Tubaire Extra Uteriene Graviditeit (EUG) en Zwangerschap met Onbekende Locatie (ZOL)

Initiatief: NVOG Aantal modules: 8

Organisatie van zorg bij EUG en ZOL

Uitgangsvraag

Organisatie van zorg bij EUG en ZOL

Aanbeveling

Verwijs patiënten met vroege zwangerschapscomplicaties en een verdenking op een EUG zo spoedig mogelijk door naar een gynaecoloog voor verdere diagnostiek en eventueel behandeling.

 

Maak goede afspraken met patiënt en tussen eerste en tweede lijn over bereikbaarheid binnen en buiten kantooruren.

 

Zorg ervoor dat het bepalen van serum-hCG-waarden 24/7 binnen 2 uur CITO kan worden uitgevoerd.

 

Zorg voor goede informatievoorziening aan de patiënt en partner.

 

Zorg voor goede steun van de patiënt en partner.

 

Streef ernaar dat er voor patiënten met vroege zwangerschapscomplicaties een gynaecoloog met expertise beschikbaar is in de tweede lijn.

 

Maak binnen de vakgroep afspraken welke gynaecoloog voldoende expertise heeft en bekwaam is om een chirurgische ingreep uit te voeren bij vrouwen met een EUG.

 

Adviseer de patiënt na een MTX-behandeling (ongeacht het schema) voor een EUG, minimaal 3 maanden te wachten, alvorens een nieuwe zwangerschap na te streven.

 

Betrek het uitvoeren van een tubotomie binnen de opleiding van alle opleidingsassistenten van alle opleidingsassistenten en in het portfolio van de benigne/VPG georiënteerde gynaecoloog.

Onderbouwing

Afstemming met eerste lijn

Voor een goede kwaliteit van zorg aan patiënten met vroege zwangerschapscomplicaties is afstemming tussen de eerste en tweede lijn essentieel. De werkgroep adviseert lokaal duidelijk te maken dat patiënten met vroege zwangerschapscomplicaties en met name met verdenking op een EUG altijd terecht kunnen in de tweede lijn. De gynaecologen dienen duidelijke afspraken te maken met de huisartsen en verloskundigen over de bereikbaarheid overdag en in avond en weekend. Ook dient men afspraken te maken over de planning van spoedconsulten. Vrouwen met een positieve zwangerschapstest en een niet bevestigde intra-uteriene zwangerschap en met klachten van vaginaal bloedverlies en/of buikpijn dienen ongeacht het tijdstip direct te worden verwezen naar een gynaecoloog. Communiceer en koppel bevindingen over diagnose, beleid en vervolgafspraken terug aan de eerste lijn (huisarts en verloskundige).

 

Organisatie in tweede/derde lijn

Patiënten met verdenking EUG dienen zo spoedig mogelijk gezien te worden door een gynaecoloog. Bij een zwangerschap die niet zichtbaar is op transvaginale echoscopie dient het serum-hCG CITO 24/7 te worden bepaald en binnen 2 uur beschikbaar te zijn.

 

Steun en informatievoorziening patiënte

Steun

De werkgroep heeft hierbij gebruik gemaakt van de adviezen van de NICE guideline (zie de module ‘Diagnostiek ZOL en EUG’). Dit is een expert opinion omdat er geen onderzoek is gedaan naar de emotionele steun bij vrouwen met een EUG. Wel is onderzoek gedaan naar miskraam maar het is de vraag of deze patiëntengroepen volledig overeenkomen. Bij vrouwen met een EUG speelt extra zorg over verminderde toekomstige fecunditeit.

Uit miskraamonderzoek is bekend dat vrouwen met een normale psychologische morbiditeit na de miskraam sneller herstelden als de aanpak van de zorgverlener aansloot bij hun wensen en behoeften. Veel vrouwen wilden uitleg waarom de zwangerschap was verloren (of beëindigd moest worden) en hadden voorkeur om dit in een vervolgconsult te bespreken. De vrouwen benadrukten dat zij het belangrijk vonden om sensitief en sympathiek te worden behandeld tijdens het verloop van het hele zorgtraject.

Het verlies van een zwangerschap gaat dus niet alleen over het lichamelijke herstel en/of om het weer klaar zijn om weer zwanger te worden. De werkgroep is van mening dat zorgverleners sensitief moeten zijn naar vrouwen die een jonge zwangerschap verliezen in alle fases van het zorgtraject.

