Spirometrie en provocatietest
Uitgangsvraag
Welke plaats kan een provocatietest het beste krijgen in het diagnostisch traject bij patiënten die bij de longarts komen met verdenking op astma?
Aanbeveling
Voer een histamine of methacholine provocatietest uit in de 2e lijn om de diagnose astma te ondersteunen indien deze nog niet eerder bevestigd was middels reversibiliteit of variabiliteit bij spirometrie.
- Een negatieve provocatietest sluit astma uit (bij inhalatiesteroïd naïeve patiënten).
- Een positieve provocatietest kan de diagnose astma ondersteunen indien er ook sprake is van bijpassende symptomen.
Overwegingen
Voor- en nadelen van de interventie en de kwaliteit van het bewijs
Er is literatuuronderzoek uitgevoerd naar de plaats van een bronchiale provocatietest in het diagnosetraject van astma bij volwassenen met normale spirometrie of niet reversibele spirometrie. Sensitiviteit en specificiteit werden gedefinieerd als cruciale uitkomstmaten.
Er werd een systematic review gevonden die de diagnostische waarde van een bronchiale provocatie test vergeleken met een diagnose gesteld door een arts. In deze review voldeden in totaal drie studies aan de PICO van deze module. Drie studies onderzochten directe stimuli; in twee studies was dit methacholine en één studie onderzocht histamine.
De review van Louis (2022) onderzocht de diagnostische accuratesse van histamine en methacholine. De sensitiviteit en specificiteit van histamine waren 0,93 en 0,94, respectievelijk. De NNT was 1,47. De sensitiviteit en specificiteit van methacholine waren 0,63 en 0,86, respectievelijk. De NNT was 2,07.
De bewijskracht voor zowel sensitiviteit als specificiteit voor beide tests kwam uit op Moderate. Uit een studie (Louis, 2020) kon geen bruikbare data voor de uitkomstmaten sensitiviteit en specificiteit worden gehaald.
Provocatietesten (histamine dan wel methacholine) zijn veilig en makkelijk uitvoerbaar. Er zijn echter wel (relatieve) contra-indicaties zoals een FEV1 <60% voorspeld of <1,5L. Uiteraard moet de patiënt ook acceptabele en herhaalbare spirometrie manoeuvres kunnen uitvoeren. Personeel moet een ernstige bronchospasme kunnen herkennen en adequaat kunnen behandelen. Patiënten met een recent hartinfarct of beroerte hebben een contra-indicatie vanwege de fysieke uitputting door de herhaaldelijke metingen bij spirometrie. Het risico op cardiale effecten is minimaal. Provocatietesten worden ook niet uitgevoerd bij zwangeren; het advies is om deze te verrichten na de bevalling,
De interpretatie van een provocatietest is niet altijd eenduidig. Door de matige sensitiviteit en de lage specificiteit sluit een negatieve provocatietest astma uit, maar een positieve provocatietest betekent niet altijd dat de patiënt astma heeft. Typische klachten en symptomen zijn essentieel voor de diagnose astma.
Zo kunnen er personen zijn zonder klachten passend bij astma, maar wél een positieve provocatietest. Epidemiologische studies laten zien dat dit gebeurt in 1-7% van de populatie (Cockcroft, 1983). Dit kan verklaard worden door de 2,5% die zit aan de beide kanten van een normale Gauss verdeling. Of ze hebben wel astma, maar ervaren geen klachten, zoals in de lijn van de “poor perceivers” bij patiënten met een ernstige obstructie zonder klachten. Er zijn ook andere ziekten, waarbij een positieve provocatietest kan voorkomen, zoals allergische rhinitis of cystic fibrosis (GINA, 2023).
Er kunnen ook personen zijn met klachten passen bij astma, maar een negatieve provocatietest. Daarbij moet uiteraard gedacht worden aan alternatieve verklaringen, zoals dysfunctionele ademhaling, bronchiëctasieën, longembolie, cardiale verklaringen etc. Gebruik van medicatie kan echter ook van invloed zijn op de resultaten van de provocatietest. Uiteraard dienen antihistaminica en bronchusverwijders tevoren worden gestaakt, omdat het gebruik hiervan een vals-negatieve testresultaat kan geven. Het gebruik van inhalatiecorticosteroïden voorafgaand aan de provocatietest kan ook van invloed zijn. In 1999 schreef van Grunsven al dat hoge doseringen de bronchiale hyperreactiviteit in 2 tot 8 weken kan verlagen (van Grunsven, 1999). In het geval van een hoge klinische verdenking op astma, maar een negatieve provocatietest waarbij er geen sprake is van een steroïdnaïeve patiënt, moet de inhalatiesteroïd gestaakt worden voor een aantal weken en de provocatietest worden herhaald. Dit moet uiteraard onder strikte instructies, waarbij de spirometrie moet worden herhaald bij toename van klachten. Indien er dan sprake is van variabiliteit van de FEV1 (verschil over de tijd) is de diagnose astma alsnog bevestigd. Het staken van de ICS kan uiteraard alleen veilig worden gedaan als de FEV1 >70% voorspeld is (GINA, 2023). Bij een FEV1 <70% voorspeld is het advies juist om de dosering inhalatiecorticosteroïden te verhogen, en spirometrie ter herhalen. Bij verbetering van de FEV1 is hiermee variabiliteit aangetoond, en daarmee alsnog de diagnose astma.
Aan de andere kant kan er sprake zijn van een voorgeschiedenis van astma, maar nu een negatieve provocatietest. Bij ongeveer 25-35% van de groep met een astma diagnose gesteld door de huisarts, kan de diagnose astma niet worden bevestigd (Aaron, 2017). Daarbij moet altijd in ogenschouw worden genomen dat de diagnose astma vroeger alleen op basis van symptomen werd gesteld, waarbij en nu sprake moet zijn van ofwel reversibele luchtwegobstructie en/of bewezen bronchiale hyperreactiviteit middels de provocatietest.
De ouderen kunnen aan andere specifieke subgroep zijn, omdat astma vaak is ondergediagnostiseerd in deze groep (Adams, 2003). Dit komt doordat patiënten denken dat ze astma moeten hebben vanaf kinderleeftijd, maar ook denken ze dat kortademigheid past bij het ouder worden, of komt door een slechte conditie. Een obstructieve longfunctie en een voorgeschiedenis van roken leidt vaak tot de diagnose COPD, terwijl er ook sprake zou kunnen zijn van astma met gefixeerde obstructie of een overlap tussen beide ziektebeelden.
Ook bij patiënten met obesitas is er sprake van onderdiagnose van astma – omdat men onterecht denk dat de kortademigheid komt ten gevolge van het overgewicht. Echter, is er ook sprake van overdiagnose van astma (van Huisstede, 2013).
Waarden en voorkeuren van patiënten (en evt. hun verzorgers)
Het belangrijkste doel van de provocatietest is het bevestigen dan wel uitsluiten van de diagnose astma. Als er géén sprake is van astma, is er ook geen indicatie voor inhalatie-medicatie en wordt de patiënt hiermee eventuele onnodige medicatie bespaard, inclusief eventuele bijwerkingen. Bovendien is er ook een lagere belasting voor het milieu. Aan de andere kant, als er wél sprake blijkt te zijn van astma, is daarmee ook een belangrijke indicatie voor de medicatie vastgelegd. Niet alleen voor nú, maar voor de rest van het leven van de patiënt, aangezien astma een chronische aandoening is.
Er zijn zeker ook nadelen aan het ondergaan van provocatietesten. Patiënten kunnen zich tijdens de test oncomfortabel voelen met toename van klachten zoals piepen, dyspnoe, maar ook hoesten. Na afloop kan men ook hees zijn. Deze klachten zijn veelal mild en voorbijgaand; een langdurige of verlate reactie is zeer zeldzaam (Crapo, 1999). Daarnaast moeten patiënten voorafgaand aan de test tijdelijk staken met het gebruik van inhalatie-medicatie en antihistaminica, om daarmee het risico op een vals negatieve test te verkleinen. De patiënt kan meer klachten ervaren door het tijdelijk staken van de medicatie. Juist patiënten met een recente diagnose matig of ernstig astma kunnen het staken van hun medicatie moeilijk of zelfs onacceptabel vinden. Het is dan ook aanbevolen om de redenatie en noodzaak van het staken van de medicatie ten behoeve van het testen uitgebreid te bespreken met de patiënt.
Als bij zwangere patiënten een bevestiging nodig is van de diagnose astma, dan wordt geadviseerd dit uit te stellen tot na hun bevalling. Het uitvoeren van een provocatietest tijdens de zwangerschap wordt niet veilig geacht (Coates, 2017). Het eventueel staken van medicatie geeft kans op exacerbaties, en is daarmee schadelijker voor de foetus dan het doorgebruiken van de medicatie tijdens de zwangerschap.
Kosten (middelenbeslag)
De kosten voor de patiënten zijn met name tijdbeslag, een histamine provocatietest kan 75 minuten duren. De kosten voor het ziekenhuis zitten met name ook de personele kosten ten gevolge van dit langdurige onderzoek, daarbij komen ook het aanschaf en onderhoud van speciaal apparatuur, reagentia, en de aanwezigheid van een acuut interventieteam in het zeldzame geval een ernstige bronchoconstrictie.
