Anamnese en neurologisch onderzoek UNE

Laatst beoordeeld: 09-03-2011

Uitgangsvraag

Wat is de te verwachten waarde van de anamnese en het klinisch neurologisch onderzoek van sensibiliteit en motoriek bij patiënten die worden verdacht van UNE?

Aanbeveling

Bij elke patiënt met verdenking op een UNE dient een klinisch neurologisch onderzoek te worden uitgevoerd dat gericht is op de functies van de n. ulnaris en aandoeningen van de eventuele differentiële diagnose.

 

Bij elke patiënt met klinische verdenking op een UNE dient een EMG overwogen te worden, omdat met het klinisch onderzoek geen zekere lokalisatie kan worden verkregen.

 

Overwegingen

De anamnese en het neurologisch onderzoek dienen niet alleen te worden afgestemd op een neuropathie van de n. ulnaris, maar ook op aandoeningen van de eventuele differentiële diagnose. Dit vereist kennis van de op UNE gelijkende ziektebeelden en het kunnen uitvoeren van een uitgebreider neurologisch onderzoek van onder andere motoriek, sensibiliteit en reflexen. Betrokkenheid van de sensibele dorsale cutane tak van de n. ulnaris suggereert een lokalisatie boven het niveau van de pols en zwakte van de musculus flexor digitorum profundus van de vierde en vijfde vinger, of musculus flexor carpi ulnaris een lokalisatie bij de elleboog of hoger.

Inleiding

UNE wordt vaak vermoed op basis van de anamnese en het klinisch onderzoek, maar moet worden onder-scheiden van andere  aandoeningen zoals een radiculopathie C8, een onderste plexus brachialis laesie, een neuropathie van de n. ulnaris in de pols en epicondylitis medialis. Anamnese en tests van de sensorische en motorische functies van de n. ulnaris vormen een eerste uitgangspunt. Betrokkenheid van de sensorische cutane dorsale tak duidt op een laesie boven de pols terwijl zwakte van de m. flexor carpi ulnaris of de m. flexor digitorum profundus van de vierde en de vijfde vinger wijst op een lokalisatie bij de elleboog of daarboven. De presentatie kan sterk wisselen, variërend van tintelingen in de pink en de ringvinger tot hypalgesie in het gehele n. ulnaris-areaal met zwakte en atrofie van alle n. ulnarisspieren. De selectieve betrokkenheid van fascikels, bestemd voor bepaalde sensorische en motorische functies van de n. ulnaris, kan hiervoor een gedeeltelijke verklaring vormen. Hoewel precieze cijfers ontbreken bestaat de stellige indruk dat de elleboog de meest voorkomende locatie van een n. ulnaris neuropathie is. De functies van de n. ulnaris kunnen als volgt worden bepaald: de motoriek met behulp van de Medical Research Council schaal, en de sensibiliteit met behulp van een wattenstokje. In de literatuur worden verder kwantificeerbare grip, pinch en intrinsieke krachtmetingen genoemd, alsmede de Semmes Weinstein monofilamenttest of twee-puntsdiscriminatie test.

Conclusies

 

Niveau 1

Bij 28% - 44% van de patiënten met UNE is de sensibiliteit in het areaal van de dorsale cutane  tak van de n. ulnaris normaal.

 

Bij 44% - 77% van de patiënten met UNE is er geen parese van de m. flexor digitorum profundus van de vierde en vijfde vinger.

 

Bij 80% - 96% van de patiënten met UNE is er geen parese van de m. flexor carpi ulnaris.

 

 

Bij 63% van de patiënten met UNE is er geen parese van één van beide proximale ulnaris spieren.

