X-thorax voor start methotrexaat
Uitgangsvraag
Wat is de plaats van het uitvoeren van een X-thorax voor start van een behandeling met methotrexaat?
Aanbeveling
Verricht voor start methotrexaat niet standaard een X-thorax.
Overwegingen
Voor- en nadelen van de interventie en de kwaliteit van het bewijs
Voor het beantwoorden van de huidige uitgangsvraag, heeft de werkgroep een PICO opgesteld voor een specifiek knelpunt met betrekking tot het uitvoeren van een X-thorax voorafgaand aan het starten van een behandeling met methotrexaat.
Er zijn geen studies gevonden die de meerwaarde van het uitvoeren van een X-thorax vergelijken met het niet uitvoeren van een X-thorax bij patiënten met inflammatoire (reumatische) aandoeningen die gaan starten met methotrexaat. Om deze reden is er geen GRADE conclusie geformuleerd. Er is sprake van een kennislacune.
Wel zijn vijf artikelen samengevat die in het literatuuronderzoek naar voren kwamen. Op basis van deze studies is een overzicht gegeven van de wetenschappelijke literatuur van de afgelopen 28 jaar over de prevalentie en incidentie van aan methotrexaat gerelateerde ILD/pneumonitis, de complexiteit van de diagnostiek en aanbevelingen met betrekking tot (pre)screening.
- Methotrexaat-toxiciteit met betrekking tot ontwikkeling van ILD/pneumonitis
Waar in de jaren negentig van de 20ste eeuw en het begin van de 21ste eeuw op basis van retrospectief cohortonderzoek de prevalentie van aan methotrexaat gerelateerde ILD/pneumonitis nog werd ingeschat op ca. 2% tot 8% (Albrecht, 2010) wordt in latere literatuur getwijfeld aan de accuraatheid hiervan en wordt op basis van prospectief cohortonderzoek en meta-analyses van RCTs de prevalentie van ILD/pneumonitis lager geschat op, namelijk 0.28%-1% en de incidentie van methotrexaat pneumonitis op één casus per 192 patiëntjaren (Sathi, 2012; Skeoch, 2018). Recent prospectief cohortonderzoek van Robles-Perez (2020) toont geen associatie aan tussen het gebruik van methotrexaat en de ontwikkeling van ILD en suggereert zelfs een beschermende werking van methotrexaat in het voorkomen van verminderde diffusiecapaciteit van de longen.
In de richtlijn van de The British Society for Rheumatology (BSR) staat weergegeven welke DMARD’s volgens de SmPC risico geven op pneumonitis: azathioprine, ciclosporine, goud, leflunomide, methotrexaat, minocycline, sulfasalazine en tacrolimus (Ledingham, 2017).
- Complexiteit van de diagnostiek van methotrexaat-ILD/pneumonitis
De diagnostiek van aan methotrexaat gerelateerde ILD/pneumonitis is complex doordat symptomen en individuele resultaten op testen en beeldmateriaal veelal niet specifiek zijn voor deze aandoening (Albrecht, 2010). Ook kan het uitmaken welke diagnostische criteria gebruikt worden, waarbij Sathi (2012) de Carson-criteria (1987) noemt als meer specifiek voor het vaststellen van methotrexaat-pneumonitis dan die van Searles & Mckendry (1987). Daarnaast geeft Robles-Perez (2020) aan dat wanneer niet al vanaf de diagnose van een reumatische ziekte systematisch wordt gescreend op de aanwezigheid van tekenen van ILD dat het dan later onmogelijk met zekerheid vast te stellen is of de ILD gerelateerd is aan de medicatie of aan de reumatische ziekte.
- Screening voorafgaand en tijdens van methotrexaat behandeling
Het doel van het screenen voorafgaand aan en tijdens behandeling met methotrexaat, maar ook bij inzet van andere DMARD’s, is om tekenen van reeds aanwezige ILD en andere potentiële risicofactoren voor de ontwikkeling van (methotrexaat gerelateerde) ILD/pneumonitis te identificeren en een ernstiger ziektebeloop met betrekking tot de longen te voorkomen (Albrecht, 2010; Golden, 1995; Robles-Perez, 2020; Sathi, 2012). In de literatuur zijn verschillende aanvullende onderzoeken beschreven als meest geschikt screeningsinstrument naast de X-thorax; de inzet van hoge-resolutie CT wordt aangeraden voor diagnostiek wanneer afwijkingen gezien worden op de X-thorax en/of bij longfunctietesten (Albrecht, 2010; Robles-Perez, 2020; Sathi, 2012). Sathi (2012) stelt daarbij dat spirometrie die FEV1 en FVC meet afdoende is als screening voor start van behandeling met methotrexaat om de longfunctie vast te stellen, maar Albrecht (2010) en Robles-Perez (2020) noemen juist ook het belang van de meting van diffusiecapaciteit bij (pre)screening. Twee studies verrichtten serologisch onderzoek (Albrecht, 2010; Robles-Perez, 2020), waarbij Robles-Perez (2020) hogere BSE en CRP-waarden bij prescreening (in RA-patiënten) ook identificeert als potentiële risicofactoren voor een afname van de diffusiecapaciteit van de longen tijdens behandeling, indicatief voor ILD/pneumonitis.
Praktijkervaring
Een steekproef uit meerdere ziekenhuisprotocollen laat zien dat in de overgrote meerderheid een baseline X-thorax geadviseerd wordt voor start van methotrexaat, die volgens sommige protocollen niet ouder dan 6 maanden mag zijn. (Inter)nationale richtlijnen formuleren vaak niets over een X-thorax, maar die wel hierover adviseren, zijn niet eenduidig in de termijn waarop de X-thorax moet worden uitgevoerd. Optionele screening middels anamnese, lichamelijk onderzoek en longfunctietest voor start van behandeling met methotrexaat wordt niet beschreven in de protocollen, noch in de richtlijnen.
Waarden en voorkeuren van patiënten (en evt. hun verzorgers)
Het besluit wel of niet uitvoeren van een baseline X-thorax is een beslissing die lastig is op patiëntniveau. Voor patiënten is het belangrijk dat zorgverleners op de hoogte zijn van de adviezen in deze richtlijn.
Kosten (middelenbeslag)
Het verrichten van een baseline X-thorax voor start van elke behandeling met methotrexaat gaat gepaard met kosten, drukt op de beschikbaarheid van de X-thoraxcapaciteit, geeft extra tijdsbelasting voor patiënten en potentieel extra vervoersbewegingen van patiënten. Deze tijdsbelasting (uitgezonderd eventuele reiskosten) is echter minder dan 5 minuten en kan vaak op inloop.