In 2019 bedroegen de geraamde uitgaven van zorg voor astma 443,9 miljoen euro. Dit was 0,46% van de totale uitgaven voor de gezondheidszorg in Nederland en 13,4% van de uitgaven voor alle luchtwegaandoeningen. Van de zorguitgaven voor astma werd 46% uitgegeven aan ziekenhuiszorg, 40% aan genees- en hulpmiddelen en 8% aan eerstelijnszorg (vzinfo.nl, 2021). Op geneesmiddelen kan mogelijk worden bespaard. Als de diagnose astma niet met spirometrie is bewezen en de provocatietest niet wordt uitgevoerd, waardoor de patiënt ten onrechte inhalatie medicatie krijgt voorgeschreven (wellicht zelfs voor de rest van zijn leven), dan zijn de kosten van deze onterechte inhalatie medicatie zeer waarschijnlijk veel hoger dan de kosten van de provocatietest. Dit is voor de Nederlandse situatie niet wetenschappelijk onderzocht, maar de kosten voor het gebruik van een ICS/LABA combinatie komt gemiddeld genomen op 1 euro per dag (Farmacotherapeutisch Kompas).
Een Canadees onderzoek toonde aan dat 25% van de patiënten met een astmadiagnose door huisartsen in werkelijkheid geen astma had. Desondanks blijft deze groep verantwoordelijk voor een aanzienlijk deel van de astma-gerelateerde zorgkosten (Ng, 2019). Op populatieniveau vormt overdiagnose van astma daarmee een aanzienlijke economische belasting.
Arbeidsverzuim ten gevolge van slecht gecontroleerd astma levert de maatschappij ook veel kosten op, omdat de gemiddelde astmapatiënt nog behoort tot de leeftijdscategorie die actief deelneemt aan het arbeidsproces (Gruffydd-Jones, 2019). Het bevestigen van de diagnose astma middels provocatietest, en daarmee de indicatie voor eventuele behandelopties waarmee de astma beter onder controle komt en patiënt weer deel kan nemen aan het arbeidsproces, maakt ook deel uit van deze kosten-baten analyse.
Alle kosten en baten tezamen genomen is de richtlijncommissie van mening dat de baten van een correcte diagnose astma middels een provocatietest opwegen tegen eventuele bijwerkingen, risico’s en kosten van het uitvoeren van provocatietesten.
Aanvaardbaarheid, haalbaarheid en implementatie
Duizenden provocatietesten zijn uitgevoerd zonder serieuze bijwerkingen (Crapo, 1999). Recent Nederlands onderzoek naar de haalbaarheid en veiligheid van provocatietest onder 998 patiënten liet ook geen complicaties of incidenten zien (Bins, 2020).
In Nederland heeft iedereen vergelijkbare toegang tot de provocatietest, omdat deze wordt uitgevoerd in elk ziekenhuis met een longfunctie-laboratorium. In de eerste lijn is de provocatietest niet altijd beschikbaar en moet een patiënt daarvoor verwezen worden naar de longarts.
Rationale van de aanbeveling: weging van argumenten voor en tegen de diagnostische procedure
De eerste stap om de diagnose astma te bevestigen bij een patiënt met een passende anamnese is het verrichten van spirometrie met reversibiliteit. Indien er geen sprake is van reversibiliteit en/of variabiliteit, dan kan als tweede stap een histamine of methacholine provocatietest worden verricht. De sensitiviteit en specificiteit van histamine zijn 0,93 en 0,94, respectievelijk. De sensitiviteit en specificiteit van methacholine waren 0,63 en 0,86, respectievelijk. De interpretatie van een provocatietest is niet altijd eenduidig. Door de matige sensitiviteit en de lage specificiteit sluit een negatieve provocatietest astma uit, maar een positieve provocatietest betekent niet altijd dat de patiënt astma heeft. Typische klachten en symptomen zijn essentieel voor de diagnose astma.
Provocatietesten (histamine dan wel methacholine) zijn veilig en makkelijk uitvoerbaar. Er zijn echter wel (relatieve) contra-indicaties zoals een FEV1 <60% voorspeld of <1,5L.
Het belangrijkste doel van de provocatietest is het uitsluiten van de diagnose astma. Als er géén sprake is van astma, is er ook geen indicatie voor inhalatie-medicatie en wordt patiënt hiermee eventuele onnodige medicatie bespaard, inclusief eventuele bijwerkingen. Bovendien is er ook een lagere belasting voor het milieu. Aan de andere kant, als er wél sprake blijkt te zijn van astma, is daarmee ook een belangrijke indicatie voor de medicatie vastgelegd, niet alleen voor nú, maar voor de rest van het leven van de patiënt, aangezien astma een chronische aandoening is.
Onderbouwing
Achtergrond
Astma is een heterogene ziekte, welke zich uit in respiratoire klachten zoals piepen, kortademigheid, en hoesten. Deze klachten zijn wisselend aanwezig, en variëren in intensiteit, waarbij er tevens sprake moet zijn van een variabele obstructieve longfunctie. Voor de diagnostiek van astma is spirometrie dan ook onmisbaar. Een verschil in FEV1 tussen voor en na bronchodilatatie is een aanwijzing voor astma. Maar ook een verschil in FEV1 in de loop van de tijd (metingen maximaal 1 jaar na elkaar), de zogenoemde variabiliteit, is een aanwijzing voor astma. Bij beide situaties geldt dat er ook sprake moet zijn van symptomen welke kunnen wijzen op astma. Echter, een normale longfunctie zonder reversibiliteit (of variabiliteit) sluit astma niet uit. De volgende stap om eventueel een astma diagnose uit te kunnen sluiten is een provocatietest. Ook hierbij geldt dat er bij een positieve test óók sprake moet zijn van astma gerelateerde klachten voordat de diagnose astma mag worden gesteld. Een provocatietest kan eigenlijk alleen gebruikt worden om astma uit te sluiten.
Al deze stappen zijn nodig voor het maken van een juiste diagnose. Een juiste diagnose voorkomt niet alleen langdurige zinloze behandeling met kans op bijwerkingen, maar ook minder belasting voor het milieu .
Conclusies / Summary of Findings
|
Moderate GRADE |
The sensitivity for diagnosing asthma in patients with episodic/chronic symptoms suggestive of asthma with normal or irreversible spirometry using a histamine provocation test was 0.93.
Source: Louis, 2022 |
|
Moderate GRADE |
The specificity for diagnosing asthma in patients with episodic/chronic symptoms suggestive of asthma with normal or irreversible spirometry using a histamine provocation test was 0.94.
Source: Louis, 2022 |
|
Moderate GRADE |
The sensitivity for diagnosing asthma in patients with episodic/chronic symptoms suggestive of asthma with normal or irreversible spirometry using a methacholine provocation test was 0.63.
Source: Louis, 2022 |
|
Moderate GRADE |
The specificity for diagnosing asthma in patients with episodic/chronic symptoms suggestive of asthma with normal or irreversible spirometry using a methacholine provocation test was 0.86.
Source: Louis, 2022 |
Samenvatting literatuur
Description of studies
Louis (2022) described the systematic review of the European Respiratory Society on the diagnostic accuracy of tests used to diagnose asthma in adult patients with
recommendations for clinical practice. The GRADE approach was used to develop an evidence-based diagnostic algorithm, with recommendations for a pragmatic guideline for everyday practice that was directed by real-life patient experiences. The taskforce formulated eight review questions, whereby the seventh review question and PICO were: Can bronchial challenge testing help diagnose asthma in adults with episodic/chronic suggestive symptoms?
| P (Patients): | Patients with episodic/chronic symptoms suggestive of asthma |
| I (Index test): | Bronchial challenge tests (methacholine, histamine) |
| C (Comparison): | Not reported |
| R (Reference/gold standard): | Reversibility after bronchodilator testing (>12% and 200ml improvement) |
| O (Outcome): | Diagnostic accuracy (sensitivity, specificity) |
| T (Timing): | Demonstration of reversibility before or during 6 months’ follow-up |
A systematic search was performed on July 1st, 2019 in Medline and Scopus, and the search was updated in July 2020. Cross-sectional and retrospective studies were included.
A total of six studies were included for this review question, from which five were prospective (Hunter, 2002; Goldstein, 2001; Porpodis, 2017; Ulrik, 2005; Yurdakul, 2005) and one was a retrospective study (Louis, 2020). Only three studies (Ulrik, 2005; Porpodis, 2017; Louis, 2020) were selected by the authors for the final PICO analysis, as it was methodologically feasible to directly compare against the gold standard bronchodilator reversibility. Ulrik (2005) performed a survey in a large population including 609 adolescents and young adults and compared the value of histamine challenge and bronchodilator reversibility testing to identify asthma patients diagnosed by a validated questionnaire suitable for an epidemiological study. Porpodis (2017) prospectively investigated 88 steroid-naïve subjects where 67 patients were diagnosed as having asthma, based on suggestive symptoms and bronchodilator reversibility of 12% and 200mL FEV1 improvement. Louis (2020) assessed 194 steroid-naïve patients retrospectively with symptoms suggestive of asthma and baseline FEV1 >70% predicted and found 39 patients with a bronchodilator reversibility of 12% and 200mL FEV1 improvement.
Results
In Louis (2022), the sensitivity of bronchial challenge ranged between 0.63 and 0.93 while specificity ranged between 0.86 and 0.94 (Table 1). Some of the data from the review by Louis (2022) could not be reproduced based on the supplemental materials and the original studies. Therefore, the data reported in this literature analysis differs from the review of Louis.