 

 

Beekman et al, 2004; Stewart, 1987; Beekman et al, 2009

 

 

 

Samenvatting literatuur

Bij slechts drie studies zijn systematisch en gedetailleerd de klinische verschijnselen van een relevant spectrum patiënten met UNE beschreven en met een duidelijk omschreven referentietest vergeleken (Stewart, 1987; Beekman et al, 2004; Beekman et al, 2009). In evidencetabel is hiervan een samenvatting gegeven. Vrijwel alle patiënten hebben tintelingen of een dof gevoel in digiti 4 en 5 terwijl meer dan helft ook last heeft van zwakte van de hand of onhandigheid. Bij de meerderheid van de patiënten werd bij neurologisch onderzoek zwakte gevonden van één of meer van de door de n. ulnaris geïnnerveerde spieren. Afhankelijk van de gebruikte referentietest heeft een klein aantal patiënten klachten bij een normaal onderzoek van sensibiliteit en motoriek. Bij 28-44% is de sensibiliteit in het areaal van de dorsale cutane tak van de n. normaal en bij ongeveer een derde is er een parese van de musculus flexor digitorum profundus van de vierde en vijfde vinger of musculus flexor carpi ulnaris. Het ontbreken van een onafhankelijke ideale referentietest (anders dan kliniek, EMG of echografie) maakt het methodologisch lastig de precieze diagnostische waarde van anamnestische gegevens en klinisch onderzoek te bepalen: in de drie genoemde studies zijn de volgende (combinaties van) tests gebruikt: kliniek (bevindingen die een lokalisatie boven de pols suggereren), EMG, echografie en uitsluiten van andere aandoeningen zoals een ulnaris neuropathie bij de pols, een radiculopathie C8 of een onderste plexopathie.

Zoeken en selecteren

In de database van Medline (OVID) is met relevante zoektermen gezocht naar het klinisch-neurologisch onderzoek bij patiënten met ulnaropathie. De zoekverantwoording is weergegeven in het overzicht onder het tabblad verantwoording. De literatuurzoekactie leverde 58 treffers op. Studies die voldeden aan de volgende selectiecriteria zijn opgenomen in de samenvatting van de literatuur: origineel onderzoek; gecontroleerd onderzoek; patiënten met UNE; klinisch spectrum patiënten duidelijk beschreven; selectie patiënten en controles duidelijk beschreven; en duidelijk beschrijving referentietest.

Referenties

  1. Beekman R., Schreuder A.H., Rozeman C.A., Koehler P.J., Uitdehaag B.M. (2009). The diagnostic value of provocative clinical tests in ulnar neuropathy at the elbow is marginal. J Neurol Neurosurg Psychiatry, 80, 1369-1374.
  2. Beekman R., Van der Plas J.P., Uitdehaag B.M., Schellens R.L., Visser L.H. (2004). Clinical, electrodiagnostic, and sonographic studies in ulnar neuropathy at the elbow. Muscle Nerve, 30, 202-208.
  3. Brown J.M., Mokhtee D., Evangelista M.S., Mackinnon S.E. (2009). Scratch Collapse Test Localizes Osborne’s Band as the Point of Maximal Nerve Compression in Cubital Tunnel Syndrome. Epub ahead of print., x, x-.
  4. Buehler M.J., Thayer D.T. (1988). The elbow flexion test: A clinical test for the cubital tunnel syndrome. Clin Orthop, 233, 213-216.
  5. Cheng C.J., Mackinnon-Patterson B., Beck J.L., Mackinnon S.E. (2008). Scratch collapse test for evaluation of carpal and cubital tunnel syndrome. J Hand Surg Am, 33, x-.
  6. Goldman S.B., Brininger T.L., Schrader J.W., Curtis R., Koceja D.M. (2009). Analysis of clinical motor testing for adult patients with diagnosed ulnar neuropathy at the elbow. Arch Phys Med Rehabil 2009, 90, 1518-.
  7. Kuschner S.H., Ebramzadeh E., Mitchell S. (2006). Evaluation of elbow flexion and linel tests for cubital tunnel syndrome in asymptomatic individuals. Orthopedics, 29, 305-308.
  8. Novak C.B., Lee G.W., Mackinnon S.E., Lay L. (1994). Provocative testing for cubital tunnel syndrome. J Hand Surg Am, 19, 817-820.
  9. Rayan G.M., Jensen C., Duke J. (1992). Elbow flexion test in the normal population. J Hand Surg Am, 17, 86-.
  10. Rosati M., Martignoni R., Spagnolli G., Nesti C., Lisanti M. (1998). Clinical validity of the elbow flexion test for the diagnosis of ulnar nerve compression at the cubital tunnel. Acta Orthop Belg, 64, 366-.
  11. Stewart J.D (1987). The variable clinical manifestations of ulnar neuropathies at the elbow. J Neurol Neurosurg Psychiatry, 50, 252-258.

