Trofoblastziekten

Initiatief: NVOG Aantal modules: 19

Hysterectomie bij patiënten met GTN

Uitgangsvraag

Wat zijn criteria voor het verrichten van een hysterectomie bij patiënten met GTN?

Aanbeveling

Hysterectomie als behandeling van patiënten met GTN is te overwegen bij:

  • Falen van chemotherapeutische behandeling bij een aanwezige massa in de uterus
  • Behandeling van levensbedreigend bloedverlies
  • Vrouwen zonder kinderwens bij voorkeur ouder dan 40 jaar

 

Na hysterectomie is het nog steeds essentieel om het serum-hCG te blijven vervolgen.

Overwegingen

Een voltooide kinderwens kan aanleiding zijn om een hysterectomie te bespreken met patiënten met GTN als alternatief voor start met mono-chemotherapie, zonder dat daarmee gezegd is dat dit laatste niet meer nodig zal zijn.

Uiteraard dient bevestigd te worden dat er alleen lokale ziekte is, d.m.v. onderzoek zoals ook geadviseerd bij GTN (zie ook module diagnostiek).

Onderbouwing

Het is aangetoond dat patiënten met PSTT matig reageren op chemotherapie, waarbij hysterectomie een veilig en effectief alternatief biedt.

[Papadopoulos 2002, Schmid 2009]

 

Het is aannemelijk dat hysterectomie de duur van chemotherapeutische behandeling bij patiënten met GTN kan verkorten of chemotherapeutische behandeling soms onnodig maakt.

[Clarkson 2010, Lurain 2006]

Hoewel GTN meestal uitstekend te behandelen is met chemotherapie, spelen in individuele gevallen chirurgische procedures zoals een hysterectomie nog steeds een belangrijke rol. Chirurgische interventie is soms onvermijdelijk bij levensbedreigend bloedverlies [Lurain 2011, Soper 1994]. Hysterectomie kan verder overwogen worden in geval van falen van chemotherapeutische behandeling bij een aanwezige massa in de uterus [Doll 2013, Doumplis 2007, Hanna 2010, Seckl 2013]. Response na eerstelijns chemotherapie is naar schatting incompleet in 25% van de patiënten met hoogrisico GTN [Lurain 2005]. Tot slot kan hysterectomie tevens overwogen worden bij perimenopauzale patiënten, waar het sparen van fertiliteit niet nodig is en toxiciteit door chemotherapie mogelijk beperkt kan worden [Doll 2013, Hanna 2010]. Wanneer de ziekte uitsluitend gelokaliseerd is in de uterus, wordt bij patiënten na primaire hysterectomie een significant kortere behandelduur gezien dan bij patiënten uitsluitend behandeld met chemotherapie (3,2 weken versus 8,0 weken) [Eysbouts 2017]. Voor patiënten met uitgebreide metastatische ziekte is de procedure doorgaans minder effectief. Het mogelijke voordeel van een hysterectomie ligt voor hen primair in de verwijdering van chemo-resistente tumorbulk ten behoeve van een betere overleving. In alle gevallen is het essentieel postoperatief serum-hCG te blijven controleren.

Een bijzondere groep waarbij reeds van tevoren voorspeld kan worden dat chemotherapie een grote kans van falen heeft, zijn de placental site trophoblastic tumours (PSTT), zodat bij deze diagnose primair een hysterectomie is aangewezen (zie ook module chirurgische behandeling PSTT) [Papadopoulos 2002, Schmid 2009].

