Trofoblastziekten

Initiatief: NVOG Aantal modules: 19

Follow-up-duur complete of partiële mola

Uitgangsvraag

Wat is optimale duur van hCG-follow-up voor complete mola?

Wat is optimale duur van hCG-follow-up voor partiële mola?

Aanbeveling

Na bevestiging (d.w.z. een hCG-bepaling ná eerste vaststelling van een normale waarde) van normalisatie van het hCG is geen verdere follow-up geïndiceerd.

Overwegingen

Het percentage GTN na complete mola, na partiële mola en na mola niet nader gespecificeerd, is erg laag. Bovendien is de spreiding van de tijd vanaf normalisatie tot aan het ontwikkelen van GTN erg groot. Het is daarom volgens de werkgroep niet zinvol om langdurige follow-up te doen. Ook met een beperkte en willekeurig gekozen follow-up van 6 maanden, zoals nu gebruikelijk is na een complete mola, worden niet alle gevallen van GTN gediagnosticeerd. Om alle GTN te diagnosticeren zou 3,5 jaar follow-up gedaan moeten worden.

 

Er is geen literatuur over het aantal keer dat hCG bepaald moet worden na de eerste normale waarde voordat de follow-up gestart kan worden. De werkgroep is van mening dat na normalisatie, dit nog eenmaal bevestigd dient te worden (een week na de eerste normaal waarde) om zeer snel recidief, fout-negatieve uitslagen of wisselingen van samples volledig uit te sluiten.

 

Patiëntenperspectief

Patiënten kunnen argumenten hebben om, ondanks de aangevoerde argumenten, deze overweging niet te volgen en wél hCG follow-up te wensen. Het verdient dan aanbeveling om in te gaan op de achtergrond van deze wens en deze zo nodig te honoreren.

Onderbouwing

Er zijn grote verschillen in follow-upprotocollen tussen de verschillende landen in Europa en wereldwijd. Na spontane normalisatie van het hCG na een molazwangerschap is de kans op het ontwikkelen van een recidief heel laag. Na partiële mola worden zelfs bijna geen recidieven beschreven. Daarom wordt bij partiële mola geen follow-up meer geadviseerd in Nederland. De vraag of dit terecht is en of het wél zinvol is om follow-up te doen bij complete molazwangerschappen wordt in dit evidence-based deel van de richtlijn onderzocht.

De tijd van hCG-normalisatie tot het ontstaan van GTN bij complete mola varieert van 8 weken tot 24 maanden.

Bewijskracht niveau: zeer laag [Alazzam 2011, Braga 2015, Schmitt 2013]

 

De tijd van hCG normalisatie tot het ontstaan van GTN bij partiële mola varieert van 8 weken tot 24 maanden.

Bewijskracht niveau: zeer laag [Alazzam 2011, Braga 2015, Schmitt 2013]

 

De tijd van hCG-normalisatie tot het ontstaan van GTN bij mola (zonder specificatie compleet of partieel) varieert van 12 maanden tot 1267 dagen (~ 3,5 jaar).

Bewijskracht niveau: zeer laag [Kerkmeijer 2007, Sebire 2007]

 

Het percentage GTN na hCG-normalisatie bij complete mola varieert van 0,4% tot 0,6%.

Bewijskracht niveau: zeer laag [Alazzam 2011, Braga 2015, Schmitt 2013]

Het percentage GTN na hCG-normalisatie bij partiële mola is 0,0-0,1%.

Bewijskracht niveau: zeer laag [Braga 2015]

 

Het percentage GTN na hCG-normalisatie bij mola (zonder specificatie compleet of partieel) is 0,1% tot 0,4%.

Bewijskracht niveau: zeer laag [Kerkmeijer 2007, Sebire 2007]

Beschrijving studies

Er zijn geen studies gevonden die verschillende follow-upperiodes met elkaar vergeleken hebben, zoals in de PICO beschreven. Er zijn 13 studies geselecteerd die patiënten met partiële of complete molazwangerschappen hebben geïncludeerd, na hCG-normalisatie. In de studies is het aantal patiënten met GTN (voorheen: persisterende trofoblast) beschreven en de tijd tot het ontwikkelen hiervan. De studiepopulaties hebben een spreiding van 35 tot 6701 vrouwen.

 

Resultaten: tijd tot GTN en percentage GTN.

Complete mola:

Er zijn 3 studies gevonden die het ontstaan van GTN hebben gerapporteerd na hCG-normalisatie [Alazzam 2011, Braga 2015, Schmitt 2013]. Voor deze studies was alleen een indicatie gegeven van de follow-up Alazzam vond dat slechts 8 van de 2190 patiënten binnen 8 weken een recidief ontwikkelden (0,37%) na complete mola [Alazzam 2011]). Bij Braga [Braga 2015], was de follow-up ten minste 24 maanden en werden er 9 patiënten met GTN gerapporteerd bij 1424 vrouwen (0,6% (95% CI 0,3-1,2%) na complete mola. In de studie van Schmitt [Schmitt 2013] was de gemiddelde tijd van hCG-normalisatie tot GTN 24 maanden en het aantal patiënten was 4 van de 1122 patiënten met complete mola (0,36% (95%CI 0,01-0,7%)).

Eén studie heeft een follow-up van ten minste 6 maanden en rapporteert geen GTN na hCG-normalisatie bij 1029 vrouwen met complete mola [Wolfberg 2005, Wolfberg 2006, Wolfberg 2004]. Ook Wielsma rapporteerde nul patiënten met GTN bij 432 vrouwen met complete mola, maar hier is de follow-up-periode niet vermeld [Wielsma 2006].

Eén studie includeerde alleen vrouwen met een verhoogde hCG-concentratie na 6 maanden (n=46 complete mola’s) en rapporteerde verder geen gegevens over vrouwen met een genormaliseerd hCG [Agarwal 2012].

Twee studies rapporteerden dat géén GTN ontstond bij respectievelijk 72 vrouwen met complete mola [Batorfi 2004] en bij 293 vrouwen met complete mola [Feltmate 2003] met een overigens onduidelijke follow-up-tijd.

