Nabehandeling traumatisch complexe voetletsels
Uitgangsvraag
Hoe dient de nabehandeling van patiënten met traumatisch complexe voetletsels er uit te zien?
De uitgangsvraag omvat de volgende deelvraag:
Wat is de aanbevolen strategie ten aanzien van gipsimmoblisatie en mate van belasting na een complex voetletsel?
Aanbeveling
Maak per individuele patiënt een plan voor de nabehandeling. Indien de operateur dat noodzakelijk vindt kan een (onbelaste) gipsimmobilisatie plaatsvinden maar overweeg dat zo kort mogelijk te doen.
Indien er voldoende wondgenezing bereikt is kan gestart worden met belasten, eventueel tijdelijk in gips of met een orthese. Houdt hierbij rekening met de risico’s op complicaties en de voorkeur van patiënten. Hierbij spelen fysieke aspecten van het letsel en de gezondheidstoestand een rol. Maar ook psychosociale aspecten zoals mentale belastbaarheid, instrueerbaarheid, leefomgeving en werksituatie kunnen van invloed zijn.
Overwegingen
Voor- en nadelen van de interventie en de kwaliteit van het bewijs
Ten aanzien van de nabehandeling van (chirurgisch behandeld) complex voetletsel dient de behandelaar (operateur) verschillende keuzes te maken, onder andere ten aanzien van gebruik en duur van gipsimmobilisatie en mate van belasting.
Gipsimmobilisatie
Er is literatuuronderzoek gedaan naar de rol van gipsimmobilisatie bij de nabehandeling van complexe voetletsels. Er zijn geen gerandomiseerde studies of systematische reviews gevonden waarin de effecten van gipsimmobilisatie werden vergeleken met de effecten van geen gipsimmobilisatie. Bewijs over de effecten van gipsimmobilisatie op functionele uitkomst of herstel van complex voetletsel ontbreekt. Er zijn echter wel een aantal nadelen van gipsimmobilisatie bekend (Lievens, 2019; Monajemi, 2017):
- Drukplekken en wonden t.g.v. verkeerd aanleggen en/of zwelling
- Compressie neuropathie
- Ischaemie en compartimentsyndroom
- Stijfheid van gewrichten
- Spieratrofie t.g.v. disuse
- Diepe veneuze trombose, risico bij onderbeen gips is 1,8%
Voordelen van gipsimmobilisatie zijn bescherming van de osteosynthese, met name bij moeilijk instrueerbare patiënten, een mogelijk vlottere genezing van wonden en weke delen en preventie van spitsvoet. Als alternatief voor gipsimmobilisatie kan ook gekozen worden voor een orthese bijvoorbeeld in de vorm van een walker.
Mate van belasting
Naast een zoekvraag naar de gipsimmobilisatie is er literatuuronderzoek gedaan naar voor- en nadelen van vroegtijdig belasten vergeleken met laat/restrictief belasten.
Als cruciale uitkomstmaten werden functionele uitkomst en pijn gedefinieerd. Terugkeer naar werk of sport, complicaties en kwaliteit van leven werden als belangrijke uitkomstmaten gedefinieerd. Over de rol van vroegtijdig belasten werd één gerandomiseerde trial gevonden (Li 2021). Deze studie suggereert dat vroegtijdig belasten niet leidt tot een betere of slechtere functionele uitkomst (AOFAS-score), dan laat/restrictief belasten in patiënten met calcaneus fracturen. De bewijskracht voor dit gevonden effect is laag. Redenen hiervoor zijn beperkingen in de studieopzet (waaronder een gebrek aan blindering) en een kleine patiëntenpopulatie (n = 86). Over de effecten van vroegtijdig belasten op de andere gedefinieerde uitkomstmaten werd geen bewijs gevonden. Er lijkt dus voorzichtig bewijs te zijn dat vroegtijdig belasten mogelijk leidt tot een vergelijkbare functionele uitkomst als laat /restrictief belasten (bij calcaneus- en talusfracturen). Echter gezien de lage bewijskracht kunnen hier geen harde conclusies over worden getrokken.
In de internationale AO-richtlijn wordt beschreven dat belasten van de complexe voetletsels kan gaan starten na 6 tot 12 weken (Buckley, 2010). In de dagelijkse praktijk blijkt echter dat eerder wordt gestart met belasten op basis van ervaring van de operateur en door matige compliance van patiënten (Hustedt, 2012; Kalmet, 2023; Raaben, 2018;).
De laatste jaren komt er steeds meer aandacht voor permissive weight bearing. Bij permissive weight bearing vindt er een graduele opbouw van functionele activiteiten plaats, geleidt door de subjectieve ervaringen (o.a. pijn, vertrouwen om te belasten) van de patiënt en door objectieve klinische symptomen (o.a. ontsteking, neurovasculaire status, reactie van gewrichten etc.) gedurende de revalidatie, geëvalueerd door de fysiotherapeut bij iedere therapiesessie. De voortgang van de therapie wordt niet bepaald door een vooraf bepaalde of vaste belastingsgraad van de aangedane zijde in kg, of in percentage van het lichaamsgewicht. Dit proces stelt patiënten in staat om de activiteiten met normale/optimale motorische vaardigheden te hervatten. De aanpak wordt geleid door de kwaliteit en veiligheid van het bewegen (Kalmet, 2023).
De rol van permissive weight bearing bij de nabehandeling van complexe voetletsels is nog niet onderzocht. Observationele studies in enkel- (Smeeing, 2020) of onderste extremiteiten letsel (Consigliere, 2019; Kubiak, 2013) suggereren echter positieve resultaten van permissive weight bearing bij o.a. calcaneusfracturen. In de studie van Kalmet zijn er 17 calcaneusfracturen geincludeerd (Kalmet, 2023). Er zijn aanwijzingen dat vroege belasting leidt tot een sneller herstel van loopfunctie en deelname aan de normale dagelijkse activiteiten (Kalmet, 2019)
De revalidatie na complexe voetletsels vindt meestal plaats bij de eerstelijnsrevalidatie (fysiotherapie) of in tweedelijns medisch specialistische revalidatie
Eerstelijns revalidatiefase (fysiotherapie)
Er is geen eenduidige aanpak in of richtlijn voor de fysiotherapeutische nabehandeling van complexe voetletsels. Het is onduidelijk voor welke specifieke patiëntengroepen verwijzing naar de fysiotherapie na complex voetletsel zinvol is. Hierover bestaat een kennislacune.
Indien een patiënt een hulpvraag heeft met betrekking tot het verbeteren van het bewegend functioneren, heeft het volgens de werkgroep de voorkeur om de patiënt gericht te verwijzen naar een fysiotherapeut.
