan de ervaring van de operateur en de waarden en voorkeuren van patiënten.

Autorisatiedatum en geldigheid

Laatst beoordeeld : 02-01-2018

Laatst geautoriseerd : 02-01-2018

Uiterlijk in 2022 bepaalt het bestuur van de Nederlandse Vereniging voor Urologie of deze richtlijn nog actueel is. Zo nodig wordt een nieuwe werkgroep geïnstalleerd om de richtlijn te herzien. De geldigheid van de richtlijn komt eerder te vervallen indien nieuwe ontwikkelingen aanleiding zijn een herzieningstraject te starten.

De Nederlandse Vereniging voor Urologie is als houder van deze richtlijn de eerstverantwoordelijke voor de actualiteit van deze richtlijn. De andere aan deze richtlijn deelnemende wetenschappelijk verenigingen of gebruikers van de richtlijn delen de verantwoordelijkheid en informeren de eerstverantwoordelijke over relevante ontwikkelingen binnen hun vakgebied.

Initiatief en autorisatie

Initiatief : Nederlandse Vereniging voor Urologie

Geautoriseerd door:
  • Nederlandse Vereniging voor Dermatologie en Venerologie
  • Nederlandse Vereniging voor Radiologie
  • Nederlandse Vereniging voor Urologie

Algemene gegevens

De richtlijnontwikkeling werd ondersteund door J.J.A. de Beer, zelfstandig richtlijnmethodoloog en B.S. Niël-Weise, zelfstandig richtlijnmethodoloog, en werd gefinancierd uit [de Kwaliteitsgelden Medisch Specialisten (SKMS) of andere bron].

Doel en doelgroep

Doel

Het doel van het project is het ontwikkelen van een up-to-date multidisciplinaire richtlijn voor de behandeling van volwassen, mannelijke patiënten met verdenking op een urethrastrictuur die een uroloog consulteren, onder meer verwezen via de huisarts, via intercollegiale consulten van andere specialismen, en tertiaire verwijzingen.

 

Doelgroep

Deze richtlijn is geschreven voor alle leden van de beroepsgroepen die betrokken zijn bij de zorg voor patiënten met urethrastricturen: urologen, radiologen en dermatologen.

Samenstelling werkgroep

Voor het ontwikkelen van de richtlijn is in 2015 een multidisciplinaire werkgroep ingesteld, bestaande uit vertegenwoordigers van alle relevante specialismen die betrokken zijn bij de zorg voor patiënten met urethrastrictuur (zie hiervoor de samenstelling van de werkgroep).

De werkgroepleden zijn door hun beroepsverenigingen gemandateerd voor deelname. De werkgroep werkte gedurende 2 jaar aan de totstandkoming van de richtlijn.

 

De werkgroep is verantwoordelijk voor de integrale tekst van deze richtlijn.

  • Dr. R. I. Nooter (voorzitter), uroloog, Franciscus Gasthuis, Rotterdam
  • Dr A. de Vylder, uroloog, Jeroen Bosch ziekenhuis ‘s Hertogenbosch
  • Drs. G. Pigot, uroloog, VU Medisch Centrum, Amsterdam
  • Drs. F.M.J.A. Froeling, uroloog, HagaZiekenhuis, Den Haag
  • Dr. K. D'Hauwers, uroloog, Radboud Universitair Medisch Centrum, Nijmegen.
  • Prof. dr. J.L.HR. Bosch, uroloog, Universitair Medisch Centrum Utrecht, Utrecht.
  • Dr. G.R. Dohle, uroloog, Erasmus Medisch Centrum, Rotterdam
  • Dr. E. Taubert, uroloog, Slingeland ziekenhuis, Doetinchem
  • Dr. R. L. Miclea, radioloog, Maastricht Universitair Medisch Centrum, Maastricht

 

Meelezers:

  • Dr. E.M. van der Snoek, dermatoloog, Erasmus Medisch Centrum, Rotterdam

 

Met ondersteuning van:

  • Mw. B.S. Niël-Weise, arts-microbioloog (n.p.), zelfstandig richtlijnmethodoloog,
  • Deventer
  • Dr. ir. J.J.A. de Beer, zelfstandig richtlijnmethodoloog, Utrecht
  • Mw. Drs. H. Deurenberg, SIROSS, informatiespecialist, Oss