Evidence tabellen

Tabel 1

 

 

Referentie

 

Stewart 1987

 

Beekman 2004

 

Beekman 2009

 

Jaar

 

1987

 

2004

 

2009

 

Kenmerken patiënten; N

 

25

 

109

 

137

 

Referentietest: definitie

 

kliniek / EMG*

 

kliniek / EMG

 

EMG / Zenuwechografie

 

Anamnese

 

 

 

 

- Tintelingen in digiti 4 en 5

 

-

 

92%

 

86%

 

- Dof gevoel in digiti 4 en 5

 

-

 

92%

 

84%

 

- Zwakte of onhandigheid hand

 

-

 

69%

 

69%

 

- Krampen

 

-

 

-

 

15%

 

- Pijn bij de elleboog

 

-

 

-

 

36%

 

Neurologisch onderzoek

 

 

 

 

- Normaal

 

nb

 

4%

 

20%

 

- Alleen sensibele afwijkingen

 

nb

 

36%

 

22%

 

- Sensibele en motorische afwijkingen

 

nb

 

60%

 

58%

 

Sensibele stoornis

 

 

 

 

- palmaire cutane tak

 

80%

 

} 97%

 

} 74%

 

- digitale volaire tak

 

92%

 

}

 

}

 

- dorsale cutane tak

 

72%

 

75%

 

56%

 

Parese

 

 

 

 

- abductor digiti minimi

 

76%

 

57%

 

}  53%

 

- interosseus dorsalis I

 

84%

 

45%

 

}

 

- flexor carpi ulnaris

 

20%

 

4%

 

} 37%

 

E-MflGexor digitorum profundus digiti 4 en 5

 

56%

 

23%

 

}

 

Beoordeling

 

A2

 

A2

 

A2

 

 

*  EMG: zenuwgeleidingsonderzoek en naaldmyografisch onderzoek

 

Tabel 2

 

 

 

Exclusie

 

Exclusie

 

Exclusie

 

Inclusie

 

Referentie

 

Buehler

 

Novak

 

Cheng

 

Beekman

 

Jaar

 

1986

 

1994

 

2008

 

2009

 

Type studie

 

case-control

 

case-control

 

case-control

 

patiënten cohort

 

UNE patiënten

 

13 mannen

 

32

 

169

 

137

 

Controles

 

onbekend aantal gezonden

 

33 gezonden

 

109 gezonden

 

55 ziektecontroles

 

Selectie patiënten en controles

 

onbekend

 

onbekend

 

bekend

 

bekend

 

Referentietest

 

elektrofysiologie

 

elektrofysiologie

 

elektrofysiologie

 

elektrofysiologie, zenuw-echografie

 

Beschrijving referentietest

 

onvolledig

 

volledig

 

afwezig

 

ja

 

Indextest:

 

 

 

 

 

- Beschrijving uitvoering

 

volledig

 

volledig

 

volledig

 

volledig

 

- Flexietest

 

+ (2 minuten)

 

+ (1 minuut)

 

-

 

-

 

- Flexie-compressietest

 

-

 

+ (1 minuut)

 

+

 

+ (1 minuut)

 

- Compressie

 

-

 

+ (1 minuut)

 

-

 

-

 

- Proef van Tinel

 

-

 

+

 

+

 

+

 

- Palpatie zenuwverdikking

 

-

 

-

 

-

 

+

 

- Palpatie gevoelige zenuw

 

-

 

-

 

-

 

+

 

- Scratch-collapsetest

 

-

 

-

 

+

 

-

 

Blindering

 

onbekend                       onbekend                       onbekend

 

ja

 

vervolg op pagina 21

 

