Diabetes mellitus/glucose monitoring
Uitgangsvraag
Wat is de optimale manier van monitoren op het mogelijke ontstaan van of ontregelen van reeds bestaande diabetes mellitus bij patiënten die worden behandeld met glucocorticoïden?
Aanbeveling
Monitor glucosewaarden bij patiënten met bekende diabetes mellitus tijdens het gebruik van glucocorticoïden volgens de werkwijze van de NHG protocol ‘Beleid bij gebruik corticosteroïden bij patiënten met diabetes type 2’.
Hanteer bij patiënten zonder bekende diabetes mellitus bij voorkeur de volgende adviezen:
Controleer glucosewaarden alleen bij gebruik van prednison > 5 mg per dag (of equivalente dosering) langer dan 10 dagen en/of bij klachten passend bij hyperglycemie. Bij gebruik korter dan 10 dagen (ongeacht de dosis) en bij langdurig gebruik van prednison ≤ 5 mg per dag (of equivalente dosering) zijn standaard controles van glucosewaarden niet nodig.
Overwegingen
Voor- en nadelen van de interventie en de kwaliteit van het bewijs
Voordelen van de interventie van het monitoren van glucose tijdens het gebruik van glucocorticoïden zijn het voorkomen van diabetische ontregeling en daarmee potentiële morbiditeit en potentieel incidentele mortaliteit.
Niet alle patiënten zullen hetzelfde risico lopen op ontregelde bloedglucose. Het is daarom belangrijk handzame adviezen te geven waarbij geen onnodige zorg verleend wordt maar wel effectieve monitoring wordt gewaarborgd.
Aan de hand van de onderstaande richtlijnen, ziekenhuis protocollen en literatuur komt de werkgroep tot enkele adviezen (expert-opinie). De NHG-standaard heeft voor huisartsen een handzaam protocol uitgegeven ten behoeve van de monitoring van bloedglucose bij bekende diabetespatiënten die behandeld worden met glucocorticoïden.
Internationale richtlijnen
Er bestaat geen internationale richtlijn over de monitoring van glucose bij gebruik van glucocorticoïden. Diverse internationale reumatologische behandelrichtlijnen benoemen wel dat glucose gemonitord dient te worden maar noemen hierbij geen frequentie of meetmethode (van der Goes, 2010; Hoes, 2007). Een Britse richtlijn bespreekt de glucose monitoring bij glucocorticoïd gebruik, echter, deze richt zich op patiënten opgenomen in het ziekenhuis en niet op poliklinische patiënten (Roberts, 2018). Wel wordt een duidelijk onderscheid gemaakt tussen patiënten zonder en met diabetes mellitus, waarbij bij de eerste groep geadviseerd wordt capillair glucose te meten rond de lunch of avondmaaltijd en bij de groep met bekende diabetes mellitus een capillaire 4-punts-dagcurve wordt geadviseerd.
Nationale richtlijnen/protocollen
De NHG heeft een protocol ‘Beleid bij gebruik corticosteroïden bij patiënten met diabetes type 2’ uitgegeven. Hoewel dit protocol alleen van toepassing is op patiënten met diabetes mellitus, is deze verder zeer goed te gebruiken in de Nederlandse praktijk. Bij diabetespatiënten zonder insuline wordt een onderscheid gemaakt tussen behandeling langer of korter dan 10 dagen. Indien de behandeling korter is dan 10 dagen wordt gekeken naar het optreden van hyperglykemische klachten zoals dorst, pollakisurie en moeheid en/of tekenen van infectie. Indien dit optreedt wordt capillair glucose voor de avondmaaltijd bepaald en indien de glucosewaarde dan bij herhaling boven de 15 mmol/L is wordt medicatie aangepast of gestart. Indien de behandeling met glucocorticoïden langer duurt dan 10 dagen wordt aangeraden ook zonder klachten de capillaire glucosespiegels voor de maaltijd te bepalen en indien deze bij herhaling hoger dan 15 mmol/L zijn wordt de glucoseregulatie aangepast.
Bij patiënten met insuline wordt aangeraden capillair glucose te bepalen onafhankelijk van de behandelduur met steroïden. Het moment van glucosebepaling (nuchter, voor de lunch, voor de avondmaaltijd) hangt af van het doseringsschema van insuline.
Aanvullende studies
Er werden geen vergelijkende studies naar het monitoren van de glucose tijdens gebruik van glucocorticoïden gevonden in de oriënterende search. Wel zijn meerdere studies gevonden welke de incidentie van ontregelde bloedglucose bij patiënten met of zonder bekende diabetes mellitus tijdens het gebruik van glucocorticoïden beschrijven of welke het beloop van glucose gedurende de dag beschrijven.
Een meta-analyse van Liu (2014) liet zien dat verschillende studies die de prevalentie van glucocorticoïd-geïnduceerde diabetes mellitus bestudeerden een grote heterogeniteit toonden. De gemiddelde incidentie was 18.6% (Liu, 2014). Een literatuurstudie tussen 1980-2012 door Kwon (2013) vond een prevalentie van abnormaal glucosemetabolisme na niertransplantatie bij gebruik van glucocorticoïden tussen 17% en 32%. De odds-ratio voor het ontwikkelen van nieuwe diabetes mellitus was 1.36 tot 2.31 ten opzichte van patiënten zonder glucocorticoïden (Kwon, 2013).
