Tweede currettage bij trofoblastziekten
Uitgangsvraag
Wat zijn de indicaties voor een tweede curettage?
Aanbeveling
Een tweede curettage kan geschieden indien medicamenteuze interventie bloedverlies onvoldoende kan behandelen.
Een tweede curettage kan worden besproken in geval van, en als initiële behandeling bij, laagrisico GTN.
Men dient te bespreken dat bij het verrichten van een tweede curettage een reductie in het aantal kuren chemotherapie te verwachten is (1 kuur minder).
Men dient te bespreken dat de kans op een complicatie van een tweede curettage 5-8% is, maar dat geen effecten op lange termijn te verwachten zijn behalve mogelijk een gering verhoogde kans op vroeggeboorte bij een volgende zwangerschap.
Overwegingen
Er is een grote spreiding in het gerapporteerde curatieve effect van een tweede curettage bij persisterende trofoblast ziekte. Alle beschreven studies zijn retrospectief [Hemida 2011, Pezeshki 2004, Schlaerth 1990, van Trommel 2005] of betreffen een fase twee studie waarbij alle patiënten met laagrisico GTN een tweede curettage kregen [Osborne 2016] en [Yarandi 2014]. In deze studies was er in het merendeel van de patiënten sprake van laagrisico GTN. Op basis van de grote spreiding in het therapeutisch effect wat betreft genezing en de variatie in de definitie van GTN is het niet mogelijk om aan de hand van de literatuur een harde uitspraak te doen over het curatieve effect van een tweede curettage. Maar, gezien het feit dat er in alle besproken studies een therapeutisch effect beschreven wordt van een tweede curettage, lijkt het aannemelijk dat een tweede curettage een deel van de patiënten met persisterende trofoblast ziekte geneest. Daarbij lijkt het op biologische gronden aannemelijk dat indien er metastasen op afstand aangetroffen zijn, een tweede curettage geen volledige curatie zal kunnen bewerkstelligen.
Het aantal beschreven complicaties na een tweede curettage, zoals perforatie, is gering en deze hadden in geen van de gerapporteerde gevallen een lange termijn consequentie voor de patiënt. Het is onzeker of de gegevens hierover na/bij miskraam of zwangerschapsbeëindiging geëxtrapoleerd mogen worden naar effect van een tweede curettage bij persisterende intra-uteriene afwijkingen na een eerdere evacuatie voor mola. Gezien het hier in de meeste gevallen gaat om vrouwen met een actieve kinderwens moeten deze mogelijke lange termijn effecten ook besproken worden.
Onderbouwing
Achtergrond
Bij GTN kan klinisch een indicatie voor tweede curettage ontstaan indien er sprake is van aanhoudend hevig bloedverlies. Ook is in verschillende studies een curatief effect van een tweede curettage beschreven. In deze uitgangsvraag wordt naar antwoorden gezocht op de vraag wat naast de klinische indicatie als hevig bloedverlies of rest in het cavum uteri, aanbevelingen zijn voor het verrichten van een tweede curettage bij persisterende trofoblast ziekte.
Conclusies
Een tweede curettage lijkt in een (sterk gespreid) percentage van de patiënten met GTN een curatief effect te hebben.
[Osborne 2016, 2004, Schlaerth 1990, van Trommel 2005, Yarandi 2014]
Een tweede curettage lijkt een trofoblastreducerend effect te hebben.
[Hemida 2011, van Trommel 2005]
Complicaties van een tweede curettage, met name perforaties van de uterus, worden in 5-8% van de patiënten gerapporteerd.
[Osborne 2016, van Trommel 2005]
Afgaande op de risico’s van een curettage bij een miskraam zou een tweede curettage de kans kunnen verhogen op een vroeggeboorte bij een eventuele volgende zwangerschap.
