Trofoblastziekten

Initiatief: NVOG Aantal modules: 19

Noodzakelijke diagnostiek trofoblastziekten

Uitgangsvraag

Welke diagnostiek is noodzakelijk?

Aanbeveling

Gestational Trophoblastic Disease (GTD; Mola)

Bij vermoeden op een molazwangerschap dient echoscopisch onderzoek verricht te worden.

 

Na de diagnose molazwangerschap hoeft een X-thorax niet routinematig gemaakt te worden.

 

Gestational Trophoblastic Neoplasia (GTN)

Bij GTN dient routinematig een X-thorax gemaakt te worden; het aantal metastasen gevonden bij dit onderzoek telt mee voor de stadiëring.

 

Bij aangetoonde longmetastasen of klinische aanwijzingen voor metastasen dient een MRI van de hersenen en een CT-scan van thorax en abdomen gemaakt te worden.

 

Zeldzame afwijkingen

Bij placental site trofoblastic tumour en epithelioïde trofoblastaire tumor dient een CT-scan van thorax en abdomen óf een PET-CT gemaakt te worden.

Overwegingen

Patiëntenperspectief

Een afweging tussen X-thorax en CT voor de diagnostiek van longmetastasen mag medisch-technisch gezien leiden tot het alleen verrichten van een X-thorax, patiënte kan argumenten hebben om ook niet-significante longafwijkingen zónder direct therapeutische consequenties te kennen. Expliciet overleg over de keuze van longonderzoek is daarom gewenst

Afwezigheid van direct therapeutische consequenties van vervolgonderzoek bij longmetastasen maakt dat het nuttig is dit expliciet met patiënte te bespreken.

Onderbouwing

Door steeds vroegere diagnose van complete en partiële mola hydatidosa ontbreken meestal de klassieke klinische kenmerken als vaginaal bloedverlies en (wisselend) incongruente uterus. Tegenwoordig zeldzaam, maar nog wel voorkomend, kunnen abnormaal vaginaal bloedverlies of klachten samenhangend met een verhoogd hCG (misselijkheid, mastopathie) een aanwijzing zijn voor trofoblastziekte.

 

Bepaling van het serum-hCG-gehalte is de belangrijkste vorm van diagnostiek die separaat wordt besproken (modules hCG-bepaling en criteria GTN).

 

Diagnostiek is van belang om tijdig de uitgebreidheid van de trofoblastaire afwijking te kennen en zo een risico inschatting te kunnen doen op basis van stagering, die mede stoelt op de resultaten van disseminatieonderzoek.

Echografie is van belang is voor de diagnose GTD, maar een normaal beeld bij echoscopie sluit een mola niet uit.

[Bolze 2015]

 

Een routinematige vervaardiging van een X-thorax bij de diagnose ‘GTD’ (‘mola’) is niet nuttig.

[Seckl 2013]

 

Voor laagrisico GTN dient de diagnostiek op longmetastasen gebaseerd te zijn op een X-thorax, niet op CT-scan.

[Gamer 2004]

 

Bij aanwezigheid van longmetastasen of een klinische verdenking daarop is onderzoek naar hersenmetastasen door middel van MRI en naar levermetastasen door middel van CT aangewezen.

[Allen 2006, Bolze 2015, Price 2010]

 

PET-CT-scan heeft vooralsnog geen plaats in de routine diagnostiek van GTD of GTN.

[Dhillon 2006, Mapelli 2013]

 

PET-CT-scan kan van nut zijn bij opsporing van PSTT-metastasen.

[Mangili 2016, Nieves 2008]

 

Bij (vermoeden op) PSTN kan een MRI worden verricht om de uitbreiding in de uterus te bepalen in geval fertiliteitsparende behandeling wordt overwogen of ter bepaling van het operatierisico bij vermoeden op doorgroei door serosa van de uterus.

[Allen 2006]

Gestational Trophoblastic Disease (GTD; Mola)

 

Echoscopie

Zelfs bij echoscopie, waarbij het vermoeden op een mola in een vroeg stadium kan ontstaan, ontbreken vaak typische echoscopische kenmerken van een molazwangerschap doordat op steeds vroegere termijn zwangerschappen worden afgebeeld. [Kerkmeijer 2009]. Toch zal vaak het vermoeden op een molazwangerschap ontstaan op de (routinematig) gemaakte echo [Wagner 1996]. Vroeg in de zwangerschap, wanneer nog geen hartactie gezien hoeft te worden, kan een normaal beeld een molazwangerschap echter niet uitsluiten [Kani 2012].

 

Een abnormaal, ‘blazig’ echoscopisch beeld, vooral in combinatie met een (relatief) verhoogd hCG-gehalte in het serum moet aan een trofoblastaire afwijking doen denken.

