Zie de stroomschema´s 1E en 2D.

 

Wat is er veranderd sinds de laatste richtlijn?

  1. De richtlijn voor kleine lengte is uitgebreid van kinderen van 0-10 jaar naar kinderen van 0-18 jaar.
  2. Aan de richtlijn is nu ook de diagnostiek naar de oorzaak van grote lengte bij kinderen van 0-18 jaar toegevoegd.
  3. Meer aandacht is gegeven aan het meten van de hoofdomtrek en de lichaamsverhoudingen (zithoogte:lengte ratio als SDS voor leeftijd en geslacht, spanwijdte minus lengte in cm). Deze metingen en berekeningen dienen standaard onderdelen te zijn van het lichamelijk onderzoek bij kinderen met kleine en grote lengte.
  4. Meer nadruk op het detecteren van dysmorfe kenmerken bij het lichamelijk onderzoek (zie tabellen in de bijlagen in deze richtlijn).
  5. Laagdrempeliger overleg met kinderendocrinoloog in de regio.
  6. Laagdrempeliger overleg met geneticus, en/of met NFU geaccrediteerde expertisecentra voor groeistoornissen (Leiden, Rotterdam), Silver-Russell-syndroom (Rotterdam), Prader-Willi/PWS-like-syndroom (Stichting Kind en Groei Rotterdam/Nijmegen) of Marfan-syndroom (Amsterdam, Groningen, Leiden, Maastricht, Nijmegen).
  7. In enige academische centra zijn gezamenlijk spreekuren gestart van kinderendocrinoloog en klinische geneticus (“endogenetica spreekuur voor groeistoornissen”).
  8. Wijziging en beperking van het aantal laboratoriumbepalingen als screening bij kinderen met kleine lengte.
  9. Verrichten van array analyse (SNP-array of CGH array) in plaats van karyotype bij screening op Turner-syndroom bij meisjes en bij verdenking op Klinefelter-syndroom bij jongens.
  10. Opstellen van klinische criteria voor genetisch onderzoek naar SHOX haploïnsufficientie.
  11. Aandacht voor dominant overervende aandoeningen die geassocieerd zijn met kleine lengte, zoals heterozygote mutaties van NPR2, ACAN, IHH en IGF1R.
  12. Beslisschema’s voor kinderen verwezen voor kleine of grote lengte, cq groeiafbuiging of groeiversnelling.

 

Verloop patiënt door zorgpad - flowcharts

Huisarts en jeugdarts verwijzen kinderen met kleine of grote lengte naar de algemene kinderarts. De huisarts heeft wisselende ervaring met dit onderwerp en kan terugvallen op het hoofdstuk over groeistoornissen in het boek Kleine kwalen bij kinderen (J. Eekhof, ISBN 9789036816953, 4e herziene druk nov 2016). Afstemming met LESA Kleine Lengte (Heerdink, 2011; Heerdink, 2011) en met de nieuwe JGZ richtlijn Lengtegroei (https://www.ncj.nl/richtlijnen/alle-richtlijnen/) zal nodig zijn.

 

Bij de triage, diagnostiek en behandeling van kinderen met groeistoornissen kunnen er 4 lagen van expertise worden gedefinieerd in de tweede/derde lijn:

  1. Algemene kinderarts.
  2. Kinderarts-aandachtsvelder kinderendocrinologie.
  3. Kinderendocrinoloog of (bij ontwikkelingsachterstand en syndromen) kinderarts erfelijke en aangeboren aandoeningen (EAA) of klinisch geneticus.
  4. Kinderendocrinoloog verbonden aan endogeneticaspreekuur voor groeistoornissen dan wel expertisecentrum groeistoornissen.

 

De algemene kinderarts verricht de triage en initiële diagnostiek en zet in veel gevallen behandeling in.

 

Wat kan de algemene kinderarts doen?

Anamnese, lichamelijk onderzoek, screenend laboratoriumonderzoek, array-analyse (SNP of CGH-array, of eventueel karyogram) bij meisjes met kleine lengte en jongens met verdenking Klinefelter-syndroom. Voor verdere details, zie beslisschema’s en de verschillende Bijlagen.

 

Op basis van de bevindingen aanvullend laboratoriumonderzoek (bijvoorbeeld groeihormoon (GH) provocatietesten bij verdenking op GH deficiëntie).

 

Bij aanwijzingen voor een primaire groeistoornis (op basis van dysmorfe kenmerken en abnormale lichaamsverhoudingen) laagdrempelig overleg met kinderendocrinoloog en/of klinisch geneticus en eventueel verwijzing.

