Totale knieprothese (TKP)

Initiatief: NOV Aantal modules: 26

Veiligheid hervatten sport na TKP operatie

Uitgangsvraag

Is het veilig sport te hervatten na een totale knieprothese, en zo ja welke sporten?

Aanbeveling

Geef patiënten adequaat advies met betrekking tot (hervatting van) recreatieve activiteiten en sport:

  • wandelen, zwemmen, golfen en fietsen kunnen veilig hervat worden na een TKP operatie;
  • sporten met hoge impact (bijvoorbeeld basketbal, voetbal, joggen en volleybal) worden niet aanbevolen;
  • overige sporten (bijvoorbeeld tennis, skiën) kunnen in overleg met de orthopedisch chirurg worden hervat mits de patiënt beschikt over een adequate motor control, een BMI<25, een goede preoperatieve functie en reële patiëntverwachtingen.

Overwegingen

Participatie in werk en sport is afhankelijk van het vertrouwen dat patiënten hebben in hun prothese en de informatie met betrekking tot de (on)mogelijkheden die zij ontvangen van behandelaars. Er zijn nauwelijks studies die de risico’s van werk- en sportbelasting analyseren. Bij gebrek aan evidence is gezocht naar studies die simpelweg de participatie van werk en sport in kaart brengen. Deze studies zullen echter eerder het vertrouwen van patiënten in hun prothese weerspiegelen, dan dat het daadwerkelijk een graadmeter is voor de risico’s van participatie in werk en sport na een TKP.

 

Sporthervatting na een TKP

Er is een verschuiving van de vraag naar een TKP. In eerste instantie was TKP-plaatsing gericht op pijnvermindering. Op dit moment wordt er meer gevraagd op activiteiten- en participatieniveau, zo ook sporthervatting (McGirory 1995; Chatterji 2005). Patiëntverwachtingen zijn hoog. Er is een discrepantie tussen patiëntverwachtingen en werkelijke sporthervatting. Aanwijzingen dat high-contact en high-impact sporten vermeden moeten worden zijn niet gebaseerd op direct wetenschappelijk bewijs, maar op voorzichtigheid en meningen van deskundigen gebaseerd op onduidelijke evidentie. Studies die kijken naar het hervatten van high-impact sporten rapporteren geen of weinig complicaties of nadelige effecten van hervatten van high impact sporten (Mont 2002, Mont 2007). Er zijn derhalve geen aanwijzingen dat er bij TKP patiënten die deelnemen aan high-impact sporten sprake is van het op grote schaal vroegtijdig falen van de totale knieprothese. Studieomvang (statistische power) en lengte van follow-up zijn echter te gering om een conclusie te trekken met betrekking tot het risico van high-impact sportactiviteiten voor TKP patiënten. Een review van Healy (2008) geeft een aanbeveling op basis van literatuur en de mening van experts. Aanbevolen sporten zijn onder andere fietsen, wandelen, zwemmen en golfen. Tennis en skiën zijn toegestaan met ervaring. Tussen 1999 en 2005 zijn meer sporten toegestaan zonder dat er ervaring nodig is. Ook is de lijst met af te raden sporten kleiner geworden. Hieronder vallen nu enkel nog basketbal, voetbal, joggen en volleybal. Er lijkt dus een verschuiving plaats te vinden de laatste jaren. Meer en meer sporten worden aanbevolen en de lijst met af te raden sporten wordt kleiner. Er moet meer onderzoek gedaan worden naar hervatten van high-contact en high-impact sport na een TKP. Er zijn aanwijzingen dat veel sporten hervat kunnen worden als de patiënt maar ervaring heeft (Healy 2008). Hierbij kunnen een adequate motor control, een BMI<25, reële patiëntverwachtingen, en een goede preoperatieve functie van invloed zijn op het advies. Verwachtingen management is bij sporters cruciaal. De werkgroep is van mening dat high-impact en high-contact sporten, zoals basketbal, voetbal, joggen en volleybal, dienen te worden afgeraden op grond van het hogere risico op periprosthetische breuken. De prognose bij een periprosthetische breuk is matig, een hersteloperatie is vaak niet goed mogelijk, en kan gepaard gaan met blijvend (levenslang) functieverlies.

 

Aanvullende overwegingen met betrekking tot biomechanica en slijtage

Uit biomechanische studies blijken wandelen en fietsen geen piekbelasting op de prothese te geven. Joggen of sporten waarbij gerend moet worden, lijken dit wel te doen (Kuster 2000, Kuster 2000, Hamai 2008). Hier is echter nog onvoldoende bewijs voor in de klinische setting. Voorlopig kunnen wandelen en fietsen veilig hervat worden na TKP, voor overige sporten is nog geen duidelijkheid omtrent slijtage van de prothese.

Onderbouwing

Geen gradering

Er zijn onvoldoende onderzoeksgegevens bekend over patiënt relevante effecten (klachten en complicaties) van belasting van de TKP tijdens sport, en de eventuele risico’s verbonden aan (vroegtijdige)sporthervatting na een TKP operatie.

 

Laag

Er zijn geen aanwijzingen dat er bij TKP patiënten die deelnemen aan high-impact sporten sprake is van het op grote schaal vroegtijdig falen van de totale knieprothese.

 

Studieomvang (statistische power) en lengte van follow-up zijn echter te gering om een conclusie te trekken met betrekking tot het risico van high-impact sportactiviteiten voor TKP patiënten.

 

Bronnen: Mont 2008 (B)

 

Matig

Het lijkt aannemelijk dat lagere leeftijd, mannelijk geslacht, hoger preoperatief activiteitenniveau, en lagere BMI positieve predictors zijn voor het bereiken van een activiteitenniveau equivalent aan regelmatig fietsen, een jaar na de TKP operatie.

 

De kans om te kunnen fietsen na een primaire TKP operatie lijkt twee tot viermaal groter voor mannen dan voor vrouwen.

 

Bronnen: Williams 2012 (B); Breugem 2011 (B).

 

Laag

Er zijn aanwijzingen dat een hogere BMI de kans op kniepijn tijdens fietsen bij TKP patiënten verhoogt.

 

De kans op kniepijn tijdens fietsen na een primaire TKP operatie lijkt toe te nemen met ongeveer 8% per kg/m2 bij stijgende BMI van de patiënt.