Doppler flowmeting is van nut om de vascularisatie van de uterus en de tumor in beeld te brengen, hetgeen voor het opsporen van kleine laesies mogelijk van nut zou kunnen zijn [Emoto 2011, Lim 2008].

 

X-thorax

Er is geen overeenstemming of, gegeven de diagnose ‘mola’, verdere diagnostiek nodig is naar metastasen [Bolze 2015]. Hoewel zowel de Engelse RCOG richtlijn, de Franse INCa richtlijn [INCa-HAS 2010], als de vorige versie van Nederlandse Oncoline richtlijn bij een ongecompliceerde mola géén X-thorax adviseren, vermelden publicaties uit diezelfde landen dit soms wel als noodzakelijke aanvullende diagnostiek (bijvoorbeeld Kerkmeijer 2014). Uiteindelijk maakt een review hierover met een daarop gebaseerde Europese aanbeveling duidelijk dat geen diagnostische winst te verwachten is van routine X-thorax bij de diagnose ‘molazwangerschap’ [Seckl 2013].

 

CT-scan
Voor mola bestaat er geen literatuur die aangeeft dat CT-scan onderzoek additionele waarde heeft.

 

PET(-CT)-scan

Voor mola heeft disseminatieonderzoek, bijvoorbeeld met PET-scan geen aantoonbare additionele waarde.

 

MRI

Voor mola is er geen indicatie dat MRI een toegevoegde waarde heeft.

 

Gestational Trophoblastic Neoplasia (GTN)

Echoscopie

De diagnose ‘gestationale trofoblastaire neoplasia’ (voorheen: persisterende trofoblast) wordt primair gesteld op onvoldoende regressie van het hCG-gehalte, maar eventuele (rest)afwijkingen in utero kunnen ook echoscopisch zichtbaar zijn.

Er zijn enkele studies die aangeven dat echoscopisch vervolgen van zulke afwijkingen in utero tijdens behandeling –naast het hCG-beloop- kan aangeven of deze behandeling aanslaat [Cavoretto 2012, Long 1992].

 

X-thorax

In eerste instantie is voor laagrisico ziekte (alleen) een X-thorax aangewezen en geen CT-scan. Weliswaar liet een studie in Sheffield zien dat 2 keer zoveel patiënten als high risk zouden zijn aangemerkt als de CT-scan resultaten i.p.v. een X-thorax werden meegenomen [Price 2015], maar de kleine longmetastasen die daarbij ontdekt werden bleken in een andere studie uit Boston niet te leiden tot meer benodigde chemotherapie om te normaliseren [Gamer 2004].

Verschillende studies laten zien dat indien longmetastasen geconstateerd worden of indien er klinisch aanwijzingen zijn voor uitgebreidere ziekte dit een reden kan zijn voor verder disseminatieonderzoek van het abdomen (zie CT) en hersenen (zie MRI)[Allen 2006, Price 2010]. Ook is aangetoond dat na behandeling en normalisatie van het hCG afwijkingen lang kunnen blijven persisteren, zonder dat deze klinische consequenties hebben [Wong 1983].

 

CT-scan

Bij laagrisico GTN is geen meerwaarde voor aanvullende diagnostiek indien op de X-thorax geen aanwijzingen zijn voor longmetastasen zijn en er bovendien geen klinische aanwijzingen zijn voor metastasen [Allen 2006]. Voorts hebben zij aangetoond dat voor de stadiëring van hoogrisico GTN een CT-scan van zowel thorax als abdomen van toegevoegde waarde is voor het opsporen van metastasen [Allen 2006].

 

PET(-CT)-scan

De rol van PET-scan bij trofoblastziekte is dubieus. Enerzijds lijkt dit onderzoek niet meer informatie te geven dan conventioneel disseminatieonderzoek [Mapelli 2013]. Anderzijds komt frequent fout-positiviteit, zowel als fout-negativiteit voor [Dhillon 2006].

 

MRI

Bij vermoeden, bijvoorbeeld op het echoscopisch beeld, op doorgroei van de tumor kan MRI van het kleine bekken complementair zijn aan echoscopie [Lim 2008]. Voor routine gebruik van MRI lijkt echter geen plaats [Dhanda 2014].

Voor het aantonen of uitsluiten van hersenmetastasen lijkt MRI gevoeliger dan CT [Price 2010]. Bij afwezigheid van tekenen van metastase buiten de uterus zijn solitaire hersenmetastasen zeldzaam, maar bij klinische verdenking (klachten) moet wel een MRI van de hersenen verricht worden. [Savage 2015].

 

Zeldzame trofoblastaire ziekten

Echoscopie

Sommige experts wijzen op echoscopische kenmerken die een molazwangerschap zouden kunnen doen onderscheiden van andere trofoblastaire afwijkingen, zoals placental site trophoblastic tumours (PSTT) en epithelioïde trofoblastaire tumor (ETT) [Qin 2014].