Verwijzing voor fysiotherapie en verslaglegging
Verwijzing naar de fysiotherapeut: de arts stuurt een verwijzing naar de fysiotherapeut en na afronding van de behandeling stuurt de fysiotherapeut een eindverslag naar de arts.
Als het verloop en/of het karakter van de behandeling substantieel afwijkt van wat was verwacht, stuurt de fysiotherapeut een tussentijds voortgangsverslag. Het kan ook zijn dat de fysiotherapeut tijdens zijn behandeling een interventie van de arts nodig acht of extra informatie nodig heeft. Ook dit is aanleiding voor een extra informatie-uitwisseling (KNGF, 2016).
Bij een verwijzing naar een fysiotherapeut zijn, behalve de algemene verwijsgegevens, minimaal de volgende verwijsgegevens van belang:
- De lokalisatie van de fractuur;
- De gebruikte operatietechniek;
- Andere pathologie (bijvoorbeeld degeneratieve verschijnselen, bandletsel, passieve stabiliteit);
- Gegevens van aanvullend onderzoek;
- Gebruik van medicatie die het bewegend functioneren beïnvloeden;
- Gebruik van loophulpmiddelen;
- Belastingadvies.
De fysiotherapeut beoordeelt de aangrijpingspunten die behandeld kunnen worden. Denk hierbij aan mobiliteit, stabiliteit, belastbaarheid, spierfunctie, pijn, littekens, wonden, oedeem en bewegingsangst. In een latere fase van de revalidatie zal de behandeling zich meer richten op veranderen en handhaven van houding, lopen en verplaatsen, verbeteren van mogelijkheden tot arbeidsintegratie en hervatten van intensieve bewegingsvormen.
Bij terugrapportage van een fysiotherapeut aan de operateur wordt de volgende informatie beschreven:
- De fysiotherapeutische conclusies;
- Het behandelresultaat en eventueel verloop;
- Eventuele aanbevelingen aan de arts richting vervolg en aanbevelingen gedaan aan de patiënt (bijvoorbeeld continueren oefeninstructies).
Tweedelijns medisch specialistische revalidatie
De betrokkenheid van de revalidatiearts en het medisch specialistisch revalidatieteam kan geïndiceerd zijn bij:
- Complexe samenhangende problematiek op meerdere International Classification of Functioning (ICF) domeinen waardoor een interdisciplinaire behandeling noodzakelijk is.
- Indien er sprake is van complex voetletsel als onderdeel van een multitrauma
- Bij complexe loopproblemen en of restklachten verdient het aanbeveling om orthopedische aanpassingen aan schoenen of orthesen te beoordelen middels een (gezamenlijk) spreekuur van medisch specialist, fysiotherapeut en of orthopedisch technicus, registerpodoloog of podotherapeut.
Waarden en voorkeuren van patiënten (en evt. hun verzorgers)
Snellere mobilisatie en weer kunnen participeren in de dagelijkse activiteiten zijn voor de patiënt de belangrijkste doelen van de nabehandeling. In het gesprek met de patiënt over de opties ten aanzien van nabehandeling is samen beslissen altijd van belang. Er dient een goede voorlichting te worden gegeven over de voor- en nadelen (van gipsimmobilisatie en early of permissive weight bearing). Over het algemeen zal een patiënt meer voordeel zien in vroege belasting. Het blijkt dat de compliance aan een lange onbelaste periode niet optimaal is.
Gezien de complexiteit van dit type letsel en het belang van een adequate beoordeling van de patiënt, de voet, en het looppatroon, is het belangrijk om de patiënt fysiek te zien. Er is in de directe nabehandeling dan ook een plaats voor online consulten.
Kosten (middelenbeslag)
De werkgroep is niet op de hoogte van kosten-effectiviteitstudies over de nabehandeling van complexe voetletsels. Gipsimmobilisatie en fysiotherapeutische nabehandeling brengen kosten met zich mee, maar daar tegenover staan de (maatschappelijke) kosten van een onvolledig of traag herstel (bijvoorbeeld ziekteverzuim, hulp in huishouding). De keuze voor wel of geen fysiotherapie dient samen met de patiënt te worden gemaakt. Fysiotherapeutische behandeling wordt niet standaard vergoed vanuit de zorgverzekering, mogelijk kan dit voor de patiënt een argument zijn om de fysiotherapeut niet te gaan bezoeken.
Aanvaardbaarheid, haalbaarheid en implementatie
Een argument dat ten faveure van gipsimmobilisatie of late belasting wordt gebruikt is dat de kans op falen van osteosynthese, of migratie van fractuurdelen groter is zonder gipsimmobilisatie of bij vroege belasting. Echter ervaringen uit de praktijk en de (beperkte) evidence laat zien dat het risico op complicaties niet groter is. Daarnaast is de compliance van veel patiënten niet optimaal waardoor ze al sneller en meer belasten dan volgens de huidige AO-richtlijnen wordt geadviseerd (zonder bewijs dat dit leidt tot meer complicaties). Tenslotte is het voor patiënten, voor de gezondheidszorg en de maatschappij van belang om sneller te herstellen en weer te kunnen participeren. Ondersteuning vanuit de internationale richtlijnen over vroege belasting, en de literatuur omtrent voetletsels is nog zeer beperkt, dit kan een adequate implementatie belemmeren. Het is noodzakelijk dat meer onderzoek wordt gedaan en de opgedane de kennis hierover wordt verspreid.
Rationale van de aanbeveling: weging van argumenten voor en tegen de interventies
Er is geen bewijs dat wel of geen gipsimmobilisatie leidt tot een betere genezing van een complex voetletsel. De keuze voor gipsimmobilisatie dient te worden gemaakt door de operateur. Vanwege de nadelen die gipsimmobilisatie kent, is het advies van de werkgroep om gipsimmobilisatie zo kort mogelijk te doen. Er is geen bewijs dat een vroege of permissive weight bearing leidt tot een snellere genezing van een complex voetletsel, echter er is ook geen bewijs dat het leidt tot meer complicaties. Er zijn voorzichtige aanwijzingen dat vroege belasting leidt tot een sneller herstel van loopfunctie en deelname aan de normale dagelijkse activiteiten.
Onderbouwing
Achtergrond
In de huidige situatie is er veel variatie in de nabehandeling van patiënten met traumatisch complexe voetletsels, met name in verschil in duur van de immobilisatie en de mate van belasting. De hoofdbehandelaar (operateur of chirurg) bepaalt doorgaans de mate van belasting in de eerste fase van de nazorg. Er heerst echter onduidelijkheid en/of grote variatie in de praktijk omtrent duur en mogelijke start van belasting.
Conclusies
PICO A: castimmoblization vs. no castimmobilization
|
No GRADE |
No evidence was found regarding the effect of cast immobilization on functional outcome, pain, return to performance, adverse events or quality of life, compared to no cast immobilization in patients with traumatic foot injury who were surgically treated.
