Zenuwechografie bij UNE

Laatst beoordeeld: 09-03-2011

Uitgangsvraag

Wat is de waarde van zenuwechografie bij UNE?

Aanbeveling

Een echografische diktemeting van de n. ulnaris kan worden overwogen indien UNE electrofysiologisch niet kan worden bevestigd.

 

Het kan zinvol zijn om bij patiënten met alleen een motorische geleidingsvertraging over de elleboog zonder abnormale reductie van de CMAP over dit traject een echografische diktemeting te verrichten van de n.ulnaris bij de elleboog.

Overwegingen

Zenuwechografie is voor patiënten niet belastend en relatief goedkoop. Veel afdelingen klinische neurofysiologie hebben de beschikking over echo-apparatuur, waardoor de test makkelijk kan worden toegevoegd aan het electrofysiologisch onderzoek. Er zijn nog maar enkele centra in Nederland die veel ervaring hebben met zenuwechografie en het kost tijd en scholing om de techniek betrouwbaar toe te kunnen passen.

 

De werkgroep is van mening dat, gezien het brede betrouwbaarheidsinterval van de motorische geleidingssnelheid over het elleboogsegment, wat ontstaat door combinaties van meetfouten van afstand en latenties (Landau et al, 2002), het vinden van verdikking van de n. ulnaris middels zenuwechografie kan bijdragen aan de betrouwbaarheid van de diagnose.

Inleiding

Perifere zenuwen kunnen uitstekend worden afgebeeld met echografie door gebruik te maken van een lineaire transducer met een hoge insonatiefrequentie, nieuwe scantechnieken en software voor signaalanalyse. Normale perifere zenuwen hebben een karakteristieke echostructuur: op longitudinale coupes zijn het buisvormige structuren met een inwendig lijnenpatroon, terwijl op transversale coupes meestal een honingraatpatroon wordt gezien. Met name oppervlakkig gelegen zenuwen zoals de n. ulnaris bij de elleboog kunnen goed in beeld worden gebracht. De belangrijkste afwijkingen die echografisch kunnen worden gevonden zijn zenuwverdikking en een verlaagde echogeniciteit. Voor het aantonen van zenuwverdikking is het noodzakelijk om de afmetingen van de zenuw te bepalen (de diameter op longitudinale coupes of de oppervlakte op transversale coupes) en te vergelijken met een referentiewaarde. Verscheidene studies hebben laten zien dat de n. ulnaris bij patiënten met UNE gemiddeld dikker is dan bij controle personen zonder klachten. Daarmee zou het aantonen van verdikking van de n. ulnaris nuttig kunnen zijn bij het bevestigen van de diagnose UNE.

Zenuwechografie

Echografie is bij uitstek een hulponderzoek waarvan de kwaliteit sterk afhangt van de onderzoeker. Enige technische achtergronden zijn hier op zijn plaats. Voor het afbeelden van de n. ulnaris worden tasters met een bandbreedte van 5-10 MHz of hoger gebruikt. Te veel druk met de taster moet worden voorkomen omdat dit de zenuw kan vervormen. Voor het opmeten van de dikte van de n. ulnaris kan de voor-achterwaartse diameter op longitudinale coupes of de oppervlakte op dwarse coupes worden gebruikt. De zenuw wordt omgeven door een hyperechogene rand waarbinnen de meeste onderzoekers hun metingen deden. Op dwarse opnames kunnen vaak fascikels in segmenten worden onderscheiden. Meestal wordt de totale oppervlakte opgemeten, maar een enkele onderzoeker telt de oppervlaktes van de afzonderlijke segmenten op (Bayrak et al, 2010). Er kan voor worden gekozen om de zenuw op enkele vaste punten te meten rondom de mediale epicondyl, maar ook kan het dikste deel in dit segment worden opgezocht. Sommigen maken gebruik van een zwellingsratio waarbij het dikste deel in het elleboogtraject wordt vergeleken met de dikte in de onderarm of bovenarm. De ratio zou als voordeel kunnen hebben dat men niet afhankelijk is van verschillen in zenuwdikte door factoren als geslacht, leeftijd, lengte en gewicht. Tot slot moet een opmerking worden gemaakt over de houding van de elleboog tijdens de meting omdat bij toegenomen flexie vervorming (verandering zenuwoppervlakte en diameter) en verplaatsing (luxatie of subluxatie) van de n. ulnaris kan optreden. De meeste onderzoekers kozen voor een licht gebogen elleboog (15-30 graden). Tot slot is het van belang dat tijdens de metingen de zenuw loodrecht wordt getroffen om met name overschatting van de zenuwdikte te voorkomen.