  1. Clarkson JE, Worthington HV, Furness S et al. Interventions for treating oral mucositis for patients with cancer receiving treatment. Cochrane Database of Systematic Reviews. 2010(8) #http://search.ebscohost.com/login.aspx?direct=true&db=cin20&AN=2009823083&lang=nl&site=ehost-live.
  2. Doll KM, Soper JT. The role of surgery in the management of gestational trophoblastic neoplasia. Obstetrical & gynecological survey. 2013;68(7):533-42 #https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Doll+KM%2C+Soper+JT.+The+role+of+surgery+in+the+management+of+gestational+trophoblastic+neoplasia.
  3. Doumplis D, Al-Khatib K, Sieunarine K et al. A review of the management by hysterectomy of 25 cases of gestational trophoblastic tumours from March 1993 to January 2006. BJOG : an international journal of obstetrics and gynaecology. 2007;114(9):1168-71 #http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/17617194.
  4. Eysbouts YK, Massuger LF, IntHout J et al. The added value of hysterectomy in the management of gestational trophoblastic neoplasia. Gynecologic oncology. 2017 #http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/28390821.
  5. Hanna RK, Soper JT. The role of surgery and radiation therapy in the management of gestational trophoblastic disease. The oncologist. 2010;15(6):593-600 #Hanna RK, Soper JT. The role of surgery and radiation therapy in the management of gestational trophoblastic disease.
  6. Lurain JR. Gestational trophoblastic disease II: classification and management of gestational trophoblastic neoplasia. American journal of obstetrics and gynecology. 2011;204(1):11-8 #https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Lurain+JR.+Gestational+trophoblastic+disease+II%3A+classification+and+management+of+gestational+trophoblastic+neoplasia.
  7. Lurain JR, Nejad B. Secondary chemotherapy for high-risk gestational trophoblastic neoplasia. Gynecologic oncology. 2005;97(2):618-23 #https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Lurain+JR%2C+Nejad+B.+Secondary+chemotherapy+for+high-risk+gestational+trophoblastic+neoplasia.
  8. Lurain JR, Singh DK, Schink JC. Role of surgery in the management of high-risk gestational trophoblastic neoplasia. The Journal of reproductive medicine. 2006;51(10):773-6 #http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/17086805.
  9. Papadopoulos AJ, Foskett M, Seckl MJ et al. Twenty-five years' clinical experience with placental site trophoblastic tumors. The Journal of reproductive medicine. 2002;47(6):460-4 #https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Twenty-five+years'+clinical+experience+with+placental+site+trophoblastic+tumors.
  10. Schmid P, Nagai Y, Agarwal R et al. Prognostic markers and long-term outcome of placental-site trophoblastic tumours: a retrospective observational study. Lancet (London, England). 2009;374(9683):48-55 #https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Prognostic+markers+and+long-term+outcome+of+placental-site+trophoblastic+tumours%3A+a+retrospective+observational+study.
  11. Seckl MJ, Sebire NJ, Fisher RA et al. Gestational trophoblastic disease: ESMO Clinical Practice Guidelines for diagnosis, treatment and follow-up. Annals of oncology : official journal of the European Society for Medical Oncology / ESMO. 2013;24 Suppl 6:vi39-50 #http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23999759.
  12. Soper JT. Surgical therapy for gestational trophoblastic disease. The Journal of reproductive medicine. 1994;39(3):168-74 #http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/8035372.

Autorisatiedatum en geldigheid

Laatst beoordeeld  : 02-02-2018

Laatst geautoriseerd  : 02-02-2018

Deze modules zijn goedgekeurd op 2 februari 2018IKNL bewaakt samen met betrokken verenigingen de houdbaarheid van deze en andere onderdelen van de richtlijn. Zo nodig zal de richtlijn tussentijds op onderdelen worden bijgesteld.

Conform afspraken binnen de beroepsvereniging zal worden gestreefd naar een herziening na 5 jaar.

Initiatief en autorisatie

Initiatief:
  • Nederlandse Vereniging voor Obstetrie en Gynaecologie
Geautoriseerd door:
  • Nederlandse Internisten Vereniging
  • Nederlandse Vereniging voor Obstetrie en Gynaecologie
  • Nederlandse Vereniging voor Pathologie
  • Nederlandse Federatie van Kankerpatiëntenverenigingen

Algemene gegevens

Deze richtlijnontwikkeling werd gefinancierd uit de Stichting Kwaliteitsgelden Medisch Specialisten (SKMS).

