Motorisch geleidingsonderzoek bij UNE

Laatst beoordeeld: 09-03-2011

Uitgangsvraag

Motorisch geleidingsonderzoek bij UNE. 

Aanbeveling

Tijdens het geleidingsonderzoek wordt de elleboog 90° gebogen gehouden.

 

Geadviseerd wordt het motorisch geleidingsonderzoek zowel naar de IO1 als de ADM te verrichten.

 

Om geen compressieplaatsen te missen wordt een elleboogsegment van 8 cm aanbevolen, waarbij men bij het distale stimulatiepunt bedacht dient te zijn op submaximaal stimuleren naarmate men dit punt distaler kiest.

 

Het invoegen van een extra stimulatiepunt in het midden van de sulcus wordt niet aanbevolen.

 

Het verschil in geleidingssnelheid over de elleboog ten opzichte van de onderarm kan worden gebruikt als extra argument bij het interpreteren van de absolute geleidingsvertraging over de elleboog, maar dient niet te worden gebruikt als enig argument voor de diagnose UNE.

 

Het is aan te bevelen de CMAP-amplitudeafname over het elleboogsegment te berekenen omdat dit een lokaliserend argument kan zijn bij UNE. Bij het vinden van een geïsoleerde amplitudeafname zonder begeleidende geleidingsvertraging over de elleboog moet worden gezocht naar een proximale Martin-Gruber anastomose.

 

Het toevoegen van de in-ratio aan de gebruikelijke criteria (motorische geleidingsvertraging over de elleboog, amplitudereductie over de elleboog, verschil motorische geleidingssnelheid elleboog ten opzichte van de onderarm) wordt niet aanbevolen.

 

Inching kan worden overwogen als behoefte bestaat aan een (extra) lokaliserend argument wanneer er een op een UNE duidende afwijking wordt gevonden bij routine geleidingsonderzoek of naaldonderzoek.

Overwegingen

Segmentlengte

Bij het distale meetpunt dient men bedacht te zijn op submaximale stimulatie, meer naarmate men distaler meet. Eerder werd geopperd dat dit punt niet veel verder dan 30 mm distaal van de mediale epicondyl zou moeten liggen, maar dit betreft ‘expert opinion’ (van Dijk 2000).

 

Vergelijking van de snelheid  over de sulcus  met die van een ander segment

Het verschil in geleidingssnelheid over de elleboog ten opzichte van de onderarm wordt als vanzelf verkregen bij het uitvoeren van het geleidingsonderzoek en wordt impliciet gebruikt bij de interpretatie van de waarde van de absolute geleidingsvertraging over de elleboog als een extra intern-consistente bevinding.

 

CMAP-amplitude en amplitudeverval

Het vinden van een amplitudeafname zonder geleidingsvertraging kan voorkomen bij UNE, maar ook verklaard worden door een Martin-Gruber anastomose, zelfs in het elleboogssegment (Marras & Midroni, 1999; Whitaker & Felice, 2004).

 

Inching

Er zijn geen algemeen geaccepteerde referentiewaarden gevonden voor abnormale amplitudereductie of latentietoename bij inching. Men is vrij een goede set uit de literatuur te halen. Met inching kan nadere lokalisatie van een geleidingsafwijking worden bepaald.

Inleiding

Wanneer op basis van anamnese en lichamelijk onderzoek UNE wordt overwogen, kan EMG-onderzoek hulp bieden bij de lokalisatie van de neuropathie en uitwerken van de differentiële diagnose. Bij het geleidingsonderzoek wordt gekeken of er een geleidingsvertraging of abnormaal amplitudeverval is over het elleboogsegment. Bij het naaldmyografisch onderzoek kunnen de m. flexor carpi ulnaris (FCU), m. flexor digitorum profundus van digiti 4 en 5 (FDP), m.

abductor digiti minimi (ADM) en de m. interosseus dorsalis I (IO1) worden onderzocht, waarbij gekeken wordt naar de aanwezigheid van eventuele spontane spiervezelactiviteit, de configuratie van motor unit potentialen en hun recruitment. Afwijkingen van de FCU en FDP wijzen op een laesie bij de elleboog of hoger. De sensitiviteit van het naald-EMG werd geschat tussen de 37% en 86%  op basis van een meta-analyse van 13 artikelen, ten opzichte van heterogene klinische criteria als gouden standaard (AAEM 1999a en b).

 

Bij de gebruikelijke segmentlengte over de elleboog kan de afwijking van de n. ulnaris niet exact gelokaliseerd worden; zo kan er bijvoorbeeld geen onderscheid worden gemaakt tussen de humero-ulnaire arcade en de retro-epicondilaire groeve. Stapsgewijs meten over een korter zenuwsegment (in het Engels ‘short segment studies’ en hier verder ‘inching’ genoemd) maakt een meer exacte lokalisatie mogelijk.

 

In 1999 verscheen over het EMG-onderzoek bij ulnaropathie een ‘Practice Parameter’ van de American Association of Electrodiagnostic Medicine (AAEM 1999a en b). Deze aanbevelingen komen grotendeels overeen met het consensusrapport van de Nederlandse Vereniging voor Klinische Neurofysiologie (Van Dijk et al, 2000) waarin de nieuw verschenen literatuur tot juni 2000 tevens werd beschreven.

 

Dat Nederlandse consensusrapport is als uitgangspunt genomen voor het huidige hoofdstuk, waarna gekeken is of er publicaties zijn verschenen die aanpassing van de bestaande richtlijn noodzakelijk maken. Overigens worden de studies waarop deze richtlijn is gebaseerd beperkt door het ontbreken van een goede alternatieve referentietest en betreft het onderzoek veelal een vergelijking tussen patiënten met UNE en gezonde controlepersonen in plaats van personen met aandoeningen waar in de praktijk onderscheid mee moet worden gemaakt, waardoor de specificiteit niet op relevante wijze is te bepalen.

 

Sinds de publicatie van bovengenoemde EMG-richtlijnen is de aandacht bij UNE ten dele verschoven naar ultrageluidonderzoek, met als effect dat EMG-bevindingen gebruikt worden als referentietest voor deze nieuwe techniek.

Conclusies

Omdat dit hoofdstuk een herziening is van de richtlijn uit 2000 staan de oude conclusies en nieuwe conclusies eveneens beschreven onder het kopje "samenvatting literatuur". 