Conclusies

 

Niveau 2

Patiënten met UNE kunnen een verdikte n. ulnaris bij zenuwechografie hebben, waarbij de sensitiviteit varieert tussen 53,7% en 100% en de specificiteit tussen 71 en 96,7%.

 

A2:  Beekman et al, 2004. C: Yoon et al, 2008; Volpe et al, 2009; Bayrak et al, 2010; Gruber et al, 2010

 

 

Niveau 2

Patiënten die klinisch verdacht worden van UNE en een normaal of niet-lokaliserend EMG, hebben een verdikte n. ulnaris bij zenuwechografie met een sensitiviteit van 78% en een specificiteit van

91%.

 

A2: Beekman et al, 2004

 

 

Niveau 2

Patiënten die klinisch verdacht worden van UNE en een normaal of niet-lokaliserend EMG, hebben een verdikte n. ulnaris bij zenuwechografie met een sensitiviteit van 78% en een specificiteit van

91%.

 

A2: Beekman et al, 2004

 

 

Niveau 2

Het is aannemelijk dat zowel diameter als oppervlakte metingen een goede sensitiviteit hebben. Een goede specificiteit is alleen voor de diametermetingen aangetoond.

 

C: Yoon et al, 2008 (1); Volpe et al, 2009; Bayrak et al, 2010; Gruber et al, 2010. A2: Beekman et al, 2004

 

 

Niveau 3

Er zijn aanwijzingen dat een toegenomen zwellingsratio een goede sensitiviteit heeft.

 

C: Yoon et al, 2008 (1); Mayrak et al, 2010; Gruber et al, 2010

 

 

Niveau 3

Met zenuwechografie kunnen onderliggende afwijkingen worden aangetoond, maar de betekenis van sommige van deze bevindingen is nog onduidelijk.

 

C: Mondelli et al, 2008; Filippou et al, 2010

 

 

 

 

Samenvatting literatuur

14 studies zijn gevonden waarin een vergelijkend onderzoek plaats vond tussen patiënten met UNE en een controlegroep. Alle 14 studies werden systematisch en onafhankelijk beoordeeld door twee personen. Na deze beoordeling bleven uiteindelijk nog 7 studies over die voldeden aan de selectiecriteria en opgenomen werden in de literatuuranalyse (Beekman et al, 2004; Yoon et al, 2008 (1); Yoon et al, 2008 (2); Mondelli et al, 2008; Volpe et al, 2009; Bayrak et al, 2010; Gruber et al, 2010]). De andere zeven studies werden geëxcludeerd vanwege onvoldoende methodologische kwaliteit (Pils et al, 1991; Chiou et al, 1998; Okamoto et al, 2000; Park et al, 2004; Wiesler et al, 2006; Thoirs et al, 2008; Kutlay et al, 2009).

 

Bij 6 van deze 7 studies vond een vergelijking plaats met gezonde proefpersonen en slechts bij één met patiënten die een andere aandoening hadden dan UNE (Beekman et al, 2004). De overige kenmerken van deze studies worden weergegeven in de evidencetabel op pagina 38. Hieruit komt naar voren dat verschillende studies toch methodologische tekortkomingen hadden: onduidelijkheid over de wederzijdse blindering voor de uitkomst van referentie- en indextest, onduidelijkheid over het klinisch spectrum en selectie van de patiënten met UNE. Bij drie studies werden de uitkomsten van de metingen van de beide armen van gezonde proefpersonen gebruikt bij de berekening van de referentiewaarden, wat niet correct is omdat dit geen onafhankelijke metingen zijn en de power daarmee kunstmatig wordt vergroot. De meeste onderzoekers bevelen een meting van de oppervlakte aan en niet van de diameter. De kans op fouten zou bij oppervlaktemetingen minder groot zijn. Toch worden zowel bij diameter- als oppervlaktemetingen goede interobserverovereenkomsten gevonden (Beekman et al, 2004; Mondelli et al, 2008; Volpe et al, 2009]. De sensitiviteit van echografie voor UNE bij het vinden van een diameter > 2.5 mm zou 80% zijn (1 studie), terwijl dit voor oppervlaktemetingen van > 8-11 mm2 46%-100% (4 studies) is. De verschillen in gerapporteerde sensitiviteit kunnen te maken hebben met de voornoemde methodologische tekortkomingen. De specificiteit van de diametermeting zou binnen een groep patiënten met een andere aandoening 91% zijn (1 studie). De gerapporteerde specificiteit van oppervlaktemeting van 88% of meer moet kritisch worden beschouwd, omdat hiervoor gerekend is met gezonde proefpersonen (die niet tot het klinisch spectrum behoren van de groep patiënten bij wie de test worden aangevraagd). Bij alle studies behoudens één (Beekman et al, 2004) werd het neurofysiologisch onderzoek als referentietest gebruikt waardoor nog weinig gezegd kan worden over de toegevoegde waarde van echografie. Bij één studie werd de referentietest uitgebreid met het klinisch onderzoek, follow-up data en uitsluiten van andere aandoeningen. In die studie werd aangetoond dat bij normale of niet-lokaliserende neurofysiologische bevindingen het aantonen van zenuwverdikking middels echografie een duidelijke meerwaarde had bij respectievelijk 78% en 91%. Voorts werd bij 86% van de patiënten met alleen een geleidingsvertraging zonder abnormale reductie van CMAP over de elleboog zenuwverdikking middels echografie aangetoond.