 

Informatievoorziening

Zorg voor voldoende tijd of organiseer een (extra) afspraak als meer tijd en/of informatie nodig is. Vergeet de partner niet.

  • Wanneer en hoe hulp te krijgen als de bestaande klachten erger worden en/of nieuwe klachten ontstaan (telefoonnummer 24 uur per dag bereikbaar);
  • Wat te verwachten tijdens de periode tot de volgende echo;
  • Geef uitleg en helderheid aan de patiente over de diagnose verdenking of bewezen EUG en de totstandkoming van de keuze voor eventuele behandeling;
  • Wat te verwachten gedurende de behandeling (ook afwachtend beleid) zoals duur en hevigheid van pijn en/of bloedverlies en welke klachten kunnen optreden als bijwerking van de behandeling (MTX);
  • Hoelang en wanneer ze vaginaal bloedverlies kan krijgen (decidual cast verlies);
  • Duur van de follow-up (~5 weken bij expectatief of MTX) en belang van vervolgen tot hCG < 5 IE/L;
  • Indien van toepassing: postoperatieve instructies of instructies tijdens MTX- behandeling;

 

Methotrexaat heeft een halfwaarde tijd van 8 tot 15 uur, maar is wel tot 116 dagen na gebruik nog aangetoond in de lever. Door de zorgen over de teratogeniciteit en de mogelijk lange opslag van MTX en metabolieten in organen wordt door fabrikanten een ruime marge genomen tot de volgende conceptie van 3 tot 6 maanden. Een retrospectieve studie (Svirsky, 2008) heeft specifiek naar de uitkomsten van de volgende zwangerschap na behandeling van een EUG met MTX gekeken. Zwangerschappen ontstaan binnen 6 maanden (n=45) werden vergeleken met zwangerschappen ontstaan na 6 maanden (n=80). Aangeboren afwijkingen en andere negatieve uitkomsten, zoals miskramen waren gelijk in beide groepen (OR 1,003; 95 % BI 0,98-1,02). De ASRM richtlijn geeft als advies om een nieuwe zwangerschap te vermijden totdat het serum- hCG niet meer te detecteren is (ASRM 2008). De kans dat een volgende zwangerschap werkelijk wordt blootgesteld aan MTX door opslag in de maternale organen is erg klein. Echter gezien het gebrek aan goede data om het precieze veilige moment voor een volgende zwangerschap na MTX te bepalen, blijft de aanbeveling om tot 3 maanden na behandeling te wachten. Deze aanbeveling is gebaseerd op de studie van Blagden et al. (Blagden, 2002). Een zwangerschap die onverhoopt toch binnen deze 3 maanden is ontstaan is echter geen absolute indicatie voor het afbreken van de zwangerschap.

  • Herstelperiode en instructies na afwachtend beleid, afwachten na MTX of chirurgische behandeling;
  • Informatie over toekomstige vruchtbaarheid;
  • Verstrek preconceptioneel advies/informatie aan de patiente over zwanger worden na een chirurgische ingreep van een EUG;
  • Wat de gevolgen zijn voor haar toekomstige kinderwens en de indicatie voor een vroege echoscopie bij een amenorroeduur van 5-7 weken in de volgende zwangerschap;
  • Bespreek de mogelijkheid tot een vervolg afspraak indien een spontane zwangerschap na x aantal maanden uitblijft;
  • Informatie over hoe emotionele support (counseling) te krijgen. Informatie over www.freya.nl, de patiëntenvereniging voor vrouwen met vruchtbaarheidsproblemen. Er is geen aparte vereniging voor vrouwen met EUG.

Als ondersteuning van het gesprek met de arts kan er schriftelijke informatie worden gegeven om te komen tot een gezamenlijk besluit met de patiënt over de te volgen behandeling.

 

Vroege zwangerschap poli/centrum

Omdat vrouwen met mogelijk vroege zwangerschapscomplicaties zich op alle tijdstippen kunnen presenteren worden ze vaak door veel verschillende zorgverleners gezien. De continuïteit van zorg is hierdoor lastiger te organiseren. Er zijn meerdere centra die ervoor kiezen om de zorg voor deze patiënten poliklinisch te centraliseren op een jonge-zwangerschapsspreekuur. Het voordeel hiervan kan zijn dat de patiënt een ervaren en zoveel mogelijk dezelfde zorgverlener ziet.

