Veiligheid hervatten werk na TKP operatie
Uitgangsvraag
Is het veilig om het werk (volledig) te hervatten na een TKP operatie, en zo ja wanneer?
Aanbeveling
Streef naar werkhervatting binnen drie maanden na TKP, eventueel gefaseerd en bij voorkeur begeleid door de bedrijfsarts.
Overwegingen
Participatie in werk en sport is afhankelijk van het vertrouwen dat patiënten hebben in hun prothese en de informatie met betrekking tot de (on)mogelijkheden die zij ontvangen van behandelaars. Er zijn nauwelijks studies die de risico’s van werk- en sportbelasting analyseren. Bij gebrek aan evidence is gezocht naar studies die simpelweg de participatie van werk en sport in kaart brengen. Deze studies zullen echter eerder het vertrouwen van patiënten in hun prothese weerspiegelen, dan dat het daadwerkelijk een graadmeter is voor de risico’s van participatie in werk en sport na een TKP.
Werkhervatting na een TKP
Uit de literatuuranalyse blijkt dat een meerderheid van de patiënten hun werkzaamheden hervat binnen negen tot twaalf weken na de TKP operatie. Op basis van de beperkt beschikbare literatuur lijkt het hervatten van werkzaamheden niet zo zeer afhankelijk van het soort werk, maar meer afhankelijk van het patiëntperspectief. Werkhervatting lijkt niet te leiden tot complicaties en eerdere revisieoperaties, en lijkt derhalve geen reden om fysieke arbeid te mijden. Een belangrijke factor om werk te hervatten is de intrinsieke motivatie van de patiënt. Begeleiding van de patiënt door de bedrijfsarts kan een belangrijke rol spelen bij werkhervatting.
Onderbouwing
Conclusies
|
Geen gradering |
Er zijn geen onderzoeksgegevens bekend over patiënt relevante effecten (klachten en complicaties) van belasting van de TKP tijdens werk, en de eventuele risico’s verbonden aan vroegtijdige werkhervatting na een TKP operatie. |
|
Matig |
Een meerderheid van patiënten hervat het werk binnen negen tot twaalf weken na een TKP operatie. Gebaseerd op studies aan relatief jonge patiënten (gemiddelde leeftijd van 54 tot 57 jaar).
Bronnen: Styron 2011 (A2); Foote 2010 (C). |
|
Matig |
Een snellere werkhervatting in de praktijk hangt met name af van het gevoel van urgentie bij de patiënt om het werk te hervatten en de toegankelijkheid van de werkplek bij een handicap. De tijdsduur tot werkhervatting neemt af met drie tot zes weken (groot gevoel van urgentie) en één tot drie weken (goede toegankelijkheid van de werkplek).
Bronnen: Styron 2011 (A2). |
|
Matig |
Vrouwelijk geslacht, zelfstandig ondernemerschap en een betere preoperatieve fysieke gesteldheid lijken werkhervatting te versnellen met ongeveer 20% (twee weken).
Een betere preoperatieve mentale gesteldheid lijkt werkhervatting te versnellen met ongeveer 10% (één week).
Hoge fysieke werkeisen, en meer preoperatieve pijn lijken werkhervatting te vertragen met ongeveer 10% (één week).
Bronnen: Styron 2011 (A2). |
Samenvatting literatuur
Er werden geen studies gevonden die de effecten van belasting van de TKP tijdens werk rechtstreeks bestuderen. Er werden enkel studies gevonden die frequenties en tijd tot werkhervatting weergeven, deze studies zeggen niets over het risico van werkhervatting. Twee onderzoeken opgenomen in de literatuuranalyse zijn cohortstudies die inzicht geven in de snelheid waarmee patiënten hun werk hervatten na een TKP operatie (Styron 2011; Foote 2010). De snelheid van werkhervatting kan beschouwd worden als een indirecte maat voor klachten en beperkingen die patiënten ondervinden na een TKP operatie. De snelheid van werkhervatting zal echter ook afhangen van de adviezen die de patiënt heeft gekregen van de behandelaar en van persoonlijke omstandigheden en motivatie.
Tijd tot werkhervatting
De prospectieve cohortstudie van Styron (2011) is van zeer goede kwaliteit (zie tabel quality assessment – prognostic studies). De Noord-Amerikaanse cohortstudie includeert 162 relatief jonge patiënten (mediane leeftijd van 57 jaar; IQR 52 tot 62 jaar) met een baan die in aanmerking komen voor een TKP operatie en aangeven hun werk na de operatie te willen hervatten. Het cohort bestaat voor 32% uit mannen (gemiddelde BMI 32.5) en 68% vrouwen (gemiddelde BMI 36.8). De patiënten beschrijven de fysieke eisen van hun werk als laag (27%), matig (46%) of hoog (27%). De lengte van follow-up bedroeg zes maanden. De mediane tijdsduur tot werkhervatting was 8,9 weken, en 117 van de 162 patiënten (72%) had het werk tenminste parttime hervat binnen drie maanden na de TKP operatie.
