Indicaties kijkoperatie & urethradilatatie
Uitgangsvraag
Wat zijn indicaties voor een urethrotomia interna (kijkoperatie) of urethradilatatie?
Aanbeveling
Primaire strictuur
Strictuur in de bulbaire urethra < 2cm lang
Verricht een dilatatie of een Sachse urethrotomie danwel een urethraplastiek (zie ook de module ‘Criteria voor urethraplastiek’).
Strictuur in de peniele urethra
Verricht een eenmalige dilatatie of overweeg een primaire urethraplastiek.
Strictuur in de anterieure urethra (bulbaire + peniele) ≥ 2cm lang
Verricht een primaire plastiek tenzij er sprake is van een verhoogd operatierisico of van een voorkeur van de patiënt voor een Sachse urethrotomie of dilatatie.
Lichen sclerosus
Verwijs patiënt naar een gespecialiseerd centrum voor complexe urethrachirurgie voor het verrichten van een plastische meatotomie of een urethraplastiek met wangslijmvlies.
Recidief strictuur na minimaal invasieve behandeling
Recidief strictuur in de anterieure (bulbaire + peniele)urethra
Verricht een primaire plastiek of stel een palliatieve Sachse urethrotomie voor, eventueel gevolgd door zelf-dilatatie.
Betrek bij de keuze van de behandeling de wens van de patient (shared dicision making).
Overwegingen
Kwaliteit van bewijs
De kwaliteit van bewijs is zeer laag voor zowel de wenselijke effecten (niet of later optreden van recidief) als voor de onwenselijke effecten (complicaties, bloedingen, valse passage urethra, lekkage en pijn).
Waarden en voorkeuren van patiënten
Mogelijk zijn er patiënten die het hebben van pijn, wat vaker lijkt voor te komen bij urethrotomie dan bij dilatatie, erger vinden dan het optreden van een recidief, wat op een wat later moment lijkt voor te komen dan bij dilatatie. Andere patiënten zullen mogelijk een andere afweging maken. Bespreken van de verschillende behandelopties met de patiënt is dan ook geboden (shared dicision making). Bij stricturen van de urethra anterior > 2 cm dient ook de meer invasieve behandeloptie, namelijk een urethraplastiek, te worden besproken met de patiënt in verband met de geringe kans op succes van een minimaal invasieve behandeling.
Professioneel perspectief
Minimaal invasieve ingreep
Recente gecontroleerde trials en vergelijkende observationele studies ontbreken om meer richting te geven aan een aanbeveling. Er bestaat consensus in Nederland dat, alvorens een definitieve chirurgische oplossing wordt aangeboden, een minimaal invasieve ingreep wordt overwogen.
Bij de keuze van een minimaal invasieve ingreep dienen de voorkeuren van patiënten te worden geïnventariseerd, en dient besproken te worden dat:
- niet vaststaat dat een van beide ingrepen superieur is aan de ander,
- het succes van de ingreep afhankelijk is van de lengte van de strictuur en de mate van vernauwing,
- pijn en extravasatie vaker lijken voor te komen bij urethrotomie, maar een recidief later lijkt op te treden bij urethrotomie , en
- beide ingrepen kunnen mislukken. Geschat wordt dat dit zowel voor urethrotomie als dilatatie bij 15 op de 100 patiënten zal gebeuren (vgl. tabel 2).
Volgens de werkgroep is een minimaal invasieve ingreep het meest aangewezen bij een primaire strictuur van de urethra anterior, indien de lengte van de strictuur < 2 cm is. Deze opvatting sluit aan bij de resultaten van de studies van Heyns en Steenkamp et al.
Bij een lengte van 2 cm of meer ligt een minimaal invasieve ingreep niet voor de hand vanwege de geringe kans op succes.
Uit het onderzoek van Heyns en Steenkamp et al. blijkt niet dat de plaats (bulbair versus niet-bulbair) van de strictuur van invloed is op de keuze tussen dilatatie of urethrotomie, of überhaupt een rol speelt bij de keuze tussen een minimaal-invasieve ingreep of plastiek.
In geval van Lichen Sclerosus zal een incisie of dilatatie snel leiden tot recidief en toename van de fibrose. Er is dan ook indicatie om dan een uitgebreidere resectie van het aangedane deel te doen en substitutie met wangslijmvlies. Voorhuid is dan minder gewenst i.v.m. risico dat daar ook al LS aanwezig is.
Specifieke wijze van dilateren of van urethrotomie
Er is geen bewijs uit direct vergelijkend onderzoek verkregen om een advies voor een specifieke wijze van dilateren uit te brengen. De commissie onthoudt zich dan ook van een advies over een specifieke wijze van dilateren.
In plaats van de Sachse techniek (cold knife) zijn alternatieven voorgesteld: laser, of een urethra-stent om de urethra open te houden. Volgens de werkgroep zijn beide methoden niet curatief. Bovendien zijn laserfibers duur. Stents hebben meer nadeel dan voordeel.
Urethraplastiek
Bij een primaire korte bulbaire strictuur kan ook een urethraplastiek worden overwogen, omdat de kans op een recidief na een Sachse 40% (Heyns et al, 1997a) is ten opzichte van 15% bij een urethraplastiek (zie SIU 2010: an international consultation on urethral strictures; recommendation 4.6.1). Zie ook de module ‘Criteria voor urethraplastiek’.
Kosten
Voor zover de werkgroep op de hoogte is van (buitenlandse) studies over kosteneffectiviteit van minimaal invasieve ingrepen, lijkt urethrotomie of dilatatie, ondanks een relatief hoog recidief percentage, een kosteneffectieve ingreep (Greenwell et al, 2004; Rourke en Jordan, 2005; Wright et al, 2006).
Balans van gunstige en ongunstige effecten
Gezien de zeer lage kwaliteit van bewijs is het onzeker of een dilatatie of een urethrotomie de voorkeur zou verdienen. Voorkeuren van de patiënt evenals de ervaring van de operateur zullen een belangrijke rol spelen.
Aanvaardbaarheid en haalbaarheid
Vanwege de in de praktijk frequente toepassing van zowel dilatatie als urethrotomie zijn beide ingrepen even aanvaardbaar en haalbaar.