Doel en doelgroep

Doel
Een richtlijn is een document met aanbevelingen ter ondersteuning van zorgprofessionals en zorggebruikers, gericht op het verbeteren van de kwaliteit van zorg, berustend op wetenschappelijk onderzoek aangevuld met expertise en ervaringen van zorgprofessionals en zorggebruikers. Deze richtlijn beoogt een leidraad te geven voor het handelen in de dagelijkse praktijk en geeft daartoe aanbevelingen over diagnose, behandeling, begeleiding en follow-up van patiënten met een trofoblasttumor.

 

Doelpopulatie

De patiëntgroep waarvoor deze richtlijn voornamelijk is bedoeld betreft patiënten van alle leeftijden met een trofoblastziekte.

 

Doelgroep
Deze richtlijn is bestemd voor alle professionals die betrokken zijn bij de diagnostiek, behandeling en begeleiding van patiënten met een trofoblastziekte zoals gynaecologen, medisch oncologen, pathologen, radiologen, radiotherapeuten en (gespecialiseerd) verpleegkundigen. Tevens kan de richtlijn houvast bieden aan patiënten en hun naasten. Deze richtlijn wordt gebruikt voor het maken van patiënten informatiemateriaal op www.kanker.nl en/of een informatiesite van een organisatie die patiënten vertegenwoordigt zoals bijvoorbeeld Stichting Olijf. De richtlijn kan door de doelgroep worden gebruikt voor klinische besluitvorming en afwegen van keuzes voor behandeling.

 

Deze richtlijn is primair geschreven voor bovengenoemde professionals en daardoor mogelijk minder makkelijk leesbaar voor patiënten. Zoals in het ‘Patiëntenperspectief’ beschreven is, is het patiëntenperspectief meegenomen bij de revisie van deze richtlijn en werd gepoogd in elk onderdeel het patiëntenperspectief te laten meeklinken, als het al niet expliciet wordt genoemd.

 

KWF Kankerbestrijding geeft makkelijker leesbare patiëntbrochures uit, die gebaseerd zijn op door IKNL gepubliceerde richtlijnen. Naar aanleiding van het verschijnen van een geheel of gedeeltelijk gereviseerde richtlijn bepaalt KWF of de bestaande patiëntbrochure wordt herzien.

Samenstelling werkgroep

Alle werkgroepleden zijn afgevaardigd namens wetenschappelijke verenigingen of een patiëntenvereniging en hebben daarmee het mandaat voor hun inbreng. Bij de samenstelling van de werkgroep is geprobeerd rekening te houden met landelijke spreiding, inbreng van betrokkenen uit zowel academische als algemene ziekenhuizen/instellingen en vertegenwoordiging van de verschillende verenigingen/disciplines. De patiëntenvereniging is eveneens vertegenwoordigd en in het geval er literatuuronderzoek is gedaan volgens de regels van Evidence Based Medicine (EBM), is er een methodoloog of literatuuronderzoeker betrokken.

 

Werkgroepleden

Prof. dr. R.H.M. Verheijen, gynaecologisch oncoloog, voorzitter

Dr. J.H. Becker, gynaecoloog met aandachtsgebied oncologie

Mw. drs. Y. Eysbouts, promovendus gynaecologische oncologie

Mw. drs. M.M. Frijstein, promovendus gynaecologische oncologie

Prof. dr. H. Hollema, gynaeco-patholoog

Mw. dr. M.J. ten Kate-Booij, gynaecoloog

Mw. dr. C.A.R. Lok, gynaecologisch oncoloog

Prof. dr. L.F.A.G. Massuger, gynaecologisch oncoloog

Dr. W.J. Meijer, gynaecoloog met aandachtsgebied oncologie

Mw. dr. P.B. Ottevanger, internist-oncoloog

Mw. mr. J.G. Posthumus, ervaringsdeskundige

Prof. dr. C.G.J. Sweep, klinisch chemicus-endocrinoloog

Mw. dr. N.E. van Trommel, gynaecologisch oncoloog

Mw. dr. A.M. Westermann, internist-oncoloog

 