Met behulp van multivariate regressiemodellen (survival analyse) werd de relatie tussen een groot aantal prognostische factoren en de postoperatieve tijdsduur tot werkhervatting geanalyseerd. De prognostische factoren werden ontleend aan het medisch dossier en gevalideerde patiëntvragenlijsten: onder andere leeftijd, geslacht, ras, BMI, comorbiditeitsindex, preoperatieve kniefunctie en algemene gezondheid (KOOS, WOMAC, SF-12), werkkarakteristieken, verzekeringskarakteristieken en motivatie. Vanwege het grote belang van motivatie bij werkhervatting, werd met behulp van factoranalyse een drietal afzonderlijke motivationele constructen gedefinieerd (zelfmotivatie, sociale motivatie, gezondheidsmotivatie)alsmede een afzonderlijke parameter die het gevoel van urgentie bij de patiënt om het werk te hervatten weergeeft. Optimalisatie van het statistisch model (backward elimination) leverde een aantal statistisch significante prognostische factoren (acceleratiefactoren) op voor de snelheid waarmee het werk werd hervat na de TKP operatie. Acceleratiefactoren zijn gedefinieerd ten opzichte van de mediane tijdsduur tot (parttime) werkhervatting, zo betekent een acceleratiefactor van 0,5 dat de tijdsduur tot werkhervatting met 50% is afgenomen ten opzichte van de referentiecategorie. Op grond van de mediane tijdsduur tot werkhervatting van 8,9 weken, en een minimaal klinisch relevant verschil van één week, beschouwd de werkgroep accerelatiefactoren groter dan 1,11 of kleiner dan 0,89 klinisch relevant.
Uitgaande van tenminste parttime werkhervatting waren er zeven factoren geassocieerd met een snellere werkhervatting: gevoel van urgentie om het werk te hervatten (acceleratiefactor, AF= 0,47; 95%BI= [0,37;0,59]), toegankelijkheid van de werkplek bij een handicap (AF= 0,74 [0.61;0.89]), vrouwelijk geslacht (AF= 0,78 [0,64;0,96]), zelfstandig ondernemerschap (AF= 0,79 [0,63;1,00]), hogere functionele comorbiditeitsindex (AF= 0,91 [0,85;0,98]), hogere preoperatieve WOMAC fysiek score (AF= 0,81 [0,72;0,91]; per SD), en een hogere preoperatieve SF-12 mentaal score (AF= 0,89 [0,82;0,97]; per SD). Gevoel van urgentie en de toegankelijkheid van de werkplek zijn klinisch relevante accelleratiefactoren, voor de overige factoren is de klinische relevantie onzeker (de 95% betrouwbaarheidsintervallen overlappen met de ondergrens voor klinische relevantie). TKP patiënten met een gevoel van urgentie om het werk te hervatten, begonnen weer met werken in minder dan de helft van de tijd in vergelijking tot patiënten die aangeven geen gevoel van urgentie te hebben, en een betere toegankelijkheid van de werkplek versnelde werkhervatting met ruim twee weken. Met betrekking tot de mogelijk klinisch relevante factoren, lijken vrouwen hun werk sneller te hervatten, onafhankelijk van de fysieke eisen van het werk of BMI. De observatie dat patiënten met een hogere preoperatieve score op de functionele comorbiditeitsindex (FCI; Groll 2005), en dus meer comorbiditeit, het werk eerder hervatten, hangt mogelijk samen met het FCI construct dat bedoelt is als voorspeller voor fysiek functioneren en niet als een voorspeller voor werkhervatting. Een drietal factoren was geassocieerd met een tragere (tenminste parttime) werkhervatting: hoge fysieke werkeisen (1,12 [1,03;1,22]; per SD), minder preoperatieve pijn (hogere WOMAC pijnscore; AF= 1,13 [1,01;1,27]; per SD), en een financiële toelage (workers’ compensation; AF= 4.,6 [1,63;11,65]). Hoge fysieke werkeisen en minder preoperatieve pijn zijn mogelijk klinisch relevant. De prognostische factor financiële toelage is weinig betrouwbaar omdat slechts twee patiënten in aanmerking kwamen voor deze toelage.
In een multivariaat model voor fulltime werkhervatting werden vergelijkbare resultaten verkregen, met uitzondering van de factor ‘zelfstandig ondernemerschap’ die geen statistische significantie bereikte. Als in multivariate (log-binomiale) regressiemodellen de werkstatus (dichotome uitkomstmaat) exact drie maanden na de TKP operatie werd geanalyseerd, blijkt alleen het gevoel van urgentie voor werkhervatting een statistisch significante (en klinisch relevante) prognostische factor te zijn (relatief risico op tenminste parttime werkhervatting, en fulltime werkhervatting, respectievelijk, RR= 1,44 [1,21;1,72] en 1,54 [1,26;1,89]). Als een patiënt aangaf een dringende behoefte te voelen weer aan het werk te gaan, was de kans op werkhervatting binnen drie maanden na operatie ongeveer 50% hoger dan bij patiënten die geen gevoel van urgentie aangaven voor werkhervatting. Samenvattend suggereert de studie van Styron (2011) dat de snelheid van werkhervatting nauwelijks wordt bepaald door het soort werk (de fysieke werkbelasting), maar met name afhangt van de individuele patiënt (karakteristieken) in het bijzonder zijn of haar motivatie om weer aan het werk te gaan. Het betreft hier wel een Noord-Amerikaanse studie, met name de snelheid van werkhervatting is mogelijk niet representatief voor de Nederlandse situatie.
Foote (2010) is een retrospectieve cohortstudie uit het Verenigd Koninkrijk van lage kwaliteit (zie tabel quality assessment – prognostic studies) waarin (snelheid) van werkhervatting wordt vergeleken tussen patiënten met een patellofemorale vervanging, patiënten met een unicompartimentale knieprothese, en patiënten met een totale knieprothese. Prognostische factoren voor werkhervatting werden niet onderzocht. In de groep TKP patiënten (gemiddelde leeftijd 54 jaar) bedroeg de mediane tijdsduur tot werkhervatting 12 weken (range 4 tot 52 weken).