 

X-thorax

Voor afwijkingen die chirurgisch worden behandeld en waarvoor chemotherapie minder effectief kan zijn is uitgebreider disseminatieonderzoek nodig dan een X-thorax, om uit te sluiten dat chirurgie wordt verricht bij patiënten voor wie dit geen genezing zal brengen.

 

CT-scan

Hoewel PSTT en ETT meestal beperkt blijven tot de uterus kan metastasering optreden [Shih 1998]. Daarom is bij PSTT en ETT een CT-scan aangewezen van zowel thorax als abdomen

PET(-CT)-scan

Hoewel PSTT te langzaam kan groeien om opgespoord te worden door PET [Kelly, 2009], hebben verschillende studies aangetoond dat –anders dan bij post-mola GTN– PET nog actieve tumor kan opsporen, buiten de uterus, hetgeen van belang is voor de chirurgische behandeling [Mangili 2016, Nieves 2008].

 

MRI

Sumi heeft een verschil beschreven in hypovasculaire PSTT; klinisch gekenmerkt door weinig bloedverlies bij bijv. curettage en de hypervasculaire vorm; die klinisch wel frequent bloedingen kan veroorzaken [Sumi 1999]. Allen heeft aangetoond dat MRI zeer geschikt kan zijn voor het onderscheidt van deze 2 vormen van PSTT [Allen 2006]. Doorgroei van deze tumoren is echter alleen van belang indien fertiliteit sparende chirurgie wordt overwogen of indien chirurgische problemen verwacht worden.

In verband met de grote zeldzaamheid van hersenmetastasen bij PSTT is een MRI (of CT) van de hersenen alleen geïndiceerd indien er daadwerkelijk klinische verdenking is op hersenmetastasering.