Tabel 2 (vervolg van pagina 20)

 

 

 

Exclusie

 

Exclusie

 

Exclusie

 

Inclusie

 

Uitkomst referentietest

 

afwezig

 

afwezig

 

afwezig

 

aanwezig

 

Data klinisch spectrum

 

afwezig

 

afwezig

 

afwezig

 

aanwezig

 

Uitkomst:

 

 

 

 

 

- Flexietest sensitiviteit/

specifiteit

 

93% / 100%

 

75% / 99%

 

-

 

-

 

- Flexie-compressie-test sensitiviteit/ specificiteit

 

-

 

93% / 100%

 

46% / 99%

 

61% / 40%

 

- Compressietest sensitiviteit/ specificiteit

 

-

 

89% / 98%

 

-

 

-

 

- Proef van Tinel sensitiviteit/specificiteit

 

-

 

70% / 98%

 

54% / 99%

 

62% / 53%

 

- Palpatie zenuwverdikking sensitiviteit/specificiteit

 

-

 

-

 

-

 

28% / 87%

 

- Palpatie gevoelige zenuw sensitiviteit/specificiteit

 

-

 

-

 

-

 

32% / 80%

 

- Scratch-collapsetest

 

-

 

-

 

69% / 99%

 

-

 

Bewijsniveau

 

C

 

C

 

C

 

A2

Autorisatiedatum en geldigheid

Laatst beoordeeld : 09-03-2011

Laatst geautoriseerd : 09-03-2011

Uiterlijk in 2016 bepaalt het bestuur van de Nederlandse Vereniging voor Neurologie of deze richtlijn nog actueel is. Zo nodig wordt een nieuwe werkgroep geïnstalleerd om de richtlijn te herzien. De geldigheid van de richtlijn komt eerder te vervallen indien nieuwe ontwikkelingen aanleiding zijn een herzieningstraject te starten.

 

De Nederlandse Vereniging voor Neurologie is als houder van deze richtlijn de eerstverantwoordelijke voor de actualiteit van deze richtlijn. De andere aan deze richtlijn deelnemende wetenschappelijke verenigingen of gebruikers van de richtlijn delen de verantwoordelijkheid en informeren de eerstverantwoordelijke over relevante ontwikkelingen binnen hun vakgebied.

Initiatief en autorisatie

Initiatief:
  • Nederlandse Vereniging voor Neurologie
Geautoriseerd door:
  • Nederlandse Vereniging voor Neurochirurgie
  • Nederlandse Vereniging voor Plastische Chirurgie

Algemene gegevens

Met ondersteuning van de Orde van Medisch Specialisten. De richtlijnontwikkeling werd gefinancierd uit de Kwaliteitsgelden Medisch Specialisten (SKMS).

Doel en doelgroep

De richtlijn beoogt een leidraad te geven voor de diagnostiek en behandeling van patiënten met een UNE.

 

Er is geen algemeen geaccepteerde referentietest te vinden voor de diagnose van UNE. In het verleden zijn als referentietest klinische en neurofysiologische criteria gehanteerd, evenals uitsluiting van andere aandoeningen, het beloop in de tijd en combinaties van voorgaande kenmerken. Het hanteren van resultaten van elektroneurografie en elektromyografie (verder in bredere zin als ‘EMG’ te benoemen) kent zeker ook zijn beperkingen. In 1999 leverde een meta-analyse van de gepubliceerde Engelstalige literatuur een sensitiviteit van 37-86% en een specificiteit van 95% of meer op voor het EMG. Het betrof hier echter het resultaat van 13 studies met heterogene criteria voor een afwijkend resultaat en heterogene klinische criteria als gouden standaard (waaronder provocatietests) (AAEM, 1999). Daarom wordt UNE in deze richtlijn gedefinieerd als de klinische verschijnselen die geacht worden voort te komen uit een laesie van de n. ulnaris ter hoogte van de elleboog door chronische compressie of mechanische belasting binnen normale anatomische structuren, ter hoogte van de elleboog. Ten onrechte wordt soms de term ‘cubitaal tunnelsyndroom’ als synoniem gebruikt voor UNE naar analogie van het carpale tunnelsyndroom. De n. ulnaris kan echter niet alleen beklemd zijn ter hoogte van de humero-ulnaire aponeurose (cubitale tunnel) maar de laesie kan zich ook bevinden ter hoogte van de mediale epicondyl van de elleboog en proximaal daarvan.