 

Er werden slechts twee studies gevonden waarbij systematisch gerapporteerd werd over de aanwezigheid van onderliggende afwijkingen die werden aangetoond met echografie bij patiënten met UNE. Dit betroffen (sub-)luxatie van de n. ulnaris uit de sulcus, snapping van de mediale kop van de musculus triceps, aanwezigheid van een musculus accessorius epitrochlearis, ganglia, osteofyten (Mondelli et al, 2008; Filippou et al, 2010). De betekenis van het vinden van deze afwijkingen is onzeker omdat er geen systematisch vergelijk met een controlegroep is gemaakt.

Zoeken en selecteren

Vanaf 1980 tot 2010 is in de database Medline gezocht naar relevante literatuur met de volgende trefwoorden: ultrasonography, ulnar neuropathies, ulnar nerve en cubital tunnel syndrome. Studies die voldeden aan de volgende selectiecriteria zijn opgenomen in de samenvatting van de literatuur: origineel onderzoek, echografie van de n. ulnaris bij patiënten met UNE, vergelijkend onderzoek en voldoende methodologische kwaliteit. Onvoldoende kwaliteit werd

gedefinieerd als een combinatie van drie of meer van de volgende kenmerken: <15 studiedeelnemers; referentietest niet duidelijk gedefinieerd; onduidelijke selectie van patiënten; onduidelijkheid over de blindering voor de uitkomst van de referentie- en indextest ten opzichte van elkaar; onduidelijkheid over het rekenen met personen of ellebogen.

Referenties

  1. Bayrak A.O., Bayrak I.K., Turker H., Elmali M., Nural M.S. (2010). Ultrasonography in patients with ulnar neuropathy at the elbow: comparison of cross-sectional area and swelling ratio with electrophysiological severity. Muscle Nerve., 41, 661-666.
  2. Beekman R., Schoemaker M.C., Van Der Plas J.P. (2004). Diagnostic value of high-resolution sonography in ulnar neuropathy at the elbow. Neurology., 62, 767-773.
  3. Chiou H.J., Chou Y.H., Cheng S.P. (1998). Cubital tunnel syndrome: diagnosis by high-resolution ultrasonography. J Ultrasound Med., 17, 643-648.
  4. Filippou G., Mondelli M., Greco G. (2010). Ulnar neuropathy at the elbow: how frequent is the idiopathic form? An ultrasonographic study in a cohort of patients. Clin Exp Rheumatol., 28, 63-67.
  5. Gruber H., Glodny B., Peer S. (2010). The validity of ultrasonographic assessment in cubital tunnel syndrome: the value of a cubital-to-humeral nerve area ratio (CHR) combined with morphologic features. Ultrasound Med Biol., 36, 376-382.
  6. Kutlay M., Colak A., Simsek H. (2009). Use of ultrasonography in ulnar nerve entrapment surgery--a prospective study. Neurosurg Rev., 32, 225-232.
  7. Landau M.E., Diaz M.I., Barner K.C., Campbell W.W. (2002). Changes in nerve conduction velocity across the elbow due to experimental error. Muscle Nerve., 26, 838-840.
  8. Mondelli M., Filippou G., Frediani B., Aretini A. (2008). Ultrasonography in ulnar neuropathy at the elbow: relationships to clinical and electrophysiological findings. Neurophysiol Clin., 38, 217-226.
  9. Okamoto M., Abe M., Shirai H., Ueda N. (2000). Diagnostic ultrasonography of the ulnar nerve in cubital tunnel syndrome. J Hand Surg., 25, 499-502.
  10. Park G.Y., Kim J.M., Lee S.M. (2004). The ultrasonographic and electrodiagnostic findings of ulnar neuropathy at the elbow. Arch Phys Med Rehabil., 85, 1000-1005.
  11. Pils K., Jantsch H., Fruhwald F. (1991). Ultraschalldiagnostik der Nervus-ulnaris-Läsion im Sulkusbereich. Fortschr Rontgenstr, 155, 43-45.
  12. Thoirs K., Williams M.A., Phillips M. (2008). Ultrasonographic measurements of the ulnar nerve at the elbow: role of confounders. J Ultrasound Med., 27, 737-743.
  13. Volpe A., Rossato G., Bottanelli M. (2009). Ultrasound evaluation of ulnar neuropathy at the elbow: correlation with electrophysiological studies. Rheumatology(Oxford)., 48, 1098-1101.
  14. Wiesler E.R., Chloros G.D., Cartwright M.S., Shin H.W., Walker F.O. (2006). Ultrasound in the diagnosis of ulnar neuropathy at the cubital tunnel. J Hand Surg Am., 31, 1088-1093.
  15. Yoon J.S., Hong S.J., Kim B.J. (2008). Ulnar nerve and cubital tunnel ultrasound in ulnar neuropathy at the elbow. Arch Phys Med Rehabil, 89, 887-889.
  16. Yoon J.S., Walker F.O., Cartwright M.S. (2008). Ultrasonographic swelling ratio in the diagnosis of ulnar neuropathy at the elbow. Muscle Nerve., 38, 1231-1235.

