Hypertensie bij gebruik leflunomide
Uitgangsvraag
Wat is de optimale manier van monitoren op het mogelijk ontstaan van hypertensie bij patiënten die worden behandeld met leflunomide?
Aanbeveling
Controleer de bloeddruk bij gebruik van leflunomide op de volgende momenten:
- Voor start,
- Na ca. 3 maanden,
- Vervolgens wanneer geïndiceerd in het kader van CVRM(-richtlijn).
Controleer de bloeddruk bij dosisverhoging na ca. 3 maanden en vervolgens wanneer geïndiceerd in het kader van CVRM (-richtlijn).
Hanteer streefwaarden voor bloeddruk conform de CVRM-richtlijn.
Overwegingen
Voor- en nadelen van de interventie en de kwaliteit van het bewijs
Protocollen van enkele ziekenhuizen
Enkele ziekenhuizen maken in hun lokale protocollen melding van het monitoren van bloeddruk bij het gebruik van leflunomide. Bij elk protocol wordt geadviseerd de bloeddruk voor start van leflunomide de controleren. In een protocol wordt geadviseerd om vervolgens de bloeddruk elke 2 weken te controleren tijdens de eerste 3 maanden en daarna elke 3 tot 4 maanden. In een ander protocol wordt geadviseerd om na start van leflunomide elke 4 weken de bloeddruk te controleren tijdens de eerste 3 maanden en vervolgens één keer per 6 maanden. Nog een ander protocol adviseert om na start van leflunomide de bloeddruk elke 4 tot 8 weken via de huisarts te laten controleren. Vervolgens zal de bloeddruk bij elke reguliere controle worden gemeten tenzij aan de huisarts gevraagd is de bloeddrukcontrole over te nemen.
Bij steekproef blijken echter veel Nederlandse ziekenhuizen geen vermelding over hypertensie in hun leflunomide protocol te hebben opgenomen of überhaupt geen leflunomide protocol te hebben.
Aanvullende literatuur
De BSR richtlijn voor het voorschrijven en monitoren van non-biologic DMARD’s geeft aan dat de bloeddruk gecontroleerd moet worden voor start en bij iedere reguliere controle (Ledingham, 2017).
Het farmacotherapeutisch kompas schrijft de bloeddruk te controleren voor start van behandeling met leflunomide, vervolgens iedere 2 weken gedurende de eerste zes maanden en daarna iedere 8 weken. Het CBG en SmPC hanteren de volgende controles; de bloeddruk voor start van leflunomide en vervolgens “regelmatig” te controleren.
Het Lareb geeft aan dat de arts “regelmatig” de bloeddruk zal controleren.
De bestaande richtlijnen vanuit de ACR, EULAR en richtlijnendatabase vermelden geen gegevens over bloeddrukcontrole en gebruik van leflunomide.
Een oriënterende literatuursearch toont slechts enkele studies die (minimale) vermelding maken over leflunomide en bloeddruk. Rozman (2002) beschrijft dat 7 van de 17 (41%) patiënten een bloeddruk boven de 140/90 mm/Hg ontwikkelden. Deze bloeddrukstijging was al zichtbaar na 2 tot 4 weken na start van een standaarddosering leflunomide.
Baker (2018) vermeldt slechts dat leflunomide zorgt voor bloeddrukstijging na 3 tot 6 maanden behandeling.
Praktijkervaring
In de praktijk wordt bij patiënten met reumatische aandoeningen en met name bij het gebruik van leflunomide regelmatig de bloeddruk gemeten. Wanneer een verhoogde bloeddruk wordt gemeten, zal in de meeste gevallen geadviseerd worden de bloeddruk in die week nogmaals bij de huisarts te laten controleren. Bij aanhoudende hypertensie zullen de meeste reumatologen patiënt verwijzen naar de huisarts voor behandeling. Indien de bloeddruk ondanks behandeling niet normaliseert, kan overwogen worden leflunomide te staken.