Naar analogie van de organisatie van zorg in het Verenigd Koninkrijk zijn er in Nederland enkele jonge-zwangerschapscentra (Centrum Jonge Zwangerschap (CJZ); Early Pregnancy Unit (EPU)). Het doel van deze centra is om laagdrempelig gespecialiseerde zorg te leveren aan vrouwen met een positieve zwangerschapstest en klachten. Er is een evaluerend onderzoek gedaan naar het effect van een dergelijke unit; dit laat zien dat er een toename in kwaliteit van zorg is en dat deze zorg kosteneffectief is (Van den Berg, 2015).

De werkgroep vindt voor het borgen van de kwaliteit van zorg belangrijk dat gynaecologen/vakgroep met expertise over EUG in deze centra beschikbaar zijn; de gynaecologen of de vakgroep maken hierover onderlinge afspraken. De precieze invulling kan op lokaal niveau worden bepaald.

 

Chirurgische behandeling

In geval van een klinische indicatie voor chirurgische interventie bij een verdenking EUG of een EUG met een hoog hCG (> 5000 IE/L) adviseert de werkgroep een laparoscopische behandeling. In elk ziekenhuis zal een gynaecoloog beschikbaar moeten zijn die op elk moment van de dag deze ingreep kan verrichtten.

Bij een tubaire EUG met contralaterale tubapathologie is de aanbeveling om een tuba sparende ingreep na te streven, daarom dient de operateur ook met deze ingreep voldoende expertise te hebben. Het verdient aanbeveling om in de opleiding tot gynaecoloog ook een tubotomie, naast de tubectomie, in het portfolio van de gynaecoloog en de opleidingsassistenten op te nemen.

 

Expertisecentra

Bij gebrek aan ervaring met complexe casuïstiek bij een EUG, bijvoorbeeld verdenking cornuale, interstitiële, cervicale of sectiolitteken zwangerschap kan worden verwezen naar een expertisecentrum. Bij voorkeur is hierover op voorhand overleg en afstemming binnen de regio met collega gynaecologen.

  1. Blagden SP, Foskett MA, Fisher RA, Short D, Fuller S, Newlands ES, Seckl MJ. The effect of early pregnancy following chemotherapy on disease relapse and foetal outcome in women treated for gestational trophoblastic tumours. British journal of cancer (2002), 86 (1), 26-30
  2. Van den Berg MM1, Goddijn M2, Ankum WM3, van Woerden EE4, van der Veen F2, van Wely M2, Hajenius PJ3. Reprod Biomed Online. 2015 Aug;31(2):192-8. doi: 10.1016/j.rbmo.2015.04.008. Epub 2015 May 8. Early pregnancy care over time: should we promote an early pregnancy assessment unit?
  3. The Practice Committee of the American Society for Reproductive Medicine. Fertility and Sterility Medical treatment of ectopic pregnancy.Volume 90, Issue 5, Supplement, November 2008, Pages S206–S212.
  4. Svirsky R, Rozovski U, Vaknin Z, Pansky M, Schneider D, Halperin R. The safety of conception occurring shortly after methotrexate treatment of an ectopic pregnancy. Reprod Toxicol 2009;27(1):85-7.

Autorisatiedatum en geldigheid

Laatst beoordeeld  : 01-12-2016

Laatst geautoriseerd  : 01-12-2016

Deze richtlijn dient te worden herzien binnen een termijn van maximaal 5 jaar na publicatie in het NTOG en op de website van de NVOG en op de Richtlijnendatabase (www.richtlijnendatabase.nl).

Verder moet herziening overwogen worden wanneer nieuwe wetenschappelijk verantwoord vastgestelde inzichten belangrijke wijzigingen in de gegeven aanbevelingen en conclusies van deze richtlijn noodzakelijk maken. Daarnaast is het van belang de belangrijke andere bestaande richtlijnen te volgen en bij herziening van de inhoud daarvan herziening van deze richtlijn te overwegen. Tenslotte dient herziening ook overwogen te worden wanneer op de geformuleerde kennishiaten  een afdoend wetenschappelijk verantwoord antwoord is gegeven.