 

Deze richtlijn is geschreven voor alle leden van de beroepsgroepen die aan de ontwikkeling van de richtlijn hebben bijgedragen (neurologen inclusief klinisch neurofysiologen, neurochirurgen, plastisch chirurgen), hebben aangegeven zich aan de richtlijn te willen conformeren (chirurgen, orthopedisch chirurgen), en anderen (zoals huisartsen en revalidatieartsen).

Samenstelling werkgroep

Voor het ontwikkelen van de richtlijn is in 2010 een werkgroep ingesteld, bestaande uit vertegenwoordigers van alle relevante specialismen die met UNE te maken hebben (zie hiervoor de samenstelling van de werkgroep). De werkgroepleden zijn door de wetenschappelijke verenigingen gemandateerd voor deelname aan deze werkgroep. De werkgroep is ondersteund door een methodologische expert. De werkgroep is verantwoordelijk voor de integrale tekst van deze conceptrichtlijn.

  • Dr. R. Beekman, neuroloog, Atrium Medisch Centrum te Heerlen, voorzitter
  • Dr. W.I.M. Verhagen, neuroloog, Canisius-Wilhelmina Ziekenhuis te Nijmegen
  • Mw. dr. E.M. Vriens, neuroloog, Diakonessenhuis te Utrecht
  • Prof. dr. J.G. van Dijk, neuroloog/klinisch neurofysioloog, Leids Universitair Medisch Centrum te Leiden
  • Dr. J.H. Coert, plastisch chirurg, Erasmus Medisch Centrum te Rotterdam
  • Dr. R.H.M.A. Bartels, neurochirurg, Universitair Medisch Centrum St Radboud te Nijmegen

 

Vanuit de OMS ondersteund door:

  • Mw. Drs. B. Niël-Weise, arts-microbioloog (n.p.) / epidemioloog, senior adviseur, OMS, Utrecht
  • Mw. Drs. M. Wessels, informatiespecialist, OMS, Utrecht

Belangenverklaringen

Alle leden van de werkgroep hebben vooraf schriftelijk verklaard de laatste vijf jaar geen (financieel ondersteunde) betrekkingen te hebben onderhouden met commerciële bedrijven, organisaties of instellingen die in verband staan met het onderwerp van deze richtlijn. De individuele belangenverklaringen liggen ter inzage bij het secretariaat van de afdeling Ondersteuning Professionele Kwaliteit van de Orde Medisch Specialisten.

Methode ontwikkeling

Evidence based

Implementatie

In de verschillende fasen van de richtlijnontwikkeling is geprobeerd rekening te houden met de implementatie van de richtlijn en de praktische uitvoerbaarheid van de aanbevelingen. Daarbij is uitdrukkelijk gelet op factoren die de invoering van de richtlijn in de praktijk kunnen bevorderen of belemmeren.

 

De richtlijn is alleen beschikbaar in een digitale versie en is verspreid onder alle relevante beroepsgroepen. 

 

Tegelijkertijd zijn er indicatoren ontwikkeld. Een indicator is een meetbaar kenmerk van de gezondheidszorg met een signaalfunctie voor (een aspect van) de kwaliteit van zorg. Indicatoren maken het de zorgverleners mogelijk om te meten of zij de gewenste zorg leveren en om onderwerpen voor verbeteringen te identificeren.

