SABA overuse
Uitgangsvraag
- Wat is de plaats van het gebruik van kortwerkende luchtwegverwijders (SABA: short acting beta2agonists) in de behandeling van patiënten met milde en matige astma?
- Hoe kan daarbij over-gebruik van SABA worden voorkómen?
Aanbeveling
Behandel astma in elke stap met een ICS (-fLABA combinatie), gebruik bij voorkeur geen SABA.
Behandel patiënten met astma niet met SABA monotherapie.
Evalueer het bestaand gebruik van eventuele SABA-medicatie jaarlijks.
Overwegingen
Het ontstekingsproces kan onbehandeld leiden tot longaanvallen en bij een goede astma controle is SABA-gebruik vrijwel niet meer nodig en ook niet meer eerste keus zoals GINA aangeeft. Een SABA-gebruik van meer dan twee keer per week is een teken van onvoldoende astmacontrole en kan duiden op een onderbehandeling met ICS.
De analyse van declaratiedata door het Zorginstituut laat zien dat ruim 18.000 mensen met astma die enkel SABA gebruiken, op jaarbasis te veel SABA gebruiken. Het gaat dan om meer dan 100 Defined Daily Dose (dagelijkse doses; DDD) SABA per jaar, oftewel meer dan twee keer per week. Ruim 7.000 patiënten gebruiken SABA zelfs meer dan tweehonderd DDD per jaar. In totaal gebruikten 36.791 patiënten te vaak SABA voor hun klachten (met of zonder ICS-gebruik). Zij hebben dus geen goede astmacontrole. Mensen die te veel SABA gebruiken, zouden op controle moeten komen bij hun arts. In het verbetersignalement geven partijen aan dat hier extra aandacht voor moet zijn en dat apotheken hierin wellicht een signalerende rol kunnen vervullen. Goede samenwerking in het voorschrijven en de monitoring tussen de apotheek en de huisarts is van belang is om het overgebruik van SABA terug te dringen.
Er is geen plaats voor gebruik van SABA monotherapie bij astma. Als patiënten dan veel klachten houden, ondanks max dosering ICS/Formoterol, is er reden om verder te kijken naar oorzaak van klachten (therapietrouw, inhalatietechniek, onderhoudende factoren zoals allergieën, roken etc.). Als patiënten veel klachten houden ondanks ICS, dan conform GINA en de NHG standaard een behandelstap hoger gaan.
Longartsen hebben een centrale rol in de keuze van inhalatiemedicatie. Aanpassing van het voorschrijfgedrag kan leiden tot afname van de milieu-impact van inhalatiemedicatie.
Waarden en voorkeuren van patiënten
Patiënten moeten centraal staan in de beslissingen rondom de behandeling. Mensen met astma zijn zich niet altijd bewust van het risico van overbehandelingen, en moeten beter geïnformeerd worden daarover. Voorlichting over de voor- en nadelen van SABA gebruik kunnen helpen om de overbehandeling van SABA terug te dringen.
Handvatten hiervoor zijn goede educatie en voorlichting door huisartsen en praktijkondersteuners in de huisartsenpraktijk, adequate informatie over SABA-overbehandeling online (bijv. de website van het Longfonds) en voorlichting en monitoring door de apotheek. Patiënten die, om uiteenlopende redenen, overbehandeld worden met SABA en daardoor meer ziektelast ervaren en derhalve persisterend ongecontroleerd astma hebben, zullen eerder naar een volgende lijn verwezen worden voor behandelingen. Bovendien blijkt dat een deel van de patiënten met astma die alleen met SABA worden behandeld, als ze een longaanval ontwikkelen, zich presenteren op huisartsenpost en/of de SEH en niet bij hun reguliere behandelaar.
Kosten (middelenbeslag)
Zoals eerder vermeld kan het voorkomen van overbehandeling leiden tot forse kostenbesparing. Daarnaast kan dit een betere astmacontrole realiseren bij patiënten met astma.
Aanvaardbaarheid, haalbaarheid en implementatie
Longartsen en huisartsen/POH-er hebben een centrale rol in het herkennen van overbehandeling van SABA bij patiënten met mild- en matig astma. Samen met apothekers kan er gewerkt worden aan een signaleringssystemen om overbehandeling systematisch te herkennen en voorkomen. Daarnaast is het belangrijk om onderwijs aan huisartsen en POH’s te verzorgen en het geven van goede voorlichting aan patiënten in de zorgregio. Daarnaast is het belangrijk om samen met de huisarts/POH-er goede voorlichting te geven aan de patiënten in de zorgregio.
