Uitgangsvraag

Welke specifieke aspecten van de anamnese, het lichamelijk onderzoek en de aanvullende onderzoeken dienen minimaal te worden verricht voor het stellen van een diagnose urethrastrictuur en het evalueren van de ernst met het oog op het opstellen van een behandelplan?

Aanbeveling

Specifieke anamnestische aspecten van urethrastrictuur

Bepaal de aard en de ernst van de klachten:

  • in welke mate is mictie nog mogelijk?
  • laat een symptoomscorelijst invullen, zoals IPSS;
  • zijn er complicaties van de strictuur, zoals UWI, stenen, urineretentie, ect.
  • heeft de patient een suprapubische katheter (SP) of past hij clean intermittent self catheterisation (CISC)toe?

 

Vraag specifiek naar de volgende oorzaken van een strictuur:

  • Trauma?
  • TUR (instrumentatie)?
  • katheter gehad (instrumentatie)?
  • SOA?
  • chronische ontsteking van de urethra, niet-specifieke urethritis?
  • (besnijdenis wegens vernauwing ten gevolge van) lichen sclerosus?
  • hypospadiecorrectie in het verleden?

 

Vraag specifiek naar de status van het seksueel functioneren (erecties, ejaculatie, pijn bij seks, peniele kromstand, tevreden over penislengte). Gebruik eventueel IIEF of ICS-MSQ vragenlijst.

 

Vraag naar begeleidende klachten zoals LUTS, neurogeen lijden, urine-incontinentie en/of de noodzaak tot zelfkatheterisatie.

 

Inventariseer eerdere interventies aan de urethra.

 

Voor urethrastrictuur specifieke aspecten van het lichamelijk onderzoek

Inspecteer het gehele genitaal op aanwezigheid van

  • lichen sclerosus;
  • urethrocutane fistels;
  • verlittekening in het corpus spongiosum (spongiofibrose);
  • meatusstenose;
  • littekens;
  • hypospadie;
  • preputium.

 

Verricht een rectaal toucher op indicatie;

 

Aanvullend onderzoek

Verricht een uroflowmetrie, aangevuld met echografische blaasresidu bepaling.

 

Overweeg een urethrocystoscopie te verrichten. Stop bij een niet te passeren strictuur zonder te dilateren. Voer dan een retrograad en/of antegraad urethrogram uit.

 

Verricht altijd eerst een urethrogram bij patiënt met een urethrastrictuur voordat u gaat behandelen. Uitzondering hierop zijn mogelijk mannen waarbij tijdens controle-scopieën in verband met een blaascarcinoom een korte strictuur wordt gevonden zonder dat zij obstructieve mictieklachten hebben.

Inleiding

Op dit ogenblik zijn de anamnese, het lichamelijk onderzoek en het aanvullende onderzoek gericht op de diagnose van een urethrastrictuur niet gestandaardiseerd. Er is gebrek aan kennis over de evaluatie van stricturen door onvoldoende opleiding in het curriculum van de uroloog. Ook zijn er organisatorische en technische verschillen in de beschikbaarheid van onderzoeksmedia in de urologische praktijk. Als gevolg hiervan bestaat er een praktijkvariatie in de evaluatie van patiënten met urethrastricturen. In deze module wordt uitgezocht wat een minimale evaluatie is van een patiënt met een urethrastrictuur.

Zoeken en selecteren

Er is geen systematische literatuuranalyse verricht. Voor de beantwoording van de uitgangsvraag is gebruik gemaakt van relevante publicaties (zie overwegingen).

Overwegingen

Kwaliteit van bewijs

Niet van toepassing, omdat geen systematische literatuuranalyse verricht is. Zie professioneel perspectief.

 

Waarden en voorkeuren

Niet van toepassing, omdat geen systematische literatuuranalyse verricht is.

 

Professioneel perspectief

Breng in kaart wat de reden van het bezoek aan uw kliniek is, waar de patiënt het meeste last van heeft en welk verwachtingspatroon hij heeft. Dit geeft een solide uitgangspositie waarop u met de patiënt kunt voortbouwen. In het kader van reconstructieve chirurgie is het vastleggen van doelen en verwachtingsmanagement belangrijk.