Rationale voor de aanbeveling
Bij het opstellen van de aanbeveling heeft de werkgroep veel gewicht toegekend aan de grootte van de primaire strictuur om wel of geen minimaal invasieve behandeling te adviseren. Wat de minimaal invasieve behandeling betreft ziet de werkgroep geen verschil in de kans op succes tussen dilatatie en urethrotomie. Voor de behandeling van een recidief strictuur van de urethra anterior heeft de werkgroep veel gewicht toegekend aan de geringe kans op succes bij herhalen van een minimaal invasieve ingreep maar ook aan de mogelijke wens van de patiënt om een meer invasieve ingreep uit te stellen. Aan de kosten heeft de werkgroep geen groot gewicht toegekend bij het opstellen van de aanbeveling.
Onderbouwing
Achtergrond
Primaire urethradilatatie houdt in dat de strictuur gedilateerd wordt door het inbrengen van katheters of bougies van kunststof of metaal met toenemende diameter. Voorbeelden van metalen bougies zijn: Dittels, Beniqué’s, en Steensondes. Als kunststof bougies kunnen bijvoorbeeld de Tiemann-eenmalige of Nelaton-dilatatiekatheters gebruikt worden.
Het is een poliklinische handeling, die na instillatie van lidocaïne gel wordt uitgevoerd. Na dilatatie wordt vaak een transurethrale katheter ingebracht voor 24 uur. Primaire urethradilatatie gebeurt meestal wanneer de patiënt zich meldt met een onmogelijkheid tot mictie. Dilatatie is niet bij elke strictuur mogelijk: de eerste katheter/bougie moet de strictuur kunnen passeren zodat het geheel kan worden opgerekt. Indien dilateren niet lukt, kan worden overgegaan tot het plaatsen van een suprapubische katheter om de tijd tot een electieve urethrotomie te overbruggen.
Urethrotomie houdt in, dat de strictuur scherp wordt ingesneden. De urethrotomie wordt meestal onder narcose/locoregionale anesthesie uitgevoerd, idealiter op geleide van een splint/ureterkatheter om geen fausseroute te veroorzaken. Na de urethrotomie wordt een transurethrale katheter ingebracht. Veelal voor 24 uur, maar bij patiënten met een lastige strictuur kan dit voor 2-3 dagen zijn
Er komt meer consensus dat dé ideale indicatie voor een urethrotomia interna onder zicht [Sachse] de volgende is: een primaire, korte en bulbair gelegen strictuur.
Er zijn verschillende vormen van dilatatie. Sommige methoden zijn “blind”, andere deels onder zicht. In onderzoek en praktijk gebruikte dilatatoren zijn:
- Filiforme bougies: hierbij wordt gebruik gemaakt van bougies [maten 3-6 Ch ] die endoscopisch, d.w.z. onder zicht, door de strictuur worden opgevoerd tot in de blaas; afhankelijk van de nauwte van de strictuur wordt gekozen voor 3, 4, 5 of 6 Ch. Vervolgens wordt de scoop over de liggende filiforme bougie verwijderd en wordt op de filiforme bougie die aan het uiteinde schroefdraad heeft, een opschroefbare follower geschroefd. Vervolgens wordt het geheel naar binnen geduwd waarbij de strictuur wordt opgerekt. Daarna wordt het systeem weer naar buiten getrokken tot de plaats van het schroefdraad ter hoogte van de meatus zit waarna een dikkere follower wordt opgeschroefd. De followers die successievelijk kunnen worden gebruikt hebben maten van 8 tot en met 24 CH. Deze bougies heten ook wel Phillips-bougies.
- In de studies die onder het kopje samenvatting literatuur worden beschreven is van deze Philips koppelbare bougies gebruik gemaakt.
- Rusch dilatator. Hierbij wordt ook gedeeltelijk onder zicht gedilateerd, omdat de voerdraad a vue wordt ingebracht, waarbij over de voerdraad in diameter oplopende dilatatoren worden geschoven.
- Dilatatoren waarmee niet onder zicht wordt gedilateerd zijn de Hegar dilatator en de Benique dilatator.
Conclusies
Conclusies Zeer laag GRADE |
M.b.t. patiënten met een initiële behandeling van een urethrastrictuur
Mediane tijdsinterval tot optreden van een recidief urethrastrictuur; overall incidentie van peroperatieve complicaties; ernst van de strictuur als oorzaak van een peroperatieve complicatie; bloedingen tijdens ingreep; fausse route ; lekkage; pijn
Er lijkt voor bovengenoemde uitkomstmaten geen verschil tussen dilatatie en urethrotomie te zijn.
Bron Steenkamp et al (1997a) |
Conclusies Zeer laag GRADE |
M.b.t. patiënten met een initiële behandeling van een urethrastrictuur
Optreden van een recidief urethrastrictuur
Oorzaak van de strictuur (urethritis of trauma), klinische presentatie (met of zonder complicaties); aantal, en plaats van de stricturen (peniel, bulbair, peniel-bulbair of membraneus), complicaties tijdens de behandeling leken geen effect te hebben op het risico van een recidief. Een grotere lengte van de strictuur (>2cm) lijkt gepaard te gaan met een groter risico op een recidief.
Bron Steenkamp et al (1997a) |
|
Zeer laag GRADE |
M.b.t. patiënten met een recidief urethrastrictuur
Recidief urethrastrictuur
Na behandeling, ofwel met een urethrotomia interna of met dilatatie, van recidiverende urethrastricturen die langer zijn dan 2 cm lijkt vaker een recidief voor te komen.
Bron Heyns et (1998) |
|
Zeer laag GRADE |
M.b.t. patiënten met een recidief urethrastrictuur
Recidief urethrastrictuur
Herhalen van een urethrotomie interna of dilatatie lijkt niet zinvol wanneer een recidief binnen 3 maanden na primaire behandeling optreedt.
Bron Heyns et (1998) |
|
Zeer laag GRADE |
M.b.t. patiënten die een initiële en/of een vervolg behandeling hebben ondergaan
Recidief urethrastrictuur
Multipele urethrastricturen, urethrastricturen langer dan 2 cm, post-traumatische, en eerdere onbehandelde urethrastricturen lijken beter te reageren op dilatatie dan op urethrotomie. Overall effect van dilatatie of urethrotomie bij stricturen > 2 cm lijkt beperkt te zijn.
Bron Steenkamp et al (1997b) |
|
Zeer laag GRADE |
M.b.t. patiënten die een initiële en/of een vervolg behandeling hebben ondergaan Recidief urethrastrictuur
Mannen die zich presenteerden met urineretentie en complicaties gerelateerd aan een strictuur, lijken beter af met urethrotomie minder recidieven te hebben dan met dilatatie.