Meestal worden glucocorticoïden in één dosis ’s ochtends gegeven. De nuchtere bloedglucosespiegel is vaak normaal en de glucosespiegel stijgt in de loop van de dag, met een piek in de namiddag, tot soms hoger dan 20 mmol/L. In de nacht daalt de glucosespiegel weer. De glucoseontregeling speelt dus vooral overdag, zoals te zien in de studie door Genugten (Genugten, 2014) waarin de postprandiale glucose verhoogd was bij gebruik van 30 mg prednison. Een studie bij patiënten met reumatologische aandoeningen die langdurig prednison gebruikten liet dit ook zien, waarbij de nuchtere glucose zelfs vaak laag was en glucosewaarden na de maaltijd verhoogd waren (Burt, 2011). Een studie bij patiënten met chronische nierziekten toonde hetzelfde patroon (Uzu, 2007). De diverse glucocorticoïden hebben een verschillende werkingsduur en daarmee ook een ander effect op de glucosespiegel gedurende de dag. Hydrocortison heeft de kortste werkingsduur, methylprednisolon en prednisolon zijn middellang werkend en dexamethason langwerkend (Aberer, 2021). Recent is er een studie gepubliceerd die een behandeling met een lage dosering glucocorticoïden heeft bestudeerd (Boert, 2022). In de GLORIA-trial, een RCT, werden patiënten van 65 jaar of ouder met reumatoïde artritis gedurende 2 jaar dagelijks additioneel behandeld met prednisolon 5 mg (n = 224) of placebo (n = 225). Er waren wel meer infecties in de prednisolon-groep ten opzichte van de placebogroep, maar geen verschillen in cardiovasculaire risicofactoren of cardiovasculaire events. Glucocorticoïd-geïnduceerde diabetes mellitus werd niet gezien (Boers, 2022).
Verscheidene studies benoemen risicofactoren voor het ontwikkelen van glucocorticoïd-geïnduceerde diabetes mellitus, waaronder hogere leeftijd, hogere BMI, hogere dosis (>20 mg prednisolon, >50 mg hydrocortison, >4 mg dexamethason), langere behandelduur, eerdere glucose-intolerantie, eerdere zwangerschapsdiabetes, eerdere glucocorticoïd-geïnduceerde diabetes mellitus, familieanamnese met diabetes mellitus en soms hoog HbA1c bij aanvang (Caplan, 2017; Suh, 2017; Kwon, 2013; Mills, 2015; Caldwell, 1991; da Silva, 2006; Uzu, 2006).
Er is geen consensus of wetenschappelijke onderbouwing voor de frequentie van het bepalen van capillaire glucose na het starten van glucocorticoïden bij patiënten zonder bekende diabetes mellitus (Mills, 2015).
Het standaard bepalen van HbA1c voor aanvang van de behandeling wordt in de literatuur als optioneel benoemd (Caplan, 2017; Mills, 2015). Om de meerwaarde hiervan te ondersteunen zijn onvoldoende gegevens beschikbaar in de literatuur.
Er zijn onvoldoende referenties beschikbaar die de meerwaarde van het bepalen van urineglucose beschrijven in de monitoring van glucocorticoïd-geïnduceerde hyperglykemie/diabetes mellitus.
Conclusies op basis van literatuur:
Op basis van de literatuur zijn met name expert-opinies te geven over de wijze en frequentie van monitoring van glucocorticoïd-geïnduceerde diabetes of glucocorticoïd-geïnduceerde hyperglykemie.
- De prevalentie van glucocorticoïd-geïnduceerde hyperglykemie of diabetes is uiteenlopend van 2 tot 40%. Dit lijkt afhankelijk te zijn van de patiëntenpopulatie en dosering/behandelduur van glucocorticoïden.
- Risicofactoren voor het ontwikkelen van glucocorticoïd-geïnduceerde diabetes zijn: hogere dosering van glucocorticoïden, langdurige behandeling met glucocorticoïden, hogere leeftijd, hoog BMI, in het verleden glucose-intolerantie (o.a. zwangerschap of glucocorticoïd-geïnduceerde diabetes mellitus), familieanamnese met diabetes mellitus, HbA1c 42 mmol/mol.
- Patiënten dienen geïnformeerd te worden over het risico op het ontwikkelen van diabetes mellitus en het herkennen van symptomen hiervan (polyurie, polydipsie).
- Voor monitoring van glucosewaarden tijdens gebruik van glucocorticoïden moet een verschillend beleid gevoerd worden voor patiënten met en zonder diabetes mellitus en in de eerste categorie tevens voor patiënten met of zonder insulinegebruik.
- De nuchtere bloedglucosespiegel is vaak normaal bij glucocorticoïd-geïnduceerde diabetes mellitus of glucocorticoïd-geïnduceerde hyperglykemie en de glucosespiegel stijgt in de loop van de dag. Derhalve dient voor monitoring een glucosemeting in de loop van de dag verricht te worden, bij voorkeur in de middag. Voor patiënten met insuline wordt een dagcurve geadviseerd (of continue monitoring indien de patiënt beschikt over een glucosesensor).
- Bij herhaaldelijk normale waardes bij patiënten zonder bekende diabetes mellitus wordt geadviseerd alleen bij reguliere laboratoriumcontroles een (veneuze) glucosespiegel te bepalen.
- Er lijkt onvoldoende meerwaarde te zijn voor het standaard screenen door middel van urine-glucose of bepaling van HbA1c.
Waarden en voorkeuren van patiënten (en evt. hun verzorgers)
Naar verwachting zal de implementatie niet stuiten op weerstand bij patiënten of hun verzorgers. Ten dele omdat het monitoren van glucose tijdens behandeling met glucocorticoïden in hedendaagse praktijk al vaak gebeurt. Patiënten zijn vaak gemotiveerd om deel te nemen aan monitoring ter voorkomen van hyperglykemie. Gezien de mogelijke ernst van de bijwerking hyperglykemie is het niet wenselijk om de beslissing over wel of niet te monitoren bij de patiënt neer te leggen.