The histamine provocation test in Ulrik (2005) performed well at confirming a diagnosis, because it showed a low number of false negatives compared to a high number of true positives. It also showed a relatively number of false negatives compared to the true positives, so it was able to confirm a negative diagnosis. The number needed to test based on the results of this study is 1.47, which means that 1.47 patients need to be tested to find one person with asthma.
The methacholine test in Porpodis (2017) did not perform well at confirming a positive diagnosis, because it showed a relatively large number of false negatives compared to the number of true positives. It showed a lower number of false positives relative to true negatives, indicating it perform better at confirming a negative diagnosis of asthma. The number needed to test based on the results of this study is 2.07, which means that only 2.07 patients need to be tested to find one person with asthma.
Louis (2020) did not report enough data to calculate the sensitivity and specificity of the methacholine test.
Table 1. Study characteristics from the included studies as reported in the appendix of Louis (2022)
|
|
Type of test |
N |
TP |
FP |
FN |
TN |
Sensitivity (95% CI) |
Specificity (95% CI) |
|
Ulrik, 2005 |
Histamine |
609 |
69 |
31 |
5 |
504 |
0.93 (0.85 – 0.98) |
0.94 (0.92 – 0.96) |
|
Porpodis, 2017 |
Methacholine |
88 |
42 |
3 |
25 |
18 |
0.63 (0.50 – 0.74) |
0.86 (0.64 – 0.97) |
|
Louis, 2020 |
Methacholine |
194 |
170 |
- |
- |
24 |
- |
- |
Level of evidence of the literature
As mentioned in the results section, some of the data in this literature analysis differs from the original review of Louis (2022). Thereby, the level of evidence differed from the review of Louis, as a different range of specificity (0.07-0.95) was reported by Louis which could not be reproduced. Louis (2022) graded down for imprecision for this broad confidence interval, but this reported confidence interval could not be reproduced with the data of the included studies.
The level of evidence regarding the outcome measure sensitivity was downgraded by one level because of study limitations (risk of bias due to limitations in the selection of patients with suspected disease; spectrum bias potentially leads to inflated estimation of the diagnostic performance) to Moderate GRADE.
The level of evidence regarding the outcome measure specificity was downgraded by one level because of study limitations (risk of bias due to limitations in the selection of patients with suspected disease; spectrum bias potentially leads to inflated estimation of the diagnostic performance) to Moderate GRADE.
Zoeken en selecteren
A systematic review of the literature was performed to answer the following question:
What is the diagnostic accuracy of spirometry with reversibility + provocation test compared to spirometry in patients suspected of asthma when consulting a pulmonologist with anamnesis as reference test?
| P: | Patients suspected of asthma |
| I: | Spirometry with reversibility + provocation test |
| C: | Spirometry with reversibility |
| R: | Anamnesis |
| O: | Diagnostic accuracy for diagnosis asthma (sensitivity, specificity) |
| T/S: | Patients suspected of (non-severe) asthma when consulting a pulmonologist |
Relevant outcome measures
The guideline development group considered sensitivity and specificity as critical outcome measure for decision making.
Search and select (Methods)
The databases Medline (via OVID) and Embase (via Embase.com) were searched with relevant search terms from January 2000 until January 2nd 2023. The detailed search strategy is depicted under the tab Methods. The systematic literature search resulted in 1684 hits. Studies were selected based on the following criteria: systematic review or meta-analysis or observational study investigating the diagnostic accuracy of spirometry and provocation test compared to only spirometry in adults (>18 y) suspected of asthma. Initially, only the systematic reviews (N = 80) were screened on title and abstract, whereby eight systematic reviews were selected. After reading the full text, six studies were excluded (see the table with reasons for exclusion under the tab Methods), and two studies were included.
Results
Two studies were included in the analysis of the literature. Important study characteristics and results are summarized in the evidence tables. The assessment of the risk of bias is summarized in the risk of bias tables.
Referenties
- Aaron SD, Vandemheen KL, FitzGerald JM, Ainslie M, Gupta S, Lemière C, Field SK, McIvor RA, Hernandez P, Mayers I, Mulpuru S, Alvarez GG, Pakhale S, Mallick R, Boulet LP; Canadian Respiratory Research Network. Reevaluation of Diagnosis in Adults With Physician-Diagnosed Asthma. JAMA. 2017 Jan 17;317(3):269-279. doi: 10.1001/jama.2016.19627. PMID: 28114551.
- Adams RJ, Wilson DH, Appleton S, Taylor A, Dal Grande E, Chittleborough CR, Ruffin RE. Underdiagnosed asthma in South Australia. Thorax. 2003 Oct;58(10):846-50. doi: 10.1136/thorax.58.10.846. PMID: 14514934; PMCID: PMC1746482.
- Bins JE, Metting EI, Muilwijk-Kroes JB, Kocks JWH, In 't Veen JCCM. The use of a direct bronchial challenge test in primary care to diagnose asthma. NPJ Prim Care Respir Med. 2020 Oct 16;30(1):45. doi: 10.1038/s41533-020-00202-y. PMID: 33067465; PMCID: PMC7567813.
- Coates AL, Wanger J, Cockcroft DW, Culver BH; Bronchoprovocation Testing Task Force: Kai-Håkon Carlsen; Diamant Z, Gauvreau G, Hall GL, Hallstrand TS, Horvath I, de Jongh FHC, Joos G, Kaminsky DA, Laube BL, Leuppi JD, Sterk PJ. ERS technical standard on bronchial challenge testing: general considerations and performance of methacholine challenge tests. Eur Respir J. 2017 May 1;49(5):1601526. doi: 10.1183/13993003.01526-2016. PMID: 28461290.
- Cockcroft DW, Murdock KY, Mink JT. Determination of histamine PC20. Comparison of linear and logarithmic interpolation. Chest. 1983 Oct;84(4):505-6. doi: 10.1378/chest.84.4.505. PMID: 6617292.
- Crapo RO, Casaburi R, Coates AL, Enright PL, Hankinson JL, Irvin CG, MacIntyre NR, McKay RT, Wanger JS, Anderson SD, Cockcroft DW, Fish JE, Sterk PJ. Guidelines for methacholine and exercise challenge testing-1999. This official statement of the American Thoracic Society was adopted by the ATS Board of Directors, July 1999. Am J Respir Crit Care Med. 2000 Jan;161(1):309-29. doi: 10.1164/ajrccm.161.1.ats11-99. PMID: 10619836.
- Gruffydd-Jones K, Thomas M, Roman-Rodríguez M, Infantino A, FitzGerald JM, Pavord I, Haddon JM, Elsasser U, Vogelberg C. Asthma impacts on workplace productivity in employed patients who are symptomatic despite background therapy: a multinational survey. J Asthma Allergy. 2019 Jul 11;12:183-194. doi: 10.2147/JAA.S204278. PMID: 31372003; PMCID: PMC6636188.
- Louis R, Satia I, Ojanguren I, Schleich F, Bonini M, Tonia T, Rigau D, Ten Brinke A, Buhl R, Loukides S, Kocks JWH, Boulet LP, Bourdin A, Coleman C, Needham K, Thomas M, Idzko M, Papi A, Porsbjerg C, Schuermans D, Soriano JB, Usmani OS. European Respiratory Society Guidelines for the Diagnosis of Asthma in Adults. Eur Respir J. 2022 Feb 15:2101585. doi: 10.1183/13993003.01585-2021. Epub ahead of print. PMID: 35169025.
- Global Initiative for Asthma. Global Strategy for Asthma Management and Prevention, 2023.
- van Grunsven PM, van Schayck CP, Molema J, Akkermans RP, van Weel C. Effect of inhaled corticosteroids on bronchial responsiveness in patients with "corticosteroid naive" mild asthma: a meta-analysis. Thorax. 1999 Apr;54(4):316-22. doi: 10.1136/thx.54.4.316. PMID: 10092692; PMCID: PMC1745461.
- van Huisstede A, Castro Cabezas M, van de Geijn GJ, Mannaerts GH, Njo TL, Taube C, Hiemstra PS, Braunstahl GJ. Underdiagnosis and overdiagnosis of asthma in the morbidly obese. Respir Med. 2013 Sep;107(9):1356-64. doi: 10.1016/j.rmed.2013.05.007. Epub 2013 Jun 10. PMID: 23764128.
- Louis R, Bougard N, Guissard F, Paulus V, Henket M, Schleich F. Bronchodilation Test with Inhaled Salbutamol Versus Bronchial Methacholine Challenge to Make an Asthma Diagnosis: Do They Provide the Same Information? J Allergy Clin Immunol Pract. 2020 Feb;8(2):618-625.e8. doi: 10.1016/j.jaip.2019.09.007. Epub 2019 Sep 18. PMID: 31541767.
- Ng B, Sadatsafavi M, Safari A, FitzGerald JM, Johnson KM. Direct costs of overdiagnosed asthma: a longitudinal, population-based cohort study in British Columbia, Canada. BMJ Open. 2019 Nov 7;9(11):e031306. doi: 10.1136/bmjopen-2019-031306. PMID: 31699732; PMCID: PMC6858138.
- Porpodis K, Domvri K, Kontakiotis T, Fouka E, Kontakioti E, Zarogoulidis K, Papakosta D. Comparison of diagnostic validity of mannitol and methacholine challenges and relationship to clinical status and airway inflammation in steroid-naïve asthmatic patients. J Asthma. 2017 Jun;54(5):520-529. doi: 10.1080/02770903.2016.1238926. Epub 2016 Sep 29. PMID: 27686218.