Bron Steenkamp et al (1997b) |
|
Zeer laag GRADE |
M.b.t. patiënten die een initiële en/of een vervolg behandeling hebben ondergaan Complicaties en falen tijdens operatie
Een positieve urinekweek lijkt geassocieerd te zijn met een frequenter voorkomen van complicaties en falen tijdens de operatie.
Bron Steenkamp et al (1997b) |
Samenvatting literatuur
De publicatie van Heyns et al (1998) richtte zich op de uitkomsten van opeenvolgende behandelingen bij patiënten met recidiverende urethrastricturen. De publicatie van Steenkamp et al (1997a) richtte zich op de initiële behandeling van een urethrastrictuur. In Steenkamp et al (1997b) werden alle resultaten van dilatatie en urethrotomie vergeleken waarbij werd gestratificeerd voor klinische presentatie, positieve urinekweek, lengte en aantal van stricturen, oorzaak van strictuur, en eerdere behandeling.
M.b.t. mannen met een initiële behandeling van een urethrastrictuur (studie van Steenkamp et al, 1997a):
Steenkamp et al (1997a) vermeldden de volgende karakteristieken van de 210 mannen, van wie er 106 dilatatie en 104 urethrotomie ondergingen (tabel 1). Patiënten werden geëxcludeerd bij een volledige afsluiting van de urethra.[1]
Tabel 1. Karakteristieken van mannen met urethrastrictuur die dilatatie of urethrotomie ondergaan.
|
|
Dilatatie groep |
Urethrotomie groep |
|
Leeftijd (in jaren) |
49 |
50 |
|
Etiologie van strictuur |
|
|
|
53% |
50% |
|
22% |
15% |
|
10% |
17% |
|
15% |
17% |
|
Eerdere behandeling voor strictuur |
29% |
36% |
|
7% |
10% |
|
21% |
26% |
|
5% |
3% |
|
Klinische presentatie |
|
|
|
51% |
60% |
|
39% |
26% |
|
10% |
14% |
|
Positieve urinekweek |
13% |
8% |
|
Gemiddeld aantal stricturen |
1,35 |
1,28 |
|
Gemiddelde lengte strictuur |
2,37 |
2,23 |
|
Plaats van de strictuur |
|
|
|
28% |
20% |
|
53% |
67% |
|
28% |
24% |
|
4% |
1% |
Bron: Steenkamp et al (1997a).
Steenkamp et al (1997a) rapporteerden dat er geen statistisch significante verschillen tussen de twee groepen waren, betreffende leeftijd, etiologie van de strictuur, klinische presentatie, en aantal, lengte en plaats van de stricturen. Niettemin lijken sommige prognostische factoren, zoals lengte en plaats van de strictuur, iets gunstiger te zijn voor de urethrotomie groep (tabel 1).
Alle procedures werden poliklinisch verricht. Lidocaïne gel werd als analgeticum gebruikt. Het exacte type anesthesie werd niet vermeld. Alle patiënten kregen profylactisch gentamicine.
Dilatatie geschiedde endoscopisch met behulp van flilforme bougies (zie ook de inleiding).
Urethrotomie werd verricht met een 21 Ch Sachse (cold knife). Een 18 Ch katheter werd vervolgens aan het einde van de ingreep ingebracht en vier dagen later verwijderd.
Steenkamp et al (1997a) vonden geen statistisch significant verschil (p=0.22) tussen dilatatie en urethrotomie wat het voorkomen van een recidief betreft. In een regressiemodel werd nagegaan welke factoren een recidief beïnvloedden. Van de factoren etiologie (trauma of urethritis), klinische presentatie (met of zonder complicaties), aantal, lengte en plaats van de strictuur, complicaties tijdens de ingreep, en eerdere behandeling van een strictuur, bleek alleen de lengte van een strictuur een recidief te voorspellen (p=0.001).
M.b.t. behandeling van mannen met recidiverende urethrastricturen na initiële behandeling (Heyns et al, 1998):
Heyns et al (1998) onderzochten de volgende uitkomstmaten:
- mediane tijdsinterval tot optreden van een recidief urethrastrictuur
- falen van ingreep (gedefinieerd als ‘failure during performance of the procedure’)
- overall incidentie van peroperatieve complicaties
- nauwte strictuur als oorzaak van een peroperatieve complicatie
- bloedingen tijdens ingreep
- fausse route
- lekkage
- pijn.[2]
Follow-up vond in het eerste jaar om de drie maanden plaats; daarna om de 12 maanden, tot 48 maanden na de initiële behandeling. Bij recidiveren van de strictuur werd de primaire procedure herhaald. Indien in het eerste jaar meer dan driemaal een recidief optrad werd een urethraplastiek verricht.
Follow-up gegevens waren voor 163 patiënten (78%) beschikbaar bij een gemiddelde duur van 24 maanden.
De uitkomsten van beide procedures, dilatatie en urethrotomie, zijn in tabel 2 opgenomen.
Tabel 2. Uitkomsten van dilatatie vergeleken met urethrotomie
|
Uitkomst |
Urethrotomie versus dilatatie |
|
Mediane tijdsinterval tot optreden van een recidief urethrastrictuur |
12 versus 6 maanden (geen betrouwbaarheidsinterval vermeld) |
|
|
|
|
Falen van ingreep (gedefinieerd als ‘failure during performance of the procedure’) |
13% versus 18% RR*: 0,70 (95% BI: 0,36 – 1,34) ARR*: 5% |
|
|
|
|
Overall incidentie van peroperatieve complicaties |
11% versus 14%. RR: 0,75 (95% BI: 0,36 – 1,55) ARR: 3% |
|
|
|
|
Ernst van de strictuur als oorzaak van een peroperatieve complicatie |
6,7% versus 8,5%. RR: 0,79 (95% BI: 0,31 –22,05) ARR: 1,8% |
|
|
|
|
Bloedingen tijdens ingreep |
3,8% versus 2,8%. RR: 1,36 (95% BI 0,31 – 5.92) ARI*: 1% |
|
|
|
|
Fausse route |
0,96% versus 0,94%. RR: 1,02 (95% BI: 0,06 – 16,08) ARI: 0,02% |
|
|
|
|
Extravasatie |
1,9% versus 0% RR: 5,10 (95% BI: 0,25 – 104,87) ARI: 1,9% |
|
|
|
|
Pijn |
3,8% versus 0% RR: 9,17 (95% BI: 0,50 – 168,24) ARI: 3,8% |
*RR: relatief risico; ARR: absolute risicoreductie of risicoverschil; ARI: absolute risicotoename.