 

Bij verdenking op Marfan-syndroom, consult oogarts en echo hart en overleg met klinisch geneticus (of kinderarts EAA) verbonden aan een expertisecentrum voor Marfan-syndroom.

 

Kinderen met een extreem kleine lengte-SDS (<-3) of een extreem grote lengte-SDS (>3) of grote afstand tot TH (lengte-SDS minus TH-SDS>2,5) en/of sterke verdenking op een primaire groeistoornis: overleg met kinderarts-endocrinoloog of verwijzen naar endogenetica spreekuur of expertisecentrum groeistoornissen.

 

Wat kan (in aanvulling op bovenstaande) de kinderarts met endocrinologie als aandachtsgebied doen?

In overleg met de kinderendocrinoloog een SNP-array (bij jongens), en/of een zogenaamde “klein groei-genpanel” aanvragen.

 

In overleg met de kinderendocrinoloog gericht onderzoek naar een relatief frequent defect in een bepaald gen, door middel van Sanger sequencing en testen op deletie of duplicatie door middel van MLPA, bijvoorbeeld bij tekenen van SHOX haploïnsufficiëntie of van een heterozygote IGF1R mutatie of deletie.

 

Wat kan de kinderarts-endocrinoloog doen?

Academische zorg om tot een diagnose te komen, in goede samenwerking met de klinisch geneticus.

 

Alle beschikbare genetische technieken kunnen worden ingezet behalve WES-trio, die is voorbehouden aan de klinisch geneticus.

 

Wanneer dient de kinderendocrinoloog te verwijzen naar een expertisecentrum?

Bij het vinden van een zeldzame of nog onbekende afwijking, of bij een lengte-SDS<-3 SDS of (lengte-SDS>3 of lengte-SDS minus TH-SDS>2,5) wordt geadviseerd om contact op te nemen met één van de expertisecentra groeistoornissen. Bij sterk vermoeden of reeds bevestigde bindweefselaandoening met kans op aortawortel-dilatatie verwijzen naar een expertisecentrum voor Marfan-syndroom.

 

Wat moeten wij anders regelen dan nu het geval is?

De werkgroep is van mening dat er geen structurele veranderingen in organisatie van zorg nodig zijn. Wel dient het veld kennis te nemen van de richtlijn (valt onder implementatie).

 

Kinderarts dient ervoor te zorgen dat vooraf aan een eerste consult zowel de groeicurve als de cijfermatige groeidata beschikbaar zijn.

 

Een zithoogtebankje dient aanwezig te zijn en worden gebruikt bij ieder kind dat wordt verwezen voor kleine of grote lengte. Verder moet op een betrouwbare manier de spanwijdte kunnen worden gemeten.

 

Zithoogtebankje

Met een zithoogtebankje wordt de zithoogte van een kind gemeten. Dit bankje/stoeltje moet recht onder de meetplank geplaatst kunnen worden, waardoor de gestrekte rug, billen, schouders en hoofd de verticale plank raken. Hierbij moeten de benen een hoek van 90 graden ten opzichte van het lichaam vormen, waardoor de lordose van de rug het minst is. Dit is bij gebruik voor kinderen met verschillende lengtes alleen haalbaar met een verstelbare voetenplank, of de aanwezigheid van bankjes/stoeltjes met verschillende hoogten. De hoogte van een zithoogtebankje met verstelbare voetenplank kan het beste circa 60 tot 65 cm bedragen.

 

Meten spanwijdte

Voor het meten van de spanwijdte zijn professionele spanwijdtemeters verkrijgbaar.

  • In afwezigheid van een commercieel beschikbaar apparaat, kan de spanwijdte worden gemeten door het kind tegen een muur te laten staan met de top van de van de middelvinger van één hand tegen een zijmuur en dan de afstand tussen de zijmuur en een streepje bij de vingertop van de andere hand te metenEen andere mogelijkheid is het aanbrengen van een krijtbord op een muur in de hoek van een kamer, waarop bij 1 meter een verticale loodlijn is getekend, en waarbij het kind de top van de middelvinger van één hand tegen de zijmuur aanhoudt en met zijn rug tegen het krijtbord staat. Bij het spannen van de armen op deze wijze kan een streepje worden gezet bij de top van de middelvinger van de andere arm, waarna de totale spanwijdte met een centimeter kan worden gemeten. De aanwezigheid van de loodlijn op 1 meter maakt dat de spanwijdte door de verpleegkundige/arts ook bij een grote spanwijdte nauwkeurig kan worden gemeten.