Overige uitkomstmaten
Er werden geen studies gevonden die voldeden aan de inclusiecriteria en klachten bij belasting van de knie tijdens werk of complicaties (slijtage; revisie; korte levensduur van de prothese) als gevolg van belasting van de knie tijdens werk analyseren. Patiënttevredenheid, gemeten met een gevalideerd meetinstrument, wordt eveneens niet gerapporteerd. Foote (2010) vermeldt wel de mening van patiënten over de invloed van de TKP operatie op hun vermogen om te werken: vijf patiënten (12%) melden een significante verslechtering, één (2%) enige verslechtering, 12 (29%) geen verandering, acht (19%) enige verbetering en 15 (37%) spreken van een significante verbetering (na een mediane lengte van follow-up van 41 maanden, range 14 tot 58 maanden).
Bewijskracht van de literatuur
Voor de associaties tussen de diverse prognostische factoren en de tijdsduur tot werkhervatting berust de bewijskracht op een enkel observationeel onderzoek van niveau A2; derhalve is de bewijskracht matig (EBRO-methode; niveau 2).
Referenties
- Bradbury N, Borton D, Spoo G, et al. Participation in sports after total knee replacement. Am J Sports Med 1998;26:530-535. PubMed PMID: 9689373.
- Breugem SJ, Haverkamp D, Sierevelt IN, et al. The important predictors of cycling use in three groups of knee patients. Disabil Rehabil 2011;33:1925-1929. PubMed PMID: 21309650.
- Chatterji U, Ashworth MJ, Lewis PL, et al. Effect of total knee arthroplasty on recreational and sporting activity. ANZ J Surg 2005;75:405-408. PubMed PMID: 15943726.
- Foote JA, Smith HK, Jonas SC, et al. Return to work following knee arthroplasty. Knee 2010;17:19-22. PubMed PMID: 19632120.
- Groll DL, To T, Bombardier C, et al. The development of a comorbidityindex with physical function as the outcome. J Clin Epidemiol 2005;58:595-602. PMID: 15878473.
- Hamai S, Miura H, Higaki H, et al. Three-dimensional knee joint kinematics during golf swing and stationary cycling after total knee arthroplasty. J Orthop Res 2008;26:1556-1561. PubMed PMID: 18524002.
- Healy WL, Rana AJ, Iorio R. Athletic activity after total joint arthroplasty. J Bone Joint Surg Am 2008;90:2245-2252. PubMed PMID: 18829924.
- Kuster MS, Grob K, Gächter A. Knieendoprothetik- sportorthopädische Möglichkeiten und Einschränkungen. Orthopäde 2000;29:739-745.
- Kuster MS, Spalinger E, Blanksby BA, et al. Endurance sports after total knee replacement: a biomechanical investigation. Med Sci Sports Exerc 2000;32:721-724. PubMed PMID: 10776888.
- McGrory BJ, Stuart MJ, Sim FH. Participation in sports after hip and knee arthroplasty: review of literature and survey of surgeon preferences. Mayo Clin Proc 1995;70:342-348. Review. PubMed PMID: 7898139.
- Mont MA, Marker DR, Seyler TM, et al. High-impact sports after total knee arthroplasty. J Arthroplasty 2008;23:80-84. PubMed PMID: 18722307.
- Nilsdotter AK, Toksvig-Larsen S, Roos EM. Knee arthroplasty: are patients' expectations fulfilled? A prospective study of pain and function in 102 patients with 5-year follow-up. Acta Orthop. 2009;80:55-61. PubMed PMID: 19234886.
- Styron JF, Barsoum WK, Smyth KA, et al. Preoperative predictors ofreturning to work following primary total knee arthroplasty. J Bone Joint Surg Am 2011;93:2-10. PubMed PMID: 21209263.
- Williams DH, Greidanus NV, Masri BA, et al. Predictors of participation in sports after hip and knee arthroplasty. Clin Orthop Relat Res 2012;470:555-561. PubMed PMID: 22125250.
Evidence tabellen
Tabel 1 Quality assessment – prognostic studies
(The criteria used in this checklist are adapted from: Altman DG (2001). Systematic reviews of evaluations of prognostic variables. In: Egger M, Smith GD, Altman DG (eds.). Systematic reviews in health care. London: BMJ Books; Laupacis A, Wells G, Richardson WS, Tugwell P (1994). Users' guides to the medical literature. How to use an article about prognosis. Evidence-Based Medicine Working Group. JAMA,272:234-7)
Research question: How should patients be advised regarding their return to work following a primary total knee arthroplasty?
|
Study reference
(first author, year of publication) |
Was there a representative and well-defined sample of patients at a similar point in the course of the disease?
(yes/no/unclear) |
Was follow-up sufficiently long and complete?
(yes/no/unclear) |
Was the outcome of interest defined and adequately measured?
(yes/no/unclear) |
Was the prognostic factor of interest defined and adequately measured?
(yes/no/unclear) |
Was loss to follow-up / incomplete outcome data described and acceptable?
(yes/no/unclear) |
Was there statistical adjustment for all important prognostic factors?
(yes/no/unclear) |
Level of evidence
|
|
Styron 2011 |
Yes |
Yes |
Yes |
Yes |
Yes |
Yes |
A2 |
|
Foote 2010 |
Yes |
Yes |
No* |
No** |
No*** |
No** |
C |
* patients were contacted upto 5 years post-operatively; high risk of recollection bias.
