Terug naar zoekresultaten

Tractus digestivus bloedingen

Volgen
Initiatief: NVMDL Aantal modules: 18
Bijlagen
Download richtlijn

Endoscopische behandeling van ulcusbloedingen

Publicatiedatum: 30-09-2026
Beoordeeld op geldigheid: 30-09-2026

Uitgangsvraag

Wat is de aanbevolen strategie voor het behandelen van ulcusbloedingen van de maag en het duodenum?

Aanbeveling

De aanbevelingen zijn overgenomen uit de richtlijn Bloedingen tractus digestivus (2017) en beoordeeld op geldigheid door de werkgroep op 24-08-2026.

 

Endoscopische behandeling van de hoge tractus digestivus bloeding is afhankelijk van de etiologie; er is echter geen ruimte voor adrenaline monotherapie.

Bij een ulcus met adherent stolsel (Forrest IIb) dient deze te worden verwijderd en het onderliggende ulcus te worden behandeld.

Forrest IIc en III ulcera behoeven geen interventie.

 

*Zie Tabel 2 voor de Forrest Classificatie.

Onderbouwing

Een van de belangrijkste classificatiesystemen om het risico op een bloeding, nabloeding en mortaliteit in te schatten is de z.g.n. Forrest classificatie (Forrest, 1974; Tabel 2). Op basis van deze endoscopische karakteristieken kan er onderscheid worden gemaakt in patiënten met een hoog (Forrest Ia, IIa, and IIb), medium (Forrest Ib en IIc) of laag risico (Forrest III).

 

Tabel 2. Forrest-classificatie bloedende ulcera

Classificatie

Endoscopisch aspect

Recidiefkans zonder interventie

Ia

arteriële spuiter

100%

Ib

sijpelende bloeding

30%

IIa

visible vessel

50%

IIb

adherent stolsel

30%

IIc

hematine beslag

< 8%

III

schoon ulcus

< 3%

 

De kans op een nabloeding bij een patiënten met een hoog risico varieert tussen de 10-30% (Jensen, 2016). Andere risicofactoren voor het falen van behandeling zijn de grootte van het ulcus (>2cm), de grootte van het zichtbare bloedvat (>2mm), de posterieure zijde van het duodenum en langs de kleine curvatuur (Wong, 2002; Camus, 2016; Lolle, 2016). Er is dus ruimte voor verbetering van de endoscopische behandeling van patiënten met een bloeding uit een peptisch ulcus.

 

Een meta-analyse heeft aangetoond dat endoscopische therapie van ulcera met hoog-risico stigmata (Forrest I en II) verbetering van de prognose van de patiënt geeft met reductie van het aantal recidief bloedingen en mortaliteit (Cook, 1992). Er zijn verschillende modaliteiten die gebruikt kunnen worden; namelijk adrenalineinjectie, thermocoagulatie, hemoclip-applicatie en de hemospray (Barkun, 2009).

  • Endoscopische behandeling van de hoge tractus digestivus bloeding is afhankelijk van de etiologie; er is echter geen ruimte voor adrenaline monotherapie.
  • Endoscopische behandeling is geïndiceerd bij Forrest-klassen Ia, Ib, IIa en IIb.
  • Forrest IIc en III ulcera behoeven geen interventie.
  • Bij een ulcus met adherent stolsel (Forrest IIb) dient deze te worden verwijderd en het onderliggende ulcus te worden behandeld.
  • Monotherapie met adrenaline-injectie lokaal wordt niet aanbevolen. Adrenaline- injectietherapie moet bij voorkeur worden gebruikt in combinatie met een andere modaliteit, zoals gold probe of hemoclipapplicatie (Vergara, 2014).
  • Bij een ulcus met adherent stolsel (Forrest IIb) het stolsel te verwijderen en het onderliggende ulcus te behandelen als bovenstaand (Kahi, 2005; Jensen, 2002).
  • Hemostatisch poeder (o.a. Endoclot, Hemospray, Nextpowder, etc.) kan worden overwogen bij bovenste tractus digestivus bloedingen die moeilijk endoscopisch op een andere manier te behandelen zijn, of als rescue therapie om eventuele radiologische interventie of chirurgie te voorkomen (Sung, 2011; Smith, 2014; Masci, 2014)

 

Voor het opstellen van dit deel van de module is gebruikgemaakt van de NVMDL richtlijn Bloedingen tractus digestivus uit 2017.