 

Laboratoriumonderzoek

Alle onderdelen van het hematologisch en biochemisch onderzoek dat deel uitmaakt van het screenend onderzoek zijn routinebepalingen die in elk ziekenhuis beschikbaar zijn. Van vrijwel alle bepalingen wordt de normale range aangegeven door het laboratorium, maar dit geldt niet overal voor de bepaling van serum IGF-1. Gezien de sterke en non-lineaire afhankelijkheid van de serum IGF-1 spiegel van leeftijd, adviseert de werkgroep dat klinisch chemische laboratoria in alle ziekenhuizen de uitslag van het serum IGF-1 niet alleen in massa eenheden verstrekken (ng/mL of nmol/L), maar ook als SDS (gecorrigeerd voor leeftijd en geslacht). In de ziekenhuizen waar dit niet wordt gedaan, adviseert de werkgroep de betreffende kinderartsen om een actieve rol te spelen om dit te laten invoeren.

 

Genetische aandoening kunnen gevolgen hebben voor afsluiten verzekeringen, hypotheek et cetera in de toekomst. Het is belangrijk hierover te spreken met patiënt en ouders. Hierbij kan worden verwezen naar de website van het Erfocentrum (Erfocentrum, 2017). Het is noodzakelijk dat goede informatiebrochures en/of websites worden gemaakt om patiënten en hun ouders adequaat te informeren.

 

Na afloop van het diagnostisch proces dient er terugkoppeling naar zowel huisarts als jeugdarts plaats te vinden. Een poliklinische brief en een overzicht van het aanvullend onderzoek dient ook teruggekoppeld te worden naar de jeugdarts.

Autorisatiedatum en geldigheid

Laatst beoordeeld : 06-12-2018

Laatst geautoriseerd : 06-11-2018

Voor het beoordelen van de actualiteit van deze richtlijn is de werkgroep niet in stand gehouden. Uiterlijk in 2023 bepaalt het bestuur van de Nederlandse Vereniging voor Kindergeneeskunde of de modules van deze richtlijn nog actueel zijn. Op modulair niveau is een onderhoudsplan beschreven. Bij het opstellen van de richtlijn heeft de werkgroep per module een inschatting gemaakt over de maximale termijn waarop herbeoordeling moet plaatsvinden en eventuele aandachtspunten geformuleerd die van belang zijn bij een toekomstige herziening (update). De geldigheid van de richtlijn komt eerder te vervallen indien nieuwe ontwikkelingen aanleiding zijn een herzieningstraject te starten.

 

De Nederlandse Vereniging voor Kindergeneeskunde is regiehouder van deze richtlijn en eerstverantwoordelijke op het gebied van de actualiteitsbeoordeling van de richtlijn. De andere aan deze richtlijn deelnemende wetenschappelijke verenigingen of gebruikers van de richtlijn delen de verantwoordelijkheid en informeren de regiehouder over relevante ontwikkelingen binnen hun vakgebied.

Initiatief en autorisatie

Initiatief : Nederlandse Vereniging voor Kindergeneeskunde

Geautoriseerd door:
  • Nederlandse Vereniging voor Kindergeneeskunde
  • Nederlandse Vereniging voor Klinische Geriatrie
  • Nederlandse Vereniging voor Klinische Chemie en Laboratoriumgeneeskunde
  • Artsen Jeugdgezondheidszorg Nederland

Algemene gegevens

De richtlijnontwikkeling werd ondersteund door het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten (www.kennisinstituut.nl) en werd gefinancierd uit de Stichting Kwaliteitsgelden Medisch Specialisten (SKMS).

 

De financier heeft geen enkele invloed gehad op de inhoud van de richtlijn.

Doel en doelgroep

Doel

Het doel van de richtlijn is om een effectieve en efficiënte diagnostiek te realiseren bij kinderen met kleine of grote lengte, cq groeiafbuiging of groeiversnelling.

 

Doelgroep

Deze richtlijn is primair geschreven voor alle kinderartsen die werkzaam zijn in Nederland en kinderen zien die verwezen worden in verband met groeiproblemen. De werkgroep meent dat de richtlijn ook voor klinisch genetici, internisten, jeugdartsen, huisartsen en laboratoriumspecialisten klinische chemie nuttige informatie verstrekt.

Samenstelling werkgroep

Voor het ontwikkelen van de richtlijn is in 2016 een multidisciplinaire werkgroep ingesteld, bestaande uit vertegenwoordigers van alle relevante specialismen die betrokken zijn bij de zorg voor kinderen met groeistoornissen (zie hiervoor de samenstelling van de werkgroep).

 

De werkgroepleden zijn door hun beroepsverenigingen gemandateerd voor deelname. De werkgroep is verantwoordelijk voor de integrale tekst van deze richtlijn.