  1. Ahamed E, Short D, North B et al. Survival of women with gestational trophoblastic neoplasia and liver metastases: is it improving? The Journal of reproductive medicine. 2012;57(5-6):262-9 #http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22696824.
  2. Allen SD, Lim AK, Seckl MJ et al. Radiology of gestational trophoblastic neoplasia. Clinical radiology. 2006;61(4):301-13 #http://www.embase.com/search/results?subaction=viewrecord&from=export&id=L43407261
  3. Altieri A, Franceschi S, Ferlay J et al. Epidemiology and aetiology of gestational trophoblastic diseases. The Lancet Oncology. 2003;4(11):670-8 #http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/14602247.
  4. Bagshawe KD, Dent J, Webb J. Hydatidiform mole in England and Wales 1973-83. Lancet (London, England). 1986;2(8508):673-7 #http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/2876145.
  5. Balaram P, John M, Rajalekshmy TN et al. A multivariate analysis of prognostic indicators in complete hydatidiform moles (CHM). European journal of obstetrics, gynecology, and reproductive biology. 1999;87(1):69-75 #http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/10579619.
  6. Barber EL, Schink JC, Lurain JR. Hepatic metastasis in gestational trophoblastic neoplasia: patient characteristics, prognostic factors, and outcomes. The Journal of reproductive medicine. 2014;59(5-6):199-203 #http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/24937957.
  7. Berkowitz RS, Goldstein DP. Pathogenesis of gestational trophoblastic neoplasms. Pathobiology annual. 1981;11:391-411 #http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/6276846.
  8. Berkowitz RS, Goldstein DP. Chorionic tumors. The New England journal of medicine. 1996;335(23):1740-8 #http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/8929267 http://www.nejm.org/doi/pdf/10.1056/NEJM199612053352306.
  9. Berkowitz RS, Goldstein DP. Current management of gestational trophoblastic diseases. Gynecologic oncology. 2009;112(3):654-62 #http://www.gynecologiconcology-online.net/article/S0090-8258(08)00722-1/abstract.
  10. Berry E, Hagopian GS, Lurain JR. Vaginal metastases in gestational trophoblastic neoplasia. The Journal of reproductive medicine. 2008;53(7):487-92 #http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/18720923.
  11. Bolze PA, Attia J, Massardier J et al. Formalised consensus of the European Organisation for Treatment of Trophoblastic Diseases on management of gestational trophoblastic diseases. European journal of cancer. 2015;51(13):1725-31 #http://www.ejcancer.com/article/S0959-8049(15)00494-3/abstract.
  12. Bolze PA, Riedl C, Massardier J et al. Mortality rate of gestational trophoblastic neoplasia with a FIGO score of =13. American journal of obstetrics and gynecology. 2016;214(3):390.e1-.e8 #https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/26433171.
  13. Cagayan MS. Vaginal metastases complicating gestational trophoblastic neoplasia. The Journal of reproductive medicine. 2010;55(5-6):229-35
  14. Cavoretto P, Gentile C, Mangili G et al. Transvaginal ultrasound predicts delayed response to chemotherapy and drug resistance in stage I low-risk trophoblastic neoplasia. Ultrasound in obstetrics & gynecology : the official journal of the International Society of Ultrasound in Obstetrics and Gynecology. 2012;40(1):99-105 #https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=ransvaginal+ultrasound+predicts+delayed+response+to+chemotherapy+and+drug+resistance+in+stage+I+low-risk+trophoblastic+neoplasia.+Ultrasound+in+obstetrics+%26+gynecology.
  15. Dhanda S, Ramani S, Thakur M. Gestational trophoblastic disease: a multimodality imaging approach with impact on diagnosis and management. Radiology research and practice. 2014;2014:842751 [link]
  16. Dhillon T, Palmieri C, Sebire NJ et al. Value of whole body 18FDG-PET to identify the active site of gestational trophoblastic neoplasia. The Journal of reproductive medicine. 2006;51(11):879-87 #https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Value+of+whole+body+18FDG-PET+to+identify+the+active+site+of+gestational+trophoblastic+neoplasia.
  17. Emoto M, Sadamori R, Hachisuga T et al. Clinical usefulness of contrast-enhanced color Doppler ultrasonography in invasive and noninvasive gestational trophoblastic diseases: a preliminary study. The Journal of reproductive medicine. 2011;56(5-6):224-34 #http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/21682118.
  18. Escobar PF, Lurain JR, Singh DK et al. Treatment of high-risk gestational trophoblastic neoplasia with etoposide, methotrexate, actinomycin D, cyclophosphamide, and vincristine chemotherapy. Gynecologic oncology. 2003;91(3):552-7 #http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/14675675.
  19. Eysbouts YK, Bulten J, Ottevanger PB et al. Trends in incidence for gestational trophoblastic disease over the last 20 years in a population-based study. Gynecologic oncology. 2016;140(1):70-5 #http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/26586414.
  20. Gamer EI, Garrett A, Goldstein DP et al. Significance of chest computed tomography findings in the evaluation and treatment of persistent gestational trophoblastic neoplasia. The Journal of reproductive medicine. 2004;49(6):411-4 #https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Significance+of+chest+computed+tomography+findings+in+the+evaluation+and+treatment+of+persistent+gestational+trophoblastic+neoplasia.
  21. INCa-HAS. Maladies trophoblastiques gestationelles: diagnostic et prise en charge. 2010 #http://www.e-cancer.fr/Professionnels-de-sante/Recommandations-et-outils-d-aide-a-la-pratique/Cancers-rares.
  22. Kani KK, Lee JH, Dighe M et al. Gestatational trophoblastic disease: multimodality imaging assessment with special emphasis on spectrum of abnormalities and value of imaging in staging and management of disease. Current problems in diagnostic radiology. 2012;41(1):1-10 #http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22085657.
  23. Kerkmeijer LG, Massuger LF, Ten Kate-Booij MJ et al. Earlier diagnosis and serum human chorionic gonadotropin regression in complete hydatidiform moles. Obstetrics and gynecology. 2009;113(2 Pt 1):326-31 #http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19155902.
  24. Khoo SK, Baartz D, Sidhu M et al. Analysis of risk factors for persistent gestational trophoblastic disease. The Australian & New Zealand journal of obstetrics & gynaecology. 2009;49(6):657-9 #https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/20070718.
  25. Lim AK, Patel D, Patel N et al. Pelvic imaging in gestational trophoblastic neoplasia. The Journal of reproductive medicine. 2008;53(8):575-8 #https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/18773620.
  26. Long MG, Boultbee JE, Langley R et al. Doppler assessment of the uterine circulation and the clinical behaviour of gestational trophoblastic tumours requiring chemotherapy. British journal of cancer. 1992;66(5):883-7 #http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/1329910.