Onderbouwing
Achtergrond
GINA beveelt niet langer alleen SABA-behandeling van astma aan bij volwassenen, adolescenten en kinderen in de leeftijd van 6-11 jaar. Om longaanvallen te voorkomen dient de behandeling van astma te worden geoptimaliseerd. Naast het verminderen van inhalatiefouten en het betrekken van de impact van broeikasgassen bij de keuze voor een inhalator is het voorkómen van overbehandeling met SABA een verbeterpunt (Zinnige Zorg – verbetersignalement Astma, 2021). Uit dit signalement blijk dat 37.000 mensen met astma meer SABA’s gebruiken dan wordt aanbevolen (overbehandeling). Het Zorginstituut berekende dat o.a. door minder overbehandeling en scherpe(re) diagnosestelling er minder longaanvallen en ziekenhuis opnamen zullen zijn. Hierdoor zullen er meer mensen zijn met gecontroleerd/stabiel astma. De hiermee te vermijden kosten per jaar stellen zij op €13,8 miljoen.
Centraal in de behandeling van astma zijn inhalatiecorticosteroïden (ICS). Met ICS wordt de onderliggende ontstekingsreactie behandeld. Ook kunnen zo nodig kortwerkende luchtwegverwijders (SABA) worden gebruikt als rescue/reliever medicatie. Deze verminderen alleen de obstructie en daarmee o.a. de klachten benauwdheid, piepen of hoesten. Het gebruik van deze middelen moet zoveel mogelijk beperkt worden omdat deze therapie slechts de symptomen verminderen, maar de achterliggende ontstekingsreactie onbehandeld blijft. Zonder heel diep in te gaan op de exacte pathofysiologie blijkt bijvoorbeeld uit een studie van Gauvreau (2015) dat behandeling met alleen SABA de reactie op allergenen versterkt wordt, in zowel de late astmatische respons, als ook door een versterkte eosinofilie.
De overbehandeling met SABA kan worden verminderd door het behandelen van de ontsteking met ICS. Hetzelfde gaat op bij monotherapie met langwerkende luchtwegverwijders (LABA).
Dat GINA niet langer alleen SABA-behandeling van astma aan bij volwassenen, adolescenten en kinderen in de leeftijd van 6-11 jaar aanbeveelt, is gebaseerd op de bevindingen van de SYGMA-studies (O’Byrne 2018). In de SYGMA-1 studie werden bijna 4000 patiënten met licht astma ouder dan 12 jaar gerandomiseerd in drie groepen: terbutaline naar behoefte, budesonide-formoterol naar behoefte en onderhouds-budesonide-formoterol (O’Byrne 2018). Deze studie toonde aan dat budesonide-formoterol naar behoefte effectiever was dan terbutaline naar behoefte voor symptoombestrijding en even effectief was als budesonide-onderhoudstherapie in het voorkomen van matige tot ernstige exacerbaties. In de SYGMA-2 studie, met meer dan 4000 patiënten met licht astma die in aanmerking kwamen voor behandeling met inhalatiecorticosteroïden, werd aangetoond dat behandeling met budesonide-formoterol naar behoefte niet inferieur was aan onderhoudsbehandeling met budesonide (Bateman et al, 2018). 1/3 van de astmapatiënten in Zweden (12-45 jaar) werd overbehandeld met SABA en dit vertoonde in een registratie studie een correlatie met een toegenomen risico op longaanvallen en voortijdige sterfte (Nwaru, 2020).
De ERS-short guideline geeft als aanbeveling dat patiënten met mild astma (dus stap 1 astma) kunnen worden behandeld met een als nodig behandeling met een vaste combinatie van ICS/formoterol (Papi, 2023).
Op basis van deze studies kan in GINA stap 1 en 2 inhalatietherapie worden gestart met een ontstekingsremmer (AIR). In deze stappen gebruiken patiënten hun reliever (SABA) alleen indien nodig met een lage dosis ICS. In stappen 3 tot 5 kan een onderhouds- en verlichtende therapie (MART) worden overwogen. In het MART-regime gebruiken patiënten dagelijks ICS-formoterol en gebruiken ze dezelfde medicatie indien nodig voor verlichting van de astmasymptomen. In stap 4 kan onderhoudstherapie met een gemiddelde dosis ICS-formoterol worden overwogen en in stap 5 kan add-on LAMA, hoge dosis ICS-formoterol of therapie met biologicals nodig zijn.