  • Dr. W. Oostdijk, kinderarts-endocrinoloog, werkzaam in het Leids Universitair Medisch Centrum te Leiden, NVK, voorzitter
  • Emeritus Prof. dr. J.M. Wit, kinderarts-endocrinoloog (niet praktiserend), Leids Universitair Medisch Centrum te Leiden, NVK, vice-voorzitter/secretaris
  • Dr. B. Bakker, kinderarts-endocrinoloog, werkzaam in het Reinier de Graaf ziekenhuis te Delft, NVK
  • Dr. G.A. Kamp, kinderarts, werkzaam in het Tergooi ziekenhuis te Blaricum, NVK
  • Dr. S.G. Kant, klinisch geneticus, werkzaam in het Leids Universitair Medisch Centrum te Leiden, VKGN
  • R.J. Odink, kinderarts-endocrinoloog, werkzaam in het Catharina Ziekenhuis te Eindhoven, NVK
  • Dr. J.A. de Wilde, jeugdarts, werkzaam in het Leids Universitair Medisch Centrum te Leiden, AJN

 

Met ondersteuning van:

  • Dr. I.M. Mostovaya, adviseur, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten
  • Dr. A.M.M. Vaes, adviseur, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten

 

Met dank aan:

  • P. Lauffer, student geneeskunde AMC, Amsterdam

Belangenverklaringen

De KNMG-code ter voorkoming van oneigenlijke beïnvloeding door belangenverstrengeling is gevolgd. Alle werkgroepleden hebben schriftelijk verklaard of zij in de laatste drie jaar directe financiële belangen (betrekking bij een commercieel bedrijf, persoonlijke financiële belangen, onderzoeksfinanciering) of indirecte belangen (persoonlijke relaties, reputatiemanagement, kennisvalorisatie) hebben gehad. Een overzicht van de belangen van werkgroepleden en het oordeel over het omgaan met eventuele belangen vindt u in onderstaande tabel. De ondertekende belangenverklaringen zijn op te vragen bij het secretariaat van het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten.

 

Achternaam werkgroeplid

Functie

Nevenfuncties

Persoonlijke financiële belangen

Persoonlijke relaties

Reputatiemanagement

Extern gefinancierd onderzoek

Kennisvalorisatie

Overige belangen

Getekend op

Bakker

Kinderarts-endocrinoloog
opleider kindergeneeskunde
Reinier de Graaf gasthuis, Delft

Penningmeester Nederlandse Vereniging voor kindergeneeskunde (onbetaald)
Bestuurslid Prader Willi Fonds (onbetaald)

geen

geen

geen

geen

geen

geen

20-1-2017

De Wilde

Assistant Professor, afdeling Public health & eerstelijns-geneeskunde, LUMC, Leiden

 

nee

nee

nee

nee

nee

nee

2-1-2017

Kamp

Kinderarts Tergooi

 

-

-

Heb groeipoli in Tergooi opgezet in 2011
2016 proefschrift verschenen over Tergooi
richtlijn onderzoek mw. Stalman (ik ben copromotor geweest)
Promotor R. Hennekam AMC

-

-

-

23-12-2016

Kant

Klinisch geneticus, LUMC, Leiden

Opleider Klinische genetica, valt binnen de aanstelling tot klinisch geneticus.
Secretaris Werkgroep Genetica in Groei LUMC, valt binnen de aanstelling tot klinisch geneticus. Binnen de werkgroep wordt casuïstiek en research met betrekking tot groeiproblemen besproken.
Aanspreekpunt en aanvrager van Expertisecentrum Genetica in Groei in het LUMC, valt binnen de aanstelling tot klinisch geneticus.

 

 

 

 

 

 

20-12-2016

Odink

Roel Odink gepensioneerd
kinderarts endocrinoloog (65+)

Medisch consulent van Bas vd Goor Foundation, voor wat betreft sport activiteiten voor kinderen met diabetes (onbetaald). Daarnaast feitelijk ook arts begeleider van diabetes sport kampen v BvdGF (onbetaald)
Medisch consulent van Klub Lange mensen (http://www.klublangemensen.nl) Stop in 2016 na pensionering (onbetaald)
Kinderarts endocrinoloog consulent voor kinderartsen (betaald voor een deelaanstelling via Maxima Medisch Centrum Veldhoven)
Gastdocent aan TU Tilburg afd. medische psychologie: 4 tal colleges over kindergeneeskunde (betaald)
Onderzoeker: adviserend en onbetaald: Onderzoek rond de effecten van percutane epifysiodese rond de knie (2017 2018) uitgevoerd i.s.m. Catharina ziekenhuis, Maxima Medisch Centrum, UMC Groningen en Wilhelmina ziekenhuis Assen (onbetaald). Doel publicaties van gevonden resultaten, conferentie presentaties in 2016: Eindhoven en Parijs en Arnhem) 2017: NVK congres (onbetaald)

geen directe betaling relatie tussen dit project onderwerp en deelnemer (zie boven)

kinderarts endocrinologen en algemeen kinderartsen hebben baat bij de uitkomst van een advies