De doelen van de interventie van het monitoren van glucose tijdens het gebruik van glucocorticoïden zijn het voorkomen van diabetische ontregeling en daarmee potentiële morbiditeit en potentieel incidentele mortaliteit.
De eventuele belasting van het zorgsysteem (afhankelijk van wie de metingen doet) zijn een nadeel van de interventie. Daarnaast kunnen herhaalde vingerprik en bloedafnames belastend zijn voor de patiënt en/of verzorgers.
Bij patiënten met bekende diabetes mellitus of met risicofactoren wegen de belangen om te monitoren zwaarder dan bij patiënten zonder bekende diabetes mellitus of risicofactoren. Daarnaast zijn patiënten met bekende diabetes mellitus vaak al meer bekend met het (laten) meten van glucosewaarden en het belang daarvan.
Kosten (middelenbeslag)
Er is geen kosten-batenanalyse bekend van het wel of niet monitoren van de glucosespiegel tijdens behandeling met glucocorticoïden. Er zijn wel extra kosten verbonden aan het monitoren, namelijk de apparatuur voor glucosemetingen (bijvoorbeeld strips en meetapparatuur) en eventuele inzet van zorgverleners die de metingen uitvoeren. Vroegtijdig signaleren en bijsturen zal potentieel leiden tot minder ziekenhuisopnames en/of permanente schade in het geval van hyperglykemie.
Aanvaardbaarheid, haalbaarheid en implementatie
Er is geen onderzoek bekend naar de aanvaardbaarheid en haalbaarheid van de voorgestelde interventie.
Naar verwachting zal de aanbeveling niet leiden tot weerstand bij zorgverleners aangezien veelal enige vorm van glucose monitoring gedaan wordt. De aanbeveling kan mogelijk bijdragen aan meer uniformiteit tussen zorgverleners in verschillende specialismes en ziekenhuizen.
Er zijn geen verschillen te verwachten die zouden kunnen leiden tot gezondheidsongelijkheid omdat glucose monitoring onder basiszorg valt.
Aangezien de huisarts in de huidige situatie reeds een sleutelrol speelt bij de glucose monitoring van patiënten met bekende diabetes mellitus bij gebruik van glucocorticoïden wordt geen extra werklast verwacht.
Rationale van de aanbeveling
Voor monitoring van glucosewaarden tijdens gebruik van glucocorticoïden wordt onderscheid gemaakt tussen patiënten met en zonder diabetes mellitus en bij patiënten met diabetes mellitus tussen patiënten met en zonder insuline gebruik. Voor patiënten met bekende diabetes mellitus wordt aanbevolen glucosewaarden te monitoren volgens benoemde NHG-protocol. Voor patiënten zonder bekende diabetes mellitus is geen consensus of wetenschappelijke onderbouwing voor de frequentie van het bepalen van glucose. Op basis van met name expert opinion adviseert de werkgroep hierbij alleen glucosewaarden te controleren bij gebruik van (middel)hoge doseringen langer dan 10 dagen en/of bij klachten passend bij hyperglycemie. De glucosewaarden dienen hierbij in de loop van de dag, bij voorkeur in de middag, bepaald te worden.
Onderbouwing
Achtergrond
Systemisch glucocorticoïden worden toegepast in de behandeling voor inflammatoire ziekten binnen diverse disciplines zoals reumatologie, oogheelkunde, maag-darm-leverziekten en longziekten. Voorbeelden zijn prednisolon en dexamethason.
Een bekende bijwerking van glucocorticoïden is het laten ontstaan van of ontregelen van (bestaande) diabetes mellitus. Een stijging van glucosewaarden bij patiënten zonder bekende diabetes mellitus wordt glucocorticoïd-geïnduceerde diabetes mellitus genoemd, dit kan na het staken van glucocorticoïden verdwijnen, maar kan ook voortbestaan. Een stijging van glucosewaarden bij patiënten met reeds bekende diabetes is glucocorticoïd-geïnduceerde hyperglykemie.
In de literatuur worden zeer wisselende prevalenties genoemd van glucocorticoïd-geïnduceerde hyperglykemie of diabetes mellitus, variërend van 2 tot 32% afhankelijk van de patiëntenpopulatie en/of dosering (bijvoorbeeld huisartspopulatie versus transplantatie patiënten).
Een meta-analyse door Liu (2014) toonde het voorkomen van glucocorticoïd-geïnduceerde hyperglykemie en glucocorticoïd-geïnduceerde diabetes mellitus in 32.3% en 18.6% van de patiënten (Liu, 2014).
Wat de juiste manier is van monitoren op het ontstaan van of ontregelen van diabetes mellitus tijdens het gebruik van glucocorticoïden is niet onderzocht.
Vragen die gesteld kunnen worden zijn:
- Moet de monitoring verschillend zijn voor patiënten met bekende diabetes mellitus of zonder diabetes mellitus?
- Hangt monitoring af van dosering en behandelduur met glucocorticoïden en wat zijn eventuele andere risicofactoren?
- Welke bepaling (nuchter- of niet-nuchter-glucose, Hba1c) is het meest geschikt in de monitoring en wat is de aanbevolen frequentie?
Zoeken en selecteren
De werkgroep heeft besloten om geen systematisch literatuuronderzoek (PICO) uit te voeren voor deze vraag, omdat er al diverse richtlijnen beschikbaar waren en er bij screenend literatuuronderzoek geen vergelijkende studies werden gevonden gericht op het monitoren van de glucose tijdens gebruik van glucocorticoïden.