 

Specifieke anamnestische aspecten van urethrastrictuur

Bepaal de aard en de ernst van de klachten:

Urethrastricturen worden gekenmerkt door LUTS (lower urinary tract symptoms) waarbij obstructieve symptomen het meest op de voorgrond staan. De symptomen en eventuele complicaties die het gevolg zijn van outflow obstructie door urethrastricturen zoals urineweginfecties, blaasresidu of retentie, pijn en incontinentie bepalen de ernst van de aandoening en urgentie voor interventie van de strictuur.

 

Het gebruik van een suprapubische catheter of Clean intermittant self dilatation is een indicatie voor de toestand van de urethrale doorgankelijkheid op het moment van evaluatie en is van belang voor operatieplanning.

 

Functioneren van de lage urinewegen is afhankelijk van sphincterfunctie, blaasfunctie en doorgankelijkheid van de urineweg. Begeleidende symptomen of diagnoses die van invloed zijn op de gehele functie van de lage urinewegen bepalen de behandeling van de urethrastrictuur. Hierbij horen overactieve- en onderactieve blaas en neurogene blaasfunctiestoornissen.

 

Oorzaken urethrastrictuur

Stricturen kunnen langzaam ontstaan en het uitlokkend moment kan zijn vergeten. De oorzaak van de strictuur is echter van essentieel belang in de keuze voor therapie. Er moet onderscheid worden gemaakt tussen traumatisch, inflammatoir of aangeboren afwijkingen. Eerdere interventies zijn van invloed op de kwaliteit van de urethrale mucosa en de mate van spongiofibrose in het corpus spongiosum. De duur van het bestaan van de strictuur is van invloed op de blaasfunctie. Bovenstaande gegevens bepalen gezamenlijk de interventie en het succes van de behandeling.

 

Seksueel functioneren

Een complicatie van een urethraplastiek kan seksuele dysfunctie zijn. Door preoperatieve inventarisatie van de seksuele functie en disfunctie wordt de uitgangssituatie vastgelegd. Hiertegen worden de post operatieve neveneffecten van de reconstructie afgezet.

 

Voor urethrastrictuur specifieke aspecten van het lichamelijk onderzoek

Het lichamelijk onderzoek richt zich op de inventarisatie van de urethra en het corpus spongiosum, de maat en vorm van de penis en de toestand van het perineum. Inspectie van de meatus, glans en het preputium geeft aanwijzingen voor het bestaan van stricturering ter plaatse, de aanwezigheid van lichen sclerosus en de aanwezigheid en gezondheid van de voorhuid. Indien een (gecorrigeerde) hypospadie wordt aangetroffen beïnvloedt dit de operatieplanning door de onvolledige aanleg, het ontbreken van met name het corpus spongiosum voor standaard reconstructie technieken. Deze aspecten zijn essentieel in de keuze van benadering en methode van reconstructie.

 

Inspectie van de penis op lengte en toestand van de corpora cavernosa kan een indicatie zijn voor eventuele kromstand van de penis in erectie. Het gehele corpus spongiosum kan worden gepalpeerd op de aanwezigheid van verlittekening. Deze inschatting is naast echografie de meest praktische preoperatieve methode ter beoordeling van de uitgebreidheid van de strictuur en de mate van spongiofibrose en bepaalt in grote mate de mogelijkheden van reconstructie en de te verwachten uitkomst. Inspectie van de genitale en perineale huid op ontstekingen en haargroei is van belang voor het bepalen van de incisieplaats en eventueel mogelijkheid om genitale huid te gebruiken als graft. Ook inspecteert men andere potentiele graft-sites zoals de mondholte.

Rectaal toucher wordt op indicatie verricht bv bij verdenking op prostaat-afwijkingen of na een bekkentrauma

 

Aanvullend onderzoek

Uroflowmetrie / echografische blaasresidu bepaling

Aanvullend onderzoek is gericht op een zo volledig mogelijke inventarisatie van het urethrale lumen, de mate van stricturering en de mogelijkheid tot mictie. Hierbij dient te worden meegenomen of er zelfdilatatie plaatsvindt. Eenvoudige uroflowmetrie met blaasresidu-meting objectiveert de mogelijkheid tot mictie en geeft inzicht in de mate van obstructie en blaaslediging. De typische afgevlakte flowcurve doet een strictuur vermoeden en verantwoordt verder urethroscopisch en/of radiologisch onderzoek.