Aanvaardbaarheid, haalbaarheid en implementatie
Het verrichten van een X-thorax is qua logistiek en kosten in Nederland een tamelijk goed uit te voeren onderzoek. De haalbaarheid en implementatie zijn van ondergeschikt belang voor de keuze van de werkgroep, omdat een baseline X-thorax in de praktijk al verricht wordt. Desalniettemin zal het afschaffen van de ‘standaard’ X-thorax voor start van elke behandeling met methotrexaat mogelijk wel zorgen voor verlichting van kosten. Qua aanvaardbaarheid ligt dit genuanceerder omdat elke X-thorax die wordt verricht, gepaard gaat met het risico op toevalsbevindingen. Toevalsbevindingen zorgen voor potentiële onrust bij patiënten, herhaling van het onderzoek na een bepaalde periode of extra aanvullend onderzoek zoals een CT-scan met meer stralingsbelasting.
Rationale van de aanbeveling
De werkgroep heeft een PICO opgesteld en een systematisch literatuuronderzoek verricht waarin geen geschikte artikelen zijn gevonden. Derhalve kan op basis van de huidige literatuur geen conclusie geformuleerd worden die gegradeerd is middels GRADE.
De literatuursearch die nadien werd verricht vond een zeer lage incidentie van methotrexaat-pneumonitis. Bij RA-patiënten is het risico weliswaar licht verhoogd, maar op basis van de literatuur kan niet duidelijk worden onderschreven noch ontkracht dat een X-thorax voor start van behandeling aangetoonde meerwaarde heeft.
Voor concrete handvatten voor het verrichten van aanvullend onderzoek in de dagelijkse praktijk bij patiënten met een verhoogd risico op specifiek ILD, zou gekeken kunnen worden naar de American College of Rheumatology (ACR) guideline summary ILD. Een Nederlands/Europees standpunt hieromtrent ontbreekt heden nog.
Onderbouwing
Achtergrond
Methotrexaat in een lage dosering (maximaal 30 mg per week) wordt regelmatig voorgeschreven door diverse disciplines. Methotrexaat-pneumonitis is een genoemde bijwerking. In sommige ziekenhuisprotocollen en SmPC’s staat beschreven dat een X-thorax voor start van methotrexaatbehandeling noodzakelijk is zonder duidelijke toelichting.
Het verrichten van een X-thorax voorafgaand aan behandeling kan helpen als referentie wanneer methotrexaat-pneumonitis zich ontwikkelt, maar heeft met name als doel om een eventueel pre-existent interstitiële longziekten te detecteren. Het hebben van een interstitiële longziekten (ILD) zou het risico verhogen op het ontwikkelen van methotrexaat-pneumonitis. Bij patiënten met reumatoïde artritis (RA), komt RA-ILD voor bij circa 10% van de patiënten (Olson, 2011).
Vragen die gesteld kunnen worden zijn: in hoeverre is dit risico reëel, waarop is dit gebaseerd en indien reëel, is een X-thorax dan de juiste screening? Dienen daadwerkelijk alle patiënten die gaan starten met methotrexaat te worden gescreend met een X-thorax?
Conclusies
|
No GRADE |
No evidence was found regarding the effect of performing a chest X-ray before treatment with methotrexate compared to no chest X-ray in patients with Immune Mediated Inflammatory Diseases starting treatment with methotrexate. |
Samenvatting literatuur
Description of studies and relevant results (in order of publication date)
Golden (1995)1 performed a retrospective cohort study in patients with rheumatoid arthritis (RA) treated with low-dose methotrexate. They included 93 women and 32 men who were treated in a university affiliated rheumatology private practice in Chicago between January 1980 and July 1989. They measured the proportion of patients with and without preexisting lung disease who developed methotrexate pneumonitis. They found that methotrexate pneumonitis occurred in 5.2% (4/77) of patients without preexisting lung disease and in 20.1% (5/29) of patients with preexisting lung disease. Regarding the possible value of performing a chest x-ray before treatment with methotrexate, they found that 20.1% (5/24) of patients with an abnormal chest X-ray and 25% (4/16) of patients with their chest x-ray showing interstitial infiltrates developed methotrexate pneumonitis. They conclude that the presence of preexisting lung disease characterized by radiographic interstitial infiltrates predisposes patients with RA to develop methotrexate pneumonitis.
In a narrative review, Albrecht (2010) presented published data on the side effects of methotrexate in patients with RA, and outlined recommendations regarding the prevention and management thereof. In general, to reduce potential serious respiratory toxicities of methotrexate, they recommended patient monitoring prior and during methotrexate treatment with chest X-ray, and - in case of (a history of) respiratory symptoms - lung function tests with determination of the diffusion capacity for carbon monoxide. When serious respiratory symptoms arise, consulting a pulmonologist is advised.
Respiratory side effects described are the more common dry cough not accompanied by dyspnea or constitutional symptoms and without evidence of parenchymal lung involvement; this can be treated symptomatically or methotrexate can be temporarily discontinued. Pneumocystis Carinii Pneumonia (PCP; currently known as Pneumocystis jirovecii) is mentioned as a rare and serious complication. More in depth, interstitial pneumonitis is described as a rare life-threatening emergency affecting 2.1% to 8% of patients treated with methotrexate, with an occurrence that seems independent of cumulative dose and duration of treatment but occurring mostly in the first year of treatment. The mortality rate is 13%, although most patients recover completely without progression to pulmonary fibrosis. Referring to Golden (1995), performing a chest X-ray before methotrexate treatment is recommended to identify possible interstitial infiltrates indicative of pre-existing lung disease which is considered a risk factor for the development of methotrexate pneumonitis. When pre-existing lung disease is determined, treatment with methotrexate should be avoided.
When methotrexate pneumonitis occurs, early diagnosis is key. However, as Albrecht (2010) report, differential diagnosis is challenging with characteristic symptoms, test and imaging results that are not specific to methotrexate pneumonitis, but are also seen in acute respiratory infection, hypersensitivity pneumonitis caused by other drugs and autoimmune alveolitis due to RA as underlying disorder. Symptoms include dry and non-productive cough, acute dyspnea and fever, hypoxemia and potential respiratory failure, tests need to reveal negative microbial cultures of blood and sputum and may reveal a decline in vital capacity and a low transfer factor for carbon monoxide, chest X-ray and high-resolution computed tomography (HRCT) imaging suggestive of, but again, not only specific to methotrexate pneumonitis show diffuse interstitial and alveolar infiltration, diffuse homogeneous ground glass opacity with sharp demarcation by interlobular septa (type A of ground glass opacity), and bronchoalveolar lavage at bronchoscopy may reveal an elevated lymphocyte count and an increased CD4/CD8 ratio. When diagnosed, immediate withdrawal of methotrexate therapy and treatment with corticosteroids is the recommended management and methotrexate should not be rechallenged after recovery.