  1. Barkun AN, Moosavi S, Martel M. Topical hemostatic agents: a systematic review with particular emphasis on endoscopic application in GI bleeding. Gastrointest Endosc. 2013 May;77(5):692-700. doi: 10.1016/j.gie.2013.01.020. PMID: 23582528.
  2. Barkun AN, Martel M, Toubouti Y, Rahme E, Bardou M. Endoscopic hemostasis in peptic ulcer bleeding for patients with high-risk lesions: a series of meta-analyses. Gastrointest Endosc. 2009 Apr;69(4):786-99. doi:10.1016/j.gie.2008.05.031. Epub 2009 Jan 18. PMID:19152905.
  3. Camus M, Jensen DM, Kovacs TO, Jensen ME, Markovic D, Gornbein J. Independent risk factors of 30-day outcomes in 1264 patients with peptic ulcer bleeding in the USA: large ulcers do worse. Aliment Pharmacol Ther. 2016 May;43(10):1080-9. doi:10.1111/apt.13591. Epub 2016 Mar 22. PMID:27000531; PMCID.
  4. Cook DJ, Guyatt GH, Salena BJ, Laine LA. Endoscopic therapy for acute nonvariceal upper gastrointestinal hemorrhage: a meta-analysis. Gastroenterology. 1992 Jan;102(1):139-48. doi:10.1016/0016-5085(92)91793-4. PMID:1530782.
  5. Forrest JA, Finlayson ND, Shearman DJ. Endoscopy in gastrointestinal bleeding. Lancet. 1974 Aug 17;2(7877):394-7. doi:10.1016/S0140-6736(74)91770-X. PMID:4136718.
  6. Jensen DM, Kovacs TO, Jutabha R, Machicado GA, Gralnek IM, Savides TJ, et al. Randomized trial of medical or endoscopic therapy to prevent recurrent ulcer hemorrhage in patients with adherent clots. Gastroenterology. 2002 Aug;123(2):407-13. doi:10.1053/gast.2002.34782. PMID:12145792.
  7. Jensen DM, Ohning GV, Kovacs TO, Ghassemi KA, Jutabha R, Dulai GS, et al. Doppler endoscopic probe as a guide to risk stratification and definitive hemostasis of peptic ulcer bleeding. Gastrointest Endosc. 2016 Jan;83(1):129-36. doi:10.1016/j.gie.2015.07.012. Epub 2015 Aug 28. PMID:26318834; PMCID.
  8. <p align="left">Kahi CJ, Jensen DM, Sung JJ, Bleau BL, Jung HK, Eckert G, Imperiale TF. Endoscopic therapy versus medical therapy for bleeding peptic ulcer with adherent clot: a meta-analysis. Gastroenterology. 2005 Sep;129(3):855-62. doi: 10.1053/j.gastro.2005.06.070. Erratum in: Gastroenterology. 2006 Sep;131(3):980-1. PMID: 16143125.
  9. Lolle I, Møller MH, Rosenstock SJ. Association between ulcer site and outcome in complicated peptic ulcer disease: a Danish nationwide cohort study. Scand J Gastroenterol. 2016 Oct;51(10):1165-71. doi:10.1080/00365521.2016.1190398. Epub 2016 Jun 1. PMID:27248208.
  10. Masci E, Arena M, Morandi E, Viaggi P, Mangiavillano B. Upper gastrointestinal active bleeding ulcers: review of literature on the results of endoscopic techniques and our experience with Hemospray. Scand J Gastroenterol. 2014 Nov;49(11):1290-5. doi:10.3109/00365521.2014.946080. Epub 2014 Sep 2. PMID:25180549.
  11. Smith LA, Stanley AJ, Bergman JJ, Kiesslich R, Hoffman A, Tjwa ET, et al. Hemospray application in nonvariceal upper gastrointestinal bleeding: results of the Survey to Evaluate the Application of Hemospray in the Luminal Tract. J Clin Gastroenterol. 2014 Nov-Dec;48(10). doi:10.1097/MCG.0000000000000054. PMID:24326829.
  12. Sung JJ, Luo D, Wu JC, Ching JY, Chan FK, Lau JY, et al. Early clinical experience of the safety and effectiveness of Hemospray in achieving hemostasis in patients with acute peptic ulcer bleeding. Endoscopy. 2011 Apr;43(4):291-5. doi:10.1055/s-0030-1256311. Epub 2011 Mar 31. PMID:21455870.
  13. Vergara M, Bennett C, Calvet X, Gisbert JP. Epinephrine injection versus epinephrine injection and a second endoscopic method in high-risk bleeding ulcers. Cochrane Database Syst Rev. 2014 Oct 13;2014(10). doi:10.1002/14651858.CD005584.pub3. PMID:25308912; PMCID.
  14. Wong SK, Yu LM, Lau JY, Lam YH, Chan AC, Ng EK, et al. Prediction of therapeutic failure after adrenaline injection plus heater probe treatment in patients with bleeding peptic ulcer. Gut. 2002 Mar;50(3):322-5. doi:10.1136/gut.50.3.322. PMID:11839708; PMCID.