De NVOG is als houder van deze richtlijn de eerstverantwoordelijke voor de actualiteit van deze richtlijn. De andere aan deze richtlijn deelnemende wetenschappelijk verenigingen of gebruikers van de richtlijn delen de verantwoordelijkheid en informeren de eerstverantwoordelijke over relevante ontwikkelingen binnen hun vakgebied.

Initiatief en autorisatie

Initiatief:
  • Nederlandse Vereniging voor Obstetrie en Gynaecologie

Algemene gegevens

De NVOG is als houder van deze richtlijn de eerstverantwoordelijke voor de actualiteit van deze richtlijn. De andere aan deze richtlijn deelnemende wetenschappelijk verenigingen of gebruikers van de richtlijn delen de verantwoordelijkheid en informeren de eerstverantwoordelijke over relevante ontwikkelingen binnen hun vakgebied.

Doel en doelgroep

Doel van de richtlijn

Een vrouw met een extra-uteriene graviditeit (EUG) kan zich presenteren zonder of met klachten. Klassieke klachten zijn buikpijn en/of bloedverlies bij een positieve zwangerschapstest. De echoscopische bevindingen kunnen daarbij direct bevestigend zijn voor de diagnose waarbij een zwangerschapsweefsel wel of niet intra/extra-uterien wordt gezien. Een minderheid van deze patiënten zal een EUG hebben. In deze situatie van Zwangerschap met Onbekende Lokalisatie (ZOL; pregnancy with unknown location (PUL)) is het van belang om de diagnose EUG of vroege vitale of niet vitale intra-uteriene zwangerschap accuraat en in een vroeg stadium rond te krijgen. Het serum- hCG in combinatie met een transvaginale echoscopie speelt hierbij een grote rol.

Er zijn verschillende behandelingsopties voor een EUG: een afwachtend beleid (monitoren), een niet- invasieve methotrexaat (MTX) behandeling of een operatieve behandeling. Geprobeerd moet worden de meest effectieve behandeling te kiezen die aansluit bij een (eventueel toekomstige) kinderwens. In deze richtlijn wordt besproken hoe de diagnose EUG te stellen en worden aanbevelingen gedaan ten aanzien van de behandelingsmogelijkheden. Deze richtlijn moet ertoe bijdragen dat elke hulpverlener die een patiënte met een mogelijke ZOL/EUG ziet deze zo effectief en veilig mogelijk kan onderzoeken en behandelen, dan wel verwijzen (zie multidisciplinaire richtlijn “Diagnostiek acute buikpijn bij volwassenen”). Hierdoor kan zwangerschap gerelateerde morbiditeit en mortaliteit worden gereduceerd (Van Mello, 2012).

De NVOG richtlijn “Tubaire EUG, diagnostiek en behandeling” werd in 2001 goedgekeurd. Inmiddels zijn er relevante studies verricht op het gebied van diagnostiek en de niet-invasieve en chirurgische interventies die patiënten met een EUG mogelijk een betere behandeling kunnen bieden.

 

Beoogde gebruikers van de richtlijn

Deze richtlijn is primair geschreven voor gynaecologen maar kan gebruikt worden door andere beroepsgroepen die betrokken zijn bij de zorg voor patiënten met een zwangerschap en ZOL/EUG, zoals huisartsen, verloskundigen, SEH-artsen (en andere specialisten die betrokken zijn bij een acute buik), echoscopisten en abortusartsen.

Samenstelling werkgroep

Voor het ontwikkelen van de richtlijn is in 2013 een Monodisciplinaire werkgroep ingesteld, bestaande uit vertegenwoordigers van de NVOG. De werkgroepleden zijn door de NVOG gemandateerd voor deelname. De werkgroep werkte gedurende twee jaar aan de totstandkoming van de richtlijn. De werkgroep is verantwoordelijk voor de integrale tekst van deze richtlijn.

