Follow-up beleid na urethrachirurgie

Beoordeeld: 24-07-2019

Uitgangsvraag

Hoe dient het follow-up beleid (termijnen, diagnostische tests) voor urethrachirurgie te zijn?

Aanbeveling

Follow-up urethrastrictuur na urethraplastiek en endoscopische behandeling

Na elke behandeling van een urethrastrictuur (plastiek of endoscopisch) moeten urologen patiënten opvolgen/monitoren.

Volg het beloop van de ingreep in eerste instantie met een combinatie van de volgende niet-invasieve diagnostische testen:
- PROMs^a
- IPSS
- Uroflowmetrie
- echografisch bepalen van residu na de mictie.

Registreer tijdens uroflowmetrie:
- Q_max
- Q_ave
- Vorm van de flowcurve.

Bevestig een recidief strictuur door middel van een urethrocystoscopie of X-RUG of een combinatie van beide.

Overweeg onderstaand follow-up schema:

Diagnostisch en follow-up schema voor patiënten met urethrastrictuur die een urethraplastiek ondergaan (geldt niet voor endoscopische behandeling)
		Evaluatie van het resultaat van de urethraplastiek
Fase	Timing	Functionele screening	Anatomische bevestiging
Pre-operatieve fase	Pre-operatief	PROM-vragenlijst ^a Uroflowmetrie [baseline] ^c	X-RUG en/of X-MCUG (evt urethrocystoscopie)
Postoperatieve fase	1-3 weken	-	X-MCUG ^d
	3-6 maanden	PROM-vragenlijst ^b Uroflowmetrie [nieuwe baseline] ^c	Indien op basis van PROM/uroflowmetrie vermoeden op recidief: X-RUG en/of urethrocystoscopie
	9-12 maanden	PROM-vragenlijst^b Uroflowmetrie ^c	Indien op basis van PROM/uroflowmetrie vermoeden op recidief: X-RUG en/of urethrocystoscopie ^d.
	Voor EPA: jaarlijks, in overleg met patiënt gedurende maximaal 5 jaar. Voor grafts: jaarlijks, in overleg met patiënt gedurende maximaal 15 jaar.	PROM-vragenlijst ^b Uroflowmetrie ^c	Evt verder onderzoek indien functionele screening daar aanleiding toe geeft
	Alternatieve strategie voor EPA = ontslag na 1 jaar bij symptoomvrijheid, goede piekflow, en met flexibele cystoscoop (Ch16-17) zonder moeite doorgankelijke urethra.	PROM-vragenlijst ^b Uroflowmetrie ^c	Urethrocystoscopie met flexibele scoop (Ch16-17) ^d.

Afkortingen: X-RUG: retrograad urethrogram; X-MCUG: mictiecystourethrogram.

^a Om de baseline klachten/symptomen te evalueren (opslag- en mictiefunctie), de generieke en ziektespecifieke levenskwaliteit, seksuele functie (erectie en ejaculatie), pijn, satisfactie.

^b Om te vergelijken met a, terwijl nu ook satisfactie wordt bevraagd.

^c Uroflowmetrie MOET bij ieder bezoek plaatsvinden (patiënt moet daar dus goed op voorbereid worden en bij sterke aandrang al bij binnenkomst op de poli een flow kunnen plassen). Naast de Qmax en de Qave is het vooral ook de vorm van de curve (wel of geen plateau) die sensitiviteit en specificiteit voor het vaststellen van een recidief optimaliseert.

^dUrethrocystoscopie wordt aangeraden bij patiënten met lange grafts, bij degenen die op eerdere X-RUG wel vernauwing maar nog geen recidief hadden en als de uroloog een low volume urethrachirurg is (<20 plastieken per jaar).

Wanneer urologen hun resultaten willen publiceren (in wetenschappelijke tijdschriften of op een website) of willen vergelijken met andere centra:

Bepaal of patiënt al dan niet een recidief heeft. Doe dit op hetzelfde follow-up moment aan de hand van de anatomische (X-foto’s en urethrocystoscopie) en symptomatisch bevindingen (PROMs).

Overwegingen

Kwaliteit van bewijs

De kwaliteit van bewijs, ofwel de mate van zekerheid dat het geschatte effect overeenkomt met het werkelijke effect, is alleen bepaald voor de nauwkeurigheid (sensitiviteit, specificiteit) van de diagnostische tests. In het algemeen was de kwaliteit van bewijs laag. De redenen hiervoor zijn in bijlage 4 vermeld.

Waarden en voorkeuren

De meeste patiënten zullen waarschijnlijk een voorkeur hebben voor zo min mogelijk follow-up en zo weinig mogelijk invasieve tests.

Professioneel perspectief

Uitkomstdomeinen van urethrachirurgie

In onderzoeken die de behandeling van urethrastricturen betreffen moeten meerdere uitkomstdomeinen beschreven worden. Het succes van de behandeling wordt bepaald aan de hand van symptoomscorelijsten, uroflowmetrie, radiologisch onderzoek, urethrocystoscopie en het meest gebruikte criterium “de noodzaak tot verdere procedures [zoals dilatatie, re-operatie]”. Helaas is er geen algemeen aanvaarde definitie van succes/falen. De richtlijncommissie kan daarom ook geen advies geven over de te hanteren definitie succes/falen.

Andere uitkomstdomeinen zijn, naast succes/falen, ook belangrijk; namelijk: generieke en ziektespecifieke levenskwaliteit, satisfactie, bijwerkingen (zoals ED, druppelincontinentie, sproeien). Deze komen alle aan de orde in de PROM.

Niet-invasieve screening: rol van uroflowmetrie

Bij 59% tot 64% van de patiënten met een recidief urethrastrictuur wordt een normale flow rate gevonden (Erickson et al., 2017). Klinisch, mist uroflowmetrie dus een substantieel deel van de recidief stricturen. Als het verschil tussen Q_max en Q_ave < 10 ml/sec is, dan is de sensitiviteit voor het diagnosticeren van een recidief bij mannen onder de 40 jaar 83%; de specificiteit is echter laag (Tam et al., 2016).

De parameters Q_max [met name minder dan 10 ml/sec verbetering tussen preoperatieve en postoperatieve Q_max] en Q_ave, en de vorm van de flowcurve (plateau of geen plateau) hebben de beste sensitiviteit en beste specificiteit van de onderzocht diagnostische tests.

De meest eenduidige en praktische wijze waarop (na niet-invasieve screening) bevestiging van een recidief strictuur lijkt te kunnen worden verkregen, is door gebruik te maken van urethrocystoscopie of X-RUG of een combinatie van beide.

Rol van urethrocystoscopie

Om in zijn algemeenheid de vraag te kunnen beantwoorden: “Is invasief onderzoek nodig na de operatieve behandeling van urethrastricturen” moet eerst de fundamentele vraag beantwoord worden “Wanneer is er sprake van significante urethrale obstructie”? In 1968 publiceerde Smith een urodynamisch proefschrift over zijn onderzoek naar het effect van urethrale obstructie op de urinaire functie. Hierbij kwam naar voren dat mictieklachten en een duidelijk verminderde uroflow pas optreden als de urethra een caliber van minder dan 11Ch heeft. Als er symptomen optreden en de flow duidelijk vermindert, is er dus al langere tijd sprake van urodynamische obstructie. Deze urodynamische obstructie heeft een negatief effect op de blaasfunctie waarbij eerst overactiviteit en later decompensatie en onderactiviteit kan optreden. Bij jongere mannen met stricturen zijn de urgeklachten die vaak gezien worden een uiting van deze pathofysiologische mechanismen; hetzelfde geldt voor de erg grote blaascapaciteiten die soms gevonden worden. Helaas is de tijdslijn tot decompensatie niet goed bekend (hoewel we de indruk hebben naar aanleiding van jongens met urethrakleppen en mannen met functioneel obstructieve blaashals, dat dit niet veel langer dan 10 jaar duurt). Omgekeerd bevestigen onderzoeken die het gebruik van cystoscopie evalueren dat 35% van de mannen met een cystoscopisch recidief asymptomatisch zijn (Erickson et al., 2017). Het vroeg detecteren van een recidief - met cystoscopie- kan daarom mogelijk complicaties, zoals decompensatie, voorkomen (Rourke & Hickle, 2012).

Urethrocystoscopie in de follow-up heeft als voornaamste functie de plastiek te calibreren. In principe is het, zeker bij jonge mannen, niet nodig de blaas in te gaan. Het is de bedoeling dat de flexibele scoop Ch16-17 gemakkelijk en zonder aandringen de plastiek passeert; dan is de urethra goed doorgankelijk en is er sprake van anatomisch succes. Als er niet geforceerd wordt, is de kans op recidief strictuur of andere complicaties verwaarloosbaar, net zoals er geen stricturen door de flexibele scoop veroorzaakt, gezien worden in de follow-up voor blaastumoren.

Follow-up beleid: soort, frequentie en duur

Urologen moeten vanwege de kwaliteit van zorg een adequaat follow-up schema hanteren maar zijn uiteraard niet gehouden aan het completeren van de follow-up middels telefonische contacten of het opvragen van inlichtingen elders.

Als een recidief urethrastrictuur na een urethraplastiek optreedt dan is dat vaak relatief kort na de plastiek, d.w.z. binnen 6-12 maanden na de operatie. Een recidief kán echter op ieder moment optreden, dus óók op de langere termijn; daarom is het lastig om een betrouwbaar en specifiek follow-up schema op te stellen. Wel kan daarom de follow-up na het eerste jaar waarschijnlijk minder frequent plaatsvinden, mits na 1 jaar geen indicatie van een (beginnend) recidief aanwezig is.

In specifieke situaties kan de urethrachirurg besluiten om de patiënt frequenter te onderzoeken, zoals na eerdere gefaalde plastiek(en) of multipele endoscopische behandelingen, tabaksmisbruik, diabetes mellitus, vasculaire problemen van bekken-beenvaten, erg lange stricturen/grafts, stricturen gerelateerd aan lichen sclerosus, hypospadie-cripples.