Referenties
- Aberer F, Hochfellner DA, Sourij H, Mader JK. A Practical Guide for the Management of Steroid Induced Hyperglycaemia in the Hospital. J Clin Med. 2021 May 16;10(10):2154. doi: 10.3390/jcm10102154. PMID: 34065762; PMCID: PMC8157052.
- Boers M, Hartman L, Opris-Belinski D, Bos R, Kok MR, Da Silva JA, Griep EN, Klaasen R, Allaart CF, Baudoin P, Raterman HG, Szekanecz Z, Buttgereit F, Masaryk P, Klausch LT, Paolino S, Schilder AM, Lems WF, Cutolo M; GLORIA Trial consortium. Low dose, add-on prednisolone in patients with rheumatoid arthritis aged 65+: the pragmatic randomised, double-blind placebo-controlled GLORIA trial. Ann Rheum Dis. 2022 Jul;81(7):925-936. doi: 10.1136/annrheumdis-2021-221957. Epub 2022 May 31. PMID: 35641125; PMCID: PMC9209692.
- Burt MG, Roberts GW, Aguilar-Loza NR, Frith P, Stranks SN. Continuous monitoring of circadian glycemic patterns in patients receiving prednisolone for COPD. J Clin Endocrinol Metab. 2011 Jun;96(6):1789-96. doi: 10.1210/jc.2010-2729. Epub 2011 Mar 16. PMID: 21411550.
- Caldwell JR, Furst DE. The efficacy and safety of low-dose corticosteroids for rheumatoid arthritis. Semin Arthritis Rheum. 1991 Aug;21(1):1-11. doi: 10.1016/0049-0172(91)90051-z. PMID: 1948096.
- Caplan A, Fett N, Rosenbach M, Werth VP, Micheletti RG. Prevention and management of glucocorticoid-induced side effects: A comprehensive review: A review of glucocorticoid pharmacology and bone health. J Am Acad Dermatol. 2017 Jan;76(1):1-9. doi: 10.1016/j.jaad.2016.01.062. PMID: 27986132.
- van Genugten RE, van Raalte DH, Muskiet MH, Heymans MW, Pouwels PJ, Ouwens DM, Mari A, Diamant M. Does dipeptidyl peptidase-4 inhibition prevent the diabetogenic effects of glucocorticoids in men with the metabolic syndrome? A randomized controlled trial. Eur J Endocrinol. 2014 Feb 4;170(3):429-39. doi: 10.1530/EJE-13-0610. PMID: 24297090.
- van der Goes MC, Jacobs JW, Boers M, Andrews T, Blom-Bakkers MA, Buttgereit F, Caeyers N, Cutolo M, Da Silva JA, Guillevin L, Kirwan JR, Rovensky J, Severijns G, Webber S, Westhovens R, Bijlsma JW. Monitoring adverse events of low-dose glucocorticoid therapy: EULAR recommendations for clinical trials and daily practice. Ann Rheum Dis. 2010 Nov;69(11):1913-9. doi: 10.1136/ard.2009.124958. Epub 2010 Aug 6. PMID: 20693273.
- Hjelmesaeth J, Hartmann A, Kofstad J, Egeland T, Stenstrøm J, Fauchald P. Tapering off prednisolone and cyclosporin the first year after renal transplantation: the effect on glucose tolerance. Nephrol Dial Transplant. 2001 Apr;16(4):829-35. doi: 10.1093/ndt/16.4.829. PMID: 11274282.
- Hoes JN, Jacobs JW, Boers M, Boumpas D, Buttgereit F, Caeyers N, Choy EH, Cutolo M, Da Silva JA, Esselens G, Guillevin L, Hafstrom I, Kirwan JR, Rovensky J, Russell A, Saag KG, Svensson B, Westhovens R, Zeidler H, Bijlsma JW. EULAR evidence-based recommendations on the management of systemic glucocorticoid therapy in rheumatic diseases. Ann Rheum Dis. 2007 Dec;66(12):1560-7. doi: 10.1136/ard.2007.072157. Epub 2007 Jul 27. PMID: 17660219; PMCID: PMC2095301.
- Kwon S, Hermayer KL, Hermayer K. Glucocorticoid-induced hyperglycemia. Am J Med Sci. 2013 Apr;345(4):274-277. doi: 10.1097/MAJ.0b013e31828a6a01. PMID: 23531958.
- Liu XX, Zhu XM, Miao Q, Ye HY, Zhang ZY, Li YM. Hyperglycemia induced by glucocorticoids in nondiabetic patients: a meta-analysis. Ann Nutr Metab. 2014;65(4):324-32. doi: 10.1159/000365892. Epub 2014 Nov 14. PMID: 25402408.
- Mills E, Devendra S. Steroid-induced hyperglycaemia in primary care. London J Prim Care (Abingdon). 2015 Sep 3;7(5):103-106. doi: 10.1080/17571472.2015.1082344. Epub 2015 Sep 28. PMID: 26550039; PMCID: PMC4606815.
- Roberts A, James J, Dhatariya K; Joint British Diabetes Societies (JBDS) for Inpatient Care. Management of hyperglycaemia and steroid (glucocorticoid) therapy: a guideline from the Joint British Diabetes Societies (JBDS) for Inpatient Care group. Diabet Med. 2018 Aug;35(8):1011-1017. doi: 10.1111/dme.13675. PMID: 30152586.
- Da Silva JA, Jacobs JW, Kirwan JR, Boers M, Saag KG, Inês LB, de Koning EJ, Buttgereit F, Cutolo M, Capell H, Rau R, Bijlsma JW. Safety of low dose glucocorticoid treatment in rheumatoid arthritis: published evidence and prospective trial data. Ann Rheum Dis. 2006 Mar;65(3):285-93. doi: 10.1136/ard.2005.038638. Epub 2005 Aug 17. PMID: 16107513; PMCID: PMC1798053.
