Priming bij een molazwangerschap
Uitgangsvraag
Is priming een optie bij een molazwangerschap?
Aanbeveling
De eerste keus behandeling voor een molazwangerschap is een echogeleide vacuumcurettage
Priming wordt ontraden als voorbereiding op een curettage van een molazwangerschap op theoretische gronden.
Het gebruik van prostaglandines en oxytocine als medicamenteuze evacuatie van een molazwangerschap wordt ontraden indien voorafgaande aan de evacuatie de diagnose bekend is in verband met een mogelijke verhoogde kans op GTN.
Indien de diagnose mola gesteld wordt na medicamenteuze evacuatie is er geen reden voor een ander follow-up beleid dan na een mola die met een zuigcurettage geëvacueerd is conform de richtlijn.
Overwegingen
Het gebruik van prostaglandines of oxytocine voor een evacuatie van een molazwangerschap wordt ontraden vanwege een mogelijke verhoogd risico op GTN en chemotherapie.
Het ontraden van priming als voorbereiding op een curettage van een molazwangerschap geschiedt op basis van theoretische overwegingen en op basis van het ontbreken van voldoende bewijs dat het veilig is.
Onderbouwing
Conclusies
Er zijn aanwijzingen dat gebruik van prostaglandines of oxytocine bij een medicamenteuze evacuatie in verband gebracht kunnen worden met een verhoogd risico op GTN en dus op chemotherapie.
[Bagshawe 1986, Stone 1979, Tidy 2000]
Er zijn aanwijzingen dat priming voor een curettage géén verhoogd risico geeft op GTN.
[Flam 1991]
Samenvatting literatuur
Er zijn verschillende methodes voor de evacuatie van een molazwangerschap, waarbij zuigcurettage als meest gangbare methode wordt beschouwd. Naast de spontane evacuatie en scherpe curettage zijn andere minder gebruikte methodes van evacuatie de hysterectomie, hysterotomie of medicamenteuze evacuatie door middel van prostaglandines, oxytocine en anti-progesteron. Prostaglandines en oxytocine worden daarbij gebruikt als priming ter voorbereiding op een curettage of als medicamenteuze evacuatie van de molazwangerschap [Tidy 2000].
In de literatuur is er één studie bekend die heeft onderzocht of priming met oxytocine of prostaglandines als voorbereiding voor een curettage kan leiden tot een hoger risico op GTN. In deze case-control studie met 291 patiënten was er geen verhoogd risico op aanvullende chemotherapie aangetoond in het geval van priming als voorbereiding voor een curettage. Persisterende ziekte en een verhoogd risico op chemotherapie was in deze studie gerelateerd aan een vergrote uterus [Flam 1991].
Er zijn 3 retrospectieve studies bekend waar het gebruik van prostaglandines of oxytocine als methode voor evacuatie van een molazwangerschap wordt onderzocht. In deze studies is een associatie beschreven tussen medicamenteuze evacuatie en een verhoogd risico op noodzaak tot chemotherapie. Chemotherapie wordt gegeven in het geval van GTN, mogelijk dus veroorzaakt door incomplete medicamenteuze evacuaties [Bagshawe 1986, Stone 1979, Tidy 2000].
Chemotherapie was geïndiceerd voor 9,1%-19,8% van de patiënten na een medicamenteuze afbreking, 5,9%-8,5% na een zuigcurettage en 2,3%-6,1% na een spontane evacuatie [Bagshawe 1986, Stone 1979, Tidy 2000].
In de studie van Tidy werden 7 van de 77 vrouwen (9,1%) na gebruik van prostaglandines aanvullend behandeld met chemotherapie [Tidy 2000]. Deze vrouwen behoorden niet tot een groep met verhoogd risico op chemotherapie aangezien er geen metastasen waren, extreem hoog hCG of vergrote uterus. Deze studie geeft de indruk dat er geen relatie is met een verhoogd risico op metastasen en medicamenteuze evacuatie, al is dit de enige studie waar de aan- of afwezigheid van metastasen is beschreven.
