Hoewel bij de meerderheid van de patiënten met een symptomatische gonartrose een gecementeerde TKP zal worden geplaatst, is er al geruime tijd wereldwijd ervaring met de ongecementeerde componenten. Het is voor de patiënt en behandelaar zeer relevant of de resultaten van een ongecementeerde TKP vergelijkbaar zijn met die van de gecementeerde TKP. Mogelijke voordelen van ongecementeerde plaatsing zouden kunnen bestaan uit: tijdswinst, kostenbesparing, minder kans op vetembolische complicaties en minder botverlies bij een eventuele revisie.

Is er vanuit de huidige wetenschappelijke publicaties een advies te formuleren over het wel of niet gebruiken van de ongecementeerde TKP? Zijn de klinische resultaten vergelijkbaar? Zijn de complicatie risico’s vergelijkbaar?

De systematische review van Nakama (2012) is een recent Cochrane review en daarmee van zeer goede kwaliteit (zie tabel quality assessment systematic reviews). Nakama (2012) dekt de literatuur tot oktober 2011 en includeert vijf RCT’s naar de effecten van gecementeerde, ongecementeerde en deels gecementeerde (hybride) knieprotheses. In alle gevallen gaat het om een primaire knieprothese bij patiënten met ernstige gonartrose (trauma en revisies zijn uitgesloten), de groepsgrootte varieert tussen 43 en 120 patiënten (45-150 knieën), met een gemiddelde leeftijd van negenenzestig tot drieënzeventig jaar. De studieduur varieert tussen twee en vijf jaar. Patiënten werden gerandomiseerd naar een gecementeerde of ongecementeerde tibiale component (Carlsson 2005; Ishii 2005; Toksvig-Larsen 1998), naar een gecementeerde of ongecementeerde tibiale èn femorale component (Nilsson 1999), of naar een gecementeerde of ongecementeerde femorale component (Uvehammer 2007). De combinatie van tibiale en femorale fixatie is daarmee niet vergelijkbaar tussen de vijf studies, bijvoorbeeld in Nilsson (1998) werd de fixatie van de tibiale component gerandomiseerd, maar fixatie van de femorale component vond plaats op basis van de voorkeur van de orthopedisch chirurg. In drie van de vijf studies is de ongecementeerde component voorzien van hydroxyappatiet (HA; Carlsson 2005; Nilsson 1999; Uvehammer 2007). De studie van Carlsson (2005) kent drie behandelarmen: gecementeerd, ongecementeerd met HA, en ongecementeerd zonder HA.

Levensduur van de knieprothese

Omdat de geïncludeerde studies een studieduur hebben die varieert tussen twee en vijf jaar, ontbreken middellange en lange termijn resultaten. Nilsson (1999) is de enige studie die een revisie als gevolg van loslating rapporteert: bij één enkele patiënt met een ongecementeerde component voorzien van HA. Het risico op revisie als gevolg van aseptische loslating kan derhalve alleen worden geschat op basis van röntgen stereophotometrische analyse (RSA). Bij meta-analyse bedraagt het gemiddelde verschil in verplaatsing van de tibiale component (maximum total point-motion, MTPM) na een follow-up van twee jaar, tussen gecementeerd en ongecementeerd (met of zonder HA), MD= 0.52 mm ( 95% betrouwbaarheidsinterval, 95%BI= [0,31; 0,74]; 2 RCT’s, n=167) in het voordeel van cementering. Het geschatte risico op aseptische loslating (prothese instabiliteitsclassificatie op basis van RSA met een afkapwaarde voor MTPM van 0,2 mm; Ryd 1995) is echter statistisch significant lager bij cementloze fixatie: relatief risico, RR= 0,47 [0,24; 0,92] (Figuur 1; drie RCT’s, n = 216, analyse beperkt tot de patiënten waarvoor data beschikbaar waren). Bij een intention-to-treat (ITT) analyse waarbij de patiënten die verloren gingen tijdens follow-up zijn gecategoriseerd als instabiel (‘worst case scenario’), is het geschatte risico op aseptische loslating eveneens lager bij cementloze fixatie, maar niet langer statistisch significant: RR= 0,78 [0,36; 1,68] (Figuur 1; drie RCT’s, n = 238).