 

Bronnen: Breugem 2011 (B).

 

Laag

Er zijn aanwijzingen dat de helft (54%) van de TKP patiënten regelmatig fietst, dat 66% beperkingen ervaart bij het fietsen, en 40% pijnklachten heeft tijdens fietsen.

 

Gebaseerd op een Nederlandse cohortstudie en patiëntenrapportage, gemiddeld drie jaar na een primaire TKP operatie.

 

Bronnen: Breugem 2011 (B).

Er werd een enkele studie gevonden die de effecten van belasting van de TKP tijdens high-impact sport rechtstreeks bestudeert (Mont 2008). Daarnaast zijn twee onderzoeken opgenomen in de literatuuranalyse die inzicht geven in de vraag in hoeverre patiënten na een TKP operatie (opnieuw) deelnemen aan sportieve activiteiten (Williams 2012; Breugem 2011). Sportparticipatie kan beschouwd worden als een indirecte maat voor klachten en beperkingen die patiënten ondervinden na een TKP operatie, maar zal ook afhangen van de adviezen die de patiënt heeft gekregen van de behandelaar en van persoonlijke omstandigheden en motivatie.

 

Sportparticipatie

De retrospectieve cohortstudie van Williams (2012) is van matige kwaliteit omdat slechts voor een klein deel van de patiënten pre- en postoperatieve gegevens beschikbaar waren, en de effecten van knie- en heupoperaties gezamenlijk werden geanalyseerd (zie tabel quality assessment – prognostic studies). De Canadese cohortstudie includeerde 736 patiënten die een heup- of knieoperatie ondergingen tussen 2005 en 2007 en waarbij zowel een preoperatieve als een één-jaar postoperatieve UCLA activiteitsscore beschikbaar was in de onderzoeksdatabase. De studiepopulatie omvatte 249 kniepatiënten waaronder 194 met een primaire TKP (gemiddelde leeftijd 67 jaar; gemiddelde BMI 31,2; 34% mannen). De UCLA (University of California Los Angeles) activiteitsscore is een gevalideerd meetinstrument met een meetbereik tussen 0 en 10 (0= inactief; 10= high-impact sporten, zoals tennis en jogging). Met behulp van multivariate regressiemodellen werd de relatie tussen een groot aantal prognostische factoren en de één-jaar postoperatieve UCLA score geanalyseerd. Hierbij werd een UCLA score van 7 (‘regelmatig fietsen’) als afkappunt gebruikt (UCLA score <7 versus ≥ 7). De prognostische factoren werden ontleend aan het medisch dossier en gevalideerde patiëntvragenlijsten: onder andere leeftijd, geslacht, BMI, comorbiditeit (Charnley), preoperatieve QoL scores (WOMAC, OHS, SF-12 mentaal), operateur en type operatie (THP, heup resurfacing, heuprevisie, TKP, UKP, knierevisie). Een analyse van de totale patiëntengroep (n=736) leverde een viertal statistisch significante prognostische factoren: preoperatieve UCLA score (relatief risico, odds ratio, OR= 1,64; 95% BI= [1,47; 1,83]; per eenheid), leeftijd (OR= 0,95 [0,93; 0,97]), geslacht (OR= 4,25 [2,86; 6,31]), en BMI (OR= 0,91 [0,87; 0,95]). Lagere leeftijd, mannelijk geslacht, hoger preoperatief activiteitsniveau, en lagere BMI zijn positieve predictors voor het bereiken van een UCLA score van 7, equivalent aan regelmatig fietsen. De prognostische factoren werden niet apart geanalyseerd bij de patiënten met een knieprothese. Het percentage kniepatiënten (merendeels met een primaire TKP) met een UCLA score van 7 of hoger één jaar postoperatief bedroeg 25% (preoperatief 8%).

 

Breugem (2011) is een retrospectieve cohortstudie van lage kwaliteit, met name door de variabele lengte van follow-up, en het geringe aantal potentiële confounders opgenomen in de multivariate statistische modellen (zie tabel quality assessment – prognostic studies). De Nederlandse cohortstudie includeerde 298 patiënten met een afwijking aan de knie, waaronder 118 primaire TKP patiënten (36% mannen; gemiddelde leeftijd 72 jaar). Met behulp van multivariate regressiemodellen werd de relatie tussen een aantal prognostische factoren en het vermogen om te fietsen of pijn bij het fietsen geanalyseerd bij gemiddeld 3,1 jaar follow-up (SD 2,0 jaar). Het vermogen om te fietsen en pijn bij fietsen werden ontleend aan een fiets vragenlijst die deelnemers ontvingen per post. Ruim de helft (54%) van de TKP patiënten verklaarde regelmatig te fietsen, 66% ervaart beperkingen bij het fietsen, en 40% geeft aan pijnklachten te hebben tijdens fietsen. De prognostische factoren werden ontleend aan het medisch dossier en gevalideerde patiëntvragenlijsten: diagnose, geslacht, leeftijd, BMI, etniciteit, opleidingsniveau, QoL en kniefunctie (SF-36, IKDC, Oxford-12 item). Het multivariate model voor het vermogen om te fietsen bevatte drie co-variabelen (BMI, leeftijd, geslacht), waarvan twee statistisch significant: leeftijd (odds ratio, OR= 0,95; 95%BI= 0,93; 0,98; per jaar), en mannelijk geslacht (OR= 1,98 [1,14; 3,42]). De kans om te kunnen fietsen na een primaire TKP operatie was bijna tweemaal groter voor mannen dan voor vrouwen, en nam af met 5% per jaar bij toenemende leeftijd van de patiënt. Een vergelijkbare analyse van patiënt gerapporteerde pijn bij het fietsen, leverde alleen BMI als statistisch significante prognostische factor op (OR= 1,08 [1,03; 1,14]; per stijging van de BMI met 1,0 kg/m2). De kans op kniepijn tijdens fietsen nam toe met 8% per kg/m2bij stijgende BMI van de patiënt.