Voor low-volume urethrachirurgen (< 20 plastieken per jaar) is het aanbevolen om in de follow-up in ieder geval 1x maal (na 6-12 maanden) een urethrocystoscopie te doen om de kwaliteit van het eigen handelen goed te kunnen beoordelen en eventueel aanpassingen aan de techniek te kunnen implementeren.

Voorgesteld wordt om vanaf één jaar na behandeling patiënten met een urethraplastiek door middel van excisie en primaire anastomose minimaal 5 jaar te volgen, en patiënten met graftplastiek minimaal 15 jaar te volgen. Deze termijnen zijn gebaseerd op onderzoek van Andrich et al. (2003). Deze onderzoekers analyseerden de effectiviteit van de behandeling van een cohort van 166 patiënten van wie minimaal 10 jaar follow-up data bekend waren. De helft van dit cohort had een urethraplastiek via anastomose ondergaan, de andere 50 procent een substitutieplastiek. Na 1, 5, 10 en 15 jaar werd het percentage recidieven bepaald voor beide typen ingrepen. Een recidief (‘re-stricture’) werd gedefinieerd als ‘symptomen en onderzoeken die de aanwezigheid van een recidief strictuur toonden onafhankelijk van de keuze van patiënten voor wel of niet verder behandelen’. In geval van een plastiek via anastomose waren de percentages achtereenvolgens 7, 12, 13 en 14. Met andere woorden, na 5 jaar traden er vrijwel geen nieuwe recidieven meer op. De resultaten van een substitutieplastiek verslechterden echter mettertijd. Na 1,5, 10 en 15 jaar waren de recidiefpercentages achtereenvolgens: 12, 21, 31 en 58.

Het voorgestelde follow-up beleid biedt mogelijkheden voor het optimaliseren van de resultaten van de behandeling. Hieronder zouden we kunnen verstaan het behandelen van complicaties en het vroeg diagnosticeren van een recidief om een salvage procedure te kunnen doen. Zo toonden Van Ulden-Bleumink et al. (2014) aan, dat in een groep patiënten met EPA i.v.m. bulbaire strictuur bij 13% een recidief optrad bij een gemiddelde follow-up duur van 32 maanden. Na verrichten van een salvage procedure was het succespercentage 100% [voor de gehele groep] bij een verdere follow-up duur van gemiddeld 40 maanden na de salvage procedure. Ook andere auteurs hebben laten zien dat het vroeg behandelen van een vliezig-membraneus recidief op de naad van een EPA of op de proximale of distale grens van een graft, tot een langere recidiefvrije periode kan leiden dan de periode tussen de initiële operatie en het recidief (Kahokehr et al., 2018).

De duur van follow up ná 1 jaar kan in overleg met patiënt worden aangepast. Voordeel van een langere follow-up is dat op tijd een onopgemerkt recidief urethrastrictuur gediagnosticeerd wordt. Nadeel van een langere follow-up is dat dit voor patiënt belastend is en kosten met zich mee brengt. Indien de follow-up eerder wordt beëindigd, is het essentiel dat patient wordt gewezen op de risico’s van een onopgemerkt recidief urethrastrictuur.

Indien bij een controlecystoscopie 1 jaar na een EPA geen recidief wordt gezien, is de kans op recidief dermate klein, dat patient uit controle zou kunnen worden ontslagen

Wanneer urologen hun resultaten ten aanzien van de behandeling van urethrastricturen willen publiceren (in wetenschappelijke tijdschriften of op een website) of willen vergelijken met andere centra:

moet het soort follow-up en de duur ervan geregistreerd worden.
moet vastgelegd worden wanneer het laatste polikliniekbezoek plaatsvond, of er telefonisch contact is geweest en of er (elders) nog behandeling voor een recidief heeft plaatsgevonden. Het verdient aanbeveling om dat in de vorm van een Kaplan-Meiercurve te rapporteren.
moeten zowel anatomische bevindingen (X-foto’s en urethrocystoscopie) als PROMs apart maar wel simultaan bepaald worden, en wel met name omdat deze resultaten helaas vaak bij één en dezelfde patiënt discordant zijn (Bertrand et al. , 2016).

Kosten van follow-up

Naar de kosten van follow-up is onderzoek gedaan in de Verenigde Staten. In het eerste jaar kostte de follow-up het meeste: in het eerste jaar werd 62% van alle kosten gemaakt die in 5 jaar follow-up nodig waren (Zaid et al., 2015).

Het meest kosteneffectief is een “risk-stratified follow-up” waarbij urethraplastieken middels excisie en primaire anastomose (EPA’s) een minder intensieve follow-up nodig hebben. Ook een “symptom-based follow-up” waarbij aan de hand van niet-invasieve tests gescreend wordt en alleen invasieve testen zoals X-foto’s en urethrocystoscopie verricht worden ter bevestiging van een recidief dat bij screening vermoed werd, bleek volgens Amerikaans onderzoek kosteneffectief (Belsante et al., 2013).

Dezelfde overwegingen zoals in de USA gelden ook voor Nederland.

Aanvaardbaarheid en haalbaarheid

Als een vakgroep of maatschap een centrum voor urethrachirurgie wil opzetten dan kan dat niet zonder een investering in logistiek en registratiemogelijkheden (om de kwaliteit van de zorg te kunnen monitoren). Als dat niet aanvaardbaar is voor een vakgroep/maatschap dan wordt eigenlijk niet voldaan aan deze conditio sine qua non.

Voor de patiënt is de aanvaardbaarheid van het voorgestelde follow-up beleid moeilijk in te schatten. Natuurlijk wil de patiënt liefst zo weinig mogelijk follow-up en zo weinig mogelijk invasieve testen. Van de andere kant zal follow-up voor de patiënt wel aanvaardbaar zijn als deze het doel dient om de resultaten van de behandeling te optimaliseren (zie onder professioneel perspectief).

Over de aanvaardbaarheid voor de patiënt van een controle urethrocystoscopie heeft de TURNS-groep in VS onderzoek gedaan: na 3 maanden kwam 80% van de mannen terug voor de scopie en na 12 maanden nog 54% (Erickson et al., 2014). Door de tegenstanders van dit onderzoek wordt het lage percentage als argument gebruikt om te onderbouwen dat patiënten dit niet aanvaardbaar vinden. Hierbij moet bedacht worden dat in de USA de afstanden erg groot zijn en dat dit alleen al een negatieve factor is bij wat voor follow-up dan ook. In Nederland ligt dit wellicht anders. In de groep patiënten waar Van Ulden-Bleumink et al. (2014) over rapporteerden was het urethrocystoscopiepercentage na 12 maanden vrijwel 100%; deze mannen hadden vooraf de informatie gekregen dat als de urethra na 12 maanden makkelijk doorgankelijk was voor de flexibele scoop er dan geen verdere follow-up meer nodig was en dat ze deze episode in hun leven dan zouden kunnen vergeten. De hoge response rate geeft wellicht aan dat patiënten het belangrijk vinden om deze geruststelling te ontvangen.

Onderbouwing

Achtergrond

Een gestructureerd follow-up beleid is zinvol om de volgende redenen:

om tijdig een recidief vast te kunnen stellen om een salvage ingreep te kunnen doen;
voor een veilig staken van de follow-up;
om de kwaliteit van aan patiënt geleverde zorg te borgen;
om patiënten van de resultaten op de hoogte te brengen zodat ze beter geïnformeerd de operatie ingaan / voor keuze-informatie op de website;
men krijgt feedback over het eigen operatieve handelen;
de eigen resultaten kunnen worden vergeleken met die van andere specialisten;
voor de learning curve: om na te gaan of de eigen resultaten overeenkomen met wat in de literatuur als gangbaar wordt aangegeven.

Een gestructureerd follow-up beleid veronderstelt gebruik van dezelfde definities voor succes/falen. Door middel van een literatuuronderzoek wordt nagegaan welke definities voor succes en falen worden gehanteerd en wat de accuratesse is van de diverse diagnostische tests die gebruikt worden om succes en falen te bepalen.

Ter informatie: de andere vier domeinen die van belang zijn voor het beoordelen van het resultaat van urethrachirurgie, namelijk 1) levenskwaliteitsverandering ten gevolge van de operatie, 2) satisfactie met betrekking tot de operatie, 3) bijwerkingen van de operatie en 4) kosteneffectiviteit van de ingreep, blijven buiten beschouwing. Over het belang en het toepassen hiervan bestaat consensus. Dit geldt eveneens voor de PROMs.

Definities

Internationale Prostaat Symptoom Score vragenlijst (IPSS vragenlijst):

een vragenlijst met zeven items die door de American Urological Association werd ontwikkeld en gevalideerd, voor het kwantificeren van de ernst van de plasklachten en de door de patiënt ervaren hinder. Voor elk van de klachten wordt gevraagd naar de frequentie ervan.

Een andere benaming voor de IPSS die in de literatuur wordt aangetroffen is de AUA Symptom Score Questionnaire. Van de IPSS is de Visual Prostate Symptom Score (VPSS) afgeleid. De VPSS gebruikt pictogrammen om de vier IPSS-vragen over plasfrequentie, nocturie, een zwakke straal, en kwaliteit van leven te inventariseren. De VPSS is met name bedoeld om oudere mannen met geringe taalvaardigheden op een simpele en betrouwbare manier te helpen met het inventariseren van plasproblemen.

Conclusies

Q_max, verandering in Q_max postoperatief vs. preoperatief en verschil Q_max vs. Q_ave

Laag

GRADE

Sensitiviteit en specificiteit Q_max voor diagnosticeren van een recidief urethrastrictuur

De sensitiviteit en specificiteit van Q_max lijkt matig tot hoog (54-93%), afhankelijk van de gekozen afkapwaard en mogelijk van de gebruikte referentietest.

Erickson et al., 2010; Wessels et al., 2014

Laag

GRADE

Sensitiviteit en specificiteit verandering in Q_max (postoperatief vs. preoperatief) voor diagnosticeren van een recidief urethrastrictuur

De sensitiviteit van de verandering in Q_max van minder dan 10 ml/sec (postoperatief vs. preoperatief) lijkt hoog (92%). De specificiteit van deze verandering in Q_max (postoperatief vs. preoperatief) lijkt matig tot redelijk (78%).