 

Urethrocystoscopie

Urethroscopie wordt uitgevoerd met een ch 16 flexibele cytoscoop. In het geval van een urethrastrictuur met een urodynamisch significante outflow obstructie zal deze de strictuur niet atraumatisch te passeren zijn. De scopie dient te worden afgebroken en eventueel te worden voortgezet met een dunnere scoop ( ureterorenoscoop of kinderscoop), die de strictuur atraumatisch kan passeren om een indruk te krijgen van het verder verloop van de urethra. Dilatatie tijdens dit onderzoek is gecontra-indiceerd, omdat tijdens een urethrocystoscopie de uitgebreidheid, lengte, exacte locatie en enkelvoudigheid van de strictur(en) niet kan worden beoordeeld. Hiermee zou dan een behandeling worden ingesteld, waarvan vooraf onduidelijk is of dit de juiste is. Scopisch wordt een beeld verkregen van de positie van de strictuur, het aantal stricturen, de doorgankelijkheid van het lumen en de toestand van de mucosa.

 

Urethrogram

Urethrografie wordt beschouwd als het voorkeursonderzoek voor beeldvorming van de urethra bij mannen met mictieklachten en een verdenking op een urethrastrictuur. Het wordt gebruikt in de evaluatie van urethrale letsels, stricturen en fistels. Het is een eenvoudig, minimaal invasief, gemakkelijk beschikbaar en kosteneffectief onderzoek. Het biedt de mogelijkheid tot afbeelding van delen die met een scoop niet zijn te passeren en geeft de mogelijkheid om op een later tijdstip de beelden te beoordelen en bespreken (urethroscopie is real time en sterk onderzoeker afhankelijk).

Urethrografie dient bij voorkeur retrograad te gebeuren, omdat bij vulling enige overdruk kan plaatsvinden, waardoor vernauwde delen beter afgrensbaar zijn van normale diameters. Bij antegrade urethrografie zal alleen proximaal van een strictuur adequate dilatatie optreden. Indien tijdens de retrograde urethrografie niet de gehele urethra kan worden afgebeeld (omdat bv. de externe urethrale sfincter niet ontspannen kan worden, of omdat er een te nauwe strictuur is) of indien toch al een suprapubische katheter aanwezig is, kan men opteren voor een antegraad urethrogram (=Mictiecysto-urethrogram). Idealiter dient de gehele urethra met openstaande externe sfincter afgebeeld te worden, zodat alle vernauwingen toe te wijzen kunnen zijn aan strictuurweefsel. Urethrografie levert een anatomische afbeelding van gezonde en gestrictureerde urethra op basis waarvan de therapie wordt bepaald en de benadering van een eventuele reconstructieve procedure wordt gepland. Urethrografie en urethroscopie geven respectievelijk een beperkt en geen inzicht in de mate van spongiofibrose.

Wanneer bij controlescopien in verband met blaascarcinoom, waarbij er geen mictieklachten zijn, een korte relatieve strictuur wordt gevonden, wordt in de praktijk vaak een beperkte dilatatie verricht, zonder een urethrogram te verrichten. Reden hiervoor is dat het uitvoeren van een urethrogram en vervolgens een urethraplastiek tot overtreatment leidt. Daarnaast zullen deze mannen nadien ook nog meermalen een scopie ondergaan en een aanzienlijk deel opnieuw een Trans Urethrale Resectie, met risico’s op restricturering van de plastiek. De commissie heeft voor dit onderwerp geen literatuuronderzoek gedaan.

 

Urethrale echografie

De mate en plaats van spongiofibrose is een bepalende factor voor operatieplanning en succes. Naast de mate van spongiofibrose toont echografie bij gevulde urethra strictuurlengte, -plaats, en -wijdte van het lumen aan. De methode is gevalideerd maar moeilijk uitvoerbaar en wordt slechts door weinig urethra-experts gebruikt. Dit wordt vooral bepaald door het feit dat de uitkomst van het onderzoek de resultaten van de behandeling niet verandert.

 

Kosten en middelen

Het toepassen van de aanbevelingen zal naar verwachting van de richtlijncommissie leiden tot een kostenstijging, omdat het uitvoeren van een röntgenonderzoek in de gemiddelde urologische praktijk nu nog niet standaard is bij de diagnostiek en inventarisatie van een urethrastrictuur.

 

Het is de verwachting dat door een betere inventarisatie van de ernst van de strictuur er bij een groter percentage van de patiënten kan worden gekozen voor een definitieve oplossing waardoor er aanzienlijk minder patiënten in een chronisch recidiverend behandeltraject terecht komen. Ook zal een urethrotomia interna veiliger kunnen worden uitgevoerd door betere kennis van de anatomie voordat aan de ingreep begonnen wordt.

