Conservatieve of chirurgische behandeling UNE

Laatst beoordeeld: 09-03-2011

Uitgangsvraag

Wanneer over te gaan tot conservatieve behandeling?

Aanbeveling

Een conservatieve behandeling is te overwegen bij patiënten met klinisch lichte tot matige symptomen.

Overwegingen

Verscheidene factoren kunnen een rol spelen bij de indicatiestelling tot conservatieve therapie, bijvoorbeeld de duur van de klachten en de voorkeuren van de patiënten. Gezien het ontbreken van consensus hierover in de werkgroep, wegen deze aspecten niet mee bij het formuleren van de aanbeveling.

Inleiding

Omdat er geen RCT’s zijn die deze vraag beantwoorden is de overige literatuur geraadpleegd om tot een aanbeveling te komen. Duidelijke indicaties voor de conservatieve behandeling van de compressie van de n. ulnaris ter hoogte van de elleboog bestaan niet. De ernst van de klachten kan worden ingedeeld op basis van klinische criteria (sensorische en motore afwijkingen) (Dellon et al, 1993) of neurofysiologische criteria (Padua et al, 2001; Akahori, 1986). Een veelgebruikte klinische indeling is de 10 punts schaal van Dellon (onderstaande tabel): lichte symptomatologie hebben mensen die wisselend aanwezige paresthesiën hebben en subjectieve zwakte en onhandigheid. Matige klachten hebben de patiënten met wisselende paresthesiën en een aantoonbare zwakte van de intrinsieke handmusculatuur. Atrofie is niet aanwezig.

 

Numeric grading scale (naar Dellon et al., 1993)

 

 

Sensory

 

Motor

 

Description of impairment

 

0

 

0

 

None

 

1

 

 

Paresthesia, intermittent

 

 

2

 

Weakness, mild: pinch / grip (female 10-14/26-39, male 13-19/31-59)

 

3

 

 

Abnormal threshold, mild vibration or pressure

 

 

4

 

Weakness, moderate: pinch / grip (female 6-9/15-25, male 6-12/15-30)

 

5

 

 

Paresthesia, persistent

 

6

 

 

Abnormal 2PD: 5th finger s2PD 7-10, m2PD 4-6 mm

 

 

7

 

Muscle wasting, mild (1-2/4)

 

8

 

 

Abnormal 2PD: 5th finger s2PD ≥ 11, m2PD ≥ 7 mm

 

9

 

 

Anesthesia

 

10

 

 

Muscle wasting, severe (3-4/4)

 

2PD, 2 point discrimination (s, static; m, moving)

Conclusies

 

Zeer lage bewijs- kracht

 

De kans op klinische verbetering na conservatieve therapie bij patiënten met geringe UNE klachten (score 1 Dellon) na gemiddeld 5 jaar is 89%.

 

 

B        Dellon et al, 1993

 

 

Zeer lage bewijs- kracht

 

De kans op klinische verbetering na conservatieve therapie bij patiënten met lichte of matige UNE

klachten (indeling volgens Dellon) na gemiddeld 5 jaar varieert tussen de

67% en 89%.

 

B        Dellon et al, 1993

 

 

Zeer lage bewijs- kracht

 

De kans op klinische verbetering na conservatieve therapie bij patiënten met ernstige UNE klachten (score 5-10 Dellon) na gemiddeld 5 jaar is 38%.

 

 

B       Dellon et al, 1993

 

 

Zeer lage bewijs- kracht

De kans op klinische verbetering na conservatieve therapie bij patiënten met lichte UNE klachten (indeling volgens Akahori) na gemiddeld 1 jaar is 80%.

 

 

B        Nakamichi et al, 2009 

 

 

Zeer lage bewijs- kracht

De kans op vermindering van klachten na conservatieve therapie bij patiënten met matige of ernstige UNE klachten (indeling volgens Akahori) na gemiddeld een jaar is 38%.

 

 

B        Nakamichi et al, 2009 

 

 

Zeer lage bewijs- kracht

 

De kans op klinische verbetering na conservatieve therapie bij patiënten met lichte of matige UNE klachten (indeling volgens Padua) is 42%.

 

 

B        Padua et al, 2002

 

 

Zeer lage bewijs- kracht

 

De kans op klinische verbetering na conservatieve therapie bij patiënten met lichte of matige UNE klachten (indeling volgens Dellon) na 6 maanden is 89,5%.