Belangenverklaringen

De werkgroepleden hebben schriftelijk verklaard of ze in de laatste vijf jaar een (financieel ondersteunde) betrekking onderhielden met commerciële bedrijven, organisaties of instellingen die in verband staan met het onderwerp van de richtlijn. Tevens is navraag gedaan naar persoonlijke financiële belangen, belangen door persoonlijke relaties, belangen d.m.v. reputatiemanagement, belangen vanwege extern gefinancierd onderzoek, en belangen door kennisvalorisatie. De belangenverklaringen zijn op te vragen bij de Nederlandse Vereniging voor Urologie, een overzicht vindt u hieronder:

 

Werkgroeplid

Functie

Nevenfuncties

Persoonlijke financiële belangen

Persoonlijke relaties

Reputatie-management

Extern gefinancierd onderzoek

Kennis

Valorisatie

Overige belangen

Ronald Nooter

uroloog

geen

geen

geen

geen

geen

geen

geen

Ann de Veylder

uroloog

Werkgroep kinderurologie (onbetaald)

geen

geen

geen

geen

geen

geen

Garry Pigot

uroloog

 

 

 

 

 

 

 

Frank Froeling

uroloog

geen

geen

geen

Lid commissie externe betrekkingen van de NVU.

geen

geen

geen

Kathleen WM d'Hauwers

uroloog

Lesgever SOMT Fysiotherapie-opleiding: betaald

geen

geen

Klinefelter patiënten organisatie: geen boegbeeldfunctie, wel contactpunt als mensen

met Klinefelter vragen hebben over urologische gerelateerde onderwerpen.

Zie ook Cyberpoli - Klinefelter [internet].

geen

geen

geen

Ruud Bosch

uroloog

geen

Adviseur en Signatory Investigator Ferring AG, Kopenhagen, DK; adviseur Astellas-NL; spreker-faculty lid Update in Urology (AstraZeneca).

geen

Lid van EAU richtlijncommissie Urine-incontinentie; voorzitter Continentie Stichting Nederland (CSN).

geen

geen

geen

Gert Dohle

uroloog

Medisch adviseur

Invited speaker astra zeneca en bayer

geen

Voorzitter EAU guideline on male hypogonadism

geen

geen

geen

Erich Taubert

uroloog

geen

geen

geen

geen

geen

geen

geen

Eric van der Vorm

arts-microbioloog

geen

geen

geen

geen

geen

geen

geen

Razvan Miclea

radioloog

n.v.t.

geen

geen

geen

geen

geen

geen

Hans de Beer

richtlijnmethodoloog

               

Lid GRADE Working Group.

Lid Guidance committee GRADE network Netherlands.

Alle onbetaald.

geen

geen

geen

geen

geen

geen

Barbara Niël-Weise

richtlijnmethodoloog

geen

geen

geen

geen

geen

geen

geen

Inbreng patiëntenperspectief

Er werd aandacht besteed aan het patiëntenperspectief door in de voorbereidende fase de Patiëntenfederatie Nederland te vragen om schriftelijke input omtrent knelpunten en aandachtspunten. Omdat er geen specifieke patiëntenorganisatie voor urethrastrictuur bestaat, heeft de Patiëntenfederatie Nederland de Nederlandse Federatie van Kankerpatiënten organisaties (Leven met blaas- of nierkanker) hiervoor benaderd. Er werden geen knelpunten aangedragen. Tevens heeft de werkgroep een focusgroep bijeenkomst gehouden, waaraan 22 patiënten hebben deelgenomen. Een verslag van de focusgroep is besproken in de werkgroep en de belangrijkste knelpunten zijn verwerkt in de richtlijn. Het verslag is te vinden bij de aanverwante producten. De conceptrichtlijn is tevens voor commentaar voorgelegd aan deelnemers van de focusgroep en de Patiëntenfederatie Nederland.