**no analysis of prognostic factors; most analyses did not adjust for potential confounders
***not reported separately for TKA subgroup
A1: Meta-analysis of at least 2 independent studies of level A2
A2: Prospective inception cohort* (patients enrolled at same point in disease course), adequate study size and follow-up (≥80%), adequate control for confounding and no selective loss to follow-up
B: Prospective cohort* but not fulfilling all criteria for category-A2, retrospective cohort study or, case-control study, or cross-sectional study
C: non-comparative study
* untreated controls from a RCT can also be considered as a cohort.
Tabel 2 Evidence table for prognostic studies
Research question: How should patients be advised regarding their return to work following a primary total knee arthroplasty?
|
Study reference |
Study characteristics |
Patient characteristics |
Prognostic factor(s) |
Follow-up
|
Outcome measures and effect size |
Comments |
|
Styron 2011 |
Prospective cohort
Academic tertiary care hospital and academic community hospital; Ohio, USA
Non-commercial funding; some authors receive commercial benefits [but no obvious conflicts of interest] |
Inclusion criteria: age 18-69 years; currently employed; intending to return to work; primary TKA
Exclusion criteria: contralateral TKA within 6m before; previous high tibial osteotomy or UKR. In some analyses (2b), patients stating pre-op working <30 h/week were excluded
N=162
Sex Male 51 (31.5%) Female 111 (68.5%) Median age 57 (IQR 52-61) Mean BMI (SD) Male 32.5 (6.3) Female 36.8 (8.0) Funct Comor Index FCI 3 (IQR 2-4) Self-employed 26 (16.1%) Workers’ Compens 2 (1.2%) health insurance through employer 125 (77.2%) Disability insurance 65 (40.1%) Workplace handicap accessible 113 (69.8%)
forced to alter responsibilities at work 56 (34.6%)
Self-described physical demands of job Low 44 (27.2%) Moderate 74 (45.7%) High 44 (27.2%)
|
Patient completed questionnaires and medical record: age, sex, race, body-mass index (BMI), Functional Comorbidity Index (FCI), site surgery, preoperative knee health and global health (KOOS, WOMAC, SF-12), motivation to return to work (several questions scored on 5-point Likert scale), characteristics job (self-employed, health insurance through job, handicap accessible workplace, Workers’ compensation), factors potentially affecting recovery (self-employed, health insurance, handicap accessible workplace, Workers’ compensation), factors that may influence rate recovery (availability of assistance during recovery, presence of low-back pain, possession of disability insurance)
Factor analysis used to obtain 3 motivational constructs: self-motivation, family/social motivation, health motivation. Sense of urgency to return to work, added as 4th subscale for motivation
Survival analyses; multivariate; backward elimination
Outcome (dependent variable): (1) time to return to work (a=any amount; b=full time); (2) employment status 3 months post-op (a=at least partime; b=full time; log-binomial models were used) |
Endpoint of follow-up: 6 months (survival analysis for time to return to work); 3 months (log-binomial analysis for endpoint employment status)
For how many participants were no complete outcome data available? 10 (6%)
Reasons for incomplete outcome data described? Yes 5 had TKA cancelled; 2 had contralateral TKA within 6m before scheduled operation; 3 failed to complete questionnaires
|
(1) Time to return to work (2) Employment status 3 months post-op
Statistical models: only statistically sign co-variates are stated (p<0.05)
Time to return to work At least part-time (1a) Age 1.08 [0.96;1.22] (per 10 y) FCI 0.91 [0.85;0.98] Preop WOMAC (per SD) physical funct 0.81 [0.73;0.91] pain 1.13 [1.01;1.27] Preop SF-12 (per SD) Mental composite 0.89 [0.82;0.97] Motivation Self-employed 0.79 [0.63;1.00] Urgency to return 0.47 [0.37;0.59] Work factors (Phys demands per SD) Phys demands job 1.12 [1.03;1.22] Workers’ Comp 4.36 [1.63;11.65] Work handicap acc 0.74 [0.61;0.89]
Time to return to work Full time (1b) Results as in (1a) except Motivation / Self-employed which is no longer statististically significant
Employment status at 3 months At least part-time (2a) Motivation Urgency to return 1.44 [1.21;1.72]
Employment status at 3 months Full-time (2b) Results as in (2a)
|
Authors conclude that findings suggest that the physical demands of the patient’s job play only a marginal role in determining how long it takes for a patient to return to work after TKA. It appears that properly managed, highly motivated patients are capable of returning to work in physically demanding jobs. The implications for advising patients preoperatively are clear: they should be told that returning to work depends more on the patient than his or her type of job.
7 factors associated with faster return to work (p<0.05): sense of urgency about returning (factor=0.47), handicap accessible workplace (0.74), being female (0.78), being selfemployed (0.79), a higher FCI score (0.91), a higher WOMAC phys funct score (0.81), and a higher mental composite summary score on SF-12 (0.89).
patients with a sense of urgency about returning to work do so in 47% of the time taken by those without a sense of urgency.
individuals employed at a handicap accessible workplace returned in 74% of the time taken by patients not employed at a handicap accessible workplace.
Women are more likely to have a physically less demanding job and are more likely to be obese; however, the faster return to work by women was independent of those variables.
3 factors associated with slower return to work: receiving Workers’ Compensation (4.36), having a more physically demanding job (1.12), and having less pain preoperatively (a higher WOMAC pain score; 1.13). Note: only 2 patients received workers’ compensation, therefore result cannot be generalized.