- Ulrik CS, Postma DS, Backer V. Recognition of asthma in adolescents and young adults: which objective measure is best? J Asthma. 2005 Sep;42(7):549-54. doi: 10.1080/02770900500215715. PMID: 16169787.
- Zorginstituut Nederland. Farmacotherapeutisch Kompas. Beschikbaar via https://farmacotherapeutischkompas.nl.
Evidence tabellen
Samenvattingstabel van bevindingen uit systematische review Louis (2022)
Question: Should bronchial challenge be used to diagnose asthma in patients with episodic/chronic symptoms suggestive of asthma?
|
|
|
Outcome |
№ of studies (№ of patients) |
Study design |
Factors that may decrease certainty of evidence |
Effect per 100 patients tested |
Test accuracy CoE |
|||||
|
Risk of bias |
Indirectness |
Inconsistency |
Imprecision |
Publication bias |
pre-test probability of 20% |
pre-test probability of 50% |
||||
|
True positives |
3 studies |
cohort & case-control type studies |
seriousa |
not seriousb |
not seriousc |
not serious |
none |
13 to 20 |
32 to 50 |
⨁⨁⨁◯ |
|
False negatives |
0 to 7 |
0 to 18 |
||||||||
|
True negatives |
3 studies |
cohort & case-control type studies |
seriousa |
not seriousb |
not seriousc |
not serious |
none |
6 to 76 |
4 to 48 |
⨁⨁⨁◯ |
|
False positives |
4 to 74 |
2 to 46 |
||||||||
Explanations
a. Limitations in the selection of patients with suspected disease: 2 prospective case control studies and 1 retrospective database study. Spectrum bias potentially leads to inflated estimation of the diagnostic performance.
b. Ulrik conducted in general population and not secondary care
c. 1 study used 8 mg/mL and 16 mg/mL methacholine cut-off, 2 studies used 16 mg/mL cut-off for metacholine/histamine challenge.
Table of excluded studies
|
Reference |
Reason for exclusion |
|
Borak J, Lefkowitz RY, Linde B. Bronchial hyper-responsiveness: a technical update. Occup Med (Lond). 2018 Nov 16;68(8):519-522. doi: 10.1093/occmed/kqy122. PMID: 30192977. |
Wrong study design: compliance/influence of ERS and ATS guidelines |
|
Lee J, Song JU. Diagnostic comparison of methacholine and mannitol bronchial challenge tests for identifying bronchial hyperresponsiveness in asthma: a systematic review and meta-analysis. J Asthma. 2021 Jul;58(7):883-891. doi: 10.1080/02770903.2020.1739704. Epub 2020 Mar 16. PMID: 32138564. |
Wrong comparison: methacholine vs mannitol; wrong outcome: bronchial hyperresponsiveness |
|
Daines L, McLean S, Buelo A, Lewis S, Sheikh A, Pinnock H. Systematic review of clinical prediction models to support the diagnosis of asthma in primary care. NPJ Prim Care Respir Med. 2019 May 9;29(1):19. doi: 10.1038/s41533-019-0132-z. PMID: 31073125; PMCID: PMC6509212. |
Wrong index test: clinical prediction models |
|
Short PM, Lipworth SI, Lipworth BJ. Relationships between airway hyperresponsiveness, inflammation, and calibre in asthma. Lung. 2011 Dec;189(6):493-7. doi: 10.1007/s00408-011-9328-x. Epub 2011 Oct 8. PMID: 21984113. |
Wrong index test: FENO, AHR, FEV1; wrong study design: association study |
|
Sverrild A, Leadbetter J, Porsbjerg C. The use of the mannitol test as an outcome measure in asthma intervention studies: a review and practical recommendations. Respir Res. 2021 Nov 7;22(1):287. doi: 10.1186/s12931-021-01876-9. PMID: 34743708; PMCID: PMC8574016. |
Wrong study design: usefulness of mannitol test as outcome in intervention studies |
|
Cockcroft D, Davis B. Direct and indirect challenges in the clinical assessment of asthma. Ann Allergy Asthma Immunol. 2009 Nov;103(5):363-9; quiz 369-72, 400. doi: 10.1016/S1081-1206(10)60353-5. PMID: 19927533. |
Wrong study design: no systematic review; wrong comparison |
Verantwoording
Beoordelingsdatum en geldigheid
Laatst beoordeeld : 12-09-2025
Algemene gegevens
De ontwikkeling/herziening van deze richtlijnmodule werd ondersteund door het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten (www.demedischspecialist.nl/kennisinstituut) en werd gefinancierd uit de Stichting Kwaliteitsgelden Medisch Specialisten (SKMS). De financier heeft geen enkele invloed gehad op de inhoud van de richtlijnmodule.
Samenstelling werkgroep
Voor het ontwikkelen van de richtlijnmodule is in 2022 een multidisciplinaire werkgroep ingesteld, bestaande uit vertegenwoordigers van alle relevante specialismen (zie hiervoor de samenstelling van de werkgroep) die betrokken zijn bij de zorg voor patiënten met niet-acute astma in de tweedelijn.
Werkgroep
- Dr. B. (Bas) Langeveld, longarts, werkzaam in het Deventer ziekenhuis te Deventer, NVALT (voorzitter)
- Dr. A. (Astrid) Aardenburg – van Huisstede, longarts, werkzaam in Noordwest Ziekenhuisgroep
- Dr. M (Marijke) Amelink, longarts, werkzaam in het Spaarne Gasthuis te Haarlem, NVALT
- Drs. L.M. (Leonie) Imming, longarts, werkzaam in Medisch Spectrum Twente te Enschede, NVALT
- Dr. B. (Bart) Hilvering, longarts, werkzaam in het Amsterdam UMC te Amsterdam, NVALT
- Dr. J.N.G. (Hanneke) Oude Elberink, allergoloog, werkzaam in het Universitair Medisch Centrum Groningen te Groningen, NIV/NVvAKI
- Dr. M.E. (Marjolein) Cornet, KNO-arts, werkzaam in het Alrijne ziekenhuis te Leiden, NVKNO
- Prof. dr. J.W.M. (Jean) Muris, huisarts en hoogleraar Huisartsgeneeskunde, NHG
- Drs. M.H.A. (Mariëtte) Scholma-Bronsema, verpleegkundige specialist Astma/COPD/OSA, werkzaam in het Wilhelmina Ziekenhuis te Assen, V&VN
- Drs. Y. (Yvonne) Kappe, senior beleidsadviseur, Longfonds & VND
- Drs. E.M. (Esther) van der Roest, ervaringsdeskundige, VND
- S.T. (Saskia) van Dorst M, ervaringsdeskundige, Longfonds
Klankbordgroep
- Wendy Bokxem, Verpleegkundig specialist longgeneeskunde i.o, werkzaam in Ziekenhuisgroep Twente te Hengelo, V&VN
Met ondersteuning van
- M. (Mark) van Eck, junior adviseur, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten
- Dr. J. (Janneke) Hoogervorst-Schilp, senior adviseur, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten
- Dr. A.N. (Nynke) Kampstra, adviseur, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten
Belangenverklaringen
De Code ter voorkoming van oneigenlijke beïnvloeding door belangenverstrengeling is gevolgd. Alle werkgroepleden hebben schriftelijk verklaard of zij in de laatste drie jaar directe financiële belangen (betrekking bij een commercieel bedrijf, persoonlijke financiële belangen, onderzoeksfinanciering) of indirecte belangen (persoonlijke relaties, reputatiemanagement) hebben gehad. Gedurende de ontwikkeling of herziening van een module worden wijzigingen in belangen aan de voorzitter doorgegeven. De belangenverklaring wordt opnieuw bevestigd tijdens de commentaarfase.
Een overzicht van de belangen van werkgroepleden en het oordeel over het omgaan met eventuele belangen vindt u in onderstaande tabel. De ondertekende belangenverklaringen zijn op te vragen bij het secretariaat van het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten.