Erickson et al., 2011

Laag

GRADE

Sensitiviteit en specificiteit verschil in Q_max vs. Q_ave voor diagnosticeren urethrastrictuur

De sensitiviteit van het verschil in Q_max vs. Q_ave lijkt redelijk tot hoog (83%). De specificiteit van de verandering in Q_max (postoperatief vs. preoperatief) lijkt matig (58%).

Tam et al., 2016a

Q_max en IPSS; samengestelde uitkomst

Laag

GRADE

Sensitiviteit en specificiteit samengestelde uitkomst Q_max en IPSS voor diagnosticeren recidief urethrastrictuur

De sensitiviteit van Q_max in combinatie met de AUA symptoom index lijkt hoog (93%). De specificiteit lijkt matig (58%).

Heyns et al., 2002

Q_max in combinatie met IPSS (International Prostaat Symptoom Score) of VPSS (Visuele Prostaat Symptoom Score)

Laag

GRADE

Sensitiviteit en specificiteit Q_max in combinatie met IPSS of VPSS voor diagnosticeren urethrastrictuur

De sensitiviteit van Q_max in combinatie met de IPSS lijkt hoog (95%). De specificiteit lijkt matig (59%).

De sensitiviteit van Q_max in combinatie met de VPSS lijkt redelijk (87%). De specificiteit lijkt zeer matig (44%).

Wessels et al., 2014

Vorm van de flowcurve + symptomen

Zeer laag

GRADE

Sensitiviteit en specificiteit van de vorm van de flowcurve en symptomen wijzend op obstructie voor diagnosticeren urethrastrictuur

De sensitiviteit van de vorm van de flowcurve en symptomen wijzend op obstructie lijkt hoog (99%). De specificiteit lijkt redelijk (80%).

Erickson et al., 2010

Symptoomscore: IPSS en VPSS

Laag

GRADE

Sensitiviteit en specificiteit van IPSS voor diagnosticeren van een recidief urethrastrictuur

De sensitiviteit van de IPSS lijkt laag tot hoog (52-96%) en de specificiteit zeer laag (12%) tot matig (66%), afhankelijk van de gekozen items en afkapwaarden.

Tam et al., 2016b; Wessels et al., 2014

Laag

GRADE

Sensitiviteit en specificiteit van VPSS voor diagnosticeren van een recidief urethrastrictuur

De sensitiviteit van de VPSS lijkt redelijk (84%) en de specificiteit laag (40%).

Wessels et al., 2014

Retrograad urethrogram

Laag

GRADE

Sensitiviteit en specificiteit retrograad urethrogram voor diagnosticeren van een recidief urethrastrictuur

De sensitiviteit van een retrograad urethrogram lijkt matig tot hoog (60-90%), afhankelijk van de gekozen afkapwaarde.

De specificiteit van een retrograad urethrogram lijkt hoog (80-95%), onafhankelijk van de gekozen afkapwaarde.

Choudhary et al., 2004; Mahmud et al., 2008

Matig

GRADE

Sensitiviteit en specificiteit sono-urethrogram voor diagnosticeren van een recidief urethrastrictuur

De sensitiviteit van een sono urethrogram is waarschijnlijk redelijk tot hoog (>80%), afhankelijk van de gekozen afkapwaarde.

De specificiteit van een sono-urethrogram is waarschijnlijk hoog (>90%), afhankelijk van de gekozen afkapwaarde.

Choudhary et al., 2004

Samenvatting literatuur

Review succes / falen van urethrachirurgie en follow-up strategie

Succes / falen

Meeks et al. (2009) concludeerden in hun review dat in 75% van de artikelen ‘recurrence’ werd gedefinieerd als ‘the need for an additional surgical procedure or dilation in 75% and 52% of articles, respectively’. De termen succes en falen werden in deze review niet genoemd. Zoals zal blijken maakt het uitgevoerde literatuuronderzoek aannemelijk dat ‘(geen) noodzaak tot een additionele procedure’ vanaf 2008 in ca. 30% van de studies nog als maatstaf wordt genomen.

Er konden op basis van titels/abstracts en lezing van de volledige tekst 52 artikelen worden geïdentificeerd die een definitie van succes/falen van urethrachirurgie gaven. Rubricering van deze definities in 52 studies geeft het volgende beeld (tabel 1 en bijlage 2):

Twee voorkeursformuleringen voor succes/falen komen uit de recente literatuur naar voren: (geen) noodzaak tot een nieuwe operatieve procedure en doorgankelijkheid van de urethra met een cystoscoop (meestal flexibele cystoscoop Ch16-17), in tezamen ca. 60% van de studies. Een probleem van de eerste formulering is dat in geen van de artikelen beschreven is HOE en door WIE [de arts, de patiënt of samen?] de noodzaak tot een nieuwe operatieve procedure bepaald is.
Op de derde plaats komt een definitie waarin Q_max alleen of in combinatie met een klinische parameter of met beeldvormende diagnostiek wordt gehanteerd, in tezamen ca. 25% van de studies;
In de overige ca. 15% van de studies speelt Q_max soms ook een rol maar dan steeds in combinaties met minimaal twee andere criteria.

Tabel 1. Definities van succes en falen (gepubliceerd in studies tussen 2008 en 2019)

Definitie	Frequentie (%)
Succes/ Falen: (geen) noodzaak tot postoperatieve procedure	15 (29)
Succes/ Falen: Doorgankelijkheid urethra met cystoscopie <16Fr of 17Fr	14 (27)
Succes: Q_max > 15 ml/s in combinatie met: - geen aanvullende interventies nodig of met slechts een enkele endoscopische interventie, of - geen klinisch bewijs van contractuur urethra, of - geen tekenen van obstructie of - geen bewijs van recidief op retrograad urethrogram of cysto-urethroscopie Falen: Q_max< 15 ml/s in combinatie met - Positieve bevindingen op retrograad of antegraad cystogram of cystoscopie Falen: Q_max < 14 of 15 ml/s óf aanvullende ingreep (inclusief dilatatie of 2e plastiek of urethrotomie) nodig	9 (17)
Succes: Q_max > 15 ml/s of Falen: Q_max < 15 ml/s	4 (8)
Succes: Normale blaasontlediging in combinatie met - Geen strictuur op cysto-urethrogram en geen volgende procedure, of - Geen aanvullende procedures nodig, of - Afwezigheid van residu en goede flow rate	4 (8)
Succes: Q_max>15 ml/s én geen noodzaak tot postoperatieve interventie én normale beeldvorming urethra en/of urethroscopie	2 (4)
Falen: Niet in staat tot ontlediging of noodzaak tot chirurgie of dilatatie	1 (2)
Succes: Afwezigheid van symptomen, stabiele maximum flow rate	1 (2)
Succes: Q_max>15 ml/s én geen noodzaak tot postoperatieve interventie én calibratie urethra >12Fr én geen tekenen van obstructie én geen strictuur gevonden op retrograad urethrogram	1 (2)
Falen: Diameter gereconstrueerd segment urethra < 3mm m.b.v. ultrageluid	1 (2)

Follow-up strategie

Meeks et al. (2009) concludeerden in hun review dat in 45.6% van de artikelen een strategie werd beschreven die uit meerdere tests bestond om te evalueren of er van een recidief strictuur sprake was. Daarbij werd meestal eerst een niet-invasieve methode (vragenlijsten; uroflowmetrie) toegepast, gevolgd door meer invasieve en duurdere tests (retrograad urethrogram of cystoscopie) wanneer er bij de niet-invasieve tests aanwijzingen waren voor de aanwezigheid van een recidief strictuur van de urethra.

Zoals zal blijken maakt het uitgevoerde literatuuronderzoek aannemelijk dat vanaf 2008 in de regel meerdere tests werden toegepast.

Er konden op basis van titels/abstracts en lezing van de volledige tekst 45 studies worden geïdentificeerd waarin een follow-up strategie werd beschreven. In 3 studies (Aldamanhori et al., 2018; Abdallah et al., 2013; Stephenson et al., 2015) was niet duidelijk wat lichamelijk onderzoek, röntgenonderzoek en ‘outpatient review’ behelsde. Deze studies zijn daarom niet meegenomen. Rubricering van deze strategieën in 42 studies geeft het volgende beeld (tabel 2 en bijlage 3):

In 50% van de studies wordt het succes primair bepaald op grond van uroflowmetrie al of niet gecombineerd met symptoomscores of PROMs. Beeldvorming of cystoscopie gebeurt op geleide van obstructieve symptomen bij symptoomscore of PROM. In het eerste jaar na behandeling vinden in de meeste studies twee of drie controles plaats;
In 36% van de studies wordt succes anatomisch en functioneel bepaald: anatomisch met behulp van retrograad urethrogram (RUG)/mictiecystourethrogram (MCUG) en functioneel met uroflowmetrie. In enkele studies worden symptoomscores en/of PROMs gebruikt. De periodiciteit van de controles is wisselend (tabel 2);
In 10% van de studies wordt anatomisch succes bepaald met de ‘gouden standaard’, namelijk cystoscopie, in combinatie met functioneel succes (symptoomscores en uroflowmetrie);
In 5% van de studies werd alleen het anatomisch succes bepaald met behulp van cystoscopie of VCUG.