Referenties
- Bateman ED, Reddel HK, O'Byrne PM, Barnes PJ, Zhong N, Keen C, Jorup C, Lamarca R, Siwek-Posluszna A, FitzGerald JM. As-Needed Budesonide-Formoterol versus Maintenance Budesonide in Mild Asthma. N Engl J Med. 2018 May 17;378(20):1877-1887. doi: 10.1056/NEJMoa1715275. PMID: 29768147.
- Gauvreau GM, El-Gammal AI, O'Byrne PM. Allergen-induced airway responses. Eur Respir J. 2015 Sep;46(3):819-31. doi: 10.1183/13993003.00536-2015. Epub 2015 Jul 23. PMID: 26206871.
- NHG. NHG standaard: Astma bij volwassenen (M27). Accessed online 22 nov 2024 from https://richtlijnen.nhg.org/standaarden/astma-bij-volwassenen#samenvatting-medicamenteuze-behandeling.
- Nwaru BI, Ekström M, Hasvold P, Wiklund F, Telg G, Janson C. Overuse of short-acting β2-agonists in asthma is associated with increased risk of exacerbation and mortality: a nationwide cohort study of the global SABINA programme. Eur Respir J. 2020 Apr 16;55(4):1901872. doi: 10.1183/13993003.01872-2019. PMID: 31949111; PMCID: PMC7160635.
- O'Byrne PM, FitzGerald JM, Zhong N, Bateman E, Barnes PJ, Keen C, Almqvist G, Pemberton K, Jorup C, Ivanov S, Reddel HK. The SYGMA programme of phase 3 trials to evaluate the efficacy and safety of budesonide/formoterol given 'as needed' in mild asthma: study protocols for two randomised controlled trials. Trials. 2017 Jan 10;18(1):12. doi: 10.1186/s13063-016-1731-4. PMID: 28069068; PMCID: PMC5223341.
- O'Byrne PM, FitzGerald JM, Bateman ED, Barnes PJ, Zhong N, Keen C, Jorup C, Lamarca R, Ivanov S, Reddel HK. Inhaled Combined Budesonide-Formoterol as Needed in Mild Asthma. N Engl J Med. 2018 May 17;378(20):1865-1876. doi: 10.1056/NEJMoa1715274. PMID: 29768149.
- Papi A, Ferreira DS, Agache I, Baraldi E, Beasley R, Brusselle G, Coleman C, Gaga M, Gotera Rivera CM, Melén E, Pavord ID, Peñate Gómez D, Schuermans D, Spanevello A, Tonia T, Schleich F. European Respiratory Society short guidelines for the use of as-needed ICS/formoterol in mild asthma. Eur Respir J. 2023 Oct 12;62(4):2300047. doi: 10.1183/13993003.00047-2023. PMID: 37678955.
- Ten Have, P., van Hal, P., Wichers, I., Kooistra, J., Hagedoorn, P., Brakema, E. A., Chavannes, N., de Heer, P., & Ossebaard, H. C. (2022). Turning green: the impact of changing to more eco-friendly respiratory healthcare - a carbon and cost analysis of Dutch prescription data. BMJ open, 12(6), e055546. https://doi.org/10.1136/bmjopen-2021-055546.
- Zinnige Zorg - Verbetersignalement Astma. Zorginstituut Nederland. 2021. Accessed online 27-02-2024 from: https://www.zorginstituutnederland.nl/publicaties/rapport/2021/12/14/zinnige-zorg-verbetersignalement-astma.
Verantwoording
Beoordelingsdatum en geldigheid
Laatst beoordeeld : 12-09-2025
Algemene gegevens
De ontwikkeling/herziening van deze richtlijnmodule werd ondersteund door het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten (www.demedischspecialist.nl/kennisinstituut) en werd gefinancierd uit de Stichting Kwaliteitsgelden Medisch Specialisten (SKMS). De financier heeft geen enkele invloed gehad op de inhoud van de richtlijnmodule.
Samenstelling werkgroep
Voor het ontwikkelen van de richtlijnmodule is in 2022 een multidisciplinaire werkgroep ingesteld, bestaande uit vertegenwoordigers van alle relevante specialismen (zie hiervoor de samenstelling van de werkgroep) die betrokken zijn bij de zorg voor patiënten met niet-acute astma in de tweedelijn.