Bron: Heyns et al (1998)
Er was geen statistisch significant verschil in effectiviteit en complicaties tussen dilatatie en urethrotomie.
Heyns et al (1998) rapporteerden dat een succesvolle urethrotomie vaker voorkwam bij traumatische of multipele stricturen. Een Cox proportional hazards model suggereerde dat, los van de initiële behandeling, het optreden van een recidief vaker voorkwam bij stricturen langer dan 2 cm (p = 0.001), terwijl oorzaak, plaats en aantal stricturen geen effect hadden op het recidief percentage. De effectiviteit van een tweede, derde, en vierde ingreep (urethrotomie of dilatatie) zou niet afhangen van het aantal eerdere behandelingen (voorafgaande aan de randomisatie).
Het recidief percentage na dilatatie of urethrotomie bij patiënten die niet behandeld waren voorafgaande aan de randomisatie, vergeleken Heyns et al (1998) tussen drie groepen:
- zij die een eerste ingreep ondergingen (56 patiënten),
- zij die een tweede ingreep ondergingen vanwege een recidief na drie maanden (16 patiënten), en
- zij die vanwege een recidief tussen drie and zes maanden na initiële behandeling een derde ingreep ondergingen (8 patiënten).
De percentages recidief-vrije periode waren, gerekend vanaf het moment van de laatste behandeling, respectievelijk 60% (groep 1), 40% (groep 2) en 0% (groep 3) bij een follow-up duur van 24 maanden, en 50%, 0% en 0% bij 48 maanden (p <0,0001). Heyns et al (1998) leidden hieruit af dat herhalen van een van beide ingrepen vanwege een recidief binnen zes maanden na initiële behandeling niet zinvol zou zijn.[3]
Uit de analyse van Steenkamp et al (1997b) – let wel het gaat daarbij om de uitkomsten van zowel de initiële behandeling als de opeenvolgende behandelingen bij optreden van een recidief – kwam naar voren dat multipele stricturen, stricturen langer dan 2 cm, post-traumatische, en eerdere onbehandelde stricturen beter reageerden op dilatatie, terwijl mannen die zich presenteerden met urineretentie en complicaties gerelateerd aan een strictuur, beter reageerden op urethrotomie. Een positieve urinekweek was geassocieerd met een frequenter voorkomen van complicaties en falen tijdens de operatie.[4]
Kwaliteit van bewijs
Bewijs met betrekking tot gewenste en ongewenste effecten
Voor alle uitkomstmaten geldt dat er sprake is van zeer lage kwaliteit van bewijs. Dat heeft twee redenen. De methodologische kwaliteit, voor zover blijkend uit de rapportage in de studies, laat sterk te wensen over. Door de kleine studieomvang zijn de schattingen van het effect onzeker (onnauwkeurigheid).
Omdat in de studie van Steenkamp et al en Heyns et al een specifieke wijze van dilatatie werd toegepast, rijst de vraag of dezelfde resultaten zouden zijn verkregen wanneer de dilatatie met een andere dilatator en niet onder zicht zou zijn verricht. Voor zover het de ongewenste effecten betreft, zoals bloedingen door additionele beschadiging van de urethra en fausse route, is het aannemelijk dat onder zicht dilateren minder risico’s heeft dan wanneer dit ‘blind’ gebeurt. Om deze reden is afgewaardeerd vanwege ‘indirect bewijs’. Voor zover het de wenselijke effecten betreft, zoals verminderde kans op een recidief, lijken de resultaten van de studies van Heyns et al. en Steenkamp et al. ook te gelden voor andere vormen van dilateren.
[1] Heyns et (1998) vermeldden geen karakteristieken van de geïncludeerde patiënten.
[2] Voor diverse uitkomstmaten is onbekend hoe deze werden beoordeeld c.q. gemeten.
[3] Heyns et al (1998) rapporteren veelal de uitkomsten in grofmazige grafieken, vermelden niet altijd de statistische test die zijn gebruikt, en rapporteren veelal geen betrouwbaarheidsintervallen.
[4] Evenals bij Heyns et al (1998) is de statistische informatie bij Steenkamp et el (1997b) erg summier.
Zoeken en selecteren
Om de uitgangsvraag te kunnen beantwoorden heeft de werkgroep een systematische literatuuranalyse gepland met de volgende PICO-vraagstelling:
Wat is het effect van een urethrotomia interna vergeleken met een urethradilatatie op de hieronder genoemde uitkomstmaten bij volwassen mannen met een eerste of recidief urethrastrictuur?
Selectie- en exclusiecriteria:
|
Type studies |
|
|
Type patiënten |
|
|
Type interventies |
|
|
Type uitkomstmaten |
|
|
Type setting |
|
|
Exclusiecriteria |
|
Voor gerandomiseerd onderzoek
De werkgroep heeft de Cochrane review van Wong et al (2012) als uitgangspunt genomen. Voor deze review werd van 1946 tot 2012 gezocht in verschillende databases. De auteurs includeerden één RCT die interne urethrotomie vergeleek met dilatatie. Ter informatie: in deze RCT zijn verschillende aspecten onderzocht en de rapportage hiervan is verdeeld over drie publicaties (Heyns et al, 1998; Steenkamp et al, 1997a en Steenkamp et al, 1997a). In deze trials betreft dilatatie een vorm van dilatatie waarbij gebruik is gemaakt van filiforme bougies, en met behulp van endoscopie is verricht. Om voor de richtlijn ook de meest recente RCTs mee te nemen is vanaf 2012 gezocht in Medline en UpToDate naar gecontroleerde klinische trials. Zie ook de zoekstrategie. Er werden geen recentere RCTs gevonden.
Voor observationeel vergelijkend onderzoek
In de databases Medline en UpToDate is vanaf 2012 gezocht naar systematische reviews. Er werden drie systematische reviews gevonden (Veeratterapillay en Pickard, 2012; Tritschler et al, 2013; Peterson, 2015) die aan de selectiecriteria leken te voldoen. Bij bestudering van de fulltext bleek dat:
- geen van deze reviews meer recente, gecontroleerde klinische trials bevatte dan Wong et al (2012);
- deze reviews geen vergelijkende observationele studies bevatten. Alleen over niet-vergelijkende observationele studies van voornamelijk interne urethrotomie werd in deze reviews gerapporteerd.