For every standard deviation increase in work demands, a patient could anticipate taking 12% longer to return to work, whereas for every standard deviation increase in preoperative pain, the patient could anticipate returning to work in 13% less time.
Only 1 variable, a personal sense of urgency about returning to work, was a significant predictor of returning to work at least parttime by 3 months (RR=1.44), or full-time by 3 months (1.54).
If a person states that an urgent desire to return to work, he or she is 44% more likely to return to work at least part-time within three months than his or her peers.
Power calculation: target sample size of 120 sufficient to detect difference in rate of returning to work of 50% versus 80% in different work-demand groups
Median time to return to work was 8.9 weeks; 117 (72%) had returned to work at least part-time within 3 months
Note: jobs ranged from jobs with low to high physical demands (see baseline characteristic for self-rated job demand) |
|
Foote 2010 |
Retrospective cohort
Orthopaedic Centre; UK
Stated ‘no conflict of interest’ |
Inclusion criteria: consecutive patients undergoing PFR, UKR or TKR
Exclusion criteria: age >60 at time of operation
N=125; 11 uncontactable, 3 refused, 2 had died; study population: 109 PFR: 37 UKR: 31 TKR: 41
Data for TKR: Mean age 54.1 (range 44-59) Sex: 22 (54%) M Employment 65.9% employ pre-op 56.1% employ post-op Time to contact (questionnaire) Median 41.4 months (range 14-58) |
Describe prognostic factor(s) and method of measurement:
Groups are compared mostly without adjusting for (potential) confounders: PFR vs UKR vs TKR
Employment status
Median time to return to work (also survival analysis with adjustment for sex)
Knee scores (OKS and WOMAC) pre and 8 months post-op
Intensity of pre versus post-op work (based on questionnaire)
Patients’ subjective opinion of operative influence on ability to work |
Endpoint of follow-up: For TKR (questionnaire) median 41.4 months (range 14-58); knee scores at 8 months post-op
For how many participants were no complete outcome data available? Overall 87% response rate; not stated for TKR separately
Reasons for incomplete outcome data described? No
|
Group differences analyzed (ANOVA, Kruskal Wallis; Chi square): not relevant to the research question
Data are deduced from questionnaire sent to participants post-op
Potentially relevant analyses For TKR only:
Return to work 22/27=81.5% Time to return median 12 weeks (range 4-52 weeks)
Physical intensity work post-op as compared to pre-op Less intens 5 Same intens 12 More intens 1 [rest=9, no data?]
Patients’ subjective opinion of operat influence on ability to work Sign worse 5 (12%) Some worse 1 (2%) No change 12 (29%) Some improve 8 (19%) Sign improve 15 (37%) |
Authors state that study showed that TKR and UKR are succesful in returning younger patients to active employment and that this is typically 3 months following surgery
Note: retrospective study using questionnaire send to patients post-operatively; some patients were contacted 5 years post-operatively. High risk of recollection bias.
Note: study compares PFR with UKR and TKR, i.e. no analysis of prognostic factors in relation to the ability to return to work. |
Verantwoording
Autorisatiedatum en geldigheid
Laatst beoordeeld : 31-08-2021
Laatst geautoriseerd : 31-08-2021
Geplande herbeoordeling : 01-01-2020
Uiterlijk in 2019 bepaalt het bestuur van de Nederlandse Orthopaedische Vereniging (NOV) of deze richtlijn nog actueel is. Zo nodig wordt een nieuwe werkgroep geïnstalleerd om de richtlijn te herzien. De geldigheid van de richtlijn komt eerder te vervallen indien nieuwe ontwikkelingen aanleiding zijn een herzieningstraject te starten.
De Nederlandse Orthopaedische Vereniging is als houder van deze richtlijn de eerstverantwoordelijke voor de actualiteit van deze richtlijn. De andere aan deze richtlijn deelnemende wetenschappelijk verenigingen of gebruikers van de richtlijn delen de verantwoordelijkheid en informeren de eerstverantwoordelijke over relevante ontwikkelingen binnen hun vakgebied.
Algemene gegevens
De richtlijnontwikkeling werd ondersteund door het Kennisinstituut van Medisch Specialisten en werd gefinancierd uit de Kwaliteitsgelden Medisch Specialisten (SKMS).
Doel en doelgroep
Doel
Deze richtlijn beoogt een leidraad te geven voor de dagelijkse praktijk van totale knievervanging. In de conclusies wordt aangegeven wat de wetenschappelijke stand van zaken is. De aanbevelingen zijn gericht op optimaal medisch handelen en zijn gebaseerd op de resultaten van wetenschappelijk onderzoek en overwegingen van de werkgroep, waarbij voor zover mogelijk de inbreng door patiënten is meegenomen (patiëntenperspectief). Het doel is een hogere kwaliteit en meer uniformiteit in behandelingsstrategie, en het verminderen van praktijkvariatie. Daartoe is een duidelijke indicatiestelling (tweede lijn) noodzakelijk. Doel van de richtlijn is met name ook het verminderen van postoperatieve pijn en verbeteren van de gewrichtsfunctie door optimalisatie van de zorg. Het identificeren van kennislacunes zal richting kunnen geven aan nieuw wetenschappelijk onderzoek en nieuwe ontwikkelingen. Tot slot is naar aanleiding van de noodzaak tot beheersing van de verdere groei van kosten in de gezondheidzorg aandacht besteed aan kosten en kosteneffectiviteit.