 

Bij het opvolgen van de aanbevelingen verwacht de commissie dat de meerkosten voortkomend uit meer röntgenonderzoek gecompenseerd zullen worden door een besparing ten gevolge van een kleiner aantal patiënten dat in een chronisch recidiverend traject terecht zal komen.

 

Aanvaardbaarheid van de conceptaanbeveling(-en) voor de key stakeholders

Het willen toepassen van de aanbevelingen zal naar verwachting van de richtlijncommissie aanvaardbaar zijn voor alle stakeholders, omdat de aanbevelingen binnen het normaal aanvaardbare onderzoek in ziekenhuizen vallen.

 

Haalbaarheid van de te implementeren conceptaanbeveling(-en)

Het kunnen toepassen van de aanbevelingen zal naar verwachting van de richtlijncommissie haalbaar zijn voor alle stakeholders, omdat de aanbevelingen grotendeels aansluiten bij de bestaande urologische en radiologische praktijk.

 

Rationale van de aanbeveling(en)

Bij het opstellen van de aanbevelingen is veel gewicht toegekend aan een precieze beschrijving van de aard en ernst van de urethrastrictuur en verzorgt daarmee een betere indicatiestelling voor de verschillende therapeutische opties. Bij het opvolgen van de aanbevelingen verwacht de commissie de meerkosten voortkomend uit meer röntgenonderzoek gecompenseerd zullen worden door een besparing ten gevolge van minder patiënten die in een chronisch recidiverend traject zullen terecht komen. De aanbevelingen zijn aanvaardbaar en haalbaar voor alle belanghebbenden.

Autorisatiedatum en geldigheid

Laatst beoordeeld : 02-01-2018

Laatst geautoriseerd : 02-01-2018

Uiterlijk in 2022 bepaalt het bestuur van de Nederlandse Vereniging voor Urologie of deze richtlijn nog actueel is. Zo nodig wordt een nieuwe werkgroep geïnstalleerd om de richtlijn te herzien. De geldigheid van de richtlijn komt eerder te vervallen indien nieuwe ontwikkelingen aanleiding zijn een herzieningstraject te starten.

De Nederlandse Vereniging voor Urologie is als houder van deze richtlijn de eerstverantwoordelijke voor de actualiteit van deze richtlijn. De andere aan deze richtlijn deelnemende wetenschappelijk verenigingen of gebruikers van de richtlijn delen de verantwoordelijkheid en informeren de eerstverantwoordelijke over relevante ontwikkelingen binnen hun vakgebied.

Initiatief en autorisatie

Initiatief : Nederlandse Vereniging voor Urologie

Geautoriseerd door:
  • Nederlandse Vereniging voor Dermatologie en Venerologie
  • Nederlandse Vereniging voor Radiologie
  • Nederlandse Vereniging voor Urologie

Algemene gegevens

De richtlijnontwikkeling werd ondersteund door J.J.A. de Beer, zelfstandig richtlijnmethodoloog en B.S. Niël-Weise, zelfstandig richtlijnmethodoloog, en werd gefinancierd uit [de Kwaliteitsgelden Medisch Specialisten (SKMS) of andere bron].

Doel en doelgroep

Doel

Het doel van het project is het ontwikkelen van een up-to-date multidisciplinaire richtlijn voor de behandeling van volwassen, mannelijke patiënten met verdenking op een urethrastrictuur die een uroloog consulteren, onder meer verwezen via de huisarts, via intercollegiale consulten van andere specialismen, en tertiaire verwijzingen.

 

Doelgroep

Deze richtlijn is geschreven voor alle leden van de beroepsgroepen die betrokken zijn bij de zorg voor patiënten met urethrastricturen: urologen, radiologen en dermatologen.

Samenstelling werkgroep

Voor het ontwikkelen van de richtlijn is in 2015 een multidisciplinaire werkgroep ingesteld, bestaande uit vertegenwoordigers van alle relevante specialismen die betrokken zijn bij de zorg voor patiënten met urethrastrictuur (zie hiervoor de samenstelling van de werkgroep).

De werkgroepleden zijn door hun beroepsverenigingen gemandateerd voor deelname. De werkgroep werkte gedurende 2 jaar aan de totstandkoming van de richtlijn.

 

De werkgroep is verantwoordelijk voor de integrale tekst van deze richtlijn.