Werkgroep
- Dr. B. (Bas) Langeveld, longarts, werkzaam in het Deventer ziekenhuis te Deventer, NVALT (voorzitter)
- Dr. A. (Astrid) Aardenburg – van Huisstede, longarts, werkzaam in Noordwest Ziekenhuisgroep
- Dr. M (Marijke) Amelink, longarts, werkzaam in het Spaarne Gasthuis te Haarlem, NVALT
- Drs. L.M. (Leonie) Imming, longarts, werkzaam in Medisch Spectrum Twente te Enschede, NVALT
- Dr. B. (Bart) Hilvering, longarts, werkzaam in het Amsterdam UMC te Amsterdam, NVALT
- Dr. J.N.G. (Hanneke) Oude Elberink, allergoloog, werkzaam in het Universitair Medisch Centrum Groningen te Groningen, NIV/NVvAKI
- Dr. M.E. (Marjolein) Cornet, KNO-arts, werkzaam in het Alrijne ziekenhuis te Leiden, NVKNO
- Prof. dr. J.W.M. (Jean) Muris, huisarts en hoogleraar Huisartsgeneeskunde, NHG
- Drs. M.H.A. (Mariëtte) Scholma-Bronsema, verpleegkundige specialist Astma/COPD/OSA, werkzaam in het Wilhelmina Ziekenhuis te Assen, V&VN
- Drs. Y. (Yvonne) Kappe, senior beleidsadviseur, Longfonds & VND
- Drs. E.M. (Esther) van der Roest, ervaringsdeskundige, VND
- S.T. (Saskia) van Dorst M, ervaringsdeskundige, Longfonds
Klankbordgroep
- Wendy Bokxem, Verpleegkundig specialist longgeneeskunde i.o, werkzaam in Ziekenhuisgroep Twente te Hengelo, V&VN
Met ondersteuning van
- M. (Mark) van Eck, junior adviseur, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten
- Dr. J. (Janneke) Hoogervorst-Schilp, senior adviseur, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten
- Dr. A.N. (Nynke) Kampstra, adviseur, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten
Belangenverklaringen
De Code ter voorkoming van oneigenlijke beïnvloeding door belangenverstrengeling is gevolgd. Alle werkgroepleden hebben schriftelijk verklaard of zij in de laatste drie jaar directe financiële belangen (betrekking bij een commercieel bedrijf, persoonlijke financiële belangen, onderzoeksfinanciering) of indirecte belangen (persoonlijke relaties, reputatiemanagement) hebben gehad. Gedurende de ontwikkeling of herziening van een module worden wijzigingen in belangen aan de voorzitter doorgegeven. De belangenverklaring wordt opnieuw bevestigd tijdens de commentaarfase.
Een overzicht van de belangen van werkgroepleden en het oordeel over het omgaan met eventuele belangen vindt u in onderstaande tabel. De ondertekende belangenverklaringen zijn op te vragen bij het secretariaat van het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten.
Werkgroep
|
Werkgroeplid |
Functie |
Nevenfuncties |
Gemelde belangen |
Ondernomen actie |
|
Dr. B. (Bas) Langeveld, (voorzitter) |
Longarts, Deventer ziekenhuis |
Incidenteel deelname adviesraad industrie (AstraZeneca, Novartis, GSK) over biologicals (betreft ernstig astma, dit valt buiten scope van de richtlijn) |
Deelname Studies: AstraZeneca: ANDHI, tot 2019 GSK: NIMBLE, start 2e kwartaal 2022 (PI) Studies betreffen middelen voor de behandeling van ernstig astma, dit valt buiten de inhoud van deze richtlijn. Opbrengst komt ten goede van de onderzoeksafdeling longziekten van het Deventer ziekenhuis |
Geen restricties (ernstig astma valt buiten deze richtlijn). Deelname adviesraad wordt neergelegd gedurende richltijnontwikkeling. |
|
Dr. A. (Astrid) Aardenburg – van Huisstede |
Longarts, Noordwest Ziekenhuisgroep |
Bijscholing huisartsen CASPIR (betaald) Principal Investigator diverse onderzoeken opgezet door farmacie (betaald) |