Methode ontwikkeling

Evidence based

Implementatie

In de verschillende fasen van de richtlijnontwikkeling is rekening gehouden met de implementatie van de richtlijn en de praktische uitvoerbaarheid van de aanbevelingen. Daarbij is uitdrukkelijk gelet op factoren die de invoering van de richtlijn in de praktijk kunnen bevorderen of belemmeren (zie ook het implementatieplan bij de aanverwante producten).

Werkwijze

AGREE

Deze richtlijn is opgesteld conform de eisen volgens het rapport Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 van de adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwalitieit (www.kwaliteitskoepel.nl). Dit rapport is gebaseerd op het AGREE II instrument (Appraisal of Guidelines for Research & Evaluation II) (www.agreecollaboration.org), dat een internationaal breed geaccepteerd instrument is en op ‘richtlijnen voor richtlijn’ voor de beoordeling van de kwaliteit van richtlijnen (www.cvz.nl).

 

Knelpuntenanalyse

Tijdens de voorbereidende fase inventariseerden de voorzitter van de werkgroep en de adviseur de knelpunten. Deze werden met de werkgroep besproken. Tevens werd aan de volgende organisaties gevraagd om knelpunten aan te dragen: het Zorginstituut Nederland, Inspectie voor de Gezondheidszorg, Patiëntenfederatie Nederland, Nederlands Huisartsen Genootschap en Zorgverzekeraars Nederland. Er werden geen additionele knelpunten geïdentificeerd.

 

Uitgangsvragen en uitkomstmaten

Op basis van de uitkomsten van de knelpuntenanalyse zijn door de voorzitter en de adviseur conceptuitgangsvragen opgesteld. Deze zijn met de werkgroep besproken waarna de werkgroep de definitieve uitgangsvragen heeft vastgesteld. Vervolgens inventariseerde de werkgroep per uitgangsvraag welke uitkomstmaten voor de patiënt relevant zijn, waarbij zowel naar gewenste als ongewenste effecten werd gekeken.

 

Strategie voor zoeken en selecteren van literatuur

Er werd eerst oriënterend gezocht naar bestaande buitenlandse richtlijnen en naar systematische reviews. Voor (internationale) richtlijnen is gezocht op de website van de European Association of Urology en in de databases van National guideline clearinghouse, UpToDate, Guidelines International Network en PubMed. Voor bestaande systematic reviews is gezocht in databases Ovid Medline, Cochrane database of systematic reviews en Epistemonikos.

Vervolgens werd voor de afzonderlijke uitgangsvragen aan de hand van specifieke zoektermen gezocht naar gepubliceerde wetenschappelijke studies in (verschillende) elektronische databases. Tevens werd aanvullend gezocht naar studies aan de hand van de literatuurlijsten van de geselecteerde artikelen. In eerste instantie werd gezocht naar studies met de hoogste mate van bewijs. De werkgroepleden selecteerden de via de zoekactie gevonden artikelen op basis van vooraf opgestelde selectiecriteria. De geselecteerde artikelen werden gebruikt om de uitgangsvraag te beantwoorden. De databases waarin is gezocht, de zoekactie of gebruikte trefwoorden van de zoekactie en de gehanteerde selectiecriteria zijn te vinden in de module van desbetreffende uitgangsvraag.

 

Kwaliteitsbeoordeling individuele studies

Individuele studies werden systematisch beoordeeld, op basis van op voorhand opgestelde methodologische kwaliteitscriteria, om zo het risico op vertekende studieresultaten (bias) te kunnen inschatten. Deze beoordelingen kunt u vinden in de methodologische checklijsten.

 

Samenvatten van de literatuur

De relevante onderzoeksgegevens van alle geselecteerde artikelen werden overzichtelijk weergegeven in evidencetabellen. De belangrijkste bevindingen uit de literatuur werden beschreven in de samenvatting van de literatuur.

 

Beoordelen van de kracht van het wetenschappelijke bewijs

De kwaliteit van bewijs (‘quality of evidence’ of ‘certainty of evidence’) werd beoordeeld met behulp van GRADE (Guyatt et al., 2008). GRADE is een methode die per uitkomstmaat van een interventie, of voor een risico- of prognostische factor, een gradering aan de kwaliteit van bewijs toekent op basis van de mate van vertrouwen in de schatting van de effectgrootte (tabel 1 en 2).