Source: - |
PICO B: early weight bearing vs. non-weight bearing
Functional outcome (AOFAS)
|
Low GRADE |
The evidence suggests that early weight bearing may result in little to no difference in functional outcome, compared with delayed weight bearing in patients with traumatic foot injury who were surgically treated.
Source: Li, 2021 |
Pain, return to performance, adverse events, quality of life
|
No GRADE |
No evidence was found regarding the effect of early weight bearing on the outcomes pain, return to performance, adverse events and quality of life, compared to no weight bearing, in patients with traumatic foot injury who were surgically treated.
Source: - |
Samenvatting literatuur
Description of studies
PICO A: cast immoblization vs. no cast immobilization
No studies were included that compared immobilization with no cast immobilization in patients with complex foot injury treated surgically.
PICO B: early weight bearing vs. non-weight bearing
The RCT by Li (2021) evaluated the effect of early partial weight bearing vs delayed weight bearing on postoperative foot function in adult patients with Sanders IV calcaneal fractures. A total of 86 Chinese patients with Sanders IV calcaneal fracture were included in the trial. In total, 44 patients were randomized in the early partial weight bearing group (intervention), and 42 patients were randomized in the delayed weight bearing group (control). All patients had undergone open reduction with internal fixation (ORIF) with steel plate. Patients aged 18 – 60 were eligible to participate. The intervention group underwent early partial weight bearing rehabilitative exercise, starting from the 4th week postoperatively. From the 13th week, the patients started to stand or walk with full weight. The control group performed the conventional rehabilitative exercises, which included partial weight bearing standing or walking in 13 to 24 weeks after surgery. The control group gradually increased the exercise intensity to full weight bearing. After 24 weeks, the Maryland foot function and AOFAS were reported.
Results
PICO A: cast immoblization vs. no cast immobilization
No studies reported one of the predefined outcomes (functional outcome, pain, return to performance, adverse events or quality of life) for the comparison cast immobilization versus no cast immobilization.
PICO B: early weight bearing vs. non-weight bearing
Functional outcome (AOFAS)
Li (2021) reported functional outcome AOFAS after early partial weight bearing compared to delayed weight bearing at 6 months follow-up. The mean AOFAS-score in the early weight bearing group was 83.42 ± 8.54 (n = 44). In the delayed weight bearing group, the mean AOFAS-score was 76.42 ± 7.03 (n = 42). The mean difference in AOFAS-score was 7.00 (95% CI: 3.70 to 10.30), in favor of the early weight bearing group.
Pain
None of the studies reported the outcome ‘pain’ for the comparison early weight bearing versus delayed weight bearing.
Return to performance
None of the studies reported the outcome ‘return to performance’ for the comparison early weight bearing versus delayed weight bearing.
Adverse events
None of the studies reported the outcome ‘adverse events’ for the comparison early weight bearing versus delayed weight bearing.
Quality of life
None of the studies reported the outcome ‘quality of life for the comparison early weight bearing versus delayed weight bearing.
Level of evidence of the literature
PICO A: cast immoblization vs. no cast immobilization
The level of evidence for the comparison cast immobilization versus no cast immobilization could not be graded, as no studies were found in which these modalities were compared.
PICO B: early weight bearing vs. non-weight bearing
The level of evidence regarding the outcome measure functional outcome (AOFAS) was retrieved from randomized controlled trials and therefore started ‘high’. The level of evidence was downgraded by two levels because of study limitations including lack of blinding of patients (-1 risk of bias) and a low number of included patients (-1 imprecision). The final level of evidence was graded ‘low’.
The level of evidence for the outcomes pain, return to performance, adverse events and quality of life after early- or non-weight bearing could not be graded, as no studies were found that reported this outcome.
Zoeken en selecteren
A systematic review of the literature was performed to answer the following questions:
PICO A: cast immobilization vs. no cast immobilization
What are the benefits and harms of cast immobilization compared to no cast immobilization in patients with traumatic foot injury who were surgically treated?
P: Patients with traumatic foot injury who were surgically treated
I: immobilization
C: No cast immobilization
O: Function, pain, return to performance (sport/work/exercise/leisure), adverse events and quality of life.
PICO B: early weight bearing vs. non-weight bearing
What are the benefits and harms of (partial) early weight bearing compared to no or delayed weight bearing in patients with traumatic foot injury who were surgically treated?
P: Patients with traumatic foot injury who were surgically treated
I: (Partial) weight bearing, early weight bearing, early exercise, permissive weight bearing
C: No weight bearing, delayed weight bearing
O: Function, pain, return to performance (sport/work/exercise/leisure), adverse events and quality of life.
Relevant outcome measures
The guideline development group considered the outcomes function and pain as critical outcome measures for decision making; and return to performance, adverse events and quality of life as important outcome measures for decision making.
A priori, the guideline development group did not define the outcome measures listed above but used the definitions used in the studies.
For the predefined outcomes the guideline development group defined the minimal clinically (patient) important differences as follows:
- Functional outcome (AOFAS): 10 points
- Pain: a difference of 20% (on a visual analogue scale)
- Return to performance: Risk Ratio (RR) <0.80 and >1.25
- Adverse events: Risk Ratio (RR) <0.80 and >1.25
- Quality of life: a difference of 10%
Search and select (Methods)
The databases Medline (via OVID) and Embase (via Embase.com) were searched with relevant search terms until 5th of June 2023. The detailed search strategy is depicted under the tab Methods. The systematic literature search resulted in 842 unique hits. Studies were selected based on the following criteria systematic reviews (of RCTs) or RCTs on cast immobilization and/or early weight bearing in patients with traumatic foot injury. Eight studies were initially selected based on title and abstract screening. After reading the full text, seven studies were excluded (see the table with reasons for exclusion under the tab Methods), and one study was included.
Results
One study was included in the analysis of the literature. Important study characteristics and results are summarized in the evidence tables. The assessment of the risk of bias is summarized in the risk of bias tables.
Referenties
- Buckley R, Sands A, Schatzker, J. ORIF - Plate and screw fixation [internet]. Arbeitsgemeinschaft für Osteosynthesefragen (AO) Surgery Preference; 2010 [cited 2024 March 04].
- Consigliere P, Iliopoulos E, Ads T, Trompeter A. Early versus delayed weight bearing after surgical fixation of distal femur fractures: a non-randomized comparative study. Eur J Orthop Surg Traumatol. 2019 Dec;29(8):1789-1794. doi: 10.1007/s00590-019-02486-4. Epub 2019 Jul 2. PMID: 31267203.
- Hustedt JW, Blizzard DJ, Baumgaertner MR, Leslie MP, Grauer JN. Is it possible to train patients to limit weight bearing on a lower extremity? Orthopedics. 2012 Jan 16;35(1):e31-7. doi: 10.3928/01477447-20111122-14. PMID: 22229610.