Voor alle genoemde studies lokale projectleider: * UMCG - High-flow therapie bij COPD * Astra Zeneca - Oberon studie (COPD) * Franciscus Gasthuis - Tricolon studie (COPD) * Rapsodie database ernstig astma - Geen projectleider |
Geen restricties |
|
Dr. M (Marijke) Amelink |
Longarts, Spaarne ziekenhuis |
Research waarbij unrestricted grant van teva (onbetaald voor mij) mbt ernstig astma. - spreker caspir cursus (betaald via caspir) - verschillende keren een adviesraad gedaan voor pharmacie (eenmalige vergoeding voor astra Z, GSK, Sanofi) - mede voorzitter noord NL symposium met Els Weersink (sponsor chiesi, onbetaald). Staat los van astma. Ik heb geen aandelen, opties of financiële belangen bij een bedrijf. Geen lopend betaald adviseurschap. |
1 unrestricted grand mbt ernstig astma |
Geen restricties |
|
Drs. L.M. (Leonie) Imming |
Longarts, MST |
Geen |
GSK: NIMBLE, start 2e kwartaal 2022. Studie betreft middelen voor de behandeling van ernstig astma, dit valt buiten de inhoud van deze richtlijn. |
Geen restricties |
|
Dr. B. (Bart) Hilvering |
Longarts, Amsterdam UMC |
Incidenteel advisory boards en voordrachten over ernstig astma door GSK, AstraZeneca, Sanofi, dit valt buiten de scope van de richtlijn |
Lokale PI voor de AIRLEAF en CLAIRLEAF studie, geïnitieerd door Boehringer Ingelheim, medicatie voor bronchiectasieen, dit valt buiten de scope van de richtlijn |
Geen restricties |
|
Dr. J.N.G. (Hanneke) Oude Elberink |
Internist-allergoloog, UMCG |
Geen |
Geen |
Geen restricties |
|
Dr. M.E. (Marjolein) Cornet |
KNO-arts, Alrijne ziekenhuis |
Geen |
Geen |
Geen restricties |
|
Prof. dr. J.W.M. (Jean) Muris |
Geen |
Geen |
Geen |
Geen restricties |
|
M.H.A. (Mariëtte) Scholma-Bronsema |
Verpleegkundig specialist longziekten Wilhelmina Ziekenhuis Assen |
Vrijwilliger longfonds voorzitter kwaliteitsteam Assen van de Huisartsen Zorg Drenthe. Lid van transmurale zorg aanpak astma-COPD (landelijke commissie). |
Geen |
Geen restricties |
|
Drs. Y. (Yvonne) Kappe |
Projectleider Longfonds en astmaVereniging Nederland en Davos
|
Geen |
Geen |
Geen restricties |
|
Drs. E.M. (Esther) van der Roest |
ErvaringsdeskundigeastmaVereniging Nederland en Davos |
Geen |
Geen |
Geen restricties |
|
S.T.M. (Saskia) van Dorst |
Ervaringsdeskundige Longfonds |
Geen |
Geen |
Geen restricties |
Klankbordgroep
|
Klankbordgroep lid |
Functie |
Nevenfuncties |
Gemelde belangen |
Ondernomen actie |
|
Drs. W. (Wendy) Bokxem |
Verpleegkundig specialist longgeneeskunde, ZGT Hengelo |
Geen |
Geen |
Geen restricties |
Inbreng patiëntenperspectief
Er werd aandacht besteed aan het patiëntenperspectief door afvaardiging van astmaVereniging Nederland en Davos en Longfonds in de werkgroep. De verkregen input is meegenomen bij het opstellen van de uitgangsvragen, de keuze voor de uitkomstmaten en bij het opstellen van de overwegingen (zie kopje waarden en voorkeuren van patiënten). De conceptrichtlijn is tevens voor commentaar voorgelegd aan de Patientenfederatie Nederland en de aangeleverde commentaren zijn bekeken en verwerkt.
Wkkgz & Kwalitatieve raming van mogelijke substantiële financiële gevolgen
Kwalitatieve raming van mogelijke financiële gevolgen in het kader van de Wkkgz. Bij de richtlijn is conform de Wet kwaliteit, klachten en geschillen zorg (Wkkgz) een kwalitatieve raming uitgevoerd of de aanbevelingen mogelijk leiden tot substantiële financiële gevolgen. Bij het uitvoeren van deze beoordeling zijn richtlijnmodules op verschillende domeinen getoetst (zie het stroomschema op de Richtlijnendatabase).