 

Complicaties (slijtage, revisie, korte levensduur van de TKP)

Er werd een enkele studie gevonden die de effecten van belasting van de TKP tijdens high-impact sport rechtstreeks bestudeert (Mont 2008). Mont (2008) is een retrospectieve cohortstudie van lage kwaliteit, met name vanwege het hoge risico op selectiebias en de geringe studieomvang en lengte van follow-up (zie tabel quality assessment – prognostic studies). De Noord-Amerikaanse cohortstudie analyseert een selecte groep TKP patiënten (n=31 patiënten [33 TKP]; 4% van het totaal aantal TKP patiënten) die regelmatig participeert in high-impact sportactiviteiten: gemiddeld viermaal per week gedurende 3,5 uur, in het bijzonder tennis (n=15), jogging (n=9), aerobics (n=9), en racquetbal (n=6). Gedurende gemiddeld bijna vier jaar (45 maanden; range 24 tot 112 maanden) follow-up, was bij een patiënt (3% totaal) een revisie noodzakelijk. De revisie betrof de tibiale component na vier jaar follow-up. Verder was er bij twee patiënten sprake van een complicatie: bij een patiënt was in de eerste postoperatieve maanden extra manipulatie en fysiotherapie noodzakelijk, complicaties bij een tweede patiënt waren het gevolg van een val van een ladder. Overall was er bij 97% van de patiënten sprake van een goede tot zeer goede klinische beoordeling (KSS ≥80). De studie van Mont (2008) laat zien dat er bij TKP patiënten die deelnemen aan high-impact sporten geen sprake is van het op grote schaal vroegtijdig falen van de knieprothese, complicaties die gemeld zijn, zijn niet direct te herleiden tot sportparticipatie. Studieomvang (statistische power) en lengte van follow-up zijn echter te gering om een conclusie te trekken met betrekking tot het risico van high-impact sportactiviteiten voor TKP patiënten.

 

Overige uitkomstmaten

Mont (2008) rapporteert overall patiënttevredenheid (10-punts Likert schaal) voor TKP patiënten die regelmatig high-impact sporten bedrijven: 9,1 (range 7 tot 10). Studiekwaliteit, studieomvang (statistische power) en lengte van follow-up zijn echter te gering om hier conclusies aan te kunnen verbinden.

 

Bewijskracht van de literatuur

De literatuurconclusie met betrekking tot het risico op complicaties bij sporthervatting na een TKP operatie is gebaseerd op een enkel observationeel onderzoek van niveau-B; derhalve is de bewijskracht laag (EBRO-methode; niveau 3). Voor de associaties tussen de diverse prognostische factoren en sporthervatting berust de bewijskracht op twee observationele onderzoeken van niveau B; de bewijskracht is matig (EBRO-methode; niveau 2).Voor de associatie tussen prognostische factoren en pijn tijdens sportactiviteit wordt de bewijskracht bepaald door een enkele observationele studie van niveau B en is laag (EBRO-methode; niveau 3).

  1. Bradbury N, Borton D, Spoo G, et al. Participation in sports after total knee replacement. Am J Sports Med 1998;26:530-535. PubMed PMID: 9689373.
  2. Breugem SJ, Haverkamp D, Sierevelt IN, et al. The important predictors of cycling use in three groups of knee patients. Disabil Rehabil 2011;33:1925-1929. PubMed PMID: 21309650.
  3. Chatterji U, Ashworth MJ, Lewis PL, et al. Effect of total knee arthroplasty on recreational and sporting activity. ANZ J Surg 2005;75:405-408. PubMed PMID: 15943726.
  4. Foote JA, Smith HK, Jonas SC, et al. Return to work following knee arthroplasty. Knee 2010;17:19-22. PubMed PMID: 19632120.
  5. Groll DL, To T, Bombardier C, et al. The development of a comorbidityindex with physical function as the outcome. J Clin Epidemiol 2005;58:595-602. PMID: 15878473.
  6. Hamai S, Miura H, Higaki H, et al. Three-dimensional knee joint kinematics during golf swing and stationary cycling after total knee arthroplasty. J Orthop Res 2008;26:1556-1561. PubMed PMID: 18524002.
  7. Healy WL, Rana AJ, Iorio R. Athletic activity after total joint arthroplasty. J Bone Joint Surg Am 2008;90:2245-2252. PubMed PMID: 18829924.
  8. Kuster MS, Grob K, Gächter A. Knieendoprothetik- sportorthopädische Möglichkeiten und Einschränkungen. Orthopäde 2000;29:739-745.
  9. Kuster MS, Spalinger E, Blanksby BA, et al. Endurance sports after total knee replacement: a biomechanical investigation. Med Sci Sports Exerc 2000;32:721-724. PubMed PMID: 10776888.
  10. McGrory BJ, Stuart MJ, Sim FH. Participation in sports after hip and knee arthroplasty: review of literature and survey of surgeon preferences. Mayo Clin Proc 1995;70:342-348. Review. PubMed PMID: 7898139.
  11. Mont MA, Marker DR, Seyler TM, et al. High-impact sports after total knee arthroplasty. J Arthroplasty 2008;23:80-84. PubMed PMID: 18722307.
  12. Nilsdotter AK, Toksvig-Larsen S, Roos EM. Knee arthroplasty: are patients' expectations fulfilled? A prospective study of pain and function in 102 patients with 5-year follow-up. Acta Orthop. 2009;80:55-61. PubMed PMID: 19234886.
  13. Styron JF, Barsoum WK, Smyth KA, et al. Preoperative predictors ofreturning to work following primary total knee arthroplasty. J Bone Joint Surg Am 2011;93:2-10. PubMed PMID: 21209263.
  14. Williams DH, Greidanus NV, Masri BA, et al. Predictors of participation in sports after hip and knee arthroplasty. Clin Orthop Relat Res 2012;470:555-561. PubMed PMID: 22125250.

Table of quality assessment  – prognostic studies

(The criteria used in this checklist are adapted from: Altman DG (2001). Systematic reviews of evaluations of prognostic variables. In: Egger M, Smith GD, Altman DG (eds.). Systematic reviews in health care. London: BMJ Books;  Laupacis A, Wells G, Richardson WS, Tugwell P (1994). Users' guides to the medical literature. How to use an article about prognosis. Evidence-Based Medicine Working Group. JAMA,272:234-7)

Research question: How should patients be advised regarding their return to sport activity following a primary total knee arthroplasty, which sports are considered safe?

Study reference

 

 

(first author, year of publication)

Was there a representative and well-defined sample of patients at a similar point in the course of the disease?

 

 

(yes/no/unclear)

Was follow-up sufficiently long and complete?