  27. Lurain JR. Gestational trophoblastic disease I: Epidemiology, pathology, clinical presentation and diagnosis of gestational trophoblastic disease, and management of hydatidiform mole. American journal of obstetrics and gynecology. 2010;203(6):531-9 #https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Lurain+JR.+Gestational+trophoblastic+disease+I%3A+Epidemiology%2C+pathology%2C+clinical+presentation+and+diagnosis+of+gestational+trophoblastic.
  28. Lurain JR, Brewer JI. Invasive mole. Semin Oncol. 1982;9(2):174-80 #http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/6289460.
  29. Lybol C, Centen DW, Thomas CM et al. Fatal cases of gestational trophoblastic neoplasia over four decades in the Netherlands: a retrospective cohort study. BJOG : an international journal of obstetrics and gynaecology. 2012;119(12):1465-72 #http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22925191.
  30. Mangili G, Bergamini A, Giorgione V et al. [(1)(8)F]fluorodeoxyglucose positron emission tomography/computed tomography and trophoblastic disease: the gynecologist perspective. The quarterly journal of nuclear medicine and molecular imaging : official publication of the Italian Association of Nuclear Medicine. 2016;60(2):103-16 #http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/26868372.
  31. Mapelli P, Mangili G, Picchio M et al. Role of 18F-FDG PET in the management of gestational trophoblastic neoplasia. European journal of nuclear medicine and molecular imaging. 2013;40(4):505-13 #https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23314259.
  32. McNeish IA, Strickland S, Holden L et al. Low-risk persistent gestational trophoblastic disease: outcome after initial treatment with low-dose methotrexate and folinic acid from 1992 to 2000. Journal of clinical oncology : official journal of the American Society of Clinical Oncology. 2002;20(7):1838-44 #https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=McNeish+IA%2C+Strickland+S%2C+Holden+L+et+al.+Low-risk+persistent+gestational+trophoblastic+disease%3A+outcome+after+initial+treatment+with+low-dose+methotrexate
  33. Nieves L, Hoffman J, Allen G et al. Placental-site trophoblastic tumor with PET scan-detected surgically treated lung metastasis. International journal of clinical oncology. 2008;13(3):263-5 #http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/18553238.
  34. Piura E, Piura B. Brain metastases from gestational trophoblastic neoplasia: review of pertinent literature. European journal of gynaecological oncology. 2014;35(4):359-67 #http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25118474.
  35. Price JM, Hancock BW, Tidy J et al. Screening for central nervous system disease in metastatic gestational trophoblastic neoplasia. The Journal of reproductive medicine. 2010;55(7-8):301-4
  36. Price JM, Lo C, Abdi S et al. The Role of Computed Tomography Scanning of the Thorax in the Initial Assessment of Gestational Trophoblastic Neoplasia. International Journal of Gynecological Cancer. 2015;25(9):1731-6
  37. Qin J, Ying W, Cheng X et al. A well-circumscribed border with peripheral Doppler signal in sonographic image distinguishes epithelioid trophoblastic tumor from other gestational trophoblastic neoplasms. PLoS One. 2014;9(11):e112618 [link]
  38. Savage P, Kelpanides I, Tuthill M et al. Brain metastases in gestational trophoblast neoplasia: An update on incidence, management and outcome. Gynecologic oncology. 2015;137(1):73-6 #https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Brain+metastases+in+gestational+trophoblast+neoplasia%3A+An+update+on+incidence%2C+management+and+outcome.
  39. Seckl MJ, Sebire NJ, Berkowitz RS. Gestational trophoblastic disease. Lancet (London, England). 2010;376(9742):717-29 #http://www.thelancet.com/journals/lancet/article/PIIS0140-6736(10)60280-2/abstract.
  40. Seckl MJ, Sebire NJ, Fisher RA et al. Gestational trophoblastic disease: ESMO Clinical Practice Guidelines for diagnosis, treatment and follow-up. Annals of oncology : official journal of the European Society for Medical Oncology / ESMO. 2013;24 Suppl 6:vi39-50 #http://annonc.oxfordjournals.org/content/24/suppl_6/vi39.full.pdf.
  41. Seckl MJ, Sebire NJ, Fisher RA et al. Gestational trophoblastic disease: ESMO Clinical Practice Guidelines for diagnosis, treatment and follow-up. Annals of oncology : official journal of the European Society for Medical Oncology / ESMO. 2013;24 Suppl 6:vi39-50 #http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23999759.
  42. Shih IM, Kurman RJ. Epithelioid trophoblastic tumor: a neoplasm distinct from choriocarcinoma and placental site trophoblastic tumor simulating carcinoma. Am J Surg Pathol 1998; 22:1393-403.
  43. Sumi Y, Ozaki Y, Shindoh N et al. Placental site trophoblastic tumor: imaging findings. Radiation medicine. 1999;17(6):427-30 #http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/10646979.
  44. Tempfer C, Horn LC, Ackermann S et al. Gestational and Non-gestational Trophoblastic Disease. Guideline of the DGGG, OEGGG and SGGG (S2k Level, AWMF Registry No. 032/049, December 2015). Geburtshilfe und Frauenheilkunde. 2016;76(2):134-44
  45. Ten Kate-Booij M. Choriocarcinoom na non mola zwangerschap. Amsterdam: Universiteit van Amsterdam; 1990.
  46. Turan T, Karacay O, Tulunay G et al. Results with EMA/CO (etoposide, methotrexate, actinomycin D, cyclophosphamide, vincristine) chemotherapy in gestational trophoblastic neoplasia. International journal of gynecological cancer : official journal of the International Gynecological Cancer Society. 2006;16(3):1432-8 #http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/16803542.
  47. Vree M, van Trommel N, Kenter G et al. The influence of lung metastases on the clinical course of gestational trophoblastic neoplasia: a historical cohort study. BJOG : an international journal of obstetrics and gynaecology. 2015;123(11):1839-45 #http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/26456952.
  48. Wagner BJ, Woodward PJ, Dickey GE. From the archives of the AFIP. Gestational trophoblastic disease: radiologic-pathologic correlation. Radiographics : a review publication of the Radiological Society of North America, Inc. 1996;16(1):131-48 #http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/10946695.
  49. Wong LC, Ma HK. Persistent chest opacity in trophoblastic disease: is thoracotomy justified? The Australian & New Zealand journal of obstetrics & gynaecology. 1983;23(4):237-40 #http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/6324736.
  50. Yingna S, Yang X, Xiuyu Y et al. Clinical characteristics and treatment of gestational trophoblastic tumor with vaginal metastasis. Gynecologic oncology. 2002;84(3):416-9 #http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/11855880.