Prostaglandines zorgen voor contracties en een verhoogde intra-uteriene druk gedurende 1-2 minuten [Karim 1972]. Contracties zouden hypothetisch kunnen zorgen voor disseminatie en embolisatie van trofoblastweefsel dat kan leiden tot GTN [Stone 1979]. De mogelijke of vermeend verhoogde kans dat aanvullende behandeling nodig is na een medicamenteuze afbreking van de molazwangerschap is mogelijk te verklaren door de verhoogde intra-uteriene druk, die mogelijk ook zorgt voor minder adequate evacuatie van trofoblastweefsel [Tidy 2000].
Er zijn in de literatuur enkele casus van een molazwangerschap na een medicamenteuze afbreking van een niet-vitale zwangerschap beschreven [Jin 2000, Lichtenberg 2003, Mousavi 2009, Petersen 2013, Sebire 2006]. Een medicamenteuze afbreking van een niet-vitale zwangerschap is veilig en effectief gebleken, maar de behandelaar moet na de behandeling altijd alert zijn op tekenen van GTN [Petersen 2013, Sebire 2006].
Referenties
- Bagshawe KD, Dent J, Webb J. Hydatidiform mole in England and Wales 1973-83. Lancet (London, England). 1986;2(8508):673-7 #http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/2876145.
- Berkowitz RS, Goldstein DP. Chorionic tumors. The New England journal of medicine. 1996;335(23):1740-8 #http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/8929267 http://www.nejm.org/doi/pdf/10.1056/NEJM199612053352306.
- Flam F, Lundstrom V, Pettersson F. Medical induction prior to surgical evacuation of hydatidiform mole: is there a greater risk of persistent trophoblastic disease? European journal of obstetrics, gynecology, and reproductive biology. 1991;42(1):57-60 #https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Flam+F%2C+Lundstrom+V%2C+Pettersson+F.+Medical+induction+prior.
- Jin L, Fan G, Yang X. [Clinical study of four cases with malignant gestation trophoblastic tumor after mifepristone abortion]. Zhonghua fu chan ke za zhi. 2000;35(12):733-5 #https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/11286033.
- Karim SM, Sharma SD. Termination of second trimester pregnancy with 15 methyl analogues of prostaglandins E 2 and F 2. The Journal of obstetrics and gynaecology of the British Commonwealth. 1972;79(8):737-43
- Lichtenberg ES. Gestational trophoblastic tumor after medical abortion. Obstetrics and gynecology. 2003;101(5 Pt 2):1137-9 #https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Lichtenberg+ES.+Gestational+trophoblastic+tumor+after+medical+abortion.+Obstetrics+and+gynecology.
- Mousavi SA, Behnamfar F. Gestational trophoblastic tumor with liver metastasis after misoprostol abortion. Archives of gynecology and obstetrics. 2009;279(4):587-90 #https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Mousavi+SA%2C+Behnamfar+F.+Gestational+trophoblastic+tumor+with+liver+metastasis+after+misoprostol+abortion.
- Petersen SG, Perkins AR, Gibbons KS et al. The medical management of missed miscarriage: outcomes from a prospective, single-centre, Australian cohort. The Medical journal of Australia. 2013;199(5):341-6 #https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Petersen+SG%2C+Perkins+AR%2C+Gibbons+KS+et+al.+The+medical+management+of+missed+miscarriage%3A+outcomes+from+a+prospective.
- Sebire NJ. Hydatidiform mole and medical management of miscarriage. Bmj. 2006;332(7555):1454 #http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/16777904.
- Stone M, Bagshawe KD. An analysis of the influences of maternal age, gestational age, contraceptive method, and the mode of primary treatment of patients with hydatidiform moles on the incidence of subsequent chemotherapy. British journal of obstetrics and gynaecology. 1979;86(10):782-92 #http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/228696.
- Tidy JA, Gillespie AM, Bright N et al. Gestational trophoblastic disease: a study of mode of evacuation and subsequent need for treatment with chemotherapy. Gynecologic oncology. 2000;78(3 Pt 1):309-12 #https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Tidy+JA%2C+Gillespie+AM%2C+Bright+N+et+al.+Gestational+trophoblastic+disease%3A+a+study+of+mode+of+evacuation+and+subsequent+need+for+treatment
Verantwoording
Autorisatiedatum en geldigheid
Laatst beoordeeld : 02-02-2018
Laatst geautoriseerd : 02-02-2018
Geplande herbeoordeling : 01-01-2024
Deze modules zijn goedgekeurd op 2 februari 2018. IKNL bewaakt samen met betrokken verenigingen de houdbaarheid van deze en andere onderdelen van de richtlijn. Zo nodig zal de richtlijn tussentijds op onderdelen worden bijgesteld.