 

 

 

(yes/no/unclear)

Was the outcome of interest defined and adequately measured?

 

 

(yes/no/unclear)

Was the prognostic factor of interest defined and adequately measured?

 

 

(yes/no/unclear)

Was loss to follow-up / incomplete outcome data  described and acceptable?

 

 

(yes/no/unclear)

Was there statistical adjustment for all  important prognostic factors?

 

 

 (yes/no/unclear)

Level of evidence

 

 

Williams 2012

No*

Yes

No**

Yes

No*

Yes

B

Breugem 2011

Unclear***

Yes

Yes

Yes

Unclear****

Unclear*****

B

Mont 2008

Unclear******

No*******

Yes

No********

Yes

No********

B

*retrospective analysis of a small fraction of the patient population for which pre-op and post-op data are available in the research database; responders had higher pre-op HRQoL than non-responders

**analysis includes other types of arthroplasties, separate data on knee arthroplasties (or primary TKA) are not provided

*** not a prospective study; length of follow-up differs among patients

****25% non-responders; reasons not specified

***** multivariate model with only 3 co-variates (age, sex, BMI) i.e. high risk of residual confounding

****** risk of selection bias; only patients participating in high impact sports were included, those who did not might have been limited by complications of the TKA 

*******for some outcome measures (revisions, complications) follow-up was probably too short

********prognostic factors are not studied; only data on patients with high-impact sport activity are provided

A1: Meta-analysis of at least 2 independent studies of level A2

A2: Prospective inception cohort* (patients enrolled at same point in disease course), adequate study size and follow-up (≥80%), adequate control for confounding and no selective loss to follow-up

B: Prospective cohort* but not fulfilling all criteria for category-A2, retrospective cohort study or, case-control study, or cross-sectional study

C: non-comparative study

* untreated controls from a RCT can also be considered as a cohort.

 

Tabel 2 Evidence table for prognostic studies

Research question: : How should patients be advised regarding their return to sport activity following a primary total knee arthroplasty, which sports are considered safe?

Study reference

Study characteristics

Patient characteristics

Prognostic factor(s)

Follow-up

 

Outcome measures and effect size

Comments

Williams 2012

Retrospective cohort

 

Orthop dept, university hospital; Canada

 

Funding not stated; individual author(s) receive(d) commercial funding

Inclusion criteria: prim THA, HRA, revision THA, prim TKA, UKA, revision

TKA; between 2005 -2007; preop and 1-year postop UCLA

score in database

 

Exclusion criteria: scores missing from database (see above)

 

Total: 2873 with 957 KA (prim TKA + UKA + revision-TKA)

 

249/957 (26%) with preop and 1-year postop UCLA score in database

 

194/249 (78%) = prim TKA

 

N=249 (total KA)

N=194 prim TKA

 

For prim TKA

Mean age

67.1 (SD 10.1)

Sex

34% M

BMI

31.2

 

Multivar ordinal regression model with UCLA activity as dep variable (outcome)

 

covariates: patient characteristics (age, sex, BMI, Charnley comorbidity class); preop QoL scores (WOMAC function, WOMAC pain, OHS, SF-12 mental); surgeon; type of operation (primary THA, HRA, revision THA, primary TKA, UKA, revision TKA); bearing surface diameter

 

A separate similar analysis was run excluding all knee arthroplasties.

 

The difference between preop and followup scores was used to demonstrate improvements in WOMAC function and pain, OHS, and SF-12 mental component scores (t-test).

 

Note: no separate analysis of knee arthr, or primary TKA!

Endpoint of follow-up: 1 year post-operative (no separate data provided for prim TKA)

 

For how many participants were no complete outcome data available?

Retrospective study using database: 708 (84%) excluded because preop and/or 1y post-op data were missing

 

Reasons for incomplete outcome data described?

No; non-responders had higher HRQoL scores

 

OR [95% CI]; predictors of UCLA activity score of at least 7

 

UCLA activity score: inactive (0), dependent on others (1), unlimited housework and shopping (6), regular cycling (7),  impact sports such as jogging or tennis (10); validated in clinical setting; score of 7 used as cut-off in multivar models (<7 vs 7 or more)

 

Note: data provided for all types of prostheses, and for hip prosthesis, but no separate data for KA (or primary TKA) provided

 

Overall predictors of UCLA activity score of 7 or more:

Only stat sign predictors (p<0.05)

Preop UCLA score (per unit)

1.64 [1.47;1.83]

Age 0.95 [0.93;0.97]*

Sex 4.25 [2.86;6.31]

BMI 0.91 [0.87;0.95]*

 

*unit of calculation not mentioned

 

‘Charnley class, preop WOMAC function, OHS, SF-12, surgeon,

type of operation, bearing surface

diameter, did not predict a 1-year UCLA score of 7 or more’ (data not shown)

 

Note: percentage with UCLA score 7 or more for KA (TKA,UKA,revision)

Pre-op = 8.0%

Post-op = 24.9%

Authors conclude that 4 preoperative variables (age, male sex, BMI, preoperative activity level) predicted

1-year UCLA activity score of 7 or more, equivalent to a return to cycling.

 

‘Our observations suggest patient-specific factors predict postoperative activity rather than factors specific to type of surgery, implant, or surgeon’

 

Note: data provided for all types of prostheses, and for hip prosthesis, but no separate data for KA (or primary TKA) provided

 

Note: retrospective study based on database with high percentage of missing data; pre-op and post-op data are only available for a small number of patients; high risk of selection bias; patients who returned the 1-year questionnaire could be more active and/or motivated than the nonresponders

 

 

Breugem 2011

Retrospective cohort

 

outpatient clinic Orthop dept Academic and general hospital; NL

 

Funding not stated; declare ‘no conflicts of interest’

Inclusion criteria: consecutive patients Feb 2004 - March 2005; disorders of the knee (osteoarthritis, TKA, meniscal or ligamentous injury)

 

Exclusion criteria: inability to understand and speak Dutch language; being unable to fill out response form

 

400 patients; 298 (75%) returned questionnaire

 

N=298 (total)

N=118 prim TKA

 

For prim TKA

Mean age (at follow-up)

71.9 (range 36-90)

Sex

36% M

 

Logistic regression analysis (OR's)

 

Risk of being able to cycle, or  experiencing pain during cycling as dependent variables (outcomes)

 

Covariates: diagnosis, sex, age, BMI, ethnic background and level of education. Only BMI, sex and age were stat sign (univar analysis) and included in the multivar model

 

Data obtained from set of questionnaires: SF-36, Oxford 12-item, International Knee Documentation Committee (IKDC), cycling questionnaire

 

Cycling questionnaire: questions about favourite transport means, importance and purpose of cycling, 5-item Likert scale (very important, important, neutral, unimportant and totally unimportant). Limitations in daily living, degree of the limitations, how well a patient could cycle now and whether he experienced pain while riding a bike

Endpoint of follow-up (prim TKA): average 3.1 years (SD 2.0)

 

For how many participants were no complete outcome data available?