Werkgroep
|
Werkgroeplid |
Functie |
Nevenfuncties |
Gemelde belangen |
Ondernomen actie |
|
Dr. B. (Bas) Langeveld, (voorzitter) |
Longarts, Deventer ziekenhuis |
Incidenteel deelname adviesraad industrie (AstraZeneca, Novartis, GSK) over biologicals (betreft ernstig astma, dit valt buiten scope van de richtlijn) |
Deelname Studies: AstraZeneca: ANDHI, tot 2019 GSK: NIMBLE, start 2e kwartaal 2022 (PI) Studies betreffen middelen voor de behandeling van ernstig astma, dit valt buiten de inhoud van deze richtlijn. Opbrengst komt ten goede van de onderzoeksafdeling longziekten van het Deventer ziekenhuis |
Geen restricties (ernstig astma valt buiten deze richtlijn). Deelname adviesraad wordt neergelegd gedurende richltijnontwikkeling. |
|
Dr. A. (Astrid) Aardenburg – van Huisstede |
Longarts, Noordwest Ziekenhuisgroep |
Bijscholing huisartsen CASPIR (betaald) Principal Investigator diverse onderzoeken opgezet door farmacie (betaald) |
Voor alle genoemde studies lokale projectleider: * UMCG - High-flow therapie bij COPD * Astra Zeneca - Oberon studie (COPD) * Franciscus Gasthuis - Tricolon studie (COPD) * Rapsodie database ernstig astma - Geen projectleider |
Geen restricties |
|
Dr. M (Marijke) Amelink |
Longarts, Spaarne ziekenhuis |
Research waarbij unrestricted grant van teva (onbetaald voor mij) mbt ernstig astma. - spreker caspir cursus (betaald via caspir) - verschillende keren een adviesraad gedaan voor pharmacie (eenmalige vergoeding voor astra Z, GSK, Sanofi) - mede voorzitter noord NL symposium met Els Weersink (sponsor chiesi, onbetaald). Staat los van astma. Ik heb geen aandelen, opties of financiële belangen bij een bedrijf. Geen lopend betaald adviseurschap. |
1 unrestricted grand mbt ernstig astma |
Geen restricties |
|
Drs. L.M. (Leonie) Imming |
Longarts, MST |
Geen |
GSK: NIMBLE, start 2e kwartaal 2022. Studie betreft middelen voor de behandeling van ernstig astma, dit valt buiten de inhoud van deze richtlijn. |
Geen restricties |
|
Dr. B. (Bart) Hilvering |
Longarts, Amsterdam UMC |
Incidenteel advisory boards en voordrachten over ernstig astma door GSK, AstraZeneca, Sanofi, dit valt buiten de scope van de richtlijn |
Lokale PI voor de AIRLEAF en CLAIRLEAF studie, geïnitieerd door Boehringer Ingelheim, medicatie voor bronchiectasieen, dit valt buiten de scope van de richtlijn |
Geen restricties |
|
Dr. J.N.G. (Hanneke) Oude Elberink |
Internist-allergoloog, UMCG |
Geen |
Geen |
Geen restricties |
|
Dr. M.E. (Marjolein) Cornet |
KNO-arts, Alrijne ziekenhuis |
Geen |
Geen |
Geen restricties |
|
Prof. dr. J.W.M. (Jean) Muris |
Geen |
Geen |
Geen |
Geen restricties |
|
M.H.A. (Mariëtte) Scholma-Bronsema |
Verpleegkundig specialist longziekten Wilhelmina Ziekenhuis Assen |
Vrijwilliger longfonds voorzitter kwaliteitsteam Assen van de Huisartsen Zorg Drenthe. Lid van transmurale zorg aanpak astma-COPD (landelijke commissie). |
Geen |
Geen restricties |
|
Drs. Y. (Yvonne) Kappe |
Projectleider Longfonds en astmaVereniging Nederland en Davos
|
Geen |
Geen |
Geen restricties |
|
Drs. E.M. (Esther) van der Roest |
ErvaringsdeskundigeastmaVereniging Nederland en Davos |
Geen |
Geen |
Geen restricties |
|
S.T.M. (Saskia) van Dorst |
Ervaringsdeskundige Longfonds |
Geen |
Geen |
Geen restricties |
Klankbordgroep
|
Klankbordgroep lid |
Functie |
Nevenfuncties |
Gemelde belangen |
Ondernomen actie |
|
Drs. W. (Wendy) Bokxem |
Verpleegkundig specialist longgeneeskunde, ZGT Hengelo |
Geen |
Geen |
Geen restricties |
Inbreng patiëntenperspectief
Er werd aandacht besteed aan het patiëntenperspectief door afvaardiging van astmaVereniging Nederland en Davos en Longfonds in de werkgroep. De verkregen input is meegenomen bij het opstellen van de uitgangsvragen, de keuze voor de uitkomstmaten en bij het opstellen van de overwegingen (zie kopje waarden en voorkeuren van patiënten). De conceptrichtlijn is tevens voor commentaar voorgelegd aan de Patientenfederatie Nederland en de aangeleverde commentaren zijn bekeken en verwerkt.
Wkkgz & Kwalitatieve raming van mogelijke substantiële financiële gevolgen
Kwalitatieve raming van mogelijke financiële gevolgen in het kader van de Wkkgz. Bij de richtlijn is conform de Wet kwaliteit, klachten en geschillen zorg (Wkkgz) een kwalitatieve raming uitgevoerd of de aanbevelingen mogelijk leiden tot substantiële financiële gevolgen. Bij het uitvoeren van deze beoordeling zijn richtlijnmodules op verschillende domeinen getoetst (zie het stroomschema op de Richtlijnendatabase).
Uit de kwalitatieve raming blijkt dat er waarschijnlijk geen substantiële financiële gevolgen zijn, zie onderstaande tabel.
| Module |
Uitkomst raming |
Toelichting |
|
Spirometrie en provocatietest
|
Geen financiële gevolgen |
Hoewel uit de toetsing volgt dat de aanbeveling(en) breed toepasbaar zijn (>40.000 patiënten), volgt uit de toetsing dat het overgrote deel (±90%) van de zorgaanbieders en zorgverleners al aan de norm voldoet. Er worden daarom geen financiële gevolgen verwacht. |
Werkwijze
AGREE
Deze richtlijnmodule is opgesteld conform de eisen vermeld in het rapport Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 van de adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwaliteit. Dit rapport is gebaseerd op het AGREE II instrument (Appraisal of Guidelines for Research & Evaluation II; Brouwers, 2010).
Knelpuntenanalyse en uitgangsvragen
Tijdens de voorbereidende fase inventariseerde de werkgroep de knelpunten in de zorg voor patiënten met niet-acute astma. Tevens zijn er (aanvullende) knelpunten aangedragen door de Nederlandse Associatie Physician Assistants, Longfonds en Astma Vereniging Nederland en Davos, NVALT-sectie astma & allergie, COPD & Astma Huisartsen Advies Groep en de Nederlandse Vereniging van Ziekenhuizen via een schriftelijke knelpuntenanalyse. Een verslag hiervan is opgenomen onder aanverwante producten. Op basis van de uitkomsten van de knelpuntenanalyse zijn door de werkgroep concept-uitgangsvragen opgesteld en definitief vastgesteld.
Uitkomstmaten
Na het opstellen van de zoekvraag behorende bij de uitgangsvraag inventariseerde de werkgroep welke uitkomstmaten voor de patiënt relevant zijn, waarbij zowel naar gewenste als ongewenste effecten werd gekeken. Hierbij werd een maximum van acht uitkomstmaten gehanteerd. De werkgroep waardeerde deze uitkomstmaten volgens hun relatieve belang bij de besluitvorming rondom aanbevelingen, als cruciaal (kritiek voor de besluitvorming), belangrijk (maar niet cruciaal) en onbelangrijk. Tevens definieerde de werkgroep tenminste voor de cruciale uitkomstmaten welke verschillen zij klinisch (patiënt) relevant vonden.
Methode literatuursamenvatting
Een uitgebreide beschrijving van de strategie voor zoeken en selecteren van literatuur is te vinden onder ‘Zoeken en selecteren’ onder Onderbouwing. Indien mogelijk werd de data uit verschillende studies gepoold in een random-effects model. Review Manager 5.4 werd gebruikt voor de statistische analyses. De beoordeling van de kracht van het wetenschappelijke bewijs wordt hieronder toegelicht.
Beoordelen van de kracht van het wetenschappelijke bewijs
De kracht van het wetenschappelijke bewijs werd bepaald volgens de GRADE-methode. GRADE staat voor ‘Grading Recommendations Assessment, Development and Evaluation’ (zie http://www.gradeworkinggroup.org/). De basisprincipes van de GRADE-methodiek zijn: het benoemen en prioriteren van de klinisch (patiënt) relevante uitkomstmaten, een systematische review per uitkomstmaat, en een beoordeling van de bewijskracht per uitkomstmaat op basis van de acht GRADE-domeinen (domeinen voor downgraden: risk of bias, inconsistentie, indirectheid, imprecisie, en publicatiebias; domeinen voor upgraden: dosis-effect relatie, groot effect, en residuele plausibele confounding).
GRADE onderscheidt vier gradaties voor de kwaliteit van het wetenschappelijk bewijs: hoog, redelijk, laag en zeer laag. Deze gradaties verwijzen naar de mate van zekerheid die er bestaat over de literatuurconclusie, in het bijzonder de mate van zekerheid dat de literatuurconclusie de aanbeveling adequaat ondersteunt (Schünemann, 2013; Hultcrantz, 2017).
|
GRADE |
Definitie |
|
Hoog |
|
|
Redelijk |
|
|
Laag |
|
|
Zeer laag |
|
Bij het beoordelen (graderen) van de kracht van het wetenschappelijk bewijs in richtlijnen volgens de GRADE-methodiek spelen grenzen voor klinische besluitvorming een belangrijke rol (Hultcrantz, 2017). Dit zijn de grenzen die bij overschrijding aanleiding zouden geven tot een aanpassing van de aanbeveling. Om de grenzen voor klinische besluitvorming te bepalen moeten alle relevante uitkomstmaten en overwegingen worden meegewogen. De grenzen voor klinische besluitvorming zijn daarmee niet één op één vergelijkbaar met het minimaal klinisch relevant verschil (Minimal Clinically Important Difference, MCID). Met name in situaties waarin een interventie geen belangrijke nadelen heeft en de kosten relatief laag zijn, kan de grens voor klinische besluitvorming met betrekking tot de effectiviteit van de interventie bij een lagere waarde (dichter bij het nuleffect) liggen dan de MCID (Hultcrantz, 2017).