Werkwijze

De werkgroep werkte van 17 juni 2010 tot en met 17 juni 2011 aan de totstandkoming van de concept-richtlijn. De werkgroepleden zochten systematisch literatuur en beoordeelden de kwaliteit en inhoud ervan. Vervolgens schreven de werkgroepleden een paragraaf of hoofdstuk voor de conceptrichtlijn, waarin de beoordeelde literatuur werd verwerkt. Tijdens vergaderingen lichtten zij hun teksten toe, dachten mee en discussieerden over andere hoofdstukken. De uiteindelijke teksten vormen samen de hier voorliggende conceptrichtlijn.

 

Deze richtlijn is opgesteld aan de hand van het ‘Appraisal of Guidelines for Research & Evaluation II’ (AGREE II) instrument (www.agreecollaboration.org). Dit is een breed internationaal geaccepteerd instrument voor de beoordeling van de kwaliteit van richtlijnen.

 

Het niveau van de bewijskracht (zie verder) is bepaald volgens de GRADE-methode bij interventievragen, en volgens de methode beschreven in het boek ‘Evidence-based richtlijnontwikkeling’ bij diagnostisch accuratesseonderzoek of onderzoeken met een etiologische of prognostische vraagstelling. GRADE staat voor ‘Grading Recommendations Assessment, Development and Evaluation’ (zie www.gradeworkinggroup.org) (Atkins et al, 2004). De methode werd ontwikkeld door een commissie binnen The Cochrane Collaboration en wordt inmiddels door meer dan 80 richtlijnorganisaties gebruikt, waaronder het National Institute of Clinical Excellence in Groot-Brittannië (NICE), de Scottish Intercollegiate Guidelines Network (SIGN) en de Wereldgezondheidsorganisatie (WHO).

 

Vaststellen van de wetenschappelijke uitkomstmaten

In de voorbereidende fase van de richtlijnontwikkeling stelde de richtlijnwerkgroep per uitgangsvraag de wetenschappelijke uitkomstmaten die zij van belang achtte vast en ordende deze naar mate van belang voor de patiënt.

 

Strategie voor zoeken naar en selectie van literatuur

Er werd eerst oriënterend gezocht naar bestaande richtlijnen via (Medline (OVID); richtlijnendatabases van Guideline International Network (GIN); CBO; en Artsennet) naar systematische reviews in de Cochrane Library en in Medline (OVID). Vervolgens werd voor de afzonderlijke uitgangsvragen aan de hand van specifieke zoektermen gezocht naar gepubliceerde wetenschappelijke studies in (verschillende) elektronische databases. Tevens werd aanvullend gezocht naar studies aan de hand van de literatuurlijsten van de geselecteerde artikelen. In eerste instantie werd gezocht naar (systematische reviews of meta-analyses van) gerandomiseerde gecontroleerde onderzoeken (RCT’s). In afwezigheid van RCT’s werd verder gezocht naar prospectieve vergelijkende gecontroleerde onderzoeken en prospectieve niet- vergelijkende onderzoeken. De werkgroepleden selecteerden de via de zoekactie gevonden artikelen op basis van op voorhand opgestelde selectiecriteria. De geselecteerde artikelen werden gebruikt om de uitgangsvraag te beantwoorden. De databases waarin is gezocht, de zoekactie of gebruikte trefwoorden van de zoekactie en de gehanteerde selectiecriteria vindt u in bijlage van desbetreffende uitgangsvraag.

 

Methodologische beoordeling van de afzonderlijke studies

De werkgroep beoordeelde elke geselecteerde studie systematisch op methodologische kwaliteit. Deze kwaliteitsbeoordelingen werden gebruikt bij het bepalen van het niveau van de bewijskracht.

 

a) Voor vraagstellingen over therapeutische of preventieve interventies

Voor elke geselecteerde studie stelden de werkgroepleden een ‘risk of bias tabel’ op om het risico op vertekening (bias) te kunnen schatten. 

 

b) Voor diagnostische, etiologische, prognostische vraagstellingen of vragen over bijwerkingen van een bepaalde interventie

Bij dit type vraagstelling werd niet voor iedere geselecteerde studie een risk- of biastabel opgesteld, omdat voor deze studies de relatie tussen de kwaliteit van het onderzoek en de vertekening van het resultaat nog niet duidelijk is. De studies werden individueel beoordeeld op onderzoeksopzet/studiedesign. Naar aanleiding van deze beoordeling werd elke studie ingedeeld naar mate van bewijs volgens de classificatie in tabel 1. De indeling vindt u in de richtlijntekst terug onder het kopje ‘Conclusie’. 