Ter informatie: gezien het feit dat de review van Peterson van zeer recente datum is, werd een search naar oorspronkelijke, vergelijkende observationele niet nodig geacht.
Samengevat: alleen de RCT, waarvan de rapportage van de gegevens verdeeld is over drie publicaties (Heyns et al, 1998; Steenkamp et al, 1997a en Steenkamp et al, 1997b), werd geïncludeerd.
Er werden geen vergelijkende studies gevonden waarin andere dilatatoren dan de Philips koppelbare bougies werden toegepast.
Referenties
- Greenwell TJ, Castle C, Andrich DE, MacDonald JT, Nicol DL, Mundy AR (2004). Repeat urethrotomy and dilation for the treatment of urethral stricture are neither clinically effective nor cost-effective. J Urol. 172: 275-7.
- Heyns CF, Steenkamp JW, De Kock ML, Whitaker P (1998). Treatment of male urethral strictures: is repeated dilation or internal urethrotomy useful?. Journal of Urology 160: 3568.
- Peterson, Andrew. Treatment of urethral disease in men. UpToDate October 2015.
- Rourke KF, Jordan GH (2005). Primary urethral reconstruction: the cost minimized approach to the bulbous urethral stricture. J Urol. 173: 1206-10.
- Steenkamp JW, Heyns CF, de Kock ML (1997a). Internal urethrotomy versus dilation as treatment for male urethral strictures: a prospective, randomized comparison. Journal of Urology. 157: 98101.
- Steenkamp JW, Heyns CF, De Kock ML (1997b). Outpatient treatment for male urethral strictures--dilatation versus internal urethrotomy. South African Journal of Surgery, 35: 12530.
- Tritschler S, Roosen, Tritschler S, Roosen A, Fullhase C, Stief C. Urethral stricture: etiology, investigation and treatments. [Review]. Deutsches Arzteblatt International 110[13], 220-226.
- Veeratterapillay R, Pickard RS. Long-term effect of urethral dilatation and internal urethrotomy for urethral strictures. Curr Opin Urol. 2012 Nov;22(6):467-73.
- Wright JL, Wessells H, Nathens AB, Hollingworth W (2006). What is the most cost-effective treatment for 1 to 2-cm bulbar urethral strictures: societal approach using decision analysis? Urology. 67: 889-93.
Evidence tabellen
GRADE-beoordeling
|
|
Initial quality of evidence |
Study design |
Risk of bias |
Indirectness |
Inconsistency |
Imprecision |
Publication bias |
Quality of evidence |
|
mediane tijdsinterval tot optreden van een recidief urethrastrictuur |
||||||||
|
Heyns et al (1998) |
High |
RCT |
Serious1 |
Not serious |
n.a. |
Very serious2 |
Not suspected |
Very Low |
|
falen van ingreep (gedefinieerd als ‘failure during performance of the procedure’) |
||||||||
|
Heyns et al (1998) |
High |
RCT |
Serious1 |
Not serious |
n.a. |
Very serious3 |
Not suspected |
Very low |
|
overall incidentie van peroperatieve complicaties |
||||||||
|
Heyns et al (1998) |
High |
RCT |
Serious1 |
Not serious |
n.a. |
Very serious3 |
Not suspected |
Very low |
|
nauwte strictuur als oorzaak van een peroperatieve complicatie |
||||||||
|
Heyns et al (1998) |
High |
RCT |
Serious1 |
Not serious |
n.a. |
Very serious3 |
Not suspected |
Very low |
|
bloedingen tijdens ingreep |
||||||||
|
Heyns et al (1998) |
High |
RCT |
Serious1 |
Serious4 |
n.a. |
Very serious3 |
Not suspected |
Very low |
|
Fausse route |
||||||||
|
Heyns et al (1998) |
High |
RCT |
Serious1 |
Not serious |
n.a. |
Very serious3 |
Not suspected |
Very low |
|
Lekkage |
||||||||
|
Heyns et al (1998) |
High |
RCT |
Serious1 |
Not serious |
n.a. |
Very serious3 |
Not suspected |
Very low |
|
pijn |
||||||||
|
Heyns et al (1998) |
High |
RCT |
Serious1 |
Not serious |
n.a. |
Very serious3 |
Not suspected |
Very low |
1. Vanwege onvoldoende informatie over randomisatieprocedure, blindering van de toewijzing, blindering behandelaar, patiënt, uitkomstenbeoordelaar, percentage selectieve loss to follow-up, is een aanzienlijke vertekening van de uitkomsten niet uit te sluiten. Daarbij komt dat er sprake lijkt van enige prognostische onbalans tussen beide groepen.
2. Geen betrouwbaarheidsinterval gerapporteerd.
3. Betrouwbaarheidsinterval sluit aanzienlijke baten (RR<0.75) en aanzienlijke nadelen (RR>1.25) in. Tevens is het aantal events gering (<300).
4. In de praktijk worden ook dilatatoren NIET onder zicht gebruikt. Het is niet ondenkbaar dat daarmee een wat groter risico op een bloeding of fausse route bestaat. Aangezien in de studie sprake was van endoscopische dilatatie is afgewaardeerd voor ‘indirect bewijs’.
Verantwoording
Autorisatiedatum en geldigheid
Laatst beoordeeld : 02-01-2018
Laatst geautoriseerd : 02-01-2018
Geplande herbeoordeling : 01-01-2023
Uiterlijk in 2022 bepaalt het bestuur van de Nederlandse Vereniging voor Urologie of deze richtlijn nog actueel is. Zo nodig wordt een nieuwe werkgroep geïnstalleerd om de richtlijn te herzien. De geldigheid van de richtlijn komt eerder te vervallen indien nieuwe ontwikkelingen aanleiding zijn een herzieningstraject te starten.
De Nederlandse Vereniging voor Urologie is als houder van deze richtlijn de eerstverantwoordelijke voor de actualiteit van deze richtlijn. De andere aan deze richtlijn deelnemende wetenschappelijk verenigingen of gebruikers van de richtlijn delen de verantwoordelijkheid en informeren de eerstverantwoordelijke over relevante ontwikkelingen binnen hun vakgebied.
Algemene gegevens
De richtlijnontwikkeling werd ondersteund door J.J.A. de Beer, zelfstandig richtlijnmethodoloog en B.S. Niël-Weise, zelfstandig richtlijnmethodoloog, en werd gefinancierd uit [de Kwaliteitsgelden Medisch Specialisten (SKMS) of andere bron].