Klub lange mensen tot 2016. (zie boven)

geen

niet van toepassing

niet van toepassing

23-12-2016

Oostdijk

Kinderarts-endocrinoloog Willem-Alexander Kinderziekenhuis, LUMC tot augustus 2017.

Voorzitter commissie Triage en diagnostiek van groeistoornissen. Vicevoorzitter van het bestuur van de Adviesgroep Groeihormoon (commissie van de sectie kinderendocrinologie van Nederlandse Vereniging Kindergeneeskunde) (onbetaald)

Geen

Geen

Geen

Tot 2017: Jaarlijks Unrestricted educational grants voor research op het gebied van genetica van groeistoornissen via aantal firma's: Ferring BV, Ipsen Pharma BV, Novo Nordisk BV, Pfizer BV

Geen

Geen

27-10-2016

Wit

Emeritus hoogleraar kindergeneeskunde, honorair staflid afdeling kindergeneeskunde LUMC

lid van Adviescommissies van Versartis, OPKO (beide ontwikkeling langwerkend groeihormoon), Merck (database groeihormoon-behandelde patiënten, niet in Nederland), Ammonett (alternatieve medicatie groeistoornissen). Alle betaald.

Lid van Safety monitoring board van Versartis met betrekking tot fase 3 studie
Clinical Advisory Board van OPKO (advies over fase 2 en 3 klinische studies)
Adviseur van Merck m.t.t. analyse van de effecten van groeihormoon in een internationale database van groeihormoon-behandelde patiënten (niet uit Nederland), Adviseur met betrekking tot opzet clinical trial van een medicament op basis van GHRH voor groeistoornissen (Ammonett) (afgesloten).
Al deze activiteiten hebben geen directe connectie met het opstellen van de richtlijn
Geen directe financiële belangen in welk bedrijf dan ook.

geen

geen

geen

geen

geen

28-10-2016

Inbreng patiëntenperspectief

Er werd aandacht besteed aan het patiëntenperspectief door de volgende patiëntverenigingen te betrekken bij de knelpuntanalyse: Belangenvereniging van Kleine Mensen (BVKM), Nederlandse Vereniging voor Groeihormoondeficiëntie en Groeihormoonbehandeling (NVGG), Turner Contact Nederland (TCN), Klub Lange Mensen (KLM), Contactgroep Marfan Nederland (CMN) en de Nederlandse Klinefelter Vereniging (NKV). Gedurende de ontwikkeling van de richtlijn werd de optie overwogen om een enquête uit te zetten onder de leden van de patiënverenigingen. Omdat de patiëntpopulatie die van belang is voor deze richtlijn niet alleen bestaat uit mensen die met een onderliggende oorzaak voor een groeistoornis zijn gediagnosticeerd, maar ook mensen waarbij geen onderliggende oorzaak is gevonden, werd de achterban van de patiëntverenigingen niet als voldoende representatief geacht voor de relevante patiëntpopulatie. De werkgroep heeft daarom besloten om van het opstellen van een enquête af te zien, en heeft dit gecommuniceerd naar de patiëntenverenigingen.

 

De conceptrichtlijn is tevens voor commentaar voorgelegd aan de bovengenoemde patiëntenverenigingen en ook aan de Patientenfederatie Nederland en de Vereniging Samenwerkende Ouder- en Patiëntenorganisaties Betrokken bij Erfelijkheidsvraagstukken (VSOP). Gedurende de commentaarfase is er bij de Belangenvereniging van Kleine Mensen (BVKM), Nederlandse Vereniging voor Groeihormoondeficiëntie en Groeihormoonbehandeling (NVGG), Turner Contact Nederland (TCN), Klub Lange Mensen (KLM), Contactgroep Marfan Nederland (CMN) en de Nederlandse Klinefelter Vereniging (NKV) geïnventariseerd of er behoefte was aan een bijeenkomst waarin de richtlijn werd toegelicht, en waarin de patiëntenverenigingen de commentaren mondeling toe konden lichten. Er was geen behoefte aan een dergelijke bijeenkomst, maar de patiëntenverenigingen hebben schriftelijk commentaren aangeleverd.