Studies waarbij één van de werkgroepleden betrokken was werden medebeoordeeld door een ander werkgroeplid alsmede door de methodoloog; bij verschillen van inzicht werd de mening van werkgroep m.u.v. van het bij de studie betrokken werkgroeplid geformuleerd.

 

Tabel 1      Indeling van methodologische kwaliteit van individuele studies

 

 

Bewijs- niveau

 

Diagnostisch accuratesse onderzoek                               Schade of bijwerkingen, etiologie, prognose

 

A1

 

Systematische review/meta-analyse van tenminste twee onafhankelijk van elkaar uitgevoerde onderzoeken van A2-niveau

 

A2

 

Onderzoek t.o.v. een referentietest (‘gouden standaard’) met tevoren gedefinieerde afkapwaarden en onafhankelijke beoordeling van resultaten, met voldoende grote serie van opeenvolgende patiënten die allen de index- en referentietest hebben ondergaan

 

Prospectief cohortonderzoek van voldoende omvang en follow-up, waarbij adequaat gecontroleerd is voor ‘confounding’ en selectieve follow-up voldoende is uitgesloten

 

B

 

Onderzoek t.o.v. een referentietest, maar niet met alle kenmerken die onder A2 zijn genoemd

 

Prospectief cohortonderzoek, maar niet met alle kenmerken als genoemd onder A2 of retrospectief cohortonderzoek of patiënt-controle onderzoek

 

C

 

Niet-vergelijkend onderzoek

 

D

 

Mening van deskundigen

 

Evidencetabellen en analyse

Een korte samenvatting van de literatuur vindt u per uitgangsvraag onder het kopje ‘Samenvatting literatuur’. Tevens zijn de evidencetabellen per uitgangsvraag opgenomen in bijlage. Voor interventievragen werden de resultaten zo mogelijk gepoold met behulp van Review Manager 5 (meta-analyse).

 

Beoordeling van het niveau van bewijskracht

a) Voor vraagstellingen over therapeutische of preventieve interventies

Per uitkomstmaat werd het niveau van de bewijskracht bepaald op basis van alle beoordeelde studies samen (zie www.gradeworkinggroup.org) (Atkins et al, 2004). GRADE kent vier niveaus: hoog, matig, laag en zeer laag. Een hoog niveau betekent dat er veel vertrouwen is in de juistheid van de schatting van de uitkomstmaat en dat het zeer onwaarschijnlijk is dat toekomstig onderzoek de schatting van de uitkomstmaat zal veranderen. Een lage bewijskracht betekent dat er veel onzekerheid is over de juistheid van de uitkomstmaat en bij toekomstig onderzoek de resultaten nog zeer waarschijnlijk zullen veranderen.

 

Het onderzoeksdesign bepaalt het startniveau van de bewijskracht: systematische literatuuranalyses van RCT’s starten hoog en systematische literatuuranalyses van observationele onderzoeken starten laag.

Er zijn vijf beperkende factoren, waarvan elk de bewijskracht met één of twee niveaus kan verlagen. De werkgroep bepaalde hoe belangrijk de beperkende factoren waren:

  1. Beperkingen in de onderzoeksopzet: in dit geval is er bij een belangrijk percentage van de geselecteerde studies sprake van selectiebias, performance bias, attrition bias of detection bias waardoor het risico op vertekening van het gepoolde effect hoog is (zie Risk of Bias tabel).
  2. Inconsistentie: er is sprake van onverklaarde statistische heterogeniteit van de resultaten.
  3. Indirectheid: er is onzekerheid over de overeenkomst tussen de doelgroep van de richtlijn en de beschreven onderzoekspopulatie (PICO van de richtlijn sluit niet aan bij PICO van de beoordeelde studies). Ook het gebruik van surrogaatmarkers valt onder indirectheid.
  4. Imprecisie: wijde betrouwbaarheidsintervallen rond een geschat effect duiden op onzekerheid in de grootte van het effect. Er is sprake van imprecisie bij een te kleine steekproef (lage statistische power) en weinig events.
  5. Publicatiebias