[Lemmers 2016]
Samenvatting literatuur
Therapie-effect
A. Noodzaak verdere behandeling na tweede curettage bij persisterende trofoblast ziekte
Een tweede curettage lijkt op basis van verschillende studies bij patiënten met GTN in 9% [van Trommel 2005], 16% [Schlaerth 1990], 60% [Pezeshki 2004] tot 83% [Yarandi 2014] verdere adjuvante chemotherapie te vermijden. De enige prospectieve studie is recentelijk door Osborne gepubliceerd, waarbij een tweede curettage een curatief effect in 40% laat zien [Osborne 2016]. In de retrospectieve studie van Van Trommel normaliseerde bij Nederlandse patiënten met GTN het hCG in 9% na een tweede curettage en was adjuvante therapie nadien niet nodig. De grote spreiding in het therapie-effect van een tweede curettage lijkt te liggen in het feit dat er verschillende definities gehanteerd worden voor het stellen van de diagnose GTN. Zo werden in de studie van Pezeshki [Pezeshki 2004] ook patiënten geïncludeerd waarbij het hCG 4 tot 6 weken na de eerste curettage (nog) niet genormaliseerd was, wat tot een aanmerkelijke overschatting van het percentage patiënten met GTN en daarmee een aanmerkelijke overschatting van het therapie-effect van een tweede curettage geleid kan hebben [van Trommel 2005]. De studie met het hoogste succespercentage was zeer klein en betrof 12 patiënten met GTN.
B. Reductie in het aantal kuren chemotherapie na tweede curettage bij GTN
In de retrospectieve studie van Van Trommel [van Trommel 2005] werd er een “debulkend effect” gezien van het verrichten van een tweede curettage. Indien na een tweede curettage adjuvante chemotherapie geïndiceerd was, nam het aantal kuren chemotherapie tot normalisatie van het hCG+ β met 1 kuur af van 6 naar 5 kuren. In de studie van Hemida in een waarschijnlijk niet vergelijkbare situatie, met 29 patiënten met zowel laag- als hoogrisico GTN, werd ook een significante afname gezien in het aantal kuren chemotherapie na een tweede curettage [Hemida 2011].
Complicaties van een tweede curettage
Perforatie van de uterus als complicatie van een tweede curettage wordt gerapporteerd in 5% [van Trommel 2005] tot 8% [Osborne 2016]van deze ingrepen. In alle gevallen van de gerapporteerde perforaties kon een expectatief beleid gevoerd worden en was geen aanvullende therapie nodig.
Lange termijn gevolgen van een tweede curettage
In een systematic review van 1,8 miljoen zwangerschappen liet Lemmers zien dat het verrichten van een curettage voor een miskraam of zwangerschapsbeëindiging de kans op een preterme partus <37 weken verhoogt (Odds Ratio (OR) 1,17, 95% betrouwbaarheidsinterval (95% BI) 1,17—1,42) waarbij het risico op vroeggeboorte steeg tot OR 1,74 (95% CI 1,0- 2,76) [Lemmers 2016].
Referenties
- Hemida RA. The impact of uterine re-curettage on the number of chemotherapy courses in treatment of post molar GTN. International Journal of Gynecological Cancer. 2011;21(12):S1311 #https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Hemida+RA.+The+impact+of+uterine+re-curettage+on+the+number+of+chemotherapy+courses+in+treatment+of+post+molar+GTN.
- Lemmers M, Verschoor MA, Hooker AB et al. Dilatation and curettage increases the risk of subsequent preterm birth: a systematic review and meta-analysis. Hum Reprod. 2016;31(1):34-45 #http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/26534897.
- Osborne RJ, Filiaci VL, Schink JC et al. Second Curettage for Low-Risk Nonmetastatic Gestational Trophoblastic Neoplasia. Obstetrics and gynecology. 2016;128(3):535-42 #http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/27500329.
- Pezeshki M, Hancock BW, Silcocks P et al. The role of repeat uterine evacuation in the management of persistent gestational trophoblastic disease. Gynecologic oncology. 2004;95(3):423-9 #https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Pezeshki+M%2C+Hancock+BW%2C+Silcocks+P+et+al.+The+role+of+repeat+uterine+evacuation+in+the+management+of+persistent+gestational+trophoblastic+disease.
- Schlaerth JB, Morrow CP, Rodriguez M. Diagnostic and therapeutic curettage in gestational trophoblastic disease. American journal of obstetrics and gynecology. 1990;162(6):1465-70; discussion 70-1 #http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/2163193.
- van Trommel NE, Massuger LF, Verheijen RH et al. The curative effect of a second curettage in persistent trophoblastic disease: a retrospective cohort survey. Gynecologic oncology. 2005;99(1):6-13 #https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=van+Trommel+NE%2C+Massuger+LF%2C+Verheijen+RH+et+al.+The+curative+effect+of+a+second+curettage+in+persistent+trophoblastic+disease%3A+a+retrospective+cohort+survey.