- Suh S, Park MK. Glucocorticoid-Induced Diabetes Mellitus: An Important but Overlooked Problem. Endocrinol Metab (Seoul). 2017 Jun;32(2):180-189. doi: 10.3803/EnM.2017.32.2.180. Epub 2017 May 29. PMID: 28555464; PMCID: PMC5503862.
- Uzu T, Harada T, Sakaguchi M, Kanasaki M, Isshiki K, Araki S, Sugiomoto T, Koya D, Haneda M, Kashiwagi A, Yamauchi A. Glucocorticoid-induced diabetes mellitus: prevalence and risk factors in primary renal diseases. Nephron Clin Pract. 2007;105(2):c54-7. doi: 10.1159/000097598. Epub 2006 Nov 29. PMID: 17135768.
Verantwoording
Autorisatiedatum en geldigheid
Laatst beoordeeld : 18-07-2024
Laatst geautoriseerd : 18-07-2024
Geplande herbeoordeling : 18-07-2026
Algemene gegevens
De ontwikkeling van deze richtlijnmodule werd ondersteund door het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten (www.demedischspecialist.nl/kennisinstituut) en werd gefinancierd uit de Kwaliteitsgelden Medisch Specialisten (SKMS).
Samenstelling werkgroep
Voor het ontwikkelen van de richtlijnmodule is in 2021 een multidisciplinaire werkgroep ingesteld, bestaande uit vertegenwoordigers van alle relevante specialismen die betrokken zijn bij de zorg voor patiënten met een inflammatoire (reumatische) aandoening.
Werkgroep
- Dr. N. van Herwaarden (voorzitter), reumatoloog en klinisch-farmacoloog, werkzaam in Sint Maartenskliniek en Radboud Universitair Medische Centrum, NVR.
- Dr. J.A.A. Reijers, reumatoloog en klinisch-farmacoloog, werkzaam in Leids Universitair Medisch Centrum en Bravis Ziekenhuis, NVR.
- Prof. Dr. M. Nurmohamed, reumatoloog, werkzaam in Reade, NVR.
- Drs. K.E. Hiemstra, reumatoloog, werkzaam in Gelre Ziekenhuizen, NVR.
- Dr. S.M. Lubbers, oogarts, werkzaam in Universitair Medisch Centrum Utrecht, NOG.
- Drs. F. Verhagen, AIOS oogheelkunde, werkzaam in Universitair Medisch Centrum Utrecht, NOG. Waarnemend lid van juli 2023 tot december 2023.
- Prof Dr. B. van den Bemt, apotheker en klinisch farmacoloog, werkzaam in Sint Maartenskliniek/Radboud Universitair Medisch Centrum, NVZA.
- Drs. A.S.H.J. Lokin, dermatoloog, werkzaam in Amsterdam Universitair Medisch Centrum en Huid Medisch Centrum, NVDV.
- Dr. W.A. van Dop, MDL-arts, werkzaam in Radboud Universitair Medisch Centrum, NVMDL.
- Dr. A.D.M. Vorselaars, longarts, werkzaam in Universitair Medisch Centrum Utrecht, NVALT.
- Dr. M. Bulatović-Ćalasan, internist, allergoloog-immunoloog en klinisch farmacoloog, werkzaam in Universitair Medisch Centrum Utrecht, NIV/NVvAKI.
- Mw. J.H.M. Horbeek, verpleegkundig specialist, Ziekenhuis Nij Smellinghe Drachten, V&VN.
- Mw. F. Wammes, patiëntvertegenwoordiger, Nationale Vereniging ReumaZorg Nederland.
Klankbordgroep
- Dr. P.G. Postema, cardioloog, werkzaam in Amsterdam Universitair Medisch Centrum, NVVC.
- Drs. P.M. Pennings, beleidsmedewerker Patiëntenparticipatie en Communicatie, Nationale Vereniging ReumaZorg Nederland.
- Drs. V. Kahlmann, AIOS-longgeneeskunde, werkzaam in Erasmus Medische Centrum, NVALT.
Met ondersteuning van
- J.M.H. van der Hart MSc, junior adviseur, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten.
- Dr. B.H. Stegeman, senior adviseur, Kennisinstituut van Federatie Medisch Specialisten.
- Dr. M.M.A. Verhoeven, adviseur, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten.
- Mw. A. van der Wal, medisch Informatiespecialist, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten.
Belangenverklaringen
De Code ter voorkoming van oneigenlijke beïnvloeding door belangenverstrengeling is gevolgd. Alle werkgroepleden hebben schriftelijk verklaard of zij in de laatste drie jaar directe financiële belangen (betrekking bij een commercieel bedrijf, persoonlijke financiële belangen, onderzoeksfinanciering) of indirecte belangen (persoonlijke relaties, reputatiemanagement) hebben gehad. Gedurende de ontwikkeling of herziening van een module worden wijzigingen in belangen aan de voorzitter doorgegeven. De belangenverklaring wordt opnieuw bevestigd tijdens de commentaarfase.
Een overzicht van de belangen van werkgroepleden en het oordeel over het omgaan met eventuele belangen vindt u in onderstaande tabel. De ondertekende belangenverklaringen zijn op te vragen bij het secretariaat van het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten.
|
Werkgroeplid |
Functie |
Nevenfuncties |
Gemelde belangen |
Ondernomen actie |
|
Dr. N. van Herwaarden (voorzitter), NVR |
Reumatoloog en klinisch-farmacoloog |
- |
Copromotor; Onderzoek naar zinvolheid verschillende diagnostische testen bij (behandeling van) reumatoïde artritis.