Methode ontwikkeling

Evidence based

Implementatie

In de verschillende fasen van de richtlijnontwikkeling is rekening gehouden met de implementatie van de richtlijn (module) en de praktische uitvoerbaarheid van de aanbevelingen. Daarbij is uitdrukkelijk gelet op factoren die de invoering van de richtlijn in de praktijk kunnen bevorderen of belemmeren. Het implementatieplan is te vinden bij de aanverwante producten. De werkgroep heeft tevens interne kwaliteitsindicatoren ontwikkeld om het toepassen van de richtlijn in de praktijk te volgen en te versterken (zie Indicatorontwikkeling).

Werkwijze

AGREE

Deze richtlijn is opgesteld conform de eisen vermeld in het rapport Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 van de adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwaliteit. Dit rapport is gebaseerd op het AGREE II instrument (Appraisal of Guidelines for Research & Evaluation II; Brouwers, 2010), dat een internationaal breed geaccepteerd instrument is. Voor een stap-voor-stap beschrijving hoe een evidence-based richtlijn tot stand komt wordt verwezen naar het stappenplan Ontwikkeling van Medisch Specialistische Richtlijnen van het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten.

 

Knelpuntenanalyse

Tijdens de voorbereidende fase inventariseerden de voorzitter van de werkgroep en de adviseurs de knelpunten. Tevens zijn er knelpunten aangedragen door G.J. ter Heege (Belangenvereniging van Kleine Mensen), A. ter Heege (Belangenvereniging van Kleine Mensen), M. de Groot (Belangenvereniging van Kleine Mensen), I. Woudstra (Contactgroep Marfan Nederland), R. Leurs-Kout (Klub Lange Mensen), G. Zandwijken (Stichting Kind en Groei), M. Willemse (Turner Contact Nederland), M. Goebel (Turner Contact Nederland), T. Verbree (Turner Contact Nederland), A. Driessen-Smits (V&VN), en M. Simon (VKGN) via een Invitational conference. Een verslag hiervan is opgenomen onder aanverwante producten.

 

Uitgangsvragen en uitkomstmaten

Op basis van de uitkomsten van de knelpuntenanalyse zijn door de voorzitter en de adviseur concept-uitgangsvragen opgesteld. Deze zijn met de werkgroep besproken waarna de werkgroep de definitieve uitgangsvragen heeft vastgesteld. Vervolgens inventariseerde de werkgroep per uitgangsvraag welke uitkomstmaten voor de patiënt relevant zijn, waarbij zowel naar gewenste als ongewenste effecten werd gekeken. De werkgroep waardeerde deze uitkomstmaten volgens hun relatieve belang bij de besluitvorming rondom aanbevelingen, als kritiek, belangrijk (maar niet kritiek) en onbelangrijk. Tevens definieerde de werkgroep tenminste voor de kritieke uitkomstmaten welke verschillen zij klinisch (patiënt) relevant vonden.

 

Strategie voor zoeken en selecteren van literatuur

Er werd eerst oriënterend gezocht naar bestaande buitenlandse richtlijnen en systematische reviews in Medline (via OVID), Embase en de Cochrane Library. Vervolgens werd voor de afzonderlijke uitgangsvragen aan de hand van specifieke zoektermen gezocht naar gepubliceerde wetenschappelijke studies in (verschillende) elektronische databases. Tevens werd aanvullend gezocht naar studies aan de hand van de literatuurlijsten van de geselecteerde artikelen. In eerste instantie werd gezocht naar studies met de hoogste mate van bewijs. De werkgroepleden selecteerden de via de zoekactie gevonden artikelen op basis van vooraf opgestelde selectiecriteria. De geselecteerde artikelen werden gebruikt om de uitgangsvraag te beantwoorden. De databases waarin is gezocht, de zoekstrategie en de gehanteerde selectiecriteria zijn te vinden in de module met de desbetreffende uitgangsvraag. De zoekstrategie voor de oriënterende zoekactie en patiëntenperspectief zijn opgenomen onder aanverwante producten.

 

Kwaliteitsbeoordeling individuele studies

Individuele studies werden systematisch beoordeeld, op basis van op voorhand opgestelde methodologische kwaliteitscriteria, om zo het risico op vertekende studieresultaten (risk of bias) te kunnen inschatten. Deze beoordelingen kunt u vinden in de Risk of Bias (RoB) tabellen. De gebruikte RoB instrumenten zijn gevalideerde instrumenten die worden aanbevolen door de Cochrane Collaboration: AMSTAR – voor systematische reviews; Cochrane – voor gerandomiseerd gecontroleerd onderzoek; ACROBAT-NRS – voor observationeel onderzoek; QUADAS II – voor diagnostisch onderzoek.