While previous studies reported on the prevalence of methotrexate pneumonitis based on retrospective studies, Sathi (2012) set out to examine the incidence of methotrexate pneumonitis in a – at time of publication still ongoing – large prospective study. Starting March 2004, they recruited all patients commencing on methotrexate (dose range, 2.5-30 mg) at St. Helens and Knowsley Teaching Hospitals NHS Trust, Merseyside, United Kingdom, and followed them up for up to two years or until the development of methotrexate pneumonitis. Baseline assessments included all relevant patient history, full blood count, renal function, liver function, erythrocyte sedimentation rate (ESR), C-reactive protein (CRP), rheumatoid factor; chest X-ray; spirometry for force expiratory volume in 1 s (FEV1) and full vital capacity (FVC), and a HRCT if dictated by symptoms shown on CXR and spirometry. Patients whose FEV1 and/or FVC was <1 L and those that did not consent to the methotrexate therapy were excluded from the study.
The article reports on data collected until then in 223 patients (147 female; age mean 55.8 years, range 16-86 years), who all completed 6 months of methotrexate therapy, and 185 patients who completed two years of continuous methotrexate therapy. Most patients had RA (n=154) or psoriatic arthritis/sero-negative arthritis/spondylarthritis (n=52). The most common co-existing medical problems were cardiovascular disease (n=68) and smoking (current n =47, ex-smoking n=61), followed by osteoarthritis (n=29). Sulfasalazine was the most used DMARD previous to current methotrexate treatment (n=66), 13 patients had been on methotrexate before. Baseline abnormalities included chest X-ray abnormalities in 17 patients.
Using HRCT and the Carson criteria for diagnosis, two patients (both female, age 63 and 70 years with respectively, RA and psoriatic arthritis) were diagnosed with early-onset methotrexate pneumonitis at six and eleven weeks of treatment, both with follow-up HRCT showing dramatic improvement in ground glass infiltrates after withdrawal of methotrexate therapy. Baseline tests and imaging had not shown any abnormalities for these two patients. No patients developed late-onset methotrexate pneumonitis. This gave an incidence of one case every 192 patient years.
Sathi (2012) concludes that methotrexate pneumonitis does not occur as often as previously thought. As possible factors explaining their result, they mention increased diagnostic accuracy, inclusion of immune mediated inflammatory diseases other than RA, the possibility that patients with established interstitial lung disease (ILD) were not put on methotrexate and therefore could not be considered for inclusion in this study (bias), the rise of a more aggressive treatment approach with earlier and different DMARD use, and their consistent prescription of folic acid (5mg, 3/wk). Additionally, the authors state that based on their results, baseline spirometry, instead of full pulmonary function tests, could suffice as a screening of lung function prior to methotrexate treatment. They do not discuss the usefulness of performing a chest X-ray before treatment with methotrexate as a screening instrument.
Skeoch (2018) performed a systematic review on drug-induced interstitial lung disease (DIILD). The article reports on new studies regarding methotrexate related ILD in rheumatic immune mediated inflammatory diseases. In line with Sathi (2012), they suggest that the results of two meta-analyses by Conway (2014 and 2015) indicate a potential reporting bias or historic over-estimation of risk of methotrexate related ILD in RA. The two reported studies compared rates of DIILD following methotrexate to other DMARDS in RA and non-RA inflammatory diseases and showed an increased risk of DIILD in the RA population, but not in the non-RA population, with a DIILD rate with methotrexate exposure of 0.28% (13/4544) compared to 0/4040 for other DMARDs (relative risk (95% CI) = 7.81 (1.76–34.72)) and, remarkedly, no reported events after 2002 in the RA meta-analysis.
In line with the recommendation of Albrecht, (2010) that re-exposure to methotrexate should be avoided after recovery from pneumonitis, Skeoch (2018) states that DIILD has been reported to recur in approximately one-third of re-challenged cases.
Robles-Perez (2020) performed a prospective study at the outpatient clinic of the Rheumatology Department, University Hospital of Bellvitge, Spain, to describe the features of lung involvement in early RA, and to investigate the relationship between the presence of lung abnormalities and disease activity parameters, treatments, and smoking. In 2012, 40 consecutive, adult patients (30 female; mean (SD) age 47.1 (13.4)) with newly diagnosed RA (Joint symptoms six weeks to 24 months; NSAIDs, low dose glucocorticoids, or DMARDs ≤ 3 months) and without respiratory symptoms were included and followed-up for five years (six patients lost to follow-up). Patients with other collagen vascular disorders, chronic respiratory or heart diseases prior to the RA diagnosis were excluded. During the study, type of medical treatment received for the rheumatologic disease and for the respiratory involvement (when applicable) was recorded. Baseline and follow-up assessment included lung assessment (yearly; clinical, chest X-ray and pulmonary function tests [spirometry for FEV1 and FVC, and plethysmography for diffusing lung capacity for carbon monoxide [DLCO]), measurement of peripheral blood parameters (ESR, CRP, RF and anti-citrullinated peptide autoantibodies [ACPAs]), and assessment of articular involvement (DAS28-CRP). A HRCT of the chest was performed in patients that presented with lung abnormalities on the chest X-ray, any abnormality in spirometry (defined as < 80% of FVC or FEV1 and/or DLCO), or a significant decrease (> 10% on FVC and/or > 15% on DLCO).
Overall and irrespective of type of medical treatment, RF increased (2012 median 25.6, IQR 12.6–60.4; 2017 median 66.0, IQR 15.9–224; p=.201), but patients improved with lower ESR2, CRP3, and DAS28-CRP4 values at five-year follow-up. In this cohort, no hospitalization was required, and no patient died during the five-year follow-up.
Cohort rate of lung involvement was 32.5%, from which 7.5% was ILD. No changes in mean lung function in the overall sample were observed. At baseline, no patient presented with respiratory symptoms, but nine patients had low DLCO values. Subsequently, ILD with preserved FVC was identified in two patients (5%; one non-specific interstitial pneumonia [NSIP], and one organizing pneumonia [OP]), and diffuse cylindrical bronchiectasis in the absence of fibrosis in seven of them (17.5%). The NSIP patient was lost to follow-up, the OP patient had clinical and functional progression during follow-up despite corticosteroid treatment. The other seven patients did not show radiologic progression or associated respiratory symptoms during the five-year study period. Six patients (18.8%)5 showed a significant decrease of DLCO during this study, with HRCT showing abnormalities in four of them (12.5%; emphysema and diffuse cylindrical bronchiectasis in the absence of fibrosis were the most frequently identified). Five of these patients (15.6%) presented mild exertional dyspnea (mMRC stage I). No other respiratory symptoms were observed. In this study, higher values of CRP and ESR at RA diagnosis were associated with a DLCO decrease over time (respectively B=-0.27, CI -0.45 to -0.10; B=-0.28 CI -0.54 to -0.03). Smoking was not associated with worsening of any pulmonary function parameters (correlation with FVC evolution B=5.84, CI -0.01 to 0.04; DLCO evolution B=-2.15, CI -11.20 to 6.89).