April 2021 eenmalig presentatie bij Webinar over TNF cycling of switchen (betaald, sponsor Galapagos) |
Geen |
|
Dr. J.A.A. Reijers, NVR |
Reumatoloog en klinisch-farmacoloog |
Hoofdredacteur ‘Nederlands Tijdschrift voor Reumatologie’ |
Betrokkenheid bij diverse fase-1/2-onderzoeken met niet-geregistreerde geneesmiddelen. |
Geen |
|
Prof. Dr. M. Nurmohamed, NVR |
Reumatoloog |
Collegelid CBG (0.16 FTE) |
- voor apremilast (Amgen) onderzoek cardiometabole effecten bij artritis psoriatica - voor de JAK remmers (Pfizer): onderzoek naar effecten op de stolling - voor filgotinib (Galapagos): effecten op de hartfunctie |
Restrictie ten aanzien van besluitvorming tsDMARD’s |
|
Drs. K.E. Hiemstra, NVR |
Reumatoloog (sinds juni 2023) |
- |
- |
Geen |
|
Dr. S.M. Lubbers, NOG |
Oogarts |
- |
- |
Geen |
|
Drs. F. Verhagen, NOG |
AIOS oogheelkunde |
- |
- |
Geen |
|
Prof Dr. B. van den Bemt, NVZA |
Apotheker en klinisch farmacoloog |
- |
Heeft consulting fees en/of speaking fees en/of honoraria ontvangen van Eli Lilly, Novartis, UCB, Amgen (allen eenmalig). |
Geen |
|
Drs. A.S.H.J. Lokin, NVDV |
Dermatoloog (sinds september 2022) |
- |
- |
Geen |
|
Dr. W.A. van Dop, NVMDL |
MDL-arts |
- |
- |
Geen |
|
Dr. A.D.M. Vorselaars, NVALT |
Longarts |
- |
- |
Geen |
|
Dr. M. Bulatović-Ćalasan, NIV/NVvAKI |
Internist, allergoloog-immunoloog en klinisch farmacoloog |
- |
- |
Geen |
|
Mw. J.H.M. Horbeek, V&VN |
Verpleegkundig specialist |
- |
- |
Geen |
|
Mw. F. Wammes, ReumaZorg Nederland |
Patiëntvertegenwoordiger |
- |
- |
Geen |
Inbreng patiëntenperspectief
Er werd aandacht besteed aan het patiëntenperspectief door een afgevaardigde van de patiëntenvereniging in de werkgroep. De opzet van de module Organisatie van Zorg is in samenspraak met de patiëntenorganisatie opgezet. De conceptrichtlijn is tevens voor commentaar voorgelegd aan verschillende patiëntenverenigingen en de eventueel aangeleverde commentaren zijn bekeken en verwerkt.
Wkkgz & Kwalitatieve raming van mogelijke substantiële financiële gevolgen
Kwalitatieve raming van mogelijke financiële gevolgen in het kader van de Wet kwaliteit, klachten en geschillen zorg (Wkkgz).
Bij de richtlijn is conform de Wkkgz een kwalitatieve raming uitgevoerd of de aanbevelingen mogelijk leiden tot substantiële financiële gevolgen. Bij het uitvoeren van deze beoordeling zijn richtlijnmodules op verschillende domeinen getoetst (zie het stroomschema op de Richtlijnendatabase).
Uit de kwalitatieve raming blijkt dat er waarschijnlijk geen substantiële financiële gevolgen zijn, zie onderstaande tabel.
|
Module |
Uitkomst raming |
Toelichting |
|
Glucocorticoïden – diabetes/ glucose monitoring |
Geen substantiële financiële gevolgen. |
Hoewel uit de toetsing volgt dat de aanbeveling(en) breed toepasbaar zijn (> 40.000 patiënten), volgt ook uit de toetsing dat het geen nieuwe manier van zorgverlening of andere organisatie van zorgverlening betreft. Er worden daarom geen substantiële financiële gevolgen verwacht. |
Methode ontwikkeling
Evidence based
Werkwijze
AGREE
Deze richtlijnmodule is opgesteld conform de eisen vermeld in het rapport Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 van de adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwaliteit. Dit rapport is gebaseerd op het AGREE II instrument (Appraisal of Guidelines for Research & Evaluation II; Brouwers, 2010). Bij deze richtlijn is er sprake van een versnelde adaptatie van een internationale richtlijn naar de Nederlandse praktijk. Daarvoor zijn de stappen gevolgd conform het advies “Adapteren van internationale richtlijnen naar de Nederlandse praktijk” (RK-17.07.07, bijlage bij adviesrapport ‘Adapteren van internationale richtlijnen naar de Nederlandse praktijk. Opgesteld door de adviescommissie richtlijnen, en vastgesteld op 27 juni 2017).
Knelpuntenanalyse en uitgangsvragen
Tijdens de voorbereidende fase inventariseerde de werkgroep de knelpunten in de huidige zorg middels een invitational conference. Bij deze bijeenkomst waren vertegenwoordigers vanuit verschillende organisaties aanwezig. Een verslag hiervan is opgenomen onder aanverwante producten (Bijlage 1).
Op basis van de uitkomsten van de knelpuntenanalyse zijn door de werkgroep concept-uitgangsvragen opgesteld en definitief vastgesteld.