 

Daarnaast zijn er drie factoren die de bewijskracht van een systematische literatuuranalyse van observationeel onderzoek kunnen verhogen:

  1. Sterke effecten
  2. Confounding die het werkelijke effect onderschat of een in werkelijkheid niet bestaand effect overschat
  3. Het bestaan van een dosis-respons relatie 

 

De beoordeling van de bewijskracht vindt u in de richtlijntekst terug onder het kopje ‘niveau bewijskracht’.

 

b) Voor diagnostisch accuratesse onderzoek en studies naar schade of bijwerkingen, etiologie en prognose

 

Bij dit type vraagstelling kan GRADE (nog) niet gebruikt worden. Studies werden individueel ingedeeld naar niveau van bewijs op basis van hun eerdere kwaliteitsbeoordeling (tabel 2). Studies van niveau A1 hebben de hoogste mate van bewijs en niveau D staat voor de laagste bewijskracht. De indeling vindt u in de richtlijntekst terug onder het kopje ‘conclusie’.

 

Tabel 2      Niveau van bewijskracht van de conclusie op basis van het aan de conclusie ten grondslag liggend bewijs

 

 

Niveau

 

Conclusie gebaseerd op

 

1

 

Onderzoek van niveau A1 of tenminste 2 onafhankelijk van elkaar uitgevoerde onderzoeken van niveau A2 (het is aangetoond dat...)

 

2

 

1 onderzoek van niveau A2 of tenminste 2 onafhankelijk van elkaar uitgevoerde onderzoeken van niveau

B (het is aannemelijk dat...)

 

3

 

1 onderzoek van niveau B of C (er zijn aanwijzingen dat...)

 

4

 

Mening van deskundigen (de werkgroep is van mening dat...)

 

 

Overwegingen

Voor een aanbeveling zijn er naast het wetenschappelijke bewijs nog andere aspecten van belang, zoals de expertise van de werkgroepleden, patiëntenvoorkeuren, kosten, beschikbaarheid van voorzieningen of organisatorische facetten. Deze aspecten worden, voor zover niet wetenschappelijk onderzocht, vermeld onder het kopje ‘Overwegingen’.

 

Formuleren van aanbevelingen

De aanbevelingen geven een antwoord op de uitgangsvraag en zijn gebaseerd op zowel het beschikbare wetenschappelijke bewijs als op de belangrijkste overwegingen.

 

Voor elke interventie werd een balans opgemaakt van voor- en nadelen voor de patiënt aan de hand van het wetenschappelijke bewijs en bijbehorende overwegingen. Op basis van het niveau van de bewijskracht, de voor- en nadelen van elke interventie en de overwegingen formuleerde de werkgroep een aanbeveling.

 

Juridische betekenis van richtlijnen

Richtlijnen bevatten geen wettelijke voorschriften, maar aanbevelingen die zoveel mogelijk op bewijs gebaseerd zijn. Zorgverleners kunnen aan de aanbevelingen voldoen in het streven kwalitatief goede of ‘optimale’ zorg te verlenen. Omdat deze aanbevelingen gebaseerd zijn op ‘algemeen bewijs voor optimale zorg’ en de inzichten van de werkgroep hierover, kunnen zorgverleners op basis van hun professionele autonomie zo nodig in individuele gevallen afwijken van de richtlijn. Afwijken van richtlijnen is, als de situatie van de patiënt dat vereist, zelfs noodzakelijk. Wanneer van deze richtlijn wordt afgeweken, is het verstandig om dit beargumenteerd en gedocumenteerd, waar relevant in overleg met de patiënt, te doen.

Zoekverantwoording

Zoekacties zijn opvraagbaar. Neem hiervoor contact op met de Richtlijnendatabase.