Conform afspraken binnen de beroepsvereniging zal worden gestreefd naar een herziening na 5 jaar.
Algemene gegevens
Deze richtlijnontwikkeling werd gefinancierd uit de Stichting Kwaliteitsgelden Medisch Specialisten (SKMS).
Doel en doelgroep
Doel
Een richtlijn is een document met aanbevelingen ter ondersteuning van zorgprofessionals en zorggebruikers, gericht op het verbeteren van de kwaliteit van zorg, berustend op wetenschappelijk onderzoek aangevuld met expertise en ervaringen van zorgprofessionals en zorggebruikers. Deze richtlijn beoogt een leidraad te geven voor het handelen in de dagelijkse praktijk en geeft daartoe aanbevelingen over diagnose, behandeling, begeleiding en follow-up van patiënten met een trofoblasttumor.
Doelpopulatie
De patiëntgroep waarvoor deze richtlijn voornamelijk is bedoeld betreft patiënten van alle leeftijden met een trofoblastziekte.
Doelgroep
Deze richtlijn is bestemd voor alle professionals die betrokken zijn bij de diagnostiek, behandeling en begeleiding van patiënten met een trofoblastziekte zoals gynaecologen, medisch oncologen, pathologen, radiologen, radiotherapeuten en (gespecialiseerd) verpleegkundigen. Tevens kan de richtlijn houvast bieden aan patiënten en hun naasten. Deze richtlijn wordt gebruikt voor het maken van patiënten informatiemateriaal op www.kanker.nl en/of een informatiesite van een organisatie die patiënten vertegenwoordigt zoals bijvoorbeeld Stichting Olijf. De richtlijn kan door de doelgroep worden gebruikt voor klinische besluitvorming en afwegen van keuzes voor behandeling.
Deze richtlijn is primair geschreven voor bovengenoemde professionals en daardoor mogelijk minder makkelijk leesbaar voor patiënten. Zoals in het ‘Patiëntenperspectief’ beschreven is, is het patiëntenperspectief meegenomen bij de revisie van deze richtlijn en werd gepoogd in elk onderdeel het patiëntenperspectief te laten meeklinken, als het al niet expliciet wordt genoemd.
KWF Kankerbestrijding geeft makkelijker leesbare patiëntbrochures uit, die gebaseerd zijn op door IKNL gepubliceerde richtlijnen. Naar aanleiding van het verschijnen van een geheel of gedeeltelijk gereviseerde richtlijn bepaalt KWF of de bestaande patiëntbrochure wordt herzien.
Samenstelling werkgroep
Alle werkgroepleden zijn afgevaardigd namens wetenschappelijke verenigingen of een patiëntenvereniging en hebben daarmee het mandaat voor hun inbreng. Bij de samenstelling van de werkgroep is geprobeerd rekening te houden met landelijke spreiding, inbreng van betrokkenen uit zowel academische als algemene ziekenhuizen/instellingen en vertegenwoordiging van de verschillende verenigingen/disciplines. De patiëntenvereniging is eveneens vertegenwoordigd en in het geval er literatuuronderzoek is gedaan volgens de regels van Evidence Based Medicine (EBM), is er een methodoloog of literatuuronderzoeker betrokken.