The most frequent treatment was methotrexate (n=23, 71.9%; mean duration 57.5 months [7.1 SD]). Other treatments included leflunomide, prednisone or biologic treatments. Six patients discontinued methotrexate due to improvement of joint involvement (n=3), gastrointestinal adverse events (n=2) and new-onset ILD (n=1; no clear toxicity was proven). One patient started methotrexate for his joint involvement. Methotrexate was not associated with ILD development or progression. Contrary, a direct correlation between DLCO stability and methotrexate treatment was observed (B=8.95, CI 0.10 to 17.79), even after adjusting for RA activity biomarkers.
Authors state that ILD may develop at any time of the rheumatologic disease and, when no systematic evaluation is performed from RA diagnosis, ILD cannot be attributed with certainty to the disease or the treatment. They recommend a systematic clinical and pulmonary function evaluation (including DLCO) to enable early identification of RA-ILD and other types of lung involvement through HRCT, and measurement of ESR and CRP as possible risk factors for worsening of pulmonary function. This way, RA treatment and lung management is optimized from the early stages, and disease progression in advanced stages is averted.
Level of evidence of the literature
As none of studies were selected for the summary of literature, no grade conclusions could be drawn.
1 The full text article of Golden (1995) was not available. Only the abstract could be summarized.
2 2012 median 26, IQR 16–37.2; 2017 median 19 IQR 7.25–30
3 2012 median 6.55, IQR 2.92–15.7; 2017 median 2.70, IQR 0.75–6.47
4 2012 median 5.24, IQR 4.48–6.05; 2017 median 2.25, IQR 1.96–3.38
5 NB: The article does not mention which medication these six patients were on when the DLCO decrease occurred.
Zoeken en selecteren
A systematic review of the literature was performed to answer the following question:
what are the benefits/harms of performing a chest X-ray, compared to no chest X-ray in patients with (rheumatic) Immune Mediated Inflammatory Diseases (IMIDs) starting treatment with methotrexate?
P: patients with an IMID treated with methotrexate
I: chest X-ray before treatment with methotrexate
C: no chest X-ray before treatment with methotrexate
O: prevalence of pulmonary complications after start methotrexate, adverse effects of incidental findings.
Relevant outcome measures
A priori, the working group did not define the outcome measures listed above but used the definitions used in the studies.
Search and select (Methods)
On the 17th of March 2023 a systematic search was performed in the databases Embase.com and Ovid/Medline to find systematic reviews, RCTs and observational studies on x-ray in methotrexate treatment. The search resulted in 466 unique hits. Studies were selected based on the following criteria;
- patients with (rheumatic) IMIDs treated with methotrexate,
- performing (chest) x-ray before treatment compared to no (chest) x-ray,
- at least one of the following outcomes: prevalence of pulmonary complications after start methotrexate, methotrexate pneumonitis, adverse effects of incidental findings.
Five reviews and four observational studies were initially selected based on title and abstract screening. After reading the full text, all studies were excluded (see the table with reasons for exclusion under the tab Methods).
Results
None of the selected studies were included in the analysis of the literature. Therefore, no evidence tables and risk of bias tables were described. However, four of the studies were selected for full text screening. One study was added at the request of the working group (Golden, 1995) – to which is often referred in later reviews and guidelines considering the recommendation of a routine chest X-ray before starting methotrexate. Together, these articles provide an inclusive overview of information in international scientific literature relevant in formulating a recommendation regarding our research question. These five studies are summarized below.
Referenties
- Albrecht K, Müller-Ladner U. Side effects and management of side effects of methotrexate in rheumatoid arthritis. Clin Exp Rheumatol. 2010 Sep-Oct;28(5 Suppl 61):S95-101. Epub 2010 Oct 28. PMID: 21044440.
- Golden MR, Katz RS, Balk RA, Golden HE. The relationship of preexisting lung disease to the development of methotrexate pneumonitis in patients with rheumatoid arthritis. J Rheumatol 1995;22:1043–7.
- Kameda H, Fujii T, Nakajima A, Koike R, Sagawa A, Kanbe K, Tomita T, Harigai M, Suzuki Y; Japan College of Rheumatology subcommittee on the guideline for the use of methotrexate in patients with rheumatoid arthritis. Japan College of Rheumatology guideline for the use of methotrexate in patients with rheumatoid arthritis. Mod Rheumatol. 2019 Jan;29(1):31-40. doi: 10.1080/14397595.2018.1472358. Epub 2018 May 24. PMID: 29718746.
- Ledingham J, Gullick N, Irving K, Gorodkin R, Aris M, Burke J, Gordon P, Christidis D, Galloway S, Hayes E, Jeffries A, Mercer S, Mooney J, van Leuven S, Galloway J; BSR and BHPR Standards, Guidelines and Audit Working Group. BSR and BHPR guideline for the prescription and monitoring of non-biologic disease-modifying anti-rheumatic drugs. Rheumatology (Oxford). 2017 Jun 1;56(6):865-868. doi: 10.1093/rheumatology/kew479. Erratum in: Rheumatology (Oxford). 2017 Dec 1;56(12 ):2257. PMID: 28339817.
- Olson AL, Swigris JJ, Sprunger DB, Fischer A, Fernandez-Perez ER, Solomon J, Murphy J, Cohen M, Raghu G, Brown KK. Rheumatoid arthritis-interstitial lung disease-associated mortality. Am J Respir Crit Care Med. 2011 Feb 1;183(3):372-8. doi: 10.1164/rccm.201004-0622OC. Epub 2010 Sep 17. PMID: 20851924; PMCID: PMC5450769.
- Robles-Pérez A, Luburich P, Bolivar S, Dorca J, Nolla JM, Molina-Molina M, Narváez J. A prospective study of lung disease in a cohort of early rheumatoid arthritis patients. Sci Rep. 2020 Sep 24;10(1):15640. doi: 10.1038/s41598-020-72768-z. PMID: 32973236; PMCID: PMC7515904.
- Sathi N, Chikura B, Kaushik VV, Wiswell R, Dawson JK. How common is methotrexate pneumonitis? A large prospective study investigates. Clin Rheumatol. 2012 Jan;31(1):79-83. doi: 10.1007/s10067-011-1758-6. Epub 2011 Jun 3. PMID: 21638023.