 

Houding: conclusie conform richtlijn 2000

Flexie heeft een hogere opbrengst dan extensie. Er is geen vergelijkend onderzoek tussen

andere combinaties dan flexie van 90° en een volledig gestrekte elleboog. Flexie van 90° levert overeenkomstige snelheden op over de sulcus en de onderarm.

 

Houding: Conclusie 

Niveau 2             Conform richtlijn 2000. Metingen naar de IO1 vertonen wat vaker een vertraging en een geleidingsblok dan metingen naar de pinkmuis. De specificiteit is onbekend.

 

A2     Beekman et al, 2004

C       Shakir et al, 2004

 

Segmentlengte: conclusie 

Niveau 4*           Op theoretische gronden is 4-6 cm de meest optimale afstand voor de lengte van het elleboogsegment, maar om geen compressieplaatsen te missen dient een langere afstand van 6-8 cm te worden aangehouden.

 

van Dijk et al, 2001; Landau et al, 2003

*  Simulatiemodellen zijn niet voorzien in de gebruikte rangorde van bewijs en daarom is het niveau voorzichtigheidshalve laag ingeschaald.

 

Invoegen extra stimulatiepunt in de sulcus: conclusie

Niveau 3            Het is nog niet zeker dat het invoegen van een extra stimulatiepunt in het midden van de sulcus een toename geeft van de sensitiviteit. Aangezien de consequenties voor specificiteit niet zijn uitgewerkt is nog onduidelijk of deze testvariant de diagnostische waarde verbetert.

C       Todnem et al, 2009

 

Vergelijking van de snelheid  over de sulcus  met die van een ander segment: conclusie

Niveau 2             Het is aannemelijk dat er geen meerwaarde is van het vergelijken van de motorische geleidingssnelheid over de elleboog ten opzichte van de onderarm, ten opzichte van het vinden van een absolute motorische geleidingsvertraging over de elleboog.

A2     Beekman et al, 2004

 

CMAP-amplitude en amplitudeverval: conclusie 

Niveau 2             Het is aannemelijk dat de CMAP van de ADM of IO1 verlaagd is bij ongeveer een derde van de patiënten met klinische verschijnselen van UNE. Bij een derde kan een CMAP amplitudereductie over de elleboog van >16% worden gevonden in de ADM of IO1-tests.

A2    Beekman et al, 2004

 

In-ratio test: conclusie

Niveau 3             Er zijn enige aanwijzingen dat de in-ratio afwijkend is bij 68% van de patiënten waarbij echter aan de gebruikelijke criteria voor een afwijkend motorisch geleidingsonderzoek over de elleboog niet wordt voldaan en ook de statistische analyse onvolledig is.

C    Caliandro et al, 2008

 

Inching: conclusie

Niveau 3             Inching vormt vaak een extra lokaliserend argument bij een afwijkend routine geleidings-onderzoek maar de sensitiviteit neemt niet duidelijk toe. Het is niet duidelijk of inching toegevoegde waarde heeft als het routine geleidingsonderzoek en naaldonderzoek geheel normaal zijn. De specificiteit is onbekend.

C    Visser et al, 2005

 

Samenvatting literatuur

De houding

 

Conclusie richtlijn 2000

Flexie heeft een hogere opbrengst dan extensie. Er is geen vergelijkend onderzoek tussen

andere combinaties dan flexie van 90° en een volledig gestrekte elleboog. Flexie van 90° levert overeenkomstige snelheden op over de sulcus en de onderarm.

 

Nieuwe studies

Er werd slechts één onderzoek gevonden waarbij de invloed bekeken is van de houding van de elleboog en de

invloed daarvan op de motorische geleidingssnelheid over de elleboog ten opzichte van de onderarm (Sattari & Emad,

2007) [bewijsniveau C]. Men vond hierbij dat de geleidingssnelheden van elleboog- en onderarmsegment het meest overeenkwamen bij een hoek van 45 graden. Er zijn echter geen patiënten met UNE onderzocht maar alleen gezonde proefpersonen waardoor niet bekend is of de diagnostische opbrengst met deze houding ook groter is.

 

Conclusie

Conform richtlijn 2000.

 

De spier

Conclusie richtlijn 2000

Metingen naar de IO1 vertonen wat vaker een vertraging en een geleidingsblok dan metingen naar de pinkmuis. Geadviseerd wordt het motorisch geleidingsonderzoek zowel naar de IO1 als de ADM te verrichten.

 

Nieuwe studies

Er werden twee studies gevonden waarbij metingen naar de IO1 en ADM werden vergeleken.

 

In één studie bleek de diagnostische waarde van afzonderlijke parameters van de motorische studies naar ADM en IO1 min of meer vergelijkbaar waarbij een abnormale amplitudereductie van >16% over de elleboog werd gevonden bij respectievelijk 33% en 34%, een geleidingsvertraging over de elleboog van <46 m/s bij 70 en 60% en een verschil in geleidingssnelheid van >15 m/s ten opzichte van die van de onderarm bij 46% en 34%. Bij 21% van de patiënten met een niet lokaliserende ADM-test werden toch één of meer lokaliserende afwijkingen in de IO1 studie gevonden (het omgekeerde wordt niet weergegeven in het artikel).

 

In een ander onderzoek werd voor een absolute vertraging over de elleboog een sensitiviteit van 80% voor de ADM en 77% voor de IO1gevonden, maar dit onderzoek had de volgende tekortkomingen: het was retrospectief van aard (selectiebias); een niet goed gedefinieerde EMG-uitkomst als inclusiecriterium (work up bias); de meettechniek en omstandigheden waren niet gestandaardiseerd en er was geen klinische definitie voor UNE onafhankelijk van het EMG (Shakir et al, 2004).

 

Conclusie

Niveau 2             Conform richtlijn 2000. Metingen naar de IO1 vertonen wat vaker een vertraging en een geleidingsblok dan metingen naar de pinkmuis. De specificiteit is onbekend.

 

A2     Beekman et al, 2004

C       Shakir et al, 2004

 

Segmentlengte

Conclusie richtlijn 2000

Er is geen bewijs dat een specifieke lengte van het sulcussegment optimaal is; theoretische overwegingen en de dagelijkse praktijk suggereren het gebruik van 10 cm.