- Kalmet PHS, Van Horn YY, Sanduleanu S, Seelen HAM, Brink PRG, Poeze M. Patient-reported quality of life and pain after permissive weight bearing in surgically treated trauma patients with tibial plateau fractures: a retrospective cohort study. Arch Orthop Trauma Surg. 2019 Apr;139(4):483-488. doi: 10.1007/s00402-018-3088-5. Epub 2018 Dec 6. PMID: 30523446; PMCID: PMC6420896.
- Kalmet P, Maduro C, Verstappen C, Meys G, van Horn Y, van Vugt R, Janzing H, van der Veen A, Jaspars C, Sintenie JB, Blokhuis T, Evers S, Seelen H, Brink P, Poeze M. Effectiveness of permissive weight bearing in surgically treated trauma patients with peri- and intra-articular fractures of the lower extremities: a prospective comparative multicenter cohort study. Eur J Orthop Surg Traumatol. 2023 Dec 30. doi: 10.1007/s00590-023-03806-5. Epub ahead of print. PMID: 38159217.
- Kubiak EN, Beebe MJ, North K, Hitchcock R, Potter MQ. Early weight bearing after lower extremity fractures in adults. J Am Acad Orthop Surg. 2013 Dec;21(12):727-38. doi: 10.5435/JAAOS-21-12-727. PMID: 24292929.
- Lievens VL. Complicaties van een traditionele gips [internet]. Spentys. 2019 Oct, 25 [cited 2024 March 04].
- Monajemi H. Geen LMWH bij Artroscopie of onderbeengips. Ned Tijdschr Geneeskd. 2017 Mar 16; 161:D1357
- Raaben M, Holtslag HR, Leenen LPH, Augustine R, Blokhuis TJ. Real-time visual biofeedback during weight bearing improves therapy compliance in patients following lower extremity fractures. Gait Posture. 2018 Jan;59:206-210. doi: 10.1016/j.gaitpost.2017.10.022. Epub 2017 Oct 20. PMID: 29078134.
- Smeeing DPJ, Houwert RM, Briet JP, Groenwold RHH, Lansink KWW, Leenen LPH, van der Zwaal P, Hoogendoorn JM, van Heijl M, Verleisdonk EJ, Segers MJM, Hietbrink F. Weight-bearing or non-weight bearing after surgical treatment of ankle fractures: a multicenter randomized controlled trial. Eur J Trauma Emerg Surg. 2020 Feb;46(1):121-130. doi: 10.1007/s00068-018-1016-6. Epub 2018 Sep 24. PMID: 30251154; PMCID: PMC7026225.
Evidence tabellen
Evidence table for intervention studies studies (randomized controlled trials and non-randomized observational studies [cohort studies, case-control studies, case series])
|
Study reference |
Study characteristics |
Patient characteristics 2 |
Intervention (I) |
Comparison / control (C) 3
|
Follow-up |
Outcome measures and effect size 4 |
Comments |
|
Li, 2021 |
Type of study: RCT
Setting and country: Hospitals in China
Funding and conflicts of interest: The authors reported no conflict of interest. |
Inclusion criteria: (1) The diagnostic criteria of patients were in accordance with Sanders IV calcaneal fracture in Bone and Joint Injury, and the type was fresh simple fracture; (2) All patients had undergone open reduction and internal fixation (ORIF) with steel plate; (3) Patients aged between 18-60 years; (4) Patients had voluntarily signed informed consent.
Exclusion criteria: (1) Patients with Sanders I, II, III calcaneal fractures; (2) Patients with injuries of vital nerves, blood vessels or ligaments; (3) Patients with immune system diseases, endocrine system diseases, etc.; (4) Patients with dysfunctions of heart, brain, liver or kidney; or (5) Patients with mental disorders.
N total at baseline: 86 Intervention: 44 Control: 42
Important prognostic factors2: For example age ± SD: I: 39.19 ± 7.30y C: 38.75±8.33y
Sex: I: 56.8% M C: 52.4% M
BMI: I: 23.27 ± 3.10 kg/m2 C: 23.49 ±2.71 kg/m2
Groups comparable at baseline? Yes
|
Describe intervention (treatment/procedure/test):
The rehabilitative trainings for joint activity, muscle strength and proprioception were the same as those conducted by the control group. While starting from the 4th week postoperatively, these patients received partial weight bearing training as well. The patients held the parallel rod with both hands and put the mass measuring instrument under feet to experience the loading weight they can tolerate. The patient’s initial loading weight was 25% of his body mass, which ranged from 10 to 20 kg, and then increased progressively. The patients looked straight and walked with crutches in a three-point manner and started to stand or walk with full weight 13 weeks after surgery.
|
Describe control (treatment/procedure/test):
1) the patient raised the injured foot and began to perform passive toe movements 24 hours after surgery. The exercise was required to perform in maximum range, 3-5 times/group and 6 groups a day. (2) In the 3rd to 6th week after the operation, the patients continued the above exercises and conducted gentle active and passive ex-ercises of ankle and subtalar joints. The patients were asked to extend their back or plantar flexion as long as they can tolerate, and maintained for 20 seconds. The exercise was set by 3 to 5 times/group, and 6 groups per day. (3) The patients continued to expand the range of motion in ankle joint for 2-7 weeks postoperation. They underwent joint mobilization of subtalar joint, calcaneocubic joint, and talar navicular joint, and passively moved the subtalar joint to gradually restore the range of motion for the three joints. Meanwhile, we adopted the unarmed resistant technique to perform isometric exercises on patients’ posterior tibial muscle, tibial anterior muscle, and tibial long brevis muscle to strengthen the patients’ muscles strength around their ankle joints. (4) According to fracture degree, the patients performed the partial weight bearing standing or walking in the 13th to 24th weeks after surgery, and gradually increased the exercise intensity to full weight bearing. The proprioceptive training of patients was carried out by shaking board, so that the patients’ proprioceptive system of ankle and foot can be recovered; For gait training, it started by shifting the center of gravity left/right and front/back between the legs; For walking practice, the patients were required to reach the equal support of both feet and same extent in swing phase, until the normal walking gait can be restored. |
Length of follow-up: 24 weeks
Loss-to-follow-up: not reported / unclear
Incomplete outcome data: not reported / unclear Intervention:
|
Outcome measures and effect size (include 95%CI and p-value if available):
Maryland foot function Intervention Before: 14.28 ± 3.11, p=0.638 6 weeks: 41.26 ± 5.49*, p<0.001 12 weeks: 61.73 ± 8.11*, p<0.001 24 weeks: 89.74 ± 10.23*, p<0.001 *Statistically significant (P<0.05) compared with the same group before treatment
Control Before: 13.97 ± 2.98, p=0.638 6 weeks: 36.58 ± 4.85*, p<0.001 12 weeks: 53.03 ± 7.52*, p<0.001 24 weeks: 81.29 ± 9.52*, p<0.001 *Statistically significant (P<0.05) compared with the same group before treatment
AOFAS (points +/-SD) Intervention Before: 10.25 ± 2.17, p=0.17 6 weeks: 37.69 ± 5.47, p<0.001 12 weeks: 57.84 ± 8.95, p<0.001 24 weeks: 83.42 ± 8.54, p<0.001
Control Before: 10.96 ± 2.58, p=0.17 6 weeks: 33.21 ± 4.36, p<0.001 12 weeks: 51.06 ± 6.08, p<0.001 24 weeks: 76.42 ± 7.03, p<0.001
|
Conclusion authors: the early partial weight bearing rehabilitative exercise can effectively promote the postoperative functional recovery of patients with Sander IV calcaneal fractures, and at the same time has no impact on internal fixation and calcaneus shape of patients.