Beoordelingsdatum en geldigheid

Publicatiedatum  : 30-09-2026

Beoordeeld op geldigheid  : 30-09-2026

Initiatief en autorisatie

Initiatief:
  • Nederlandse Vereniging van Maag-Darm-Leverartsen
Geautoriseerd door:
  • Nederlandse Internisten Vereniging
  • Nederlandse Vereniging van Maag-Darm-Leverartsen
  • Nederlandse Vereniging voor Heelkunde
  • Nederlandse Vereniging voor Radiologie

Algemene gegevens

De richtlijn ‘Bloedingen van de tractus digestivus 2017’ is mede tot stand gekomen door het programma richtlijnontwikkeling van de SKMS (Stichting Kwaliteitgelden Medisch Specialisten). Hierbij wordt gebruikgemaakt van Evidence-Based Richtlijn Ontwikkeling (EBRO) van de Orde van Medisch Specialisten en wordt de literatuur gewogen volgens het zogenaamde GRADE (Grading of Recommendations, Assessment Development and Evaluation) principe.

Samenstelling werkgroep

Voor het ontwikkelen van de richtlijnmodule is een multidisciplinaire werkgroep ingesteld, bestaande uit vertegenwoordigers van relevante specialismen (zie hiervoor de Samenstelling van de werkgroep) die betrokken zijn bij de zorg voor patiënten met (acute) tractus digestivus bloedingen.

 

Werkgroep

  • Dr. R.W.M. van der Hulst, MDL-arts, Spaarne Gasthuis, Haarlem (NVMDL) (voorzitter)
  • Dr. N.L. de Groot, aios MDL, UMCU, Utrecht (NVMDL)
  • Dr. M. Klemt-Kropp, MDL-arts, Noordwest Ziekenhuisgroep, Alkmaar (NVMDL)
  • Dr. M.E. van Leerdam, MDL-arts, Antoni van Leeuwenhoekhuis, Amsterdam (NVMDL)
  • Prof. dr. O.M. van Delden, interventieradioloog, AMC Amsterdam (NVVR/ NVIR)  
  • Dr. R.J.L.F. Loffeld, internist, Zaans Medisch Centrum, Zaandam (NIV)
  • Prof. dr. C. Rosman, gastro-intestinale chirurg, Radboudumc, Nijmegen (NVvH/ NVGIC)

Werkwijze

Het doel van de richtlijn Bloedingen tractus digestivus (2017) is een praktische werkwijze te geven, zo veel mogelijk evidence-based, voor de diagnostiek en behandeling van acute tractus digestivus bloedingen. De richtlijn is multidisciplinair ontwikkeld. De werkgroep heeft de voorgaande CBO-richtlijn Bloedingen tractus digestivus uit 2010 als basis gebruikt en deze herschreven, geactualiseerd en uitgebreid.

 

Naar aanleiding van punten van discussie binnen de werkgroep werd gericht literatuuronderzoek gedaan in Medline, Pubmed en in de Cochrane database vanaf 2010 tot en met juli 2017.

Voor de richtlijn is gebruik gemaakt van het GRADE-systeem (Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation) voor het beoordelen en de gradatie van bewijs en aanbevelingen (conform het op dat moment geldend advies van het CBO en SKMS).

Alle onderwerpen en potentiële discussiepunten zijn in de werkgroep besproken en hebben geleid tot consensus. Indien geen “evidence-based” uitspraak mogelijk was (door te weinig bewijs in literatuur), is de “expert-based” opinie van de werkgroep lijdend na verkrijging van consensus. Op het concept van de richtlijn hebben de leden van de Nederlandse Vereniging voor Maag-Darm-Leverartsen, de Nederlandse Internisten Vereniging, de Nederlandse Vereniging voor Gastro- Intestinale Chirurgie en de Nederlandse Vereniging voor (interventie) Radiologie commentaar kunnen leveren. Daarnaast heeft een tevoren aangekondigd symposium over de conceptrichtlijn Bloedingen tractus digestivus op de najaarsvergadering van de “Dutch Digestive Disease” plaatsgevonden voor de leden van bovengenoemde wetenschappelijke verenigingen. De definitieve tekst van de richtlijn is tot stand gekomen na weging en verwerking van de geleverde commentaren.

De richtlijn is in oktober 2017 goedgekeurd door de leden van de Nederlandse Vereniging van Maag-Darm-Leverartsen (NVMDL), de Nederlandse Vereniging voor Interventie Radiologie (NVIR), de Nederlandse Internisten Vereniging en de Nederlandse Vereniging voor Gastro-Intestinale Chirurgie (NVGIC).

Volgende:
Varixbloedingen