Waarden en voorkeuren van patiënten (en evt. hun verzorgers)
Door frequente bloeddrukcontrole wordt (onbehandelde) hypertensie voorkomen en zal het risico op hart- en vaatzieken afnemen. Bloedrukmeting is een niet invasief onderzoek. Bij de meting voor start van leflunomide zal tevens pre-existente hypertensie worden ontdekt die anders mogelijk langer onopgemerkt was gebleven. Het is niet wenselijk om de beslissing voor tensiecontrole bij gebruik van leflunomide over te laten aan de patiënt.
Kosten (middelenbeslag)
Bloeddrukmeting is een eenvoudige interventie die relatief goedkoop is, maar wel tijd kost. Door het tijdig signaleren en behandelen van hypertensie worden hart- en vaatziekten voorkomen. De kosten van antihypertensiva zijn laag. Door onder andere een halvering in prevalentie van beroerten zijn bijvoorbeeld ook de kosten voor langdurige verpleging veel lager. Dit zorgt uiteindelijk voor een kostendaling (RIVM, 2007).
Aanvaardbaarheid, haalbaarheid en implementatie
Er is geen kwalitatief of kwantitatief onderzoek gedaan naar de aanvaardbaarheid en haalbaarheid van de frequentie van bloeddrukmeting bij patiënten die behandeld worden met leflunomide.
Het lijkt haalbaar om bloeddrukcontrole te implementeren in de reguliere zorg voor patiënten die leflunomide gebruiken of er mee gaan starten. Het is een eenvoudige handeling die iedere arts of verpleegkundige kan verrichten en bovendien weinig tijd kost zonder extra kosten. Voorwaarde is dat een bloeddrukmeter aanwezig is.
De behandeling van hypertensie kan, afhankelijk van kennis en ervaring van de behandelend medisch specialist, zelf worden gedaan of worden overgedragen aan de huisarts, zie module Organisatie van Zorg.
Aanbeveling
Rationale van de aanbeveling
Bij behandeling met leflunomide is het van belang om op de hoogte te zijn van het risico van hypertensie door leflunomide gebruik. Conform onder andere de BSR richtlijn, enkele lokale protocollen en consensus van de werkgroep dient de bloeddruk gecontroleerd te worden voor start van behandeling, na ca. 3 maanden en vervolgens wanneer geïndiceerd in het kader van CVRM. De werkgroep adviseert om bij dosisverhoging opnieuw de bloeddruk na ca. 3 maanden te controleren en vervolgens wanneer geïndiceerd in het kader van CVRM. Bij aanhoudende hypertensie, ondanks behandeling, dient overwogen te worden om de leflunomide te staken. Er is geen onderbouwing gevonden voor noodzaak voor frequentere bloeddrukcontroles.
Onderbouwing
Achtergrond
Bij 1-10 % van de patiënten die leflunomide gebruiken treedt hypertensie op, meestal mild, zelden ernstig (Zorginstituut, Farmaceutisch Kompas). Er is momenteel geen duidelijke Nederlandse richtlijn die aangeeft hoe de bloeddruk het beste te monitoren is.
Door middel van deze richtlijn willen we duidelijke adviezen geven hoe vaak en bij wie de bloeddruk gecontroleerd dient te worden.
Zoeken en selecteren
De werkgroep heeft besloten geen systematisch literatuuronderzoek uit te voeren voor deze vraag, omdat er al diverse richtlijnen en protocollen beschikbaar waren en er bij screenend literatuuronderzoek geen vergelijkende studies werden gevonden.
De huidige uitgangsvraag wordt beantwoord middels nationale protocollen en (inter)nationale richtlijnen.
Referenties
- Baker JF, Sauer B, Teng CC, George M, Cannon GW, Ibrahim S, Cannella A, England BR, Michaud K, Caplan L, Davis LA, OʼDell J, Mikuls TR. Initiation of Disease-Modifying Therapies in Rheumatoid Arthritis Is Associated With Changes in Blood Pressure. J Clin Rheumatol. 2018 Jun;24(4):203-209. doi: 10.1097/RHU.0000000000000736. PMID: 29664818; PMCID: PMC7461421.