Uit de kwalitatieve raming blijkt dat er waarschijnlijk geen substantiële financiële gevolgen zijn, zie onderstaande tabel.
| Module |
Uitkomst raming |
Toelichting |
|
SABA overuse
|
Geen financiële gevolgen |
Hoewel uit de toetsing volgt dat de aanbeveling(en) breed toepasbaar zijn (>40.000 patiënten), volgt uit de toetsing dat het overgrote deel (±90%) van de zorgaanbieders en zorgverleners al aan de norm voldoet. Er worden daarom geen financiële gevolgen verwacht. |
Werkwijze
AGREE
Deze richtlijnmodule is opgesteld conform de eisen vermeld in het rapport Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 van de adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwaliteit. Dit rapport is gebaseerd op het AGREE II instrument (Appraisal of Guidelines for Research & Evaluation II; Brouwers, 2010).
Knelpuntenanalyse en uitgangsvragen
Tijdens de voorbereidende fase inventariseerde de werkgroep de knelpunten in de zorg voor patiënten met niet-acute astma. Tevens zijn er (aanvullende) knelpunten aangedragen door de Nederlandse Associatie Physician Assistants, Longfonds en Astma Vereniging Nederland en Davos, NVALT-sectie astma & allergie, COPD & Astma Huisartsen Advies Groep en de Nederlandse Vereniging van Ziekenhuizen via een schriftelijke knelpuntenanalyse. Een verslag hiervan is opgenomen onder aanverwante producten. Op basis van de uitkomsten van de knelpuntenanalyse zijn door de werkgroep concept-uitgangsvragen opgesteld en definitief vastgesteld.
Uitkomstmaten
Na het opstellen van de zoekvraag behorende bij de uitgangsvraag inventariseerde de werkgroep welke uitkomstmaten voor de patiënt relevant zijn, waarbij zowel naar gewenste als ongewenste effecten werd gekeken. Hierbij werd een maximum van acht uitkomstmaten gehanteerd. De werkgroep waardeerde deze uitkomstmaten volgens hun relatieve belang bij de besluitvorming rondom aanbevelingen, als cruciaal (kritiek voor de besluitvorming), belangrijk (maar niet cruciaal) en onbelangrijk. Tevens definieerde de werkgroep tenminste voor de cruciale uitkomstmaten welke verschillen zij klinisch (patiënt) relevant vonden.
Methode literatuursamenvatting
Een uitgebreide beschrijving van de strategie voor zoeken en selecteren van literatuur is te vinden onder ‘Zoeken en selecteren’ onder Onderbouwing. Indien mogelijk werd de data uit verschillende studies gepoold in een random-effects model. Review Manager 5.4 werd gebruikt voor de statistische analyses. De beoordeling van de kracht van het wetenschappelijke bewijs wordt hieronder toegelicht.
Beoordelen van de kracht van het wetenschappelijke bewijs
De kracht van het wetenschappelijke bewijs werd bepaald volgens de GRADE-methode. GRADE staat voor ‘Grading Recommendations Assessment, Development and Evaluation’ (zie http://www.gradeworkinggroup.org/). De basisprincipes van de GRADE-methodiek zijn: het benoemen en prioriteren van de klinisch (patiënt) relevante uitkomstmaten, een systematische review per uitkomstmaat, en een beoordeling van de bewijskracht per uitkomstmaat op basis van de acht GRADE-domeinen (domeinen voor downgraden: risk of bias, inconsistentie, indirectheid, imprecisie, en publicatiebias; domeinen voor upgraden: dosis-effect relatie, groot effect, en residuele plausibele confounding).
GRADE onderscheidt vier gradaties voor de kwaliteit van het wetenschappelijk bewijs: hoog, redelijk, laag en zeer laag. Deze gradaties verwijzen naar de mate van zekerheid die er bestaat over de literatuurconclusie, in het bijzonder de mate van zekerheid dat de literatuurconclusie de aanbeveling adequaat ondersteunt (Schünemann, 2013; Hultcrantz, 2017).
|
GRADE |
Definitie |
|
Hoog |
|
|
Redelijk |
|
|
Laag |
|
|
Zeer laag |
|
Bij het beoordelen (graderen) van de kracht van het wetenschappelijk bewijs in richtlijnen volgens de GRADE-methodiek spelen grenzen voor klinische besluitvorming een belangrijke rol (Hultcrantz, 2017). Dit zijn de grenzen die bij overschrijding aanleiding zouden geven tot een aanpassing van de aanbeveling. Om de grenzen voor klinische besluitvorming te bepalen moeten alle relevante uitkomstmaten en overwegingen worden meegewogen. De grenzen voor klinische besluitvorming zijn daarmee niet één op één vergelijkbaar met het minimaal klinisch relevant verschil (Minimal Clinically Important Difference, MCID). Met name in situaties waarin een interventie geen belangrijke nadelen heeft en de kosten relatief laag zijn, kan de grens voor klinische besluitvorming met betrekking tot de effectiviteit van de interventie bij een lagere waarde (dichter bij het nuleffect) liggen dan de MCID (Hultcrantz, 2017).