Tabel 2. Kenmerken van follow-up strategie urethrastrictuur na urethrachirurgie (in studies gepubliceerd tussen 2008 en 2019)

Bepalen van functioneel en/of anatomisch succes	Gebruikte instrumenten	Periodiciteit van controles	Frequentie (%)
Primair bepalen van functioneel succes	-In alle studies werd uroflowmetrie gebruikt -In 3 studies alleen uroflowmetrie -In 9 studies vond op geleide van obstructieve klachten RUG/MCUG of cystoscopie plaats -In 9 studies werd uroflowmetrie gecombineerd met symptoomscore of PROM	-twee of drie metingen in 1^e jaar na behandeling in meeste studies, in sommige zelfs vier -in enkele studies na 1^e jaar halfjaarlijkse of jaarlijkse controle. Meestal werd niet vermeld tot wanneer de controles doorliepen.	21/42 (50)
Bepaling anatomisch succes met RUG/VCUG én functioneel succes	-In alle studies RUG en/of MCUG -In 14 studies uroflowmetrie -In 4 studies symptoomscores -In 3 studies residubepaling	RUG/MCUG < 1 mnd & Uroflow<1-6 mnd: n=5 RUG/MCUG < 1 mnd & Uroflow<12 mnd: n=1 RUG/MCUG < 3mnd: n=1 RUG/MCUG < 3mnd & Uroflow <1-6 mnd: n=4 RUG/MCUG < 6mnd & Uro<1-6 mnd: n=2 RUG/MCUG < 12mnd & Uroflow<1-6 mnd: n=1	15/42 (36)
Bepaling anatomisch succes met cystoscopie en functioneel succes	-In alle studies flexibele cystoscopie -in 3 studies symptoomscores -in 3 studies uroflowmetrie -in 1 studie inspectie blaasontlediging	Cystoscopie binnen 1-6 mnd Symptoomscores meerder keren gemeten in 1^e jaar na behandeling	4/42 (10)
Alleen bepaling van anatomisch succes met beeldvormend onderzoek of cystoscopie	-In 1 studie MCUG -In 1 studie cystoscopie	<1 mnd MCUG Cystoscopie na 3, 6, en 12 maanden en vervolgens jaarlijks	2/42 (5)

Samengevat: in 46% van de studies werd anatomisch en functioneel succes bepaald. Anatomisch succes werd sporadisch met behulp van de ‘gouden standaard’ bepaald, in de regel met RUG/MCUG. Functioneel succes werd vooral bepaald op grond van uroflowmetrie, al of niet in combinatie met symptoomscores. In de meeste gevallen werden afwijkende bevindingen bij uroflowmetrie en symptoomscore / PROM gebruikt als trigger om meer invasief onderzoek te doen zoals RUG/MCUG.

Review diagnostische accuratesse van tests voor bepalen succes / falen urethrachirurgie

Uroflowmetrie

Voor zover in Meeks et al. (2009) diagnostische accuratesse uitkomsten van studies werden vermeld, werd steeds de volledige tekst van de oorspronkelijke studies geraadpleegd.

Er werden zes studies (Heyns et al., 2002; Erickson et al., 2010; Erickson et al., 2011; Wessels et al., 2014; Tam et al., 2016a en Tam et al., 2016b) gevonden die rapporteerden over uroflowmetrie, al of niet in combinatie met een symptoomscore. In deze studies werden onderzocht:

Q_max
Verandering in Q_max (postoperatief vs. Preoperatief)
Verschil Q_max vs. Q_ave (ave=gemiddeld)
Q_max in combinatie met IPSS of VPSS
Vorm van de flowcurve + symptomen.
IPSS, VPSS.

Q_max, verandering in Q_max postoperatief vs. preoperatief en verschil Q_max vs. Q_ave

Q_max werd onderzocht in Erickson et al. (2010) en Wessels et al. (2014). Verandering in Q_max werd onderzocht door Erickson et al. (2011). Tam et al. (2016a) onderzochten verschil tussen Q_max en Q_ave. Tabel 3 presenteert de accuratesse-uitkomsten. Afhankelijk van de gekozen afkapwaarde voor Q_max varieerde de sensitiviteit van 54-93% en de specificiteit van 54 tot 93%. Bij dezelfde afkapwaarde van 15 ml/s voor Q_max lijken de resultaten niet consistent: sensitiviteit 93% vs. 76% en specificiteit 84 vs. 54%. Mogelijk hangt dit deels samen met gebruik van een verschillende referentietest: RUG/MCUG vs. calibratie urethra).

Bij een afkapwaarde van 15 ml/s worden 7-24% stricturen gemist en wijzen 16-46% uitslagen ten onrechte op de aanwezigheid van een strictuur .

Verandering in Q_max postoperatief vs. preoperatief leverde bij een afkapwaarde van minder dan 10 ml/s verbetering een sensitiviteit van 92% en sensitiviteit van 78% op (tabel 2) voor het vaststellen van een recidief. Bij deze afkapwaarde wordt 8% van de recidiefstricturen gemist en 22% ten onrechte als een recidiefstrictuur geclassificeerd.

Verschil in Q_max vs. Q_ave (Tan et al., 2016) leverde bij en afkapwaarde van 10 ml/s verschil een sensitiviteit van 83% en een specificiteit van 58% op (tabel 2). Bij deze afkapwaarde wordt 17% stricturen gemist en 42% ten onrechte als een strictuur geclassificeerd.

Tabel 3. Sensitiviteit en specificiteit Q_max, verandering Q_max postoperatief vs. preoperatief en verschil Q_max vs. Q_ave voor het diagnosticeren van een urethrastrictuur

Diagnostische test		Aantal patiënten	Sensitiviteit (%)	Specificiteit (%)	Referentie
Q_max	(Q_max <10; <15; <20 ml/s) (referentietest: RUG/VCUG)	N=278	<10: 54 <15: 76 <20: 92	<10: 93 <15: 84 <20: 67	Erickson et al., 2010
	(Q_max <15 ml/s) (referentietest: calibratie urethra; strictuur: lumen urethra<18Fr = strictuur)	N=78	<15: 93	<15: 54	Wessels et al., 2014
Q_max (postoperatief vs. preoperatief	(Q_max postop-preop <10 ml/s) (referentietest: RUG/VCUG)	N=125	92	78	Erickson et al., 2011
Q_max vs. Q_ave	Q_max vs. Q_ave< 10 ml/s (referentietest: cystoscopie [lumen <17Fr = recidief strictuur])	N=323	83	58	Tam et al., 2016a

Kwaliteit van bewijs

Diagnostische accuratesse studies starten met kwaliteit van bewijs hoog mits studies geen case- controle opzet hebben. Op grond van risk of bias, indirect bewijs, inconsistentie, onnauwkeurigheid en publicatiebias kan afgewaardeerd worden.

M.b.t. Q_max, verandering Q_max (post-operatief vs. preoperatief) en Q_max vs. Q_ave: de kwaliteit van bewijs is laag. Er is voor zowel sensitiviteit als specificiteit met één niveau afgewaardeerd voor risk of bias (bijlage 4) en met één niveau voor onnauwkeurigheid. In geen van de studies werden betrouwbaarheidsintervallen gerapporteerd die een indruk kunnen geven van de nauwkeurigheid van de gerapporteerde sensitiviteit en specificiteit.^[1]

Q_max en IPSS; samengestelde uitkomst

Heyns et al. (2002) combineerden voor een steekproef van 49 mannen de AUA symptoomscore en Q_max als een AUA symptoomscore > 10 of een Q_max < 15 ml/s. Als referentietest gebruikten zij calibratie van de urethra (18Fr). De gekozen afkapwaarden leverden een sensitiviteit van 93% op en een specificiteit van 68%.

7% van de stricturen wordt gemist bij deze afkapwaarden, terwijl 32% ten onrechte als een strictuur wordt geclassificeerd.

Kwaliteit van bewijs

De kwaliteit van bewijs is laag. Er is voor zowel sensitiviteit als specificiteit met één niveau afgewaardeerd voor risk of bias (bijlage 4) en met één niveau voor onnauwkeurigheid. Er werden geen betrouwbaarheidsintervallen gerapporteerd die een indruk kunnen geven van de nauwkeurigheid van de gerapporteerde sensitiviteit en specificiteit.

Q_max in combinatie met IPSS (International Prostaat Symptoom Score) of VPSS (Visuele Prostaat Symptoom Score)

Wessels et al. (2014) rapporteerden gebruikten een IPSS >10 en een Q_max <15 ml/s respectievelijk een VPSS> 8 en Q_max <15 ml/s als afkapwaarden voor sensitiviteit en specificiteit. Zij vonden voor een steekproef van 78 mannen een sensitiviteit van IPSS>10 en Q_max <15 ml/s van 95% en een specificiteit van 59%. 5% van de stricturen zou worden gemist, terwijl 41% ten onrechte als een strictuur wordt geclassificeerd. Voor VPSS>8 en Q_max <15 ml/s vonden zij een lagere sensitiviteit (87%) en specificiteit (44%). 13% van de stricturen zou worden gemist, terwijl 56% ten onrechte als een strictuur wordt geclassificeerd.

Kwaliteit van bewijs

Vorm van de flowcurve + symptomen

Erickson et al. (2010) combineerden de vorm van de flowcurve (wel of niet een plateau i.p.v. een piek) en symptomen (niet nader gedefinieerd en niet gemeten met een gevalideerd instrument). Zij vonden voor een steekproef van 278 mannen voor de ‘aanwezigheid van symptomen of een vorm van de flowcurve die op obstructie wees [plateau]’, een sensitiviteit van 99% en een specificiteit van 80%.

Kwaliteit van bewijs

De kwaliteit van bewijs is zeer laag. Er is voor zowel sensitiviteit als specificiteit met twee niveaus afgewaardeerd voor risk of bias (bijlage 4) en met één niveau voor onnauwkeurigheid. Er werden geen betrouwbaarheidsintervallen gerapporteerd die een indruk kunnen geven van de nauwkeurigheid van de gerapporteerde sensitiviteit en specificiteit.

Symptoomscore: IPSS en VPSS

Tam et al., (2016b) en Wessels et al. (2014) hebben de accuratesse van de IPSS en VPSS onderzocht. In tabel 4 worden de resultaten gepresenteerd. Beide instrumenten laten een lage tot matige specificiteit zien, waardoor relatief veel patiënten als fout-positief worden geclassificeerd. De sensitiviteit van de IPSS en de VPSS lijkt matig tot redelijk. Het percentage stricturen dat zou worden gemist, varieert van 4% tot 48%.

