Waar gaat deze richtlijn over?

Deze richtlijn richt zich op wat volgens de huidige maatstaven de beste zorg is voor patiënten die zijn besmet met tuberculose en hiv. In de richtlijn komen de volgende onderwerpen aan de orde:

    • Onderzoek op sluimerende tuberculose-infectie bij hiv-geïnfecteerde personen
    • Beleid voor welke tuberculosepatiënten getest moeten worden op hiv
    • Behandeling van niet-vastgestelde sluimerende tuberculose-infectie bij hiv-patiënten en de keuze voor de medicatie tegen de tuberculose
    • Preventie van een tuberculose-infectie en behandeling van tuberculose bij hiv-patiënten
    • Behandeling van de hiv-infectie bij tuberculosepatiënten
    • Behandeling van een gecombineerde infectie met hiv en tuberculose
    • Eventuele noodzaak voor een hiv-test bij kinderen die in aanmerking komen voor tuberculosevaccinatie
    • Andere onderwerpen in deze richtlijn zijn de organisatie van de zorg voor hiv-patiënten met een tuberculose-infectie en de organisatie van het tuberculose-contactonderzoek bij hiv-geïnfecteerde patiënten

 

Voor wie is deze richtlijn bedoeld?

Deze richtlijn is bestemd voor alle zorgverleners die betrokken zijn bij de zorg voor patiënten die zijn besmet met tuberculose en hiv.

 

Voor patiënten

Tuberculose is een infectieziekte die wordt veroorzaakt door een bacterie. De meest voorkomende vorm is longtuberculose. De bacterie kan ook ernstige ziekte veroorzaken op andere plaatsen in het lichaam. Bij niet of niet goed behandelen kan de ziekte dodelijk zijn.

Hiv is een virus dat het menselijke afweersysteem afbreekt. Een hiv-infectie is goed te behandelen. Hoe eerder je weet dat je het hebt opgelopen, hoe beter. Zonder behandeling met hiv-remmers krijgt iemand met hiv uiteindelijk aids. 

 

Bij aanverwante informatie op deze website staat een link naar een patiëntenfolder.

 

Meer informatie over hiv is te vinden op Thuisarts:

http://www.thuisarts.nl/hiv/ik-heb-hiv

 

Meer informatie over tuberculose is te vinden op de website van het RIVM: 

http://www.rivm.nl/Onderwerpen/T/Tuberculose

 

Hoe is de richtlijn tot stand gekomen?

Het initiatief voor deze richtlijn is afkomstig van de Nederlandse Vereniging van Artsen voor Longziekten en Tuberculose (NVALT). De richtlijn is opgesteld door een multidisciplinaire commissie met vertegenwoordigers vanuit de longartsen, kinderartsen en medisch microbiologen.

Autorisatiedatum en geldigheid

Laatst beoordeeld : 01-11-2013

Laatst geautoriseerd : 01-11-2013

Deze richtlijn wordt herzien in juni 2018

Initiatief en autorisatie

Initiatief : Nederlandse Vereniging van Artsen voor Longziekten en Tuberculose

Geautoriseerd door:
  • Nederlandse Vereniging voor Kindergeneeskunde
  • Nederlandse Vereniging voor Medische microbiologie

Algemene gegevens

Deze richtlijn is samengesteld in samenwerking met:

  • Nederlandse Vereniging van HIV Behandelaren (NVHB)
  • Nederlandse Vereniging van Artsen voor Longziekten en Tuberculose (NVALT)
  • Nederlandse Vereniging voor Kindergeneeskunde (NVK)
  • Nederlandse Vereniging voor Medische Microbiologie (NVMM)
  • Vereniging voor Infectieziekten (VIZ)
  • Verpleegkundigen en Verzorgenden Nederland, sectie VOGZ, commissie Tuberculose (V&VN
  • commissie TBC)
  • Verpleegkundigen en Verzorgenden Nederland, Verpleegkundig Consulenten Hiv/Aids (VCHA).