 

Nieuwe studies

De berekening van de motorische geleidingssnelheid over het elleboogsegment wordt beïnvloed door fouten bij metingen van latentietijden en de afstand. Het betrouwbaarheidsinterval van de motorische geleidingssnelheid over een kort segment is daardoor breed (Van Dijk et al, 2001; Landau et al, 2002). De vraag is wat de optimale afstand is voor het elleboogsegment waarbij aan de ene kant de kans op meetfouten zo klein mogelijk is (toenemend bij een kortere afstand) maar aan de andere kant focale vertragingen niet te veel worden gemist door het meten over een langere

afstand. Er zijn twee studies verschenen waarin middels simulatiemodellen de optimale afstand is berekend. In de studie van Van Dijk et al (2001) kwam men op een afstand van 5 cm, maar om alle compressieplaatsen mee te nemen werd de suboptimale afstand van 8 cm geadviseerd. In de andere studie kwam men tot een vergelijkbare conclusie waarbij de optimale afstand 4-6 cm was, maar om geen compressieplaatsen te missen werd 6-8 cm geadviseerd (Landau et al,

2003).

 

Conclusie

Niveau 4*           Op theoretische gronden is 4-6 cm de meest optimale afstand voor de lengte van het elleboogsegment, maar om geen compressieplaatsen te missen dient een langere afstand van 6-8 cm te worden aangehouden.

van Dijk et al, 2001; Landau et al, 2003

*  Simulatiemodellen zijn niet voorzien in de gebruikte rangorde van bewijs en daarom is het niveau voorzichtigheidshalve laag ingeschaald.

 

Invoegen extra stimulatiepunt in de sulcus

Deze techniek wordt niet beschreven in de EMG-richtlijn van 2000.

 

Samenvatting literatuur

In één studie werden 127 patiënten met klinisch UNE en minimaal één afwijkende test bij EMG (waaronder ook niet- lokaliserende bevindingen) vergeleken met 100 controlepersonen waarbij gekeken werd naar de waarde van een extra stimulatiepunt in de sulcus, 4 cm proximaal van het stimulatiepunt onder de elleboog en 6 cm distaal van het

stimulatiepunt in de bovenarm met afleiden van de ADM en IO1 (Todnem et al, 2009). Bij stimulatie op de gebruikelijke twee punten onder en boven de sulcus bedroeg de sensitiviteit 80%. Door interpositie van het derde punt, wat dus het detecteren van geleidingsafwijkingen in twee elleboogsegmenten mogelijk maakt, nam dit toe tot 96%. Toepassing naar de ADM en IO1 waren in dit opzicht vergelijkbaar. Een nadeel was dat niet-lokaliserende EMG-bevindingen voldoende waren voor de diagnose UNE, terwijl niet duidelijk wordt bij hoeveel patiënten dit het geval was (work up bias). Een ander nadeel was dat abnormale CMAP amplitude-afname over de elleboog niet deel uitmaakte van de referentietest. Ten derde wordt er bij de vaststelling van een blok geen rekening gehouden met een Martin-Gruber anastomose (namelijk amplitude vergeleken met de pols i.p.v. met de onder-sulcus-meting). Voor deze test pleit dat de lengten van 4 en 6 cm dicht bij het theoretisch optimum van 5 cm liggen, zodat een goede sensitiviteit verwacht kan worden, maar deze is niet wezenlijk beter dan 10 cm. De specificiteit wordt niet beschreven.

 

Conclusie

Niveau 3            Het is nog niet zeker dat het invoegen van een extra stimulatiepunt in het midden van de sulcus een toename geeft van de sensitiviteit. Aangezien de consequenties voor specificiteit niet zijn uitgewerkt is nog onduidelijk of deze testvariant de diagnostische waarde verbetert.

C       Todnem et al, 2009

 

Vergelijking van de snelheid  over de sulcus  met die van een ander segment

Conclusie richtlijn 2000

De bevindingen zijn weinig consistent en staan geen harde uitspraak toe over welke methode de voorkeur dient te hebben. Er zijn te weinig gegevens over onderzoek van een bovenarmsegment om er conclusies aan te verbinden.

 

Nieuwe studies

In één studie bij 102 patiënten met klinisch UNE waren er geen gevallen waarbij er een verlaagde motorische geleidingssnelheid van >15 m/s over de elleboog was ten opzichte van de onderarm (zowel ADM als IO1) zonder dat er een absolute geleidingsvertraging was over de elleboog (Beekman et al, 2004). Op theoretische gronden is een

vergelijk met andere segmenten slechts nuttig als er om andere redenen, zoals bijvoorbeeld een polyneuropathie, reeds geleidingsafwijkingen zijn (Van Dijk et al, 2001).

 

Conclusie

Niveau 2             Het is aannemelijk dat er geen meerwaarde is van het vergelijken van de motorische geleidingssnelheid over de elleboog ten opzichte van de onderarm, ten opzichte van het vinden van een absolute motorische geleidingsvertraging over de elleboog.

A2     Beekman et al, 2004

 

CMAP-amplitude en amplitudeverval

Conclusie richtlijn 2000

Er is onvoldoende goed onderzoek om de opbrengst van amplitudemetingen en van het amplitudeverval naar waarde te schatten.

 

Nieuwe studies

Het vinden van een abnormale CMAP-amplitudeafname over het elleboogssegment is een belangrijk lokaliserend argument voor UNE. In de richtlijn van de NVKNF over neuropathie van de n. ulnaris bij de elleboog werd een amplitudeafname van > 16% genoemd als abnormaal, welk afkappunt is gebaseerd op de studie van Buschbacher (Buschbacher 1999). Er is één studie gevonden waarin de distale CMAP-amplituden en afname daarvan over de eleboog naar de ADM en IO1 zijn gerapporteerd bij 109 armen van 102 patiënten met klinische verschijnselen van UNE. Een afwezige CMAP of lage distale CMAP-amplitude werd gevonden bij 30% van 106 ADM tests en bij 37% van 73 IO1 tests. Een abnormale CMAP-amplitudeafname over de elleboog van >16% werd gevonden bij respectievelijk 33% en

34% (Beekman et al, 2004).

 

Conclusie 

Niveau 2             Het is aannemelijk dat de CMAP van de ADM of IO1 verlaagd is bij ongeveer een derde van de patiënten met klinische verschijnselen van UNE. Bij een derde kan een CMAP amplitudereductie over de elleboog van >16% worden gevonden in de ADM of IO1-tests.