 

Partiële mola:

Bij Braga [Braga 2015], was de follow-up ten minste 24 maanden en werd 1 patiënte met GTN gerapporteerd van de 849 vrouwen met een partiële mola (0,1% (95% CI 0,0-0,7%). In de studie van Schmitt [Schmitt 2013] was de gemiddelde tijd van hCG-normalisatie tot GTN 24 maanden, maar er was geen recidief bij de partiële mola’s. In de studie van Alazzam [Alazzam 2011] met een follow-up-tijd van 8 weken, werd geen recidief gevonden bij vrouwen met partiële mola (n=2333). Ook Wielsma [Wielsma 2006] rapporteerde nul patiënten met GTN bij 344 vrouwen met partiële mola, maar hier is de follow-up-periode niet vermeld.

Twee studies rapporteerden nul patiënten met GTN bij 54 vrouwen met partiële mola [Batorfi 2004] en bij 107 vrouwen met partiële mola [Feltmate 2003] met een onduidelijke follow-up-tijd. Eén studie includeerde alleen vrouwen met een verhoogde hCG-concentratie na 6 maanden [Agarwal 2012] (n=25 partiële mola’s) en verder geen gegevens over vrouwen met een genormaliseerd hCG.

 

Niet nader omschreven mola:

Er is één studie gevonden die het ontstaan van GTN heeft gerapporteerd na hCG-normalisatie waarin de tijd tot het ontstaan van een GTN precies beschreven was (voor 3 vrouwen na 402, 677 en 1267 dagen [Sebire 2007]; geen specificatie van type mola). Het percentage GTN in deze studie was 3/6279 (0,05%). Kerkmeijer [Kerkmeijer 2007] rapporteerde 1 recidief bij 265 vrouwen (0,38%) en deze had een follow-up van meer dan 12 maanden. Eén studie includeerde alleen vrouwen met een verhoogde hCG-concentratie na 6 maanden [Taylor 2016] en verder geen gegevens over vrouwen met een genormaliseerd hCG.

 

Bewijskracht van de literatuur

De bewijskracht voor de uitkomstmaat tijd tot GTN na hCG-normalisatie na complete mola is zeer laag gezien beperkingen in de onderzoeksopzet, nl. geen vergelijkende studies en het lage aantal events.

 

De bewijskracht voor de uitkomstmaat aantal GTN na hCG normalisatie na partiële mola is zeer laag gezien beperkingen in de onderzoeksopzet, nl. geen vergelijkende studies en het lage aantal events.

PICO 1

Patiënten: patiënten met complete mola

Interventie: hCG-controles gedurende andere tijdsperiode dan 6-12 maanden

Controle: hCG-controles gedurende 6-12 maanden na normalisatie van het hCG   

Outcome: 1. tijd tot een persisterende trofoblastziekte (GTN) dan wel choriocarcinoom, 2. percentage GTN

 

PICO 2

Patiënten: patiënten met partiële mola

Interventie: hCG-controles gedurende andere tijdsperiode dan 6-12 maanden

Controle: hCG-controles gedurende 6-12 maanden na normalisatie van het hCG   

Outcome: 1. tijd tot een persisterende trofoblast (GTN) dan wel choriocarcinoom, 2. percentage GTN

 

Relevante uitkomstmaten

De werkgroep achtte de tijd van normalisatie tot het optreden van een GTN een voor de besluitvorming kritieke uitkomstmaat; en percentage GTN na normalisatie een voor de besluitvorming belangrijke uitkomstmaat.

 

De werkgroep definieerde de uitkomstmaten als volgt:

  1. De tijd vanaf normalisatie van het hCG na een complete of partiële molazwangerschap tot aan het oplopen van het hCG tijdens de follow-up tot aan het met biopt vaststellen van een choriocarcinoom. Of het percentage patiënten met een recidief op een vastgesteld moment (bijvoorbeeld 6 of 12 maanden)
  2. Het percentage patiënten dat een GTN ontwikkeld heeft na normalisatie van het hCG na complete of partiële mola ten opzichte van de totale groep die normalisatie van het hCG bereikt heeft.

 

De werkgroep definieerde niet a priori de genoemde uitkomstmaten, maar hanteerde de in de studies gebruikte definities.

 

Per uitkomstmaat:

De werkgroep definieerde 5% als een klinisch (patiënt) relevant verschil.

 

Zoeken en selecteren (Methode)

In de databases Medline (via Pubmed), Embase (via Embase.com) en Cochrane Library (CDSR en Central; via Wiley) is met relevante zoektermen gezocht naar molazwangerschappen en GTN. De zoekverantwoording is weergegeven onder het tabblad Verantwoording. De literatuurzoekactie leverde 772 treffers op. Studies werden geselecteerd op grond van de volgende selectiecriteria: inclusie van patiënten met een complete of partiële molazwangerschap en data over follow-up en ontwikkelen van GTN. Op basis van titel en abstract werden in eerste instantie 49 studies geselecteerd. Na raadpleging van de volledige tekst, werden vervolgens 36 studies geëxcludeerd (zie exclusietabel onder het tabblad Verantwoording), en 11 studies (13 referenties) definitief geselecteerd.

 

Elf onderzoeken zijn opgenomen in de literatuuranalyse. De belangrijkste studiekarakteristieken en resultaten zijn opgenomen in de evidencetabellen.