Doelgroep
Deze richtlijn is geschreven voor alle leden van de beroepsgroepen die betrokken zijn bij de zorg voor patiënten met (indicatie voor) een totale knieprothese: orthopedisch chirurgen en Physician Assistents, assistenten in opleiding tot orthopedisch chirurg, anesthesiologen, fysiotherapeuten, Huisartsen. De richtlijn is tevens van belang voor de patiënt, ter informatie en ten behoeve van shared-decision making.
Samenstelling werkgroep
Voor het ontwikkelen van de richtlijn is in 2012 een multidisciplinaire werkgroep ingesteld, bestaande uit vertegenwoordigers van alle relevante specialismen die betrokken zijn bij de zorg voor patiënten met een totale knieprothese.
De werkgroepleden zijn door hun beroepsverenigingen gemandateerd voor deelname. De werkgroep werkte gedurende twee jaar aan de totstandkoming van de richtlijn en is verantwoordelijk voor de integrale tekst van deze richtlijn.
- Dr. M.C. de Waal Malefijt, NOV, orthopedisch chirurg in Radboudumc Nijmegen (voorzitter).
- Dr. R.D.A. Gaasbeek, NOV, orthopedisch chirurg in Meander Medisch Centrum in Amersfoort.
- Dr. S. Köeter, NOV, orthopedisch chirurg in Canisius Wilhelmina Ziekenhuis Nijmegen.
- Drs. L.N. Marting, NOV, orthopedisch chirurg in St. Antonius Ziekenhuis Nieuwegein.
- Drs. H. Verburg, NOV, orthopedisch chirurg in Reinier de Graaf Groep Delft.
- Dr. P.J. Hennis, NVA, anesthesioloog in Zuwehofpoort Ziekenhuis Woerden.
- Dr. W. Hullegie, KNGF, fysiotherapeut, lector, THIM Hogeschool voor Fysiotherapie Nieuwegein, FysioGym Twente, Enschede.
- Drs. G. van der Sluis, KNGF, fysiotherapeut in Nij Smellinghe Ziekenhuis Drachten.
- Dr. C.J. Kalisvaart, NVKG, klinisch geriater in Kennemer Gasthuis Haarlem.
- Drs. A. Kyriazopoulos, NVvR, radioloog in de St. Maartenskliniek Nijmegen.
Met ondersteuning van
- Dr. K.N.J. Burger, epidemioloog, adviseur Kennisinstituut van Medisch Specialisten.
- Mw. drs. M. Wessels, informatiespecialist Kennisinstituut van Medisch Specialisten.
- Mw. S.K. Josso, secretariaat, Kennisinstituut van Medisch Specialisten.
- Mw. N.F. Bullock, secretariaat, Kennisinstituut van Medisch Specialisten.
Met dank aan:
- Mw. drs. K.E.M. Harmelink, fysiotherapeut en fysiotherapiewetenschapper FysioGym Twente te Enschede en Fysiotherapiepraktijk Flex-s te Goor, promovendus aan Radboud Universiteit en HAN, Nijmegen.
- De Commissie Orthopedische Implantaten Classificatie (COIC) van de Nederlandse Orthopaedische Vereninging, in het bijzonder R. Brouwer en G. van Hellemondt.
- Auteurs van recente Cochrane reviews naar prothese-ontwerp, in het bijzonder W.C. Verra, W. Jacobs, R.J.K. Khan, en R.G.H.H. Nelissen.
Belangenverklaringen
De werkgroepleden hebben schriftelijk verklaard of ze in de laatste vijf jaar een (financieel ondersteunde) betrekking onderhielden met commerciële bedrijven, organisaties of instellingen die in verband staan met het onderwerp van de richtlijn. Tevens is navraag gedaan naar persoonlijke financiële belangen, belangen door persoonlijke relaties, belangen door middel van reputatiemanagement, belangen vanwege extern gefinancierd onderzoek, en belangen door kennisvalorisatie. De belangenverklaringen zijn op te vragen bij het secretariaat van het Kennisinstituut van Medisch Specialisten, een overzicht hiervan vindt u hieronder:
Tabel 1 Belangenverklaring
|
Werkgroep-lid |
Functie |
Nevenfuncties |
Persoonlijke financiële belangen |
Persoonlijke relaties |
Reputatie management |
Extern gefinancierd onderzoek |
Kennis-valorisatie |
Overige belangen |
|
Hennis |
anesthesio-loog, namens de NVA |
geen, geen belangen-verstrengeling op enigerlei terrein |
n.v.t. |
n.v.t. |
n.v.t. |
n.v.t. |
n.v.t. |
n.v.t. |
|
Gaasbeek |
orthopedisch chirurg, namens NOV |
|
n.v.t. |
n.v.t. |
n.v.t. |
n.v.t. |
n.v.t. |
n.v.t. |
|
Koëter |
orthopedisch chirurg, namens NOV |
0 aanstelling UMCN St Radboud ivm onderzoek |
n.v.t. |
n.v.t. |
bestuur Ned. Ver. Arthroscopie |
onderzoek multi centre Trufit kraakbeenplug Smith & Nephew |
n.v.t. |
n.v.t. |
|
Marting |
orthopedisch chirurg, namens NOV |
Bestuurslid Dutch Knee Society (werkgroep NOV) onbezoldigd |
Niets te melden |
Niets te melden |
Niets te melden |
Deelname aan internationale, multicentre studie NRG knieprothese gefinancierd door Stryker |
n.v.t. |
Tot recent consultancy overeenkomst Fa Stryker, inmiddels beëindigd |
|
De Waal Malefijt |
orthopedisch chirurg, namens NOV |
Geen |
Geen |
Geen |
Geen |
Geen |
Geen |
Geen |
|
Kyriazo-poulos |
Radioloog, namens NVvR |
Geen |
Geen |
Geen |
Geen |
Geen |
Geen |
Geen |
|
Verburg |
orthopedisch chirurg, namens NOV |
n.v.t. |
n.v.t. |
n.v.t. |
n.v.t. |