Retrospective study using questionnaires: response rate 75% i.e. 25% non-responders

 

Reasons for incomplete outcome data described?

No (25% did not respond to questionnaires)

OR [95% CI]; predictors of risk of being able to cycle, or of experiencing pain during cycling (at follow-up; based on questionnaires)

 

Data for primary TKA:

 

Ability to cycle at follow-up

Only stat sign predictors (p<0.05)

Age 0.95 [0.93;0.98] (per year)

Sex 1.98 [1.14;3.42]

 

chance to be able to cycle for male patients is 1.98 times as high

compared to female patients, and each year as the patient gets older, the chance to be able to cycle, will decrease by 5%

 

Experiencing pain cycling at fup

Only stat sign predictors (p<0.05)

BMI 1.08 [1.03;1.14] (per 1.0 kg/m2)

 

with each BMI increase of one unit,

the chance to experience knee pain while cycling will increase by 8%

Authors conclude that age and sex, and not the clinical diagnosis are the

predictors of the ability of a patient to cycle. An increased BMI is the only risk factor found for experiencing pain while cycling.

 

Interesting data from the questionnaires for TKA:

importance of cycling

Frequent cycler (54%)

Cycle as important transp (36%)

Car as important transp (61%)

Cycle for act daily living (47%)

Pain and limitations cycling

Pain during cycling (40%)

Limited in cycling (66%)

Note: multivariate model with only 3 co-variates (age, sex, BMI) i.e. high risk of residual confounding

 

Note: not a prospective study; length of follow-up differs among patients

 

 

Mont 2008

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Retrospective cohort

 

3 Dept Orthop; USA

 

No benefits or funds were received in support of the study

Inclusion criteria: consecutive patients Jan 1997 – Jan 2005; regular participation in high impact sports (determined using published weighted activ scoring system; impact and frequency)

 

All had a posterior cruciate ligament

retaining Duracon TKP (Stryker)

 

N=31 (33 knees; 4% of the total number of knee arthroplasties performed in the study period)

 

High impact sport activity

mean 4 times per week (range 1 to 7) for 3.5 hours (range 1 to 10 hours).

singles tennis (n = 15) jogging (9)

aerobics (9)

racquetball (6)

Sex

20 (68%) Men

Mean age

66 (range 44-81)

BMI

28.5 (range 20.7-41.0)

 

Statistical models were not used

 

 

Endpoint of follow-up: mean follow-up 45 months (range 24-112 months)

 

For how many participants were no complete outcome data available?

Not stated (none?)

 

Clinical evaluation (ROM, KSS objective and functional scores), patient satisfaction (10-point Likert scale), radiographic (Knee Society radiographic rating system), complications, revisions

 

KSS >90 excellent

KSS 80-89 good

KSS 70-79 fair

KSS <70 poor

Satisfaction 7 or higher: satisfied

 

KSS objective

92 (range 80-100)

KSS functional

93 (range 82-100)

Overall patient satisfaction

 9.1 (range 7-10)

ROM

119 (range 105-130)

 

32/33 knees  (97%) patients had good or excellent clinical outcomes based on KSS

 

Revision surgery

1/33 (3%)

At 4 years; jogging/racquetball; revision of tibial component; excellent KSS (92 points) at final follow-up (37 months after revision)

 

Complications

2/33 (6%)

One patient at 6 months after fall of ladder; another patient during 1st few months, requiring additional manipulation and physiotherapy (excellent KSS at final follow-up)

Authors state that athough high-impact activities are inappropriate for most patients after total knee arthroplasty, some patients will participate in these high-impact

sports, such as jogging, downhill skiing, and singles tennis. The current study shows that these patients may enjoy excellent clinical outcomes during the first 4 years after surgery [i.e. no evidence for premature failure due to high-impact sport activity]

 

Note: study size is too small (underpowered) and length of follow-up insufficient to properly analyze low-frequency events (revision, serious complications)

 

Note: risk of selection bias; only patients participating in high impact sports were included, those who did not might have been limited by complications of the TKA 

Autorisatiedatum en geldigheid

Laatst beoordeeld  : 31-08-2021

Laatst geautoriseerd  : 31-08-2021

Geplande herbeoordeling  : 01-01-2020

Uiterlijk in 2019 bepaalt het bestuur van de Nederlandse Orthopaedische Vereniging (NOV) of deze richtlijn nog actueel is. Zo nodig wordt een nieuwe werkgroep geïnstalleerd om de richtlijn te herzien. De geldigheid van de richtlijn komt eerder te vervallen indien nieuwe ontwikkelingen aanleiding zijn een herzieningstraject te starten.

De Nederlandse Orthopaedische Vereniging is als houder van deze richtlijn de eerstverantwoordelijke voor de actualiteit van deze richtlijn. De andere aan deze richtlijn deelnemende wetenschappelijk verenigingen of gebruikers van de richtlijn delen de verantwoordelijkheid en informeren de eerstverantwoordelijke over relevante ontwikkelingen binnen hun vakgebied.

Initiatief en autorisatie

Initiatief:
  • Nederlandse Orthopaedische Vereniging
Geautoriseerd door:
  • Nederlandse Orthopaedische Vereniging
  • Nederlandse Vereniging voor Anesthesiologie
  • Nederlandse Vereniging voor Klinische Geriatrie
  • Nederlandse Vereniging voor Radiologie

Algemene gegevens

De richtlijnontwikkeling werd ondersteund door het Kennisinstituut van Medisch Specialisten en werd gefinancierd uit de Kwaliteitsgelden Medisch Specialisten (SKMS).