 

 

B        Svernlov et al, 2009 

Samenvatting literatuur

Vier prospectieve, niet-vergelijkende onderzoeken zijn in de samenvatting literatuur opgenomen (Dellon et al, 1993; Nakamichi et al, 2009; Padua et al, 2002; Svernlov et al, 2009). De evidencetabellen vindt u op pagina 45 t/m 51. De studies konden niet worden gepoold, omdat ze klinisch te heterogeen zijn.

 

Dellon heeft in 1993 een prospectieve studie beschreven waarin hij de 8-jaars resultaten beschrijft na een conservatieve behandeling van een compressie van de ulnaris ter hoogte van de elleboog bij patiënten met klachten variërend van intermittente paresthesieën tot uitgesproken spieratrofie (score 1 t/m 10). Een klinisch succes was aanwezig indien geen operatie noodzakelijk was. Degenen die relatief geringe klachten hebben (score minder dan 5) hebben een geringe

kans (minder dan 33%) een chirurgische behandeling nodig te hebben. Een hogere score geeft een kans van 63% in de volgende 3 jaar op een operatie.

 

Recent is een RCT uitgevoerd om drie methoden van conservatieve behandeling te vergelijken. Ook hier gebruikten de auteurs de criteria van Dellon en includeerden patiënten met milde of matige klachten (Svernlov et al, 2009). Na een follow-up van zes maanden waren 89,5% van de 57 patiënten duidelijk beter.

 

In een retrospectieve studie waarin 24 patiënten gevolgd werden, die niet geopereerd werden, bleek na een gemiddelde follow-up van 13 maanden dat 42% van de patiënten een duidelijke verbetering tot compleet herstel ervoeren (Padua

et al, 2002). In deze serie hadden alle mensen een lichte of matige last van de n. ulnaris-compressie ter hoogte van de elleboog. De indeling is gebaseerd op bevindingen bij klinisch neurofysiologisch onderzoek. Licht is omschreven als een vertraging in de MCNV en een normale ulnaire SNAP. Matig geeft eveneens een vertraging in de MCNV en een verlaagde amplitude van de ulnaire SNAP.

 

Nakamichi et al. volgden 77 patiënten met UNE klachten, variërend van mild tot ernstig, die conservatief werden behandeld (Nakamichi et al, 2009). De auteurs gradeerden de ernst van de klachten op basis van neurofysiologische criteria volgens Akahori in 1986. Na een follow-up van een jaar bleek 80% van de patiënten met milde klachten en 38% van de patiënten met matige tot ernstige klachten een duidelijke verbetering tot compleet herstel te ervaren.

Het niveau van bewijskracht voor de resultaten ‘vermindering van klachten’ is zeer laag, omdat alleen niet-vergelijkende onderzoeken van geringe omvang deze vraagstelling hebben onderzocht.

Zoeken en selecteren

De werkgroep achtte de uitkomstmaat ‘vermindering van klachten’ van belang. De werkgroep definieerde niet a priori de uitkomst ‘vermindering van klachten’, maar hanteerde de in de studies gebruikte definities.

 

In de databases Medline (OVID) is met relevante zoektermen gezocht naar conservatieve therapie bij patiënten met ulnaropathie. De zoekverantwoording is weergegeven in het overzicht op pagina 44.

 

De literatuurzoekactie leverde 64 treffers op. Studies die voldeden aan de volgende selectiecriteria zijn opgenomen in de samenvatting van de literatuur: origineel onderzoek; gerandomiseerd onderzoek (RCT), observationeel onderzoek of systematische review van RCT of observationeel onderzoek; > 15 patiënten onderzocht; vergelijking conservatieve behandeling versus operatieve behandeling of follow-up conservatieve behandeling; vermindering van klachten als uitkomstmaat; resultaten gerapporteerd per patiëntengroep met vergelijkbare ernst van de klachten.