participeer in onderzoek naar klinische resultaten van totale knieprothese (Persona) samen met de firma Zimmer |
n.v.t. |
Neen |
|
Kalisvaart |
Klinisch geriater, namens NVKG |
geen |
geen |
Geen |
geen |
Geen |
Geen |
Geen |
|
Hullegie |
fysiotherapeut, namens KNGF |
lector musculo-skeletale revalidatie HAN |
Geen |
Geen |
n.v.t. |
n.v.t. |
n.v.t. |
Geen |
|
Van der Sluis |
fysiotherapeut, namens KNGF |
n.v.t. |
n.v.t. |
n.v.t. |
n.v.t. |
n.v.t. |
n.v.t. |
n.v.t. |
Inbreng patiëntenperspectief
Er werd aandacht besteed aan het patiëntenperspectief door een focusgroep. Het verslag (aanverwant ‘Verslag focusbijeenkomst’) is besproken in de werkgroep en de belangrijkste knelpunten zijn verwerkt in de richtlijn. De conceptrichtlijn is tevens voor commentaar voorgelegd aan de deelnemers van de focusgroep. Ook is er in de oriënterende fase gezocht naar literatuur vanuit patiëntenperspectief, hierbij is gebruik gemaakt van een gestandaardiseerd zoekfilter (aanverwant 'Zoekfilter Patiëntenperspectief’).
Methode ontwikkeling
Evidence based
Implementatie
In de verschillende fasen van de richtlijnontwikkeling is rekening gehouden met de implementatie van de richtlijn en de praktische uitvoerbaarheid van de aanbevelingen. Daarbij is uitdrukkelijk gelet op factoren die de invoering van de richtlijn in de praktijk kunnen bevorderen of belemmeren. De werkgroep heeft tevens overwogen om interne kwaliteitsindicatoren te ontwikkelen om het toepassen van de richtlijn in de praktijk te volgen en te versterken.
De richtlijn wordt digitaal verspreid onder alle relevante beroepsgroepen.
Werkwijze
Knelpuntenanalyse
Tijdens de voorbereidende fase inventariseerden de voorzitter van de werkgroep en de adviseur de knelpunten. Tevens zijn er knelpunten aangedragen door het Nederlands Huisartsen Genootschap (NHG), zorgverzekeraars (VGZ, Achmea, CZ), het College voor Zorgverzekeringen (CVZ), de Inspectie voor de Gezondheidszorg (IGZ), vertegenwoordigers van producenten van knieprotheses (Biomet, Smith&Nephew) via een invitational conference. Een verslag hiervan staat online, maar is niet in het menu weergegeven.
Uitgangsvragen en uitkomstmaten
Op basis van de uitkomsten van de knelpuntenanalyse zijn door de voorzitter en de adviseur concept-uitgangsvragen opgesteld. Deze zijn met de werkgroep besproken waarna de werkgroep de definitieve uitgangsvragen heeft vastgesteld. Vervolgens inventariseerde de werkgroep per uitgangsvraag welke uitkomstmaten voor de patiënt relevant zijn, waarbij zowel naar gewenste als ongewenste effectenwerd gekeken. De werkgroep waardeerde deze uitkomstmaten volgens hun relatieve belang als cruciaal, belangrijk en onbelangrijk. Tevens definieerde de werkgroep, voor zover mogelijk, wat zij voor een bepaalde uitkomstmaat een klinisch relevant verschil vond, dat wil zeggen wanneer de verbetering in uitkomst een verbetering voor de patiënt is.
Strategie voor zoeken en selecteren van literatuur
Er werd eerst oriënterend gezocht naar bestaande buitenlandse richtlijnen in Medline (OVID) en in de database van Guideline International Network, en naar systematische reviews in de Cochrane Library. Vervolgens werd voor de afzonderlijke uitgangsvragen aan de hand van specifieke zoektermen gezocht naar gepubliceerde wetenschappelijke studies in (verschillende) elektronische databases. Tevens werd aanvullend gezocht naar studies aan de hand van de literatuurlijsten van de geselecteerde artikelen. In eerste instantie werd gezocht naar studies met de hoogste mate van bewijs. De werkgroepleden selecteerden de via de zoekactie gevonden artikelen op basis van vooraf opgestelde selectiecriteria. De geselecteerde artikelen werden gebruikt om de uitgangsvraag te beantwoorden. De databases waarin is gezocht, de zoekactie of gebruikte trefwoorden van de zoekactie en de gehanteerde selectiecriteria zijn te vinden in de module van desbetreffende uitgangsvraag.
Kwaliteitsbeoordeling individuele studies
Individuele studies werden systematisch beoordeeld, op basis van op voorhand opgestelde methodologische kwaliteitscriteria, om zo het risico op vertekende studieresultaten (bias) te kunnen inschatten. Deze beoordelingen kunt u vinden in de methodologische checklijsten.
Samenvatten van de literatuur
De relevante onderzoeksgegevens van alle geselecteerde artikelen werden overzichtelijk weergegeven in evidencetabellen. De belangrijkste bevindingen uit de literatuur werden beschreven in de samenvatting van de literatuur. Bij voldoende overeenkomsten tussen de studies werden de gegevens ook kwantitatief samengevat (meta-analyse) met behulp van Review Manager 5.