Autorisatiedatum en geldigheid

Laatst beoordeeld  : 02-02-2018

Laatst geautoriseerd  : 02-02-2018

Deze modules zijn goedgekeurd op 2 februari 2018IKNL bewaakt samen met betrokken verenigingen de houdbaarheid van deze en andere onderdelen van de richtlijn. Zo nodig zal de richtlijn tussentijds op onderdelen worden bijgesteld.

Conform afspraken binnen de beroepsvereniging zal worden gestreefd naar een herziening na 5 jaar.

Initiatief en autorisatie

Initiatief:
  • Nederlandse Vereniging voor Obstetrie en Gynaecologie
Geautoriseerd door:
  • Nederlandse Internisten Vereniging
  • Nederlandse Vereniging voor Obstetrie en Gynaecologie
  • Nederlandse Vereniging voor Pathologie
  • Nederlandse Federatie van Kankerpatiëntenverenigingen

Algemene gegevens

Deze richtlijnontwikkeling werd gefinancierd uit de Stichting Kwaliteitsgelden Medisch Specialisten (SKMS).

Doel en doelgroep

Doel
Een richtlijn is een document met aanbevelingen ter ondersteuning van zorgprofessionals en zorggebruikers, gericht op het verbeteren van de kwaliteit van zorg, berustend op wetenschappelijk onderzoek aangevuld met expertise en ervaringen van zorgprofessionals en zorggebruikers. Deze richtlijn beoogt een leidraad te geven voor het handelen in de dagelijkse praktijk en geeft daartoe aanbevelingen over diagnose, behandeling, begeleiding en follow-up van patiënten met een trofoblasttumor.

 

Doelpopulatie

De patiëntgroep waarvoor deze richtlijn voornamelijk is bedoeld betreft patiënten van alle leeftijden met een trofoblastziekte.

 

Doelgroep
Deze richtlijn is bestemd voor alle professionals die betrokken zijn bij de diagnostiek, behandeling en begeleiding van patiënten met een trofoblastziekte zoals gynaecologen, medisch oncologen, pathologen, radiologen, radiotherapeuten en (gespecialiseerd) verpleegkundigen. Tevens kan de richtlijn houvast bieden aan patiënten en hun naasten. Deze richtlijn wordt gebruikt voor het maken van patiënten informatiemateriaal op www.kanker.nl en/of een informatiesite van een organisatie die patiënten vertegenwoordigt zoals bijvoorbeeld Stichting Olijf. De richtlijn kan door de doelgroep worden gebruikt voor klinische besluitvorming en afwegen van keuzes voor behandeling.

 

Deze richtlijn is primair geschreven voor bovengenoemde professionals en daardoor mogelijk minder makkelijk leesbaar voor patiënten. Zoals in het ‘Patiëntenperspectief’ beschreven is, is het patiëntenperspectief meegenomen bij de revisie van deze richtlijn en werd gepoogd in elk onderdeel het patiëntenperspectief te laten meeklinken, als het al niet expliciet wordt genoemd.

 

KWF Kankerbestrijding geeft makkelijker leesbare patiëntbrochures uit, die gebaseerd zijn op door IKNL gepubliceerde richtlijnen. Naar aanleiding van het verschijnen van een geheel of gedeeltelijk gereviseerde richtlijn bepaalt KWF of de bestaande patiëntbrochure wordt herzien.