Overwegingen (van bewijs naar aanbeveling)
Om te komen tot een aanbeveling zijn naast (de kwaliteit van) het wetenschappelijke bewijs ook andere aspecten belangrijk en worden meegewogen, zoals aanvullende argumenten uit bijvoorbeeld de biomechanica of fysiologie, waarden en voorkeuren van patiënten, kosten (middelenbeslag), aanvaardbaarheid, haalbaarheid en implementatie. Deze aspecten zijn systematisch vermeld en beoordeeld (gewogen) onder het kopje ‘Overwegingen’ en kunnen (mede) gebaseerd zijn op expert opinion. Hierbij is gebruik gemaakt van een gestructureerd format gebaseerd op het evidence-to-decision framework van de internationale GRADE Working Group (Alonso-Coello, 2016a; Alonso-Coello 2016b). Dit evidence-to-decision framework is een integraal onderdeel van de GRADE methodiek.
Formuleren van aanbevelingen
De aanbevelingen geven antwoord op de uitgangsvraag en zijn gebaseerd op het beschikbare wetenschappelijke bewijs en de belangrijkste overwegingen, en een weging van de gunstige en ongunstige effecten van de relevante interventies. De kracht van het wetenschappelijk bewijs en het gewicht dat door de werkgroep wordt toegekend aan de overwegingen, bepalen samen de sterkte van de aanbeveling. Conform de GRADE-methodiek sluit een lage bewijskracht van conclusies in de systematische literatuuranalyse een sterke aanbeveling niet a priori uit, en zijn bij een hoge bewijskracht ook zwakke aanbevelingen mogelijk (Agoritsas, 2017; Neumann, 2016). De sterkte van de aanbeveling wordt altijd bepaald door weging van alle relevante argumenten tezamen. De werkgroep heeft bij elke aanbeveling opgenomen hoe zij tot de richting en sterkte van de aanbeveling zijn gekomen.
In de GRADE-methodiek wordt onderscheid gemaakt tussen sterke en zwakke (of conditionele) aanbevelingen. De sterkte van een aanbeveling verwijst naar de mate van zekerheid dat de voordelen van de interventie opwegen tegen de nadelen (of vice versa), gezien over het hele spectrum van patiënten waarvoor de aanbeveling is bedoeld. De sterkte van een aanbeveling heeft duidelijke implicaties voor patiënten, behandelaars en beleidsmakers (zie onderstaande tabel). Een aanbeveling is geen dictaat, zelfs een sterke aanbeveling gebaseerd op bewijs van hoge kwaliteit (GRADE gradering HOOG) zal niet altijd van toepassing zijn, onder alle mogelijke omstandigheden en voor elke individuele patiënt.
|
Implicaties van sterke en zwakke aanbevelingen voor verschillende richtlijngebruikers |
||
|
|
Sterke aanbeveling |
Zwakke (conditionele) aanbeveling |
|
Voor patiënten |
De meeste patiënten zouden de aanbevolen interventie of aanpak kiezen en slechts een klein aantal niet. |
Een aanzienlijk deel van de patiënten zouden de aanbevolen interventie of aanpak kiezen, maar veel patiënten ook niet. |
|
Voor behandelaars |
De meeste patiënten zouden de aanbevolen interventie of aanpak moeten ontvangen. |
Er zijn meerdere geschikte interventies of aanpakken. De patiënt moet worden ondersteund bij de keuze voor de interventie of aanpak die het beste aansluit bij zijn of haar waarden en voorkeuren. |
|
Voor beleidsmakers |
De aanbevolen interventie of aanpak kan worden gezien als standaardbeleid. |
Beleidsbepaling vereist uitvoerige discussie met betrokkenheid van veel stakeholders. Er is een grotere kans op lokale beleidsverschillen. |
Organisatie van zorg
In de knelpuntenanalyse en bij de ontwikkeling van de richtlijnmodule is expliciet aandacht geweest voor de organisatie van zorg: alle aspecten die randvoorwaardelijk zijn voor het verlenen van zorg (zoals coördinatie, communicatie, (financiële) middelen, mankracht en infrastructuur). Randvoorwaarden die relevant zijn voor het beantwoorden van deze specifieke uitgangsvraag zijn genoemd bij de overwegingen. Meer algemene, overkoepelende, of bijkomende aspecten van de organisatie van zorg worden behandeld in de module Organisatie van zorg.
Commentaar- en autorisatiefase
De conceptrichtlijnmodule werd aan de betrokken (wetenschappelijke) verenigingen en (patiënt) organisaties voorgelegd ter commentaar. De commentaren werden verzameld en besproken met de werkgroep. Naar aanleiding van de commentaren werd de conceptrichtlijnmodule aangepast en definitief vastgesteld door de werkgroep. De definitieve richtlijnmodule werd aan de deelnemende (wetenschappelijke) verenigingen en (patiënt) organisaties voorgelegd voor autorisatie en door hen geautoriseerd dan wel geaccordeerd.
Literatuur
Agoritsas T, Merglen A, Heen AF, Kristiansen A, Neumann I, Brito JP, Brignardello-Petersen R, Alexander PE, Rind DM, Vandvik PO, Guyatt GH. UpToDate adherence to GRADE criteria for strong recommendations: an analytical survey. BMJ Open. 2017 Nov 16;7(11):e018593. doi: 10.1136/bmjopen-2017-018593. PubMed PMID: 29150475; PubMed Central PMCID: PMC5701989.
Alonso-Coello P, Schünemann HJ, Moberg J, Brignardello-Petersen R, Akl EA, Davoli M, Treweek S, Mustafa RA, Rada G, Rosenbaum S, Morelli A, Guyatt GH, Oxman AD; GRADE Working Group. GRADE Evidence to Decision (EtD) frameworks: a systematic and transparent approach to making well informed healthcare choices. 1: Introduction. BMJ. 2016 Jun 28;353:i2016. doi: 10.1136/bmj.i2016. PubMed PMID: 27353417.
Alonso-Coello P, Oxman AD, Moberg J, Brignardello-Petersen R, Akl EA, Davoli M, Treweek S, Mustafa RA, Vandvik PO, Meerpohl J, Guyatt GH, Schünemann HJ; GRADE Working Group. GRADE Evidence to Decision (EtD) frameworks: a systematic and transparent approach to making well informed healthcare choices. 2: Clinical practice guidelines. BMJ. 2016 Jun 30;353:i2089. doi: 10.1136/bmj.i2089. PubMed PMID: 27365494.
Brouwers MC, Kho ME, Browman GP, Burgers JS, Cluzeau F, Feder G, Fervers B, Graham ID, Grimshaw J, Hanna SE, Littlejohns P, Makarski J, Zitzelsberger L; AGREE Next Steps Consortium. AGREE II: advancing guideline development, reporting and evaluation in health care. CMAJ. 2010 Dec 14;182(18):E839-42. doi: 10.1503/cmaj.090449. Epub 2010 Jul 5. Review. PubMed PMID: 20603348; PubMed Central PMCID: PMC3001530.
Hultcrantz M, Rind D, Akl EA, Treweek S, Mustafa RA, Iorio A, Alper BS, Meerpohl JJ, Murad MH, Ansari MT, Katikireddi SV, Östlund P, Tranæus S, Christensen R, Gartlehner G, Brozek J, Izcovich A, Schünemann H, Guyatt G. The GRADE Working Group clarifies the construct of certainty of evidence. J Clin Epidemiol. 2017 Jul;87:4-13. doi: 10.1016/j.jclinepi.2017.05.006. Epub 2017 May 18. PubMed PMID: 28529184; PubMed Central PMCID: PMC6542664.
Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 (2012). Adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwalitieit. http://richtlijnendatabase.nl/over_deze_site/over_richtlijnontwikkeling.html.
Neumann I, Santesso N, Akl EA, Rind DM, Vandvik PO, Alonso-Coello P, Agoritsas T, Mustafa RA, Alexander PE, Schünemann H, Guyatt GH. A guide for health professionals to interpret and use recommendations in guidelines developed with the GRADE approach. J Clin Epidemiol. 2016 Apr;72:45-55. doi: 10.1016/j.jclinepi.2015.11.017. Epub 2016 Jan 6. Review. PubMed PMID: 26772609.
Schünemann H, Brożek J, Guyatt G, et al. GRADE handbook for grading quality of evidence and strength of recommendations. Updated October 2013. The GRADE Working Group, 2013. Available from http://gdt.guidelinedevelopment.org/central_prod/_design/client/handbook/handbook.html.