 

Samenvatten van de literatuur

De relevante onderzoeksgegevens van alle geselecteerde artikelen werden overzichtelijk weergegeven in evidence-tabellen. De belangrijkste bevindingen uit de literatuur werden beschreven in de samenvatting van de literatuur. Bij een voldoende aantal studies en overeenkomstigheid (homogeniteit) tussen de studies werden de gegevens ook kwantitatief samengevat (meta-analyse) met behulp van Review Manager 5.

 

Beoordelen van de kracht van het wetenschappelijke bewijs

A) Voor interventievragen (vragen over therapie of screening)

De kracht van het wetenschappelijke bewijs werd bepaald volgens de GRADE-methode. GRADE staat voor Grading Recommendations Assessment, Development and Evaluation (zie http://www.gradeworkinggroup.org/).

 

GRADE onderscheidt vier gradaties voor de kwaliteit van het wetenschappelijk bewijs: hoog, redelijk, laag en zeer laag. Deze gradaties verwijzen naar de mate van zekerheid die er bestaat over de literatuurconclusie (Schünemann, 2013).

 

GRADE

Definitie

Hoog

  • er is hoge zekerheid dat het ware effect van behandeling dichtbij het geschatte effect van behandeling ligt zoals vermeld in de literatuurconclusie;
  • het is zeer onwaarschijnlijk dat de literatuurconclusie verandert wanneer er resultaten van nieuw grootschalig onderzoek aan de literatuuranalyse worden toegevoegd.

Redelijk

  • er is redelijke zekerheid dat het ware effect van behandeling dichtbij het geschatte effect van behandeling ligt zoals vermeld in de literatuurconclusie;
  • het is mogelijk dat de conclusie verandert wanneer er resultaten van nieuw grootschalig onderzoek aan de literatuuranalyse worden toegevoegd.

Laag

  • er is lage zekerheid dat het ware effect van behandeling dichtbij het geschatte effect van behandeling ligt zoals vermeld in de literatuurconclusie;
  • er is een reële kans dat de conclusie verandert wanneer er resultaten van nieuw grootschalig onderzoek aan de literatuuranalyse worden toegevoegd.

Zeer laag

  • er is zeer lage zekerheid dat het ware effect van behandeling dichtbij het geschatte effect van behandeling ligt zoals vermeld in de literatuurconclusie;
  • de literatuurconclusie is zeer onzeker.

 

B) Voor vragen over diagnostische tests, schade of bijwerkingen, etiologie en prognose

De kracht van het wetenschappelijke bewijs werd eveneens bepaald volgens de GRADE-methode: GRADE-diagnostiek voor diagnostische vragen (Schünemann, 2008), en een generieke GRADE-methode voor vragen over schade of bijwerkingen, etiologie en prognose. In de gehanteerde generieke GRADE-methode werden de basisprincipes van de GRADE methodiek toegepast: het benoemen en prioriteren van de klinisch (patiënt) relevante uitkomstmaten, een systematische review per uitkomstmaat, en een beoordeling van bewijskracht op basis van de vijf GRADE criteria (startpunt hoog; downgraden voor risk of bias, inconsistentie, indirectheid, imprecisie, en publicatiebias).

 

Formuleren van de conclusies

Voor elke relevante uitkomstmaat werd het wetenschappelijk bewijs samengevat in een of meerdere literatuurconclusies waarbij het niveau van bewijs werd bepaald volgens de GRADE-methodiek. De werkgroepleden maakten de balans op van elke interventie (overall conclusie). Bij het opmaken van de balans werden de gunstige en ongunstige effecten voor de patiënt afgewogen. De overall bewijskracht wordt bepaald door de laagste bewijskracht gevonden bij een van de kritieke uitkomstmaten. Bij complexe besluitvorming waarin naast de conclusies uit de systematische literatuuranalyse vele aanvullende argumenten (overwegingen) een rol spelen, werd afgezien van een overall conclusie. In dat geval werden de gunstige en ongunstige effecten van de interventies samen met alle aanvullende argumenten gewogen onder het kopje Overwegingen.

 

Overwegingen (van bewijs naar aanbeveling)

Om te komen tot een aanbeveling zijn naast (de kwaliteit van) het wetenschappelijke bewijs ook andere aspecten belangrijk en worden meegewogen, zoals de expertise van de werkgroepleden, de waarden en voorkeuren van de patiënt (“patient values and preferences”), kosten, beschikbaarheid van voorzieningen en organisatorische zaken. Deze aspecten worden, voor zover geen onderdeel van de literatuursamenvatting, vermeld en beoordeeld (gewogen) onder het kopje Overwegingen.