Tabel 4. Sensitiviteit en specificiteit IPSS en VPSS voor het diagnosticeren van een urethrastrictuur

Diagnostische test	Items indextext; afkapwaarden; referentietest	Aantal patiënten	Sensitiviteit (%)	Specificiteit (%)	Publicatie
IPSS	any degree of “weak stream” (question #5 score ≥ 1); A QOL score of ≥1; IPSS total score ≥ 1) (referentietest: cystoscopie; stricture<17Fr)	N=393	any degree of “weak stream” (question #5 score ≥ 1): 52%	any degree of “weak stream” (question #5 score ≥ 1): 66%	Tam et al., 2016b
			A QOL score of ≥1: 78%	A QOL score of ≥1: 41%
			IPSS total score ≥ 1): 96%	IPSS total score ≥ 1): 12%
	IPSS total score>10 (referentietest: calibratie urethra; strictuur<18Fr)	N=78	IPSS total score>10: 71%	IPSS total score>10: 57%	Wessels et al., 2014
VPSS	VPSS total score>8 (referentietest: calibratie urethra; strictuur<18Fr)	N=78	VPSS total score>8: 84%	VPSS total score>8: 40%	Wessels et al., 2014

Kwaliteit van bewijs

Retrograad urethrogram

Meeks et al. (2009) en Angermeier et al. (2014) rapporteerden over de accuratesse van een retrograad urethrogram. De primaire studies waarop deze reviews zich baseerden waren Choudary et al. (2004) en Mahmud et al. (2008). De resultaten van deze studie zijn weergegeven in tabel 5.

Tabel 5. Sensitiviteit en specificiteit retrograad urethrogram voor het diagnosticeren van urethrastrictuur

Diagnostische test		Aantal patiënten	Sensitiviteit (%)	Specificiteit (%)	Referentie
RGU	(lengte anterieure strictuur urethra: <10; <20; <30 mm) (referentietest: operatieve bevindingen)	N=70	<10: 83.3 11-<20: 60.0 21-<30: 60.0	<10: 94.8 11-<20: 98.2 21-<30: 96.6	Choudhary et al., 2004
	Diameter strictuur (0-2; 5-6mm) (referentietest: operatieve bevindingen)	N=70	0-2: 76.5 3-4: 76.0 5-6: 77.8	0-2: 86.1 3-4: 86.7 5-6: 95.1	Choudhary et al., 2004
	Geen definitie van strictuur Referentietest: urethrocystoscopie	N=92	91	72	Mahmud et al., 2008

Choudary et al. (2004) onderzochten ook de accuratesse van een sono-urethrogram. De resultaten zijn weergegeven in tabel 6.

Tabel 6. Sensitiviteit en specificiteit sono-urethrogram voor het diagnosticeren van een recidief urethrastrictuur

Diagnostische test		Aantal patiënten	Sensitiviteit (%)	Specificiteit (%)	Referentie
SGU	(lengte anterieure strictuur urethra: <10; <20; <30 mm) (referentietest: operatieve bevindingen)	N=70	<10: 83.3 11-<20: 73.3 21-<30: 100	<10: 98.3 11-<20: 94.5 21-<30: 96.6	Choudhary et al., 2004
	Diameter strictuur (0-2; 5-6mm) (referentietest: operatieve bevindingen)	N=70	0-2: 88.2 3-4: 84.0 5-6: 77.8	0-2: 91.7 3-4: 95.6 5-6: 93.4	Choudhary et al., 2004
	Periurethrale fibrose (geen tot ernstig) (referentietest: operatieve bevindingen)	N=70	Geen: 80 Mild: 77.3 Matig: 80 Ernstig: 83.3	Geen: 100 Mild: 95.8 Matig: 86.7 Ernstig: 88.5	Choudhary et al., 2004

Kwaliteit van bewijs

Er is wat betreft de accuratesse van een retrograad urethrogram voor zowel sensitiviteit als specificiteit met één niveau afgewaardeerd voor risk of bias (bijlage 4) en met één niveau voor onnauwkeurigheid. In geen van de studies werden betrouwbaarheidsintervallen gerapporteerd die een indruk kunnen geven van de nauwkeurigheid van de gerapporteerde sensitiviteit en specificiteit. De kwaliteit van bewijs is dus laag.

Er is wat betreft de accuratesse van een sono-urethrogram voor zowel sensitiviteit als specificiteit met één niveau afgewaardeerd voor onnauwkeurigheid. Er werden geen betrouwbaarheidsintervallen gerapporteerd die een indruk kunnen geven van de nauwkeurigheid van de gerapporteerde sensitiviteit en specificiteit. De kwaliteit van bewijs is dus matig.

Mictiecystourethrogram

Meeks et al. (2009) rapporteerden geen informatie over de diagnostische accuratesse van een mictiecystourethrogram (MCUG). Ook de literatuursearch leverde geen nadere informatie op.

Cystoscopie

Er werden geen studies gevonden over de accuratesse van cystoscopie. Dit komt onder meer omdat urethrocystoscopie in deze studies als de “gouden standaard” is gebruikt. Meeks et al. (2009) stellen dan ook: “While it has not been objectively compared to other methods, one can assume that cystoscopy provides 100% specificity and 100% sensitivity for urethral strictures and urethral stricture recurrence”.

[1] Om een indruk te geven van het aantal patiënten dat nodig is een nauwkeurige schatting van de sensitiviteit of specificiteit geven we het volgende voorbeeld. Stel dat 20% van de patiënten bij wie urethrachirurgie heeft plaatsgevonden een recidief strictuur ontwikkelt in het eerste jaar na chirurgie, en dat het vermoeden bestaat dat de sensitiviteit van Qmax < 15 ml/s 75% is. In dit geval willen we met een foutmarge van 5% (±5%; de helft van een 95% betrouwbaarheidsinterval) de sensitiviteit berekenen op basis van een nieuwe studie. Dan zijn hiervoor 1.441 patiënten nodig. Bij een foutmarge van 10% (sensitiviteit±10%) zijn 360 patiënten nodig; voor de specificiteit zijn dat er 360 respectievelijk 90. Zie: Hajian-Tilaki K. Sample size estimation in diagnostic test studies of biomedical informatics. J Biomed Inform. 2014 Apr;48:193-204.

Zoeken en selecteren

Voor het beantwoorden van bovenstaande uitgangsvraag door middel van een literatuurstudie zijn de volgende PICO’s gepland:

Wat is in de wetenschappelijke literatuur de definitie van (anatomisch, functioneel) succes/falen van urethrachirurgie, en welke follow-up strategie wordt vermeld?
Wat is de diagnostische accuratesse van onderstaande diagnostische tests voor het beoordelen van (anatomisch, functioneel) succes of falen van urethrachirurgie:

uroflowmetrie (functioneel succes)
cystoscopie (anatomisch succes)
retrograad urethrogram (anatomisch succes)
mictiecystogram (anatomisch succes).

In een narratieve review van Heyns (2014) worden beide PICO’s besproken. Deze review is echter grotendeels gebaseerd op Meeks et al. (2009). Dit is een systematische review. Deze review wordt dan ook geüpdatet.

Voor de gebruikte trefwoorden en zoekstrategie zie bijlage 1. De zoekactie in Cochrane Central, Cochrane Database of Systematic Reviews en Medline leverde 448 treffers op. In de samenvatting van de literatuur staan de aantallen studies vermeld waarmee bovenstaande PICO’s konden worden beantwoord.

Gebuikte inclusiecriteria: artikelen waarin de resultaten van urethrachirurgie werden beschreven voor volwassen mannen; artikelen waarin de diagnostische accuratesse van de hiervoor genoemde tests werd onderzocht. Gebruikte exclusiecriteria: artikelen over jongeren (<18 jaar), vrouwen met problematiek van de urethra, editorials.

De methodologische kwaliteit van de individuele studies over diagnostische accuratesse werd beoordeeld met GRADE.