 

Namens de NVOG

Dr. M.H. van der Gaast, gynaecoloog, Havenziekenhuis, Rotterdam (voorzitter) Dr. W.M. Ankum, gynaecoloog, AMC, Amsterdam

Dr. S.F.P.J. Coppus, gynaecoloog, Radboudumc, Nijmegen Dr. F. Mol, gynaecoloog, AMC, Amsterdam

Dr. A. J.C.M. van Dongen, gynaecoloog, Radboudumc, Nijmegen Dr. N. M. van Mello, gynaecoloog, Radboudumc, Nijmegen

Dr. I. A.J. van Rooij, gynaecoloog, ETZ, Tilburg

Dr. S. J. Tanahatoe, gynaecoloog, UMCU, Utrecht

Drs. H. Visser, gynaecoloog, Ter-Gooi Ziekenhuis, Hilversum

 

Methodologische begeleiding van de werkgroep

Mw. A. Rozeboom MSc, junior adviseur Kennisinstituut van Medisch Specialisten te Utrecht Drs. E.M.E. den Breejen, senior adviseur, Kennisinstituut van Medisch Specialisten te Utrecht Dr. M.A. Pols, senior adviseur, Kennisinstituut van Medisch Specialisten te Utrecht

Belangenverklaringen

De “KNMG-Code ter voorkoming van oneigenlijke beïnvloeding door belangenverstrengeling” is gevolgd. Alle werkgroepleden hebben schriftelijk verklaard of ze in de laatste drie jaar directe financiële belangen (betrekking bij een commercieel bedrijf, persoonlijke financiële belangen, onderzoeksfinanciering) of indirecte belangen (persoonlijke relaties, reputatie management, kennisvalorisatie) hebben gehad. Een overzicht van de belangen van werkgroepleden en het oordeel over het omgaan met evt. belangen vindt u in onderstaande tabel. De ondertekende belangenverklaringen zijn op te vragen bij het secretariaat van het Kennisinstituut van Medisch Specialisten.

 

Werkgroep-lid

Functie

Nevenfuncties

Persoonlijke financiële belangen

Persoonlijke relaties

Reputatie- management

Extern gefinancierd onderzoek

Kennis-valorisatie

Overige belangen

Getekend

Van der Gaast

Voorzitter, gynaecoloog

Geen

Geen

Geen

Geen

Geen

Geen

Geen

Ja

Ankum

Lid, gynaecoloog

Geen

Geen

Geen

Geen

Geen

Geen

Geen

Ja

Coppus

Lid, gynaecoloog

Geen

Geen

Geen

Geen

Geen

Geen

Geen

Ja

Mol

Lid, gynaecoloog

Geen

Geen

Geen

Geen

Geen

Geen

Geen

Ja

Van Dongen

Lid, gynaecoloog

Geen

Geen

Geen

Geen

Geen

Geen

Geen

Ja

Van Mello

Lid, gynaecoloog

Geen

Geen

Geen

Geen

Geen

Geen

Geen

Ja

Van Rooij

Lid, gynaecoloog

Geen

Geen

Geen

Geen

Geen

Geen

Geen

Ja

Tanahatoe

Lid, gynaecoloog

Geen

Geen

Geen

Geen

Geen

Geen

Geen

Ja

Visser

Lid, gynaecoloog

Geen

Geen

Geen

Geen

Geen

Geen

Geen

Ja

Rozeboom

Junior adviseur Kennisinstituut van Medisch Specialisten

Geen

Geen

Geen

Geen

Geen

Geen

Geen

Ja

Den Breejen

Adviseur Kennis- instituut van Medisch Specialisten

Promovendus, Radboudumc, Nijmegen

Geen

Geen

Geen

Geen

Geen

Geen

Ja

Pols

Senior adviseur Kennisinstituut van Medisch Specialisten

Geen

Geen

Geen

Geen

Geen

Geen

Geen

Ja

Inbreng patiëntenperspectief

Er werd aandacht besteed aan het patiëntenperspectief door het vragen van input op het raamwerk van de richtlijn en de daaruit voortvloeiende belangrijkste knelpunten zijn verwerkt in de richtlijn. De conceptrichtlijn is tevens voor commentaar voorgelegd aan de patiëntenvereniging.

Methode ontwikkeling

Evidence based

Implementatie

In de verschillende fasen van de richtlijnontwikkeling is rekening gehouden met de implementatie  van de richtlijn en de praktische uitvoerbaarheid van de aanbevelingen. Daarbij is uitdrukkelijk gelet op factoren die de invoering van de richtlijn in de praktijk kunnen bevorderen of belemmeren. Het implementatieplan is te vinden bij de aanverwante producten. Daarnaast werden indicatoren ontwikkeld om de implementatie van de richtlijn in de praktijk te bevorderen. Deze zijn ook te vinden bij de aanverwante producten.