Referenties

  1. Akahori O (1986). Cubital tunnel syndrome: grade of palsy and prognosis, and selection of operation. Orthop Surg Traumatol, 29, 1745-1751.
  2. Dellon A.L., Hament W., Gittelshon A. (1993). Nonoperative management of cubital tunnel syndrome: an 8-year prospective study. Neurology., 43, 1673-1677.
  3. Nakamichi K., Tachibana S., Ida M., Yamamoto S. (2009). Patient education for the treatment of ulnar neuropathy at the elbow. Arch Phys Med Rehabil., 90 (11), 1839-.
  4. Padua L., Aprile I., Mazza O., Padua R., Pietracci E., Caliandro P., Pauri F., D’Amico P., Tonali P. (2001). Neurophysiological classification of ulnar entrapment across the elbow. Neurol Sci., 22 (1), 11-16.
  5. Padua L., Aprile I., Caliandro P., Foschini M., Mazza S., Tonali P. (2002). Natural history of ulnar entrapment at elbow. Clin Neurophysiol., 113, 1980-1984.
  6. Svernlov B., Larsson M., Rehn K., Adolfsson L. (2009). Conservative treatment of the cubital tunnel syndrome. Hand Surg Eur Vol., 34, 201-207.

Evidence tabellen

Study populations, interventions and outcome definitions 

 

 

Study

 

Design

 

Setting

 

Demographics

 

Treatment (T) and control group (C)

 

Endpoint of
follow- up

 

Outcomes

 

Remarks

Dellon, 1993

Prospective cohort study

Incl: consecutive patients (N=121; 164 nerves) with cubital tunnel syndrome.

 

Excl: cervical disc disease; his-

tory of cervical disk disease; patients with an initial nume- ric score of 8, 9 or

10 were excluded (abnormal 2PD; anesthesia or sever muscle wasting).

 

Note: Patients were scored by a numeric scoring system ran- ging from score zero (normal state) to

ten (severe muscle wasting)

 

Daily activities: Not reported

 

Mean age (y):

43.6 (15-72)

 

 

Sex:

23 men

98 woman

 

 

Duration of symptoms: Not reported

 

Side: Dominant: 51

Non-dominant: 27

Both: 43

 

 

Initial severity of the nerve compression (1-10)**:

Absolute numbers not reported

 

Patient education to unload the ulnar nerve from mecha- nical stress for at least 3 months, and usually 6 months, under supervision;

 

Patients were examined every 3 months; if impro- vement was occur- ring, the follow-up was lengthened until a plateau was reached, patient was getting worse

or patient wished to stop

Success:

Defined as not having an operation; assessed by using life-table analysis;

 

In patients with an initial severity score of 1: 89%

 

In patients with an initial severity score of 2, 3 or 4:

67%

 

 

In patients with an initial severity score of 5 to 10:

38%

 

 

Note:

1) Differences between groups were statistically significant;

2) The mean follow-up was

58.6 months (12-124);


 

7 patients were lost to follow-up (initially

128 patients inclu- ded);

 

 

Nakamichi

2009

 

Observati-onal study without con-trol group; unclear whether prospective

Or retrospect-tive study design.

 

Incl: patients
(N=77; 80 nerves) with ulnar neuro-
pathy at the elbow (cubital tunnel syndrome, 75;
tardy ulnar palsy,
5) diagnosed clini-cally and electro-physiologically; general hospital outpatient setting;

 

Excl: acute elbow injury or pressure palsy developed during unphysiologic deep sleep; patients who had been trea- ted elsewhere;

 

Daily activities:

67 office workers

9 homemakers

1 retiree

 

 

Mean age (y):

52 (19 to 77)

 

 

Sex:

58 men

22 woman

 

Duration of

symptoms:

7 months (1-60)

 

Side: Dominant: 40

Non-dominant: 40

 

 

Initial severity of the nerve compression (5 stages based on neurophysiolological criteria according to Akahori in 1986)*:

I: 13 nerves II: 29 nerves III: 21

 

 

 

Improvement of clinical symptoms: Measured by

the modified Akahori’s
classification system; graded as excellent,
good, fair and poor; first assessed at 3 months; reassessed later when
the patient reached a plateau of improvement;

 

Excellent or good

improvement:
a) Overall: 53 / 80

nerves (66%)

Note: it took 3 to 20

(median, 11) months

to reach a plateau of
improvement;

b) In patients with “no or

mild degeneration (RX)”:
43 / 54 nerves (80%)

c) In patients with

“moderate or severe
degeneration”:

10 / 26 nerves (38%)

 

Recurrence of symptoms:

a) Overall: 6 / 53

b) In patients with no or mild degeneration:

2 / 43 (5%)

c) In patients with moderate or severe degeneration:

4 / 10 (40%)

 

Padua, 2002

 

Observational study without control group

Incl: 22 untreated patients (24 nerves) with neurophysiolo- gical positive ulnar neuropathy at the elbow. Patients

were explained what UNE is and how to avoid posture that can worsen nerve compression.