Figuur 1. Meta-analyse van de vergelijking tussen gecementeerde en ongecementeerde knieprotheses (met of zonder hydroxyappatiet) met betrekking tot het geschatte relatieve risico op aseptische loslating (prothese instabiliteitsclassificatie op basis van RSA). 

De systematische zoekactie leverde vier recente onderzoeken op ter aanvulling van de systematisch review (Bercovy 2012; Pijls 2012; Park 2011; Demey 2011), waarvan drie met een middellange follow-up van meer dan vijf jaar (Bercovy 2012; Pijls 2012; Park 2011).

De quasi-gerandomiseerde studie van Bercovy (2012) heeft een gemiddelde lengte van follow-up van 7,6 jaar (range vijf tot elf jaar) en randomiseert patiënten voor een primaire totale knieprothese (291 patiënten, 321 knieën) naar een gecementeerde tibiale component, of een cementloze tibiale component voorzien van HA. De gemiddelde leeftijd van de patiënten bij studie-aanvang bedraagt zeventig jaar. De femorale component was HA-gecoat en werd vrijwel altijd (96%) cementloos gefixeerd. In beide behandelgroepen was één revisie noodzakelijk als gevolg van aseptische loslating van de tibiale component, na vier en zes jaar in respectievelijk de cementloze en gecementeerde groep. Overleving van de (niet gerandomiseerde) femorale component is 100% na negen jaar. Een survival analyse met als eindpunt revisie als gevolg van implantaat falen of aseptische loslating, geeft in beide behandelgroepen een overleving te zien van 100% over de eerste vijf jaar, en 99,1% (95%BI= [97,4; 100,0]) over de eerste tien jaar. Een ITT-analyse waarbij de patiënten die verloren gingen tijdens follow-up (zes patiënten, acht knieën) zijn gecategoriseerd als aseptische loslating met noodzaak tot revisie, geeft na 9,8 jaar een overleving van 96% (95%BI=[92,5; 99,5]) voor de cementloze tibiale component, en een overleving van 96,6% (95%BI=[93,4; 100]) voor de gecementeerde tibiale component; dit verschil is statistisch niet significant (p=0,77). Bij het beoordelen van deze analyses van een zeldzame en lange termijn uitkomstmaat moet de relatief geringe lengte van follow-up en het lage aantal revisies worden meegewogen (imprecisie).

De RCT van Pijls (2012) randomiseert patiënten voor een primaire totale knieprothese (68 knieën in 48 patiënten) naar een gecementeerde tibiale component (n=24), een cementloze tibiale component voorzien van HA (n=24), of een cementloze tibiale component zonder HA (n=20). Patiënten worden gevolgd voor 11 tot 16 jaar, tot overlijden of revisie (gemiddelde lengte van follow-up is negen jaar). Bij de meerderheid van de patiënten (72%) is de indicatie voor de totale knieprothese reumatoïde artritis. De gemiddelde leeftijd van de patiënten bij studie-aanvang bedraagt zesenzestig jaar. De fixatiemethode voor de femorale component wordt niet beschreven. Bij röntgen stereophotometrische analyse (RSA) is de gemiddelde verplaatsing van de tibiale component (maximum total point-motion, MTPM) na een follow-up van tien jaar: 1,66 mm voor de cementloze HA-gecoate, 2,25 mm voor de cementloze niet-gecoate, en 0,79 mm voor de gecementeerde tibiale component (p <0,001; referentie = RSA radiogram na operatie). Gedurende de follow-up migreren de cementloze HA-gecoate en cementloze ongecoate component gemiddeld respectievelijk 0,61 mm (95%BI= [0,42; 0,80]) en 1,0 mm (95%BI= [0,82; 1,18]) meer dan de gecementeerde component (p<0,001). De gemiddelde snelheid van migratie is 0,057mm/jaar voor de cementloze HA-gecoate, 0,067 mm/jaar voor de cementloze niet-gecoate, en 0,043 mm/jaar voor de gecementeerde tibiale component (p <0,003; referentie = RSA radiogram na één jaar; general linear mixed model, gecorrigeerd voor leeftijd, geslacht, diagnose, revisies en bmi). Deze RSA resultaten geven aan dat de tibiale component het minst verplaatst bij een gecementeerde fixatie, in overeenstemming met de meta-analyse van Nakama (2012), en dat bij een cementloze fixatie de verplaatsing van de tibiale component kan worden verminderd door toepassing van een HA coating. Pijls (2012) bevat geen gegevens met betrekking tot het geschatte risico op aseptische loslating op basis van RSA (Ryd 1995). In totaal worden zeven revisies uitgevoerd: drie revisies ten gevolge van aseptische loslating van de tibiale component (twee cementloos ongecoat, één gecementeerd), drie ten gevolge van septische loslating van de tibiale component (twee cementloos ongecoat, één gecementeerd), en één revisie ten gevolge van instabiliteit van de tibiale component (cementloos HA-gecoat). Vanwege de geringe studieomvang en het lage aantal revisies is een zinvolle vergelijking van de overleving van gecementeerde en ongecementeerde protheses niet mogelijk.