A2    Beekman et al, 2004

 

In-ratio test 

Deze techniek wordt niet beschreven in de EMG richtlijn van 2000.

 

Samenvatting literatuur

In 2008 verscheen een onderzoek waarbij de hypothese was dat de vezels naar de IO1 bij UNE vaker zijn aangedaan dan de vezels naar de ADM; de diagnostische waarde van de ratio tussen de snelheden over de elleboog naar de IO1en de ADM werd onderzocht (Caliandro et al, 2008). Men veronderstelde dat de ratio van snelheden van 2 populaties vezels, naar ADM en naar IO1, een beter resultaat zou opleveren dan gangbare metingen naar ADM en IO1. Het betrof een ‘case-control’-studie (53 patiënten met UNE versus 56 controlepersonen die ofwel gezond waren ofwel een cervicale radiculopathie hadden) waarbij als gouden standaard een set klinische parameters werd gebruikt evenals een provocatietest (elleboogsflexie-test) werd gebruikt waarvan de waarde niet is bewezen. Ook is niet duidelijk of de onderzoekers geblindeerd waren voor de diagnose van de onderzochte proefpersonen. Zij vonden een sensitiviteit van 68% en specificiteit van 91% voor een ‘in-ratio’ van ≤ 0,97 bij patiënten bij wie aan de gewone criteria voor een afwijkend motorisch geleidingsonderzoek over de elleboog (vergelijkbaar met de NVKNF richtlijn van 2000) niet werd voldaan. De afkapwaarde 0.96 wordt niet beargumenteerd. De analyse van specificiteit is onvolkomen, waardoor het niet goed mogelijk is om de diagnostische opbrengst van de gangbare methode met die van de nieuwe test te vergelijken. Bevestiging met een betere analyse is nodig voor deze test aanbevolen kan worden.

 

Conclusie 

Niveau 3             Er zijn enige aanwijzingen dat de in-ratio afwijkend is bij 68% van de patiënten waarbij echter aan de gebruikelijke criteria voor een afwijkend motorisch geleidingsonderzoek over de elleboog niet wordt voldaan en ook de statistische analyse onvolledig is. 

C    Caliandro et al, 2008

Inching

Conclusie richtlijn 2000

Inching is geschikt voor lokalisatie en bepaling van de lengte van het aangedane segment. Er is onvoldoende materiaal om vast te kunnen stellen of de sensitiviteit door inching toeneemt.

 

Nieuwe studies

De literatuurzoekactie leverde vijf titels op, waarvan er één resteerde. Vier vielen af (Hermann et al, 2001; Park et al, 2004; Azrieli et al, 2003; Lo et al, 2005). In de geselecteerde studie wordt de sensitiviteit en toegevoegde waarde van inching bekeken alsmede de correlatie met klinische gegevens (Visser et al, 2005). De 70 patiënten (73 armen) met UNE zijn verdeeld in 3 groepen: (a) lokaliserend klinisch onderzoek (n=45), (b) klinisch niet-lokaliserend, maar geleidingsonderzoek wel (n=26), (c) kliniek en EMG beide niet-lokaliserend, maar overige aandoeningen uitgesloten (n=2). Als referentietests werden het klinisch onderzoek en het geleidingsonderzoek genomen (CMAP-amplitudeafname >17% of geleidingssnelheid

<46 m/s over de elleboog). Deze gegevens werden vergeleken met inching met 2 cm-intervallen van 4 cm boven tot 4 cm onder de mediale epicondyl.

De toegevoegde waarde aan het routine motorisch geleidingsonderzoek was als volgt:

  1. abnormale amplitudeafname en geleidingsvertraging over de elleboog: 32 van de 36 patiënten (89%) hadden een focaal blok en een verlengde latentie bij inching.
  2. alleen geleidingsvertraging over de elleboog: 26 van de 31 patiënten (83%) hadden een focaal blok en/of een verlengde latentie bij inching.
  3. niet-lokaliserend EMG: 2 van de 6 patiënten hadden een verlengde latentie bij inching.

 

Daarmee vormde inching een extra lokaliserend argument bij 82% van de patienten in de bovengenoemde categorieën. Het aantal patiënten in de laatste categorie was echter erg klein en het is niet duidelijk hoeveel van deze patiënten

een volstrekt normaal routine geleidingsonderzoek hadden. De sensitiviteit van het EMG neemt dus niet duidelijk toe door inching toe te voegen aan het routine geleidingsonderzoek. Een bias in dit onderzoek zou kunnen zijn dat alleen patiënten met verdenking UNE meededen en dat niet zeker is dat alle metingen in één sessie zijn gedaan.

 

Conclusies

Niveau 3             Inching vormt vaak een extra lokaliserend argument bij een afwijkend routine geleidings-onderzoek maar de sensitiviteit neemt niet duidelijk toe. Het is niet duidelijk of inching toegevoegde waarde heeft als het routine geleidingsonderzoek en naaldonderzoek geheel normaal zijn. De specificiteit is onbekend.

C    Visser et al, 2005

Zoeken en selecteren

De volgende brede zoekstrategie werd gehanteerd voor het vinden van nieuwe artikelen op het terrein van EMG en UNE op PubMed in de periode juli 2000 tot en met maart 2011:

 

[ulnar nerve and (compression neuropathy or electromyography or electrodiagnosis)] and elbow

 

Van de gevonden studies werden eerst alle abstracts gelezen om te zien of gevonden onderwerpen daad-werkelijk EMG- onderzoek betroffen bij UNE. Case-reports werden uitgesloten en ook studies over andere oorzaken dan compressie door normale anatomische structuren. De gevonden artikelen werden vervolgens zo veel mogelijk gerubriceerd in de onderdelen van de bestaande richtlijn en daarna aan een kritisch onderzoek onderworpen waarvan het resultaat hieronder wordt beschreven. Eerst zal de conclusie uit het Nederlands consensusrapport worden weergegeven en vervolgens zullen de nieuwe artikelen worden beschreven waarna conclusies, overwegingen en aanbevelingen per onderwerp volgen.