Samenstelling werkgroep

Alle werkgroepleden zijn afgevaardigd namens wetenschappelijke verenigingen of een patiëntenvereniging en hebben daarmee het mandaat voor hun inbreng. Bij de samenstelling van de werkgroep is geprobeerd rekening te houden met landelijke spreiding, inbreng van betrokkenen uit zowel academische als algemene ziekenhuizen/instellingen en vertegenwoordiging van de verschillende verenigingen/disciplines. De patiëntenvereniging is eveneens vertegenwoordigd en in het geval er literatuuronderzoek is gedaan volgens de regels van Evidence Based Medicine (EBM), is er een methodoloog of literatuuronderzoeker betrokken.

 

Werkgroepleden

Prof. dr. R.H.M. Verheijen, gynaecologisch oncoloog, voorzitter

Dr. J.H. Becker, gynaecoloog met aandachtsgebied oncologie

Mw. drs. Y. Eysbouts, promovendus gynaecologische oncologie

Mw. drs. M.M. Frijstein, promovendus gynaecologische oncologie

Prof. dr. H. Hollema, gynaeco-patholoog

Mw. dr. M.J. ten Kate-Booij, gynaecoloog

Mw. dr. C.A.R. Lok, gynaecologisch oncoloog

Prof. dr. L.F.A.G. Massuger, gynaecologisch oncoloog

Dr. W.J. Meijer, gynaecoloog met aandachtsgebied oncologie

Mw. dr. P.B. Ottevanger, internist-oncoloog

Mw. mr. J.G. Posthumus, ervaringsdeskundige

Prof. dr. C.G.J. Sweep, klinisch chemicus-endocrinoloog

Mw. dr. N.E. van Trommel, gynaecologisch oncoloog

Mw. dr. A.M. Westermann, internist-oncoloog

 

Ondersteuning vanuit IKNL

Mw. N.J. Munneke

Belangenverklaringen

Alle werkgroepleden hebben bij de afronding van het richtlijn traject een belangenverklaring ingevuld. Hiermee geven de werkgroepleden aan onafhankelijk gehandeld te hebben bij het opstellen van de richtlijn. Potentiële conflicterende belangen zijn besproken. Er bleken geen belangenverstrengelingen die het nodig maakten werkgroepleden te vervangen door een ander gemandateerd werkgroeplid. De bevindingen zijn schriftelijke vastgelegd in de belangenverklaring en opvraagbaar via info@iknl.nl.

Inbreng patiëntenperspectief

Bij de ontwikkeling van deze richtlijn is tijdens alle fasen gebruik gemaakt van de input van patiënten. Deze input is nodig voor de ontwikkeling van kwalitatief goede richtlijnen. Goede zorg voldoet immers aan de wensen en eisen van zowel zorgverlener als patiënt.

Door middel van onderstaande werkwijze is informatie verkregen en zijn de belangen van de patiënt meegenomen:

  • Bij aanvang van het richtlijntraject heeft de patiëntenvertegenwoordiger, na raadpleging van de achterban, knelpunten aangeleverd.
  • De inventarisatie was beschikbaar toen de werkgroep begon met schrijven van overwegingen en aanbevelingen, en is daarin meegenomen.
  • De patiëntvertegenwoordiger was betrokken bij een deel van de vergaderingen van de richtlijnwerkgroep. De patiëntvertegenwoordiger heeft de conceptteksten beoordeeld teneinde het patiëntenperspectief in de formulering van de definitieve tekst te optimaliseren.
  • De Nederlandse Federatie van Kankerpatiëntenorganisatie (NFK) is geconsulteerd in de externe commentaarronde. Het commentaar is verwerkt in deze richtlijn.

 

Knelpunten aangeleverd door patiëntenorganisaties:

  • Communicatie en informatie over termijn waarop zwangerschap na een trofoblasttumor weer verantwoord is. is hier van cruciaal belang.
  • Wat zijn de scenario’s voor diagnostiek en behandeling ?
  • Welke keuzemogelijkheden zijn er in het proces en waar is de informatie te vinden om een dergelijke keuze op een goede manier te maken?
  • Duidelijkheid is gewenst ten aanzien van de hCG-follow-up. Het digitaal kunnen volgen van het hCG-beloop zou hierbij kunnen helpen om uitslagen tijdig en inzichtelijk te krijgen.
  • Eenduidige landelijke informatie voor patiënten op internet en via foldermateriaal.
  • Een duidelijk signaal naar behandelend artsen dat inschakeling van werkgroep en de CMR Nijmegen noodzakelijk is.
  • De patiënten (kunnen) waarde hechten aan hCG-follow-up, ook waar die medisch niet is geïndiceerd.
  • Ondanks de in het algemeen goede prognose van trofoblastziekte, kan door de behandeling de kwaliteit van leven (zeer) negatief beïnvloed worden; dit moet meegewogen worden bij de keuzes die gemaakt (kunnen) worden.
  • Patiënten zouden graag nieuwe kennis en ontwikkelingen besproken zien, zoals bijvoorbeeld met betrekking tot de rol van transportgenen op de toxiciteit van chemotherapie met methotrexaat en mogelijk actinomycine D, ook als deze nog onvoldoende is onderbouwd.
  • Landelijke (anonieme vastlegging) van alle patiënten ten behoeve van toekomstige onderzoeksdoeleinden. 