Evidence tabellen

Ref., jaar

Type studie

Patiënten met UNE / andere aan- doening

Controlegroep t.b.v.

Indextest  (US) en uitkomst maat

Ref.test valide? / type

Indextest geblindeerd uitgevoerd t.o.v. referentietest

Klinisch spectrum duidelijk

Resultaat                

Andere positieve (+) en negatieve (-)punten

Clas- sifi- catie

Beekman,

2004

 

cohort

84 / 45

één random arm van

56 gezonden

 

diameter NU thv ME en 2 cm proximaal en

2 cm distaal van

ME

ja / kliniek, follow-up data, NCS

Ja

Ja

diameter > 2.5 mm: sensitiviteit

80% en specificiteit 91%

 

(+) er was aanvullende

waarde bij vals negatieve of niet-

lokaliserende NCS

 

A2

Yoon,

2008 (1)

 

case- control

26 / -

60 armen van

30 gezonden

CSA NU 2 cm proximaal en

2 cm distaal van ME en maxiale CSA daar tussen in

en ratio maximale CSA NU rond ME versus CSA NU boven- of

onderarm

 

ja / NCS

onduidelijk

ja

max. CSA >

8.3 mm2:

sensitiviteit

100% en specificiteit 93%

 

ratio > 1.5:

sensitiviteit

100% en specificiteit

96.7%

(-) controle               

groep jonger dan patiëntengroep,

(-) patiënten geselecteerd op een KNF lab, (-) bij controles gerekend met armen, (-)

bij UNE met 90˚

gebogen elleboog

en bij controles 15˚

 

C

Yoon,

2008 (2)

 

case- control

27 / -

rechterarm van

20 gezonden

 

ratio CSA NU versus CSA cubitale tunnel t.h.v. ingang en uitgang cubitale tunnel bij flexie en extensie elleboog

 

ja / NCS

Ja

Ja

ratio niet verschillend tussen patiënten met UNE en controles

(-) opeenvolgende

patiënten geselecteerd,

maar onduidelijk is welke setting

 

B

Mondelli,

2008

case- control

33 / -

één arm van

14 gezonden

CSA NU thv ME en 2 cm proximaal

van ME

ja / NCS

Ja

Ja

sensitiviteit CSA

thv ME 46% en

2 cm proximaal van ME 25%

(-) klein aantal controles

B

 

Volpe,

2009

 

case- control

 

38 / -

 

28 armen van

14 gezonden

en 22 asympto- matische armen van UNE patiënten

 

CSA NU 4 cm proximaal en

4 cm distaal van ME en maxiale CSA daartussenin

 

ja / NCS

 

ja

 

nee

 

max. CSA >

9 mm2: sensitiviteit 88% en specificiteit

88%

 

(-) gerekend met armen, (-) asympto- matische armen van patiënten met UNE als controle

gebruikt

 

C

 

Bayrak,

2010

 

case- control

 

36 / -

 

42 armen van

21 gezonden

 

CSA en diameter NU 2 cm proxi- maal en 2 cm distaal van ME

en maxiale CSA daartussenin enkele ratio’s

 

ja / NCS

 

ja

 

nee

 

max. CSA >

11 mm2 had beste diagnost. waarde: sensitiviteit 95% en specificiteit

71%

 

(-) bij controles gerekend met armen

 

C

 

Gruber,

2010

 

case-

control

 

38 / -

 

45 armen van

45 gezonden

 

CSA NU thv ME

en 2 cm proxi- maal en

2 cm distaal van ME

SR 2 echo- textuur- aspecten

 

ja / NCS

 

onduidelijk

 

nee

 

combinatie

van (in-) complete fasciculaire masking en
ratio > 1.4

had beste diag. waarde: sensitiviteit

53.7% en specificiteit

95.6%

 

(-) patiënten

geselecteerd die US kregen op afdeling radiologie

(-) onduidelijk of radioloog bij beoordeling textuur geblindeerd was voor de status controle

of UNE de

echogene rand

is meegenomen

bij de CSA

metingen

 

C

US: ultrasonografie, NU: n. ulnaris, ME: mediale epicondyl, CSA: cross sectionele oppervlakte, NCS: zenuwgeleidingsonderzoek (nerve conduction studies).