- CBG, SmPC Leflunomide, 2010. https://www.geneesmiddeleninformatiebank.nl/ords/f?p=111:1:0::NO:RP,1:P0_DOMAIN,P0_LANG:H,NL
- Bijwerkingen centrum lareb. Lareb, Leflunomide; 2023 [cited 2023 February]. Available from: https://www.lareb.nl/nl-nl/databank/result?formGroup=&atc=L04AA13&drug=LEFLUNOMIDE
- Ledingham J, Gullick N, Irving K, Gorodkin R, Aris M, Burke J, Gordon P, Christidis D, Galloway S, Hayes E, Jeffries A, Mercer S, Mooney J, van Leuven S, Galloway J; BSR and BHPR Standards, Guidelines and Audit Working Group. BSR and BHPR guideline for the prescription and monitoring of non-biologic disease-modifying anti-rheumatic drugs. Rheumatology (Oxford). 2017 Jun 1;56(6):865-868. doi: 10.1093/rheumatology/kew479. Erratum in: Rheumatology (Oxford). 2017 Dec 1;56(12 ):2257. PMID: 28339817.
- RIVM - Meerding WJ, Polder JJ, de Hollander AEM, Mackenbach JP. Hoe gezond zijn de zorguitgaven? De kosten en opbrengsten van gezondheidszorg bij infectieziekten, kankers en hart- en vaatziekten. RIVM Rapport 270091002. 2007 Rijksinstituut voor Volksgezondheid en Milieu, Bilthoven. P. 71 https://rivm.openrepository.com/bitstream/handle/10029/258646/270091002.pdf?sequence=3
- Rozman B, Praprotnik S, Logar D, Tomsic M, Hojnik M, Kos-Golja M, Accetto R, Dolenc P. Leflunomide and hypertension. Ann Rheum Dis. 2002 Jun;61(6):567-9. doi: 10.1136/ard.61.6.567. PMID: 12006342; PMCID: PMC1754107.
- Zorginstituut Nederland. Farmacotherapeutisch Kompas: Leflunomide; 2023 [cited 2023 February]. Available from: https://www.farmacotherapeutischkompas.nl/bladeren/preparaatteksten/l/leflunomide
- Zorginstituut Nederland. Medicijnkosten.nl: Amlodipine; 2023 [cited 2023 February]. Available from: https://www.medicijnkosten.nl/zoeken?trefwoord=amlodipine
Verantwoording
Autorisatiedatum en geldigheid
Laatst beoordeeld : 18-07-2024
Laatst geautoriseerd : 18-07-2024
Geplande herbeoordeling : 18-07-2026
Algemene gegevens
De ontwikkeling van deze richtlijnmodule werd ondersteund door het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten (www.demedischspecialist.nl/kennisinstituut) en werd gefinancierd uit de Kwaliteitsgelden Medisch Specialisten (SKMS).
Samenstelling werkgroep
Voor het ontwikkelen van de richtlijnmodule is in 2021 een multidisciplinaire werkgroep ingesteld, bestaande uit vertegenwoordigers van alle relevante specialismen die betrokken zijn bij de zorg voor patiënten met een inflammatoire (reumatische) aandoening.
Werkgroep
- Dr. N. van Herwaarden (voorzitter), reumatoloog en klinisch-farmacoloog, werkzaam in Sint Maartenskliniek en Radboud Universitair Medische Centrum, NVR.
- Dr. J.A.A. Reijers, reumatoloog en klinisch-farmacoloog, werkzaam in Leids Universitair Medisch Centrum en Bravis Ziekenhuis, NVR.
- Prof. Dr. M. Nurmohamed, reumatoloog, werkzaam in Reade, NVR.
- Drs. K.E. Hiemstra, reumatoloog, werkzaam in Gelre Ziekenhuizen, NVR.
- Dr. S.M. Lubbers, oogarts, werkzaam in Universitair Medisch Centrum Utrecht, NOG.