 

Formuleren van aanbevelingen

De aanbevelingen geven antwoord op de uitgangsvraag en zijn gebaseerd op het beschikbare wetenschappelijke bewijs en de belangrijkste overwegingen, en een weging van de gunstige en ongunstige effecten van de relevante interventies. De kracht van het wetenschappelijk bewijs en het gewicht dat door de werkgroep wordt toegekend aan de overwegingen, bepalen samen de sterkte van de aanbeveling. Conform de GRADE-methodiek sluit een lage bewijskracht van conclusies in de systematische literatuuranalyse een sterke aanbeveling niet a priori uit, en zijn bij een hoge bewijskracht ook zwakke aanbevelingen mogelijk. De sterkte van de aanbeveling wordt altijd bepaald door weging van alle relevante argumenten tezamen.

 

Randvoorwaarden (Organisatie van zorg)

In de knelpuntenanalyse en bij de ontwikkeling van de richtlijn is expliciet rekening gehouden met de organisatie van zorg: alle aspecten die randvoorwaardelijk zijn voor het verlenen van zorg (zoals coördinatie, communicatie, (financiële) middelen, menskracht en infrastructuur). Randvoorwaarden die relevant zijn voor het beantwoorden van een specifieke uitgangsvraag maken onderdeel uit van de overwegingen bij de bewuste uitgangsvraag. Meer algemene, overkoepelende, of bijkomende aspecten van de organisatie van zorg worden behandeld in de module Organisatie van Zorg.

 

Indicatorontwikkeling

Gelijktijdig met het ontwikkelen van de conceptrichtlijn werden er interne kwaliteitsindicatoren ontwikkeld om het toepassen van de richtlijn in de praktijk te volgen en te versterken. Meer informatie over de methode van indicatorontwikkeling is op te vragen bij het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten (secretariaat@kennisinstituut.nl).

 

Kennislacunes

Tijdens de ontwikkeling van deze richtlijn is systematisch gezocht naar onderzoek waarvan de resultaten bijdragen aan een antwoord op de uitgangsvragen. Bij elke uitgangsvraag is door de werkgroep nagegaan of er (aanvullend) wetenschappelijk onderzoek gewenst is om de uitgangsvraag te kunnen beantwoorden. Een overzicht van de onderwerpen waarvoor (aanvullend) wetenschappelijk van belang wordt geacht, is als aanbeveling in de Kennislacunes beschreven (onder aanverwante producten).

 

Commentaar- en autorisatiefase

De conceptrichtlijn werd aan de betrokken (wetenschappelijke) verenigingen en (patiënt) organisaties voorgelegd ter commentaar. De commentaren werden verzameld en besproken met de werkgroep. Naar aanleiding van de commentaren werd de conceptrichtlijn aangepast en definitief vastgesteld door de werkgroep. De definitieve richtlijn werd aan de deelnemende (wetenschappelijke) verenigingen en (patiënt) organisaties voorgelegd voor autorisatie en door hen geautoriseerd dan wel geaccordeerd.

 

Literatuur

Brouwers MC, Kho ME, Browman GP, et al. AGREE Next Steps Consortium. AGREE II: advancing guideline development, reporting and evaluation in health care. CMAJ. 2010;182(18):E839-42. doi: 10.1503/cmaj.090449. Epub 2010 Jul 5. Review. PubMed PMID: 20603348.

Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0. Adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwalitieit. http://richtlijnendatabase.nl/over_deze_site/over_richtlijnontwikkeling.html. 2012.

Schünemann H, Brożek J, Guyatt G, et al. GRADE handbook for grading quality of evidence and strength of recommendations. Updated October 2013. The GRADE Working Group. Available from http://gdt.guidelinedevelopment.org/central_prod/_design/client/handbook/handbook.html. 2013.

Schünemann HJ, Oxman AD, Brozek J, et al. Grading quality of evidence and strength of recommendations for diagnostic tests and strategies. BMJ. 2008;336(7653):1106-10. doi: 10.1136/bmj.39500.677199.AE. Erratum in: BMJ. 2008;336(7654). doi: 10.1136/bmj.a139. PubMed PMID: 18483053.

Ontwikkeling van Medisch Specialistische Richtlijnen: stappenplan. Kennisinstituut van Medisch Specialisten.

Van Everdingen JJE, Burgers JS, Assendelft WJJ, et al. Evidence-based richtlijnontwikkeling. Bohn Stafleu Van Loghum. 2004.