De RCT van Park (2011) randomiseert de linkerknie van patiënten die in aanmerking komen voor een primaire bilaterale totale knieprothese (52 patiënten) naar een gecementeerde tibiale plus femorale component (n=52), of een cementloze tibiale plus femorale component voorzien van fiber-metal coating (n=52). De contralaterale knie ontvangt de alternatieve behandeling (n=52). De gemiddelde lengte van follow-up is 13,6 jaar (range, 13 tot 14 jaar). De gemiddelde leeftijd van de patiënten bij studie-aanvang bedraagt 58,4 jaar (range, 51 tot 67 jaar). In de cementloze behandelgroep was één revisie noodzakelijk als gevolg van aseptische loslating van de tibiale component één jaar na de operatie. In beide behandelgroepen is de overleving van de femorale component na veertien jaar 100% (95%BI= [93; 100]). Een survival analyse met als eindpunt revisie of loslating van de tibiale component geeft een overleving te zien van 100% (95%BI= [93; 100]) na veertien jaar in de gecementeerde groep, en 98% (95%BI= [91; 100]) in de cementloze groep. Bij het beoordelen van deze analyses moet het lage aantal revisies worden meegewogen (imprecisie).

De RCT van Demey (2011) randomiseert patiënten voor een primaire totale knieprothese (130 patiënten) naar een gecementeerde femorale component (n=65), of een cementloze femorale component voorzien van HA (n=65). De gemiddelde leeftijd van de patiënten bij studie-aanvang bedraagt tweeënzeventig jaar. De tibiale component werd gefixeerd met cement. Patiënten worden gevolgd voor tenminste twee jaar (gemiddelde lengte van follow-up, 32 tot 33 maanden). Aan deze kortdurende studie kunnen geen gegevens worden ontleend met betrekking tot de levensduur van de protheses, er worden geen revisies uitgevoerd. Bij één patiënt in de gecementeerde groep is sprake van septische loslating zeventien maanden na de operatie.

In de verschillende nationale implantatenregisters wordt een onderscheid gemaakt tussen gecementeerde en ongecementeerde totale knieprothesen. In de registers van de UK , Australië, Denemarken, Zweden en Nieuw-Zeeland wordt een lager revisiepercentage gemeld voor gecementeerde prothesen ten opzichte van een ongecementeerde prothesen. In het UK register (NJR, 2012) wordt een cumulatief revisiepercentage na acht jaar follow-up gerapporteerd, voor gecementeerd 2,82% (95%BI=[2,71; 2,94]) en voor ongecementeerd 3,69% (95%BI=[3,29; 4,14]). Het verschil in revisiepercentage van 0,9% in het voordeel van cementering is statistisch significant maar waarschijnlijk niet klinisch relevant. Er wordt geen verschil waargenomen in revisiepercentage tussen volledig gecementeerde fixatie en hybride fixatie waarbij alleen de tibiacomponent wordt gecementeerd (respectievelijk, 2,82% [2,71; 2,94] en 2.95% [2,43; 3,59]).