- Drs. F. Verhagen, AIOS oogheelkunde, werkzaam in Universitair Medisch Centrum Utrecht, NOG. Waarnemend lid van juli 2023 tot december 2023.
- Prof Dr. B. van den Bemt, apotheker en klinisch farmacoloog, werkzaam in Sint Maartenskliniek/Radboud Universitair Medisch Centrum, NVZA.
- Drs. A.S.H.J. Lokin, dermatoloog, werkzaam in Amsterdam Universitair Medisch Centrum en Huid Medisch Centrum, NVDV.
- Dr. W.A. van Dop, MDL-arts, werkzaam in Radboud Universitair Medisch Centrum, NVMDL.
- Dr. A.D.M. Vorselaars, longarts, werkzaam in Universitair Medisch Centrum Utrecht, NVALT.
- Dr. M. Bulatović-Ćalasan, internist, allergoloog-immunoloog en klinisch farmacoloog, werkzaam in Universitair Medisch Centrum Utrecht, NIV/NVvAKI.
- Mw. J.H.M. Horbeek, verpleegkundig specialist, Ziekenhuis Nij Smellinghe Drachten, V&VN.
- Mw. F. Wammes, patiëntvertegenwoordiger, Nationale Vereniging ReumaZorg Nederland.
Klankbordgroep
- Dr. P.G. Postema, cardioloog, werkzaam in Amsterdam Universitair Medisch Centrum, NVVC.
- Drs. P.M. Pennings, beleidsmedewerker Patiëntenparticipatie en Communicatie, Nationale Vereniging ReumaZorg Nederland.
- Drs. V. Kahlmann, AIOS-longgeneeskunde, werkzaam in Erasmus Medische Centrum, NVALT.
Met ondersteuning van
- J.M.H. van der Hart MSc, junior adviseur, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten.
- Dr. B.H. Stegeman, senior adviseur, Kennisinstituut van Federatie Medisch Specialisten.
- Dr. M.M.A. Verhoeven, adviseur, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten.
- Mw. A. van der Wal, medisch Informatiespecialist, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten.
Belangenverklaringen
De Code ter voorkoming van oneigenlijke beïnvloeding door belangenverstrengeling is gevolgd. Alle werkgroepleden hebben schriftelijk verklaard of zij in de laatste drie jaar directe financiële belangen (betrekking bij een commercieel bedrijf, persoonlijke financiële belangen, onderzoeksfinanciering) of indirecte belangen (persoonlijke relaties, reputatiemanagement) hebben gehad. Gedurende de ontwikkeling of herziening van een module worden wijzigingen in belangen aan de voorzitter doorgegeven. De belangenverklaring wordt opnieuw bevestigd tijdens de commentaarfase.
Een overzicht van de belangen van werkgroepleden en het oordeel over het omgaan met eventuele belangen vindt u in onderstaande tabel. De ondertekende belangenverklaringen zijn op te vragen bij het secretariaat van het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten.
Werkgroeplid |
Functie |
Nevenfuncties |
Gemelde belangen |
Ondernomen actie |
Dr. N. van Herwaarden (voorzitter), NVR |
Reumatoloog en klinisch-farmacoloog |
- |
Copromotor; Onderzoek naar zinvolheid verschillende diagnostische testen bij (behandeling van) reumatoïde artritis.