  1. Agarwal R, Teoh S, Short D et al. Chemotherapy and human chorionic gonadotropin concentrations 6 months after uterine evacuation of molar pregnancy: a retrospective cohort study. Lancet (London, England). 2012;379(9811):130-5 #http://www.thelancet.com/pdfs/journals/lancet/PIIS0140-6736(11)61265-8.pdf.
  2. Alazzam M, Young T, Coleman R et al. Predicting gestational trophoblastic neoplasia (GTN): is urine hCG the answer? Gynecologic oncology. 2011;122(3):595-9 #http://www.gynecologiconcology-online.net/article/S0090-8258(11)00432-X/abstract.
  3. Batorfi J, Vegh G, Szepesi J et al. How long should patients be followed after molar pregnancy? Analysis of serum hCG follow-up data. European journal of obstetrics, gynecology, and reproductive biology. 2004;112(1):95-7 #http://www.ejog.org/article/S0301-2115(03)00274-4/abstract.
  4. Braga A, Maesta I, Matos M et al. Gestational trophoblastic neoplasia after spontaneous human chorionic gonadotropin normalization following molar pregnancy evacuation. Gynecologic oncology. 2015;139(2):283-7 #http://www.gynecologiconcology-online.net/article/S0090-8258(15)30129-3/abstract.
  5. Feltmate CM, Batorfi J, Fulop V et al. Human chorionic gonadotropin follow-up in patients with molar pregnancy: a time for reevaluation. Obstetrics and gynecology. 2003;101(4):732-6 #http://ovidsp.tx.ovid.com/ovftpdfs/FPDDNCDCHDOICH00/fs047/ovft/live/gv024/00006250/00006250-200304000-00020.pdf.
  6. Kerkmeijer LG, Wielsma S, Massuger LF et al. Recurrent gestational trophoblastic disease after hCG normalization following hydatidiform mole in The Netherlands. Gynecologic oncology. 2007;106(1):142-6 #http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/17462723.
  7. Schmitt C, Doret M, Massardier J et al. Risk of gestational trophoblastic neoplasia after hCG normalisation according to hydatidiform mole type. Gynecologic oncology. 2013;130(1):86-9 #http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23523617.
  8. Sebire NJ, Foskett M, Short D et al. Shortened duration of human chorionic gonadotrophin surveillance following complete or partial hydatidiform mole: evidence for revised protocol of a UK regional trophoblastic disease unit. BJOG : an international journal of obstetrics and gynaecology. 2007;114(6):760-2 #http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/17516969.
  9. Taylor F, Short D, Harvey R et al. Late spontaneous resolution of persistent molar pregnancy. BJOG : an international journal of obstetrics and gynaecology. 2016 #http://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1111/1471-0528.13867/abstract.
  10. Wielsma S, Kerkmeijer L, Bekkers R et al. Persistent trophoblast disease following partial molar pregnancy. The Australian & New Zealand journal of obstetrics & gynaecology. 2006;46(2):119-23 #https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/16638033.
  11. Wolfberg AJ, Berkowitz RS, Goldstein DP et al. Postevacuation hCG levels and risk of gestational trophoblastic neoplasia in women with complete molar pregnancy. Obstetrics and gynecology. 2006;107(3):743 #http://ovidsp.tx.ovid.com/ovftpdfs/FPDDNCDCHDOICH00/fs047/ovft/live/gv024/00006250/00006250-200603000-00049.pdf.
  12. Wolfberg AJ, Feltmate C, Goldstein DP et al. Low risk of relapse after achieving undetectable HCG levels in women with complete molar pregnancy. Obstetrics and gynecology. 2004;104(3):551-4 #http://ovidsp.tx.ovid.com/ovftpdfs/FPDDNCDCHDOICH00/fs046/ovft/live/gv025/00006250/00006250-200409000-00020.pdf.

Exclusietabel

Tabel Exclusie na het lezen van het volledige artikel

Auteur en jaartal

Redenen van exclusie

Abdullah,2012

abstract

Aghajanian, 2011

Review

Allen, 2003

Geen onderscheid CHM en PHM

Aminimoghaddam, 2014

Onvoldoende kwaliteit van de studie.

Baasanjav, 2010

Klein groep (N=28) en doel was te kijken naar zygocie.

Bakhtiyari, 2015

Ontwikkelen regressie curve

Berkowitz, 2009

Review

Bolze, 2015

consensus

Farzaneh, 2013

Not enough info

Feltmate, 2003

211 completed FU, geen data over recidief tijdens FU

Garner, 2007

Verwijst naar Wolfberg

Goldstein, 2015

Review

Gueye, 2014

Relatief zeer weinig CHM (HM 531, 197 CHM)

Hall, 2012

demographic details of patients affected by molar pregnancies

Hoppenot, 2015

29,5% completion of surveillance, aantal dagen tot normalisatie, aantal afnames

Lok, 2011

Psychologisch FU

Lurain, 2010

Geen originele data

Mostafa, 2012

poster

Niemann, 2006

Triploide vs diploid HM, geen exacte tijd van recurrence en FU

Niemann, 2015

Geen originele data

Nirmala, 2012

Weinig info, geen onderscheid CHM/PHM, 27,5% geen FU

Nirmala, 2013

Geen onderscheid CHM/PHM bij FU

Nizam, 2009

CHM /PHM niet apart beschreven, kleine aantallen,

Petignat, 2004

Letter to editor

Pisal, 2004

Time to registration, hCG value

Seckl, 2010

review

Seckl, 2013

Geen getallen over kans GTN na CHM

Su, 2005

Geen onderscheid CHM en PHM,

Kleine groep

Taylor, 2015

MTX effectiviteit

Van Cromvoirt, 2014

Gebruikten alleen hCG in urine.

Van Trommel, 2006

Kleine groepen

You, 2010

MTX resistance

You, 2013

MTX resistance

Yu, 2014

Abstract

 

Complete mola

Study reference

Study characteristics

Patient characteristics 2

Intervention (I)

Comparison / control (C) 3

 

Follow-up

Outcome measures and effect size 4

Comments

Agarwal, 2012

Type of study:

Observational study

 

Setting: Charing Cross Hospital, London, UK

Registry

 

Country:

UK

 

Source of funding: Non-profit grants.

Inclusion criteria:

Persistently raised concentrations of serum HCG at 6 m onths after evacuation of molar pregnancy

 

Exclusion criteria:

Not reported.

 

N total at baseline:

N= 76

 

Important prognostic factors2:

Median age:30 (range 15-51)

46(61%) complete moles

 

 

Groups comparable at baseline: Not applicable

 

Not applicable

 

Not applicable

Length of follow-up:

Longer than 1 year, no specification

 

Time to persistent trophoblast or choriocarcinoma: Longer than 1 year (no specification) and  no recurrence

 

Number of recurrences:  no recurrence.