Overwegingen (van bewijs naar aanbeveling)
Om te komen tot een aanbeveling zijn naast (de kwaliteit van) het wetenschappelijke bewijs ook andere aspecten belangrijk en worden meegewogen, zoals aanvullende argumenten uit bijvoorbeeld de biomechanica of fysiologie, waarden en voorkeuren van patiënten, kosten (middelenbeslag), aanvaardbaarheid, haalbaarheid en implementatie. Deze aspecten zijn systematisch vermeld en beoordeeld (gewogen) onder het kopje ‘Overwegingen’ en kunnen (mede) gebaseerd zijn op expert opinion. Hierbij is gebruik gemaakt van een gestructureerd format gebaseerd op het evidence-to-decision framework van de internationale GRADE Working Group (Alonso-Coello, 2016a; Alonso-Coello 2016b). Dit evidence-to-decision framework is een integraal onderdeel van de GRADE methodiek.
Formuleren van aanbevelingen
De aanbevelingen geven antwoord op de uitgangsvraag en zijn gebaseerd op het beschikbare wetenschappelijke bewijs en de belangrijkste overwegingen, en een weging van de gunstige en ongunstige effecten van de relevante interventies. De kracht van het wetenschappelijk bewijs en het gewicht dat door de werkgroep wordt toegekend aan de overwegingen, bepalen samen de sterkte van de aanbeveling. Conform de GRADE-methodiek sluit een lage bewijskracht van conclusies in de systematische literatuuranalyse een sterke aanbeveling niet a priori uit, en zijn bij een hoge bewijskracht ook zwakke aanbevelingen mogelijk (Agoritsas, 2017; Neumann, 2016). De sterkte van de aanbeveling wordt altijd bepaald door weging van alle relevante argumenten tezamen. De werkgroep heeft bij elke aanbeveling opgenomen hoe zij tot de richting en sterkte van de aanbeveling zijn gekomen.
In de GRADE-methodiek wordt onderscheid gemaakt tussen sterke en zwakke (of conditionele) aanbevelingen. De sterkte van een aanbeveling verwijst naar de mate van zekerheid dat de voordelen van de interventie opwegen tegen de nadelen (of vice versa), gezien over het hele spectrum van patiënten waarvoor de aanbeveling is bedoeld. De sterkte van een aanbeveling heeft duidelijke implicaties voor patiënten, behandelaars en beleidsmakers (zie onderstaande tabel). Een aanbeveling is geen dictaat, zelfs een sterke aanbeveling gebaseerd op bewijs van hoge kwaliteit (GRADE gradering HOOG) zal niet altijd van toepassing zijn, onder alle mogelijke omstandigheden en voor elke individuele patiënt.
|
Implicaties van sterke en zwakke aanbevelingen voor verschillende richtlijngebruikers |
||
|
|
Sterke aanbeveling |
Zwakke (conditionele) aanbeveling |
|
Voor patiënten |
De meeste patiënten zouden de aanbevolen interventie of aanpak kiezen en slechts een klein aantal niet. |
Een aanzienlijk deel van de patiënten zouden de aanbevolen interventie of aanpak kiezen, maar veel patiënten ook niet. |
|
Voor behandelaars |
De meeste patiënten zouden de aanbevolen interventie of aanpak moeten ontvangen. |
Er zijn meerdere geschikte interventies of aanpakken. De patiënt moet worden ondersteund bij de keuze voor de interventie of aanpak die het beste aansluit bij zijn of haar waarden en voorkeuren. |
|
Voor beleidsmakers |
De aanbevolen interventie of aanpak kan worden gezien als standaardbeleid. |
Beleidsbepaling vereist uitvoerige discussie met betrokkenheid van veel stakeholders. Er is een grotere kans op lokale beleidsverschillen. |
Organisatie van zorg
In de knelpuntenanalyse en bij de ontwikkeling van de richtlijnmodule is expliciet aandacht geweest voor de organisatie van zorg: alle aspecten die randvoorwaardelijk zijn voor het verlenen van zorg (zoals coördinatie, communicatie, (financiële) middelen, mankracht en infrastructuur). Randvoorwaarden die relevant zijn voor het beantwoorden van deze specifieke uitgangsvraag zijn genoemd bij de overwegingen. Meer algemene, overkoepelende, of bijkomende aspecten van de organisatie van zorg worden behandeld in de module Organisatie van zorg.