Beoordelen van de kracht van het wetenschappelijke bewijs
A) Voor interventievragen
De kracht van het wetenschappelijke bewijs werd bepaald volgens de GRADE-methode. GRADE staat voor ‘Grading Recommendations Assessment, Development and Evaluation’ (zie http://www.gradeworkinggroup.org/) (Atkins et al, 2004).
GRADE onderscheidt vier gradaties voor de kwaliteit van het wetenschappelijk bewijs: hoog, matig, laag en zeer laag. Deze gradaties verwijzen naar de mate van vertrouwen in de literatuurconclusie (zie GRADE handbook).
|
GRADE |
Definitie |
|
Hoog |
|
|
Matig |
|
|
Laag |
|
|
Zeer laag |
|
B) Voor vragen over waarde diagnostische tests, schade of bijwerkingen, etiologie en prognose
Bij dit type vraagstelling kan GRADE (nog) niet gebruikt worden. De bewijskracht van de conclusie is bepaald volgens de gebruikelijke EBRO-methode (van Everdingen et al, 2004), waarbij de bewoording van de GRADE methode is gebruikt: hoog (EBRO, niveau 1), matig (EBRO, niveau 2), laag (EBRO, niveau 3), zeer laag (EBRO, niveau 4).
Formuleren van de conclusies
Voor vragen over de waarde van diagnostische tests, schade of bijwerkingen, etiologie en prognose is het wetenschappelijke bewijs samengevat in een of meerdere conclusie, waarbij het niveau van het meest relevante bewijs is weergegeven.
Bij interventievragen verwijst de conclusie niet naar één of meer artikelen, maar wordt getrokken op basis van alle studies samen (body of evidence). Hierbij maakten de werkgroepleden de balans op van elke interventie. Bij het opmaken van de balans werden de gunstige en ongunstige effecten voor de patiënt afgewogen.
Overwegingen
Voor een aanbeveling zijn naast het wetenschappelijke bewijs ook andere aspecten belangrijk, zoals de expertise van de werkgroepleden, patiëntenvoorkeuren, kosten, beschikbaarheid van voorzieningen of organisatorische zaken.
Formuleren van aanbevelingen
De aanbevelingen geven een antwoord op de uitgangsvraag en zijn gebaseerd op het beschikbare wetenschappelijke bewijs en de belangrijkste overwegingen. De kracht van het wetenschappelijk bewijs en het gewicht dat door de werkgroep wordt toegekend aan de overwegingen, bepalen samen de sterkte van de aanbeveling. Conform de GRADE-methodiek sluit een lage bewijskracht van conclusies in de systematische literatuuranalyse een sterke aanbeveling niet uit, en zijn bij een hoge bewijskracht ook zwakke aanbevelingen mogelijk. De sterkte van de aanbeveling wordt altijd bepaald door weging van alle relevante argumenten tezamen.
Randvoorwaarden (Organisatie van zorg)
In de knelpuntenanalyse en bij de ontwikkeling van de richtlijn is expliciet rekening gehouden met de organisatie van zorg: alle aspecten die randvoorwaardelijk zijn voor het verlenen van zorg, zoals coördinatie, communicatie, (financiële) middelen, menskracht en infrastructuur. Randvoorwaarden die relevant zijn voor het beantwoorden van een specifieke uitgangsvraag maken onderdeel uit van de overwegingen bij de bewuste uitgangsvraag. Meer algemene, overkoepelende, of bijkomende aspecten van de organisatie van zorg worden behandeld in de module ‘Randvoorwaarden’.
Indicatorontwikkeling
Gelijktijdig met het ontwikkelen van de conceptrichtlijn heeft de werkgroep overwogen om interne kwaliteitsindicatoren te ontwikkelen om het toepassen van de richtlijn in de praktijk te volgen en te versterken. Meer informatie over de methode van indicatorontwikkeling is op te vragen bij het Kennisinstituut van Medisch Specialisten (KiMS).
De werkgroep heeft besloten geen indicatoren te ontwikkelen bij de huidige richtlijn, omdat er of geen substantiële barrières konden worden geïdentificeerd die implementatie van de aanbeveling zouden kunnen bemoeilijken, of omdat er al voldoende ondersteunende maatregelen actief zijn in de zorgpraktijk (zoals de registratieplicht voor knieprothesen in de LROI).
Kennislacunes
Tijdens de ontwikkeling van deze richtlijn is systematisch gezocht naar onderzoek waarvan de resultaten bijdragen aan een antwoord op de uitgangsvragen. Bij elke uitgangsvraag is door de werkgroep nagegaan of er (aanvullend) wetenschappelijk onderzoek gewenst is. Een overzicht van aanbevelingen voor nader/vervolg onderzoek is te vinden in de aanverwant Kennislacunes.
Commentaar- en autorisatiefase
De conceptrichtlijn werd aan de betrokken (wetenschappelijke) verenigingen voorgelegd voor commentaar. De commentaren werden verzameld en besproken met de werkgroep. Naar aanleiding van de commentaren werd de conceptrichtlijn aangepast en definitief vastgesteld door de werkgroep. De definitieve richtlijn werd aan de betrokken (wetenschappelijke) verenigingen voorgelegd voor autorisatie en door hen geautoriseerd.
Zoekverantwoording
Zoekacties zijn opvraagbaar. Neem hiervoor contact op met de Richtlijnendatabase.