Referenties

Andrich DE, Dunglison N, Greenwell TJ, Mundy AR (2003). The long-term results of urethroplasty. J Urol. 170(1): 90-92.
Angermeier KW, Rourke KF, Dubey D, Forsyth RJ, Gonzalez CM (2014). SIU/ICUD Consultation on Urethral Strictures: Evaluation and follow-up. Urology 83(3 Suppl): S8-17.
Belsante MJ, Zhao LC, Hudak SJ, Lotan Y, Morey AF (2013). Cost-effectiveness of risk stratified follow-up after urethral reconstruction: a de-cision analysis. J Urol 190: 1292-1297.
Bertrand LA, Voelzke BB, Elliott SP, Myers JB, Breyer BN, Vanni AJ, McClung CD, Tam CA, Warren GJ, Erickson BA (2016). Measuring and Predicting Patient Dissatisfaction after Anterior Urethroplasty Using Patient Reported Outcomes Measures. Journal of Urology 196(2): 453-461.
Choudhary S, Singh P, Sundar E, Kumar S, Sahai A (2004). A comparison of sonourethrography and retrograde urethrography in evaluation of anterior urethral strictures. Clin Radiol. 59(8): 736-742.
Erickson BA and Ghareeb GM (2017). Definition of successful treatment and optimal follow-up after urethral reconstruction for urethral stricture disease. Urol Clin North Am 44(1): 1-9.
Erickson BA, Elliott SP, Voelzke BB, Myers JB, Broghammer JA, Smith TG 3rd, McClung CD, Alsikafi NF, Brant WO (2014). Multi-institutional 1-year bulbar urethroplasty outcomes using a standardized prospective cystoscopic follow-up protocol. Urology 84(1): 213-216.
Erickson BA, Breyer BN, McAninch JW (2010). The use of uroflowmetry to diagnose recurrent stricture after urethral reconstructive surgery. J Urol. 184(4): 1386-1390.
Erickson BA, Breyer BN, McAninch JW (2011). Changes in uroflowmetry maximum flow rates after urethral reconstructive surgery as a means to predict for stricture recurrence. J Urol. 186(5): 1934-7.
Heyns CF, Marais DC (2002). Prospective evaluation of the American Urological Association symptom index and peak urinary flow rate for the follow-up of men with known urethral stricture disease. J Urol. 168(5): 2051-4.
Heyns, CF (2014). Follow-Up Strategies After Urethral Stricture Treatment. In: Steven B. Brandes Allen F. Morey (Eds.) Advanced Male Urethral and Genital Reconstructive Surgery.
Kahokehr AA, Granieri MA, Webster GD, Peterson AC (2018). A critical analysis of bulbar urethroplasty stricture recurrence: characteristics and management. J Urol 200(6): 1302-1307.
Mahmud SM, El KS, Rana AM, Zaidi Z (2008). Is ascending urethrogram mandatory for all urethral strictures? J Pak Med Assoc. 58(8): 429-431.
Meeks JJ, Erickson BA, Granieri MA, Gonzalez CM (2009). Stricture recurrence after urethroplasty: a systematic review. J Urol. 182(4): 1266-1270.
Rourke K and Hickle J (2012). The clinical spectrum of the presenting signs and symptoms of anterior urethral stricture: detailed analysis of a single institutional cohort. Urology 79(5): 1163-1167.
Smith JC (1968). Urethral resistance to micturition. Br J Urol 40(2):125-156.
Tam CA, Voelzke BB, Elliott SP, Myers JB, McClung CD, Vanni AJ, Breyer BN, Erickson BA (2016a). Trauma and Urologic Reconstruction Network of Surgeons (TURNS). Critical Analysis of the Use of Uroflowmetry for Urethral Stricture Disease Surveillance. Urology. 91: 197-202.
Tam CA, Elliott SP, Voelzke BB, Myers JB, Vanni AJ, Breyer BN, Smith TG 3rd, McClung CD, Erickson BA; Trauma and Urologic Reconstruction Network of Surgeons (TURNS). (2016b). The International Prostate Symptom Score (IPSS) Is an Inadequate Tool to Screen for Urethral Stricture Recurrence After Anterior Urethroplasty. Urology 95: 197-201.
Van Ulden-Bleumink WM, Hietbrink FH, Bosch JLHR, Breyer BN (2014). (Langetermijnsucces en prognostische factoren bij urethrareconstructies na urethraal trauma. Tijdschrift voor Urologie. 4. 157-158.
Wessels, S. G. and C. F. Heyns (2014). Prospective evaluation of a new visual prostate symptom score, the international prostate symptom score, and uroflowmetry in men with urethral stricture disease. Urology 83(1): 220-224.
Zaid UB, Hawkins M, Wilson L, Ting J, Harris C, Alwaal A, Zhao LC, Morey AF, 2015). The cost of surveillance after urethroplasty. Urology 85(5): 1195-1199.

Evidence tabellen

Risk of bias beoordeling

Retrograad urethrogram

Opeenvolgende patiënten: patiëntselectie onduidelijk in Choudhary et al. (2004) en Mahmud et al., (2008).
Acceptabele referentietest: ja. Intraoperatieve bevindingen (Choudary et al., 2004) en cystoscopie (Mahmud et al., 2008) acceptabel
Alle patiënten indextests- en referentietest ondergaan: waarschijnlijk (Choudary et al., 2004; nee (Mahmud et al., 2008)
Beoordelaars van index test niet op de hoogte van uitkomsten referentietest en vice versa: waarschijnlijk niet (Choudary et al., 2004); onduidelijk (Mahmud et al., 2008).

Sono urethrogram

Opeenvolgende patiënten: patiëntselectie onduidelijk in Choudhary et al. (2004)
Acceptabele referentietest: ja. Intraoperatieve bevindingen (Choudary et al., 2004) acceptabel
Alle patiënten indextests- en referentietest ondergaan: waarschijnlijk (Choudary et al., 2004;
Beoordelaars van index test niet op de hoogte van uitkomsten referentietest en vice versa: waarschijnlijk niet (Choudary et al., 2004).

Uroflowmetrie; alleen Qmax

Opeenvolgende patiënten: onduidelijk hoeveel patiënten werden geëxcludeerd vanwege onvoldoende urineflow en niet beschikbare VCUG/RUG (Erickson et al., 2010). Bij Wessels et al. (2014) is het onduidelijk of het opeenvolgende patiënten betreft. Bovendien waren van 22% van de patiënten geen follow-up gegevens beschikbaar.
Acceptabele referentietest: ja. RUG/VCUG (Erickson et al., 2010) acceptabel maar geen ‘gouden’ standaard. Wessels et al. (2014)gebruikten calibratie van de urethra, als ‘gouden standaard’ te beschouwen.
Alle patiënten indextests- en referentietest ondergaan: waarschijnlijk (Erickson et al., 2010; Wessels et al., 2014);
Beoordelaars van index test niet op de hoogte van uitkomsten referentietest en vice versa: onduidelijk of de onderzoekers op de hoogte waren (Wessels et al., 2014). In Erickson et al., 2010) waren de onderzoekers wel op de hoogte van VCUG/RUG-uitkomsten bij het beoordelen van de uroflowmetrie uitkomsten.

Uroflowmetrie; verandering in Qmax postoperatief vs. preoperatief

Opeenvolgende patiënten: 69% van de patiënten werd geëxcludeerd vanwege incomplete en inadequate uroflowmetrie data (Erickson et al., 2011).
Acceptabele referentietest: ja. RUG/VCUG (Erickson et al., 2010=1) acceptabel maar geen ‘gouden’ standaard.
Alle patiënten indextests- en referentietest ondergaan: waarschijnlijk (Erickson et al., 2011);
Beoordelaars van index test niet op de hoogte van uitkomsten referentietest en vice versa: onduidelijk of de onderzoekers op de hoogte waren (Erickson et al., 2011)

Uroflowmetrie; verschil in Qmax vs. Q_ave

Opeenvolgende patiënten: 73% van de patiënten werd geëxcludeerd vanwege incomplete en inadequate uroflowmetrie data (Tam et al., 2016a).
Acceptabele referentietest: ja. Cystoscopie (17Fr) (Tam et al., 2016a)‘gouden’ standaard.
Alle patiënten indextests- en referentietest ondergaan: waarschijnlijk (Tam et al., 2016a);
Beoordelaars van index test niet op de hoogte van uitkomsten referentietest en vice versa: onduidelijk of de onderzoekers op de hoogte waren (Tam et al., 2016a)

Qmax en AUA symptoom index

Opeenvolgende patiënten: onduidelijk of het opeenvolgende patiënten betrof; 20% van de patiënten werd geëxcludeerd vanwege onvoldoende follow-up gegevens (Heyns et al., 2002).
Acceptabele referentietest: ja. Cystoscopie (18Fr) (Heyns et al., 2002) ‘gouden’ standaard.
Alle patiënten indextests- en referentietest ondergaan: waarschijnlijk (Heyns et al., 2002);
Beoordelaars van index test niet op de hoogte van uitkomsten referentietest en vice versa: onduidelijk of de onderzoekers op de hoogte waren (Heyns et al., 2002)

Qmax in combinatie met IPSS of VPSS

Opeenvolgende patiënten: het is onduidelijk of het opeenvolgende patiënten betreft. Bovendien waren van 22% van de patiënten geen follow-up gegevens beschikbaar (Wessels et al., 2014);
Acceptabele referentietest: ja. Calibratie van de urethra is als ‘gouden standaard’ te beschouwen (Wessels et al., 2014);
Alle patiënten indextests- en referentietest ondergaan: waarschijnlijk (Wessels et al., 2014);
Beoordelaars van index test niet op de hoogte van uitkomsten referentietest en vice versa: onduidelijk of de onderzoekers op de hoogte waren (Wessels et al., 2014).

Qmax + Plascurve + symptomen

Opeenvolgende patiënten: onduidelijk hoeveel patiënten werden geëxcludeerd vanwege onvoldoende urineflow en niet beschikbare VCUG/RUG (Erickson et al., 2010).
Acceptabele referentietest: ja. RUG/VCUG (Erickson et al., 2010) acceptabel maar geen ‘gouden’ standaard.
Alle patiënten indextests- en referentietest ondergaan: waarschijnlijk (Erickson et al., 2010);
Beoordelaars van index test niet op de hoogte van uitkomsten referentietest en vice versa: in Erickson et al. (2010) waren de onderzoekers wel op de hoogte van VCUG/RUG-uitkomsten bij het beoordelen van de uroflowmetrie uitkomsten. Beoordeling van de plascurve geschiedde door één uroloog. Symptomen werden niet gescoord met een gevalideerd meetinstrument.

Symptoomscore: IPSS

Opeenvolgende patiënten: het is onduidelijk of het opeenvolgende patiënten betreft. Bovendien waren van 22% van de patiënten geen follow-up gegevens beschikbaar(Wessels et al., 2014). In Tam et al. (2016b) kon slechts 47% van de patiënten worden geïncludeerd; de rest had incomplete data.
Acceptabele referentietest: ja. Calibratie van de urethra is als ‘gouden standaard’ te beschouwen (Wessels et al., 2014; Tam et al., 2016b);
Alle patiënten indextests- en referentietest ondergaan: waarschijnlijk (Wessels et al., 2014; Tam et al., 2016b);
Beoordelaars van index test niet op de hoogte van uitkomsten referentietest en vice versa: onduidelijk of de onderzoekers op de hoogte waren (Wessels et al., 2014; Tam et al., 2016b).

Symptoomscore: VPSS

Opeenvolgende patiënten: het is onduidelijk of het opeenvolgende patiënten betreft. Bovendien waren van 22% van de patiënten geen follow-up gegevens beschikbaar(Wessels et al., 2014);
Acceptabele referentietest: ja. Calibratie van de urethra is als ‘gouden standaard’ te beschouwen (Wessels et al., 2014);
Alle patiënten indextests- en referentietest ondergaan: waarschijnlijk (Wessels et al., 2014);
Beoordelaars van index test niet op de hoogte van uitkomsten referentietest en vice versa: onduidelijk of de onderzoekers op de hoogte waren (Wessels et al., 2014).