 

 

 

Alazzam 2011

Type of study:

Observational study

 

Setting: Sheffield Trophoblastic Disease Centre

 

Country:

UK

 

Source of funding: Not reported

Inclusion criteria:

diagnosis of molar pregnancy

 

Exclusion criteria:

Women with an initial diagnosis of choriocarcinoma, placental site trophoblastic tumour (PSTT) or epitheloid trophoblastic tumour (ETT), and those who required treatment coincident with the time of registration were not included

 

N total at baseline:

complete mole = 1593)

 

Important prognostic factors2:

Mean age: 28.8 years (SD:7.0)

 

Groups comparable at baseline: Not applicable

 

Not applicable

 

Not applicable

Length of follow-up:

8 weeks

 

 

 

Time to persistent trophoblast or choriocarcinoma: up to 8 weeks

 

Number of recurrences before hCG normalisation:

Complete mole: n=127/1593

 

Number of recurrences after hCG normalisation (<50 IU/L):

Complete mole: 8/2190 (0.37%)

 

 

 

 

Batorfi 2004

Type of study:

Observational study

 

Setting: Hungarian National Health Center

 

Country:

Hungary

 

Source of funding: Not reported

Inclusion criteria:

Patients with complete or partial

hydatidiform mole

 

Exclusion criteria:

Not reported.

 

N total at baseline:

Complete mole: 94

N after hCG normalisation:

Complete mole: 72

 

Important prognostic factors2:

Mean age (baseline population): 28.8 years (SD:7.7) range 15-51 years

 

Groups comparable at baseline: Not applicable

Not applicable

 

Not applicable

Length of follow-up

Complete mola: check serum hCGs levels weekly until undetectable three consecutive weeks then monthly until undetectable six consecutive months

 

Partial mola: monthly hCG check until undetectable three consecutive months if serum hCG became negative within 7 weeks after curettage. Otherwise the same protocol was used as for patients with complete mola.

 

 

Loss-to-follow-up:

6 (5%)  before achieving undetectable weekly hCG

48(35%) after achieving undetectable weekly hCG

 

 

 

Time to persistent trophoblast: no recurrence, not applicable

 

Number of persistent trophoblasts before undetectable hCG

Complete mole: 22/94

 

Number of persistent trophoblasts after  undetectable hCG:  none

 

 

 

Braga 2015

Type of study:

Observational study

 

Setting:

Brazilian Gestational Trophoblastic Disease Reference centers

 

Country:

Brazil

 

Source of funding: Not reported

Inclusion criteria:

Diagnosed with gestational trophoblastic disease and treated, follow up at least 24 months  and whose medical records were complete and available. 

 

Exclusion criteria:

Pt who did not continue hCG surveillance before achieving a normal hCG value or who did not have extended follow-up after achieving a normal hCG value were excluded.

 

N total at baseline:

Complete mole: 1424

Important prognostic factors2:

Median age (SD):  23 (4).

 

Groups comparable at baseline: Not applicable

Not applicable

 

Not applicable

Length of follow-up: at least 24 months

 

 

 

 

Time to persistent trophoblasts:

Complete mole: 10-96 months

 

 

Number of persistent trophoblast after hCG normalisation:

Complete mole: 9/1424 (0.6% (95% CI 0.3-1.2%)

 

 

 

Feltmate, 2003

Type of study:

Observational study

 

Setting:

New England Trophoblastic

Disease Center database

 

Country:

USA

 

Source of funding: Not reported

Inclusion criteria:

Patients with molar pregnancy.

 

Exclusion criteria:

Not reported.

 

N total at baseline:

;

Complete mola: 293

 

N=320  who achieved at least one detectable hCG level, used for analysis

 

Important prognostic factors2:

Mean age: 26.5 (SD:6.2)

 

Groups comparable at baseline: Not applicable

Not applicable

 

Not applicable

Length of follow-up:

Not mentioned

 

 

 

 

 

Time to persistent trophoblasts: no recurrence, not applicable

 

 

Number of persistent trophoblast after hCG normalisation:  none

 

 

 

Growdon, 2006

Type of study:

Observational study

 

Setting:

New England Trophoblastic

Disease Center database

 

Country:

USA

 

Source of funding: Not reported

Inclusion criteria:

Postmolar  low-risk gestational trophoblastic neoplasia who had disease refractory to primary single-agent methotrexate Resistance.

 

Exclusion criteria:

No MTX resistance

 

N total at baseline:

N= 45

 

Important prognostic factors2:

Median age 30 range (15-49)

 

Groups comparable at baseline: Not applicable

Not applicable

 

Not applicable

Length of follow-up:

Not reported

 

 

 

Time to persistent trophoblasts: not reported

 

 

Number of persistent trophoblast after hCG normalisation:  not reported

 

 

 

Kizaki, 2012

Type of study:

Observational study

 

Setting:

1 to 4 Japanese hospitals (Chiba University, Nagoya University, Narita Cross Hospital and Tokyo Women Medical University).

 

Country:

Japan.

 

Source of funding: Not reported

Inclusion criteria:

Patients with complete mole and partial mole.

 

Exclusion criteria:

-Administration of chemotherapy to achieve remission

-Insufficient hCG data

 

N total at baseline:

Complete mola: n=195

 

Important prognostic factors2:

Not reported.

 

Groups comparable at baseline: Not applicable

Not applicable

 

Not applicable

Length of follow-up:

24 weeks

Time to persistent trophoblasts: not reported

 

 

Number of persistent trophoblast after hCG normalisation:  not reported

 

 

 

Wiesma, 2006

Type of study:

Observational study

 

Setting:

Hydatidiform Mole Registry at the Royal Women’s Hospital, Melbourne

 

Country:

Australia.

 

Source of funding: Not reported

Inclusion criteria:

All patients diagnosed with hydatidiform

mole

 

Exclusion criteria:

Not reported.

 

N total at baseline:

Complete mole: n=432

 

Important prognostic factors2:

Not reported.

 

Groups comparable at baseline: Not applicable

Not applicable

 

Not applicable

Length of follow-up: not mentioned

 

 

 

 

Time to persistent trophoblasts: not applicable since no recurrence

 

 

Number of persistent trophoblast after hCG normalisation:  0

 

 

 

Wolfberg, 2004,2005 2006

Type of study:

Observational study

 

Setting:

Donald P. Goldstein M.D. Trophoblastic Tumor Registry of the New England Trophoblastic Disease Center

 

Country:

USA.

 

Source of funding: Not reported

Inclusion criteria:

patients with complete mola and hCG level to normal.