Methode ontwikkeling

Evidence based

Implementatie

Bevorderen van het toepassen van de richtlijn in de praktijk begint met een brede bekendmaking en verspreiding van de richtlijn.

Bij verdere implementatie gaat het om gerichte interventies om te bevorderen dat professionals de nieuwe kennis en kunde opnemen in hun routines van de oncologische en palliatieve zorgpraktijk, inclusief borging daarvan.

Als onderdeel van elke richtlijn stelt IKNL een implementatieplan op.

Activiteiten en interventies voor verspreiding en implementatie vinden zowel op landelijk als regionaal niveau plaats. Deze kunnen eventueel ook op maat gemaakt worden per instelling of specialisme. Informatie hierover is te vinden op www.iknl.nl/opleidingen.

Het implementatieplan bij deze richtlijn is een belangrijk hulpmiddel om effectief de aanbevelingen uit deze richtlijn te implementeren voor de verschillende disciplines en bestaat uit de volgende onderdelen:

 

Implementatieplan

  • de nieuwe richtlijn moet onder de aandacht gebracht worden bij alle stakeholders, c.q. disciplines en partijen die betrokken zijn bij de diagnostiek en behandeling van trofoblastziekten;
  • de richtlijn zal online gepubliceerd worden en beschikbaar zijn op Oncoline;
  • via de nieuwsbrief van de NVOG zal de nieuwe Richtlijn worden aangekondigd;
  • de Werkgroep Trofoblasttumoren (WTT) zal in haar vergaderingen aandacht besteden aan deze richtlijn en hiervan gebruik maken, c.q. hiernaar verwijzen bij de casusbesprekingen;
  • de richtlijncommissie is zich ervan bewust dat  het digitaal beschikbaar maken van data ( hCG-waarden) in de follow-up van trofoblastziekten op logistieke problemen kan stuiten; desalniettemin zal worden aangedrongen bij de Centrale Mola Registratie (CMR) en het verantwoordelijke laboratorium op snelle en effectieve implementatie van ook dit onderdeel van de Richtlijn.

 

Evaluatie

De modules in deze richtlijn lenen zich niet voor het opstellen van kwaliteitsindicatoren.

Werkwijze

Als gevolg van beperkt beschikbare middelen en mogelijkheden was het slechts mogelijk 2 van de 15 modules evidence based uit te werken. De overige modules zijn alle consensus based. Door de zeldzaamheid van trofoblast tumoren is het moeilijk, zo niet onmogelijk alle vragen ten aanzien van diagnostiek en behandeling te beantwoorden aan de hand van goede en voldoende onderbouwde studies.

 

Verantwoording

IKNL (Integraal Kankercentrum Nederland) is het kennis- en kwaliteitsinstituut voor professionals en bestuurders in de oncologische en palliatieve zorg, dat zich richt op het continu verbeteren van de oncologische en palliatieve zorg.

IKNL benadert preventie, diagnose, behandeling, nazorg en palliatieve zorg als een keten waarin de patiënt centraal staat. Om kwalitatief goede zorg te waarborgen ontwikkelt IKNL producten en diensten ter verbetering van de oncologische zorg, de nazorg en de palliatieve zorg, zowel voor de inhoud als de organisatie van de zorg binnen en tussen instellingen. Daarnaast draagt IKNL nationaal en internationaal bij aan de beleidsvorming op het gebied van oncologische en palliatieve zorg.

 

IKNL rekent het (begeleiden van) ontwikkelen, implementeren en evalueren van multidisciplinaire, evidence based richtlijnen voor oncologische en palliatieve richtlijnen tot een van de primaire taken. Bij ontwikkeling gaat het in toenemende mate om onderhoud (modulaire revisies) van reeds bestaande richtlijnen. In beide gevallen werkt IKNL conform de daarvoor geldende (inter-)nationale kwaliteitscriteria.

 

Juridische betekenis

De richtlijn bevat aanbevelingen van algemene aard. Het is mogelijk dat deze aanbevelingen in een individueel geval niet van toepassing zijn. Er kunnen zich feiten of omstandigheden voordoen waardoor het wenselijk is dat in het belang van de patiënt van de richtlijn wordt afgeweken.

Wanneer van de richtlijn wordt afgeweken, dient dit beargumenteerd gedocumenteerd te worden. De toepassing van de richtlijnen in de praktijk is de verantwoordelijkheid van de behandelende arts.

Volgende:
Behandeling van trofoblastziekten