  • Dr. R. I. Nooter (voorzitter), uroloog, Franciscus Gasthuis, Rotterdam
  • Dr A. de Vylder, uroloog, Jeroen Bosch ziekenhuis ‘s Hertogenbosch
  • Drs. G. Pigot, uroloog, VU Medisch Centrum, Amsterdam
  • Drs. F.M.J.A. Froeling, uroloog, HagaZiekenhuis, Den Haag
  • Dr. K. D'Hauwers, uroloog, Radboud Universitair Medisch Centrum, Nijmegen.
  • Prof. dr. J.L.HR. Bosch, uroloog, Universitair Medisch Centrum Utrecht, Utrecht.
  • Dr. G.R. Dohle, uroloog, Erasmus Medisch Centrum, Rotterdam
  • Dr. E. Taubert, uroloog, Slingeland ziekenhuis, Doetinchem
  • Dr. R. L. Miclea, radioloog, Maastricht Universitair Medisch Centrum, Maastricht

 

Meelezers:

  • Dr. E.M. van der Snoek, dermatoloog, Erasmus Medisch Centrum, Rotterdam

 

Met ondersteuning van:

  • Mw. B.S. Niël-Weise, arts-microbioloog (n.p.), zelfstandig richtlijnmethodoloog,
  • Deventer
  • Dr. ir. J.J.A. de Beer, zelfstandig richtlijnmethodoloog, Utrecht
  • Mw. Drs. H. Deurenberg, SIROSS, informatiespecialist, Oss

Belangenverklaringen

De werkgroepleden hebben schriftelijk verklaard of ze in de laatste vijf jaar een (financieel ondersteunde) betrekking onderhielden met commerciële bedrijven, organisaties of instellingen die in verband staan met het onderwerp van de richtlijn. Tevens is navraag gedaan naar persoonlijke financiële belangen, belangen door persoonlijke relaties, belangen d.m.v. reputatiemanagement, belangen vanwege extern gefinancierd onderzoek, en belangen door kennisvalorisatie. De belangenverklaringen zijn op te vragen bij de Nederlandse Vereniging voor Urologie, een overzicht vindt u hieronder:

 

Werkgroeplid

Functie

Nevenfuncties

Persoonlijke financiële belangen

Persoonlijke relaties

Reputatie-management

Extern gefinancierd onderzoek

Kennis

Valorisatie

Overige belangen

Ronald Nooter

uroloog

geen

geen

geen

geen

geen

geen

geen

Ann de Veylder

uroloog

Werkgroep kinderurologie (onbetaald)

geen

geen

geen

geen

geen

geen

Garry Pigot

uroloog

 

 

 

 

 

 

 

Frank Froeling

uroloog

geen

geen

geen

Lid commissie externe betrekkingen van de NVU.

geen

geen

geen

Kathleen WM d'Hauwers

uroloog

Lesgever SOMT Fysiotherapie-opleiding: betaald

geen

geen

Klinefelter patiënten organisatie: geen boegbeeldfunctie, wel contactpunt als mensen

met Klinefelter vragen hebben over urologische gerelateerde onderwerpen.

Zie ook Cyberpoli - Klinefelter [internet].

geen

geen

geen

Ruud Bosch

uroloog

geen

Adviseur en Signatory Investigator Ferring AG, Kopenhagen, DK; adviseur Astellas-NL; spreker-faculty lid Update in Urology (AstraZeneca).

geen

Lid van EAU richtlijncommissie Urine-incontinentie; voorzitter Continentie Stichting Nederland (CSN).

geen

geen

geen

Gert Dohle

uroloog

Medisch adviseur

Invited speaker astra zeneca en bayer

geen

Voorzitter EAU guideline on male hypogonadism

geen

geen

geen

Erich Taubert

uroloog

geen

geen

geen

geen

geen

geen

geen

Eric van der Vorm

arts-microbioloog

geen

geen

geen

geen

geen

geen

geen

Razvan Miclea

radioloog

n.v.t.

geen

geen

geen

geen

geen

geen

Hans de Beer

richtlijnmethodoloog

               

Lid GRADE Working Group.

Lid Guidance committee GRADE network Netherlands.

