Risicostratificatie
Uitgangsvraag
Hoe wordt de noodzaak tot de gastroscopie bepaald bij patiënten met de verdenking op een hoge tractus digestivus bloeding?
Aanbeveling
De aanbevelingen zijn overgenomen uit de richtlijn Bloedingen tractus digestivus (2017) en beoordeeld op geldigheid door de werkgroep op 24-08-2026.
Patiënten die zich presenteren met een verdenking op een hoge tractus digestivus bloeding met een Blatchford score van 0-1 hoeven geen acute endoscopie te krijgen en mogen naar huis worden ontslagen. De MDL-arts bepaalt of poliklinisch vervolg noodzakelijk is.
Onderbouwing
Noodzaak tot de gastroscopie
Het gebruik van een prognostische classificatie wordt aanbevolen voor vroege stratificatie van patiënten voor de noodzaak tot endoscopie, in laag- en hoog-risicocategorieën, recidief bloeding en sterfte. Voor hoge tractus digestivus bloedingen zijn de twee meest gevalideerde scores: de Blatchford score en de Rockall score (Blatchford, 2000; Rockall, 1996). De Blatchford score is ontwikkeld om de noodzaak van een vroege interventie (endoscopie < 24 uur) te voorspellen. Bij een score van 0-1 is de patiënt een laagrisicopatiënt en hoeft er dus niet binnen 24 uur gescopieerd te worden. Ontslag naar huis, maar met poliklinisch vervolg MDL kan worden overwogen, zeker bij een score van 0-1 (Cipolletta, 2002; Yang, 2016; Stanley, 2017). De Rockall score is een score waarin ook endoscopische variabelen zijn verwerkt. Deze score is het beste gevalideerd om mortaliteit te voorspellen en kan een inschatting geven hoe ernstig ziek de patiënt is (Lee, 2013).
|
Tabel 1. De Blatchford-score |
|
|
|
Aanwijzing voor risico bij opname |
|
Punten |
|
Serumureum (mmol/l) |
> 6,5 < 8 |
2 |
|
|
> 8 < 10 |
3 |
|
|
> 10 < 25 |
4 |
|
|
> 25 |
6 |
|
Hemoglobine man (mmol/l) |
> 7,5 < 8 |
1 |
|
|
> 6,2 < 7,5 |
3 |
|
|
< 6,2 |
6 |
|
Hemoglobine vrouw (mmol/l) |
> 6,2 < 7,5 |
1 |
|
|
< 6,2 |
6 |
|
Systolische bloeddruk, (mm Hg) |
100-110 |
1 |
|
|
90 - 99 |
2 |
|
|
< 90 |
3 |
|
Andere parameters |
Polsfreq. > 100/min |
1 |
|
|
Melena |
1 |
|
|
Collaps |
2 |
|
|
Leverziekte |
2 |
|
|
Hartfalen |
2 |
Predictiescore om noodzaak van klinische en endoscopische behandeling te voorspellen. Voor deze score is geen endoscopie nodig. Patiënten met een score lager dan twee (0-1) bij presentatie op de afdeling voor Spoedeisende Hulp kunnen poliklinisch worden behandeld.
Voor het opstellen van dit deel van de module is gebruikgemaakt van de NVMDL richtlijn Bloedingen tractus digestivus uit 2017.
- Blatchford O, Murray WR, Blatchford M. A risk score to predict need for treatment for upper-gastrointestinal haemorrhage. Lancet. 2000 Oct 14;356(9238):1318-21. doi:10.1016/S0140-6736(00)02816-6. PMID:11073021.
- Cipolletta L, Bianco MA, Rotondano G, Marmo R, Piscopo R. Outpatient management for low-risk nonvariceal upper GI bleeding: a randomized controlled trial. Gastrointest Endosc. 2002 Jan;55(1):1-5. doi:10.1067/mge.2002.119219. PMID:11756905.
- Lee MS, Cheng CL, Liu NJ, Tsou YK, Tang JH, Lin CH, et al. Comparison of Rockall and Blatchford scores to assess outcome of patients with bleeding peptic ulcers after endoscopic therapy. Hepato-Gastroenterology. 2013 Nov;60(128):1990-7. doi:10.5754/hge12416.
- Rockall TA, Logan RF, Devlin HB, Northfield TC. Risk assessment after acute upper gastrointestinal haemorrhage. Gut. 1996 Mar;38(3):316-21. doi:10.1136/gut.38.3.316. PMID:8675081; PMCID.
- Stanley AJ, Laine L, Dalton HR, Ngu JH, Schultz M, Abazi R, et al. Comparison of risk scoring systems for patients presenting with upper gastrointestinal bleeding: international multicentre prospective study. BMJ. 2017 Jan 4;356. doi:10.1136/bmj.i6432. PMID:28053181; PMCID.