Zoekverantwoording
Algemene informatie
|
Richtlijn: NVALT Tweedelijns astmazorg |
|
|
Uitgangsvraag: UV01 What is the diagnostic accuracy of spirometry with reversibility + provocation test compared to spirometry in patients suspected of asthma when consulting a pulmonologist with anamnesis as reference test?
|
|
|
Database(s): Ovid/Medline, Embase |
Datum:2-1-2023 |
|
Periode: 2000- |
Talen: nvt |
|
Literatuurspecialist: Ingeborg van Dusseldorp |
|
|
BMI zoekblokken: voor verschillende opdrachten wordt (deels) gebruik gemaakt van de zoekblokken van BMI-Online https://blocks.bmi-online.nl/ Bij gebruikmaking van een volledig zoekblok zal naar de betreffende link op de website worden verwezen. |
|
|
Toelichting: Voor deze vraag is gezocht met de volgende concepten: Verdenking astma EN provocatietest EN longfunctietest EN volwassenen EN sensitiviteit en specificiteit Alle sleutelartikelen worden gevonden in de basisset #11 |
|
|
Te gebruiken voor richtlijnen tekst: In de databases Embase en Ovid/Medline is op 2-1-2023 met relevante zoektermen gezocht vanaf 2000 naar studies over de diagnostische accuratesse van een longfunctietest en een provocatietest bij patiënten met een verdenking op astma. De literatuurzoekactie leverde 1684 unieke treffers op. |
|
Zoekopbrengst
|
|
EMBASE |
OVID/MEDLINE |
Ontdubbeld |
|
SRs |
67 |
51 |
80 |
|
RCTs |
1336 |
822 |
1604 |
|
Observationele studies |
|
|
|
|
Overig |
|
|
|
|
Totaal |
|
|
1684 |
Zoekstrategie
Embase
|
No. |
Query |
Results |
|
#23 |
#19 NOT #18 OBS |
1336 |
|
#22 |
#5 AND #20 |
2 |
|
#21 |
#5 NOT #20 |
2 |
|
#20 |
#18 OR #19 |
1403 |
|
#19 |
#14 AND (#16 OR #17) |
1373 |
|
#18 |
#14 AND #15 SR |
67 |
|
#17 |
'case control study'/de OR 'comparative study'/exp OR 'control group'/de OR 'controlled study'/de OR 'controlled clinical trial'/de OR 'crossover procedure'/de OR 'double blind procedure'/de OR 'phase 2 clinical trial'/de OR 'phase 3 clinical trial'/de OR 'phase 4 clinical trial'/de OR 'pretest posttest design'/de OR 'pretest posttest control group design'/de OR 'quasi experimental study'/de OR 'single blind procedure'/de OR 'triple blind procedure'/de OR (((control OR controlled) NEAR/6 trial):ti,ab,kw) OR (((control OR controlled) NEAR/6 (study OR studies)):ti,ab,kw) OR (((control OR controlled) NEAR/1 active):ti,ab,kw) OR 'open label*':ti,ab,kw OR (((double OR two OR three OR multi OR trial) NEAR/1 (arm OR arms)):ti,ab,kw) OR ((allocat* NEAR/10 (arm OR arms)):ti,ab,kw) OR placebo*:ti,ab,kw OR 'sham-control*':ti,ab,kw OR (((single OR double OR triple OR assessor) NEAR/1 (blind* OR masked)):ti,ab,kw) OR nonrandom*:ti,ab,kw OR 'non-random*':ti,ab,kw OR 'quasi-experiment*':ti,ab,kw OR crossover:ti,ab,kw OR 'cross over':ti,ab,kw OR 'parallel group*':ti,ab,kw OR 'factorial trial':ti,ab,kw OR ((phase NEAR/5 (study OR trial)):ti,ab,kw) OR ((case* NEAR/6 (matched OR control*)):ti,ab,kw) OR ((match* NEAR/6 (pair OR pairs OR cohort* OR control* OR group* OR healthy OR age OR sex OR gender OR patient* OR subject* OR participant*)):ti,ab,kw) OR ((propensity NEAR/6 (scor* OR match*)):ti,ab,kw) OR versus:ti OR vs:ti OR compar*:ti OR ((compar* NEAR/1 study):ti,ab,kw) OR (('major clinical study'/de OR 'clinical study'/de OR 'cohort analysis'/de OR 'observational study'/de OR 'cross-sectional study'/de OR 'multicenter study'/de OR 'correlational study'/de OR 'follow up'/de OR cohort*:ti,ab,kw OR 'follow up':ti,ab,kw OR followup:ti,ab,kw OR longitudinal*:ti,ab,kw OR prospective*:ti,ab,kw OR retrospective*:ti,ab,kw OR observational*:ti,ab,kw OR 'cross sectional*':ti,ab,kw OR cross?ectional*:ti,ab,kw OR multicent*:ti,ab,kw OR 'multi-cent*':ti,ab,kw OR consecutive*:ti,ab,kw) AND (group:ti,ab,kw OR groups:ti,ab,kw OR subgroup*:ti,ab,kw OR versus:ti,ab,kw OR vs:ti,ab,kw OR compar*:ti,ab,kw OR 'odds ratio*':ab OR 'relative odds':ab OR 'risk ratio*':ab OR 'relative risk*':ab OR 'rate ratio':ab OR aor:ab OR arr:ab OR rrr:ab OR ((('or' OR 'rr') NEAR/6 ci):ab))) |
13738438 |
|
#16 |
'major clinical study'/de OR 'clinical study'/de OR 'case control study'/de OR 'family study'/de OR 'longitudinal study'/de OR 'retrospective study'/de OR 'prospective study'/de OR 'comparative study'/de OR 'cohort analysis'/de OR ((cohort NEAR/1 (study OR studies)):ab,ti) OR (('case control' NEAR/1 (study OR studies)):ab,ti) OR (('follow up' NEAR/1 (study OR studies)):ab,ti) OR (observational NEAR/1 (study OR studies)) OR ((epidemiologic NEAR/1 (study OR studies)):ab,ti) OR (('cross sectional' NEAR/1 (study OR studies)):ab,ti) |
7427969 |
|
#15 |
'meta analysis'/exp OR 'meta analysis (topic)'/exp OR metaanaly*:ti,ab OR 'meta analy*':ti,ab OR metanaly*:ti,ab OR 'systematic review'/de OR 'cochrane database of systematic reviews'/jt OR prisma:ti,ab OR prospero:ti,ab OR (((systemati* OR scoping OR umbrella OR 'structured literature') NEAR/3 (review* OR overview*)):ti,ab) OR ((systemic* NEAR/1 review*):ti,ab) OR (((systemati* OR literature OR database* OR 'data base*') NEAR/10 search*):ti,ab) OR (((structured OR comprehensive* OR systemic*) NEAR/3 search*):ti,ab) OR (((literature NEAR/3 review*):ti,ab) AND (search*:ti,ab OR database*:ti,ab OR 'data base*':ti,ab)) OR (('data extraction':ti,ab OR 'data source*':ti,ab) AND 'study selection':ti,ab) OR ('search strategy':ti,ab AND 'selection criteria':ti,ab) OR ('data source*':ti,ab AND 'data synthesis':ti,ab) OR medline:ab OR pubmed:ab OR embase:ab OR cochrane:ab OR (((critical OR rapid) NEAR/2 (review* OR overview* OR synthes*)):ti) OR ((((critical* OR rapid*) NEAR/3 (review* OR overview* OR synthes*)):ab) AND (search*:ab OR database*:ab OR 'data base*':ab)) OR metasynthes*:ti,ab OR 'meta synthes*':ti,ab |
889513 |
|
#14 |
#12 AND #13 |
1875 |
|
#13 |
'sensitivity and specificity'/de OR sensitiv*:ab,ti OR specific*:ab,ti OR predict*:ab,ti OR 'roc curve':ab,ti OR 'receiver operator':ab,ti OR 'receiver operators':ab,ti OR likelihood:ab,ti OR 'diagnostic error'/exp OR 'diagnostic accuracy'/exp OR 'diagnostic test accuracy study'/exp OR 'inter observer':ab,ti OR 'intra observer':ab,ti OR interobserver:ab,ti OR intraobserver:ab,ti OR validity:ab,ti OR kappa:ab,ti OR reliability:ab,ti OR reproducibility:ab,ti OR ((test NEAR/2 're-test'):ab,ti) OR ((test NEAR/2 'retest'):ab,ti) OR 'reproducibility'/exp OR accuracy:ab,ti OR 'differential diagnosis'/exp OR 'validation study'/de OR 'measurement precision'/exp OR 'diagnostic value'/exp OR 'reliability'/exp OR 'predictive value'/exp OR ppv:ti,ab,kw OR npv:ti,ab,kw |
9559472 |
|
#12 |
#11 AND [1-1-2000]/sd NOT ('conference abstract'/it OR 'editorial'/it OR 'letter'/it OR 'note'/it) NOT (('animal'/exp OR 'animal experiment'/exp OR 'animal model'/exp OR 'nonhuman'/exp) NOT 'human'/exp) |
3720 |
|
#11 |
#9 NOT (('adolescent'/exp OR 'child'/exp OR adolescent*:ti,ab,kw OR child*:ti,ab,kw OR schoolchild*:ti,ab,kw OR infant*:ti,ab,kw OR girl*:ti,ab,kw OR boy*:ti,ab,kw OR teen:ti,ab,kw OR teens:ti,ab,kw OR teenager*:ti,ab,kw OR youth*:ti,ab,kw OR pediatr*:ti,ab,kw OR paediatr*:ti,ab,kw OR puber*:ti,ab,kw) NOT ('adult'/exp OR 'aged'/exp OR 'middle aged'/exp OR adult*:ti,ab,kw OR man:ti,ab,kw OR men:ti,ab,kw OR woman:ti,ab,kw OR women:ti,ab,kw)) Basisset |
8666 |
|
#10 |
#5 AND #9 |
4 |
|
#9 |
#6 AND #7 AND #8 |
8829 |
|
#8 |