Doel en doelgroep

Doel

De doelstelling van deze richtlijn is om op grond van de wetenschappelijke stand van zaken gefundeerde aanbevelingen te doen op het gebied van preventie, diagnostiek en behandeling van HIV-geïnfecteerde patiënten met latente of actieve tuberculose. Deze richtlijn is een document met aanbevelingen ter ondersteuning van de dagelijkse praktijkvoering. De richtlijn berust op de resultaten van wetenschappelijk onderzoek en aansluitende meningsvorming gericht op het expliciteren van goed medisch handelen. De richtlijn beoogt een leidraad te geven voor de dagelijkse praktijk van de preventie, diagnostiek, behandeling en follow-up van HIV-geïnfecteerde patiënten met tuberculose. Zij biedt aanknopingspunten voor bijvoorbeeld transmurale afspraken, hetgeen voor de implementatie bevorderlijk is. Het spreekt voor zich dat de patiënt betrokken dient te worden bij de uiteindelijke keuze voor een interventie.

 

Doelgroep

De richtlijn is geschreven voor zorgverleners die patiënten met een HIV-infectie en tuberculose behandelen, te weten internisten, longartsen, kinderartsen, en artsen, verpleegkundigen en medischtechnische medewerkers werkzaam in de tuberculosebestrijding. Het is van groot belang dat door de zorgverleners in de omgeving van volwassenen met tuberculose en/of HIV onderkend wordt, dat er kinderen kunnen zijn die risico lopen op één van deze infecties. In deze richtlijn worden echter de diagnostiek en behandeling van tuberculose bij kinderen die met HIV zijn geïnfecteerd, niet behandeld omdat de benadering en complexiteit hiervan bij kinderen fundamenteel anders zijn dan bij volwassenen. Hiervoor wordt verwezen naar de aanverwanten. Een uitzondering vormt de module over testen op HIV bij indicatie tot BCG-vaccinatie van niet in Nederland geboren kinderen van HIV-onbekende moeders.

Samenstelling werkgroep

Voor het ontwikkelen van de richtlijn werd door de Commissie voor Praktische Tuberculosebestrijding een multidisciplinaire werkgroep ingesteld bestaande uit vertegenwoordigers van alle relevante specialismen die met diagnostiek en behandeling van HIV en tuberculose te maken hebben (zie ‘Samenstelling van de werkgroep’). Bij het samenstellen van de werkgroep is waar mogelijk rekening gehouden met de geografische spreiding van de werkgroepleden, met een evenredige vertegenwoordiging van de verschillende betrokken verenigingen en instanties, alsmede met een spreiding van al dan niet academische achtergrond. De werkgroepleden hebben onafhankelijk gehandeld en waren gemandateerd door hun vereniging c.q. de CPT. Bij de totstandkoming van de eerste druk van deze richtlijn is met de voorkeuren van patiënten rekening gehouden door de richtlijn voor te leggen aan de HIV Vereniging Nederland en aan een patiëntenvertegenwoordiger.  

 

LEDEN VAN DE TUBERCULOSE-HIV WERKGROEP VAN DE CPT (IN ALFABETISCHE VOLGORDE):

  • Dhr. R. van Altena, longarts, Tuberculose Centrum Beatrixoord; Universitair Medisch Centrum Groningen (namens de NVALT)
  • Mw. C.G.M. Erkens, MPH, arts tuberculosebestrijding, secretaris CPT, consulent KNCV Tuberculosefonds (namens de CPT) (m.i.v. 1-4-2013)
  • Mw. A.C. Gebhard, arts tuberculosebestrijding, GGD West-Brabant, senior consulent KNCV Tuberculosefonds (namens de CPT)
  • Dhr. P.J.H.J. van Gerven, arts Maatschappij en Gezondheid, secretaris CPT, consulent KNCV Tuberculosefonds (secretaris) (tot 1-4-2013)
  • Dhr. dr. P. Kouw, arts tuberculosebestrijding, GGD Amsterdam (namens de CPT)
  • Mw. drs. N. Langebeek, Nurse Practioner HIV, Ziekenhuis Rijnstate, Arnhem (namens V&VN, VCHA)
  • Dhr. dr. F. van Leth, senior epidemioloog, Department of Global Health, Academisch Medisch Centrum; Amsterdam Institute for Global Health and Development
  • Mw. drs. A.M. Reusken, sociaal verpleegkundige, GGD Amsterdam (namens V&VN, sectie VOGZ, commissie Tuberculose)
  • Mw. dr. E.H. Schölvinck, kinderarts-infectioloog / immunoloog, UMC Groningen (namens de NVK)
  • Dhr. R.P. van Steenwijk, longarts, AMC Amsterdam (namens de NVALT)
  • Mw. prof. dr. A. Verbon, internist-infectioloog, Erasmus MC Rotterdam, voorzitter (namens de NVHB)
  • Dhr. dr. F. Vlaspolder, arts microbioloog, MCA Alkmaar (namens de NVMM)