Doel en doelgroep

Doel

Deze richtlijn beoogt een leidraad te geven voor de dagelijkse praktijk van totale knievervanging. In de conclusies wordt aangegeven wat de wetenschappelijke stand van zaken is. De aanbevelingen zijn gericht op optimaal medisch handelen en zijn gebaseerd op de resultaten van wetenschappelijk onderzoek en overwegingen van de werkgroep, waarbij voor zover mogelijk de inbreng door patiënten is meegenomen (patiëntenperspectief). Het doel is een hogere kwaliteit en meer uniformiteit in behandelingsstrategie, en het verminderen van praktijkvariatie. Daartoe is een duidelijke indicatiestelling (tweede lijn) noodzakelijk. Doel van de richtlijn is met name ook het verminderen van postoperatieve pijn en verbeteren van de gewrichtsfunctie door optimalisatie van de zorg. Het identificeren van kennislacunes zal richting kunnen geven aan nieuw wetenschappelijk onderzoek en nieuwe ontwikkelingen. Tot slot is naar aanleiding van de noodzaak tot beheersing van de verdere groei van kosten in de gezondheidzorg aandacht besteed aan kosten en kosteneffectiviteit.

 

Doelgroep

Deze richtlijn is geschreven voor alle leden van de beroepsgroepen die betrokken zijn bij de zorg voor patiënten met (indicatie voor) een totale knieprothese: orthopedisch chirurgen en Physician Assistents, assistenten in opleiding tot orthopedisch chirurg, anesthesiologen, fysiotherapeuten, Huisartsen. De richtlijn is tevens van belang voor de patiënt, ter informatie en ten behoeve van shared-decision making.

Samenstelling werkgroep

Voor het ontwikkelen van de richtlijn is in 2012 een multidisciplinaire werkgroep ingesteld, bestaande uit vertegenwoordigers van alle relevante specialismen die betrokken zijn bij de zorg voor patiënten met een totale knieprothese.

De werkgroepleden zijn door hun beroepsverenigingen gemandateerd voor deelname. De werkgroep werkte gedurende twee jaar aan de totstandkoming van de richtlijn en is verantwoordelijk voor de integrale tekst van deze richtlijn.

 

  • Dr. M.C. de Waal Malefijt, NOV, orthopedisch chirurg in Radboudumc Nijmegen (voorzitter).
  • Dr. R.D.A. Gaasbeek, NOV, orthopedisch chirurg in Meander Medisch Centrum in Amersfoort.
  • Dr. S. Köeter, NOV, orthopedisch chirurg in Canisius Wilhelmina Ziekenhuis Nijmegen.
  • Drs. L.N. Marting, NOV, orthopedisch chirurg in St. Antonius Ziekenhuis Nieuwegein.
  • Drs. H. Verburg, NOV, orthopedisch chirurg in Reinier de Graaf Groep Delft.
  • Dr. P.J. Hennis, NVA, anesthesioloog in Zuwehofpoort Ziekenhuis Woerden.
  • Dr. W. Hullegie, KNGF, fysiotherapeut, lector, THIM Hogeschool voor Fysiotherapie Nieuwegein, FysioGym Twente, Enschede.
  • Drs. G. van der Sluis, KNGF, fysiotherapeut in Nij Smellinghe Ziekenhuis Drachten.
  • Dr. C.J. Kalisvaart, NVKG, klinisch geriater in Kennemer Gasthuis Haarlem.
  • Drs. A. Kyriazopoulos, NVvR, radioloog in de St. Maartenskliniek Nijmegen.

 

Met ondersteuning van

  • Dr. K.N.J. Burger, epidemioloog, adviseur Kennisinstituut van Medisch Specialisten.
  • Mw. drs. M. Wessels, informatiespecialist Kennisinstituut van Medisch Specialisten.
  • Mw. S.K. Josso, secretariaat, Kennisinstituut van Medisch Specialisten.
  • Mw. N.F. Bullock, secretariaat, Kennisinstituut van Medisch Specialisten.

 

Met dank aan:

  • Mw. drs. K.E.M. Harmelink, fysiotherapeut en fysiotherapiewetenschapper FysioGym Twente te Enschede en Fysiotherapiepraktijk Flex-s te Goor, promovendus aan Radboud Universiteit en HAN, Nijmegen.
  • De Commissie Orthopedische Implantaten Classificatie (COIC) van de Nederlandse Orthopaedische Vereninging, in het bijzonder R. Brouwer en G. van Hellemondt.
  • Auteurs van recente Cochrane reviews naar prothese-ontwerp, in het bijzonder W.C. Verra, W. Jacobs, R.J.K. Khan, en R.G.H.H. Nelissen.

Belangenverklaringen

De werkgroepleden hebben schriftelijk verklaard of ze in de laatste vijf jaar een (financieel ondersteunde) betrekking onderhielden met commerciële bedrijven, organisaties of instellingen die in verband staan met het onderwerp van de richtlijn. Tevens is navraag gedaan naar persoonlijke financiële belangen, belangen door persoonlijke relaties, belangen door middel van reputatiemanagement, belangen vanwege extern gefinancierd onderzoek, en belangen door kennisvalorisatie. De belangenverklaringen zijn op te vragen bij het secretariaat van het Kennisinstituut van Medisch Specialisten, een overzicht hiervan vindt u hieronder:

 

Tabel 1 Belangenverklaring

Werkgroep-lid

Functie

Nevenfuncties

Persoonlijke financiële belangen

Persoonlijke relaties

Reputatie management

Extern gefinancierd onderzoek

Kennis-valorisatie

Overige belangen

Hennis

anesthesio-loog, namens de NVA

geen, geen belangen-verstrengeling op enigerlei terrein

n.v.t.

n.v.t.

n.v.t.

n.v.t.

n.v.t.

n.v.t.

Gaasbeek

orthopedisch chirurg, namens NOV

 

n.v.t.

n.v.t.

n.v.t.

n.v.t.

n.v.t.

n.v.t.

Koëter

orthopedisch chirurg, namens NOV

0 aanstelling UMCN St Radboud ivm onderzoek

n.v.t.

n.v.t.

bestuur Ned. Ver. Arthroscopie
voorzitter werkgroep nurse pract / phys ass orthop
voorzitter onderwijs commissie arthroscopie

onderzoek multi centre Trufit kraakbeenplug Smith & Nephew
onderzoek kijkflex TKP Johnsen & Johnsen samen met UMCN St Radboud

n.v.t.

n.v.t.