 

Exclusion criteria:

Patients with partial molar pregnancies or other

gestational trophoblastic neoplasms were not included

 

N total at baseline:

N= 1029

 

Important prognostic factors2:

Not reported.

 

Groups comparable at baseline: Not applicable

Not applicable

 

Not applicable

Length of follow-up: at least 6 months

 

 

 

 

Time to persistent trophoblasts: not applicable since no recurrence

 

 

Number of persistent trophoblast after hCG normalisation:  0

 

 

 

 

 

 

Partiele mola

Study reference

Study characteristics

Patient characteristics 2

Intervention (I)

Comparison / control (C) 3

 

Follow-up

Outcome measures and effect size 4

Comments

Agarwal, 2012

Type of study:

Observational study

 

Setting: Charing Cross Hospital, London, UK

Registry

 

Country:

UK

 

Source of funding: Non-profit grants.

Inclusion criteria:

Persistently raised concentrations of serum HCG at 6 m onths after evacuation of molar pregnancy

 

Exclusion criteria:

Not reported.

 

N total at baseline:

N= 25 partial moles

 

Important prognostic factors2:

Median age:30 (range 15-51)

 

25 partial moles

 

Groups comparable at baseline: Not applicable

 

Not applicable

 

Not applicable

Length of follow-up:

Longer than 1 year, no specification

 

Time to persistent trophoblast or choriocarcinoma: Longer than 1 year (no specification) and  no recurrence

 

Number of recurrences:  no recurrence.

 

 

 

Alazzam 2011

Type of study:

Observational study

 

Setting: Sheffield Trophoblastic Disease Centre

 

Country:

UK

 

Source of funding: Not reported

Inclusion criteria:

diagnosis of molar pregnancy

 

Exclusion criteria:

Women with an initial diagnosis of choriocarcinoma, placental site trophoblastic tumour (PSTT) or epitheloid trophoblastic tumour (ETT), and those who required treatment coincident with the time of registration were not included

 

N total at baseline:

partial mole =2333

 

Important prognostic factors2:

Mean age: 28.8 years (SD:7.0)

 

Groups comparable at baseline: Not applicable

 

Not applicable

 

Not applicable

Length of follow-up:

8 weeks

 

 

 

Time to persistent trophoblast or choriocarcinoma: up to 8 weeks

 

Number of recurrences before hCG normalisation:

Partial mole: n=35/2333

 

Number of recurrences after hCG normalisation (<50 IU/L):

Partial mole: none

 

 

 

 

Batorfi 2004

Type of study:

Observational study

 

Setting: Hungarian National Health Center

 

Country:

Hungary

 

Source of funding: Not reported

Inclusion criteria:

Patients with complete or partial

hydatidiform mole

 

Exclusion criteria:

Not reported.

 

N total at baseline:

Partial mole: 56

 

N after hCG normalisation:

Partial mole: 54

 

Important prognostic factors2:

Mean age (baseline population): 28.8 years (SD:7.7) range 15-51 years

 

Groups comparable at baseline: Not applicable

Not applicable

 

Not applicable

Length of follow-up

Complete mola: check serum hCGs levels weekly until undetectable three consecutive weeks then monthly until undetectable six consecutive months

 

Partial mola: monthly hCG check until undetectable three consecutive months if serum hCG became negative within 7 weeks after curettage. Otherwise the same protocol was used as for patients with complete mola.

 

 

Loss-to-follow-up:

6 (5%)  before achieving undetectable weekly hCG

48(35%) after achieving undetectable weekly hCG

 

 

 

Time to persistent trophoblast: no recurrence, not applicable

 

Number of persistent trophoblasts before undetectable hCG:

Partial mole: 2/56

 

Number of persistent trophoblasts after  undetectable hCG:  none

 

 

 

Braga 2015

Type of study:

Observational study

 

Setting:

Brazilian Gestational Trophoblastic Disease Reference centers

 

Country:

Brazil

 

Source of funding: Not reported

Inclusion criteria:

Diagnosed with gestational trophoblastic disease and treated, follow up at least 24 months  and whose medical records were complete and available. 

 

Exclusion criteria:

Pt who did not continue hCG surveillance before achieving a normal hCG value or who did not have extended follow-up after achieving a normal hCG value were excluded.

 

N total at baseline:

Partial mole: 849

Important prognostic factors2:

Median age (SD):  23 (4).

 

Groups comparable at baseline: Not applicable

Not applicable

 

Not applicable

Length of follow-up: at least 24 months

 

 

 

 

Time to persistent trophoblasts:

Partial mole: 6 months

 

 

Number of persistent trophoblast after hCG normalisation:

Partial mole: 1/849 (0.1% (95% CI 0-0.7%)

 

 

 

Feltmate, 2003

Type of study:

Observational study

 

Setting:

New England Trophoblastic

Disease Center database

 

Country:

USA

 

Source of funding: Not reported

Inclusion criteria:

Patients with molar pregnancy.

 

Exclusion criteria:

Not reported.

 

N total at baseline:

N= 400 patients;

Complete mola: 293

Partial mola: 107

 

N=320  who achieved at least one detectable hCG level, used for analysis

 

Important prognostic factors2:

Mean age: 26.5 (SD:6.2)

 

Groups comparable at baseline: Not applicable

Not applicable

 

Not applicable

Length of follow-up:

Not mentioned

 

 

 

 

 

Time to persistent trophoblasts: no recurrence, not applicable

 

 

Number of persistent trophoblast after hCG normalisation:  none

 

 

 

Growdon, 2006

Type of study:

Observational study

 

Setting:

New England Trophoblastic

Disease Center database

 

Country:

USA

 

Source of funding: Not reported

Inclusion criteria:

Postmolar  low-risk gestational trophoblastic neoplasia who had disease refractory to primary single-agent methotrexate Resistance.

 

Exclusion criteria:

No MTX resistance

 

N total at baseline:

N= 45

 

Important prognostic factors2:

Median age 30 range (15-49)

 

Groups comparable at baseline: Not applicable

Not applicable

 

Not applicable

Length of follow-up:

Not reported

 

 

 

Time to persistent trophoblasts: not reported

 

 

Number of persistent trophoblast after hCG normalisation:  not reported

 

 

 

Kizaki, 2012

Type of study:

Observational study

 

Setting:

1 to 4 Japanese hospitals (Chiba University, Nagoya University, Narita Cross Hospital and Tokyo Women Medical University).