Alle onbetaald.

geen

geen

geen

geen

geen

geen

Barbara Niël-Weise

richtlijnmethodoloog

geen

geen

geen

geen

geen

geen

geen

Inbreng patiëntenperspectief

Er werd aandacht besteed aan het patiëntenperspectief door in de voorbereidende fase de Patiëntenfederatie Nederland te vragen om schriftelijke input omtrent knelpunten en aandachtspunten. Omdat er geen specifieke patiëntenorganisatie voor urethrastrictuur bestaat, heeft de Patiëntenfederatie Nederland de Nederlandse Federatie van Kankerpatiënten organisaties (Leven met blaas- of nierkanker) hiervoor benaderd. Er werden geen knelpunten aangedragen. Tevens heeft de werkgroep een focusgroep bijeenkomst gehouden, waaraan 22 patiënten hebben deelgenomen. Een verslag van de focusgroep is besproken in de werkgroep en de belangrijkste knelpunten zijn verwerkt in de richtlijn. Het verslag is te vinden bij de aanverwante producten. De conceptrichtlijn is tevens voor commentaar voorgelegd aan deelnemers van de focusgroep en de Patiëntenfederatie Nederland.

Methode ontwikkeling

Evidence based

Implementatie

In de verschillende fasen van de richtlijnontwikkeling is rekening gehouden met de implementatie van de richtlijn en de praktische uitvoerbaarheid van de aanbevelingen. Daarbij is uitdrukkelijk gelet op factoren die de invoering van de richtlijn in de praktijk kunnen bevorderen of belemmeren (zie ook het implementatieplan bij de aanverwante producten).

Werkwijze

AGREE

Deze richtlijn is opgesteld conform de eisen volgens het rapport Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 van de adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwalitieit (www.kwaliteitskoepel.nl). Dit rapport is gebaseerd op het AGREE II instrument (Appraisal of Guidelines for Research & Evaluation II) (www.agreecollaboration.org), dat een internationaal breed geaccepteerd instrument is en op ‘richtlijnen voor richtlijn’ voor de beoordeling van de kwaliteit van richtlijnen (www.cvz.nl).

 

Knelpuntenanalyse

Tijdens de voorbereidende fase inventariseerden de voorzitter van de werkgroep en de adviseur de knelpunten. Deze werden met de werkgroep besproken. Tevens werd aan de volgende organisaties gevraagd om knelpunten aan te dragen: het Zorginstituut Nederland, Inspectie voor de Gezondheidszorg, Patiëntenfederatie Nederland, Nederlands Huisartsen Genootschap en Zorgverzekeraars Nederland. Er werden geen additionele knelpunten geïdentificeerd.

 

Uitgangsvragen en uitkomstmaten

Op basis van de uitkomsten van de knelpuntenanalyse zijn door de voorzitter en de adviseur conceptuitgangsvragen opgesteld. Deze zijn met de werkgroep besproken waarna de werkgroep de definitieve uitgangsvragen heeft vastgesteld. Vervolgens inventariseerde de werkgroep per uitgangsvraag welke uitkomstmaten voor de patiënt relevant zijn, waarbij zowel naar gewenste als ongewenste effecten werd gekeken.

 

Strategie voor zoeken en selecteren van literatuur

Er werd eerst oriënterend gezocht naar bestaande buitenlandse richtlijnen en naar systematische reviews. Voor (internationale) richtlijnen is gezocht op de website van de European Association of Urology en in de databases van National guideline clearinghouse, UpToDate, Guidelines International Network en PubMed. Voor bestaande systematic reviews is gezocht in databases Ovid Medline, Cochrane database of systematic reviews en Epistemonikos.

Vervolgens werd voor de afzonderlijke uitgangsvragen aan de hand van specifieke zoektermen gezocht naar gepubliceerde wetenschappelijke studies in (verschillende) elektronische databases. Tevens werd aanvullend gezocht naar studies aan de hand van de literatuurlijsten van de geselecteerde artikelen. In eerste instantie werd gezocht naar studies met de hoogste mate van bewijs. De werkgroepleden selecteerden de via de zoekactie gevonden artikelen op basis van vooraf opgestelde selectiecriteria. De geselecteerde artikelen werden gebruikt om de uitgangsvraag te beantwoorden. De databases waarin is gezocht, de zoekactie of gebruikte trefwoorden van de zoekactie en de gehanteerde selectiecriteria zijn te vinden in de module van desbetreffende uitgangsvraag.

 

Kwaliteitsbeoordeling individuele studies

Individuele studies werden systematisch beoordeeld, op basis van op voorhand opgestelde methodologische kwaliteitscriteria, om zo het risico op vertekende studieresultaten (bias) te kunnen inschatten. Deze beoordelingen kunt u vinden in de methodologische checklijsten.