- Skeoch S, Weatherley N, Swift AJ, Oldroyd A, Johns C, Hayton C, Giollo A, Wild JM, Waterton JC, Buch M, Linton K, Bruce IN, Leonard C, Bianchi S, Chaudhuri N. Drug-Induced Interstitial Lung Disease: A Systematic Review. J Clin Med. 2018 Oct 15;7(10):356. doi: 10.3390/jcm7100356. PMID: 30326612; PMCID: PMC6209877.
Evidence tabellen
Table of excluded studies
|
Reference |
Reason for exclusion |
|
Albrecht K, Müller-Ladner U. Side effects and management of side effects of methotrexate in rheumatoid arthritis. Clin Exp Rheumatol. 2010 Sep-Oct;28(5 Suppl 61):S95-101. Epub 2010 Oct 28. PMID: 21044440. |
Not in line with PICO, No comparison |
|
Dawson JK, Graham DR, Desmond J, Fewins HE, Lynch MP. Investigation of the chronic pulmonary effects of low-dose oral methotrexate in patients with rheumatoid arthritis: a prospective study incorporating HRCT scanning and pulmonary function tests. Rheumatology (Oxford). 2002 Mar;41(3):262-7. doi: 10.1093/rheumatology/41.3.262. Erratum in: Rheumatology (Oxford) 2002 May;41(5):597. PMID: 11934961. |
Not in line with PICO, No comparison |
|
Gochuico BR, Avila NA, Chow CK, Novero LJ, Wu HP, Ren P, MacDonald SD, Travis WD, Stylianou MP, Rosas IO. Progressive preclinical interstitial lung disease in rheumatoid arthritis. Arch Intern Med. 2008 Jan 28;168(2):159-66. doi: 10.1001/archinternmed.2007.59. PMID: 18227362. |
Not in line with PICO, No comparison |
|
Golden MR, Katz RS, Balk RA, Golden HE. The relationship of preexisting lung disease to the development of methotrexate pneumonitis in patients with rheumatoid arthritis. J Rheumatol 1995;22:1043–7. |
Not in line with PICO, No comparison |
|
Kameda H, Fujii T, Nakajima A, Koike R, Sagawa A, Kanbe K, Tomita T, Harigai M, Suzuki Y; Japan College of Rheumatology subcommittee on the guideline for the use of methotrexate in patients with rheumatoid arthritis. Japan College of Rheumatology guideline for the use of methotrexate in patients with rheumatoid arthritis. Mod Rheumatol. 2019 Jan;29(1):31-40. doi: 10.1080/14397595.2018.1472358. Epub 2018 May 24. PMID: 29718746. |
Not in line with PICO, No comparison |
|
Robles-Pérez A, Luburich P, Bolivar S, Dorca J, Nolla JM, Molina-Molina M, Narváez J. A prospective study of lung disease in a cohort of early rheumatoid arthritis patients. Sci Rep. 2020 Sep 24;10(1):15640. doi: 10.1038/s41598-020-72768-z. PMID: 32973236; PMCID: PMC7515904. |
Not in line with PICO, No comparison |
|
Sathi N, Chikura B, Kaushik VV, Wiswell R, Dawson JK. How common is methotrexate pneumonitis? A large prospective study investigates. Clin Rheumatol. 2012 Jan;31(1):79-83. doi: 10.1007/s10067-011-1758-6. Epub 2011 Jun 3. PMID: 21638023. |
Not in line with PICO, No comparison |
|
Skeoch S, Weatherley N, Swift AJ, Oldroyd A, Johns C, Hayton C, Giollo A, Wild JM, Waterton JC, Buch M, Linton K, Bruce IN, Leonard C, Bianchi S, Chaudhuri N. Drug-Induced Interstitial Lung Disease: A Systematic Review. J Clin Med. 2018 Oct 15;7(10):356. doi: 10.3390/jcm7100356. PMID: 30326612; PMCID: PMC6209877. |
Not in line with PICO, No comparison |
|
Visser K, Katchamart W, Loza E, Martinez-Lopez JA, Salliot C, Trudeau J, Bombardier C, Carmona L, van der Heijde D, Bijlsma JW, Boumpas DT, Canhao H, Edwards CJ, Hamuryudan V, Kvien TK, Leeb BF, Martín-Mola EM, Mielants H, Müller-Ladner U, Murphy G, Østergaard M, Pereira IA, Ramos-Remus C, Valentini G, Zochling J, Dougados M. Multinational evidence-based recommendations for the use of methotrexate in rheumatic disorders with a focus on rheumatoid arthritis: integrating systematic literature research and expert opinion of a broad international panel of rheumatologists in the 3E Initiative. Ann Rheum Dis. 2009 Jul;68(7):1086-93. doi: 10.1136/ard.2008.094474. Epub 2008 Nov 25. PMID: 19033291; PMCID: PMC2689523. |
Not in line with PICO, No comparison |
|
Zisman DA, McCune WJ, Tino G, Lynch JP 3rd. Drug-induced pneumonitis: the role of methotrexate. Sarcoidosis Vasc Diffuse Lung Dis. 2001 Oct;18(3):243-52. PMID: 11587095. |
Not in line with PICO, No comparison |
Verantwoording
Autorisatiedatum en geldigheid
Laatst beoordeeld : 18-07-2024
Laatst geautoriseerd : 18-07-2024
Geplande herbeoordeling : 18-07-2026
Algemene gegevens
De ontwikkeling van deze richtlijnmodule werd ondersteund door het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten (www.demedischspecialist.nl/kennisinstituut) en werd gefinancierd uit de Kwaliteitsgelden Medisch Specialisten (SKMS).
Samenstelling werkgroep
Voor het ontwikkelen van de richtlijnmodule is in 2021 een multidisciplinaire werkgroep ingesteld, bestaande uit vertegenwoordigers van alle relevante specialismen die betrokken zijn bij de zorg voor patiënten met een inflammatoire (reumatische) aandoening.
Werkgroep
- Dr. N. van Herwaarden (voorzitter), reumatoloog en klinisch-farmacoloog, werkzaam in Sint Maartenskliniek en Radboud Universitair Medische Centrum, NVR.
- Dr. J.A.A. Reijers, reumatoloog en klinisch-farmacoloog, werkzaam in Leids Universitair Medisch Centrum en Bravis Ziekenhuis, NVR.
- Prof. Dr. M. Nurmohamed, reumatoloog, werkzaam in Reade, NVR.
- Drs. K.E. Hiemstra, reumatoloog, werkzaam in Gelre Ziekenhuizen, NVR.
- Dr. S.M. Lubbers, oogarts, werkzaam in Universitair Medisch Centrum Utrecht, NOG.