Uitkomstmaten
Na het opstellen van de zoekvraag behorende bij de uitgangsvraag inventariseerde de werkgroep welke uitkomstmaten voor de patiënt relevant zijn, waarbij zowel naar gewenste als ongewenste effecten werd gekeken. Hierbij werd een maximum van acht uitkomstmaten gehanteerd. De werkgroep waardeerde deze uitkomstmaten volgens hun relatieve belang bij de besluitvorming rondom aanbevelingen, als cruciaal (kritiek voor de besluitvorming), belangrijk (maar niet cruciaal) en onbelangrijk. Tevens definieerde de werkgroep tenminste voor de cruciale uitkomstmaten welke verschillen zij klinisch en/of patiëntrelevant vonden.
Methode literatuursamenvatting
Een uitgebreide beschrijving van de strategie voor zoeken en selecteren van literatuur en de beoordeling van de risk-of-bias van de individuele studies is te vinden onder ‘Search and select’. De beoordeling van de kracht van het wetenschappelijke bewijs wordt hieronder toegelicht.
Beoordelen van de kracht van het wetenschappelijke bewijs
De kracht van het wetenschappelijke bewijs werd bepaald volgens de GRADE-methode. GRADE staat voor ‘Grading Recommendations Assessment, Development and Evaluation’ (zie http://www.gradeworkinggroup.org/). De basisprincipes van de GRADE-methodiek zijn: het benoemen en prioriteren van de klinisch (patiënt) relevante uitkomstmaten, een systematische review per uitkomstmaat, en een beoordeling van de bewijskracht per uitkomstmaat op basis van de acht GRADE-domeinen (domeinen voor downgraden: risk of bias, inconsistentie, indirectheid, imprecisie, en publicatiebias; domeinen voor upgraden: dosis-effect relatie, groot effect, en residuele plausibele confounding).
GRADE onderscheidt vier gradaties voor de kwaliteit van het wetenschappelijk bewijs: hoog, redelijk, laag en zeer laag. Deze gradaties verwijzen naar de mate van zekerheid die er bestaat over de literatuurconclusie, in het bijzonder de mate van zekerheid dat de literatuurconclusie de aanbeveling adequaat ondersteunt (Schünemann, 2013; Hultcrantz, 2017).
|
GRADE |
Definitie |
|
Hoog |
|
|
Redelijk |
|
|
Laag |
|
|
Zeer laag |
|
Bij het beoordelen (graderen) van de kracht van het wetenschappelijk bewijs in richtlijnen volgens de GRADE-methodiek spelen grenzen voor klinische besluitvorming een belangrijke rol (Hultcrantz, 2017). Dit zijn de grenzen die bij overschrijding aanleiding zouden geven tot een aanpassing van de aanbeveling. Om de grenzen voor klinische besluitvorming te bepalen moeten alle relevante uitkomstmaten en overwegingen worden meegewogen. De grenzen voor klinische besluitvorming zijn daarmee niet een-op-een vergelijkbaar met het minimaal klinisch relevant verschil (Minimal Clinically Important Difference, MCID). Met name in situaties waarin een interventie geen belangrijke nadelen heeft en de kosten relatief laag zijn, kan de grens voor klinische besluitvorming met betrekking tot de effectiviteit van de interventie bij een lagere waarde (dichter bij het nuleffect) liggen dan de MCID (Hultcrantz, 2017).
Overwegingen (van bewijs naar aanbeveling)
Om te komen tot een aanbeveling zijn naast (de kwaliteit van) het wetenschappelijke bewijs ook andere aspecten belangrijk en worden meegewogen, zoals aanvullende argumenten uit bijvoorbeeld de biomechanica of fysiologie, waarden en voorkeuren van patiënten, kosten (middelenbeslag), aanvaardbaarheid, haalbaarheid en implementatie. Deze aspecten zijn systematisch vermeld en beoordeeld (gewogen) onder het kopje ‘Overwegingen’ en kunnen (mede) gebaseerd zijn op expert-opinie. Hierbij is gebruik gemaakt van een gestructureerd format gebaseerd op het evidence-to-decision framework van de internationale GRADE Working Group (Alonso-Coello, 2016a; Alonso-Coello 2016b). Dit evidence-to-decision framework is een integraal onderdeel van de GRADE methodiek.
Formuleren van aanbevelingen
De aanbevelingen geven antwoord op de uitgangsvraag en zijn gebaseerd op het beschikbare wetenschappelijke bewijs en de belangrijkste overwegingen, en een weging van de gunstige en ongunstige effecten van de relevante interventies. De kracht van het wetenschappelijk bewijs en het gewicht dat door de werkgroep wordt toegekend aan de overwegingen, bepalen samen de sterkte van de aanbeveling. Conform de GRADE-methodiek sluit een lage bewijskracht van conclusies in de systematische literatuuranalyse een sterke aanbeveling niet a priori uit, en zijn bij een hoge bewijskracht ook zwakke aanbevelingen mogelijk (Agoritsas, 2017; Neumann, 2016). De sterkte van de aanbeveling wordt altijd bepaald door weging van alle relevante argumenten tezamen. De werkgroep heeft bij elke aanbeveling opgenomen hoe zij tot de richting en sterkte van de aanbeveling zijn gekomen.