- Yarandi F, Jafari F, Shojaei H et al. Clinical response to a second uterine curettage in patients with low-risk gestational trophoblastic disease: a pilot study. The Journal of reproductive medicine. 2014;59(11-12):566-70 #https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Yarandi+F%2C+Jafari+F%2C+Shojaei+H+et+al.+Clinical+response+to+a+second+uterine+curettage+in+patients+with+low-risk+gestational+trophoblastic+disease%3A+a+pilot+study
Verantwoording
Autorisatiedatum en geldigheid
Laatst beoordeeld : 02-02-2018
Laatst geautoriseerd : 02-02-2018
Geplande herbeoordeling : 01-01-2024
Deze modules zijn goedgekeurd op 2 februari 2018. IKNL bewaakt samen met betrokken verenigingen de houdbaarheid van deze en andere onderdelen van de richtlijn. Zo nodig zal de richtlijn tussentijds op onderdelen worden bijgesteld.
Conform afspraken binnen de beroepsvereniging zal worden gestreefd naar een herziening na 5 jaar.
Algemene gegevens
Deze richtlijnontwikkeling werd gefinancierd uit de Stichting Kwaliteitsgelden Medisch Specialisten (SKMS).
Doel en doelgroep
Doel
Een richtlijn is een document met aanbevelingen ter ondersteuning van zorgprofessionals en zorggebruikers, gericht op het verbeteren van de kwaliteit van zorg, berustend op wetenschappelijk onderzoek aangevuld met expertise en ervaringen van zorgprofessionals en zorggebruikers. Deze richtlijn beoogt een leidraad te geven voor het handelen in de dagelijkse praktijk en geeft daartoe aanbevelingen over diagnose, behandeling, begeleiding en follow-up van patiënten met een trofoblasttumor.
Doelpopulatie
De patiëntgroep waarvoor deze richtlijn voornamelijk is bedoeld betreft patiënten van alle leeftijden met een trofoblastziekte.
Doelgroep
Deze richtlijn is bestemd voor alle professionals die betrokken zijn bij de diagnostiek, behandeling en begeleiding van patiënten met een trofoblastziekte zoals gynaecologen, medisch oncologen, pathologen, radiologen, radiotherapeuten en (gespecialiseerd) verpleegkundigen. Tevens kan de richtlijn houvast bieden aan patiënten en hun naasten. Deze richtlijn wordt gebruikt voor het maken van patiënten informatiemateriaal op www.kanker.nl en/of een informatiesite van een organisatie die patiënten vertegenwoordigt zoals bijvoorbeeld Stichting Olijf. De richtlijn kan door de doelgroep worden gebruikt voor klinische besluitvorming en afwegen van keuzes voor behandeling.
Deze richtlijn is primair geschreven voor bovengenoemde professionals en daardoor mogelijk minder makkelijk leesbaar voor patiënten. Zoals in het ‘Patiëntenperspectief’ beschreven is, is het patiëntenperspectief meegenomen bij de revisie van deze richtlijn en werd gepoogd in elk onderdeel het patiëntenperspectief te laten meeklinken, als het al niet expliciet wordt genoemd.
KWF Kankerbestrijding geeft makkelijker leesbare patiëntbrochures uit, die gebaseerd zijn op door IKNL gepubliceerde richtlijnen. Naar aanleiding van het verschijnen van een geheel of gedeeltelijk gereviseerde richtlijn bepaalt KWF of de bestaande patiëntbrochure wordt herzien.
Samenstelling werkgroep
Alle werkgroepleden zijn afgevaardigd namens wetenschappelijke verenigingen of een patiëntenvereniging en hebben daarmee het mandaat voor hun inbreng. Bij de samenstelling van de werkgroep is geprobeerd rekening te houden met landelijke spreiding, inbreng van betrokkenen uit zowel academische als algemene ziekenhuizen/instellingen en vertegenwoordiging van de verschillende verenigingen/disciplines. De patiëntenvereniging is eveneens vertegenwoordigd en in het geval er literatuuronderzoek is gedaan volgens de regels van Evidence Based Medicine (EBM), is er een methodoloog of literatuuronderzoeker betrokken.