'forced expiratory volume'/exp OR 'lung function test'/exp OR 'spirometry'/exp OR 'breath measur*':ti,ab,kw OR 'spirometr*':ti,ab,kw OR bronchospirometr*:ti,ab,kw OR 'lung forced expiratory volume':ti,ab,kw OR 'lung maximal expiration volume':ti,ab,kw OR 'lung maximum expiratory volume':ti,ab,kw OR 'lung maximum expired volume':ti,ab,kw OR 'lung vital capacity':ti,ab,kw OR 'maximal expiration':ti,ab,kw OR 'maximal expiratory volume':ti,ab,kw OR 'maximal forced expiration':ti,ab,kw OR 'maximal inspiratory volume':ti,ab,kw OR 'maximum expiratory lung volume':ti,ab,kw OR 'maximum expiratory volume':ti,ab,kw OR 'maximum forced expiration':ti,ab,kw OR 'maximum lung capacity':ti,ab,kw OR 'one second forced expiratory volume':ti,ab,kw OR (('forced expiraton' NEAR/3 (index OR test* OR volume OR max*)):ti,ab,kw) OR bronchoreversib*:ti,ab,kw OR fev:ti,ab,kw OR fev1:ti,ab,kw |
301809 |
|
#7 |
'provocation test'/exp OR 'methacholine'/exp OR 'mannitol'/exp OR 'histamine'/exp OR histamin*:ti,ab,kw OR mannitol*:ti,ab,kw OR 'metacholin*':ti,ab,kw OR 'methacholin*':ti,ab,kw OR (((challenge* OR provocat* OR stimulat*) NEAR/3 (test* OR bronch*)):ti,ab,kw) |
225499 |
|
#6 |
'asthma'/exp OR 'bronchus hyperreactivity'/exp OR 'airway obstruction'/exp OR (((airway OR airflow OR repirator*) NEAR/2 (obstruct* OR occlusion* OR closure)):ti,ab,kw) OR ((bronch* NEAR/2 (hyperreactiv* OR 'hyper reactiv*' OR hyperrespons* OR 'hyper respons*')):ti,ab,kw) OR asthma*:ti,ab,kw OR wheez*:ti,ab,kw OR breathles*:ti,ab,kw |
413954 |
|
#5 |
#1 OR #2 OR #3 OR #4 sleutelartikelen |
4 |
|
#4 |
'airway responsiveness. standardized challenge testing with pharmacological, physical and sensitizing stimuli in adults' |
1 |
|
#3 |
'gas trapping as a predictor of positive methacholine challenge in patients with normal spirometry results' |
1 |
|
#2 |
'a comparison of the validity of different diagnostic tests in adults with asthma' |
1 |
|
#1 |
'european respiratory society guidelines for the diagnosis of asthma in adults' |
1 |
Ovid/Medline
|
# |
Searches |
Results |
|
15 |
14 not 13 OBS |
822 |
|
14 |
9 and (12 or 13) |
873 |
|
13 |
9 and 10 SR |
51 |
|
12 |
Case-control Studies/ or clinical trial, phase ii/ or clinical trial, phase iii/ or clinical trial, phase iv/ or comparative study/ or control groups/ or controlled before-after studies/ or controlled clinical trial/ or double-blind method/ or historically controlled study/ or matched-pair analysis/ or single-blind method/ or (((control or controlled) adj6 (study or studies or trial)) or (compar* adj (study or studies)) or ((control or controlled) adj1 active) or "open label*" or ((double or two or three or multi or trial) adj (arm or arms)) or (allocat* adj10 (arm or arms)) or placebo* or "sham-control*" or ((single or double or triple or assessor) adj1 (blind* or masked)) or nonrandom* or "non-random*" or "quasi-experiment*" or "parallel group*" or "factorial trial" or "pretest posttest" or (phase adj5 (study or trial)) or (case* adj6 (matched or control*)) or (match* adj6 (pair or pairs or cohort* or control* or group* or healthy or age or sex or gender or patient* or subject* or participant*)) or (propensity adj6 (scor* or match*))).ti,ab,kf. or (confounding adj6 adjust*).ti,ab. or (versus or vs or compar*).ti. or ((exp cohort studies/ or epidemiologic studies/ or multicenter study/ or observational study/ or seroepidemiologic studies/ or (cohort* or 'follow up' or followup or longitudinal* or prospective* or retrospective* or observational* or multicent* or 'multi-cent*' or consecutive*).ti,ab,kf.) and ((group or groups or subgroup* or versus or vs or compar*).ti,ab,kf. or ('odds ratio*' or 'relative odds' or 'risk ratio*' or 'relative risk*' or aor or arr or rrr).ab. or (("OR" or "RR") adj6 CI).ab.)) |
5320871 |
|
11 |
Epidemiologic studies/ or case control studies/ or exp cohort studies/ or Controlled Before-After Studies/ or Case control.tw. or cohort.tw. or Cohort analy$.tw. or (Follow up adj (study or studies)).tw. or (observational adj (study or studies)).tw. or Longitudinal.tw. or Retrospective*.tw. or prospective*.tw. or consecutive*.tw. or Cross sectional.tw. or Cross-sectional studies/ or historically controlled study/ or interrupted time series analysis/ [Onder exp cohort studies vallen ook longitudinale, prospectieve en retrospectieve studies] |
4323436 |
|
10 |
meta-analysis/ or meta-analysis as topic/ or (metaanaly* or meta-analy* or metanaly*).ti,ab,kf. or systematic review/ or cochrane.jw. or (prisma or prospero).ti,ab,kf. or ((systemati* or scoping or umbrella or "structured literature") adj3 (review* or overview*)).ti,ab,kf. or (systemic* adj1 review*).ti,ab,kf. or ((systemati* or literature or database* or data-base*) adj10 search*).ti,ab,kf. or ((structured or comprehensive* or systemic*) adj3 search*).ti,ab,kf. or ((literature adj3 review*) and (search* or database* or data-base*)).ti,ab,kf. or (("data extraction" or "data source*") and "study selection").ti,ab,kf. or ("search strategy" and "selection criteria").ti,ab,kf. or ("data source*" and "data synthesis").ti,ab,kf. or (medline or pubmed or embase or cochrane).ab. or ((critical or rapid) adj2 (review* or overview* or synthes*)).ti. or (((critical* or rapid*) adj3 (review* or overview* or synthes*)) and (search* or database* or data-base*)).ab. or (metasynthes* or meta-synthes*).ti,ab,kf. |
635341 |
|
9 |
7 and 8 |
1785 |
|
8 |
exp "Sensitivity and Specificity"/ or (Sensitiv* or Specific*).ti,ab. or (predict* or ROC-curve or receiver-operator*).ti,ab. or (likelihood or LR*).ti,ab. or exp Diagnostic Errors/ or (inter-observer or intra-observer or interobserver or intraobserver or validity or kappa or reliability).ti,ab. or reproducibility.ti,ab. or (test adj2 (re-test or retest)).ti,ab. or "Reproducibility of Results"/ or accuracy.ti,ab. or Diagnosis, Differential/ or Validation Study/ |
7648880 |
|
7 |
6 not ((exp animals/ or exp models, animal/) not humans/) not (letter/ or comment/ or editorial/) |
3402 |
|
6 |
limit 5 to yr="2000 -Current" |
4087 |
|
5 |
4 not ((Adolescent/ or Child/ or Infant/ or adolescen*.ti,ab,kf. or child*.ti,ab,kf. or schoolchild*.ti,ab,kf. or infant*.ti,ab,kf. or girl*.ti,ab,kf. or boy*.ti,ab,kf. or teen.ti,ab,kf. or teens.ti,ab,kf. or teenager*.ti,ab,kf. or youth*.ti,ab,kf. or pediatr*.ti,ab,kf. or paediatr*.ti,ab,kf. or puber*.ti,ab,kf.) not (Adult/ or adult*.ti,ab,kf. or man.ti,ab,kf. or men.ti,ab,kf. or woman.ti,ab,kf. or women.ti,ab,kf.)) |
9868 |
|
4 |
1 and 2 and 3 |
11582 |
|
3 |
Forced Expiratory Volume/ or exp Respiratory Function Tests/ or breath measur*.ti,ab,kf. or spirometr*.ti,ab,kf. or bronchospirometr*.ti,ab,kf. or lung forced expiratory volume.ti,ab,kf. or lung maximal expiration volume.ti,ab,kf. or lung maximum expiratory volume.ti,ab,kf. or lung maximum expired volume.ti,ab,kf. or lung vital capacity.ti,ab,kf. or maximal expiration.ti,ab,kf. or maximal expiratory volume.ti,ab,kf. or maximal forced expiration.ti,ab,kf. or maximal inspiratory volume.ti,ab,kf. or maximum expiratory lung volume.ti,ab,kf. or maximum expiratory volume.ti,ab,kf. or maximum forced expiration.ti,ab,kf. or maximum lung capacity.ti,ab,kf. or one second forced expiratory volume.ti,ab,kf. or (forced expiraton adj3 (index or test* or volume or max*)).ti,ab,kf. or bronchoreversib*.ti,ab,kf. or fev.ti,ab,kf. or fev1.ti,ab,kf. |
265707 |
|
2 |
Bronchial Provocation Tests/ or Methacholine Chloride/ or exp Histamine/ or exp Mannitol/ or histamin*.ti,ab,kf. or mannitol*.ti,ab,kf. or metacholin*.ti,ab,kf. or methacholin*.ti,ab,kf. or ((challenge* or provocat* or stimulat*) adj3 (test* or bronch*)).ti,ab,kf. |
145154 |
|
1 |
exp Asthma/ or Bronchial Hyperreactivity/ or Airway Obstruction/ or ((airway or airflow or repirator*) adj2 (obstruct* or occlusion* or closure)).ti,ab,kf. or (bronch* adj2 (hyperreactiv* or hyper reactiv* or hyperrespons* or hyper respons*)).ti,ab,kf. or asthma*.ti,ab,kf. or wheez*.ti,ab,kf. or breathles*.ti,ab,kf. |
242639 |