 

Tabel 1 Indeling van de kwaliteit van bewijs (Eng: quality / certainty of evidence) volgens GRADE

Hoog

Er is veel vertrouwen dat het werkelijke effect dicht in de buurt ligt van het geschatte effect.

 

 

Matig

Er is matig vertrouwen in het geschatte effect: het werkelijk effect ligt waarschijnlijk dicht bij het geschatte effect, maar er is een mogelijkheid dat het hiervan substantieel afwijkt.

 

 

Laag

Er is beperkt vertrouwen in het geschatte effect: het werkelijke effect kan substantieel verschillen van het geschatte effect.

 

 

Zeer laag

Er is weinig vertrouwen in het geschatte effect: het werkelijke effect wijkt waarschijnlijk substantieel af van het geschatte effect.

 

Tabel 2 De kwaliteit van bewijs (Eng: quality / certainty of evidence) wordt bepaald op basis van de volgende criteria

Type bewijs           

Voor studies over interventies:

RCT start in de categorie ‘hoog’. Observationele studie start in de categorie ‘laag’. Alle overige studietypen starten in de categorie ‘zeer laag’.

 

Voor studies over een risico- of prognostische factor:

Prospectieve of retrospectieve cohortstudie start in de categorie ‘hoog’. Voor andere studieontwerpen wordt afgewaardeerd via ‘risk of bias’.

 

 

 

Afwaarderen

‘Risk of bias’

- 1 ernstig

- 2 zeer ernstig

 

 

 

 

Inconsistentie

- 1 ernstig

- 2 zeer ernstig

 

 

 

 

Indirect bewijs

- 1 ernstig

- 2 zeer ernstig

 

 

 

 

Onnauwkeurigheid

- 1 ernstig

- 2 zeer ernstig

 

 

 

 

Publicatiebias

- 1 waarschijnlijk

- 2 zeer waarschijnlijk

 

 

 

 

 

 

Opwaarderen

Groot effect

+ 1 groot

+ 2 zeer groot

 

 

 

 

Dosis-respons relatie

+ 1 bewijs voor gradiënt

 

 

 

 

Alle plausibele residuele ‘confounding’[1]

+ 1 zou een effect kunnen reduceren

+ 1 zou een tegengesteld effect kunnen suggereren terwijl de resultaten geen effect laten zien.

 

Formuleren van de conclusies

Een conclusie verwijst niet naar één of meer artikelen, maar wordt getrokken op basis van alle onderzoeken samen (body of evidence).

 

Overwegingen

Om tot een aanbeveling te komen zijn naast de kwaliteit van het wetenschappelijk bewijs over de gewenste en ongewenste effecten van een interventie, of over de effectgrootte van een risico- of prognostische factor, vaak nog andere aspecten van belang.

Naast de afweging van gunstige en ongunstige effecten kunnen genoemd worden:

  • kosten,
  • waarden, voorkeuren en ervaringen van patiënten en behandelaars met betrekking tot interventies en uitkomsten van zorg,
  • aanvaardbaarheid van interventies,
  • haalbaarheid van een aanbeveling.

 

Bij voorkeur wordt ook voor deze aspecten naar wetenschappelijk bewijs gezocht. De werkgroep die deze richtlijn heeft opgesteld, heeft hiervan afgezien omdat de hiervoor benodigde tijd in geen enkele verhouding zou staan tot de verwachte opbrengst. De werkgroep heeft, daar waar dit noodzakelijk werd geacht, op basis van eigen ervaring en expertise de hiervoor genoemde aspecten geïnventariseerd.

 

Deze aspecten worden besproken na de ‘conclusie’ onder het kopje ‘overwegingen’.

 

Formuleren van aanbevelingen

De aanbevelingen geven een antwoord op de uitgangsvraag en zijn gebaseerd op het beste beschikbare wetenschappelijke bewijs en de belangrijkste overwegingen. De kracht van het wetenschappelijk bewijs en het gewicht dat door de werkgroep wordt toegekend aan de overwegingen bepalen samen de sterkte van de aanbeveling. Conform de GRADE-methodiek sluit een lage bewijskracht van conclusies in de systematische literatuuranalyse een sterke aanbeveling niet uit, en zijn bij een hoge bewijskracht ook zwakke aanbevelingen mogelijk. De sterkte van de aanbeveling wordt altijd bepaald door weging van alle relevante argumenten tezamen.