Belangenverklaringen

Een overzicht met verklaringen van werkgroepleden over mogelijke voor deze richtlijn relevante relaties van werkgroepleden met de farmaceutische industrie ligt ter inzage bij het secretariaat van de Commissie voor Praktische Tuberculosebestrijding, KNCV Tuberculosefonds. Er zijn geen vormen van belangenverstrengeling gemeld.

Inbreng patiëntenperspectief

 

Methode ontwikkeling

Evidence based

Implementatie

De richtlijn wordt verspreid onder de wetenschappelijke verenigingen, de GGD’en en de staven van de ziekenhuizen. Een evaluatie van de acceptatie/implementatie van de richtlijn door de eindgebruikers zal een jaar na publicatie plaatsvinden. Het verzorgen van de noodzakelijke trainingen en verdere introductie wordt overgelaten aan de beroepsverenigingen. Deze kunnen zo nodig een beroep doen op ter zake deskundigen van de unit Nederland/Europa van KNCV Tuberculosefonds.

Werkwijze

Werkwijze werkgroep

De werkgroep heeft sinds september 2011 gewerkt aan de totstandkoming van de conceptrichtlijn. Na toetsing en eventuele aanvulling ervan door de verschillende wetenschappelijke verenigingen zijn alle uitgangsvragen met de evidence-based methodiek van richtlijnontwikkeling benaderd. Deze methodiek staat uitgebreid beschreven in de handleiding richtlijnontwikkeling van het Kwaliteitsinstituut voor de Gezondheidszorg CBO en wordt hieronder kort toegelicht (CBO 2006). De werkgroepleden zochten systematisch literatuur (zie aanverwanten) en beoordeelden de kwaliteit en inhoud ervan. Voor het zoeken van literatuur werd over het algemeen gebruik gemaakt van EMBASE. Vervolgens schreven de werkgroepleden een module of submodule voor de conceptrichtlijn, waarin de beoordeelde literatuur werd verwerkt. Tijdens vergaderingen lichtten zij hun teksten toe, dachten mee en discussieerden over andere modules. Commentaar op verschillende teksten werd door de auteurs verwerkt. De uiteindelijke teksten vormen samen de conceptrichtlijn die aan alle leden van de CPT en de NVALT is voorgelegd. Bij de totstandkoming van de eerste druk van deze richtlijn is dit concept aan de V&VN VCHA, de VIZ, de NVMM en de V&VN VOGZ commissie TBC ter goedkeuring aangeboden. Bij de update van de richtlijn in 2013 en in het bijzonder voor hoofdstuk 8 is dit niet gebeurd. In het thans voorliggende document zijn de opmerkingen van de leden namens de CPT, NVALT, NVHB en NVK verwerkt.