 

Samenvatten van de literatuur

De relevante onderzoeksgegevens van alle geselecteerde artikelen werden overzichtelijk weergegeven in evidencetabellen. De belangrijkste bevindingen uit de literatuur werden beschreven in de samenvatting van de literatuur.

 

Beoordelen van de kracht van het wetenschappelijke bewijs

De kwaliteit van bewijs (‘quality of evidence’ of ‘certainty of evidence’) werd beoordeeld met behulp van GRADE (Guyatt et al., 2008). GRADE is een methode die per uitkomstmaat van een interventie, of voor een risico- of prognostische factor, een gradering aan de kwaliteit van bewijs toekent op basis van de mate van vertrouwen in de schatting van de effectgrootte (tabel 1 en 2).

 

Tabel 1 Indeling van de kwaliteit van bewijs (Eng: quality / certainty of evidence) volgens GRADE

Hoog

Er is veel vertrouwen dat het werkelijke effect dicht in de buurt ligt van het geschatte effect.

 

 

Matig

Er is matig vertrouwen in het geschatte effect: het werkelijk effect ligt waarschijnlijk dicht bij het geschatte effect, maar er is een mogelijkheid dat het hiervan substantieel afwijkt.

 

 

Laag

Er is beperkt vertrouwen in het geschatte effect: het werkelijke effect kan substantieel verschillen van het geschatte effect.

 

 

Zeer laag

Er is weinig vertrouwen in het geschatte effect: het werkelijke effect wijkt waarschijnlijk substantieel af van het geschatte effect.

 

Tabel 2 De kwaliteit van bewijs (Eng: quality / certainty of evidence) wordt bepaald op basis van de volgende criteria

Type bewijs           

Voor studies over interventies:

RCT start in de categorie ‘hoog’. Observationele studie start in de categorie ‘laag’. Alle overige studietypen starten in de categorie ‘zeer laag’.

 

Voor studies over een risico- of prognostische factor:

Prospectieve of retrospectieve cohortstudie start in de categorie ‘hoog’. Voor andere studieontwerpen wordt afgewaardeerd via ‘risk of bias’.

 

 

 

Afwaarderen

‘Risk of bias’

- 1 ernstig

- 2 zeer ernstig

 

 

 

 

Inconsistentie

- 1 ernstig

- 2 zeer ernstig

 

 

 

 

Indirect bewijs

- 1 ernstig

- 2 zeer ernstig

 

 

 

 

Onnauwkeurigheid

- 1 ernstig

- 2 zeer ernstig

 

 

 

 

Publicatiebias

- 1 waarschijnlijk

- 2 zeer waarschijnlijk

 

 

 

 

 

 

Opwaarderen

Groot effect

+ 1 groot

+ 2 zeer groot

 

 

 

 

Dosis-respons relatie

+ 1 bewijs voor gradiënt

 

 

 

 

Alle plausibele residuele ‘confounding’[1]

+ 1 zou een effect kunnen reduceren

+ 1 zou een tegengesteld effect kunnen suggereren terwijl de resultaten geen effect laten zien.

 

Formuleren van de conclusies

Een conclusie verwijst niet naar één of meer artikelen, maar wordt getrokken op basis van alle onderzoeken samen (body of evidence).

 

Overwegingen

Om tot een aanbeveling te komen zijn naast de kwaliteit van het wetenschappelijk bewijs over de gewenste en ongewenste effecten van een interventie, of over de effectgrootte van een risico- of prognostische factor, vaak nog andere aspecten van belang.

Naast de afweging van gunstige en ongunstige effecten kunnen genoemd worden:

  • kosten,
  • waarden, voorkeuren en ervaringen van patiënten en behandelaars met betrekking tot interventies en uitkomsten van zorg,
  • aanvaardbaarheid van interventies,
  • haalbaarheid van een aanbeveling.

 

Bij voorkeur wordt ook voor deze aspecten naar wetenschappelijk bewijs gezocht. De werkgroep die deze richtlijn heeft opgesteld, heeft hiervan afgezien omdat de hiervoor benodigde tijd in geen enkele verhouding zou staan tot de verwachte opbrengst. De werkgroep heeft, daar waar dit noodzakelijk werd geacht, op basis van eigen ervaring en expertise de hiervoor genoemde aspecten geïnventariseerd.

 

Deze aspecten worden besproken na de ‘conclusie’ onder het kopje ‘overwegingen’.