April 2021 eenmalig presentatie bij Webinar over TNF cycling of switchen (betaald, sponsor Galapagos) |
Geen |
Dr. J.A.A. Reijers, NVR |
Reumatoloog en klinisch-farmacoloog |
Hoofdredacteur ‘Nederlands Tijdschrift voor Reumatologie’ |
Betrokkenheid bij diverse fase-1/2-onderzoeken met niet-geregistreerde geneesmiddelen. |
Geen |
Prof. Dr. M. Nurmohamed, NVR |
Reumatoloog |
Collegelid CBG (0.16 FTE) |
- voor apremilast (Amgen) onderzoek cardiometabole effecten bij artritis psoriatica - voor de JAK remmers (Pfizer): onderzoek naar effecten op de stolling - voor filgotinib (Galapagos): effecten op de hartfunctie |
Restrictie ten aanzien van besluitvorming tsDMARD’s |
Drs. K.E. Hiemstra, NVR |
Reumatoloog (sinds juni 2023) |
- |
- |
Geen |
Dr. S.M. Lubbers, NOG |
Oogarts |
- |
- |
Geen |
Drs. F. Verhagen, NOG |
AIOS oogheelkunde |
- |
- |
Geen |
Prof Dr. B. van den Bemt, NVZA |
Apotheker en klinisch farmacoloog |
- |
Heeft consulting fees en/of speaking fees en/of honoraria ontvangen van Eli Lilly, Novartis, UCB, Amgen (allen eenmalig). |
Geen |
Drs. A.S.H.J. Lokin, NVDV |
Dermatoloog (sinds september 2022) |
- |
- |
Geen |
Dr. W.A. van Dop, NVMDL |
MDL-arts |
- |
- |
Geen |
Dr. A.D.M. Vorselaars, NVALT |
Longarts |
- |
- |
Geen |
Dr. M. Bulatović-Ćalasan, NIV/NVvAKI |
Internist, allergoloog-immunoloog en klinisch farmacoloog |
- |
- |
Geen |
Mw. J.H.M. Horbeek, V&VN |
Verpleegkundig specialist |
- |
- |
Geen |
Mw. F. Wammes, ReumaZorg Nederland |
Patiëntvertegenwoordiger |
- |
- |
Geen |
Inbreng patiëntenperspectief
Er werd aandacht besteed aan het patiëntenperspectief door een afgevaardigde van de patiëntenvereniging in de werkgroep. De opzet van de module Organisatie van Zorg is in samenspraak met de patiëntenorganisatie opgezet. De conceptrichtlijn is tevens voor commentaar voorgelegd aan verschillende patiëntenverenigingen en de eventueel aangeleverde commentaren zijn bekeken en verwerkt.
Wkkgz & Kwalitatieve raming van mogelijke substantiële financiële gevolgen
Kwalitatieve raming van mogelijke financiële gevolgen in het kader van de Wet kwaliteit, klachten en geschillen zorg (Wkkgz).
Bij de richtlijn is conform de Wkkgz een kwalitatieve raming uitgevoerd of de aanbevelingen mogelijk leiden tot substantiële financiële gevolgen. Bij het uitvoeren van deze beoordeling zijn richtlijnmodules op verschillende domeinen getoetst (zie het stroomschema op de Richtlijnendatabase).
Uit de kwalitatieve raming blijkt dat er waarschijnlijk geen substantiële financiële gevolgen zijn, zie onderstaande tabel.
Module |
Uitkomst raming |
Toelichting |
csDMARD’s – hypertensie en leflunomide |
Geen substantiële financiële gevolgen. |
Hoewel uit de toetsing volgt dat de aanbeveling(en) breed toepasbaar zijn (tussen 5.000-40.000 patiënten), volgt ook uit de toetsing dat het geen nieuwe manier van zorgverlening of andere organisatie van zorgverlening betreft. Er worden daarom geen substantiële financiële gevolgen verwacht. |
Methode ontwikkeling
Evidence based
Werkwijze
AGREE
Deze richtlijnmodule is opgesteld conform de eisen vermeld in het rapport Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 van de adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwaliteit. Dit rapport is gebaseerd op het AGREE II instrument (Appraisal of Guidelines for Research & Evaluation II; Brouwers, 2010). Bij deze richtlijn is er sprake van een versnelde adaptatie van een internationale richtlijn naar de Nederlandse praktijk. Daarvoor zijn de stappen gevolgd conform het advies “Adapteren van internationale richtlijnen naar de Nederlandse praktijk” (RK-17.07.07, bijlage bij adviesrapport ‘Adapteren van internationale richtlijnen naar de Nederlandse praktijk. Opgesteld door de adviescommissie richtlijnen, en vastgesteld op 27 juni 2017).