 

Wetenschappelijke onderbouwing

De richtlijn is voor zover mogelijk gebaseerd op bewijs uit gepubliceerd wetenschappelijk onderzoek. Relevante artikelen werden gezocht door het verrichten van systematische zoekacties. In EMBASE databases werd gezocht naar literatuur vanaf september 2007 tot en met november 2011. De zoek- en selectiecriteria waren afhankelijk van het onderwerp (zie aanverwanten). Daarnaast werden artikelen geëxtraheerd uit referentielijsten van opgevraagde literatuur. Ook werden andere richtlijnen (NICE, BHIVA, ATS, WIP) aangaande HIV en tuberculose geraadpleegd. Ofschoon niet op bovenbeschreven wijze systematisch gezocht zijn relevante artikelen na november 2011 ook bij de literatuuronderbouwing meegenomen. Na selectie door de werkgroepleden bleven de artikelen over die als onderbouwing bij de verschillende conclusies staan vermeld. De geselecteerde artikelen zijn vervolgens door de werkgroepleden beoordeeld op kwaliteit van het onderzoek en gegradeerd naar mate van bewijs. Hierbij is onderstaande indeling gebruikt.

 

Tabel 1. Indeling van methodologische kwaliteit van individuele studies

 

De beoordeling van de verschillende artikelen is in de diverse teksten terug te vinden onder het kopje wetenschappelijke onderbouwing. Het wetenschappelijke bewijs is vervolgens kort samengevat in een conclusie. De belangrijkste literatuur waarop deze conclusie is gebaseerd staat bij de conclusie vermeld, inclusief de mate van bewijs. Deze indeling in mate van bewijs staat vermeld in tabel 2.

 

Tabel 2. Niveau van bewijskracht van de conclusie op basis van de literatuuranalyse

 

In deze nieuwe versie van de richtlijn hebben we in hoofdstuk 5 gebruik gemaakt van een additioneel classificatiesysteem, het zogenoemde GRADE systeem. Hiertoe werd een noodzaak gezien omdat cruciale gerandomiseerde studies in het oude systeem een laag niveau van bewijs kregen toebedeeld als gevolg van de voorgeschreven systematiek. In het oude systeem is de mate van bewijs geheel afhankelijk van het ontwerp van de studie. Wanneer er geen “blinding” is, kan een bewijs nooit hoger komen dan niveau 3. Echter, in veel situaties is er geen mogelijkheid tot “blinding”, terwijl de studie goed is uitgevoerd, weinig beperkingen heeft en de resultaten goed generaliseerbaar zijn. Bij het GRADE systeem gaat de beoordeling verder dan alleen het ontwerp van de studie. Het neemt andere belangrijke overwegingen mee bij het bepalen van het niveau van het bewijs, zoals sterkte, consistentie en directheid van het bewijs en de hoeveelheid data waarop het bewijs is gebaseerd. Het heeft als uitgangspunt 3 types van onderzoek (gerandomiseerde studie, observationele studie, en overige studies) die respectievelijk worden aangemerkt als hoge, lage en zeer lage kwaliteit. Aanvullende overwegingen kunnen de classificatie naar boven of naar beneden bijstellen (zie tabel 3). De uiteindelijke classificatie bestaat dan uit 4 niveaus die de mate van vertrouwen in de beschreven effecten uitdrukken: hoog, matig, laag, en zeer laag. De vertaling van deze classificatie is samengevat in tabel 4.

 

Tabel 3: variabelen in GRADE classificatie

 

 

 

Tabel 4: GRADE classificatie

 

Voor het komen tot een aanbeveling zijn er naast het wetenschappelijke bewijs vaak nog andere aspecten van belang, bijvoorbeeld: patiëntenvoorkeuren, kosten, beschikbaarheid (in verschillende echelons) of organisatorische aspecten. Deze aspecten worden vermeld onder het kopje overige overwegingen. De aanbeveling is het resultaat van het beschikbare bewijs uit de literatuur en de overige overwegingen. Het volgen van deze procedure verhoogt de transparantie van de richtlijn. Het biedt ruimte voor een efficiënte discussie tijdens de werkgroepvergaderingen en vergroot bovendien de helderheid voor de gebruiker van de richtlijn.

 

Kosteneffectiviteit

Er is geen kosteneffectiviteitanalyse gedaan, omdat de relevante gegevens daarvoor ontbreken.

Zoekverantwoording

Zoekacties zijn opvraagbaar. Neem hiervoor contact op met de Richtlijnendatabase.