 

Country:

Japan.

 

Source of funding: Not reported

Inclusion criteria:

Patients with complete mole and partial mole.

 

Exclusion criteria:

-Administration of chemotherapy to achieve remission

-Insufficient hCG data

 

N total at baseline:

Complete mola: n=195

Partial mola:n=205

 

Important prognostic factors2:

Not reported.

 

Groups comparable at baseline: Not applicable

Not applicable

 

Not applicable

Length of follow-up:

24 weeks

Time to persistent trophoblasts: not reported

 

 

Number of persistent trophoblast after hCG normalisation:  not reported

 

 

 

Schmitt, 2013

Type of study:

Observational study

 

Setting:

FTDC database.

 

Country:

France.

 

Source of funding: Non-profit grants.

Inclusion criteria:

Patients with hydatidiform moles

 

Exclusion criteria:

Not reported.

 

N total at baseline:

N= 2008

 

Important prognostic factors2:

Not reported.

 

Groups comparable at baseline: Not applicable

Not applicable

 

Not applicable

Length of follow-up:

24 months

 

 

 

Time to persistent trophoblasts: The mean interval to diagnosis of GTN was 24 months with reference to the date of normalisation of hCG

 

Number of persistent trophoblast before hCG normalisation: 239/1980

 

Number of persistent trophoblast after hCG normalisation: 

Partial HM:0

 

 

Wiesma, 2006

Type of study:

Observational study

 

Setting:

Hydatidiform Mole Registry at the Royal Women’s Hospital, Melbourne

 

Country:

Australia.

 

Source of funding: Not reported

Inclusion criteria:

All patients diagnosed with hydatidiform

mole

 

Exclusion criteria:

Not reported.

 

N total at baseline:

Partial mole: n=344

 

Important prognostic factors2:

Not reported.

 

Groups comparable at baseline: Not applicable

Not applicable

 

Not applicable

Length of follow-up: not mentioned

 

 

 

 

Time to persistent trophoblasts: not applicable since no recurrence

 

 

Number of persistent trophoblast after hCG normalisation:  0

 

 

 

 

Not specified mola

Study reference

Study characteristics

Patient characteristics 2

Intervention (I)

Comparison / control (C) 3

 

Follow-up

Outcome measures and effect size 4

Comments

Kerkmeijer,2007

Type of study:

Observational study

 

Setting:

Dutch Central Registry of Hydatidiform Mole

 

Country:

The Netherlands.

 

Source of funding: Not reported

Inclusion criteria:

Patients with hydatidiform mole were monitored by sequential hCG assays in serum at the RUN MC after evacuation of the molar tissue.

 

Exclusion criteria:

Not reported.

 

N total at baseline:

N= 265

 

Important prognostic factors2:

Mean age (range): 29.7 (range: 15-50) years.

 

Groups comparable at baseline: Not applicable

Not applicable

 

Not applicable

Length of follow-up:

< 6months n=145

6-12 months n=100

> 12 months n=20

 

 

 

 

 

Time to persistent trophoblasts: > 12 months

 

Number of persistent trophoblast after hCG normalisation:  1/265

 

 

 

Sebire, 2007

Type of study:

Observational study

 

Setting:

Charing Cross Trophoblastic

Disease Unit database

 

Country:

UK.

 

Source of funding: Not reported

Inclusion criteria:

women

registered for hCG surveillance after diagnosis of GTN

 

Exclusion criteria:

Not reported.

 

N total at baseline:

N= 6701, no specification for complete or partial

 

Important prognostic factors2:

Not reported.

 

Groups comparable at baseline: Not applicable

Not applicable

 

Not applicable

Length of follow-up:

Women in whom serum hCG concentration reached normal level before 56 days after evacuation: 6 months follow up

Women in whom serum hCG concentration reached normal level after 56 days after evacuation: 2 year  follow up

 

 

 

Time to persistent trophoblasts:

2 women had hCG nomralisation before 56 days: recurrence at day 402 and 1267

1 women had hCG normalisation after 56 days: recurrence at day 677

 

Number of persistent trophoblasts after hCG normalisation: 2/3551 of women return to normal HcG level before 56 days.

1/2728 of women return to normal HCG level after 56 days.

 

 

 

 

Taylor, 2016

Type of study:

Observational study

 

Setting:

The United Kingdom supra-regional trophoblastic disease

treatment centres at Weston Park Hospital (Sheffield) and

Charing Cross Hospital (London).

 

Country:

UK.

 

Source of funding: Not reported

Inclusion criteria:

hCG levels remained above the upper limit of normal 6 months after the first surgical evacuation of a histologically confirmed molar pregnancy, providing the levels were declining

 

Exclusion criteria:

non-molar pregnancy, pregnancy event within 6 months of evacuation, choriocarcinoma or placental site trophoblastic tumour, previous chemotherapy or surgery for postmolar GTN and false-positive hCG values.

 

N total at baseline:

N= 35

 

Important prognostic factors2:

Not reported.

 

Groups comparable at baseline: Not applicable

Not applicable

 

Not applicable

Length of follow-up:

6 months

 

 

Time to persistent trophoblasts: not reported

 

 

Number of persistent trophoblast after hCG normalisation:  0

 

 

 

 

 

Autorisatiedatum en geldigheid

Laatst beoordeeld  : 02-02-2018

Laatst geautoriseerd  : 02-02-2018

Deze modules zijn goedgekeurd op 2 februari 2018IKNL bewaakt samen met betrokken verenigingen de houdbaarheid van deze en andere onderdelen van de richtlijn. Zo nodig zal de richtlijn tussentijds op onderdelen worden bijgesteld.

Conform afspraken binnen de beroepsvereniging zal worden gestreefd naar een herziening na 5 jaar.