Werkgroepleden
Prof. dr. R.H.M. Verheijen, gynaecologisch oncoloog, voorzitter
Dr. J.H. Becker, gynaecoloog met aandachtsgebied oncologie
Mw. drs. Y. Eysbouts, promovendus gynaecologische oncologie
Mw. drs. M.M. Frijstein, promovendus gynaecologische oncologie
Prof. dr. H. Hollema, gynaeco-patholoog
Mw. dr. M.J. ten Kate-Booij, gynaecoloog
Mw. dr. C.A.R. Lok, gynaecologisch oncoloog
Prof. dr. L.F.A.G. Massuger, gynaecologisch oncoloog
Dr. W.J. Meijer, gynaecoloog met aandachtsgebied oncologie
Mw. dr. P.B. Ottevanger, internist-oncoloog
Mw. mr. J.G. Posthumus, ervaringsdeskundige
Prof. dr. C.G.J. Sweep, klinisch chemicus-endocrinoloog
Mw. dr. N.E. van Trommel, gynaecologisch oncoloog
Mw. dr. A.M. Westermann, internist-oncoloog
Ondersteuning vanuit IKNL
Mw. N.J. Munneke
Belangenverklaringen
Alle werkgroepleden hebben bij de afronding van het richtlijn traject een belangenverklaring ingevuld. Hiermee geven de werkgroepleden aan onafhankelijk gehandeld te hebben bij het opstellen van de richtlijn. Potentiële conflicterende belangen zijn besproken. Er bleken geen belangenverstrengelingen die het nodig maakten werkgroepleden te vervangen door een ander gemandateerd werkgroeplid. De bevindingen zijn schriftelijke vastgelegd in de belangenverklaring en opvraagbaar via info@iknl.nl.
Inbreng patiëntenperspectief
Bij de ontwikkeling van deze richtlijn is tijdens alle fasen gebruik gemaakt van de input van patiënten. Deze input is nodig voor de ontwikkeling van kwalitatief goede richtlijnen. Goede zorg voldoet immers aan de wensen en eisen van zowel zorgverlener als patiënt.
Door middel van onderstaande werkwijze is informatie verkregen en zijn de belangen van de patiënt meegenomen:
- Bij aanvang van het richtlijntraject heeft de patiëntenvertegenwoordiger, na raadpleging van de achterban, knelpunten aangeleverd.
- De inventarisatie was beschikbaar toen de werkgroep begon met schrijven van overwegingen en aanbevelingen, en is daarin meegenomen.
- De patiëntvertegenwoordiger was betrokken bij een deel van de vergaderingen van de richtlijnwerkgroep. De patiëntvertegenwoordiger heeft de conceptteksten beoordeeld teneinde het patiëntenperspectief in de formulering van de definitieve tekst te optimaliseren.
- De Nederlandse Federatie van Kankerpatiëntenorganisatie (NFK) is geconsulteerd in de externe commentaarronde. Het commentaar is verwerkt in deze richtlijn.
Knelpunten aangeleverd door patiëntenorganisaties:
- Communicatie en informatie over termijn waarop zwangerschap na een trofoblasttumor weer verantwoord is. is hier van cruciaal belang.
- Wat zijn de scenario’s voor diagnostiek en behandeling ?
- Welke keuzemogelijkheden zijn er in het proces en waar is de informatie te vinden om een dergelijke keuze op een goede manier te maken?
- Duidelijkheid is gewenst ten aanzien van de hCG-follow-up. Het digitaal kunnen volgen van het hCG-beloop zou hierbij kunnen helpen om uitslagen tijdig en inzichtelijk te krijgen.
- Eenduidige landelijke informatie voor patiënten op internet en via foldermateriaal.
- Een duidelijk signaal naar behandelend artsen dat inschakeling van werkgroep en de CMR Nijmegen noodzakelijk is.
- De patiënten (kunnen) waarde hechten aan hCG-follow-up, ook waar die medisch niet is geïndiceerd.
- Ondanks de in het algemeen goede prognose van trofoblastziekte, kan door de behandeling de kwaliteit van leven (zeer) negatief beïnvloed worden; dit moet meegewogen worden bij de keuzes die gemaakt (kunnen) worden.
- Patiënten zouden graag nieuwe kennis en ontwikkelingen besproken zien, zoals bijvoorbeeld met betrekking tot de rol van transportgenen op de toxiciteit van chemotherapie met methotrexaat en mogelijk actinomycine D, ook als deze nog onvoldoende is onderbouwd.
- Landelijke (anonieme vastlegging) van alle patiënten ten behoeve van toekomstige onderzoeksdoeleinden.
Methode ontwikkeling
Evidence based
Implementatie
Bevorderen van het toepassen van de richtlijn in de praktijk begint met een brede bekendmaking en verspreiding van de richtlijn.