Referenties

  1. AAEM (1999). Practice parameter for electrodiagnostic studies in ulnar neuropathy at the elbow: summary statement. . Muscle Nerve, 22, 171-174.
  2. AAEM. (1999). The electrodiagnostic evaluation of patients with ulnar neuropathy at the elbow: literature review of the usefulness of nerve conduction studies and needle electromyography.. Muscle Nerve, 22, 175-205.
  3. Azma K., Bahmanteimoury K., Tavana B., Moghaddam F.R., Moghaddam N.M., Mahmoudi H. (2007). wo measurement methods of motor ulnar nerve conduction velocity at the elbow: a comparative study. Neurol India., 55, 145-147.
  4. Azrieli Y., Weimer L., Lovelace R., Gooch C. (2003). The utility of segmental nerve conduction studies in ulnar mononeuropathy at the elbow. Muscle Nerve., 27, 46-50.
  5. Beekman R., Schoemaker M.C., Van Der Plas J.P., Van Den Berg L.H., Franssen H., Wokke J.H., Uitdehaag B.M.J., Visser L.H. (2004). Diagnostic value of high-resolution sonography in ulnar neuropathy at the elbow. Neurology., 62, 767-773.
  6. Beekman R., Van Der Plas J.P., Uitdehaag B.M., Schellens R.L., Visser L.H. (2004). Clinical, electrodiagnostic, and sonographic studies in ulnar neuropathy at the elbow. Muscle Nerve., 30, 202-208.
  7. Buschbacher R.M. (1999). Ulnar nerve motor conduction to the abductor digiti minimi.. Am K Phys Med Rehabil, 78, 9-14.
  8. Caliandro P., Foschini M., Pazzaglia C., La Torre G., Aprile I., Granata G., Tonali P., Padua L. (2008). IN-RATIO: a new test ro increase diagnostic sensitivity in ulnar nerve entrapment at the elbow. Clin Neurophysiol., 119, 1600-1606.
  9. Dijk van J.G., Spaans F. (2000). Consensus EMG bij compressieneuropathieën, Deel II. Compressie neuropathie van de N. Ulnaris bij de elleboog.. Nederlandse Vereniging voor Klinische Neurofysiologie.ie www.nvknf.nl., 1, 1-.
  10. Filippou G., Mondelli M., Greco G., Bertoldi I., Frediani B., Galeazzi M. (2010). Ulnar neuropathy at the elbow: how frequent is the idiopathic form? An ultrasonographic study in a cohort of patients. Clin Exp Rheumatol, 28, 63-67.
  11. Heise C.O., Toledo S.M. (2006). Mixed latency difference for diagnosis of ulnar neuropathy at the elbow. Arch Phys Med Rehabil.,, 87, 408-410.
  12. Hermann D.N., Preston D.C., McIntosh K.A., Logigian E.L. (2001). Localization of ulnar neuropathy with conduction block across the elbow. Muscle Nerve., 24, x-.
  13. Kim B.J., Date E.S., Lee S.H., Yoon J.S., Hur S.Y., Kim S.J. (2005). Distance measurement error induced bu displacement of the ulnar nerve when the elbow is flexed. Arch Phys Med Rehabil., 86, 809-812.
  14. Kwon H.K., Lee H.J., Hwang M., Lee S.H. (2008). Amplitude ratio of ulnar sensory nerve action potentials in segmental conduction study: reference values in healthy subjects and diagnostic usefulness in patients with ulnar neuropathy at the elbow. Am J Phys Med Rehabil, 87, 642-646.
  15. Landau M.E., Barner K.C., Campbell W.W. (2005). Effect of body mass index on ulnar nerve conduction velocity, ulnar neuropathy, and carpal tunnel syndrome. Muscle Nerve, 32, 360-363.
  16. Landau M.E., Barner K.C., Campbell W.W. (2003). Optimal screening distance for ulnar neuropathy at the elbow. MuscleNerve, 27, 570-574.
  17. Landau M.E., Barner K.C., Murray E.D., Campbell W.W. (2005). Cold elbow syndrome: spurious slowing of the ulnar nerve conduction velocity. Muscle Nerve.,, 32, 815-.
  18. Landau M.E., Diaz M.I., Barner K.C., Campbell W.W. (2002). Changes in nerve conduction velocity across the elbow due to experimental error. Muscle Nerve.,, 26, 838-.
  19. Lo Y.L., Dan Y.F., Lee M.P., Ratnagopal P. (2001). Segmental mixed nerve conduction studies in ulnar neuropathy at the elbow. J Clin Neurophysiol., 18, 4556-.
  20. Lo Y.L., Leoh T.H., Xu L.Q., Nurjannah S., Dan Y.F. (2005). Short-segment nerve conduction studies in the localization of ulnar neuropathy of the elbow: use of flexor carpi ulnaris recordings. Muscle & Nerve;, 31 (5), 633-636.
  21. Marras C., Midroni G. (1999). Proximal Martin-Gruber anastomosis mimicking ulnar neuropathy at the elbow. Muscle Nerve, 55, 1132-1135.
  22. Merlevede K., Theys P., van Hees J. (2000). Diagnosis of ulnar neuropathy: a new approach. Muscle Nerve;, 23, 478-.
  23. Park G.Y., Kim J.M., Lee S.M. (2004). The ultrasonographic and electrodiagnostic findings of ulnarneuropathy at the elbow. Arch Phys Med Rehabil.,, 85, 1000-.
  24. Prahlow N.D., Buschbacher R.M. (2006). Ulnar nerve motor conduction to the first dorsal interosseous muscle. J Long Term Eff Med Implants, 16 (5), 333-340.
  25. Sattari S., Emad M. (2007). Changes in ulnar nerve conduction velocity across the elbow in different angles of elbow flexion. Electromyogr Clin Neurophysiol.,47, 47, 373-673.
  26. Shakir A., Micklesen P.J., Robinson L.R. (2004). Which motor nerve conduction study is the best in ulnar neuropathy at the elbow. Muscle Nerve, 29, 585-590.
  27. Todnem K., Michler R.P., Wader T.E., Engstrom M., Sand T. (2009). The impact of extended electrodiagnostic studies in ulnar neuropathy at the elbow. BMC Neurology., 9, 52-.
  28. Van Dijk J.G., Meulstee J., Zwarts M.J. Spaans F. (2001). What is the best way to assess focal slowing of the ulnar nerve. Clin Neurophysiol.,, 112, 286-293.
  29. Visser L.H., Beekman R., Franssen H. (2005). Short-segment nerve conduction studies in ulnar neuropathy at the elbow. Muscle & Nerve, 31, 331-338.
  30. Whitaker C.H., Felice K.J. (2004). Apparent conduction block in patients with ulnar neuropathy at the elbow and proximal Martin-Gruber anastomosis. Muscle Nerve, 30, 808-811.