Verantwoording

Autorisatiedatum en geldigheid

Laatst beoordeeld : 24-07-2019

Laatst geautoriseerd : 24-07-2019

Geplande herbeoordeling : 01-01-2023

Uiterlijk in 2022 bepaalt het bestuur van de Nederlandse Vereniging voor Urologie of deze richtlijn nog actueel is. Zo nodig wordt een nieuwe werkgroep geïnstalleerd om de richtlijn te herzien. De geldigheid van de richtlijn komt eerder te vervallen indien nieuwe ontwikkelingen aanleiding zijn een herzieningstraject te starten.

De Nederlandse Vereniging voor Urologie is als houder van deze richtlijn de eerstverantwoordelijke voor de actualiteit van deze richtlijn. De andere aan deze richtlijn deelnemende wetenschappelijk verenigingen of gebruikers van de richtlijn delen de verantwoordelijkheid en informeren de eerstverantwoordelijke over relevante ontwikkelingen binnen hun vakgebied.

Initiatief en autorisatie

Initiatief:

Nederlandse Vereniging voor Urologie

Algemene gegevens

De richtlijnontwikkeling werd ondersteund door J.J.A. de Beer, zelfstandig richtlijnmethodoloog en B.S. Niël-Weise, zelfstandig richtlijnmethodoloog, en werd gefinancierd uit [de Kwaliteitsgelden Medisch Specialisten (SKMS) of andere bron].

Doel en doelgroep

Doel

Het doel van het project is het ontwikkelen van een up-to-date multidisciplinaire richtlijn voor de behandeling van volwassen, mannelijke patiënten met verdenking op een urethrastrictuur die een uroloog consulteren, onder meer verwezen via de huisarts, via intercollegiale consulten van andere specialismen, en tertiaire verwijzingen.

Doelgroep

Deze richtlijn is geschreven voor alle leden van de beroepsgroepen die betrokken zijn bij de zorg voor patiënten met urethrastricturen: urologen, radiologen en dermatologen.

Samenstelling werkgroep

Voor het ontwikkelen van de richtlijn is in 2015 een multidisciplinaire werkgroep ingesteld, bestaande uit vertegenwoordigers van alle relevante specialismen die betrokken zijn bij de zorg voor patiënten met urethrastrictuur (zie hiervoor de samenstelling van de werkgroep).

De werkgroepleden zijn door hun beroepsverenigingen gemandateerd voor deelname. De werkgroep werkte gedurende 2 jaar aan de totstandkoming van de richtlijn.

De werkgroep is verantwoordelijk voor de integrale tekst van deze richtlijn.

Dr. R. I. Nooter (voorzitter), uroloog, Franciscus Gasthuis, Rotterdam
Dr A. de Vylder, uroloog, Jeroen Bosch ziekenhuis ‘s Hertogenbosch
Drs. G. Pigot, uroloog, VU Medisch Centrum, Amsterdam
Drs. F.M.J.A. Froeling, uroloog, HagaZiekenhuis, Den Haag
Dr. K. D'Hauwers, uroloog, Radboud Universitair Medisch Centrum, Nijmegen.
Prof. dr. J.L.HR. Bosch, uroloog, Universitair Medisch Centrum Utrecht, Utrecht.
Dr. G.R. Dohle, uroloog, Erasmus Medisch Centrum, Rotterdam
Dr. E. Taubert, uroloog, Slingeland ziekenhuis, Doetinchem
Dr. R. L. Miclea, radioloog, Maastricht Universitair Medisch Centrum, Maastricht

Meelezers:

Dr. E.M. van der Snoek, dermatoloog, Erasmus Medisch Centrum, Rotterdam

Met ondersteuning van:

Mw. B.S. Niël-Weise, arts-microbioloog (n.p.), zelfstandig richtlijnmethodoloog,
Deventer
Dr. ir. J.J.A. de Beer, zelfstandig richtlijnmethodoloog, Utrecht
Mw. Drs. H. Deurenberg, SIROSS, informatiespecialist, Oss

Belangenverklaringen

De werkgroepleden hebben schriftelijk verklaard of ze in de laatste vijf jaar een (financieel ondersteunde) betrekking onderhielden met commerciële bedrijven, organisaties of instellingen die in verband staan met het onderwerp van de richtlijn. Tevens is navraag gedaan naar persoonlijke financiële belangen, belangen door persoonlijke relaties, belangen d.m.v. reputatiemanagement, belangen vanwege extern gefinancierd onderzoek, en belangen door kennisvalorisatie. De belangenverklaringen zijn op te vragen bij de Nederlandse Vereniging voor Urologie, een overzicht vindt u hieronder:

*Werkgroeplid*	*Functie*	*Nevenfuncties*	*Persoonlijke financiële belangen*	*Persoonlijke relaties*	*Reputatie-management*	*Extern gefinancierd onderzoek*	*Kennis* *Valorisatie*	*Overige belangen*
Ronald Nooter	uroloog	geen	geen	geen	geen	geen	geen	geen
Ann de Veylder	uroloog	Werkgroep kinderurologie (onbetaald)	geen	geen	geen	geen	geen	geen
Garry Pigot	uroloog
Frank Froeling	uroloog	geen	geen	geen	Lid commissie externe betrekkingen van de NVU.	geen	geen	geen
Kathleen WM d'Hauwers	uroloog	Lesgever SOMT Fysiotherapie-opleiding: betaald	geen	geen	Klinefelter patiënten organisatie: geen boegbeeldfunctie, wel contactpunt als mensen met Klinefelter vragen hebben over urologische gerelateerde onderwerpen. Zie ook Cyberpoli - Klinefelter [internet].	geen	geen	geen
Ruud Bosch	uroloog	geen	Adviseur en Signatory Investigator Ferring AG, Kopenhagen, DK; adviseur Astellas-NL; spreker-faculty lid Update in Urology (AstraZeneca).	geen	Lid van EAU richtlijncommissie Urine-incontinentie; voorzitter Continentie Stichting Nederland (CSN).	geen	geen	geen
Gert Dohle	uroloog	Medisch adviseur	Invited speaker astra zeneca en bayer	geen	Voorzitter EAU guideline on male hypogonadism	geen	geen	geen
Erich Taubert	uroloog	geen	geen	geen	geen	geen	geen	geen
Eric van der Vorm	arts-microbioloog	geen	geen	geen	geen	geen	geen	geen
Razvan Miclea	radioloog	n.v.t.	geen	geen	geen	geen	geen	geen
Hans de Beer	richtlijnmethodoloog	Lid GRADE Working Group. Lid Guidance committee GRADE network Netherlands. Alle onbetaald.	geen	geen	geen	geen	geen	geen
Barbara Niël-Weise	richtlijnmethodoloog	geen	geen	geen	geen	geen	geen	geen

Inbreng patiëntenperspectief

Er werd aandacht besteed aan het patiëntenperspectief door in de voorbereidende fase de Patiëntenfederatie Nederland te vragen om schriftelijke input omtrent knelpunten en aandachtspunten. Omdat er geen specifieke patiëntenorganisatie voor urethrastrictuur bestaat, heeft de Patiëntenfederatie Nederland de Nederlandse Federatie van Kankerpatiënten organisaties (Leven met blaas- of nierkanker) hiervoor benaderd. Er werden geen knelpunten aangedragen. Tevens heeft de werkgroep een focusgroep bijeenkomst gehouden, waaraan 22 patiënten hebben deelgenomen. Een verslag van de focusgroep is besproken in de werkgroep en de belangrijkste knelpunten zijn verwerkt in de richtlijn. Het verslag is te vinden bij de aanverwante producten. De conceptrichtlijn is tevens voor commentaar voorgelegd aan deelnemers van de focusgroep en de Patiëntenfederatie Nederland.

Methode ontwikkeling

Evidence based

Implementatie

In de verschillende fasen van de richtlijnontwikkeling is rekening gehouden met de implementatie van de richtlijn en de praktische uitvoerbaarheid van de aanbevelingen. Daarbij is uitdrukkelijk gelet op factoren die de invoering van de richtlijn in de praktijk kunnen bevorderen of belemmeren (zie ook het implementatieplan bij de aanverwante producten).

Werkwijze

AGREE

Deze richtlijn is opgesteld conform de eisen volgens het rapport Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 van de adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwalitieit (www.kwaliteitskoepel.nl). Dit rapport is gebaseerd op het AGREE II instrument (Appraisal of Guidelines for Research & Evaluation II) (www.agreecollaboration.org), dat een internationaal breed geaccepteerd instrument is en op ‘richtlijnen voor richtlijn’ voor de beoordeling van de kwaliteit van richtlijnen (www.cvz.nl).

Knelpuntenanalyse

Tijdens de voorbereidende fase inventariseerden de voorzitter van de werkgroep en de adviseur de knelpunten. Deze werden met de werkgroep besproken. Tevens werd aan de volgende organisaties gevraagd om knelpunten aan te dragen: het Zorginstituut Nederland, Inspectie voor de Gezondheidszorg, Patiëntenfederatie Nederland, Nederlands Huisartsen Genootschap en Zorgverzekeraars Nederland. Er werden geen additionele knelpunten geïdentificeerd.

Uitgangsvragen en uitkomstmaten

Op basis van de uitkomsten van de knelpuntenanalyse zijn door de voorzitter en de adviseur conceptuitgangsvragen opgesteld. Deze zijn met de werkgroep besproken waarna de werkgroep de definitieve uitgangsvragen heeft vastgesteld. Vervolgens inventariseerde de werkgroep per uitgangsvraag welke uitkomstmaten voor de patiënt relevant zijn, waarbij zowel naar gewenste als ongewenste effecten werd gekeken.

Strategie voor zoeken en selecteren van literatuur

Er werd eerst oriënterend gezocht naar bestaande buitenlandse richtlijnen en naar systematische reviews. Voor (internationale) richtlijnen is gezocht op de website van de European Association of Urology en in de databases van National guideline clearinghouse, UpToDate, Guidelines International Network en PubMed. Voor bestaande systematic reviews is gezocht in databases Ovid Medline, Cochrane database of systematic reviews en Epistemonikos.