Bij verdere implementatie gaat het om gerichte interventies om te bevorderen dat professionals de nieuwe kennis en kunde opnemen in hun routines van de oncologische en palliatieve zorgpraktijk, inclusief borging daarvan.
Als onderdeel van elke richtlijn stelt IKNL een implementatieplan op.
Activiteiten en interventies voor verspreiding en implementatie vinden zowel op landelijk als regionaal niveau plaats. Deze kunnen eventueel ook op maat gemaakt worden per instelling of specialisme. Informatie hierover is te vinden op www.iknl.nl/opleidingen.
Het implementatieplan bij deze richtlijn is een belangrijk hulpmiddel om effectief de aanbevelingen uit deze richtlijn te implementeren voor de verschillende disciplines en bestaat uit de volgende onderdelen:
Implementatieplan
- de nieuwe richtlijn moet onder de aandacht gebracht worden bij alle stakeholders, c.q. disciplines en partijen die betrokken zijn bij de diagnostiek en behandeling van trofoblastziekten;
- de richtlijn zal online gepubliceerd worden en beschikbaar zijn op Oncoline;
- via de nieuwsbrief van de NVOG zal de nieuwe Richtlijn worden aangekondigd;
- de Werkgroep Trofoblasttumoren (WTT) zal in haar vergaderingen aandacht besteden aan deze richtlijn en hiervan gebruik maken, c.q. hiernaar verwijzen bij de casusbesprekingen;
- de richtlijncommissie is zich ervan bewust dat het digitaal beschikbaar maken van data ( hCG-waarden) in de follow-up van trofoblastziekten op logistieke problemen kan stuiten; desalniettemin zal worden aangedrongen bij de Centrale Mola Registratie (CMR) en het verantwoordelijke laboratorium op snelle en effectieve implementatie van ook dit onderdeel van de Richtlijn.
Evaluatie
De modules in deze richtlijn lenen zich niet voor het opstellen van kwaliteitsindicatoren.
Werkwijze
Als gevolg van beperkt beschikbare middelen en mogelijkheden was het slechts mogelijk 2 van de 15 modules evidence based uit te werken. De overige modules zijn alle consensus based. Door de zeldzaamheid van trofoblast tumoren is het moeilijk, zo niet onmogelijk alle vragen ten aanzien van diagnostiek en behandeling te beantwoorden aan de hand van goede en voldoende onderbouwde studies.
Verantwoording
IKNL (Integraal Kankercentrum Nederland) is het kennis- en kwaliteitsinstituut voor professionals en bestuurders in de oncologische en palliatieve zorg, dat zich richt op het continu verbeteren van de oncologische en palliatieve zorg.
IKNL benadert preventie, diagnose, behandeling, nazorg en palliatieve zorg als een keten waarin de patiënt centraal staat. Om kwalitatief goede zorg te waarborgen ontwikkelt IKNL producten en diensten ter verbetering van de oncologische zorg, de nazorg en de palliatieve zorg, zowel voor de inhoud als de organisatie van de zorg binnen en tussen instellingen. Daarnaast draagt IKNL nationaal en internationaal bij aan de beleidsvorming op het gebied van oncologische en palliatieve zorg.
IKNL rekent het (begeleiden van) ontwikkelen, implementeren en evalueren van multidisciplinaire, evidence based richtlijnen voor oncologische en palliatieve richtlijnen tot een van de primaire taken. Bij ontwikkeling gaat het in toenemende mate om onderhoud (modulaire revisies) van reeds bestaande richtlijnen. In beide gevallen werkt IKNL conform de daarvoor geldende (inter-)nationale kwaliteitscriteria.
Juridische betekenis
De richtlijn bevat aanbevelingen van algemene aard. Het is mogelijk dat deze aanbevelingen in een individueel geval niet van toepassing zijn. Er kunnen zich feiten of omstandigheden voordoen waardoor het wenselijk is dat in het belang van de patiënt van de richtlijn wordt afgeweken.
Wanneer van de richtlijn wordt afgeweken, dient dit beargumenteerd gedocumenteerd te worden. De toepassing van de richtlijnen in de praktijk is de verantwoordelijkheid van de behandelende arts.