- Yang HM, Jeon SW, Jung JT, Lee DW, Ha CY, Park KS, et al. Comparison of scoring systems for nonvariceal upper gastrointestinal bleeding: a multicenter prospective cohort study. J Gastroenterol Hepatol. 2016 Jan;31(1):119-25. doi:10.1111/jgh.13057.
Beoordelingsdatum en geldigheid
Publicatiedatum : 30-09-2026
Beoordeeld op geldigheid : 30-09-2026
Algemene gegevens
De richtlijn ‘Bloedingen van de tractus digestivus 2017’ is mede tot stand gekomen door het programma richtlijnontwikkeling van de SKMS (Stichting Kwaliteitgelden Medisch Specialisten). Hierbij wordt gebruikgemaakt van Evidence-Based Richtlijn Ontwikkeling (EBRO) van de Orde van Medisch Specialisten en wordt de literatuur gewogen volgens het zogenaamde GRADE (Grading of Recommendations, Assessment Development and Evaluation) principe.
Samenstelling werkgroep
Voor het ontwikkelen van de richtlijnmodule is een multidisciplinaire werkgroep ingesteld, bestaande uit vertegenwoordigers van relevante specialismen (zie hiervoor de Samenstelling van de werkgroep) die betrokken zijn bij de zorg voor patiënten met (acute) tractus digestivus bloedingen.
Werkgroep
- Dr. R.W.M. van der Hulst, MDL-arts, Spaarne Gasthuis, Haarlem (NVMDL) (voorzitter)
- Dr. N.L. de Groot, aios MDL, UMCU, Utrecht (NVMDL)
- Dr. M. Klemt-Kropp, MDL-arts, Noordwest Ziekenhuisgroep, Alkmaar (NVMDL)
- Dr. M.E. van Leerdam, MDL-arts, Antoni van Leeuwenhoekhuis, Amsterdam (NVMDL)
- Prof. dr. O.M. van Delden, interventieradioloog, AMC Amsterdam (NVVR/ NVIR)
- Dr. R.J.L.F. Loffeld, internist, Zaans Medisch Centrum, Zaandam (NIV)
- Prof. dr. C. Rosman, gastro-intestinale chirurg, Radboudumc, Nijmegen (NVvH/ NVGIC)
Werkwijze
Het doel van de richtlijn Bloedingen tractus digestivus (2017) is een praktische werkwijze te geven, zo veel mogelijk evidence-based, voor de diagnostiek en behandeling van acute tractus digestivus bloedingen. De richtlijn is multidisciplinair ontwikkeld. De werkgroep heeft de voorgaande CBO-richtlijn Bloedingen tractus digestivus uit 2010 als basis gebruikt en deze herschreven, geactualiseerd en uitgebreid.
Naar aanleiding van punten van discussie binnen de werkgroep werd gericht literatuuronderzoek gedaan in Medline, Pubmed en in de Cochrane database vanaf 2010 tot en met juli 2017.
Voor de richtlijn is gebruik gemaakt van het GRADE-systeem (Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation) voor het beoordelen en de gradatie van bewijs en aanbevelingen (conform het op dat moment geldend advies van het CBO en SKMS).
Alle onderwerpen en potentiële discussiepunten zijn in de werkgroep besproken en hebben geleid tot consensus. Indien geen “evidence-based” uitspraak mogelijk was (door te weinig bewijs in literatuur), is de “expert-based” opinie van de werkgroep lijdend na verkrijging van consensus. Op het concept van de richtlijn hebben de leden van de Nederlandse Vereniging voor Maag-Darm-Leverartsen, de Nederlandse Internisten Vereniging, de Nederlandse Vereniging voor Gastro- Intestinale Chirurgie en de Nederlandse Vereniging voor (interventie) Radiologie commentaar kunnen leveren. Daarnaast heeft een tevoren aangekondigd symposium over de conceptrichtlijn Bloedingen tractus digestivus op de najaarsvergadering van de “Dutch Digestive Disease” plaatsgevonden voor de leden van bovengenoemde wetenschappelijke verenigingen. De definitieve tekst van de richtlijn is tot stand gekomen na weging en verwerking van de geleverde commentaren.
De richtlijn is in oktober 2017 goedgekeurd door de leden van de Nederlandse Vereniging van Maag-Darm-Leverartsen (NVMDL), de Nederlandse Vereniging voor Interventie Radiologie (NVIR), de Nederlandse Internisten Vereniging en de Nederlandse Vereniging voor Gastro-Intestinale Chirurgie (NVGIC).