Knelpuntenanalyse en uitgangsvragen
Tijdens de voorbereidende fase inventariseerde de werkgroep de knelpunten in de huidige zorg middels een invitational conference. Bij deze bijeenkomst waren vertegenwoordigers vanuit verschillende organisaties aanwezig. Een verslag hiervan is opgenomen onder aanverwante producten (Bijlage 1).
Op basis van de uitkomsten van de knelpuntenanalyse zijn door de werkgroep concept-uitgangsvragen opgesteld en definitief vastgesteld.
Uitkomstmaten
Na het opstellen van de zoekvraag behorende bij de uitgangsvraag inventariseerde de werkgroep welke uitkomstmaten voor de patiënt relevant zijn, waarbij zowel naar gewenste als ongewenste effecten werd gekeken. Hierbij werd een maximum van acht uitkomstmaten gehanteerd. De werkgroep waardeerde deze uitkomstmaten volgens hun relatieve belang bij de besluitvorming rondom aanbevelingen, als cruciaal (kritiek voor de besluitvorming), belangrijk (maar niet cruciaal) en onbelangrijk. Tevens definieerde de werkgroep tenminste voor de cruciale uitkomstmaten welke verschillen zij klinisch en/of patiëntrelevant vonden.
Methode literatuursamenvatting
Een uitgebreide beschrijving van de strategie voor zoeken en selecteren van literatuur en de beoordeling van de risk-of-bias van de individuele studies is te vinden onder ‘Search and select’. De beoordeling van de kracht van het wetenschappelijke bewijs wordt hieronder toegelicht.
Beoordelen van de kracht van het wetenschappelijke bewijs
De kracht van het wetenschappelijke bewijs werd bepaald volgens de GRADE-methode. GRADE staat voor ‘Grading Recommendations Assessment, Development and Evaluation’ (zie http://www.gradeworkinggroup.org/). De basisprincipes van de GRADE-methodiek zijn: het benoemen en prioriteren van de klinisch (patiënt) relevante uitkomstmaten, een systematische review per uitkomstmaat, en een beoordeling van de bewijskracht per uitkomstmaat op basis van de acht GRADE-domeinen (domeinen voor downgraden: risk of bias, inconsistentie, indirectheid, imprecisie, en publicatiebias; domeinen voor upgraden: dosis-effect relatie, groot effect, en residuele plausibele confounding).
GRADE onderscheidt vier gradaties voor de kwaliteit van het wetenschappelijk bewijs: hoog, redelijk, laag en zeer laag. Deze gradaties verwijzen naar de mate van zekerheid die er bestaat over de literatuurconclusie, in het bijzonder de mate van zekerheid dat de literatuurconclusie de aanbeveling adequaat ondersteunt (Schünemann, 2013; Hultcrantz, 2017).
GRADE |
Definitie |
Hoog |
|
Redelijk |
|
Laag |
|
Zeer laag |
|
Bij het beoordelen (graderen) van de kracht van het wetenschappelijk bewijs in richtlijnen volgens de GRADE-methodiek spelen grenzen voor klinische besluitvorming een belangrijke rol (Hultcrantz, 2017). Dit zijn de grenzen die bij overschrijding aanleiding zouden geven tot een aanpassing van de aanbeveling. Om de grenzen voor klinische besluitvorming te bepalen moeten alle relevante uitkomstmaten en overwegingen worden meegewogen. De grenzen voor klinische besluitvorming zijn daarmee niet een-op-een vergelijkbaar met het minimaal klinisch relevant verschil (Minimal Clinically Important Difference, MCID). Met name in situaties waarin een interventie geen belangrijke nadelen heeft en de kosten relatief laag zijn, kan de grens voor klinische besluitvorming met betrekking tot de effectiviteit van de interventie bij een lagere waarde (dichter bij het nuleffect) liggen dan de MCID (Hultcrantz, 2017).