Ondersteuning vanuit IKNL

Mw. N.J. Munneke

Belangenverklaringen

Alle werkgroepleden hebben bij de afronding van het richtlijn traject een belangenverklaring ingevuld. Hiermee geven de werkgroepleden aan onafhankelijk gehandeld te hebben bij het opstellen van de richtlijn. Potentiële conflicterende belangen zijn besproken. Er bleken geen belangenverstrengelingen die het nodig maakten werkgroepleden te vervangen door een ander gemandateerd werkgroeplid. De bevindingen zijn schriftelijke vastgelegd in de belangenverklaring en opvraagbaar via info@iknl.nl.

Inbreng patiëntenperspectief

Bij de ontwikkeling van deze richtlijn is tijdens alle fasen gebruik gemaakt van de input van patiënten. Deze input is nodig voor de ontwikkeling van kwalitatief goede richtlijnen. Goede zorg voldoet immers aan de wensen en eisen van zowel zorgverlener als patiënt.

Door middel van onderstaande werkwijze is informatie verkregen en zijn de belangen van de patiënt meegenomen:

  • Bij aanvang van het richtlijntraject heeft de patiëntenvertegenwoordiger, na raadpleging van de achterban, knelpunten aangeleverd.
  • De inventarisatie was beschikbaar toen de werkgroep begon met schrijven van overwegingen en aanbevelingen, en is daarin meegenomen.
  • De patiëntvertegenwoordiger was betrokken bij een deel van de vergaderingen van de richtlijnwerkgroep. De patiëntvertegenwoordiger heeft de conceptteksten beoordeeld teneinde het patiëntenperspectief in de formulering van de definitieve tekst te optimaliseren.
  • De Nederlandse Federatie van Kankerpatiëntenorganisatie (NFK) is geconsulteerd in de externe commentaarronde. Het commentaar is verwerkt in deze richtlijn.

 

Knelpunten aangeleverd door patiëntenorganisaties:

  • Communicatie en informatie over termijn waarop zwangerschap na een trofoblasttumor weer verantwoord is. is hier van cruciaal belang.
  • Wat zijn de scenario’s voor diagnostiek en behandeling ?
  • Welke keuzemogelijkheden zijn er in het proces en waar is de informatie te vinden om een dergelijke keuze op een goede manier te maken?
  • Duidelijkheid is gewenst ten aanzien van de hCG-follow-up. Het digitaal kunnen volgen van het hCG-beloop zou hierbij kunnen helpen om uitslagen tijdig en inzichtelijk te krijgen.
  • Eenduidige landelijke informatie voor patiënten op internet en via foldermateriaal.
  • Een duidelijk signaal naar behandelend artsen dat inschakeling van werkgroep en de CMR Nijmegen noodzakelijk is.
  • De patiënten (kunnen) waarde hechten aan hCG-follow-up, ook waar die medisch niet is geïndiceerd.
  • Ondanks de in het algemeen goede prognose van trofoblastziekte, kan door de behandeling de kwaliteit van leven (zeer) negatief beïnvloed worden; dit moet meegewogen worden bij de keuzes die gemaakt (kunnen) worden.
  • Patiënten zouden graag nieuwe kennis en ontwikkelingen besproken zien, zoals bijvoorbeeld met betrekking tot de rol van transportgenen op de toxiciteit van chemotherapie met methotrexaat en mogelijk actinomycine D, ook als deze nog onvoldoende is onderbouwd.
  • Landelijke (anonieme vastlegging) van alle patiënten ten behoeve van toekomstige onderzoeksdoeleinden. 

Methode ontwikkeling

Evidence based

Implementatie

Bevorderen van het toepassen van de richtlijn in de praktijk begint met een brede bekendmaking en verspreiding van de richtlijn.

Bij verdere implementatie gaat het om gerichte interventies om te bevorderen dat professionals de nieuwe kennis en kunde opnemen in hun routines van de oncologische en palliatieve zorgpraktijk, inclusief borging daarvan.