Werkwijze

AGREE

Deze richtlijn is opgesteld conform de eisen volgens het rapport Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 van de adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwaliteit. Dit rapport is gebaseerd op het AGREE II instrument (Appraisal of Guidelines for Research & Evaluation II) (www.agreetrust.org), een internationaal breed geaccepteerd instrument, en op de ‘richtlijnen voor richtlijn’ voor de beoordeling van de kwaliteit van richtlijnen (www.zorginstituutnederland.nl).

 

Knelpuntenanalyse

Tijdens de voorbereidende fase inventariseerden de voorzitter van de werkgroep en de adviseur de knelpunten. Tevens zijn er knelpunten aangedragen door vertegenwoordigers namens de NVOG, NHG, NPCF, KNOV, IGZ en ZN via een enquête. Een verslag hiervan is opgenomen onder aanverwante producten.

 

Uitgangsvragen en uitkomstmaten

Op basis van de uitkomsten van de knelpuntenanalyse zijn door de voorzitter en de adviseur concept-uitgangsvragen opgesteld. Deze zijn met de werkgroep besproken waarna de werkgroep de definitieve uitgangsvragen heeft vastgesteld. Vervolgens inventariseerde de werkgroep per uitgangsvraag welke uitkomstmaten voor de patiënt relevant zijn, waarbij zowel naar gewenste als ongewenste effecten werd gekeken. De werkgroep waardeerde deze uitkomstmaten volgens hun relatieve belang bij de besluitvorming rondom aanbevelingen, als kritiek, belangrijk (maar niet kritiek) en onbelangrijk. Tevens definieerde de werkgroep tenminste voor de kritieke uitkomstmaten welke verschillen zij klinisch (patiënt) relevant vonden.

 

Strategie voor zoeken en selecteren van literatuur

Er werd eerst oriënterend gezocht naar bestaande buitenlandse richtlijnen:(AHRQNICE, CBO, SUMsearch en SIGN) en naar systematische reviews in de Cochrane Library en via SUMsearch. Vervolgens werd voor de afzonderlijke uitgangsvragen aan de hand van specifieke zoektermen gezocht naar gepubliceerde wetenschappelijke studies in (verschillende) elektronische databases. Tevens werd aanvullend gezocht naar studies aan de hand van de literatuurlijsten van de geselecteerde artikelen. In eerste instantie werd gezocht naar studies met de hoogste mate van bewijs. De werkgroepleden selecteerden de via de zoekactie gevonden artikelen op basis van vooraf opgestelde selectiecriteria. De geselecteerde artikelen werden gebruikt om de uitgangsvraag te beantwoorden. De databases waarin is gezocht, de zoekactie of gebruikte trefwoorden van de zoekactie en de gehanteerde selectiecriteria zijn te vinden in de module van desbetreffende uitgangsvraag.

 

Kwaliteitsbeoordeling individuele studies

Individuele studies werden systematisch beoordeeld op basis van op voorhand opgestelde methodologische kwaliteitscriteria om zo het risico op vertekende studieresultaten (risk of bias) te kunnen inschatten. Deze beoordelingen kunt u vinden in de Risk of Bias (RoB) tabellen. De gebruikte RoB instrumenten zijn gevalideerde instrumenten die worden aanbevolen door de Cochrane Collaboration: AMSTAR – voor systematische reviews; Cochrane – voor gerandomiseerd gecontroleerd onderzoek; ACROBAT-NRS – voor observationeel onderzoek; QUADAS II – voor diagnostisch onderzoek.

 

Samenvatten van de literatuur

De relevante onderzoeksgegevens van alle geselecteerde artikelen werden overzichtelijk weergegeven in evidencetabellen. De belangrijkste bevindingen uit de literatuur werden beschreven in de samenvatting van de literatuur. Bij een voldoende aantal studies en overeenkomstigheid (homogeniteit) tussen de studies werden de gegevens ook kwantitatief samengevat (meta-analyse) met behulp van Review Manager 5.

 

Beoordelen van de kracht van het wetenschappelijke bewijs

A) Voor interventievragen

De kracht van het wetenschappelijke bewijs werd bepaald volgens de GRADE-methode. GRADE staat voor ‘Grading Recommendations Assessment, Development and Evaluation’ (zie http://www.gradeworkinggroup.org/).

 

GRADE onderscheidt vier gradaties voor de kwaliteit van het wetenschappelijk bewijs: hoog, matig, laag en zeer laag. Deze gradaties verwijzen naar de mate van zekerheid die er bestaat over de literatuurconclusie (Schünemann, 2013).