Autorisatiedatum en geldigheid

Laatst beoordeeld : 09-03-2011

Laatst geautoriseerd : 09-03-2011

Uiterlijk in 2016 bepaalt het bestuur van de Nederlandse Vereniging voor Neurologie of deze richtlijn nog actueel is. Zo nodig wordt een nieuwe werkgroep geïnstalleerd om de richtlijn te herzien. De geldigheid van de richtlijn komt eerder te vervallen indien nieuwe ontwikkelingen aanleiding zijn een herzieningstraject te starten.

 

De Nederlandse Vereniging voor Neurologie is als houder van deze richtlijn de eerstverantwoordelijke voor de actualiteit van deze richtlijn. De andere aan deze richtlijn deelnemende wetenschappelijke verenigingen of gebruikers van de richtlijn delen de verantwoordelijkheid en informeren de eerstverantwoordelijke over relevante ontwikkelingen binnen hun vakgebied.

Initiatief en autorisatie

Initiatief:
  • Nederlandse Vereniging voor Neurologie
Geautoriseerd door:
  • Nederlandse Vereniging voor Neurochirurgie
  • Nederlandse Vereniging voor Plastische Chirurgie

Algemene gegevens

Met ondersteuning van de Orde van Medisch Specialisten. De richtlijnontwikkeling werd gefinancierd uit de Kwaliteitsgelden Medisch Specialisten (SKMS).

Doel en doelgroep

De richtlijn beoogt een leidraad te geven voor de diagnostiek en behandeling van patiënten met een UNE.

 

Er is geen algemeen geaccepteerde referentietest te vinden voor de diagnose van UNE. In het verleden zijn als referentietest klinische en neurofysiologische criteria gehanteerd, evenals uitsluiting van andere aandoeningen, het beloop in de tijd en combinaties van voorgaande kenmerken. Het hanteren van resultaten van elektroneurografie en elektromyografie (verder in bredere zin als ‘EMG’ te benoemen) kent zeker ook zijn beperkingen. In 1999 leverde een meta-analyse van de gepubliceerde Engelstalige literatuur een sensitiviteit van 37-86% en een specificiteit van 95% of meer op voor het EMG. Het betrof hier echter het resultaat van 13 studies met heterogene criteria voor een afwijkend resultaat en heterogene klinische criteria als gouden standaard (waaronder provocatietests) (AAEM, 1999). Daarom wordt UNE in deze richtlijn gedefinieerd als de klinische verschijnselen die geacht worden voort te komen uit een laesie van de n. ulnaris ter hoogte van de elleboog door chronische compressie of mechanische belasting binnen normale anatomische structuren, ter hoogte van de elleboog. Ten onrechte wordt soms de term ‘cubitaal tunnelsyndroom’ als synoniem gebruikt voor UNE naar analogie van het carpale tunnelsyndroom. De n. ulnaris kan echter niet alleen beklemd zijn ter hoogte van de humero-ulnaire aponeurose (cubitale tunnel) maar de laesie kan zich ook bevinden ter hoogte van de mediale epicondyl van de elleboog en proximaal daarvan.

 

Deze richtlijn is geschreven voor alle leden van de beroepsgroepen die aan de ontwikkeling van de richtlijn hebben bijgedragen (neurologen inclusief klinisch neurofysiologen, neurochirurgen, plastisch chirurgen), hebben aangegeven zich aan de richtlijn te willen conformeren (chirurgen, orthopedisch chirurgen), en anderen (zoals huisartsen en revalidatieartsen).

Samenstelling werkgroep

Voor het ontwikkelen van de richtlijn is in 2010 een werkgroep ingesteld, bestaande uit vertegenwoordigers van alle relevante specialismen die met UNE te maken hebben (zie hiervoor de samenstelling van de werkgroep). De werkgroepleden zijn door de wetenschappelijke verenigingen gemandateerd voor deelname aan deze werkgroep. De werkgroep is ondersteund door een methodologische expert. De werkgroep is verantwoordelijk voor de integrale tekst van deze conceptrichtlijn.

  • Dr. R. Beekman, neuroloog, Atrium Medisch Centrum te Heerlen, voorzitter
  • Dr. W.I.M. Verhagen, neuroloog, Canisius-Wilhelmina Ziekenhuis te Nijmegen
  • Mw. dr. E.M. Vriens, neuroloog, Diakonessenhuis te Utrecht
  • Prof. dr. J.G. van Dijk, neuroloog/klinisch neurofysioloog, Leids Universitair Medisch Centrum te Leiden
  • Dr. J.H. Coert, plastisch chirurg, Erasmus Medisch Centrum te Rotterdam
  • Dr. R.H.M.A. Bartels, neurochirurg, Universitair Medisch Centrum St Radboud te Nijmegen

 

Vanuit de OMS ondersteund door:

  • Mw. Drs. B. Niël-Weise, arts-microbioloog (n.p.) / epidemioloog, senior adviseur, OMS, Utrecht
  • Mw. Drs. M. Wessels, informatiespecialist, OMS, Utrecht

Belangenverklaringen

Alle leden van de werkgroep hebben vooraf schriftelijk verklaard de laatste vijf jaar geen (financieel ondersteunde) betrekkingen te hebben onderhouden met commerciële bedrijven, organisaties of instellingen die in verband staan met het onderwerp van deze richtlijn. De individuele belangenverklaringen liggen ter inzage bij het secretariaat van de afdeling Ondersteuning Professionele Kwaliteit van de Orde Medisch Specialisten.

Methode ontwikkeling

Evidence based

Implementatie

In de verschillende fasen van de richtlijnontwikkeling is geprobeerd rekening te houden met de implementatie van de richtlijn en de praktische uitvoerbaarheid van de aanbevelingen. Daarbij is uitdrukkelijk gelet op factoren die de invoering van de richtlijn in de praktijk kunnen bevorderen of belemmeren.