Overwegingen (van bewijs naar aanbeveling)
Om te komen tot een aanbeveling zijn naast (de kwaliteit van) het wetenschappelijke bewijs ook andere aspecten belangrijk en worden meegewogen, zoals aanvullende argumenten uit bijvoorbeeld de biomechanica of fysiologie, waarden en voorkeuren van patiënten, kosten (middelenbeslag), aanvaardbaarheid, haalbaarheid en implementatie. Deze aspecten zijn systematisch vermeld en beoordeeld (gewogen) onder het kopje ‘Overwegingen’ en kunnen (mede) gebaseerd zijn op expert-opinie. Hierbij is gebruik gemaakt van een gestructureerd format gebaseerd op het evidence-to-decision framework van de internationale GRADE Working Group (Alonso-Coello, 2016a; Alonso-Coello 2016b). Dit evidence-to-decision framework is een integraal onderdeel van de GRADE methodiek.
Formuleren van aanbevelingen
De aanbevelingen geven antwoord op de uitgangsvraag en zijn gebaseerd op het beschikbare wetenschappelijke bewijs en de belangrijkste overwegingen, en een weging van de gunstige en ongunstige effecten van de relevante interventies. De kracht van het wetenschappelijk bewijs en het gewicht dat door de werkgroep wordt toegekend aan de overwegingen, bepalen samen de sterkte van de aanbeveling. Conform de GRADE-methodiek sluit een lage bewijskracht van conclusies in de systematische literatuuranalyse een sterke aanbeveling niet a priori uit, en zijn bij een hoge bewijskracht ook zwakke aanbevelingen mogelijk (Agoritsas, 2017; Neumann, 2016). De sterkte van de aanbeveling wordt altijd bepaald door weging van alle relevante argumenten tezamen. De werkgroep heeft bij elke aanbeveling opgenomen hoe zij tot de richting en sterkte van de aanbeveling zijn gekomen.
In de GRADE-methodiek wordt onderscheid gemaakt tussen sterke en zwakke (of conditionele) aanbevelingen. De sterkte van een aanbeveling verwijst naar de mate van zekerheid dat de voordelen van de interventie opwegen tegen de nadelen (of vice versa), gezien over het hele spectrum van patiënten waarvoor de aanbeveling is bedoeld. De sterkte van een aanbeveling heeft duidelijke implicaties voor patiënten, behandelaars en beleidsmakers (zie onderstaande tabel). Een aanbeveling is geen dictaat, zelfs een sterke aanbeveling gebaseerd op bewijs van hoge kwaliteit (GRADE gradering HOOG) zal niet altijd van toepassing zijn, onder alle mogelijke omstandigheden en voor elke individuele patiënt.
Implicaties van sterke en zwakke aanbevelingen voor verschillende richtlijngebruikers |
||
|
Sterke aanbeveling |
Zwakke (conditionele) aanbeveling |
Voor patiënten |
De meeste patiënten zouden de aanbevolen interventie of aanpak kiezen en slechts een klein aantal niet. |
Een aanzienlijk deel van de patiënten zouden de aanbevolen interventie of aanpak kiezen, maar veel patiënten ook niet. |
Voor behandelaars |
De meeste patiënten zouden de aanbevolen interventie of aanpak moeten ontvangen. |
Er zijn meerdere geschikte interventies of aanpakken. De patiënt moet worden ondersteund bij de keuze voor de interventie of aanpak die het beste aansluit bij zijn of haar waarden en voorkeuren. |
Voor beleidsmakers |
De aanbevolen interventie of aanpak kan worden gezien als standaardbeleid. |
Beleidsbepaling vereist uitvoerige discussie met betrokkenheid van veel stakeholders. Er is een grotere kans op lokale beleidsverschillen. |
Organisatie van zorg
Meer algemene, overkoepelende, of bijkomende aspecten van de organisatie van zorg worden behandeld in de module organisatie van zorg.