 

Sex:

7 men

15 woman

 

 

Duration of symptoms: Not reported

 

Side:

Not reported

 

 

Initial severity of the nerve compression: Patients with mild and moderate UNE according to the neurophysiological classification of Padua in 2001

Nothing

Patients were re-evaluated at

one year by phone interview.

 

Improvement of symptoms: Excellent and good impro- vement:

10 / 24 nerves (42%)

 

Unclear methodo- logy

 

Svernlöv

2009

 

RCT

Incl: consecutive patients (N=70) with mild or moderate cubital tunnel syndrome (classification

according to Dellon et al.)

 

Excl: history of neck problems; another nerve problem; previous trauma

or surgery of the same arm; arthritis or palpable swelling at the elbow; subluxation of the

ulnar nerve;

 

Daily activities:

All manual labour

 

 

Mean age (y): T1: 43 (18-72) T2: 44 (26-67) T3: 44 (17-72)

 

Sex (M/F): T1: 12/9

T2: 7/8

T3: 5/10

 

 

Duration of symptoms (months): T1: 13.5 (3-72)

T2: 10.5 (3-42) T3: 9.5 (3-24)

 

Side:

T1: not reported T2: not reported T3: not reported

 

Mean severity of symptoms:

All mild or moderate syndrome (Dellon

et al.)


 

T1 (N=21): night splinting for 3 months

T2 (N=15): nerve gliding for 3 months T3 (=C; N=15): nothing

 

Note: all patients received the same written information of the patho-physiology and the regimen regarding avoidance of movements and positions provoking the symptoms;

 

Patients were examined after 6 months

 

Improvement in patients’ activity performance and satisfaction Measured by the Canadian Occupational Performance Measure (COPM) (1-10; better indicated by higher score): measures the patient’s opinion of his, or her ability to perform activities (a) and satisfaction (b); expressed as mean ± SD;

 

T1: a) 1.9 (NR); b) 3.2 (NR) T2: a) 2.8 (NR); b) 4.3 (NR) T3: a) 2.1 (NR); b) 3.7 (NR)

 

Result: no significant differences between groups (p>0.05)

 

Improvement in pain daytime (a) and pain at night (b)

Measured on VAS (1-10; better indicated by lower score); expressed as expressed as mean ± SD;

 

T1:a) 1.2 (NR); b) 2.7 (NR) T2: a) 2.0 (NR); b) 2.8 (NR) T3: a) 2.1 (NR);b) 2.5 (NR)

 

Result: no significant differences between groups (p>0.05)

 

 

*      Nakamichi:   measured by Akahori’s classification system (1-5; in which stage 5 is the worst one)

**    (Dellon):        score1: symptoms without signs;

scores 2,3 and 4: symptoms plus signs consisting of threshold changes in the sensorimotor system are evident;

scores 5 to 10: symptoms plus signs consisting of decreased innervation density in the sensorimotor system

Autorisatiedatum en geldigheid

Laatst beoordeeld : 09-03-2011

Laatst geautoriseerd : 09-03-2011

Uiterlijk in 2016 bepaalt het bestuur van de Nederlandse Vereniging voor Neurologie of deze richtlijn nog actueel is. Zo nodig wordt een nieuwe werkgroep geïnstalleerd om de richtlijn te herzien. De geldigheid van de richtlijn komt eerder te vervallen indien nieuwe ontwikkelingen aanleiding zijn een herzieningstraject te starten.

 

De Nederlandse Vereniging voor Neurologie is als houder van deze richtlijn de eerstverantwoordelijke voor de actualiteit van deze richtlijn. De andere aan deze richtlijn deelnemende wetenschappelijke verenigingen of gebruikers van de richtlijn delen de verantwoordelijkheid en informeren de eerstverantwoordelijke over relevante ontwikkelingen binnen hun vakgebied.

Initiatief en autorisatie

Initiatief:
  • Nederlandse Vereniging voor Neurologie
Geautoriseerd door:
  • Nederlandse Vereniging voor Neurochirurgie
  • Nederlandse Vereniging voor Plastische Chirurgie

Algemene gegevens

Met ondersteuning van de Orde van Medisch Specialisten. De richtlijnontwikkeling werd gefinancierd uit de Kwaliteitsgelden Medisch Specialisten (SKMS).

