Deze module beschrijft de zorg voor patiënten met hoge tractus digestivus bloedingen. De volgende onderwerpen zijn overgenomen uit de Richtlijn Bloedingen tractus digestivus (NVMDL) uit 2017:

• risicostratificatie: de noodzaak tot de gastroscopie bij patiënten met de verdenking op een hoge tractus digestivus bloeding;
• endoscopische behandeling van ulcusbloedingen van de maag en het duodenum.

Daarnaast bevat deze module de volgende sub-modules:

• Timing van gastroscopie
• Procedurele sedatie en analgesie
• Behandeling met over-the-scope clips
• Transcatheter arteriële embolisatie

Risicostratificatie

Het gebruik van een prognostische classificatie wordt aanbevolen voor vroege stratificatie van patiënten voor de noodzaak tot endoscopie, in laag- en hoog-risicocategorieën, recidief bloeding en sterfte. Voor hoge tractus digestivus bloedingen zijn de twee meest gevalideerde scores: de Blatchford score en de Rockall score (Blatchford, 2000; Rockall, 1996). De Blatchford score is ontwikkeld om de noodzaak van een vroege interventie (endoscopie < 24 uur) te voorspellen. Bij een score van 0-1 is de patiënt een laagrisicopatiënt en hoeft er dus niet binnen 24 uur gescopieerd te worden. Ontslag naar huis, maar met poliklinisch vervolg MDL kan worden overwogen, zeker bij een score van 0-1 (Cipolletta, 2002; Yang, 2016; Stanley, 2017). De Rockall score is een score waarin ook endoscopische variabelen zijn verwerkt. Deze score is het beste gevalideerd om mortaliteit te voorspellen en kan een inschatting geven hoe ernstig ziek de patiënt is (Lee, 2013).

Predictiescore om noodzaak van klinische en endoscopische behandeling te voorspellen. Voor deze score is geen endoscopie nodig. Patiënten met een score lager dan twee (0-1) bij presentatie op de afdeling voor Spoedeisende Hulp kunnen poliklinisch worden behandeld.

Patiënten die zich presenteren met een verdenking op een hoge tractus digestivus bloeding met een Blatchford score van 0-1 (Tabel 1) hoeven geen acute endoscopie te krijgen en mogen naar huis worden ontslagen. De MDL-arts bepaalt of poliklinisch vervolg noodzakelijk is.

Endoscopische behandeling

Een van de belangrijkste classificatiesystemen om het risico op een bloeding, nabloeding en mortaliteit in te schatten is de z.g.n. Forrest classificatie (Forrest, 1974; Tabel 2). Op basis van deze endoscopische karakteristieken kan er onderscheid worden gemaakt in patiënten met een hoog (Forrest Ia, IIa, and IIb), medium (Forrest Ib en IIc) of laag risico (Forrest III).

Tabel 2. Forrest-classificatie bloedende ulcera

De kans op een nabloeding bij een patiënten met een hoog risico varieert tussen de 10-30% (Jensen, 2016). Andere risicofactoren voor het falen van behandeling zijn de grootte van het ulcus (>2cm), de grootte van het zichtbare bloedvat (>2mm), de posterieure zijde van het duodenum en langs de kleine curvatuur (Wong, 2002; Camus, 2016; Lolle, 2016). Er is dus ruimte voor verbetering van de endoscopische behandeling van patiënten met een bloeding uit een peptisch ulcus.

Een meta-analyse heeft aangetoond dat endoscopische therapie van ulcera met hoog-risico stigmata (Forrest I en II) verbetering van de prognose van de patiënt geeft met reductie van het aantal recidief bloedingen en mortaliteit (Cook, 1992). Er zijn verschillende modaliteiten die gebruikt kunnen worden; namelijk adrenalineinjectie, thermocoagulatie, hemoclip-applicatie en de hemospray (Barkun, 2009).

• Endoscopische behandeling van de hoge tractus digestivus bloeding is afhankelijk van de etiologie; er is echter geen ruimte voor adrenaline monotherapie.
• Endoscopische behandeling is geïndiceerd bij Forrest-klassen Ia, Ib, IIa en IIb.
• Forrest IIc en III ulcera behoeven geen interventie.
• Bij een ulcus met adherent stolsel (Forrest IIb) dient deze te worden verwijderd en het onderliggende ulcus te worden behandeld.
• Monotherapie met adrenaline-injectie lokaal wordt niet aanbevolen. Adrenaline- injectietherapie moet bij voorkeur worden gebruikt in combinatie met een andere modaliteit, zoals gold probe of hemoclipapplicatie (Vergara, 2014).
• Bij een ulcus met adherent stolsel (Forrest IIb) het stolsel te verwijderen en het onderliggende ulcus te behandelen als bovenstaand (Kahi, 2005; Jensen, 2002).
• Hemostatisch poeder (o.a. Endoclot, Hemospray, Nextpowder, etc.) kan worden overwogen bij bovenste tractus digestivus bloedingen die moeilijk endoscopisch op een andere manier te behandelen zijn, of als rescue therapie om eventuele radiologische interventie of chirurgie te voorkomen (Sung, 2011; Smith, 2014; Masci, 2014)

Zoeken en selecteren

Voor het opstellen van dit deel van de module is gebruikgemaakt van de NVMDL richtlijn Bloedingen tractus digestivus uit 2017.