 

Formuleren van aanbevelingen

De aanbevelingen geven een antwoord op de uitgangsvraag en zijn gebaseerd op het beste beschikbare wetenschappelijke bewijs en de belangrijkste overwegingen. De kracht van het wetenschappelijk bewijs en het gewicht dat door de werkgroep wordt toegekend aan de overwegingen bepalen samen de sterkte van de aanbeveling. Conform de GRADE-methodiek sluit een lage bewijskracht van conclusies in de systematische literatuuranalyse een sterke aanbeveling niet uit, en zijn bij een hoge bewijskracht ook zwakke aanbevelingen mogelijk. De sterkte van de aanbeveling wordt altijd bepaald door weging van alle relevante argumenten tezamen.

 

Randvoorwaarden (Organisatie van zorg)

In de knelpuntenanalyse en bij de ontwikkeling van de richtlijn is expliciet rekening gehouden met de organisatie van zorg: alle aspecten die randvoorwaardelijk zijn voor het verlenen van zorg (zoals coördinatie, communicatie, (financiële) middelen, menskracht en infrastructuur). Randvoorwaarden die relevant zijn voor het beantwoorden van een specifieke uitgangsvraag maken onderdeel uit van de overwegingen bij de bewuste uitgangsvraag. Meer algemene, overkoepelende, of bijkomende aspecten van de organisatie van zorg worden behandeld in module 9.

 

Indicatorontwikkeling

Gelijktijdig met het ontwikkelen van de conceptrichtlijn werden interne kwaliteitsindicatoren ontwikkeld om het toepassen van de richtlijn in de praktijk te volgen en te versterken. Hiervoor werd gebruik gemaakt van de methodiek zoals beschreven in Programm für Nationale VersorgungsLeitlinien von BÄK, KBV und AWMF Qualitätsindikatoren. Manual für Autoren: 6. Qualitätsindikatoren für Nationale VersorgungsLeitlinien (2009).

 

Kennislacunes

Tijdens de ontwikkeling van deze richtlijn is systematisch gezocht naar onderzoek waarvan de resultaten bijdragen aan een antwoord op de uitgangsvragen. Bij elke uitgangsvraag is door de werkgroep nagegaan of er (aanvullend) wetenschappelijk onderzoek gewenst is. Een overzicht van aanbevelingen voor nader/vervolg onderzoek staat in de Kennislacunes onder aanverwante producten.

 

Commentaar- en autorisatiefase

De conceptrichtlijn werd aan de betrokken wetenschappelijke verenigingen voorgelegd voor commentaar. Tevens werd de richtlijn voorgelegd aan alle deelnemers van de focusgroep bijeenkomst en de volgende organisaties ter becommentariëring: het Zorginstituut Nederland, Inspectie voor de Gezondheidszorg, Patiëntenfederatie Nederland, Nederlands Huisartsen Genootschap en Zorgverzekeraars Nederland. De commentaren werden verzameld en besproken met de werkgroep. Naar aanleiding van de commentaren werd de conceptrichtlijn aangepast en definitief vastgesteld door de werkgroep. De definitieve richtlijn werd aan de betrokken (wetenschappelijke) verenigingen voorgelegd voor autorisatie en door hen geautoriseerd.

 

Literatuurlijst

Guyatt GH, Oxman AD, Vist GE, Kunz R, Falck-Ytter Y, Alonso-Coello P, Schünemann HJ; GRADE Working Group. GRADE: an emerging consensus on rating quality of evidence and strength of recommendations. BMJ. 336: 924-6. 2008

Programm für Nationale VersorgungsLeitlinien von BÄK, KBV und AWMF Qualitätsindikatoren. Manual für Autoren: 6. Qualitätsindikatoren für Nationale VersorgungsLeitlinien (2009).



[1] Dit criterium wordt sporadisch toegepast. Soms doet zich de situatie voor dat alle plausibele ‘confounders’ (variabelen die vertekening van resultaten veroorzaken) waarvoor in ‘high-quality’ observationele studies niet is gecorrigeerd (residuele ‘confounders’) zouden resulteren in een onderschatting van een ogenschijnlijk behandeleffect. Als bijvoorbeeld alleen ziekere patienten een experimentele behandeling ondergaan, en ze toch beter af zijn, dan is het waarschijnlijk dat het werkelijke behandeleffect zelfs groter is dan de data suggereren. Een analoge situatie doet zich voor wanneer observationele studies geen behandeleffect laten zien.