In de GRADE-methodiek wordt onderscheid gemaakt tussen sterke en zwakke (of conditionele) aanbevelingen. De sterkte van een aanbeveling verwijst naar de mate van zekerheid dat de voordelen van de interventie opwegen tegen de nadelen (of vice versa), gezien over het hele spectrum van patiënten waarvoor de aanbeveling is bedoeld. De sterkte van een aanbeveling heeft duidelijke implicaties voor patiënten, behandelaars en beleidsmakers (zie onderstaande tabel). Een aanbeveling is geen dictaat, zelfs een sterke aanbeveling gebaseerd op bewijs van hoge kwaliteit (GRADE gradering HOOG) zal niet altijd van toepassing zijn, onder alle mogelijke omstandigheden en voor elke individuele patiënt.
|
Implicaties van sterke en zwakke aanbevelingen voor verschillende richtlijngebruikers |
||
|
|
Sterke aanbeveling |
Zwakke (conditionele) aanbeveling |
|
Voor patiënten |
De meeste patiënten zouden de aanbevolen interventie of aanpak kiezen en slechts een klein aantal niet. |
Een aanzienlijk deel van de patiënten zouden de aanbevolen interventie of aanpak kiezen, maar veel patiënten ook niet. |
|
Voor behandelaars |
De meeste patiënten zouden de aanbevolen interventie of aanpak moeten ontvangen. |
Er zijn meerdere geschikte interventies of aanpakken. De patiënt moet worden ondersteund bij de keuze voor de interventie of aanpak die het beste aansluit bij zijn of haar waarden en voorkeuren. |
|
Voor beleidsmakers |
De aanbevolen interventie of aanpak kan worden gezien als standaardbeleid. |
Beleidsbepaling vereist uitvoerige discussie met betrokkenheid van veel stakeholders. Er is een grotere kans op lokale beleidsverschillen. |
Organisatie van zorg
Meer algemene, overkoepelende, of bijkomende aspecten van de organisatie van zorg worden behandeld in de module organisatie van zorg.
Commentaar- en autorisatiefase
De conceptrichtlijnmodule werd aan de betrokken (wetenschappelijke) verenigingen en (patiënt) organisaties voorgelegd ter commentaar. De commentaren werden verzameld en besproken met de werkgroep. Naar aanleiding van de commentaren werd de conceptrichtlijnmodule aangepast en definitief vastgesteld door de werkgroep. De definitieve richtlijnmodule werd aan de deelnemende (wetenschappelijke) verenigingen en (patiënt)organisaties voorgelegd voor autorisatie en door hen geautoriseerd dan wel geaccordeerd.
Literatuur
Agoritsas T, Merglen A, Heen AF, Kristiansen A, Neumann I, Brito JP, Brignardello-Petersen R, Alexander PE, Rind DM, Vandvik PO, Guyatt GH. UpToDate adherence to GRADE criteria for strong recommendations: an analytical survey. BMJ Open. 2017 Nov 16;7(11):e018593. doi: 10.1136/bmjopen-2017-018593. PubMed PMID: 29150475; PubMed Central PMCID: PMC5701989.
Alonso-Coello P, Schünemann HJ, Moberg J, Brignardello-Petersen R, Akl EA, Davoli M, Treweek S, Mustafa RA, Rada G, Rosenbaum S, Morelli A, Guyatt GH, Oxman AD; GRADE Working Group. GRADE Evidence to Decision (EtD) frameworks: a systematic and transparent approach to making well informed healthcare choices. 1: Introduction. BMJ. 2016 Jun 28;353:i2016. doi: 10.1136/bmj.i2016. PubMed PMID: 27353417.
Alonso-Coello P, Oxman AD, Moberg J, Brignardello-Petersen R, Akl EA, Davoli M, Treweek S, Mustafa RA, Vandvik PO, Meerpohl J, Guyatt GH, Schünemann HJ; GRADE Working Group. GRADE Evidence to Decision (EtD) frameworks: a systematic and transparent approach to making well informed healthcare choices. 2: Clinical practice guidelines. BMJ. 2016 Jun 30;353:i2089. doi: 10.1136/bmj.i2089. PubMed PMID: 27365494.
Brouwers MC, Kho ME, Browman GP, Burgers JS, Cluzeau F, Feder G, Fervers B, Graham ID, Grimshaw J, Hanna SE, Littlejohns P, Makarski J, Zitzelsberger L; AGREE Next Steps Consortium. AGREE II: advancing guideline development, reporting and evaluation in health care. CMAJ. 2010 Dec 14;182(18):E839-42. doi: 10.1503/cmaj.090449. Epub 2010 Jul 5. Review. PubMed PMID: 20603348; PubMed Central PMCID: PMC3001530.
Hultcrantz M, Rind D, Akl EA, Treweek S, Mustafa RA, Iorio A, Alper BS, Meerpohl JJ, Murad MH, Ansari MT, Katikireddi SV, Östlund P, Tranæus S, Christensen R, Gartlehner G, Brozek J, Izcovich A, Schünemann H, Guyatt G. The GRADE Working Group clarifies the construct of certainty of evidence. J Clin Epidemiol. 2017 Jul;87:4-13. doi: 10.1016/j.jclinepi.2017.05.006. Epub 2017 May 18. PubMed PMID: 28529184; PubMed Central PMCID: PMC6542664.
Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 (2012). Adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwalitieit. http://richtlijnendatabase.nl/over_deze_site/over_richtlijnontwikkeling.html
Neumann I, Santesso N, Akl EA, Rind DM, Vandvik PO, Alonso-Coello P, Agoritsas T, Mustafa RA, Alexander PE, Schünemann H, Guyatt GH. A guide for health professionals to interpret and use recommendations in guidelines developed with the GRADE approach. J Clin Epidemiol. 2016 Apr;72:45-55. doi: 10.1016/j.jclinepi.2015.11.017. Epub 2016 Jan 6. Review. PubMed PMID: 26772609.
Schünemann H, Brożek J, Guyatt G, et al. GRADE handbook for grading quality of evidence and strength of recommendations. Updated October 2013. The GRADE Working Group, 2013. Available from http://gdt.guidelinedevelopment.org/central_prod/_design/client/handbook/handbook.html.