Vervolgens werd voor de afzonderlijke uitgangsvragen aan de hand van specifieke zoektermen gezocht naar gepubliceerde wetenschappelijke studies in (verschillende) elektronische databases. Tevens werd aanvullend gezocht naar studies aan de hand van de literatuurlijsten van de geselecteerde artikelen. In eerste instantie werd gezocht naar studies met de hoogste mate van bewijs. De werkgroepleden selecteerden de via de zoekactie gevonden artikelen op basis van vooraf opgestelde selectiecriteria. De geselecteerde artikelen werden gebruikt om de uitgangsvraag te beantwoorden. De databases waarin is gezocht, de zoekactie of gebruikte trefwoorden van de zoekactie en de gehanteerde selectiecriteria zijn te vinden in de module van desbetreffende uitgangsvraag.

Kwaliteitsbeoordeling individuele studies

Individuele studies werden systematisch beoordeeld, op basis van op voorhand opgestelde methodologische kwaliteitscriteria, om zo het risico op vertekende studieresultaten (bias) te kunnen inschatten. Deze beoordelingen kunt u vinden in de methodologische checklijsten.

Samenvatten van de literatuur

De relevante onderzoeksgegevens van alle geselecteerde artikelen werden overzichtelijk weergegeven in evidencetabellen. De belangrijkste bevindingen uit de literatuur werden beschreven in de samenvatting van de literatuur.

Beoordelen van de kracht van het wetenschappelijke bewijs

De kwaliteit van bewijs (‘quality of evidence’ of ‘certainty of evidence’) werd beoordeeld met behulp van GRADE (Guyatt et al., 2008). GRADE is een methode die per uitkomstmaat van een interventie, of voor een risico- of prognostische factor, een gradering aan de kwaliteit van bewijs toekent op basis van de mate van vertrouwen in de schatting van de effectgrootte (tabel 1 en 2).

Tabel 1 Indeling van de kwaliteit van bewijs (Eng: quality / certainty of evidence) volgens GRADE

Hoog	Er is veel vertrouwen dat het werkelijke effect dicht in de buurt ligt van het geschatte effect.

Matig	Er is matig vertrouwen in het geschatte effect: het werkelijk effect ligt waarschijnlijk dicht bij het geschatte effect, maar er is een mogelijkheid dat het hiervan substantieel afwijkt.

Laag	Er is beperkt vertrouwen in het geschatte effect: het werkelijke effect kan substantieel verschillen van het geschatte effect.

Zeer laag	Er is weinig vertrouwen in het geschatte effect: het werkelijke effect wijkt waarschijnlijk substantieel af van het geschatte effect.

Tabel 2 De kwaliteit van bewijs (Eng: quality / certainty of evidence) wordt bepaald op basis van de volgende criteria

Type bewijs	Voor studies over interventies: RCT start in de categorie ‘hoog’. Observationele studie start in de categorie ‘laag’. Alle overige studietypen starten in de categorie ‘zeer laag’. Voor studies over een risico- of prognostische factor: Prospectieve of retrospectieve cohortstudie start in de categorie ‘hoog’. Voor andere studieontwerpen wordt afgewaardeerd via ‘risk of bias’.

Afwaarderen	‘Risk of bias’	- 1 ernstig - 2 zeer ernstig

	Inconsistentie	- 1 ernstig - 2 zeer ernstig

	Indirect bewijs	- 1 ernstig - 2 zeer ernstig

	Onnauwkeurigheid	- 1 ernstig - 2 zeer ernstig

	Publicatiebias	- 1 waarschijnlijk - 2 zeer waarschijnlijk


Opwaarderen	Groot effect	+ 1 groot + 2 zeer groot

	Dosis-respons relatie	+ 1 bewijs voor gradiënt

	Alle plausibele residuele ‘confounding’[1]	+ 1 zou een effect kunnen reduceren + 1 zou een tegengesteld effect kunnen suggereren terwijl de resultaten geen effect laten zien.

Formuleren van de conclusies

Een conclusie verwijst niet naar één of meer artikelen, maar wordt getrokken op basis van alle onderzoeken samen (body of evidence).

Overwegingen

Om tot een aanbeveling te komen zijn naast de kwaliteit van het wetenschappelijk bewijs over de gewenste en ongewenste effecten van een interventie, of over de effectgrootte van een risico- of prognostische factor, vaak nog andere aspecten van belang.

Naast de afweging van gunstige en ongunstige effecten kunnen genoemd worden:

kosten,
waarden, voorkeuren en ervaringen van patiënten en behandelaars met betrekking tot interventies en uitkomsten van zorg,
aanvaardbaarheid van interventies,
haalbaarheid van een aanbeveling.

Bij voorkeur wordt ook voor deze aspecten naar wetenschappelijk bewijs gezocht. De werkgroep die deze richtlijn heeft opgesteld, heeft hiervan afgezien omdat de hiervoor benodigde tijd in geen enkele verhouding zou staan tot de verwachte opbrengst. De werkgroep heeft, daar waar dit noodzakelijk werd geacht, op basis van eigen ervaring en expertise de hiervoor genoemde aspecten geïnventariseerd.

Deze aspecten worden besproken na de ‘conclusie’ onder het kopje ‘overwegingen’.

Formuleren van aanbevelingen

De aanbevelingen geven een antwoord op de uitgangsvraag en zijn gebaseerd op het beste beschikbare wetenschappelijke bewijs en de belangrijkste overwegingen. De kracht van het wetenschappelijk bewijs en het gewicht dat door de werkgroep wordt toegekend aan de overwegingen bepalen samen de sterkte van de aanbeveling. Conform de GRADE-methodiek sluit een lage bewijskracht van conclusies in de systematische literatuuranalyse een sterke aanbeveling niet uit, en zijn bij een hoge bewijskracht ook zwakke aanbevelingen mogelijk. De sterkte van de aanbeveling wordt altijd bepaald door weging van alle relevante argumenten tezamen.

Randvoorwaarden (Organisatie van zorg)

In de knelpuntenanalyse en bij de ontwikkeling van de richtlijn is expliciet rekening gehouden met de organisatie van zorg: alle aspecten die randvoorwaardelijk zijn voor het verlenen van zorg (zoals coördinatie, communicatie, (financiële) middelen, menskracht en infrastructuur). Randvoorwaarden die relevant zijn voor het beantwoorden van een specifieke uitgangsvraag maken onderdeel uit van de overwegingen bij de bewuste uitgangsvraag. Meer algemene, overkoepelende, of bijkomende aspecten van de organisatie van zorg worden behandeld in module 9.

Indicatorontwikkeling

Gelijktijdig met het ontwikkelen van de conceptrichtlijn werden interne kwaliteitsindicatoren ontwikkeld om het toepassen van de richtlijn in de praktijk te volgen en te versterken. Hiervoor werd gebruik gemaakt van de methodiek zoals beschreven in Programm für Nationale VersorgungsLeitlinien von BÄK, KBV und AWMF Qualitätsindikatoren. Manual für Autoren: 6. Qualitätsindikatoren für Nationale VersorgungsLeitlinien (2009).

Kennislacunes

Tijdens de ontwikkeling van deze richtlijn is systematisch gezocht naar onderzoek waarvan de resultaten bijdragen aan een antwoord op de uitgangsvragen. Bij elke uitgangsvraag is door de werkgroep nagegaan of er (aanvullend) wetenschappelijk onderzoek gewenst is. Een overzicht van aanbevelingen voor nader/vervolg onderzoek staat in de Kennislacunes onder aanverwante producten.

Commentaar- en autorisatiefase

De conceptrichtlijn werd aan de betrokken wetenschappelijke verenigingen voorgelegd voor commentaar. Tevens werd de richtlijn voorgelegd aan alle deelnemers van de focusgroep bijeenkomst en de volgende organisaties ter becommentariëring: het Zorginstituut Nederland, Inspectie voor de Gezondheidszorg, Patiëntenfederatie Nederland, Nederlands Huisartsen Genootschap en Zorgverzekeraars Nederland. De commentaren werden verzameld en besproken met de werkgroep. Naar aanleiding van de commentaren werd de conceptrichtlijn aangepast en definitief vastgesteld door de werkgroep. De definitieve richtlijn werd aan de betrokken (wetenschappelijke) verenigingen voorgelegd voor autorisatie en door hen geautoriseerd.

Literatuurlijst

Guyatt GH, Oxman AD, Vist GE, Kunz R, Falck-Ytter Y, Alonso-Coello P, Schünemann HJ; GRADE Working Group. GRADE: an emerging consensus on rating quality of evidence and strength of recommendations. BMJ. 336: 924-6. 2008

Programm für Nationale VersorgungsLeitlinien von BÄK, KBV und AWMF Qualitätsindikatoren. Manual für Autoren: 6. Qualitätsindikatoren für Nationale VersorgungsLeitlinien (2009).

[1] Dit criterium wordt sporadisch toegepast. Soms doet zich de situatie voor dat alle plausibele ‘confounders’ (variabelen die vertekening van resultaten veroorzaken) waarvoor in ‘high-quality’ observationele studies niet is gecorrigeerd (residuele ‘confounders’) zouden resulteren in een onderschatting van een ogenschijnlijk behandeleffect. Als bijvoorbeeld alleen ziekere patienten een experimentele behandeling ondergaan, en ze toch beter af zijn, dan is het waarschijnlijk dat het werkelijke behandeleffect zelfs groter is dan de data suggereren. Een analoge situatie doet zich voor wanneer observationele studies geen behandeleffect laten zien.

Zoekverantwoording

Zoekacties zijn opvraagbaar. Neem hiervoor contact op met de Richtlijnendatabase.

Richtlijnendatabase

Urethrastricturen

Urethrastricturen

Follow-up beleid na urethrachirurgie

Uitgangsvraag

Aanbeveling

Overwegingen

Onderbouwing

Achtergrond

Conclusies

Samenvatting literatuur

Zoeken en selecteren

Referenties

Evidence tabellen

Verantwoording

Autorisatiedatum en geldigheid

Initiatief en autorisatie

Algemene gegevens

Doel en doelgroep

Samenstelling werkgroep

Belangenverklaringen

Inbreng patiëntenperspectief

Methode ontwikkeling

Implementatie

Werkwijze

Zoekverantwoording

Bijlagen