 

Randvoorwaarden (Organisatie van zorg)

In de knelpuntenanalyse en bij de ontwikkeling van de richtlijn is expliciet rekening gehouden met de organisatie van zorg: alle aspecten die randvoorwaardelijk zijn voor het verlenen van zorg (zoals coördinatie, communicatie, (financiële) middelen, menskracht en infrastructuur). Randvoorwaarden die relevant zijn voor het beantwoorden van een specifieke uitgangsvraag maken onderdeel uit van de overwegingen bij de bewuste uitgangsvraag. Meer algemene, overkoepelende, of bijkomende aspecten van de organisatie van zorg worden behandeld in module 9.

 

Indicatorontwikkeling

Gelijktijdig met het ontwikkelen van de conceptrichtlijn werden interne kwaliteitsindicatoren ontwikkeld om het toepassen van de richtlijn in de praktijk te volgen en te versterken. Hiervoor werd gebruik gemaakt van de methodiek zoals beschreven in Programm für Nationale VersorgungsLeitlinien von BÄK, KBV und AWMF Qualitätsindikatoren. Manual für Autoren: 6. Qualitätsindikatoren für Nationale VersorgungsLeitlinien (2009).

 

Kennislacunes

Tijdens de ontwikkeling van deze richtlijn is systematisch gezocht naar onderzoek waarvan de resultaten bijdragen aan een antwoord op de uitgangsvragen. Bij elke uitgangsvraag is door de werkgroep nagegaan of er (aanvullend) wetenschappelijk onderzoek gewenst is. Een overzicht van aanbevelingen voor nader/vervolg onderzoek staat in de Kennislacunes onder aanverwante producten.

 

Commentaar- en autorisatiefase

De conceptrichtlijn werd aan de betrokken wetenschappelijke verenigingen voorgelegd voor commentaar. Tevens werd de richtlijn voorgelegd aan alle deelnemers van de focusgroep bijeenkomst en de volgende organisaties ter becommentariëring: het Zorginstituut Nederland, Inspectie voor de Gezondheidszorg, Patiëntenfederatie Nederland, Nederlands Huisartsen Genootschap en Zorgverzekeraars Nederland. De commentaren werden verzameld en besproken met de werkgroep. Naar aanleiding van de commentaren werd de conceptrichtlijn aangepast en definitief vastgesteld door de werkgroep. De definitieve richtlijn werd aan de betrokken (wetenschappelijke) verenigingen voorgelegd voor autorisatie en door hen geautoriseerd.

 

Literatuurlijst

Guyatt GH, Oxman AD, Vist GE, Kunz R, Falck-Ytter Y, Alonso-Coello P, Schünemann HJ; GRADE Working Group. GRADE: an emerging consensus on rating quality of evidence and strength of recommendations. BMJ. 336: 924-6. 2008

Programm für Nationale VersorgungsLeitlinien von BÄK, KBV und AWMF Qualitätsindikatoren. Manual für Autoren: 6. Qualitätsindikatoren für Nationale VersorgungsLeitlinien (2009).



[1] Dit criterium wordt sporadisch toegepast. Soms doet zich de situatie voor dat alle plausibele ‘confounders’ (variabelen die vertekening van resultaten veroorzaken) waarvoor in ‘high-quality’ observationele studies niet is gecorrigeerd (residuele ‘confounders’) zouden resulteren in een onderschatting van een ogenschijnlijk behandeleffect. Als bijvoorbeeld alleen ziekere patienten een experimentele behandeling ondergaan, en ze toch beter af zijn, dan is het waarschijnlijk dat het werkelijke behandeleffect zelfs groter is dan de data suggereren. Een analoge situatie doet zich voor wanneer observationele studies geen behandeleffect laten zien.

Zoekverantwoording

Zoekacties zijn opvraagbaar. Neem hiervoor contact op met de Richtlijnendatabase.