Remarks: Loss to follow-up and incomplete outcome data not reported. |
Risk of bias table for intervention studies (randomized controlled trials; based on Cochrane risk of bias tool and suggestions by the CLARITY Group at McMaster University)
|
Study reference
(first author, publication year) |
Was the allocation sequence adequately generated?
|
Was the allocation adequately concealed?
|
Blinding: Was knowledge of the allocated interventions adequately prevented?
|
Was loss to follow-up (missing outcome data) infrequent?
|
Are reports of the study free of selective outcome reporting?
|
Was the study apparently free of other problems that could put it at a risk of bias?
|
Overall risk of bias If applicable/necessary, per outcome measure
|
|
|
Definitely yes Probably yes Probably no Definitely no |
Definitely yes Probably yes Probably no Definitely no |
Definitely yes Probably yes Probably no Definitely no |
Definitely yes Probably yes Probably no Definitely no |
Definitely yes Probably yes Probably no Definitely no |
Definitely yes Probably yes Probably no Definitely no |
LOW Some concerns HIGH
|
|
Li, 2021 |
No information |
No information |
Definitely no;
Reason: due to the nature of the intervention, blinding of patients and healthcare providers is not possible. Not clear if outcome assessors were blinded |
Probably yes;
Reason: No information on loss to follow-up described. Seemingly no loss to follow-up. |
Definitely no;
Reason: protocol registered after study end. Follow-up time of 1 year is noted. No secondary outcomes described in protocol. |
Probably yes
Reason: no other sources of bias could be identified |
Some concerns
|
Table of excluded studies
|
Reference |
Reason for exclusion |
|
De Boer AS, Van Lieshout EMM, Van Moolenbroek G, Den Hartog D, Verhofstad MHJ. The effect of time to post-operative weight bearing on functional and clinical outcomes in adults with a displaced intra-articular calcaneal fracture; A systematic review and pooled analysis. Injury. 2018 Apr;49(4):743-752. doi: 10.1016/j.injury.2018.02.021. Epub 2018 Feb 21. PMID: 29496317. |
Low quality systematic review: not clear from which studies the data was retrieved. Also observational studies included. |
|
Song M, Li S, Yang S, Dong Q, Lu M. Is Early or Delayed Weightbearing the Better Choice After Microfracture for Osteochondral Lesions of the Talus? A Meta-analysis and Systematic Review. J Foot Ankle Surg. 2021 Nov-Dec;60(6):1232-1240. doi: 10.1053/j.jfas.2021.04.022. Epub 2021 May 10. PMID: 34215515. |
Wrong population: patients with osteochondral lesions of the talus |
|
Ter Laak Bolk CS, Dahmen J, Lambers KTA, Blankevoort L, Kerkhoffs GMMJ. Adequate return to sports and sports activities after treatment of Lisfranc injury: a meta-analysis. J ISAKOS. 2021 Jul;6(4):212-219. doi: 10.1136/jisakos-2020-000477. Epub 2020 Dec 10. PMID: 34272297. |
Wrong intervention: conservative treatment, surgical fixation and primary arthrodesis |
|
Lee DH, Lee KB, Jung ST, Seon JK, Kim MS, Sung IH. Comparison of early versus delayed weight bearing outcomes after microfracture for small to midsized osteochondral lesions of the talus. Am J Sports Med. 2012 Sep;40(9):2023-8. doi: 10.1177/0363546512455316. Epub 2012 Aug 9. Erratum in: Am J Sports Med. 2012 Oct;40(10):NP28. PMID: 22879399. |
Wrong population: patients with osteochondral lesions of the talus |
|
Kagami Y, Tokutake K, Takegami Y, Okui N, Sakai T, Inoue H, Kanemura T, Hanabayashi M, Ito O, Kanayama Y, Maruyama K, Yoshida H, Ando T, Sugimoto R, Sugimoto T, Imagama S. Do heel-unloading orthoses improve clinical outcomes in patients after surgical treatment of calcaneal fracture? A propensity-matched, multicenter analysis of the TRON database. Prosthet Orthot Int. 2022 Dec 1;46(6):569-575. doi: 10.1097/PXR.0000000000000168. Epub 2022 Jul 1. PMID: 36515902. |
Wrong intervention: graffin orthrosis versus splint or cast |
|
Yoo CH, Kang C, Hwang DS, Hwang JM, Lee GS, Park YC. Radiological and Clinical Effectiveness of a Novel Calcaneal Fracture Brace after Intra-articular Calcaneal Fracture Surgery. Clin Orthop Surg. 2018 Sep;10(3):374-379. doi: 10.4055/cios.2018.10.3.374. Epub 2018 Aug 22. PMID: 30174815; PMCID: PMC6107817. |
Wrong intervention: study on novel calcaneal fracture brace |
|
Chen W, Liu B, Lv H, Su Y, Chen X, Zhu Y, Du C, Zhang X, Zhang Y. Radiological study of the secondary reduction effect of early functional exercise on displaced intra-articular calcaneal fractures after internal compression fixation. Int Orthop. 2017 Sep;41(9):1953-1961. doi: 10.1007/s00264-017-3533-z. Epub 2017 Jun 28. PMID: 28660328. |
Wrong study design observational study |
|
|
|
Verantwoording
Autorisatiedatum en geldigheid
Laatst beoordeeld : 10-09-2024
Laatst geautoriseerd : 10-09-2024
Geplande herbeoordeling : 10-09-2029
Algemene gegevens
De ontwikkeling van deze richtlijn werd ondersteund door het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten (www.demedischspecialist.nl/kennisinstituut) en werd gefinancierd uit de Kwaliteitsgelden Medisch Specialisten (SKMS). De financier heeft geen enkele invloed gehad op de inhoud van de richtlijnmodule.