- Drs. F. Verhagen, AIOS oogheelkunde, werkzaam in Universitair Medisch Centrum Utrecht, NOG. Waarnemend lid van juli 2023 tot december 2023.
- Prof Dr. B. van den Bemt, apotheker en klinisch farmacoloog, werkzaam in Sint Maartenskliniek/Radboud Universitair Medisch Centrum, NVZA.
- Drs. A.S.H.J. Lokin, dermatoloog, werkzaam in Amsterdam Universitair Medisch Centrum en Huid Medisch Centrum, NVDV.
- Dr. W.A. van Dop, MDL-arts, werkzaam in Radboud Universitair Medisch Centrum, NVMDL.
- Dr. A.D.M. Vorselaars, longarts, werkzaam in Universitair Medisch Centrum Utrecht, NVALT.
- Dr. M. Bulatović-Ćalasan, internist, allergoloog-immunoloog en klinisch farmacoloog, werkzaam in Universitair Medisch Centrum Utrecht, NIV/NVvAKI.
- Mw. J.H.M. Horbeek, verpleegkundig specialist, Ziekenhuis Nij Smellinghe Drachten, V&VN.
- Mw. F. Wammes, patiëntvertegenwoordiger, Nationale Vereniging ReumaZorg Nederland.
Klankbordgroep
- Dr. P.G. Postema, cardioloog, werkzaam in Amsterdam Universitair Medisch Centrum, NVVC.
- Drs. P.M. Pennings, beleidsmedewerker Patiëntenparticipatie en Communicatie, Nationale Vereniging ReumaZorg Nederland.
- Drs. V. Kahlmann, AIOS-longgeneeskunde, werkzaam in Erasmus Medische Centrum, NVALT.
Met ondersteuning van
- J.M.H. van der Hart MSc, junior adviseur, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten.
- Dr. B.H. Stegeman, senior adviseur, Kennisinstituut van Federatie Medisch Specialisten.
- Dr. M.M.A. Verhoeven, adviseur, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten.
- Mw. A. van der Wal, medisch Informatiespecialist, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten.
Belangenverklaringen
De Code ter voorkoming van oneigenlijke beïnvloeding door belangenverstrengeling is gevolgd. Alle werkgroepleden hebben schriftelijk verklaard of zij in de laatste drie jaar directe financiële belangen (betrekking bij een commercieel bedrijf, persoonlijke financiële belangen, onderzoeksfinanciering) of indirecte belangen (persoonlijke relaties, reputatiemanagement) hebben gehad. Gedurende de ontwikkeling of herziening van een module worden wijzigingen in belangen aan de voorzitter doorgegeven. De belangenverklaring wordt opnieuw bevestigd tijdens de commentaarfase.
Een overzicht van de belangen van werkgroepleden en het oordeel over het omgaan met eventuele belangen vindt u in onderstaande tabel. De ondertekende belangenverklaringen zijn op te vragen bij het secretariaat van het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten.
|
Werkgroeplid |
Functie |
Nevenfuncties |
Gemelde belangen |
Ondernomen actie |
|
Dr. N. van Herwaarden (voorzitter), NVR |
Reumatoloog en klinisch-farmacoloog |
- |
Copromotor; Onderzoek naar zinvolheid verschillende diagnostische testen bij (behandeling van) reumatoïde artritis.
April 2021 eenmalig presentatie bij Webinar over TNF cycling of switchen (betaald, sponsor Galapagos) |
Geen |
|
Dr. J.A.A. Reijers, NVR |
Reumatoloog en klinisch-farmacoloog |
Hoofdredacteur ‘Nederlands Tijdschrift voor Reumatologie’ |
Betrokkenheid bij diverse fase-1/2-onderzoeken met niet-geregistreerde geneesmiddelen. |
Geen |
|
Prof. Dr. M. Nurmohamed, NVR |
Reumatoloog |
Collegelid CBG (0.16 FTE) |
- voor apremilast (Amgen) onderzoek cardiometabole effecten bij artritis psoriatica - voor de JAK remmers (Pfizer): onderzoek naar effecten op de stolling - voor filgotinib (Galapagos): effecten op de hartfunctie |
Restrictie ten aanzien van besluitvorming tsDMARD’s |
|
Drs. K.E. Hiemstra, NVR |
Reumatoloog (sinds juni 2023) |
- |
- |
Geen |
|
Dr. S.M. Lubbers, NOG |
Oogarts |
- |
- |
Geen |
|
Drs. F. Verhagen, NOG |
AIOS oogheelkunde |
- |
- |
Geen |
|
Prof Dr. B. van den Bemt, NVZA |
Apotheker en klinisch farmacoloog |
- |
Heeft consulting fees en/of speaking fees en/of honoraria ontvangen van Eli Lilly, Novartis, UCB, Amgen (allen eenmalig). |
Geen |
|
Drs. A.S.H.J. Lokin, NVDV |
Dermatoloog (sinds september 2022) |
- |
- |
Geen |
|
Dr. W.A. van Dop, NVMDL |
MDL-arts |
- |
- |
Geen |
|
Dr. A.D.M. Vorselaars, NVALT |
Longarts |
- |
- |
Geen |
|
Dr. M. Bulatović-Ćalasan, NIV/NVvAKI |
Internist, allergoloog-immunoloog en klinisch farmacoloog |
- |
- |
Geen |
|
Mw. J.H.M. Horbeek, V&VN |
Verpleegkundig specialist |
- |
- |
Geen |
|
Mw. F. Wammes, ReumaZorg Nederland |
Patiëntvertegenwoordiger |
- |
- |
Geen |
Inbreng patiëntenperspectief
Er werd aandacht besteed aan het patiëntenperspectief door een afgevaardigde van de patiëntenvereniging in de werkgroep. De opzet van de module Organisatie van Zorg is in samenspraak met de patiëntenorganisatie opgezet. De conceptrichtlijn is tevens voor commentaar voorgelegd aan verschillende patiëntenverenigingen en de eventueel aangeleverde commentaren zijn bekeken en verwerkt.
Wkkgz & Kwalitatieve raming van mogelijke substantiële financiële gevolgen
Kwalitatieve raming van mogelijke financiële gevolgen in het kader van de Wet kwaliteit, klachten en geschillen zorg (Wkkgz).
Bij de richtlijn is conform de Wkkgz een kwalitatieve raming uitgevoerd of de aanbevelingen mogelijk leiden tot substantiële financiële gevolgen. Bij het uitvoeren van deze beoordeling zijn richtlijnmodules op verschillende domeinen getoetst (zie het stroomschema op de Richtlijnendatabase).