Initiatief en autorisatie

Initiatief:
  • Nederlandse Vereniging voor Obstetrie en Gynaecologie
Geautoriseerd door:
  • Nederlandse Internisten Vereniging
  • Nederlandse Vereniging voor Obstetrie en Gynaecologie
  • Nederlandse Vereniging voor Pathologie
  • Nederlandse Federatie van Kankerpatiëntenverenigingen

Algemene gegevens

Deze richtlijnontwikkeling werd gefinancierd uit de Stichting Kwaliteitsgelden Medisch Specialisten (SKMS).

Doel en doelgroep

Doel
Een richtlijn is een document met aanbevelingen ter ondersteuning van zorgprofessionals en zorggebruikers, gericht op het verbeteren van de kwaliteit van zorg, berustend op wetenschappelijk onderzoek aangevuld met expertise en ervaringen van zorgprofessionals en zorggebruikers. Deze richtlijn beoogt een leidraad te geven voor het handelen in de dagelijkse praktijk en geeft daartoe aanbevelingen over diagnose, behandeling, begeleiding en follow-up van patiënten met een trofoblasttumor.

 

Doelpopulatie

De patiëntgroep waarvoor deze richtlijn voornamelijk is bedoeld betreft patiënten van alle leeftijden met een trofoblastziekte.

 

Doelgroep
Deze richtlijn is bestemd voor alle professionals die betrokken zijn bij de diagnostiek, behandeling en begeleiding van patiënten met een trofoblastziekte zoals gynaecologen, medisch oncologen, pathologen, radiologen, radiotherapeuten en (gespecialiseerd) verpleegkundigen. Tevens kan de richtlijn houvast bieden aan patiënten en hun naasten. Deze richtlijn wordt gebruikt voor het maken van patiënten informatiemateriaal op www.kanker.nl en/of een informatiesite van een organisatie die patiënten vertegenwoordigt zoals bijvoorbeeld Stichting Olijf. De richtlijn kan door de doelgroep worden gebruikt voor klinische besluitvorming en afwegen van keuzes voor behandeling.

 

Deze richtlijn is primair geschreven voor bovengenoemde professionals en daardoor mogelijk minder makkelijk leesbaar voor patiënten. Zoals in het ‘Patiëntenperspectief’ beschreven is, is het patiëntenperspectief meegenomen bij de revisie van deze richtlijn en werd gepoogd in elk onderdeel het patiëntenperspectief te laten meeklinken, als het al niet expliciet wordt genoemd.

 

KWF Kankerbestrijding geeft makkelijker leesbare patiëntbrochures uit, die gebaseerd zijn op door IKNL gepubliceerde richtlijnen. Naar aanleiding van het verschijnen van een geheel of gedeeltelijk gereviseerde richtlijn bepaalt KWF of de bestaande patiëntbrochure wordt herzien.

Samenstelling werkgroep

Alle werkgroepleden zijn afgevaardigd namens wetenschappelijke verenigingen of een patiëntenvereniging en hebben daarmee het mandaat voor hun inbreng. Bij de samenstelling van de werkgroep is geprobeerd rekening te houden met landelijke spreiding, inbreng van betrokkenen uit zowel academische als algemene ziekenhuizen/instellingen en vertegenwoordiging van de verschillende verenigingen/disciplines. De patiëntenvereniging is eveneens vertegenwoordigd en in het geval er literatuuronderzoek is gedaan volgens de regels van Evidence Based Medicine (EBM), is er een methodoloog of literatuuronderzoeker betrokken.

 

Werkgroepleden

Prof. dr. R.H.M. Verheijen, gynaecologisch oncoloog, voorzitter

Dr. J.H. Becker, gynaecoloog met aandachtsgebied oncologie

Mw. drs. Y. Eysbouts, promovendus gynaecologische oncologie

Mw. drs. M.M. Frijstein, promovendus gynaecologische oncologie

Prof. dr. H. Hollema, gynaeco-patholoog

Mw. dr. M.J. ten Kate-Booij, gynaecoloog

Mw. dr. C.A.R. Lok, gynaecologisch oncoloog

Prof. dr. L.F.A.G. Massuger, gynaecologisch oncoloog

Dr. W.J. Meijer, gynaecoloog met aandachtsgebied oncologie

Mw. dr. P.B. Ottevanger, internist-oncoloog

Mw. mr. J.G. Posthumus, ervaringsdeskundige

Prof. dr. C.G.J. Sweep, klinisch chemicus-endocrinoloog

Mw. dr. N.E. van Trommel, gynaecologisch oncoloog

Mw. dr. A.M. Westermann, internist-oncoloog

 

Ondersteuning vanuit IKNL

Mw. N.J. Munneke

Belangenverklaringen

Alle werkgroepleden hebben bij de afronding van het richtlijn traject een belangenverklaring ingevuld. Hiermee geven de werkgroepleden aan onafhankelijk gehandeld te hebben bij het opstellen van de richtlijn. Potentiële conflicterende belangen zijn besproken. Er bleken geen belangenverstrengelingen die het nodig maakten werkgroepleden te vervangen door een ander gemandateerd werkgroeplid. De bevindingen zijn schriftelijke vastgelegd in de belangenverklaring en opvraagbaar via info@iknl.nl.

Inbreng patiëntenperspectief

Bij de ontwikkeling van deze richtlijn is tijdens alle fasen gebruik gemaakt van de input van patiënten. Deze input is nodig voor de ontwikkeling van kwalitatief goede richtlijnen. Goede zorg voldoet immers aan de wensen en eisen van zowel zorgverlener als patiënt.

Door middel van onderstaande werkwijze is informatie verkregen en zijn de belangen van de patiënt meegenomen:

  • Bij aanvang van het richtlijntraject heeft de patiëntenvertegenwoordiger, na raadpleging van de achterban, knelpunten aangeleverd.
  • De inventarisatie was beschikbaar toen de werkgroep begon met schrijven van overwegingen en aanbevelingen, en is daarin meegenomen.
  • De patiëntvertegenwoordiger was betrokken bij een deel van de vergaderingen van de richtlijnwerkgroep. De patiëntvertegenwoordiger heeft de conceptteksten beoordeeld teneinde het patiëntenperspectief in de formulering van de definitieve tekst te optimaliseren.
  • De Nederlandse Federatie van Kankerpatiëntenorganisatie (NFK) is geconsulteerd in de externe commentaarronde. Het commentaar is verwerkt in deze richtlijn.