Marting

orthopedisch chirurg, namens NOV

Bestuurslid Dutch Knee Society (werkgroep NOV) onbezoldigd
Lid Commissie Kwaliteits Visitatie ) commissie NOV vacatie-vergoeding

Niets te melden

Niets te melden

Niets te melden

Deelname aan internationale, multicentre studie NRG knieprothese gefinancierd door Stryker

n.v.t.

Tot recent consultancy overeenkomst Fa Stryker, inmiddels beëindigd

De Waal Malefijt

orthopedisch chirurg, namens NOV

Geen

Geen

Geen

Geen

Geen

Geen

Geen

Kyriazo-poulos

Radioloog, namens NVvR

Geen

Geen

Geen

Geen

Geen

Geen

Geen

Verburg

orthopedisch chirurg, namens NOV

n.v.t.

n.v.t.

n.v.t.

n.v.t.

participeer in onderzoek naar klinische resultaten van totale knieprothese (Persona) samen met de firma Zimmer

n.v.t.

Neen

Kalisvaart

Klinisch geriater, namens NVKG

geen

geen

Geen

geen

Geen

Geen

Geen

Hullegie

fysiotherapeut, namens KNGF

lector musculo-skeletale revalidatie HAN

Geen

Geen

n.v.t.

n.v.t.

n.v.t.

Geen

Van der Sluis

fysiotherapeut, namens KNGF

n.v.t.

n.v.t.

n.v.t.

n.v.t.

n.v.t.

n.v.t.

n.v.t.

Inbreng patiëntenperspectief

Er werd aandacht besteed aan het patiëntenperspectief door een focusgroep. Het verslag (aanverwant ‘Verslag focusbijeenkomst’) is besproken in de werkgroep en de belangrijkste knelpunten zijn verwerkt in de richtlijn. De conceptrichtlijn is tevens voor commentaar voorgelegd aan de deelnemers van de focusgroep. Ook is er in de oriënterende fase gezocht naar literatuur vanuit patiëntenperspectief, hierbij is gebruik gemaakt van een gestandaardiseerd zoekfilter (aanverwant 'Zoekfilter Patiëntenperspectief’).

Methode ontwikkeling

Evidence based

Implementatie

In de verschillende fasen van de richtlijnontwikkeling is rekening gehouden met de implementatie van de richtlijn en de praktische uitvoerbaarheid van de aanbevelingen. Daarbij is uitdrukkelijk gelet op factoren die de invoering van de richtlijn in de praktijk kunnen bevorderen of belemmeren. De werkgroep heeft tevens overwogen om interne kwaliteitsindicatoren te ontwikkelen om het toepassen van de richtlijn in de praktijk te volgen en te versterken.

De richtlijn wordt digitaal verspreid onder alle relevante beroepsgroepen.

Werkwijze

Knelpuntenanalyse

Tijdens de voorbereidende fase inventariseerden de voorzitter van de werkgroep en de adviseur de knelpunten. Tevens zijn er knelpunten aangedragen door het Nederlands Huisartsen Genootschap (NHG), zorgverzekeraars (VGZ, Achmea, CZ), het College voor Zorgverzekeringen (CVZ), de Inspectie voor de Gezondheidszorg (IGZ), vertegenwoordigers van producenten van knieprotheses (Biomet, Smith&Nephew) via een invitational conference. Een verslag hiervan staat online, maar is niet in het menu weergegeven.

 

Uitgangsvragen en uitkomstmaten

Op basis van de uitkomsten van de knelpuntenanalyse zijn door de voorzitter en de adviseur concept-uitgangsvragen opgesteld. Deze zijn met de werkgroep besproken waarna de werkgroep de definitieve uitgangsvragen heeft vastgesteld. Vervolgens inventariseerde de werkgroep per uitgangsvraag welke uitkomstmaten voor de patiënt relevant zijn, waarbij zowel naar gewenste als ongewenste effectenwerd gekeken. De werkgroep waardeerde deze uitkomstmaten volgens hun relatieve belang als cruciaal, belangrijk en onbelangrijk. Tevens definieerde de werkgroep, voor zover mogelijk, wat zij voor een bepaalde uitkomstmaat een klinisch relevant verschil vond, dat wil zeggen wanneer de verbetering in uitkomst een verbetering voor de patiënt is.

 

Strategie voor zoeken en selecteren van literatuur

Er werd eerst oriënterend gezocht naar bestaande buitenlandse richtlijnen in Medline (OVID) en in de database van Guideline International Network, en naar systematische reviews in de Cochrane Library. Vervolgens werd voor de afzonderlijke uitgangsvragen aan de hand van specifieke zoektermen gezocht naar gepubliceerde wetenschappelijke studies in (verschillende) elektronische databases. Tevens werd aanvullend gezocht naar studies aan de hand van de literatuurlijsten van de geselecteerde artikelen. In eerste instantie werd gezocht naar studies met de hoogste mate van bewijs. De werkgroepleden selecteerden de via de zoekactie gevonden artikelen op basis van vooraf opgestelde selectiecriteria. De geselecteerde artikelen werden gebruikt om de uitgangsvraag te beantwoorden. De databases waarin is gezocht, de zoekactie of gebruikte trefwoorden van de zoekactie en de gehanteerde selectiecriteria zijn te vinden in de module van desbetreffende uitgangsvraag.

 

Kwaliteitsbeoordeling individuele studies

Individuele studies werden systematisch beoordeeld, op basis van op voorhand opgestelde methodologische kwaliteitscriteria, om zo het risico op vertekende studieresultaten (bias) te kunnen inschatten. Deze beoordelingen kunt u vinden in de methodologische checklijsten.

 

Samenvatten van de literatuur

De relevante onderzoeksgegevens van alle geselecteerde artikelen werden overzichtelijk weergegeven in evidencetabellen. De belangrijkste bevindingen uit de literatuur werden beschreven in de samenvatting van de literatuur. Bij voldoende overeenkomsten tussen de studies werden de gegevens ook kwantitatief samengevat (meta-analyse) met behulp van Review Manager 5.