 

De richtlijn is alleen beschikbaar in een digitale versie en is verspreid onder alle relevante beroepsgroepen. 

 

Tegelijkertijd zijn er indicatoren ontwikkeld. Een indicator is een meetbaar kenmerk van de gezondheidszorg met een signaalfunctie voor (een aspect van) de kwaliteit van zorg. Indicatoren maken het de zorgverleners mogelijk om te meten of zij de gewenste zorg leveren en om onderwerpen voor verbeteringen te identificeren.

Werkwijze

De werkgroep werkte van 17 juni 2010 tot en met 17 juni 2011 aan de totstandkoming van de concept-richtlijn. De werkgroepleden zochten systematisch literatuur en beoordeelden de kwaliteit en inhoud ervan. Vervolgens schreven de werkgroepleden een paragraaf of hoofdstuk voor de conceptrichtlijn, waarin de beoordeelde literatuur werd verwerkt. Tijdens vergaderingen lichtten zij hun teksten toe, dachten mee en discussieerden over andere hoofdstukken. De uiteindelijke teksten vormen samen de hier voorliggende conceptrichtlijn.

 

Deze richtlijn is opgesteld aan de hand van het ‘Appraisal of Guidelines for Research & Evaluation II’ (AGREE II) instrument (www.agreecollaboration.org). Dit is een breed internationaal geaccepteerd instrument voor de beoordeling van de kwaliteit van richtlijnen.

 

Het niveau van de bewijskracht (zie verder) is bepaald volgens de GRADE-methode bij interventievragen, en volgens de methode beschreven in het boek ‘Evidence-based richtlijnontwikkeling’ bij diagnostisch accuratesseonderzoek of onderzoeken met een etiologische of prognostische vraagstelling. GRADE staat voor ‘Grading Recommendations Assessment, Development and Evaluation’ (zie www.gradeworkinggroup.org) (Atkins et al, 2004). De methode werd ontwikkeld door een commissie binnen The Cochrane Collaboration en wordt inmiddels door meer dan 80 richtlijnorganisaties gebruikt, waaronder het National Institute of Clinical Excellence in Groot-Brittannië (NICE), de Scottish Intercollegiate Guidelines Network (SIGN) en de Wereldgezondheidsorganisatie (WHO).

 

Vaststellen van de wetenschappelijke uitkomstmaten

In de voorbereidende fase van de richtlijnontwikkeling stelde de richtlijnwerkgroep per uitgangsvraag de wetenschappelijke uitkomstmaten die zij van belang achtte vast en ordende deze naar mate van belang voor de patiënt.

 

Strategie voor zoeken naar en selectie van literatuur

Er werd eerst oriënterend gezocht naar bestaande richtlijnen via (Medline (OVID); richtlijnendatabases van Guideline International Network (GIN); CBO; en Artsennet) naar systematische reviews in de Cochrane Library en in Medline (OVID). Vervolgens werd voor de afzonderlijke uitgangsvragen aan de hand van specifieke zoektermen gezocht naar gepubliceerde wetenschappelijke studies in (verschillende) elektronische databases. Tevens werd aanvullend gezocht naar studies aan de hand van de literatuurlijsten van de geselecteerde artikelen. In eerste instantie werd gezocht naar (systematische reviews of meta-analyses van) gerandomiseerde gecontroleerde onderzoeken (RCT’s). In afwezigheid van RCT’s werd verder gezocht naar prospectieve vergelijkende gecontroleerde onderzoeken en prospectieve niet- vergelijkende onderzoeken. De werkgroepleden selecteerden de via de zoekactie gevonden artikelen op basis van op voorhand opgestelde selectiecriteria. De geselecteerde artikelen werden gebruikt om de uitgangsvraag te beantwoorden. De databases waarin is gezocht, de zoekactie of gebruikte trefwoorden van de zoekactie en de gehanteerde selectiecriteria vindt u in bijlage van desbetreffende uitgangsvraag.

 

Methodologische beoordeling van de afzonderlijke studies

De werkgroep beoordeelde elke geselecteerde studie systematisch op methodologische kwaliteit. Deze kwaliteitsbeoordelingen werden gebruikt bij het bepalen van het niveau van de bewijskracht.

 

a) Voor vraagstellingen over therapeutische of preventieve interventies

Voor elke geselecteerde studie stelden de werkgroepleden een ‘risk of bias tabel’ op om het risico op vertekening (bias) te kunnen schatten. 

 

b) Voor diagnostische, etiologische, prognostische vraagstellingen of vragen over bijwerkingen van een bepaalde interventie

Bij dit type vraagstelling werd niet voor iedere geselecteerde studie een risk- of biastabel opgesteld, omdat voor deze studies de relatie tussen de kwaliteit van het onderzoek en de vertekening van het resultaat nog niet duidelijk is. De studies werden individueel beoordeeld op onderzoeksopzet/studiedesign. Naar aanleiding van deze beoordeling werd elke studie ingedeeld naar mate van bewijs volgens de classificatie in tabel 1. De indeling vindt u in de richtlijntekst terug onder het kopje ‘Conclusie’. 

Studies waarbij één van de werkgroepleden betrokken was werden medebeoordeeld door een ander werkgroeplid alsmede door de methodoloog; bij verschillen van inzicht werd de mening van werkgroep m.u.v. van het bij de studie betrokken werkgroeplid geformuleerd.

 

Tabel 1      Indeling van methodologische kwaliteit van individuele studies

 

 

Bewijs- niveau

 

Diagnostisch accuratesse onderzoek                               Schade of bijwerkingen, etiologie, prognose

 

A1

 

Systematische review/meta-analyse van tenminste twee onafhankelijk van elkaar uitgevoerde onderzoeken van A2-niveau

 

A2

 

Onderzoek t.o.v. een referentietest (‘gouden standaard’) met tevoren gedefinieerde afkapwaarden en onafhankelijke beoordeling van resultaten, met voldoende grote serie van opeenvolgende patiënten die allen de index- en referentietest hebben ondergaan

 

Prospectief cohortonderzoek van voldoende omvang en follow-up, waarbij adequaat gecontroleerd is voor ‘confounding’ en selectieve follow-up voldoende is uitgesloten

 

B

 

Onderzoek t.o.v. een referentietest, maar niet met alle kenmerken die onder A2 zijn genoemd

 

Prospectief cohortonderzoek, maar niet met alle kenmerken als genoemd onder A2 of retrospectief cohortonderzoek of patiënt-controle onderzoek

 

C

 

Niet-vergelijkend onderzoek

 

D

 

Mening van deskundigen

 

Evidencetabellen en analyse

Een korte samenvatting van de literatuur vindt u per uitgangsvraag onder het kopje ‘Samenvatting literatuur’. Tevens zijn de evidencetabellen per uitgangsvraag opgenomen in bijlage. Voor interventievragen werden de resultaten zo mogelijk gepoold met behulp van Review Manager 5 (meta-analyse).