Doel en doelgroep
Doel
Het doel van het project is het ontwikkelen van een up-to-date multidisciplinaire richtlijn voor de behandeling van volwassen, mannelijke patiënten met verdenking op een urethrastrictuur die een uroloog consulteren, onder meer verwezen via de huisarts, via intercollegiale consulten van andere specialismen, en tertiaire verwijzingen.
Doelgroep
Deze richtlijn is geschreven voor alle leden van de beroepsgroepen die betrokken zijn bij de zorg voor patiënten met urethrastricturen: urologen, radiologen en dermatologen.
Samenstelling werkgroep
Voor het ontwikkelen van de richtlijn is in 2015 een multidisciplinaire werkgroep ingesteld, bestaande uit vertegenwoordigers van alle relevante specialismen die betrokken zijn bij de zorg voor patiënten met urethrastrictuur (zie hiervoor de samenstelling van de werkgroep).
De werkgroepleden zijn door hun beroepsverenigingen gemandateerd voor deelname. De werkgroep werkte gedurende 2 jaar aan de totstandkoming van de richtlijn.
De werkgroep is verantwoordelijk voor de integrale tekst van deze richtlijn.
- Dr. R. I. Nooter (voorzitter), uroloog, Franciscus Gasthuis, Rotterdam
- Dr A. de Vylder, uroloog, Jeroen Bosch ziekenhuis ‘s Hertogenbosch
- Drs. G. Pigot, uroloog, VU Medisch Centrum, Amsterdam
- Drs. F.M.J.A. Froeling, uroloog, HagaZiekenhuis, Den Haag
- Dr. K. D'Hauwers, uroloog, Radboud Universitair Medisch Centrum, Nijmegen.
- Prof. dr. J.L.HR. Bosch, uroloog, Universitair Medisch Centrum Utrecht, Utrecht.
- Dr. G.R. Dohle, uroloog, Erasmus Medisch Centrum, Rotterdam
- Dr. E. Taubert, uroloog, Slingeland ziekenhuis, Doetinchem
- Dr. R. L. Miclea, radioloog, Maastricht Universitair Medisch Centrum, Maastricht
Meelezers:
- Dr. E.M. van der Snoek, dermatoloog, Erasmus Medisch Centrum, Rotterdam
Met ondersteuning van:
- Mw. B.S. Niël-Weise, arts-microbioloog (n.p.), zelfstandig richtlijnmethodoloog,
- Deventer
- Dr. ir. J.J.A. de Beer, zelfstandig richtlijnmethodoloog, Utrecht
- Mw. Drs. H. Deurenberg, SIROSS, informatiespecialist, Oss
Belangenverklaringen
De werkgroepleden hebben schriftelijk verklaard of ze in de laatste vijf jaar een (financieel ondersteunde) betrekking onderhielden met commerciële bedrijven, organisaties of instellingen die in verband staan met het onderwerp van de richtlijn. Tevens is navraag gedaan naar persoonlijke financiële belangen, belangen door persoonlijke relaties, belangen d.m.v. reputatiemanagement, belangen vanwege extern gefinancierd onderzoek, en belangen door kennisvalorisatie. De belangenverklaringen zijn op te vragen bij de Nederlandse Vereniging voor Urologie, een overzicht vindt u hieronder:
|
Werkgroeplid |
Functie |
Nevenfuncties |
Persoonlijke financiële belangen |
Persoonlijke relaties |
Reputatie-management |
Extern gefinancierd onderzoek |
Kennis Valorisatie |
Overige belangen |
|
Ronald Nooter |
uroloog |
geen |
geen |
geen |
geen |
geen |
geen |
geen |
|
Ann de Veylder |
uroloog |
Werkgroep kinderurologie (onbetaald) |
geen |
geen |
geen |
geen |
geen |
geen |
|
Garry Pigot |
uroloog |
|
|
|
|
|
|
|
|
Frank Froeling |
uroloog |
geen |
geen |
geen |
Lid commissie externe betrekkingen van de NVU. |
geen |
geen |
geen |
|
Kathleen WM d'Hauwers |
uroloog |
Lesgever SOMT Fysiotherapie-opleiding: betaald |
geen |
geen |
Klinefelter patiënten organisatie: geen boegbeeldfunctie, wel contactpunt als mensen met Klinefelter vragen hebben over urologische gerelateerde onderwerpen. Zie ook Cyberpoli - Klinefelter [internet]. |
geen |
geen |
geen |
|
Ruud Bosch |
uroloog |
geen |
Adviseur en Signatory Investigator Ferring AG, Kopenhagen, DK; adviseur Astellas-NL; spreker-faculty lid Update in Urology (AstraZeneca). |
geen |
Lid van EAU richtlijncommissie Urine-incontinentie; voorzitter Continentie Stichting Nederland (CSN). |
geen |
geen |
geen |
|
Gert Dohle |
uroloog |
Medisch adviseur |
Invited speaker astra zeneca en bayer |
geen |
Voorzitter EAU guideline on male hypogonadism |
geen |
geen |
geen |
|
Erich Taubert |
uroloog |
geen |
geen |
geen |
geen |
geen |
geen |
geen |
|
Eric van der Vorm |
arts-microbioloog |
geen |
geen |
geen |
geen |
geen |
geen |
geen |
|
Razvan Miclea |
radioloog |
n.v.t. |
geen |
geen |
geen |
geen |
geen |
geen |
|
Hans de Beer |
richtlijnmethodoloog
|
Lid GRADE Working Group. Lid Guidance committee GRADE network Netherlands. Alle onbetaald. |
geen |
geen |
geen |
geen |
geen |
geen |
|
Barbara Niël-Weise |
richtlijnmethodoloog |
geen |
geen |
geen |
geen |
geen |
geen |
geen |
Inbreng patiëntenperspectief
Er werd aandacht besteed aan het patiëntenperspectief door in de voorbereidende fase de Patiëntenfederatie Nederland te vragen om schriftelijke input omtrent knelpunten en aandachtspunten. Omdat er geen specifieke patiëntenorganisatie voor urethrastrictuur bestaat, heeft de Patiëntenfederatie Nederland de Nederlandse Federatie van Kankerpatiënten organisaties (Leven met blaas- of nierkanker) hiervoor benaderd. Er werden geen knelpunten aangedragen. Tevens heeft de werkgroep een focusgroep bijeenkomst gehouden, waaraan 22 patiënten hebben deelgenomen. Een verslag van de focusgroep is besproken in de werkgroep en de belangrijkste knelpunten zijn verwerkt in de richtlijn. Het verslag is te vinden bij de aanverwante producten. De conceptrichtlijn is tevens voor commentaar voorgelegd aan deelnemers van de focusgroep en de Patiëntenfederatie Nederland.