 

GRADE

Definitie

Hoog

  • er is hoge zekerheid dat het ware effect van behandeling dichtbij het geschatte effect van behandeling ligt zoals vermeld in de literatuurconclusie;
  • het is zeer onwaarschijnlijk dat de literatuurconclusie verandert wanneer er resultaten van nieuw grootschalig onderzoek aan de literatuuranalyse worden toegevoegd.

Matig

  • er is matige zekerheid dat het ware effect van behandeling dichtbij het geschatte effect van behandeling ligt zoals vermeld in de literatuurconclusie;
  • het is mogelijk dat de conclusie verandert wanneer er resultaten van nieuw grootschalig onderzoek aan de literatuuranalyse worden toegevoegd.

Laag

  • er is lage zekerheid dat het ware effect van behandeling dichtbij het geschatte effect van behandeling ligt zoals vermeld in de literatuurconclusie;

 

  • er is een reële kans dat de conclusie verandert wanneer er resultaten van nieuw grootschalig onderzoek aan de literatuuranalyse worden toegevoegd.

Zeer laag

  • er is zeer lage zekerheid dat het ware effect van behandeling dichtbij het geschatte effect van behandeling ligt zoals vermeld in de literatuurconclusie;
  • de literatuurconclusie is zeer onzeker.

 

B) Voor vragen over waarde diagnostische tests, schade of bijwerkingen, etiologie en prognose

 

De kracht van het wetenschappelijke bewijs werd eveneens bepaald volgens de GRADE-methode: GRADE-diagnostiek voor diagnostische vragen (Schünemann, 2008) en een generieke GRADE- methode voor vragen over schade of bijwerkingen, etiologie en prognose. In de gehanteerde generieke GRADE-methode werden de basisprincipes van de GRADE-methodiek toegepast: het benoemen en prioriteren van de klinisch (patiënt) relevante uitkomstmaten, een systematische review per uitkomstmaat, en een beoordeling van bewijskracht op basis van de vijf GRADE-criteria (startpunt hoog; downgraden voor risk of bias, inconsistentie, indirectheid, imprecisie en publicatiebias).

 

Formuleren van de conclusies

Voor elke relevante uitkomstmaat werd het wetenschappelijk bewijs samengevat in een of meerdere literatuurconclusies waarbij het niveau van bewijs werd bepaald volgens de GRADE methodiek. De werkgroepleden maakten de balans op van elke interventie (overall conclusie). Bij het opmaken van de balans werden de gunstige en ongunstige effecten voor de patiënt afgewogen. De overall bewijskracht wordt bepaald door de laagste bewijskracht gevonden bij een van de kritieke uitkomstmaten. Bij complexe besluitvorming waarin naast de conclusies uit de systematische literatuuranalyse vele aanvullende argumenten (overwegingen) een rol spelen, werd afgezien van een overall conclusie. In dat geval werden de gunstige en ongunstige effecten van de interventies samen met alle aanvullende argumenten gewogen onder het kopje 'Overwegingen'.

 

Overwegingen (van bewijs naar aanbeveling)

Om te komen tot een aanbeveling zijn naast (de kwaliteit van) het wetenschappelijke bewijs ook andere aspecten belangrijk en worden meegewogen, zoals de expertise van de werkgroepleden, de waarden en voorkeuren van de patiënt (patient values and preferences), kosten, beschikbaarheid van voorzieningen en organisatorische zaken. Deze aspecten worden, voor zover geen onderdeel van de literatuursamenvatting, vermeld en beoordeeld (gewogen) onder het kopje ‘Overwegingen’.

 

Formuleren van aanbevelingen

De aanbevelingen geven antwoord op de uitgangsvraag en zijn gebaseerd op het beschikbare wetenschappelijke bewijs en de belangrijkste overwegingen, en een weging van de gunstige en ongunstige effecten van de relevante interventies. De kracht van het wetenschappelijk bewijs en het gewicht dat door de werkgroep wordt toegekend aan de overwegingen, bepalen samen de sterkte van de aanbeveling. Conform de GRADE-methodiek sluit een lage bewijskracht van conclusies in de systematische literatuuranalyse een sterke aanbeveling niet a priori uit, en zijn bij een hoge bewijskracht ook zwakke aanbevelingen mogelijk. De sterkte van de aanbeveling wordt altijd bepaald door weging van alle relevante argumenten tezamen.