Doel en doelgroep

De richtlijn beoogt een leidraad te geven voor de diagnostiek en behandeling van patiënten met een UNE.

 

Er is geen algemeen geaccepteerde referentietest te vinden voor de diagnose van UNE. In het verleden zijn als referentietest klinische en neurofysiologische criteria gehanteerd, evenals uitsluiting van andere aandoeningen, het beloop in de tijd en combinaties van voorgaande kenmerken. Het hanteren van resultaten van elektroneurografie en elektromyografie (verder in bredere zin als ‘EMG’ te benoemen) kent zeker ook zijn beperkingen. In 1999 leverde een meta-analyse van de gepubliceerde Engelstalige literatuur een sensitiviteit van 37-86% en een specificiteit van 95% of meer op voor het EMG. Het betrof hier echter het resultaat van 13 studies met heterogene criteria voor een afwijkend resultaat en heterogene klinische criteria als gouden standaard (waaronder provocatietests) (AAEM, 1999). Daarom wordt UNE in deze richtlijn gedefinieerd als de klinische verschijnselen die geacht worden voort te komen uit een laesie van de n. ulnaris ter hoogte van de elleboog door chronische compressie of mechanische belasting binnen normale anatomische structuren, ter hoogte van de elleboog. Ten onrechte wordt soms de term ‘cubitaal tunnelsyndroom’ als synoniem gebruikt voor UNE naar analogie van het carpale tunnelsyndroom. De n. ulnaris kan echter niet alleen beklemd zijn ter hoogte van de humero-ulnaire aponeurose (cubitale tunnel) maar de laesie kan zich ook bevinden ter hoogte van de mediale epicondyl van de elleboog en proximaal daarvan.

 

Deze richtlijn is geschreven voor alle leden van de beroepsgroepen die aan de ontwikkeling van de richtlijn hebben bijgedragen (neurologen inclusief klinisch neurofysiologen, neurochirurgen, plastisch chirurgen), hebben aangegeven zich aan de richtlijn te willen conformeren (chirurgen, orthopedisch chirurgen), en anderen (zoals huisartsen en revalidatieartsen).

Samenstelling werkgroep

Voor het ontwikkelen van de richtlijn is in 2010 een werkgroep ingesteld, bestaande uit vertegenwoordigers van alle relevante specialismen die met UNE te maken hebben (zie hiervoor de samenstelling van de werkgroep). De werkgroepleden zijn door de wetenschappelijke verenigingen gemandateerd voor deelname aan deze werkgroep. De werkgroep is ondersteund door een methodologische expert. De werkgroep is verantwoordelijk voor de integrale tekst van deze conceptrichtlijn.

  • Dr. R. Beekman, neuroloog, Atrium Medisch Centrum te Heerlen, voorzitter
  • Dr. W.I.M. Verhagen, neuroloog, Canisius-Wilhelmina Ziekenhuis te Nijmegen
  • Mw. dr. E.M. Vriens, neuroloog, Diakonessenhuis te Utrecht
  • Prof. dr. J.G. van Dijk, neuroloog/klinisch neurofysioloog, Leids Universitair Medisch Centrum te Leiden
  • Dr. J.H. Coert, plastisch chirurg, Erasmus Medisch Centrum te Rotterdam
  • Dr. R.H.M.A. Bartels, neurochirurg, Universitair Medisch Centrum St Radboud te Nijmegen

 

Vanuit de OMS ondersteund door:

  • Mw. Drs. B. Niël-Weise, arts-microbioloog (n.p.) / epidemioloog, senior adviseur, OMS, Utrecht
  • Mw. Drs. M. Wessels, informatiespecialist, OMS, Utrecht

Belangenverklaringen

Alle leden van de werkgroep hebben vooraf schriftelijk verklaard de laatste vijf jaar geen (financieel ondersteunde) betrekkingen te hebben onderhouden met commerciële bedrijven, organisaties of instellingen die in verband staan met het onderwerp van deze richtlijn. De individuele belangenverklaringen liggen ter inzage bij het secretariaat van de afdeling Ondersteuning Professionele Kwaliteit van de Orde Medisch Specialisten.

