Waar gaat deze richtlijn over?

Deze richtlijn richt zich op wat volgens de huidige maatstaven de beste zorg is voor screening en behandeling van gecombineerde tuberculose en hiv. In de richtlijn komen de volgende onderwerpen aan de orde:

• Diagnostiek en behandeling latente tuberculose infectie (LTBI) bij hiv-geïnfecteerde personen
• Welke met hiv-geïnfecteerde personen moeten worden getest op LTBI, en welke test kan worden gebruikt?
• Keuzemogelijkheden voor preventieve behandeling van een tuberculose infectie.
• Indicatie voor eventuele primaire profylaxe
• Diagnostiek van actieve tuberculose bij personen met HIV
• Aandachtspunten voor de atypische presentatie van tuberculose
• Belang van het uitsluiten van non-tuberculeuze mycobacteriën (NTM).
• Testen van tuberculosepatiënten op hiv
• Beleid en uitleg voor het testen van tuberculosepatiënten op hiv
• Behandeling van een gecombineerde infectie met hiv en tuberculose
• Keuze van de tbc-medicatie, eventuele aanpassingen in de dosis en de duur van behandeling
• Tijdstip van start en de keuze van ART
• Beleid tav mogelijke geneesmiddelen interacties
• behandeling en preventie van het immuun reconstitutie inflammatoir syndroom (IRIS)
• Infectiepreventiemaatregelen bij (verdenking op) besmettelijke tuberculose in het ziekenhuis
• Beleid voor de diagnostiek voor het vaststellen van besmettelijkheid en het opheffen van isolatiemaatregelen
• Organisatie van het tuberculose-contactonderzoek bij hiv-geïnfecteerde patiënten
• Aandacht voor de taakverdeling tussen GGD en HIV behandelaren m.b.t. de indicatiestelling en uitvoering van het contactonderzoek
• Verpleegkundige begeleiding van tuberculosepatiënten met een hiv-infectie
• Aandacht voor het bevorderen van de therapietrouw
• Samenwerking tussen behandelcentra voor hiv en tuberculose
• Hiv-testen bij BCG-vaccinatie
• Beleid m.b.t. het screenen op hiv bij kinderen die in aanmerking komen voor tuberculosevaccinatie

Wijzigingen in bestaande aanbevelingen

• Gezien de zeldzaamheid van tbc-hiv-co-infectie wordt aangeraden alle gevallen te overleggen met een expert op het gebied van hiv en tbc uit één van de landelijke expertisecentra voor volwassenen en/of kinderen.
• Advies voor het testen op latente tbc-infectie (LTBI) met zowel de tuberculinehuidtest (THT) als een Interferon Gamma Release Assay (IGRA) wordt nu alleen gebaseerd op het CD4 aantal en niet langer op een hoge voorafkans op LTBI.
• Bij de behandeling van tuberculose patiënten met een hiv-infectie wordt een intermitterende behandeling van drie keer per week tijdens de continueringsfase niet langer geadviseerd.
• Tijdstip start ART: voor patiënten met een CD4-cel aantal > 50/mm3 is het advies nu om te starten binnen 8 weken na aanvang tbc-behandeling; advies bij CD4-cel aantal < 50/ mm3 blijft 2 weken.
• Eerste keus ART bij gebruik van rifampicine is niet langer een regime met efavirenz maar dolutegravir (of raltegravir als alternatieve integrase remmer) in combinatie met 2 nucleoside/nucleotide analogen.
• Vaststellen besmettelijkheid is aangepast conform de WIP-richtlijn Ziekenhuizen, Tuberculose; naast directe microscopie kan dit nu ook worden vastgesteld door moleculair onderzoek (Nucleïnezuur Amplificatie Test M. tuberculosis-complex) van drie sputummonsters, waarvan minimaal één ochtendmonster.

Nieuwe aanbevelingen/toevoegingen

• Voor personen met hiv die reizen naar landen waar tuberculose endemisch is, geldt conform het reisadvies de LTBI-test te herhalen na een verblijf ≥ één maand.
• Bij tbc -patiënten < 12 jaar die in Nederland geboren zijn en die gevonden zijn tijdens een contactonderzoek hoeft geen hiv-test meer te worden aangeboden.
• Duur van de tbc-behandeling blijft standaard 6 maanden maar kan worden verlengd naar 9 maanden bij uitgebreide cavernes aan het begin van de behandeling of bij een positieve sputumkweek na twee maanden behandeling en ook wanneer de patiënt om een of andere reden niet met ART behandeld wordt.
• Er wordt geadviseerd ten minste eenmalig bloedspiegels na inname van tuberculostatica te meten, en zo nodig de dosering aan te passen.
• Bij tuberculeuze meningitis dient te worden overlegd over geïntensiveerde antibiotische behandeling.
• Er wordt geadviseerd éénmalig een dalspiegel dolutegravir/raltegravir/efavirenz te bepalen, ten minste 1 week na start van rifampicine.
• Plasma HIV-RNA dient bij aanvang en ten minste éénmalig tijdens de tbc-behandeling te worden gecontroleerd.
• Bij patiënten met een hoog risico op IRIS (CD4 <100/mm3, uitgebreide of extrapulmonale tuberculose en hoge HIV-RNA load) kan preventieve behandeling met 30-50 mg prednison worden overwogen.
• Wat betreft de verpleegkundige begeleiding wordt het aanstellen van een tuberculose verpleegkundige van de GGD als casemanager als best practice beschouwd.

Voor wie is deze richtlijn bedoeld?

Deze richtlijn is bestemd voor alle zorgverleners die betrokken zijn bij de zorg voor patiënten die zijn besmet met tuberculose en hiv.

Voor patiënten

Tuberculose is een infectieziekte die wordt veroorzaakt door een bacterie. De meest voorkomende vorm is longtuberculose. De bacterie kan ook ernstige ziekte veroorzaken op andere plaatsen in het lichaam. Bij niet of niet goed behandelen kan de ziekte dodelijk zijn.

Hiv is een virus dat het menselijke afweersysteem afbreekt. Een hiv-infectie is goed te behandelen. Hoe eerder je weet dat je het hebt opgelopen, hoe beter. Zonder behandeling met hiv-remmers krijgt iemand met hiv uiteindelijk aids. 

Mensen met een hiv-infectie hebben meer kans om ziek te worden van tuberculose na een besmetting dan niet met hiv-geïnfecteerde mensen.

In deze richtlijn wordt besproken welke met hiv-geïnfecteerde mensen moeten worden getest op tuberculose om een besmetting (infectie) op te sporen, zodat ze preventief behandeld kunnen worden om te voorkomen dat ze ziek worden. Daarnaast wordt het beleid voor onderzoek naar tuberculose en de behandeling van tuberculose bij met hiv-geïnfecteerde mensen besproken met uitleg over de duur van de behandeling, mogelijke interacties tussen de geneesmiddelen en eventuele aanpassingen in de dosering. Er is ook aandacht voor de begeleiding en ondersteuning van de verpleegkundige voor tuberculosepatiënten die met hiv-geïnfecteerd zijn en de samenwerking tussen de afdeling tuberculosebestrijding van de GGD en hiv-behandelcentrum.

Meer informatie over hiv is te vinden op Thuisarts:

http://www.thuisarts.nl/hiv/ik-heb-hiv

Meer informatie over tuberculose is te vinden op de website van het RIVM: 

http://www.rivm.nl/Onderwerpen/T/Tuberculose

Meer informatie over het verband tussen tuberculose en HIV is te vinden in de deze folder:

Patiëntenfolder ‘Het verband tussen tuberculose en HIV’