Uit de kwalitatieve raming blijkt dat er waarschijnlijk geen substantiële financiële gevolgen zijn, zie onderstaande tabel.
|
Module |
Uitkomst raming |
Toelichting |
|
csDMARD’s – x-thorax en methotrexaat |
Geen substantiële financiële gevolgen. |
Hoewel uit de toetsing volgt dat de aanbeveling(en) breed toepasbaar zijn (> 40.000 patiënten), volgt ook uit de toetsing dat het geen nieuwe manier van zorgverlening of andere organisatie van zorgverlening betreft. Er worden daarom geen substantiële financiële gevolgen verwacht. |
Methode ontwikkeling
Evidence based
Werkwijze
AGREE
Deze richtlijnmodule is opgesteld conform de eisen vermeld in het rapport Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 van de adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwaliteit. Dit rapport is gebaseerd op het AGREE II instrument (Appraisal of Guidelines for Research & Evaluation II; Brouwers, 2010). Bij deze richtlijn is er sprake van een versnelde adaptatie van een internationale richtlijn naar de Nederlandse praktijk. Daarvoor zijn de stappen gevolgd conform het advies “Adapteren van internationale richtlijnen naar de Nederlandse praktijk” (RK-17.07.07, bijlage bij adviesrapport ‘Adapteren van internationale richtlijnen naar de Nederlandse praktijk. Opgesteld door de adviescommissie richtlijnen, en vastgesteld op 27 juni 2017).
Knelpuntenanalyse en uitgangsvragen
Tijdens de voorbereidende fase inventariseerde de werkgroep de knelpunten in de huidige zorg middels een invitational conference. Bij deze bijeenkomst waren vertegenwoordigers vanuit verschillende organisaties aanwezig. Een verslag hiervan is opgenomen onder aanverwante producten (Bijlage 1).
Op basis van de uitkomsten van de knelpuntenanalyse zijn door de werkgroep concept-uitgangsvragen opgesteld en definitief vastgesteld.
Uitkomstmaten
Na het opstellen van de zoekvraag behorende bij de uitgangsvraag inventariseerde de werkgroep welke uitkomstmaten voor de patiënt relevant zijn, waarbij zowel naar gewenste als ongewenste effecten werd gekeken. Hierbij werd een maximum van acht uitkomstmaten gehanteerd. De werkgroep waardeerde deze uitkomstmaten volgens hun relatieve belang bij de besluitvorming rondom aanbevelingen, als cruciaal (kritiek voor de besluitvorming), belangrijk (maar niet cruciaal) en onbelangrijk. Tevens definieerde de werkgroep tenminste voor de cruciale uitkomstmaten welke verschillen zij klinisch en/of patiëntrelevant vonden.
Methode literatuursamenvatting
Een uitgebreide beschrijving van de strategie voor zoeken en selecteren van literatuur en de beoordeling van de risk-of-bias van de individuele studies is te vinden onder ‘Search and select’. De beoordeling van de kracht van het wetenschappelijke bewijs wordt hieronder toegelicht.
Beoordelen van de kracht van het wetenschappelijke bewijs
De kracht van het wetenschappelijke bewijs werd bepaald volgens de GRADE-methode. GRADE staat voor ‘Grading Recommendations Assessment, Development and Evaluation’ (zie http://www.gradeworkinggroup.org/). De basisprincipes van de GRADE-methodiek zijn: het benoemen en prioriteren van de klinisch (patiënt) relevante uitkomstmaten, een systematische review per uitkomstmaat, en een beoordeling van de bewijskracht per uitkomstmaat op basis van de acht GRADE-domeinen (domeinen voor downgraden: risk of bias, inconsistentie, indirectheid, imprecisie, en publicatiebias; domeinen voor upgraden: dosis-effect relatie, groot effect, en residuele plausibele confounding).
GRADE onderscheidt vier gradaties voor de kwaliteit van het wetenschappelijk bewijs: hoog, redelijk, laag en zeer laag. Deze gradaties verwijzen naar de mate van zekerheid die er bestaat over de literatuurconclusie, in het bijzonder de mate van zekerheid dat de literatuurconclusie de aanbeveling adequaat ondersteunt (Schünemann, 2013; Hultcrantz, 2017).
|
GRADE |
Definitie |
|
Hoog |
|
|
Redelijk |
|
|
Laag |
|
|
Zeer laag |
|
Bij het beoordelen (graderen) van de kracht van het wetenschappelijk bewijs in richtlijnen volgens de GRADE-methodiek spelen grenzen voor klinische besluitvorming een belangrijke rol (Hultcrantz, 2017). Dit zijn de grenzen die bij overschrijding aanleiding zouden geven tot een aanpassing van de aanbeveling. Om de grenzen voor klinische besluitvorming te bepalen moeten alle relevante uitkomstmaten en overwegingen worden meegewogen. De grenzen voor klinische besluitvorming zijn daarmee niet een-op-een vergelijkbaar met het minimaal klinisch relevant verschil (Minimal Clinically Important Difference, MCID). Met name in situaties waarin een interventie geen belangrijke nadelen heeft en de kosten relatief laag zijn, kan de grens voor klinische besluitvorming met betrekking tot de effectiviteit van de interventie bij een lagere waarde (dichter bij het nuleffect) liggen dan de MCID (Hultcrantz, 2017).
Overwegingen (van bewijs naar aanbeveling)
Om te komen tot een aanbeveling zijn naast (de kwaliteit van) het wetenschappelijke bewijs ook andere aspecten belangrijk en worden meegewogen, zoals aanvullende argumenten uit bijvoorbeeld de biomechanica of fysiologie, waarden en voorkeuren van patiënten, kosten (middelenbeslag), aanvaardbaarheid, haalbaarheid en implementatie. Deze aspecten zijn systematisch vermeld en beoordeeld (gewogen) onder het kopje ‘Overwegingen’ en kunnen (mede) gebaseerd zijn op expert-opinie. Hierbij is gebruik gemaakt van een gestructureerd format gebaseerd op het evidence-to-decision framework van de internationale GRADE Working Group (Alonso-Coello, 2016a; Alonso-Coello 2016b). Dit evidence-to-decision framework is een integraal onderdeel van de GRADE methodiek.
Formuleren van aanbevelingen
De aanbevelingen geven antwoord op de uitgangsvraag en zijn gebaseerd op het beschikbare wetenschappelijke bewijs en de belangrijkste overwegingen, en een weging van de gunstige en ongunstige effecten van de relevante interventies. De kracht van het wetenschappelijk bewijs en het gewicht dat door de werkgroep wordt toegekend aan de overwegingen, bepalen samen de sterkte van de aanbeveling. Conform de GRADE-methodiek sluit een lage bewijskracht van conclusies in de systematische literatuuranalyse een sterke aanbeveling niet a priori uit, en zijn bij een hoge bewijskracht ook zwakke aanbevelingen mogelijk (Agoritsas, 2017; Neumann, 2016). De sterkte van de aanbeveling wordt altijd bepaald door weging van alle relevante argumenten tezamen. De werkgroep heeft bij elke aanbeveling opgenomen hoe zij tot de richting en sterkte van de aanbeveling zijn gekomen.