Methode ontwikkeling

Evidence based

Implementatie

In de verschillende fasen van de richtlijnontwikkeling is geprobeerd rekening te houden met de implementatie van de richtlijn en de praktische uitvoerbaarheid van de aanbevelingen. Daarbij is uitdrukkelijk gelet op factoren die de invoering van de richtlijn in de praktijk kunnen bevorderen of belemmeren.

 

De richtlijn is alleen beschikbaar in een digitale versie en is verspreid onder alle relevante beroepsgroepen. 

 

Tegelijkertijd zijn er indicatoren ontwikkeld. Een indicator is een meetbaar kenmerk van de gezondheidszorg met een signaalfunctie voor (een aspect van) de kwaliteit van zorg. Indicatoren maken het de zorgverleners mogelijk om te meten of zij de gewenste zorg leveren en om onderwerpen voor verbeteringen te identificeren.

Werkwijze

De werkgroep werkte van 17 juni 2010 tot en met 17 juni 2011 aan de totstandkoming van de concept-richtlijn. De werkgroepleden zochten systematisch literatuur en beoordeelden de kwaliteit en inhoud ervan. Vervolgens schreven de werkgroepleden een paragraaf of hoofdstuk voor de conceptrichtlijn, waarin de beoordeelde literatuur werd verwerkt. Tijdens vergaderingen lichtten zij hun teksten toe, dachten mee en discussieerden over andere hoofdstukken. De uiteindelijke teksten vormen samen de hier voorliggende conceptrichtlijn.

 

Deze richtlijn is opgesteld aan de hand van het ‘Appraisal of Guidelines for Research & Evaluation II’ (AGREE II) instrument (www.agreecollaboration.org). Dit is een breed internationaal geaccepteerd instrument voor de beoordeling van de kwaliteit van richtlijnen.

 

Het niveau van de bewijskracht (zie verder) is bepaald volgens de GRADE-methode bij interventievragen, en volgens de methode beschreven in het boek ‘Evidence-based richtlijnontwikkeling’ bij diagnostisch accuratesseonderzoek of onderzoeken met een etiologische of prognostische vraagstelling. GRADE staat voor ‘Grading Recommendations Assessment, Development and Evaluation’ (zie www.gradeworkinggroup.org) (Atkins et al, 2004). De methode werd ontwikkeld door een commissie binnen The Cochrane Collaboration en wordt inmiddels door meer dan 80 richtlijnorganisaties gebruikt, waaronder het National Institute of Clinical Excellence in Groot-Brittannië (NICE), de Scottish Intercollegiate Guidelines Network (SIGN) en de Wereldgezondheidsorganisatie (WHO).

 

Vaststellen van de wetenschappelijke uitkomstmaten

In de voorbereidende fase van de richtlijnontwikkeling stelde de richtlijnwerkgroep per uitgangsvraag de wetenschappelijke uitkomstmaten die zij van belang achtte vast en ordende deze naar mate van belang voor de patiënt.

 

Strategie voor zoeken naar en selectie van literatuur

Er werd eerst oriënterend gezocht naar bestaande richtlijnen via (Medline (OVID); richtlijnendatabases van Guideline International Network (GIN); CBO; en Artsennet) naar systematische reviews in de Cochrane Library en in Medline (OVID). Vervolgens werd voor de afzonderlijke uitgangsvragen aan de hand van specifieke zoektermen gezocht naar gepubliceerde wetenschappelijke studies in (verschillende) elektronische databases. Tevens werd aanvullend gezocht naar studies aan de hand van de literatuurlijsten van de geselecteerde artikelen. In eerste instantie werd gezocht naar (systematische reviews of meta-analyses van) gerandomiseerde gecontroleerde onderzoeken (RCT’s). In afwezigheid van RCT’s werd verder gezocht naar prospectieve vergelijkende gecontroleerde onderzoeken en prospectieve niet- vergelijkende onderzoeken. De werkgroepleden selecteerden de via de zoekactie gevonden artikelen op basis van op voorhand opgestelde selectiecriteria. De geselecteerde artikelen werden gebruikt om de uitgangsvraag te beantwoorden. De databases waarin is gezocht, de zoekactie of gebruikte trefwoorden van de zoekactie en de gehanteerde selectiecriteria vindt u in bijlage van desbetreffende uitgangsvraag.

 

Methodologische beoordeling van de afzonderlijke studies

De werkgroep beoordeelde elke geselecteerde studie systematisch op methodologische kwaliteit. Deze kwaliteitsbeoordelingen werden gebruikt bij het bepalen van het niveau van de bewijskracht.