Commentaar- en autorisatiefase
De conceptrichtlijnmodule werd aan de betrokken (wetenschappelijke) verenigingen en (patiënt) organisaties voorgelegd ter commentaar. De commentaren werden verzameld en besproken met de werkgroep. Naar aanleiding van de commentaren werd de conceptrichtlijnmodule aangepast en definitief vastgesteld door de werkgroep. De definitieve richtlijnmodule werd aan de deelnemende (wetenschappelijke) verenigingen en (patiënt)organisaties voorgelegd voor autorisatie en door hen geautoriseerd dan wel geaccordeerd.
Literatuur
Agoritsas T, Merglen A, Heen AF, Kristiansen A, Neumann I, Brito JP, Brignardello-Petersen R, Alexander PE, Rind DM, Vandvik PO, Guyatt GH. UpToDate adherence to GRADE criteria for strong recommendations: an analytical survey. BMJ Open. 2017 Nov 16;7(11):e018593. doi: 10.1136/bmjopen-2017-018593. PubMed PMID: 29150475; PubMed Central PMCID: PMC5701989.
Alonso-Coello P, Schünemann HJ, Moberg J, Brignardello-Petersen R, Akl EA, Davoli M, Treweek S, Mustafa RA, Rada G, Rosenbaum S, Morelli A, Guyatt GH, Oxman AD; GRADE Working Group. GRADE Evidence to Decision (EtD) frameworks: a systematic and transparent approach to making well informed healthcare choices. 1: Introduction. BMJ. 2016 Jun 28;353:i2016. doi: 10.1136/bmj.i2016. PubMed PMID: 27353417.
Alonso-Coello P, Oxman AD, Moberg J, Brignardello-Petersen R, Akl EA, Davoli M, Treweek S, Mustafa RA, Vandvik PO, Meerpohl J, Guyatt GH, Schünemann HJ; GRADE Working Group. GRADE Evidence to Decision (EtD) frameworks: a systematic and transparent approach to making well informed healthcare choices. 2: Clinical practice guidelines. BMJ. 2016 Jun 30;353:i2089. doi: 10.1136/bmj.i2089. PubMed PMID: 27365494.
Brouwers MC, Kho ME, Browman GP, Burgers JS, Cluzeau F, Feder G, Fervers B, Graham ID, Grimshaw J, Hanna SE, Littlejohns P, Makarski J, Zitzelsberger L; AGREE Next Steps Consortium. AGREE II: advancing guideline development, reporting and evaluation in health care. CMAJ. 2010 Dec 14;182(18):E839-42. doi: 10.1503/cmaj.090449. Epub 2010 Jul 5. Review. PubMed PMID: 20603348; PubMed Central PMCID: PMC3001530.
Hultcrantz M, Rind D, Akl EA, Treweek S, Mustafa RA, Iorio A, Alper BS, Meerpohl JJ, Murad MH, Ansari MT, Katikireddi SV, Östlund P, Tranæus S, Christensen R, Gartlehner G, Brozek J, Izcovich A, Schünemann H, Guyatt G. The GRADE Working Group clarifies the construct of certainty of evidence. J Clin Epidemiol. 2017 Jul;87:4-13. doi: 10.1016/j.jclinepi.2017.05.006. Epub 2017 May 18. PubMed PMID: 28529184; PubMed Central PMCID: PMC6542664.
Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 (2012). Adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwalitieit. http://richtlijnendatabase.nl/over_deze_site/over_richtlijnontwikkeling.html
Neumann I, Santesso N, Akl EA, Rind DM, Vandvik PO, Alonso-Coello P, Agoritsas T, Mustafa RA, Alexander PE, Schünemann H, Guyatt GH. A guide for health professionals to interpret and use recommendations in guidelines developed with the GRADE approach. J Clin Epidemiol. 2016 Apr;72:45-55. doi: 10.1016/j.jclinepi.2015.11.017. Epub 2016 Jan 6. Review. PubMed PMID: 26772609.
Schünemann H, Brożek J, Guyatt G, et al. GRADE handbook for grading quality of evidence and strength of recommendations. Updated October 2013. The GRADE Working Group, 2013. Available from http://gdt.guidelinedevelopment.org/central_prod/_design/client/handbook/handbook.html.