 

Autorisatiedatum en geldigheid

Laatst beoordeeld : 09-03-2011

Laatst geautoriseerd : 09-03-2011

Uiterlijk in 2016 bepaalt het bestuur van de Nederlandse Vereniging voor Neurologie of deze richtlijn nog actueel is. Zo nodig wordt een nieuwe werkgroep geïnstalleerd om de richtlijn te herzien. De geldigheid van de richtlijn komt eerder te vervallen indien nieuwe ontwikkelingen aanleiding zijn een herzieningstraject te starten.

 

De Nederlandse Vereniging voor Neurologie is als houder van deze richtlijn de eerstverantwoordelijke voor de actualiteit van deze richtlijn. De andere aan deze richtlijn deelnemende wetenschappelijke verenigingen of gebruikers van de richtlijn delen de verantwoordelijkheid en informeren de eerstverantwoordelijke over relevante ontwikkelingen binnen hun vakgebied.

Initiatief en autorisatie

Initiatief:
  • Nederlandse Vereniging voor Neurologie
Geautoriseerd door:
  • Nederlandse Vereniging voor Neurochirurgie
  • Nederlandse Vereniging voor Plastische Chirurgie

Algemene gegevens

Met ondersteuning van de Orde van Medisch Specialisten. De richtlijnontwikkeling werd gefinancierd uit de Kwaliteitsgelden Medisch Specialisten (SKMS).

Doel en doelgroep

De richtlijn beoogt een leidraad te geven voor de diagnostiek en behandeling van patiënten met een UNE.

 

Er is geen algemeen geaccepteerde referentietest te vinden voor de diagnose van UNE. In het verleden zijn als referentietest klinische en neurofysiologische criteria gehanteerd, evenals uitsluiting van andere aandoeningen, het beloop in de tijd en combinaties van voorgaande kenmerken. Het hanteren van resultaten van elektroneurografie en elektromyografie (verder in bredere zin als ‘EMG’ te benoemen) kent zeker ook zijn beperkingen. In 1999 leverde een meta-analyse van de gepubliceerde Engelstalige literatuur een sensitiviteit van 37-86% en een specificiteit van 95% of meer op voor het EMG. Het betrof hier echter het resultaat van 13 studies met heterogene criteria voor een afwijkend resultaat en heterogene klinische criteria als gouden standaard (waaronder provocatietests) (AAEM, 1999). Daarom wordt UNE in deze richtlijn gedefinieerd als de klinische verschijnselen die geacht worden voort te komen uit een laesie van de n. ulnaris ter hoogte van de elleboog door chronische compressie of mechanische belasting binnen normale anatomische structuren, ter hoogte van de elleboog. Ten onrechte wordt soms de term ‘cubitaal tunnelsyndroom’ als synoniem gebruikt voor UNE naar analogie van het carpale tunnelsyndroom. De n. ulnaris kan echter niet alleen beklemd zijn ter hoogte van de humero-ulnaire aponeurose (cubitale tunnel) maar de laesie kan zich ook bevinden ter hoogte van de mediale epicondyl van de elleboog en proximaal daarvan.

 

Deze richtlijn is geschreven voor alle leden van de beroepsgroepen die aan de ontwikkeling van de richtlijn hebben bijgedragen (neurologen inclusief klinisch neurofysiologen, neurochirurgen, plastisch chirurgen), hebben aangegeven zich aan de richtlijn te willen conformeren (chirurgen, orthopedisch chirurgen), en anderen (zoals huisartsen en revalidatieartsen).

Samenstelling werkgroep

Voor het ontwikkelen van de richtlijn is in 2010 een werkgroep ingesteld, bestaande uit vertegenwoordigers van alle relevante specialismen die met UNE te maken hebben (zie hiervoor de samenstelling van de werkgroep). De werkgroepleden zijn door de wetenschappelijke verenigingen gemandateerd voor deelname aan deze werkgroep. De werkgroep is ondersteund door een methodologische expert. De werkgroep is verantwoordelijk voor de integrale tekst van deze conceptrichtlijn.