In de GRADE-methodiek wordt onderscheid gemaakt tussen sterke en zwakke (of conditionele) aanbevelingen. De sterkte van een aanbeveling verwijst naar de mate van zekerheid dat de voordelen van de interventie opwegen tegen de nadelen (of vice versa), gezien over het hele spectrum van patiënten waarvoor de aanbeveling is bedoeld. De sterkte van een aanbeveling heeft duidelijke implicaties voor patiënten, behandelaars en beleidsmakers (zie onderstaande tabel). Een aanbeveling is geen dictaat, zelfs een sterke aanbeveling gebaseerd op bewijs van hoge kwaliteit (GRADE gradering HOOG) zal niet altijd van toepassing zijn, onder alle mogelijke omstandigheden en voor elke individuele patiënt.
|
Implicaties van sterke en zwakke aanbevelingen voor verschillende richtlijngebruikers |
||
|
|
Sterke aanbeveling |
Zwakke (conditionele) aanbeveling |
|
Voor patiënten |
De meeste patiënten zouden de aanbevolen interventie of aanpak kiezen en slechts een klein aantal niet. |
Een aanzienlijk deel van de patiënten zouden de aanbevolen interventie of aanpak kiezen, maar veel patiënten ook niet. |
|
Voor behandelaars |
De meeste patiënten zouden de aanbevolen interventie of aanpak moeten ontvangen. |
Er zijn meerdere geschikte interventies of aanpakken. De patiënt moet worden ondersteund bij de keuze voor de interventie of aanpak die het beste aansluit bij zijn of haar waarden en voorkeuren. |
|
Voor beleidsmakers |
De aanbevolen interventie of aanpak kan worden gezien als standaardbeleid. |
Beleidsbepaling vereist uitvoerige discussie met betrokkenheid van veel stakeholders. Er is een grotere kans op lokale beleidsverschillen. |
Organisatie van zorg
Meer algemene, overkoepelende, of bijkomende aspecten van de organisatie van zorg worden behandeld in de module organisatie van zorg.
Commentaar- en autorisatiefase
De conceptrichtlijnmodule werd aan de betrokken (wetenschappelijke) verenigingen en (patiënt) organisaties voorgelegd ter commentaar. De commentaren werden verzameld en besproken met de werkgroep. Naar aanleiding van de commentaren werd de conceptrichtlijnmodule aangepast en definitief vastgesteld door de werkgroep. De definitieve richtlijnmodule werd aan de deelnemende (wetenschappelijke) verenigingen en (patiënt)organisaties voorgelegd voor autorisatie en door hen geautoriseerd dan wel geaccordeerd.
Literatuur
Agoritsas T, Merglen A, Heen AF, Kristiansen A, Neumann I, Brito JP, Brignardello-Petersen R, Alexander PE, Rind DM, Vandvik PO, Guyatt GH. UpToDate adherence to GRADE criteria for strong recommendations: an analytical survey. BMJ Open. 2017 Nov 16;7(11):e018593. doi: 10.1136/bmjopen-2017-018593. PubMed PMID: 29150475; PubMed Central PMCID: PMC5701989.
Alonso-Coello P, Schünemann HJ, Moberg J, Brignardello-Petersen R, Akl EA, Davoli M, Treweek S, Mustafa RA, Rada G, Rosenbaum S, Morelli A, Guyatt GH, Oxman AD; GRADE Working Group. GRADE Evidence to Decision (EtD) frameworks: a systematic and transparent approach to making well informed healthcare choices. 1: Introduction. BMJ. 2016 Jun 28;353:i2016. doi: 10.1136/bmj.i2016. PubMed PMID: 27353417.
Alonso-Coello P, Oxman AD, Moberg J, Brignardello-Petersen R, Akl EA, Davoli M, Treweek S, Mustafa RA, Vandvik PO, Meerpohl J, Guyatt GH, Schünemann HJ; GRADE Working Group. GRADE Evidence to Decision (EtD) frameworks: a systematic and transparent approach to making well informed healthcare choices. 2: Clinical practice guidelines. BMJ. 2016 Jun 30;353:i2089. doi: 10.1136/bmj.i2089. PubMed PMID: 27365494.
Brouwers MC, Kho ME, Browman GP, Burgers JS, Cluzeau F, Feder G, Fervers B, Graham ID, Grimshaw J, Hanna SE, Littlejohns P, Makarski J, Zitzelsberger L; AGREE Next Steps Consortium. AGREE II: advancing guideline development, reporting and evaluation in health care. CMAJ. 2010 Dec 14;182(18):E839-42. doi: 10.1503/cmaj.090449. Epub 2010 Jul 5. Review. PubMed PMID: 20603348; PubMed Central PMCID: PMC3001530.
Hultcrantz M, Rind D, Akl EA, Treweek S, Mustafa RA, Iorio A, Alper BS, Meerpohl JJ, Murad MH, Ansari MT, Katikireddi SV, Östlund P, Tranæus S, Christensen R, Gartlehner G, Brozek J, Izcovich A, Schünemann H, Guyatt G. The GRADE Working Group clarifies the construct of certainty of evidence. J Clin Epidemiol. 2017 Jul;87:4-13. doi: 10.1016/j.jclinepi.2017.05.006. Epub 2017 May 18. PubMed PMID: 28529184; PubMed Central PMCID: PMC6542664.
Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 (2012). Adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwalitieit. http://richtlijnendatabase.nl/over_deze_site/over_richtlijnontwikkeling.html
Neumann I, Santesso N, Akl EA, Rind DM, Vandvik PO, Alonso-Coello P, Agoritsas T, Mustafa RA, Alexander PE, Schünemann H, Guyatt GH. A guide for health professionals to interpret and use recommendations in guidelines developed with the GRADE approach. J Clin Epidemiol. 2016 Apr;72:45-55. doi: 10.1016/j.jclinepi.2015.11.017. Epub 2016 Jan 6. Review. PubMed PMID: 26772609.
Schünemann H, Brożek J, Guyatt G, et al. GRADE handbook for grading quality of evidence and strength of recommendations. Updated October 2013. The GRADE Working Group, 2013. Available from http://gdt.guidelinedevelopment.org/central_prod/_design/client/handbook/handbook.html.
Zoekverantwoording
Zoekacties zijn opvraagbaar. Neem hiervoor contact op met de Richtlijnendatabase.