Werkgroepleden
Prof. dr. R.H.M. Verheijen, gynaecologisch oncoloog, voorzitter
Dr. J.H. Becker, gynaecoloog met aandachtsgebied oncologie
Mw. drs. Y. Eysbouts, promovendus gynaecologische oncologie
Mw. drs. M.M. Frijstein, promovendus gynaecologische oncologie
Prof. dr. H. Hollema, gynaeco-patholoog
Mw. dr. M.J. ten Kate-Booij, gynaecoloog
Mw. dr. C.A.R. Lok, gynaecologisch oncoloog
Prof. dr. L.F.A.G. Massuger, gynaecologisch oncoloog
Dr. W.J. Meijer, gynaecoloog met aandachtsgebied oncologie
Mw. dr. P.B. Ottevanger, internist-oncoloog
Mw. mr. J.G. Posthumus, ervaringsdeskundige
Prof. dr. C.G.J. Sweep, klinisch chemicus-endocrinoloog
Mw. dr. N.E. van Trommel, gynaecologisch oncoloog
Mw. dr. A.M. Westermann, internist-oncoloog
Ondersteuning vanuit IKNL
Mw. N.J. Munneke
Belangenverklaringen
Alle werkgroepleden hebben bij de afronding van het richtlijn traject een belangenverklaring ingevuld. Hiermee geven de werkgroepleden aan onafhankelijk gehandeld te hebben bij het opstellen van de richtlijn. Potentiële conflicterende belangen zijn besproken. Er bleken geen belangenverstrengelingen die het nodig maakten werkgroepleden te vervangen door een ander gemandateerd werkgroeplid. De bevindingen zijn schriftelijke vastgelegd in de belangenverklaring en opvraagbaar via info@iknl.nl.
Inbreng patiëntenperspectief
Bij de ontwikkeling van deze richtlijn is tijdens alle fasen gebruik gemaakt van de input van patiënten. Deze input is nodig voor de ontwikkeling van kwalitatief goede richtlijnen. Goede zorg voldoet immers aan de wensen en eisen van zowel zorgverlener als patiënt.
Door middel van onderstaande werkwijze is informatie verkregen en zijn de belangen van de patiënt meegenomen:
- Bij aanvang van het richtlijntraject heeft de patiëntenvertegenwoordiger, na raadpleging van de achterban, knelpunten aangeleverd.
- De inventarisatie was beschikbaar toen de werkgroep begon met schrijven van overwegingen en aanbevelingen, en is daarin meegenomen.
- De patiëntvertegenwoordiger was betrokken bij een deel van de vergaderingen van de richtlijnwerkgroep. De patiëntvertegenwoordiger heeft de conceptteksten beoordeeld teneinde het patiëntenperspectief in de formulering van de definitieve tekst te optimaliseren.
- De Nederlandse Federatie van Kankerpatiëntenorganisatie (NFK) is geconsulteerd in de externe commentaarronde. Het commentaar is verwerkt in deze richtlijn.
Knelpunten aangeleverd door patiëntenorganisaties:
- Communicatie en informatie over termijn waarop zwangerschap na een trofoblasttumor weer verantwoord is. is hier van cruciaal belang.
- Wat zijn de scenario’s voor diagnostiek en behandeling ?
- Welke keuzemogelijkheden zijn er in het proces en waar is de informatie te vinden om een dergelijke keuze op een goede manier te maken?
- Duidelijkheid is gewenst ten aanzien van de hCG-follow-up. Het digitaal kunnen volgen van het hCG-beloop zou hierbij kunnen helpen om uitslagen tijdig en inzichtelijk te krijgen.
- Eenduidige landelijke informatie voor patiënten op internet en via foldermateriaal.
- Een duidelijk signaal naar behandelend artsen dat inschakeling van werkgroep en de CMR Nijmegen noodzakelijk is.
- De patiënten (kunnen) waarde hechten aan hCG-follow-up, ook waar die medisch niet is geïndiceerd.
- Ondanks de in het algemeen goede prognose van trofoblastziekte, kan door de behandeling de kwaliteit van leven (zeer) negatief beïnvloed worden; dit moet meegewogen worden bij de keuzes die gemaakt (kunnen) worden.
- Patiënten zouden graag nieuwe kennis en ontwikkelingen besproken zien, zoals bijvoorbeeld met betrekking tot de rol van transportgenen op de toxiciteit van chemotherapie met methotrexaat en mogelijk actinomycine D, ook als deze nog onvoldoende is onderbouwd.
- Landelijke (anonieme vastlegging) van alle patiënten ten behoeve van toekomstige onderzoeksdoeleinden.