Commentaar- en autorisatiefase
De conceptrichtlijnmodule werd aan de betrokken (wetenschappelijke) verenigingen en (patiënt) organisaties voorgelegd ter commentaar. De commentaren werden verzameld en besproken met de werkgroep. Naar aanleiding van de commentaren werd de conceptrichtlijnmodule aangepast en definitief vastgesteld door de werkgroep. De definitieve richtlijnmodule werd aan de deelnemende (wetenschappelijke) verenigingen en (patiënt) organisaties voorgelegd voor autorisatie en door hen geautoriseerd dan wel geaccordeerd.
Literatuur
Agoritsas T, Merglen A, Heen AF, Kristiansen A, Neumann I, Brito JP, Brignardello-Petersen R, Alexander PE, Rind DM, Vandvik PO, Guyatt GH. UpToDate adherence to GRADE criteria for strong recommendations: an analytical survey. BMJ Open. 2017 Nov 16;7(11):e018593. doi: 10.1136/bmjopen-2017-018593. PubMed PMID: 29150475; PubMed Central PMCID: PMC5701989.
Alonso-Coello P, Schünemann HJ, Moberg J, Brignardello-Petersen R, Akl EA, Davoli M, Treweek S, Mustafa RA, Rada G, Rosenbaum S, Morelli A, Guyatt GH, Oxman AD; GRADE Working Group. GRADE Evidence to Decision (EtD) frameworks: a systematic and transparent approach to making well informed healthcare choices. 1: Introduction. BMJ. 2016 Jun 28;353:i2016. doi: 10.1136/bmj.i2016. PubMed PMID: 27353417.
Alonso-Coello P, Oxman AD, Moberg J, Brignardello-Petersen R, Akl EA, Davoli M, Treweek S, Mustafa RA, Vandvik PO, Meerpohl J, Guyatt GH, Schünemann HJ; GRADE Working Group. GRADE Evidence to Decision (EtD) frameworks: a systematic and transparent approach to making well informed healthcare choices. 2: Clinical practice guidelines. BMJ. 2016 Jun 30;353:i2089. doi: 10.1136/bmj.i2089. PubMed PMID: 27365494.
Brouwers MC, Kho ME, Browman GP, Burgers JS, Cluzeau F, Feder G, Fervers B, Graham ID, Grimshaw J, Hanna SE, Littlejohns P, Makarski J, Zitzelsberger L; AGREE Next Steps Consortium. AGREE II: advancing guideline development, reporting and evaluation in health care. CMAJ. 2010 Dec 14;182(18):E839-42. doi: 10.1503/cmaj.090449. Epub 2010 Jul 5. Review. PubMed PMID: 20603348; PubMed Central PMCID: PMC3001530.
Hultcrantz M, Rind D, Akl EA, Treweek S, Mustafa RA, Iorio A, Alper BS, Meerpohl JJ, Murad MH, Ansari MT, Katikireddi SV, Östlund P, Tranæus S, Christensen R, Gartlehner G, Brozek J, Izcovich A, Schünemann H, Guyatt G. The GRADE Working Group clarifies the construct of certainty of evidence. J Clin Epidemiol. 2017 Jul;87:4-13. doi: 10.1016/j.jclinepi.2017.05.006. Epub 2017 May 18. PubMed PMID: 28529184; PubMed Central PMCID: PMC6542664.
Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 (2012). Adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwalitieit. http://richtlijnendatabase.nl/over_deze_site/over_richtlijnontwikkeling.html.
Neumann I, Santesso N, Akl EA, Rind DM, Vandvik PO, Alonso-Coello P, Agoritsas T, Mustafa RA, Alexander PE, Schünemann H, Guyatt GH. A guide for health professionals to interpret and use recommendations in guidelines developed with the GRADE approach. J Clin Epidemiol. 2016 Apr;72:45-55. doi: 10.1016/j.jclinepi.2015.11.017. Epub 2016 Jan 6. Review. PubMed PMID: 26772609.
Schünemann H, Brożek J, Guyatt G, et al. GRADE handbook for grading quality of evidence and strength of recommendations. Updated October 2013. The GRADE Working Group, 2013. Available from http://gdt.guidelinedevelopment.org/central_prod/_design/client/handbook/handbook.html.