 

Beoordeling van het niveau van bewijskracht

a) Voor vraagstellingen over therapeutische of preventieve interventies

Per uitkomstmaat werd het niveau van de bewijskracht bepaald op basis van alle beoordeelde studies samen (zie www.gradeworkinggroup.org) (Atkins et al, 2004). GRADE kent vier niveaus: hoog, matig, laag en zeer laag. Een hoog niveau betekent dat er veel vertrouwen is in de juistheid van de schatting van de uitkomstmaat en dat het zeer onwaarschijnlijk is dat toekomstig onderzoek de schatting van de uitkomstmaat zal veranderen. Een lage bewijskracht betekent dat er veel onzekerheid is over de juistheid van de uitkomstmaat en bij toekomstig onderzoek de resultaten nog zeer waarschijnlijk zullen veranderen.

 

Het onderzoeksdesign bepaalt het startniveau van de bewijskracht: systematische literatuuranalyses van RCT’s starten hoog en systematische literatuuranalyses van observationele onderzoeken starten laag.

Er zijn vijf beperkende factoren, waarvan elk de bewijskracht met één of twee niveaus kan verlagen. De werkgroep bepaalde hoe belangrijk de beperkende factoren waren:

  1. Beperkingen in de onderzoeksopzet: in dit geval is er bij een belangrijk percentage van de geselecteerde studies sprake van selectiebias, performance bias, attrition bias of detection bias waardoor het risico op vertekening van het gepoolde effect hoog is (zie Risk of Bias tabel).
  2. Inconsistentie: er is sprake van onverklaarde statistische heterogeniteit van de resultaten.
  3. Indirectheid: er is onzekerheid over de overeenkomst tussen de doelgroep van de richtlijn en de beschreven onderzoekspopulatie (PICO van de richtlijn sluit niet aan bij PICO van de beoordeelde studies). Ook het gebruik van surrogaatmarkers valt onder indirectheid.
  4. Imprecisie: wijde betrouwbaarheidsintervallen rond een geschat effect duiden op onzekerheid in de grootte van het effect. Er is sprake van imprecisie bij een te kleine steekproef (lage statistische power) en weinig events.
  5. Publicatiebias

 

Daarnaast zijn er drie factoren die de bewijskracht van een systematische literatuuranalyse van observationeel onderzoek kunnen verhogen:

  1. Sterke effecten
  2. Confounding die het werkelijke effect onderschat of een in werkelijkheid niet bestaand effect overschat
  3. Het bestaan van een dosis-respons relatie 

 

De beoordeling van de bewijskracht vindt u in de richtlijntekst terug onder het kopje ‘niveau bewijskracht’.

 

b) Voor diagnostisch accuratesse onderzoek en studies naar schade of bijwerkingen, etiologie en prognose

 

Bij dit type vraagstelling kan GRADE (nog) niet gebruikt worden. Studies werden individueel ingedeeld naar niveau van bewijs op basis van hun eerdere kwaliteitsbeoordeling (tabel 2). Studies van niveau A1 hebben de hoogste mate van bewijs en niveau D staat voor de laagste bewijskracht. De indeling vindt u in de richtlijntekst terug onder het kopje ‘conclusie’.

 

Tabel 2      Niveau van bewijskracht van de conclusie op basis van het aan de conclusie ten grondslag liggend bewijs

 

 

Niveau

 

Conclusie gebaseerd op

 

1

 

Onderzoek van niveau A1 of tenminste 2 onafhankelijk van elkaar uitgevoerde onderzoeken van niveau A2 (het is aangetoond dat...)

 

2

 

1 onderzoek van niveau A2 of tenminste 2 onafhankelijk van elkaar uitgevoerde onderzoeken van niveau

B (het is aannemelijk dat...)

 

3

 

1 onderzoek van niveau B of C (er zijn aanwijzingen dat...)

 

4

 

Mening van deskundigen (de werkgroep is van mening dat...)

 

 

Overwegingen

Voor een aanbeveling zijn er naast het wetenschappelijke bewijs nog andere aspecten van belang, zoals de expertise van de werkgroepleden, patiëntenvoorkeuren, kosten, beschikbaarheid van voorzieningen of organisatorische facetten. Deze aspecten worden, voor zover niet wetenschappelijk onderzocht, vermeld onder het kopje ‘Overwegingen’.

 

Formuleren van aanbevelingen

De aanbevelingen geven een antwoord op de uitgangsvraag en zijn gebaseerd op zowel het beschikbare wetenschappelijke bewijs als op de belangrijkste overwegingen.

 

Voor elke interventie werd een balans opgemaakt van voor- en nadelen voor de patiënt aan de hand van het wetenschappelijke bewijs en bijbehorende overwegingen. Op basis van het niveau van de bewijskracht, de voor- en nadelen van elke interventie en de overwegingen formuleerde de werkgroep een aanbeveling.

 

Juridische betekenis van richtlijnen

Richtlijnen bevatten geen wettelijke voorschriften, maar aanbevelingen die zoveel mogelijk op bewijs gebaseerd zijn. Zorgverleners kunnen aan de aanbevelingen voldoen in het streven kwalitatief goede of ‘optimale’ zorg te verlenen. Omdat deze aanbevelingen gebaseerd zijn op ‘algemeen bewijs voor optimale zorg’ en de inzichten van de werkgroep hierover, kunnen zorgverleners op basis van hun professionele autonomie zo nodig in individuele gevallen afwijken van de richtlijn. Afwijken van richtlijnen is, als de situatie van de patiënt dat vereist, zelfs noodzakelijk. Wanneer van deze richtlijn wordt afgeweken, is het verstandig om dit beargumenteerd en gedocumenteerd, waar relevant in overleg met de patiënt, te doen.