Samenstelling werkgroep
Voor het ontwikkelen van de richtlijnmodule is in februari 2022 een multidisciplinaire werkgroep ingesteld, bestaande uit vertegenwoordigers van alle relevante specialismen (zie hiervoor de Samenstelling van de werkgroep) die betrokken zijn bij de zorg voor patiënten met traumatisch complexe voetletsels.
Werkgroep
- Dhr. dr. T. (Tim) Schepers (voorzitter werkgroep); traumachirurg, Amsterdam UMC, Nederlandse Vereniging voor Heelkunde (NVvH)
- Dhr. prof. dr. M. (Martijn) Poeze; traumachirurg, Maastricht UMC, Nederlandse Vereniging voor Heelkunde (NVvH)
- Dhr. dr. S.D. (Stijn) Nelen; traumachirurg, Radboud UMC Nijmegen, Nederlandse Vereniging voor Heelkunde (NVvH)
- Dhr. drs. B.E. (Bastiaan) Steunenberg; radioloog, Elisabeth-TweeSteden Ziekenhuis Tilburg, Nederlandse Vereniging voor Radiologie (NVvR)
- Dhr. drs. H.H. (Erik) Dol; SEH-arts, Jeroen Bosch Ziekenhuis, Nederlandse Vereniging van Spoedeisende Hulp Artsen (NVSHA)
- Dhr. drs. M.W. (Menno) Bloembergen; orthopedisch-chirurg, Reinier Haga Orthopedisch Centrum en Hagaziekenhuis, Nederlandse Orthopaedische Vereniging (NOV)
- Dhr. drs. J.P.S. (Joris) Hermus; orthopedisch-chirurg, Maastricht UMC, Nederlandse Orthopaedische Vereniging (NOV)
- Dhr. E. (Erik) Wink; registerpodoloog/podotherapeut/fysiotherapeut, podologic/stichting Reyery, Koninklijk Nederlands Genootschap Fysiotherapie (KNGF) en stichting LOOP (Landelijk Overkoepelend Orgaan Podologie)
- Dhr. drs. P.W.A. (Peter) Muitjens; revalidatiearts, Adelante Zorggroep, Nederlandse Vereniging van Revalidatieartsen (VRA)
Met ondersteuning van
- Mw. dr. A.C.J. (Astrid) Balemans, senior adviseur, Kennisinstituut van Medisch Specialisten.
- Mw. MSc. D.G. (Dian) Ossendrijver, junior adviseur, Kennisinstituut van Medisch Specialisten.
Belangenverklaringen
De Code ter voorkoming van oneigenlijke beïnvloeding door belangenverstrengeling is gevolgd. Alle werkgroepleden hebben schriftelijk verklaard of zij in de laatste drie jaar directe financiële belangen (betrekking bij een commercieel bedrijf, persoonlijke financiële belangen, onderzoeksfinanciering) of indirecte belangen (persoonlijke relaties, reputatiemanagement) hebben gehad. Gedurende de ontwikkeling of herziening van een module worden wijzigingen in belangen aan de voorzitter doorgegeven. De belangenverklaring wordt opnieuw bevestigd tijdens de commentaarfase.
Een overzicht van de belangen van werkgroepleden en het oordeel over het omgaan met eventuele belangen vindt u in onderstaande tabel. De ondertekende belangenverklaringen zijn op te vragen bij het secretariaat van het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten.
Belangentabel richtlijnwerkgroep complexe voetletsels
|
Werkgroeplid |
Functie |
Nevenwerkzaamheden |
Gemelde Persoonlijke Financiële Belangen |
Gemelde Persoonlijke Relaties |
Extern gefinancierd onderzoek |
Gemelde Intell. belangen en reputatie |
Gemelde Overige belangen |
Ondernomen actie |
|
Tim Schepers (voorzitter richtlijn complexe voetletsels) |
Traumachirurg voltijd Amsterdam UMC
|
Voet-enkel expert groep van de Arbeitsgemeinschaft für Osteosynthesefragen (AO)
|
Geen |
Geen |
Ja: wifi2 studie naar wondinfecties bij voet+enkel operaties (verwijderen schroeven/plaat): https://www.amc.nl/web/research-75/trials-collaborations/wifi-2.htm. De studie richt zich op de effectiviteit van antibiotica op het voorkomen van infecties. Rol als projectleider. Gefinancierd roor ZonMW, direct aan Amsterdam Medical Research |
Geschat +/- 200 publicaties over voet- enkelletsel
|
Geen |
Geen restricties; geen van de modules gaat over het onderwerp van de wifi2 studie |
|
Stijn Nelen |
Traumachirurg Radboud UMC Nijmegen |
ATLS-instructeur |
Geen |
Geen |
Geen |
Geen |
Geen |
Geen restricties |
|
Martijn Poeze |
Traumachirurg Maastricht UMC |
Geen |
Geen |
Geen |
Geen |
Geen |
Geen |
Geen restricties |
|
Bastiaan Steunenberg |
Radioloog Isala Zwolle |
Geen |
Geen |
Geen |
Geen |
Geen |
Geen |
Geen restricties |
|
Erik Dol |
SEH-arts KNMG |
ATLS-instructeur |
Geen |
Geen |
Geen |
Geen |
Geen |
Geen restricties |
|
Menno Bloembergen |
Orthopedisch chirurg |
Geen |
Geen |
Geen |
Geen |
Geen |
Geen |
Geen restricties |
|
Joris PS Hermus |
Orthopedisch chirurg-traumatoloog |
Voet-enkel expert groep van de Arbeitsgemeinschaft für Osteosynthesefragen (AO)
Council member & honorary secretary European Foot and Ankle Society |
Geen |
Geen |
Geen |
Geen |
Geen |
Geen restricties |
|
Erik Wink |
Registerpodoloog podotherapeut bij podologic |
Fysiotherapeut bij reyerey, langebaan schaatsploeg |
Geen |
Geen |
Geen |
Geen |
Geen |
Geen restricties |
|
Peter Muitjens |
Revalidatiearts 0,8 fte, betaald |
Geen |
Geen |
Geen |
Geen |
Geen |
Geen |
Geen restricties |
Inbreng patiëntenperspectief
Er werd aandacht besteed aan het patiëntenperspectief door het uitnodigen van Patiëntenfederatie Nederland (PFN) voor de schriftelijke knelpuntenanalyse. De verkregen input is meegenomen bij het opstellen van de uitgangsvragen, de keuze voor de uitkomstmaten en bij het opstellen van de overwegingen. De conceptrichtlijn is tevens voor commentaar voorgelegd aan Patiëntenfederatie Nederland en de eventueel aangeleverde commentaren zijn bekeken en verwerkt.