 

Beoordelen van de kracht van het wetenschappelijke bewijs

A)  Voor interventievragen

De kracht van het wetenschappelijke bewijs werd bepaald volgens de GRADE-methode. GRADE staat voor ‘Grading Recommendations Assessment, Development and Evaluation’ (zie http://www.gradeworkinggroup.org/) (Atkins et al, 2004).

GRADE onderscheidt vier gradaties voor de kwaliteit van het wetenschappelijk bewijs: hoog, matig, laag en zeer laag. Deze gradaties verwijzen naar de mate van vertrouwen in de literatuurconclusie (zie GRADE handbook).

 

GRADE

Definitie

Hoog

  • er is veel vertrouwen dat het ware effect van behandeling dichtbij het geschatte effect van behandeling ligt zoals vermeld in de literatuurconclusie;
  • het is zeer onwaarschijnlijk dat de literatuurconclusie verandert als er verder onderzoek wordt gedaan.

Matig

  • er is matig vertrouwen dat het ware effect van behandeling dichtbij het geschatte effect van behandeling ligt zoals vermeld in de literatuurconclusie;
  • het is mogelijk dat de conclusie verandert als er verder onderzoek wordt gedaan.

Laag

  • er is beperkt vertrouwen dat het ware effect van behandeling dichtbij het geschatte effect van behandeling ligt zoals vermeld in de literatuurconclusie;
  • het is waarschijnlijk dat de conclusie verandert als er verder onderzoek wordt gedaan.

Zeer laag

  • er is weinig vertrouwen dat het ware effect van behandeling dichtbij het geschatte effect van behandeling ligt zoals vermeld in de literatuurconclusie;
  • de conclusie is zeer onzeker.

 

B)  Voor vragen over waarde diagnostische tests, schade of bijwerkingen, etiologie en prognose

Bij dit type vraagstelling kan GRADE (nog) niet gebruikt worden. De bewijskracht van de conclusie is bepaald volgens de gebruikelijke EBRO-methode (van Everdingen et al, 2004), waarbij de bewoording van de GRADE methode is gebruikt: hoog (EBRO, niveau 1), matig (EBRO, niveau 2), laag (EBRO, niveau 3), zeer laag (EBRO, niveau 4).

 

Formuleren van de conclusies

Voor vragen over de waarde van diagnostische tests, schade of bijwerkingen, etiologie en prognose is het wetenschappelijke bewijs samengevat in een of meerdere conclusie, waarbij het niveau van het meest relevante bewijs is weergegeven.

Bij interventievragen verwijst de conclusie niet naar één of meer artikelen, maar wordt getrokken op basis van alle studies samen (body of evidence). Hierbij maakten de werkgroepleden de balans op van elke interventie. Bij het opmaken van de balans werden de gunstige en ongunstige effecten voor de patiënt afgewogen.

 

Overwegingen

Voor een aanbeveling zijn naast het wetenschappelijke bewijs ook andere aspecten belangrijk, zoals de expertise van de werkgroepleden, patiëntenvoorkeuren, kosten, beschikbaarheid van voorzieningen of organisatorische zaken.

 

Formuleren van aanbevelingen

De aanbevelingen geven een antwoord op de uitgangsvraag en zijn gebaseerd op het beschikbare wetenschappelijke bewijs en de belangrijkste overwegingen. De kracht van het wetenschappelijk bewijs en het gewicht dat door de werkgroep wordt toegekend aan de overwegingen, bepalen samen de sterkte van de aanbeveling. Conform de GRADE-methodiek sluit een lage bewijskracht van conclusies in de systematische literatuuranalyse een sterke aanbeveling niet uit, en zijn bij een hoge bewijskracht ook zwakke aanbevelingen mogelijk. De sterkte van de aanbeveling wordt altijd bepaald door weging van alle relevante argumenten tezamen.

 

Randvoorwaarden (Organisatie van zorg)

In de knelpuntenanalyse en bij de ontwikkeling van de richtlijn is expliciet rekening gehouden met de organisatie van zorg: alle aspecten die randvoorwaardelijk zijn voor het verlenen van zorg, zoals coördinatie, communicatie, (financiële) middelen, menskracht en infrastructuur. Randvoorwaarden die relevant zijn voor het beantwoorden van een specifieke uitgangsvraag maken onderdeel uit van de overwegingen bij de bewuste uitgangsvraag. Meer algemene, overkoepelende, of bijkomende aspecten van de organisatie van zorg worden behandeld in de module ‘Randvoorwaarden’.

 

Indicatorontwikkeling

Gelijktijdig met het ontwikkelen van de conceptrichtlijn heeft de werkgroep overwogen om interne kwaliteitsindicatoren te ontwikkelen om het toepassen van de richtlijn in de praktijk te volgen en te versterken. Meer informatie over de methode van indicatorontwikkeling is op te vragen bij het Kennisinstituut van Medisch Specialisten (KiMS).

De werkgroep heeft besloten geen indicatoren te ontwikkelen bij de huidige richtlijn, omdat er of geen substantiële barrières konden worden geïdentificeerd die implementatie van de aanbeveling zouden kunnen bemoeilijken, of omdat er al voldoende ondersteunende maatregelen actief zijn in de zorgpraktijk (zoals de registratieplicht voor knieprothesen in de LROI).

 

Kennislacunes

Tijdens de ontwikkeling van deze richtlijn is systematisch gezocht naar onderzoek waarvan de resultaten bijdragen aan een antwoord op de uitgangsvragen. Bij elke uitgangsvraag is door de werkgroep nagegaan of er (aanvullend) wetenschappelijk onderzoek gewenst is. Een overzicht van aanbevelingen voor nader/vervolg onderzoek is te vinden in de aanverwant Kennislacunes.

 

Commentaar- en autorisatiefase

De conceptrichtlijn werd aan de betrokken (wetenschappelijke) verenigingen voorgelegd voor commentaar. De commentaren werden verzameld en besproken met de werkgroep. Naar aanleiding van de commentaren werd de conceptrichtlijn aangepast en definitief vastgesteld door de werkgroep. De definitieve richtlijn werd aan de betrokken (wetenschappelijke) verenigingen voorgelegd voor autorisatie en door hen geautoriseerd.

Zoekverantwoording

Zoekacties zijn opvraagbaar. Neem hiervoor contact op met de Richtlijnendatabase.

Volgende:
Routinematige follow-up bij knieprothese