 

a) Voor vraagstellingen over therapeutische of preventieve interventies

Voor elke geselecteerde studie stelden de werkgroepleden een ‘risk of bias tabel’ op om het risico op vertekening (bias) te kunnen schatten. 

 

b) Voor diagnostische, etiologische, prognostische vraagstellingen of vragen over bijwerkingen van een bepaalde interventie

Bij dit type vraagstelling werd niet voor iedere geselecteerde studie een risk- of biastabel opgesteld, omdat voor deze studies de relatie tussen de kwaliteit van het onderzoek en de vertekening van het resultaat nog niet duidelijk is. De studies werden individueel beoordeeld op onderzoeksopzet/studiedesign. Naar aanleiding van deze beoordeling werd elke studie ingedeeld naar mate van bewijs volgens de classificatie in tabel 1. De indeling vindt u in de richtlijntekst terug onder het kopje ‘Conclusie’. 

Studies waarbij één van de werkgroepleden betrokken was werden medebeoordeeld door een ander werkgroeplid alsmede door de methodoloog; bij verschillen van inzicht werd de mening van werkgroep m.u.v. van het bij de studie betrokken werkgroeplid geformuleerd.

 

Tabel 1      Indeling van methodologische kwaliteit van individuele studies

 

 

Bewijs- niveau

 

Diagnostisch accuratesse onderzoek                               Schade of bijwerkingen, etiologie, prognose

 

A1

 

Systematische review/meta-analyse van tenminste twee onafhankelijk van elkaar uitgevoerde onderzoeken van A2-niveau

 

A2

 

Onderzoek t.o.v. een referentietest (‘gouden standaard’) met tevoren gedefinieerde afkapwaarden en onafhankelijke beoordeling van resultaten, met voldoende grote serie van opeenvolgende patiënten die allen de index- en referentietest hebben ondergaan

 

Prospectief cohortonderzoek van voldoende omvang en follow-up, waarbij adequaat gecontroleerd is voor ‘confounding’ en selectieve follow-up voldoende is uitgesloten

 

B

 

Onderzoek t.o.v. een referentietest, maar niet met alle kenmerken die onder A2 zijn genoemd

 

Prospectief cohortonderzoek, maar niet met alle kenmerken als genoemd onder A2 of retrospectief cohortonderzoek of patiënt-controle onderzoek

 

C

 

Niet-vergelijkend onderzoek

 

D

 

Mening van deskundigen

 

Evidencetabellen en analyse

Een korte samenvatting van de literatuur vindt u per uitgangsvraag onder het kopje ‘Samenvatting literatuur’. Tevens zijn de evidencetabellen per uitgangsvraag opgenomen in bijlage. Voor interventievragen werden de resultaten zo mogelijk gepoold met behulp van Review Manager 5 (meta-analyse).

 

Beoordeling van het niveau van bewijskracht

a) Voor vraagstellingen over therapeutische of preventieve interventies

Per uitkomstmaat werd het niveau van de bewijskracht bepaald op basis van alle beoordeelde studies samen (zie www.gradeworkinggroup.org) (Atkins et al, 2004). GRADE kent vier niveaus: hoog, matig, laag en zeer laag. Een hoog niveau betekent dat er veel vertrouwen is in de juistheid van de schatting van de uitkomstmaat en dat het zeer onwaarschijnlijk is dat toekomstig onderzoek de schatting van de uitkomstmaat zal veranderen. Een lage bewijskracht betekent dat er veel onzekerheid is over de juistheid van de uitkomstmaat en bij toekomstig onderzoek de resultaten nog zeer waarschijnlijk zullen veranderen.

 

Het onderzoeksdesign bepaalt het startniveau van de bewijskracht: systematische literatuuranalyses van RCT’s starten hoog en systematische literatuuranalyses van observationele onderzoeken starten laag.