Als onderdeel van elke richtlijn stelt IKNL een implementatieplan op.

Activiteiten en interventies voor verspreiding en implementatie vinden zowel op landelijk als regionaal niveau plaats. Deze kunnen eventueel ook op maat gemaakt worden per instelling of specialisme. Informatie hierover is te vinden op www.iknl.nl/opleidingen.

Het implementatieplan bij deze richtlijn is een belangrijk hulpmiddel om effectief de aanbevelingen uit deze richtlijn te implementeren voor de verschillende disciplines en bestaat uit de volgende onderdelen:

 

Implementatieplan

  • de nieuwe richtlijn moet onder de aandacht gebracht worden bij alle stakeholders, c.q. disciplines en partijen die betrokken zijn bij de diagnostiek en behandeling van trofoblastziekten;
  • de richtlijn zal online gepubliceerd worden en beschikbaar zijn op Oncoline;
  • via de nieuwsbrief van de NVOG zal de nieuwe Richtlijn worden aangekondigd;
  • de Werkgroep Trofoblasttumoren (WTT) zal in haar vergaderingen aandacht besteden aan deze richtlijn en hiervan gebruik maken, c.q. hiernaar verwijzen bij de casusbesprekingen;
  • de richtlijncommissie is zich ervan bewust dat  het digitaal beschikbaar maken van data ( hCG-waarden) in de follow-up van trofoblastziekten op logistieke problemen kan stuiten; desalniettemin zal worden aangedrongen bij de Centrale Mola Registratie (CMR) en het verantwoordelijke laboratorium op snelle en effectieve implementatie van ook dit onderdeel van de Richtlijn.

 

Evaluatie

De modules in deze richtlijn lenen zich niet voor het opstellen van kwaliteitsindicatoren.

Werkwijze

Als gevolg van beperkt beschikbare middelen en mogelijkheden was het slechts mogelijk 2 van de 15 modules evidence based uit te werken. De overige modules zijn alle consensus based. Door de zeldzaamheid van trofoblast tumoren is het moeilijk, zo niet onmogelijk alle vragen ten aanzien van diagnostiek en behandeling te beantwoorden aan de hand van goede en voldoende onderbouwde studies.

 

Verantwoording

IKNL (Integraal Kankercentrum Nederland) is het kennis- en kwaliteitsinstituut voor professionals en bestuurders in de oncologische en palliatieve zorg, dat zich richt op het continu verbeteren van de oncologische en palliatieve zorg.

IKNL benadert preventie, diagnose, behandeling, nazorg en palliatieve zorg als een keten waarin de patiënt centraal staat. Om kwalitatief goede zorg te waarborgen ontwikkelt IKNL producten en diensten ter verbetering van de oncologische zorg, de nazorg en de palliatieve zorg, zowel voor de inhoud als de organisatie van de zorg binnen en tussen instellingen. Daarnaast draagt IKNL nationaal en internationaal bij aan de beleidsvorming op het gebied van oncologische en palliatieve zorg.

 

IKNL rekent het (begeleiden van) ontwikkelen, implementeren en evalueren van multidisciplinaire, evidence based richtlijnen voor oncologische en palliatieve richtlijnen tot een van de primaire taken. Bij ontwikkeling gaat het in toenemende mate om onderhoud (modulaire revisies) van reeds bestaande richtlijnen. In beide gevallen werkt IKNL conform de daarvoor geldende (inter-)nationale kwaliteitscriteria.

 

Juridische betekenis

De richtlijn bevat aanbevelingen van algemene aard. Het is mogelijk dat deze aanbevelingen in een individueel geval niet van toepassing zijn. Er kunnen zich feiten of omstandigheden voordoen waardoor het wenselijk is dat in het belang van de patiënt van de richtlijn wordt afgeweken.

Wanneer van de richtlijn wordt afgeweken, dient dit beargumenteerd gedocumenteerd te worden. De toepassing van de richtlijnen in de praktijk is de verantwoordelijkheid van de behandelende arts.

Volgende:
Follow-up bij trofoblastziekten