 

Knelpunten aangeleverd door patiëntenorganisaties:

  • Communicatie en informatie over termijn waarop zwangerschap na een trofoblasttumor weer verantwoord is. is hier van cruciaal belang.
  • Wat zijn de scenario’s voor diagnostiek en behandeling ?
  • Welke keuzemogelijkheden zijn er in het proces en waar is de informatie te vinden om een dergelijke keuze op een goede manier te maken?
  • Duidelijkheid is gewenst ten aanzien van de hCG-follow-up. Het digitaal kunnen volgen van het hCG-beloop zou hierbij kunnen helpen om uitslagen tijdig en inzichtelijk te krijgen.
  • Eenduidige landelijke informatie voor patiënten op internet en via foldermateriaal.
  • Een duidelijk signaal naar behandelend artsen dat inschakeling van werkgroep en de CMR Nijmegen noodzakelijk is.
  • De patiënten (kunnen) waarde hechten aan hCG-follow-up, ook waar die medisch niet is geïndiceerd.
  • Ondanks de in het algemeen goede prognose van trofoblastziekte, kan door de behandeling de kwaliteit van leven (zeer) negatief beïnvloed worden; dit moet meegewogen worden bij de keuzes die gemaakt (kunnen) worden.
  • Patiënten zouden graag nieuwe kennis en ontwikkelingen besproken zien, zoals bijvoorbeeld met betrekking tot de rol van transportgenen op de toxiciteit van chemotherapie met methotrexaat en mogelijk actinomycine D, ook als deze nog onvoldoende is onderbouwd.
  • Landelijke (anonieme vastlegging) van alle patiënten ten behoeve van toekomstige onderzoeksdoeleinden. 

Methode ontwikkeling

Evidence based

Implementatie

Bevorderen van het toepassen van de richtlijn in de praktijk begint met een brede bekendmaking en verspreiding van de richtlijn.

Bij verdere implementatie gaat het om gerichte interventies om te bevorderen dat professionals de nieuwe kennis en kunde opnemen in hun routines van de oncologische en palliatieve zorgpraktijk, inclusief borging daarvan.

Als onderdeel van elke richtlijn stelt IKNL een implementatieplan op.

Activiteiten en interventies voor verspreiding en implementatie vinden zowel op landelijk als regionaal niveau plaats. Deze kunnen eventueel ook op maat gemaakt worden per instelling of specialisme. Informatie hierover is te vinden op www.iknl.nl/opleidingen.

Het implementatieplan bij deze richtlijn is een belangrijk hulpmiddel om effectief de aanbevelingen uit deze richtlijn te implementeren voor de verschillende disciplines en bestaat uit de volgende onderdelen:

 

Implementatieplan

  • de nieuwe richtlijn moet onder de aandacht gebracht worden bij alle stakeholders, c.q. disciplines en partijen die betrokken zijn bij de diagnostiek en behandeling van trofoblastziekten;
  • de richtlijn zal online gepubliceerd worden en beschikbaar zijn op Oncoline;
  • via de nieuwsbrief van de NVOG zal de nieuwe Richtlijn worden aangekondigd;
  • de Werkgroep Trofoblasttumoren (WTT) zal in haar vergaderingen aandacht besteden aan deze richtlijn en hiervan gebruik maken, c.q. hiernaar verwijzen bij de casusbesprekingen;
  • de richtlijncommissie is zich ervan bewust dat  het digitaal beschikbaar maken van data ( hCG-waarden) in de follow-up van trofoblastziekten op logistieke problemen kan stuiten; desalniettemin zal worden aangedrongen bij de Centrale Mola Registratie (CMR) en het verantwoordelijke laboratorium op snelle en effectieve implementatie van ook dit onderdeel van de Richtlijn.

 

Evaluatie

De modules in deze richtlijn lenen zich niet voor het opstellen van kwaliteitsindicatoren.

Werkwijze

Als gevolg van beperkt beschikbare middelen en mogelijkheden was het slechts mogelijk 2 van de 15 modules evidence based uit te werken. De overige modules zijn alle consensus based. Door de zeldzaamheid van trofoblast tumoren is het moeilijk, zo niet onmogelijk alle vragen ten aanzien van diagnostiek en behandeling te beantwoorden aan de hand van goede en voldoende onderbouwde studies.

 

Verantwoording

IKNL (Integraal Kankercentrum Nederland) is het kennis- en kwaliteitsinstituut voor professionals en bestuurders in de oncologische en palliatieve zorg, dat zich richt op het continu verbeteren van de oncologische en palliatieve zorg.

IKNL benadert preventie, diagnose, behandeling, nazorg en palliatieve zorg als een keten waarin de patiënt centraal staat. Om kwalitatief goede zorg te waarborgen ontwikkelt IKNL producten en diensten ter verbetering van de oncologische zorg, de nazorg en de palliatieve zorg, zowel voor de inhoud als de organisatie van de zorg binnen en tussen instellingen. Daarnaast draagt IKNL nationaal en internationaal bij aan de beleidsvorming op het gebied van oncologische en palliatieve zorg.

 

IKNL rekent het (begeleiden van) ontwikkelen, implementeren en evalueren van multidisciplinaire, evidence based richtlijnen voor oncologische en palliatieve richtlijnen tot een van de primaire taken. Bij ontwikkeling gaat het in toenemende mate om onderhoud (modulaire revisies) van reeds bestaande richtlijnen. In beide gevallen werkt IKNL conform de daarvoor geldende (inter-)nationale kwaliteitscriteria.

 

Juridische betekenis

De richtlijn bevat aanbevelingen van algemene aard. Het is mogelijk dat deze aanbevelingen in een individueel geval niet van toepassing zijn. Er kunnen zich feiten of omstandigheden voordoen waardoor het wenselijk is dat in het belang van de patiënt van de richtlijn wordt afgeweken.

Wanneer van de richtlijn wordt afgeweken, dient dit beargumenteerd gedocumenteerd te worden. De toepassing van de richtlijnen in de praktijk is de verantwoordelijkheid van de behandelende arts.

Zoekverantwoording

Zoekacties zijn opvraagbaar. Neem hiervoor contact op met de Richtlijnendatabase.