  • Dr. R. Beekman, neuroloog, Atrium Medisch Centrum te Heerlen, voorzitter
  • Dr. W.I.M. Verhagen, neuroloog, Canisius-Wilhelmina Ziekenhuis te Nijmegen
  • Mw. dr. E.M. Vriens, neuroloog, Diakonessenhuis te Utrecht
  • Prof. dr. J.G. van Dijk, neuroloog/klinisch neurofysioloog, Leids Universitair Medisch Centrum te Leiden
  • Dr. J.H. Coert, plastisch chirurg, Erasmus Medisch Centrum te Rotterdam
  • Dr. R.H.M.A. Bartels, neurochirurg, Universitair Medisch Centrum St Radboud te Nijmegen

 

Vanuit de OMS ondersteund door:

  • Mw. Drs. B. Niël-Weise, arts-microbioloog (n.p.) / epidemioloog, senior adviseur, OMS, Utrecht
  • Mw. Drs. M. Wessels, informatiespecialist, OMS, Utrecht

Belangenverklaringen

Alle leden van de werkgroep hebben vooraf schriftelijk verklaard de laatste vijf jaar geen (financieel ondersteunde) betrekkingen te hebben onderhouden met commerciële bedrijven, organisaties of instellingen die in verband staan met het onderwerp van deze richtlijn. De individuele belangenverklaringen liggen ter inzage bij het secretariaat van de afdeling Ondersteuning Professionele Kwaliteit van de Orde Medisch Specialisten.

Methode ontwikkeling

Evidence based

Implementatie

In de verschillende fasen van de richtlijnontwikkeling is geprobeerd rekening te houden met de implementatie van de richtlijn en de praktische uitvoerbaarheid van de aanbevelingen. Daarbij is uitdrukkelijk gelet op factoren die de invoering van de richtlijn in de praktijk kunnen bevorderen of belemmeren.

 

De richtlijn is alleen beschikbaar in een digitale versie en is verspreid onder alle relevante beroepsgroepen. 

 

Tegelijkertijd zijn er indicatoren ontwikkeld. Een indicator is een meetbaar kenmerk van de gezondheidszorg met een signaalfunctie voor (een aspect van) de kwaliteit van zorg. Indicatoren maken het de zorgverleners mogelijk om te meten of zij de gewenste zorg leveren en om onderwerpen voor verbeteringen te identificeren.

Werkwijze

De werkgroep werkte van 17 juni 2010 tot en met 17 juni 2011 aan de totstandkoming van de concept-richtlijn. De werkgroepleden zochten systematisch literatuur en beoordeelden de kwaliteit en inhoud ervan. Vervolgens schreven de werkgroepleden een paragraaf of hoofdstuk voor de conceptrichtlijn, waarin de beoordeelde literatuur werd verwerkt. Tijdens vergaderingen lichtten zij hun teksten toe, dachten mee en discussieerden over andere hoofdstukken. De uiteindelijke teksten vormen samen de hier voorliggende conceptrichtlijn.

 

Deze richtlijn is opgesteld aan de hand van het ‘Appraisal of Guidelines for Research & Evaluation II’ (AGREE II) instrument (www.agreecollaboration.org). Dit is een breed internationaal geaccepteerd instrument voor de beoordeling van de kwaliteit van richtlijnen.

 

Het niveau van de bewijskracht (zie verder) is bepaald volgens de GRADE-methode bij interventievragen, en volgens de methode beschreven in het boek ‘Evidence-based richtlijnontwikkeling’ bij diagnostisch accuratesseonderzoek of onderzoeken met een etiologische of prognostische vraagstelling. GRADE staat voor ‘Grading Recommendations Assessment, Development and Evaluation’ (zie www.gradeworkinggroup.org) (Atkins et al, 2004). De methode werd ontwikkeld door een commissie binnen The Cochrane Collaboration en wordt inmiddels door meer dan 80 richtlijnorganisaties gebruikt, waaronder het National Institute of Clinical Excellence in Groot-Brittannië (NICE), de Scottish Intercollegiate Guidelines Network (SIGN) en de Wereldgezondheidsorganisatie (WHO).

 

Vaststellen van de wetenschappelijke uitkomstmaten

In de voorbereidende fase van de richtlijnontwikkeling stelde de richtlijnwerkgroep per uitgangsvraag de wetenschappelijke uitkomstmaten die zij van belang achtte vast en ordende deze naar mate van belang voor de patiënt.