Methode ontwikkeling
Evidence based
Implementatie
Bevorderen van het toepassen van de richtlijn in de praktijk begint met een brede bekendmaking en verspreiding van de richtlijn.
Bij verdere implementatie gaat het om gerichte interventies om te bevorderen dat professionals de nieuwe kennis en kunde opnemen in hun routines van de oncologische en palliatieve zorgpraktijk, inclusief borging daarvan.
Als onderdeel van elke richtlijn stelt IKNL een implementatieplan op.
Activiteiten en interventies voor verspreiding en implementatie vinden zowel op landelijk als regionaal niveau plaats. Deze kunnen eventueel ook op maat gemaakt worden per instelling of specialisme. Informatie hierover is te vinden op www.iknl.nl/opleidingen.
Het implementatieplan bij deze richtlijn is een belangrijk hulpmiddel om effectief de aanbevelingen uit deze richtlijn te implementeren voor de verschillende disciplines en bestaat uit de volgende onderdelen:
Implementatieplan
- de nieuwe richtlijn moet onder de aandacht gebracht worden bij alle stakeholders, c.q. disciplines en partijen die betrokken zijn bij de diagnostiek en behandeling van trofoblastziekten;
- de richtlijn zal online gepubliceerd worden en beschikbaar zijn op Oncoline;
- via de nieuwsbrief van de NVOG zal de nieuwe Richtlijn worden aangekondigd;
- de Werkgroep Trofoblasttumoren (WTT) zal in haar vergaderingen aandacht besteden aan deze richtlijn en hiervan gebruik maken, c.q. hiernaar verwijzen bij de casusbesprekingen;
- de richtlijncommissie is zich ervan bewust dat het digitaal beschikbaar maken van data ( hCG-waarden) in de follow-up van trofoblastziekten op logistieke problemen kan stuiten; desalniettemin zal worden aangedrongen bij de Centrale Mola Registratie (CMR) en het verantwoordelijke laboratorium op snelle en effectieve implementatie van ook dit onderdeel van de Richtlijn.
Evaluatie
De modules in deze richtlijn lenen zich niet voor het opstellen van kwaliteitsindicatoren.
Werkwijze
Als gevolg van beperkt beschikbare middelen en mogelijkheden was het slechts mogelijk 2 van de 15 modules evidence based uit te werken. De overige modules zijn alle consensus based. Door de zeldzaamheid van trofoblast tumoren is het moeilijk, zo niet onmogelijk alle vragen ten aanzien van diagnostiek en behandeling te beantwoorden aan de hand van goede en voldoende onderbouwde studies.
Verantwoording
IKNL (Integraal Kankercentrum Nederland) is het kennis- en kwaliteitsinstituut voor professionals en bestuurders in de oncologische en palliatieve zorg, dat zich richt op het continu verbeteren van de oncologische en palliatieve zorg.
IKNL benadert preventie, diagnose, behandeling, nazorg en palliatieve zorg als een keten waarin de patiënt centraal staat. Om kwalitatief goede zorg te waarborgen ontwikkelt IKNL producten en diensten ter verbetering van de oncologische zorg, de nazorg en de palliatieve zorg, zowel voor de inhoud als de organisatie van de zorg binnen en tussen instellingen. Daarnaast draagt IKNL nationaal en internationaal bij aan de beleidsvorming op het gebied van oncologische en palliatieve zorg.
IKNL rekent het (begeleiden van) ontwikkelen, implementeren en evalueren van multidisciplinaire, evidence based richtlijnen voor oncologische en palliatieve richtlijnen tot een van de primaire taken. Bij ontwikkeling gaat het in toenemende mate om onderhoud (modulaire revisies) van reeds bestaande richtlijnen. In beide gevallen werkt IKNL conform de daarvoor geldende (inter-)nationale kwaliteitscriteria.
Juridische betekenis
De richtlijn bevat aanbevelingen van algemene aard. Het is mogelijk dat deze aanbevelingen in een individueel geval niet van toepassing zijn. Er kunnen zich feiten of omstandigheden voordoen waardoor het wenselijk is dat in het belang van de patiënt van de richtlijn wordt afgeweken.
Wanneer van de richtlijn wordt afgeweken, dient dit beargumenteerd gedocumenteerd te worden. De toepassing van de richtlijnen in de praktijk is de verantwoordelijkheid van de behandelende arts.