Methode ontwikkeling
Evidence based
Implementatie
In de verschillende fasen van de richtlijnontwikkeling is rekening gehouden met de implementatie van de richtlijn en de praktische uitvoerbaarheid van de aanbevelingen. Daarbij is uitdrukkelijk gelet op factoren die de invoering van de richtlijn in de praktijk kunnen bevorderen of belemmeren (zie ook het implementatieplan bij de aanverwante producten).
Werkwijze
AGREE
Deze richtlijn is opgesteld conform de eisen volgens het rapport Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 van de adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwalitieit (www.kwaliteitskoepel.nl). Dit rapport is gebaseerd op het AGREE II instrument (Appraisal of Guidelines for Research & Evaluation II) (www.agreecollaboration.org), dat een internationaal breed geaccepteerd instrument is en op ‘richtlijnen voor richtlijn’ voor de beoordeling van de kwaliteit van richtlijnen (www.cvz.nl).
Knelpuntenanalyse
Tijdens de voorbereidende fase inventariseerden de voorzitter van de werkgroep en de adviseur de knelpunten. Deze werden met de werkgroep besproken. Tevens werd aan de volgende organisaties gevraagd om knelpunten aan te dragen: het Zorginstituut Nederland, Inspectie voor de Gezondheidszorg, Patiëntenfederatie Nederland, Nederlands Huisartsen Genootschap en Zorgverzekeraars Nederland. Er werden geen additionele knelpunten geïdentificeerd.
Uitgangsvragen en uitkomstmaten
Op basis van de uitkomsten van de knelpuntenanalyse zijn door de voorzitter en de adviseur conceptuitgangsvragen opgesteld. Deze zijn met de werkgroep besproken waarna de werkgroep de definitieve uitgangsvragen heeft vastgesteld. Vervolgens inventariseerde de werkgroep per uitgangsvraag welke uitkomstmaten voor de patiënt relevant zijn, waarbij zowel naar gewenste als ongewenste effecten werd gekeken.
Strategie voor zoeken en selecteren van literatuur
Er werd eerst oriënterend gezocht naar bestaande buitenlandse richtlijnen en naar systematische reviews. Voor (internationale) richtlijnen is gezocht op de website van de European Association of Urology en in de databases van National guideline clearinghouse, UpToDate, Guidelines International Network en PubMed. Voor bestaande systematic reviews is gezocht in databases Ovid Medline, Cochrane database of systematic reviews en Epistemonikos.
Vervolgens werd voor de afzonderlijke uitgangsvragen aan de hand van specifieke zoektermen gezocht naar gepubliceerde wetenschappelijke studies in (verschillende) elektronische databases. Tevens werd aanvullend gezocht naar studies aan de hand van de literatuurlijsten van de geselecteerde artikelen. In eerste instantie werd gezocht naar studies met de hoogste mate van bewijs. De werkgroepleden selecteerden de via de zoekactie gevonden artikelen op basis van vooraf opgestelde selectiecriteria. De geselecteerde artikelen werden gebruikt om de uitgangsvraag te beantwoorden. De databases waarin is gezocht, de zoekactie of gebruikte trefwoorden van de zoekactie en de gehanteerde selectiecriteria zijn te vinden in de module van desbetreffende uitgangsvraag.
Kwaliteitsbeoordeling individuele studies
Individuele studies werden systematisch beoordeeld, op basis van op voorhand opgestelde methodologische kwaliteitscriteria, om zo het risico op vertekende studieresultaten (bias) te kunnen inschatten. Deze beoordelingen kunt u vinden in de methodologische checklijsten.
Samenvatten van de literatuur
De relevante onderzoeksgegevens van alle geselecteerde artikelen werden overzichtelijk weergegeven in evidencetabellen. De belangrijkste bevindingen uit de literatuur werden beschreven in de samenvatting van de literatuur.
Beoordelen van de kracht van het wetenschappelijke bewijs
De kwaliteit van bewijs (‘quality of evidence’ of ‘certainty of evidence’) werd beoordeeld met behulp van GRADE (Guyatt et al., 2008). GRADE is een methode die per uitkomstmaat van een interventie, of voor een risico- of prognostische factor, een gradering aan de kwaliteit van bewijs toekent op basis van de mate van vertrouwen in de schatting van de effectgrootte (tabel 1 en 2).
Tabel 1 Indeling van de kwaliteit van bewijs (Eng: quality / certainty of evidence) volgens GRADE
|
Hoog |
Er is veel vertrouwen dat het werkelijke effect dicht in de buurt ligt van het geschatte effect. |
|
|
|
|
Matig |
Er is matig vertrouwen in het geschatte effect: het werkelijk effect ligt waarschijnlijk dicht bij het geschatte effect, maar er is een mogelijkheid dat het hiervan substantieel afwijkt. |
|
|
|
|
Laag |
Er is beperkt vertrouwen in het geschatte effect: het werkelijke effect kan substantieel verschillen van het geschatte effect. |
|
|
|
|
Zeer laag |
Er is weinig vertrouwen in het geschatte effect: het werkelijke effect wijkt waarschijnlijk substantieel af van het geschatte effect. |
Tabel 2 De kwaliteit van bewijs (Eng: quality / certainty of evidence) wordt bepaald op basis van de volgende criteria
|
Type bewijs |
Voor studies over interventies: RCT start in de categorie ‘hoog’. Observationele studie start in de categorie ‘laag’. Alle overige studietypen starten in de categorie ‘zeer laag’.