 

Strategie voor zoeken naar en selectie van literatuur

Er werd eerst oriënterend gezocht naar bestaande richtlijnen via (Medline (OVID); richtlijnendatabases van Guideline International Network (GIN); CBO; en Artsennet) naar systematische reviews in de Cochrane Library en in Medline (OVID). Vervolgens werd voor de afzonderlijke uitgangsvragen aan de hand van specifieke zoektermen gezocht naar gepubliceerde wetenschappelijke studies in (verschillende) elektronische databases. Tevens werd aanvullend gezocht naar studies aan de hand van de literatuurlijsten van de geselecteerde artikelen. In eerste instantie werd gezocht naar (systematische reviews of meta-analyses van) gerandomiseerde gecontroleerde onderzoeken (RCT’s). In afwezigheid van RCT’s werd verder gezocht naar prospectieve vergelijkende gecontroleerde onderzoeken en prospectieve niet- vergelijkende onderzoeken. De werkgroepleden selecteerden de via de zoekactie gevonden artikelen op basis van op voorhand opgestelde selectiecriteria. De geselecteerde artikelen werden gebruikt om de uitgangsvraag te beantwoorden. De databases waarin is gezocht, de zoekactie of gebruikte trefwoorden van de zoekactie en de gehanteerde selectiecriteria vindt u in bijlage van desbetreffende uitgangsvraag.

 

Methodologische beoordeling van de afzonderlijke studies

De werkgroep beoordeelde elke geselecteerde studie systematisch op methodologische kwaliteit. Deze kwaliteitsbeoordelingen werden gebruikt bij het bepalen van het niveau van de bewijskracht.

 

a) Voor vraagstellingen over therapeutische of preventieve interventies

Voor elke geselecteerde studie stelden de werkgroepleden een ‘risk of bias tabel’ op om het risico op vertekening (bias) te kunnen schatten. 

 

b) Voor diagnostische, etiologische, prognostische vraagstellingen of vragen over bijwerkingen van een bepaalde interventie

Bij dit type vraagstelling werd niet voor iedere geselecteerde studie een risk- of biastabel opgesteld, omdat voor deze studies de relatie tussen de kwaliteit van het onderzoek en de vertekening van het resultaat nog niet duidelijk is. De studies werden individueel beoordeeld op onderzoeksopzet/studiedesign. Naar aanleiding van deze beoordeling werd elke studie ingedeeld naar mate van bewijs volgens de classificatie in tabel 1. De indeling vindt u in de richtlijntekst terug onder het kopje ‘Conclusie’. 

Studies waarbij één van de werkgroepleden betrokken was werden medebeoordeeld door een ander werkgroeplid alsmede door de methodoloog; bij verschillen van inzicht werd de mening van werkgroep m.u.v. van het bij de studie betrokken werkgroeplid geformuleerd.

 

Tabel 1      Indeling van methodologische kwaliteit van individuele studies

 

 

Bewijs- niveau

 

Diagnostisch accuratesse onderzoek                               Schade of bijwerkingen, etiologie, prognose

 

A1

 

Systematische review/meta-analyse van tenminste twee onafhankelijk van elkaar uitgevoerde onderzoeken van A2-niveau

 

A2

 

Onderzoek t.o.v. een referentietest (‘gouden standaard’) met tevoren gedefinieerde afkapwaarden en onafhankelijke beoordeling van resultaten, met voldoende grote serie van opeenvolgende patiënten die allen de index- en referentietest hebben ondergaan

 

Prospectief cohortonderzoek van voldoende omvang en follow-up, waarbij adequaat gecontroleerd is voor ‘confounding’ en selectieve follow-up voldoende is uitgesloten

 

B

 

Onderzoek t.o.v. een referentietest, maar niet met alle kenmerken die onder A2 zijn genoemd

 

Prospectief cohortonderzoek, maar niet met alle kenmerken als genoemd onder A2 of retrospectief cohortonderzoek of patiënt-controle onderzoek

 

C

 

Niet-vergelijkend onderzoek

 

D

 

Mening van deskundigen

 

Evidencetabellen en analyse

Een korte samenvatting van de literatuur vindt u per uitgangsvraag onder het kopje ‘Samenvatting literatuur’. Tevens zijn de evidencetabellen per uitgangsvraag opgenomen in bijlage. Voor interventievragen werden de resultaten zo mogelijk gepoold met behulp van Review Manager 5 (meta-analyse).

 

Beoordeling van het niveau van bewijskracht

a) Voor vraagstellingen over therapeutische of preventieve interventies

Per uitkomstmaat werd het niveau van de bewijskracht bepaald op basis van alle beoordeelde studies samen (zie www.gradeworkinggroup.org) (Atkins et al, 2004). GRADE kent vier niveaus: hoog, matig, laag en zeer laag. Een hoog niveau betekent dat er veel vertrouwen is in de juistheid van de schatting van de uitkomstmaat en dat het zeer onwaarschijnlijk is dat toekomstig onderzoek de schatting van de uitkomstmaat zal veranderen. Een lage bewijskracht betekent dat er veel onzekerheid is over de juistheid van de uitkomstmaat en bij toekomstig onderzoek de resultaten nog zeer waarschijnlijk zullen veranderen.

 

Het onderzoeksdesign bepaalt het startniveau van de bewijskracht: systematische literatuuranalyses van RCT’s starten hoog en systematische literatuuranalyses van observationele onderzoeken starten laag.