 

Randvoorwaarden (Organisatie van zorg)

In de knelpuntenanalyse en bij de ontwikkeling van de richtlijn is expliciet rekening gehouden met de organisatie van zorg: alle aspecten die randvoorwaardelijk zijn voor het verlenen van zorg (zoals coördinatie, communicatie, (financiële) middelen, menskracht en infrastructuur). Randvoorwaarden die relevant zijn voor het beantwoorden van een specifieke uitgangsvraag maken onderdeel uit van de overwegingen bij de bewuste uitgangsvraag. Meer algemene, overkoepelende of bijkomende aspecten van de organisatie van zorg worden behandeld in de module 'Organisatie van zorg bij EUG en ZOL'.

 

Indicatorontwikkeling

Gelijktijdig met het ontwikkelen van de conceptrichtlijn werden er interne kwaliteitsindicatoren ontwikkeld om het toepassen van de richtlijn in de praktijk te volgen en te versterken. Meer informatie over de methode van indicatorontwikkeling is op te vragen bij het Kennisinstituut van Medisch Specialisten (secretariaat@kennisinstituut.nl).

 

Kennislacunes

Tijdens de ontwikkeling van deze richtlijn is systematisch gezocht naar onderzoek waarvan de resultaten bijdragen aan een antwoord op de uitgangsvragen. Bij elke uitgangsvraag is door de werkgroep nagegaan of (aanvullend) wetenschappelijk onderzoek gewenst is. Een overzicht van aanbevelingen voor nader/vervolg onderzoek staat in de Kennislacunes (zie aanverwante producten).

 

Commentaar- en autorisatiefase

De conceptrichtlijn werd aan de betrokken (wetenschappelijke) verenigingen en (patiënt) organisaties voorgelegd voor commentaar. De commentaren werden verzameld en besproken met  de werkgroep. Naar aanleiding van de commentaren werd de conceptrichtlijn aangepast en definitief vastgesteld door de werkgroep. De definitieve richtlijn werd aan de deelnemende (wetenschappelijke) verenigingen en (patiënt) organisaties voorgelegd voor autorisatie en door hen geautoriseerd of geaccordeerd.

 

Literatuur

Bouyer J, Coste J, Fernandez H, Pouly JL, Job-Spira N. Sites of ectopic pregnancy: a 10 year population-based study of 1800 cases. Hum Reprod. 2002 Dec;17(12):3224-30.

Farmacotherapeutisch Kompas. https://www.farmacotherapeutischkompas.nl/

Jauniaux E, Farquharson RG, Christiansen OB, Exalto N. Evidence-based guidelines for the investigation and medical treatment of recurrent miscarriage. Hum Reprod. 2006;21:2216-22.

Jurkovic D, Mavrelos D. Catch me if you scan: ultrasound diagnosis of ectopic pregnancy. Ultrasound Obstet Gynecol 2007; 30: 1–7.

Kirk E, Bottomley C, Bourne T. Diagnosing ectopic pregnancy and current concepts in the management of pregnancy of unknown location. Hum Reprod. Update 2014 20 (2): 250 – 61.

RCOG Green-top Guideline No 21. Diagnosis and Management of Ectopic Pregnancy. July 2015.

Schutte JM, Steegers EA, Schuitemaker NW, Santema JG, de Boer K, Pel M, Vermeulen G, Visser W, van Roosmalen J. Netherlands Maternal Mortality Committee. Rise in maternal mortality in the Netherlands. BJOG. 2010 Mar;117(4):399-406.

Van Mello NM, Zietse CS, Mol F, Zwart JJ, van Roosmalen J, Bloemenkamp KW, Ankum WM, van der Veen F, Mol BW, Hajenius PJ. Severe maternal morbidity in ectopic pregnancy is not associated with maternal factors but may be associated with quality of care. Fertil Steril. 2012 Mar;97(3):623-9.

Van Oppenraaij RHF, Goddijn M, Lok CAR Exalto N. Ned Tijdschr Geneeskd. 2008;152:20-4.

Wilkinson H; Trustees and Medical Advisers. Saving mothers' lives. Reviewing maternal deaths to make motherhood safer: 2006-2008. BJOG. 2011 Oct;118(11):1402-3; 1403-4.