Kwalitatieve raming van mogelijke financiële gevolgen in het kader van de Wkkgz
Bij de richtlijnmodule is conform de Wet kwaliteit, klachten en geschillen zorg (Wkkgz) een kwalitatieve raming uitgevoerd om te beoordelen of de aanbevelingen mogelijk leiden tot substantiële financiële gevolgen. Bij het uitvoeren van deze beoordeling is de richtlijnmodule op verschillende domeinen getoetst (zie het stroomschema op de Richtlijnendatabase).
Module |
Uitkomst raming |
Toelichting |
|
Module Nabehandeling |
Geen financiële gevolgen |
Uit de toetsing volgt dat de aanbeveling(en) niet breed toepasbaar zijn (<5.000 patiënten) en daarom naar verwachting geen substantiële financiële gevolgen zullen hebben voor de collectieve uitgaven. |
Werkwijze
AGREE
Deze richtlijnmodule is opgesteld conform de eisen vermeld in het rapport Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 van de adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwaliteit. Dit rapport is gebaseerd op het AGREE II instrument (Appraisal of Guidelines for Research & Evaluation II; Brouwers, 2010).
Knelpuntenanalyse en uitgangsvragen
Tijdens de voorbereidende fase inventariseerde de werkgroep de knelpunten in de zorg voor patiënten met traumatisch complex voetletsel. Tevens zijn er knelpunten aangedragen door middel van een schriftelijke knelpuntenanalyse. Een verslag hiervan is opgenomen onder aanverwante producten.
Op basis van de uitkomsten van de knelpuntenanalyse zijn door de werkgroep concept-uitgangsvragen opgesteld en definitief vastgesteld.
Uitkomstmaten
Na het opstellen van de zoekvraag behorende bij de uitgangsvraag inventariseerde de werkgroep welke uitkomstmaten voor de patiënt relevant zijn, waarbij zowel naar gewenste als ongewenste effecten werd gekeken. Hierbij werd een maximum van acht uitkomstmaten gehanteerd. De werkgroep waardeerde deze uitkomstmaten volgens hun relatieve belang bij de besluitvorming rondom aanbevelingen, als cruciaal (kritiek voor de besluitvorming), belangrijk (maar niet cruciaal) en onbelangrijk. Tevens definieerde de werkgroep tenminste voor de cruciale uitkomstmaten welke verschillen zij klinisch (patiënt) relevant vonden.
Methode literatuursamenvatting
Een uitgebreide beschrijving van de strategie voor zoeken en selecteren van literatuur is te vinden onder ‘Zoeken en selecteren’ onder Onderbouwing. Indien mogelijk werd de data uit verschillende studies gepoold in een random-effects model (Review Manager 5.4) werd gebruikt voor de statistische analyses. De beoordeling van de kracht van het wetenschappelijke bewijs wordt hieronder toegelicht.
Beoordelen van de kracht van het wetenschappelijke bewijs
De kracht van het wetenschappelijke bewijs werd bepaald volgens de GRADE-methode. GRADE staat voor ‘Grading Recommendations Assessment, Development and Evaluation’ (zie http://www.gradeworkinggroup.org/). De basisprincipes van de GRADE-methodiek zijn: het benoemen en prioriteren van de klinisch (patiënt) relevante uitkomstmaten, een systematische review per uitkomstmaat, en een beoordeling van de bewijskracht per uitkomstmaat op basis van de acht GRADE-domeinen (domeinen voor downgraden: risk of bias, inconsistentie, indirectheid, imprecisie, en publicatiebias; domeinen voor upgraden: dosis-effect relatie, groot effect, en residuele plausibele confounding).
GRADE onderscheidt vier gradaties voor de kwaliteit van het wetenschappelijk bewijs: hoog, redelijk, laag en zeer laag. Deze gradaties verwijzen naar de mate van zekerheid die er bestaat over de literatuurconclusie, in het bijzonder de mate van zekerheid dat de literatuurconclusie de aanbeveling adequaat ondersteunt (Schünemann, 2013; Hultcrantz, 2017).
|
GRADE |
Definitie |
|
Hoog |
|
|
Redelijk |
|
|
Laag |
|
|
Zeer laag |
|
Bij het beoordelen (graderen) van de kracht van het wetenschappelijk bewijs in richtlijnen volgens de GRADE-methodiek spelen grenzen voor klinische besluitvorming een belangrijke rol (Hultcrantz, 2017). Dit zijn de grenzen die bij overschrijding aanleiding zouden geven tot een aanpassing van de aanbeveling. Om de grenzen voor klinische besluitvorming te bepalen moeten alle relevante uitkomstmaten en overwegingen worden meegewogen. De grenzen voor klinische besluitvorming zijn daarmee niet één op één vergelijkbaar met het minimaal klinisch relevant verschil (Minimal Clinically Important Difference, MCID). Met name in situaties waarin een interventie geen belangrijke nadelen heeft en de kosten relatief laag zijn, kan de grens voor klinische besluitvorming met betrekking tot de effectiviteit van de interventie bij een lagere waarde (dichter bij het nuleffect) liggen dan de MCID (Hultcrantz, 2017).
Overwegingen (van bewijs naar aanbeveling)
Om te komen tot een aanbeveling zijn naast (de kwaliteit van) het wetenschappelijke bewijs ook andere aspecten belangrijk en worden meegewogen, zoals aanvullende argumenten uit bijvoorbeeld de biomechanica of fysiologie, waarden en voorkeuren van patiënten, kosten (middelenbeslag), aanvaardbaarheid, haalbaarheid en implementatie. Deze aspecten zijn systematisch vermeld en beoordeeld (gewogen) onder het kopje ‘Overwegingen’ en kunnen (mede) gebaseerd zijn op expert opinion. Hierbij is gebruik gemaakt van een gestructureerd format gebaseerd op het evidence-to-decision framework van de internationale GRADE Working Group (Alonso-Coello, 2016a; Alonso-Coello 2016b). Dit evidence-to-decision framework is een integraal onderdeel van de GRADE methodiek.
Formuleren van aanbevelingen
De aanbevelingen geven antwoord op de uitgangsvraag en zijn gebaseerd op het beschikbare wetenschappelijke bewijs en de belangrijkste overwegingen, en een weging van de gunstige en ongunstige effecten van de relevante interventies. De kracht van het wetenschappelijk bewijs en het gewicht dat door de werkgroep wordt toegekend aan de overwegingen, bepalen samen de sterkte van de aanbeveling. Conform de GRADE-methodiek sluit een lage bewijskracht van conclusies in de systematische literatuuranalyse een sterke aanbeveling niet a priori uit, en zijn bij een hoge bewijskracht ook zwakke aanbevelingen mogelijk (Agoritsas, 2017; Neumann, 2016). De sterkte van de aanbeveling wordt altijd bepaald door weging van alle relevante argumenten tezamen. De werkgroep heeft bij elke aanbeveling opgenomen hoe zij tot de richting en sterkte van de aanbeveling zijn gekomen.