Er zijn vijf beperkende factoren, waarvan elk de bewijskracht met één of twee niveaus kan verlagen. De werkgroep bepaalde hoe belangrijk de beperkende factoren waren:

  1. Beperkingen in de onderzoeksopzet: in dit geval is er bij een belangrijk percentage van de geselecteerde studies sprake van selectiebias, performance bias, attrition bias of detection bias waardoor het risico op vertekening van het gepoolde effect hoog is (zie Risk of Bias tabel).
  2. Inconsistentie: er is sprake van onverklaarde statistische heterogeniteit van de resultaten.
  3. Indirectheid: er is onzekerheid over de overeenkomst tussen de doelgroep van de richtlijn en de beschreven onderzoekspopulatie (PICO van de richtlijn sluit niet aan bij PICO van de beoordeelde studies). Ook het gebruik van surrogaatmarkers valt onder indirectheid.
  4. Imprecisie: wijde betrouwbaarheidsintervallen rond een geschat effect duiden op onzekerheid in de grootte van het effect. Er is sprake van imprecisie bij een te kleine steekproef (lage statistische power) en weinig events.
  5. Publicatiebias

 

Daarnaast zijn er drie factoren die de bewijskracht van een systematische literatuuranalyse van observationeel onderzoek kunnen verhogen:

  1. Sterke effecten
  2. Confounding die het werkelijke effect onderschat of een in werkelijkheid niet bestaand effect overschat
  3. Het bestaan van een dosis-respons relatie 

 

De beoordeling van de bewijskracht vindt u in de richtlijntekst terug onder het kopje ‘niveau bewijskracht’.

 

b) Voor diagnostisch accuratesse onderzoek en studies naar schade of bijwerkingen, etiologie en prognose

 

Bij dit type vraagstelling kan GRADE (nog) niet gebruikt worden. Studies werden individueel ingedeeld naar niveau van bewijs op basis van hun eerdere kwaliteitsbeoordeling (tabel 2). Studies van niveau A1 hebben de hoogste mate van bewijs en niveau D staat voor de laagste bewijskracht. De indeling vindt u in de richtlijntekst terug onder het kopje ‘conclusie’.

 

Tabel 2      Niveau van bewijskracht van de conclusie op basis van het aan de conclusie ten grondslag liggend bewijs

 

 

Niveau

 

Conclusie gebaseerd op

 

1

 

Onderzoek van niveau A1 of tenminste 2 onafhankelijk van elkaar uitgevoerde onderzoeken van niveau A2 (het is aangetoond dat...)

 

2

 

1 onderzoek van niveau A2 of tenminste 2 onafhankelijk van elkaar uitgevoerde onderzoeken van niveau

B (het is aannemelijk dat...)

 

3

 

1 onderzoek van niveau B of C (er zijn aanwijzingen dat...)

 

4

 

Mening van deskundigen (de werkgroep is van mening dat...)

 

 

Overwegingen

Voor een aanbeveling zijn er naast het wetenschappelijke bewijs nog andere aspecten van belang, zoals de expertise van de werkgroepleden, patiëntenvoorkeuren, kosten, beschikbaarheid van voorzieningen of organisatorische facetten. Deze aspecten worden, voor zover niet wetenschappelijk onderzocht, vermeld onder het kopje ‘Overwegingen’.

 

Formuleren van aanbevelingen

De aanbevelingen geven een antwoord op de uitgangsvraag en zijn gebaseerd op zowel het beschikbare wetenschappelijke bewijs als op de belangrijkste overwegingen.

 

Voor elke interventie werd een balans opgemaakt van voor- en nadelen voor de patiënt aan de hand van het wetenschappelijke bewijs en bijbehorende overwegingen. Op basis van het niveau van de bewijskracht, de voor- en nadelen van elke interventie en de overwegingen formuleerde de werkgroep een aanbeveling.

 

Juridische betekenis van richtlijnen

Richtlijnen bevatten geen wettelijke voorschriften, maar aanbevelingen die zoveel mogelijk op bewijs gebaseerd zijn. Zorgverleners kunnen aan de aanbevelingen voldoen in het streven kwalitatief goede of ‘optimale’ zorg te verlenen. Omdat deze aanbevelingen gebaseerd zijn op ‘algemeen bewijs voor optimale zorg’ en de inzichten van de werkgroep hierover, kunnen zorgverleners op basis van hun professionele autonomie zo nodig in individuele gevallen afwijken van de richtlijn. Afwijken van richtlijnen is, als de situatie van de patiënt dat vereist, zelfs noodzakelijk. Wanneer van deze richtlijn wordt afgeweken, is het verstandig om dit beargumenteerd en gedocumenteerd, waar relevant in overleg met de patiënt, te doen.