Voor studies over een risico- of prognostische factor: Prospectieve of retrospectieve cohortstudie start in de categorie ‘hoog’. Voor andere studieontwerpen wordt afgewaardeerd via ‘risk of bias’. |
|
|
|
|
|
|
Afwaarderen |
‘Risk of bias’ |
- 1 ernstig - 2 zeer ernstig |
|
|
|
|
|
|
Inconsistentie |
- 1 ernstig - 2 zeer ernstig |
|
|
|
|
|
|
Indirect bewijs |
- 1 ernstig - 2 zeer ernstig |
|
|
|
|
|
|
Onnauwkeurigheid |
- 1 ernstig - 2 zeer ernstig |
|
|
|
|
|
|
Publicatiebias |
- 1 waarschijnlijk - 2 zeer waarschijnlijk |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Opwaarderen |
Groot effect |
+ 1 groot + 2 zeer groot |
|
|
|
|
|
|
Dosis-respons relatie |
+ 1 bewijs voor gradiënt |
|
|
|
|
|
|
Alle plausibele residuele ‘confounding’[1] |
+ 1 zou een effect kunnen reduceren + 1 zou een tegengesteld effect kunnen suggereren terwijl de resultaten geen effect laten zien. |
Formuleren van de conclusies
Een conclusie verwijst niet naar één of meer artikelen, maar wordt getrokken op basis van alle onderzoeken samen (body of evidence).
Overwegingen
Om tot een aanbeveling te komen zijn naast de kwaliteit van het wetenschappelijk bewijs over de gewenste en ongewenste effecten van een interventie, of over de effectgrootte van een risico- of prognostische factor, vaak nog andere aspecten van belang.
Naast de afweging van gunstige en ongunstige effecten kunnen genoemd worden:
- kosten,
- waarden, voorkeuren en ervaringen van patiënten en behandelaars met betrekking tot interventies en uitkomsten van zorg,
- aanvaardbaarheid van interventies,
- haalbaarheid van een aanbeveling.
Bij voorkeur wordt ook voor deze aspecten naar wetenschappelijk bewijs gezocht. De werkgroep die deze richtlijn heeft opgesteld, heeft hiervan afgezien omdat de hiervoor benodigde tijd in geen enkele verhouding zou staan tot de verwachte opbrengst. De werkgroep heeft, daar waar dit noodzakelijk werd geacht, op basis van eigen ervaring en expertise de hiervoor genoemde aspecten geïnventariseerd.
Deze aspecten worden besproken na de ‘conclusie’ onder het kopje ‘overwegingen’.
Formuleren van aanbevelingen
De aanbevelingen geven een antwoord op de uitgangsvraag en zijn gebaseerd op het beste beschikbare wetenschappelijke bewijs en de belangrijkste overwegingen. De kracht van het wetenschappelijk bewijs en het gewicht dat door de werkgroep wordt toegekend aan de overwegingen bepalen samen de sterkte van de aanbeveling. Conform de GRADE-methodiek sluit een lage bewijskracht van conclusies in de systematische literatuuranalyse een sterke aanbeveling niet uit, en zijn bij een hoge bewijskracht ook zwakke aanbevelingen mogelijk. De sterkte van de aanbeveling wordt altijd bepaald door weging van alle relevante argumenten tezamen.
Randvoorwaarden (Organisatie van zorg)
In de knelpuntenanalyse en bij de ontwikkeling van de richtlijn is expliciet rekening gehouden met de organisatie van zorg: alle aspecten die randvoorwaardelijk zijn voor het verlenen van zorg (zoals coördinatie, communicatie, (financiële) middelen, menskracht en infrastructuur). Randvoorwaarden die relevant zijn voor het beantwoorden van een specifieke uitgangsvraag maken onderdeel uit van de overwegingen bij de bewuste uitgangsvraag. Meer algemene, overkoepelende, of bijkomende aspecten van de organisatie van zorg worden behandeld in module 9.
Indicatorontwikkeling
Gelijktijdig met het ontwikkelen van de conceptrichtlijn werden interne kwaliteitsindicatoren ontwikkeld om het toepassen van de richtlijn in de praktijk te volgen en te versterken. Hiervoor werd gebruik gemaakt van de methodiek zoals beschreven in Programm für Nationale VersorgungsLeitlinien von BÄK, KBV und AWMF Qualitätsindikatoren. Manual für Autoren: 6. Qualitätsindikatoren für Nationale VersorgungsLeitlinien (2009).
Kennislacunes
Tijdens de ontwikkeling van deze richtlijn is systematisch gezocht naar onderzoek waarvan de resultaten bijdragen aan een antwoord op de uitgangsvragen. Bij elke uitgangsvraag is door de werkgroep nagegaan of er (aanvullend) wetenschappelijk onderzoek gewenst is. Een overzicht van aanbevelingen voor nader/vervolg onderzoek staat in de Kennislacunes onder aanverwante producten.
Commentaar- en autorisatiefase
De conceptrichtlijn werd aan de betrokken wetenschappelijke verenigingen voorgelegd voor commentaar. Tevens werd de richtlijn voorgelegd aan alle deelnemers van de focusgroep bijeenkomst en de volgende organisaties ter becommentariëring: het Zorginstituut Nederland, Inspectie voor de Gezondheidszorg, Patiëntenfederatie Nederland, Nederlands Huisartsen Genootschap en Zorgverzekeraars Nederland. De commentaren werden verzameld en besproken met de werkgroep. Naar aanleiding van de commentaren werd de conceptrichtlijn aangepast en definitief vastgesteld door de werkgroep. De definitieve richtlijn werd aan de betrokken (wetenschappelijke) verenigingen voorgelegd voor autorisatie en door hen geautoriseerd.
Literatuurlijst
Guyatt GH, Oxman AD, Vist GE, Kunz R, Falck-Ytter Y, Alonso-Coello P, Schünemann HJ; GRADE Working Group. GRADE: an emerging consensus on rating quality of evidence and strength of recommendations. BMJ. 336: 924-6. 2008
Programm für Nationale VersorgungsLeitlinien von BÄK, KBV und AWMF Qualitätsindikatoren. Manual für Autoren: 6. Qualitätsindikatoren für Nationale VersorgungsLeitlinien (2009).
[1] Dit criterium wordt sporadisch toegepast. Soms doet zich de situatie voor dat alle plausibele ‘confounders’ (variabelen die vertekening van resultaten veroorzaken) waarvoor in ‘high-quality’ observationele studies niet is gecorrigeerd (residuele ‘confounders’) zouden resulteren in een onderschatting van een ogenschijnlijk behandeleffect. Als bijvoorbeeld alleen ziekere patienten een experimentele behandeling ondergaan, en ze toch beter af zijn, dan is het waarschijnlijk dat het werkelijke behandeleffect zelfs groter is dan de data suggereren. Een analoge situatie doet zich voor wanneer observationele studies geen behandeleffect laten zien.
Zoekverantwoording
Zoekacties zijn opvraagbaar. Neem hiervoor contact op met de Richtlijnendatabase.