Er zijn vijf beperkende factoren, waarvan elk de bewijskracht met één of twee niveaus kan verlagen. De werkgroep bepaalde hoe belangrijk de beperkende factoren waren:

  1. Beperkingen in de onderzoeksopzet: in dit geval is er bij een belangrijk percentage van de geselecteerde studies sprake van selectiebias, performance bias, attrition bias of detection bias waardoor het risico op vertekening van het gepoolde effect hoog is (zie Risk of Bias tabel).
  2. Inconsistentie: er is sprake van onverklaarde statistische heterogeniteit van de resultaten.
  3. Indirectheid: er is onzekerheid over de overeenkomst tussen de doelgroep van de richtlijn en de beschreven onderzoekspopulatie (PICO van de richtlijn sluit niet aan bij PICO van de beoordeelde studies). Ook het gebruik van surrogaatmarkers valt onder indirectheid.
  4. Imprecisie: wijde betrouwbaarheidsintervallen rond een geschat effect duiden op onzekerheid in de grootte van het effect. Er is sprake van imprecisie bij een te kleine steekproef (lage statistische power) en weinig events.
  5. Publicatiebias

 

Daarnaast zijn er drie factoren die de bewijskracht van een systematische literatuuranalyse van observationeel onderzoek kunnen verhogen:

  1. Sterke effecten
  2. Confounding die het werkelijke effect onderschat of een in werkelijkheid niet bestaand effect overschat
  3. Het bestaan van een dosis-respons relatie 

 

De beoordeling van de bewijskracht vindt u in de richtlijntekst terug onder het kopje ‘niveau bewijskracht’.

 

b) Voor diagnostisch accuratesse onderzoek en studies naar schade of bijwerkingen, etiologie en prognose

 

Bij dit type vraagstelling kan GRADE (nog) niet gebruikt worden. Studies werden individueel ingedeeld naar niveau van bewijs op basis van hun eerdere kwaliteitsbeoordeling (tabel 2). Studies van niveau A1 hebben de hoogste mate van bewijs en niveau D staat voor de laagste bewijskracht. De indeling vindt u in de richtlijntekst terug onder het kopje ‘conclusie’.

 

Tabel 2      Niveau van bewijskracht van de conclusie op basis van het aan de conclusie ten grondslag liggend bewijs

 

 

Niveau

 

Conclusie gebaseerd op

 

1

 

Onderzoek van niveau A1 of tenminste 2 onafhankelijk van elkaar uitgevoerde onderzoeken van niveau A2 (het is aangetoond dat...)

 

2

 

1 onderzoek van niveau A2 of tenminste 2 onafhankelijk van elkaar uitgevoerde onderzoeken van niveau

B (het is aannemelijk dat...)

 

3

 

1 onderzoek van niveau B of C (er zijn aanwijzingen dat...)

 

4

 

Mening van deskundigen (de werkgroep is van mening dat...)

 

 

Overwegingen

Voor een aanbeveling zijn er naast het wetenschappelijke bewijs nog andere aspecten van belang, zoals de expertise van de werkgroepleden, patiëntenvoorkeuren, kosten, beschikbaarheid van voorzieningen of organisatorische facetten. Deze aspecten worden, voor zover niet wetenschappelijk onderzocht, vermeld onder het kopje ‘Overwegingen’.

 

Formuleren van aanbevelingen

De aanbevelingen geven een antwoord op de uitgangsvraag en zijn gebaseerd op zowel het beschikbare wetenschappelijke bewijs als op de belangrijkste overwegingen.

 

Voor elke interventie werd een balans opgemaakt van voor- en nadelen voor de patiënt aan de hand van het wetenschappelijke bewijs en bijbehorende overwegingen. Op basis van het niveau van de bewijskracht, de voor- en nadelen van elke interventie en de overwegingen formuleerde de werkgroep een aanbeveling.

 

Juridische betekenis van richtlijnen

Richtlijnen bevatten geen wettelijke voorschriften, maar aanbevelingen die zoveel mogelijk op bewijs gebaseerd zijn. Zorgverleners kunnen aan de aanbevelingen voldoen in het streven kwalitatief goede of ‘optimale’ zorg te verlenen. Omdat deze aanbevelingen gebaseerd zijn op ‘algemeen bewijs voor optimale zorg’ en de inzichten van de werkgroep hierover, kunnen zorgverleners op basis van hun professionele autonomie zo nodig in individuele gevallen afwijken van de richtlijn. Afwijken van richtlijnen is, als de situatie van de patiënt dat vereist, zelfs noodzakelijk. Wanneer van deze richtlijn wordt afgeweken, is het verstandig om dit beargumenteerd en gedocumenteerd, waar relevant in overleg met de patiënt, te doen.

Zoekverantwoording

Zoekacties zijn opvraagbaar. Neem hiervoor contact op met de Richtlijnendatabase.