In de GRADE-methodiek wordt onderscheid gemaakt tussen sterke en zwakke (of conditionele) aanbevelingen. De sterkte van een aanbeveling verwijst naar de mate van zekerheid dat de voordelen van de interventie opwegen tegen de nadelen (of vice versa), gezien over het hele spectrum van patiënten waarvoor de aanbeveling is bedoeld. De sterkte van een aanbeveling heeft duidelijke implicaties voor patiënten, behandelaars en beleidsmakers (zie onderstaande tabel). Een aanbeveling is geen dictaat, zelfs een sterke aanbeveling gebaseerd op bewijs van hoge kwaliteit (GRADE gradering HOOG) zal niet altijd van toepassing zijn, onder alle mogelijke omstandigheden en voor elke individuele patiënt.
|
Implicaties van sterke en zwakke aanbevelingen voor verschillende richtlijngebruikers |
||
|
|
||
|
|
Sterke aanbeveling |
Zwakke (conditionele) aanbeveling |
|
Voor patiënten |
De meeste patiënten zouden de aanbevolen interventie of aanpak kiezen en slechts een klein aantal niet. |
Een aanzienlijk deel van de patiënten zouden de aanbevolen interventie of aanpak kiezen, maar veel patiënten ook niet. |
|
Voor behandelaars |
De meeste patiënten zouden de aanbevolen interventie of aanpak moeten ontvangen. |
Er zijn meerdere geschikte interventies of aanpakken. De patiënt moet worden ondersteund bij de keuze voor de interventie of aanpak die het beste aansluit bij zijn of haar waarden en voorkeuren. |
|
Voor beleidsmakers |
De aanbevolen interventie of aanpak kan worden gezien als standaardbeleid. |
Beleidsbepaling vereist uitvoerige discussie met betrokkenheid van veel stakeholders. Er is een grotere kans op lokale beleidsverschillen. |
Organisatie van zorg
In de knelpuntenanalyse en bij de ontwikkeling van de richtlijnmodule is expliciet aandacht geweest voor de organisatie van zorg: alle aspecten die randvoorwaardelijk zijn voor het verlenen van zorg (zoals coördinatie, communicatie, (financiële) middelen, mankracht en infrastructuur). Randvoorwaarden die relevant zijn voor het beantwoorden van deze specifieke uitgangsvraag zijn genoemd bij de overwegingen. Meer algemene, overkoepelende, of bijkomende aspecten van de organisatie van zorg worden behandeld in de module Organisatie van zorg.
Commentaar- en autorisatiefase
De conceptrichtlijnmodule werd aan de betrokken (wetenschappelijke) verenigingen en (patiënt) organisaties voorgelegd ter commentaar. De commentaren werden verzameld en besproken met de werkgroep. Naar aanleiding van de commentaren werd de conceptrichtlijnmodule aangepast en definitief vastgesteld door de werkgroep. De definitieve richtlijnmodule werd aan de deelnemende (wetenschappelijke) verenigingen en (patiënt) organisaties voorgelegd voor autorisatie en door hen geautoriseerd dan wel geaccordeerd.
Literatuur
Agoritsas T, Merglen A, Heen AF, Kristiansen A, Neumann I, Brito JP, Brignardello-Petersen R, Alexander PE, Rind DM, Vandvik PO, Guyatt GH. UpToDate adherence to GRADE criteria for strong recommendations: an analytical survey. BMJ Open. 2017 Nov 16;7(11):e018593. doi: 10.1136/bmjopen-2017-018593. PubMed PMID: 29150475; PubMed Central PMCID: PMC5701989.
Alonso-Coello P, Schünemann HJ, Moberg J, Brignardello-Petersen R, Akl EA, Davoli M, Treweek S, Mustafa RA, Rada G, Rosenbaum S, Morelli A, Guyatt GH, Oxman AD; GRADE Working Group. GRADE Evidence to Decision (EtD) frameworks: a systematic and transparent approach to making well informed healthcare choices. 1: Introduction. BMJ. 2016 Jun 28;353:i2016. doi: 10.1136/bmj.i2016. PubMed PMID: 27353417.
Alonso-Coello P, Oxman AD, Moberg J, Brignardello-Petersen R, Akl EA, Davoli M, Treweek S, Mustafa RA, Vandvik PO, Meerpohl J, Guyatt GH, Schünemann HJ; GRADE Working Group. GRADE Evidence to Decision (EtD) frameworks: a systematic and transparent approach to making well informed healthcare choices. 2: Clinical practice guidelines. BMJ. 2016 Jun 30;353:i2089. doi: 10.1136/bmj.i2089. PubMed PMID: 27365494.
Brouwers MC, Kho ME, Browman GP, Burgers JS, Cluzeau F, Feder G, Fervers B, Graham ID, Grimshaw J, Hanna SE, Littlejohns P, Makarski J, Zitzelsberger L; AGREE Next Steps Consortium. AGREE II: advancing guideline development, reporting and evaluation in health care. CMAJ. 2010 Dec 14;182(18):E839-42. doi: 10.1503/cmaj.090449. Epub 2010 Jul 5. Review. PubMed PMID: 20603348; PubMed Central PMCID: PMC3001530.
Hultcrantz M, Rind D, Akl EA, Treweek S, Mustafa RA, Iorio A, Alper BS, Meerpohl JJ, Murad MH, Ansari MT, Katikireddi SV, Östlund P, Tranæus S, Christensen R, Gartlehner G, Brozek J, Izcovich A, Schünemann H, Guyatt G. The GRADE Working Group clarifies the construct of certainty of evidence. J Clin Epidemiol. 2017 Jul;87:4-13. doi: 10.1016/j.jclinepi.2017.05.006. Epub 2017 May 18. PubMed PMID: 28529184; PubMed Central PMCID: PMC6542664.
Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 (2012). Adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwalitieit. http://richtlijnendatabase.nl/over_deze_site/over_richtlijnontwikkeling.html
Neumann I, Santesso N, Akl EA, Rind DM, Vandvik PO, Alonso-Coello P, Agoritsas T, Mustafa RA, Alexander PE, Schünemann H, Guyatt GH. A guide for health professionals to interpret and use recommendations in guidelines developed with the GRADE approach. J Clin Epidemiol. 2016 Apr;72:45-55. doi: 10.1016/j.jclinepi.2015.11.017. Epub 2016 Jan 6. Review. PubMed PMID: 26772609.
Schünemann H, Brożek J, Guyatt G, et al. GRADE handbook for grading quality of evidence and strength of recommendations. Updated October 2013. The GRADE Working Group, 2013. Available from http://gdt.guidelinedevelopment.org/central_prod/_design/client/handbook/handbook.html.
Zoekverantwoording
Zoekacties zijn opvraagbaar. Neem hiervoor contact op met de Richtlijnendatabase.