In het Australische register (AOANJRR, 2012) bedraagt het cumulatief revisiepercentage over 11 jaar follow-up, voor gecementeerd 6,1% (95%BI= [5,7; 6,4]), voor ongecementeerd 6,6% (95%BI=[6,1; 7,2]), en voor hybride fixatie 5,3% (95%BI=[5,0; 5,7]). Het verschil in revisiepercentage van 0,5% tussen gecementeerd en ongecementeerd (HR=1,05; p=0,045), in het voordeel van gecementeerd, is klinisch niet relevant. Een groter verschil in revisiepercentage wordt waargenomen tussen hybride fixatie (alleen cementering van de tibiacomponent) en een volledig ongecementeerde fixatie, 1,8% in voordeel van hybride fixatie; statistisch significant en klinisch relevant. In geen van bovenstaande analyses wordt gecorrigeerd voor potentiële confounders zoals protheseontwerp, patiëntengroepen, reden van revisie, en ervaring van de operateur. In het Deense register (DJRR 2010) hebben ongecementeerde totale knieprothesen een kortere levensduur dan gecementeerde totale knieprothesen, het verschil in revisiepercentage is statistisch significant en klinisch relevant. Het risico op revisie over 13 jaar follow-up is voor een ongecementeerde totale knieprothese 46% hoger dan voor een gecementeerde (HR=1,46; 95%BI=[1,29;1,66]; gecorrigeerd voor geslacht en leeftijd). Er is geen statistisch significant verschil tussen ongecementeerde en hybride fixatie (Hybride versus gecementeerd, HR=0,89; 95%BI=[0,78;1.01]). In het Zweedse register (SKAR 2012) wordt gemeld dat het aantal ongecementeerde totale knieprotheses zo klein is geworden is dat het niet langer mogelijk is om een vergelijking van enige betekenis te maken. Tussen 1985–1994 werden meer ongecementeerde totale knieprotheses geplaatst en is een vergelijking wel mogelijk. Er wordt een statistisch significant hoger revisie risico gerapporteerd bij een ongecementeerde tibiacomponent. Het risico op revisie over 19 jaar follow-up was voor een totale knieprothese met een ongecementeerde tibiacomponent 60% hoger dan bij gebruik van een gecementeerde tibiacomponent (HR=1,6; 95%BI=[1,3;1,9]; gecorrigeerd voor leeftijd, geslacht, jaar van operatie en gebruik van een patellacomponent). In het Nieuw Zeelandse register (NZJR 2012) wordt een statistisch significant hoger revisie percentage gemeld (p<0.05) voor de ongecementeerde totale knieprothese ten opzichte van de gecementeerde en hybride fixatie (aantal revisies per 100 component jaren over tien jaar follow-up, gecementeerd 0,48 [ 0.46; 0.51]; ongecementeerd 0.98 [0.82; 1.16]; hybride 0.52 [0.42;0.63]).

Samenvattend geven bovenstaande studies aan dat een gecementeerde fixatie verplaatsing van de tibiale component minimaliseert. Een analyse van het risico op aseptische loslating op basis van RSA (Nakama 2012; methode gebaseerd op Ryd 1995) suggereert een mogelijk verhoogd risico bij gecementeerde fixatie, zo’n verhoogd risico wordt echter vooralsnog niet ondersteund door praktijkgegevens. Gerandomiseerd onderzoek met (middel)lange follow-up is schaars en van onvoldoende omvang om harde conclusies te kunnen trekken met betrekking tot een eventueel verschil tussen gecementeerde en cementloze fixatie in het risico op revisie. De weinige gegevens die beschikbaar zijn uit gerandomiseerd onderzoek suggereren een vergelijkbare levensduur voor gecementeerde en cementloze TKP componenten. Analyse van nationale registers suggereert een klein en mogelijk klinisch relevant verschil in overleving op middellange termijn in het voordeel van een hybride of volledig gecementeerde fixatie, ten opzichte van een ongecementeerde fixatie.

Klinische resultaten, bijwerkingen, patiënttevredenheid en kosteneffectiviteit

Van de kritische uitkomstmaten worden, naast levensduur van de prothese (RSA; revisies), de klinische resultaten, gewrichtsfunctie, activiteiten van dagelijks leven (ADL), bijwerkingen en complicaties geanalyseerd. Enkele studies rapporteren over de belangrijke uitkomstmaten patiënttevredenheid en kosteneffectiviteit.

Er worden geen klinisch relevante of statistisch significante verschillen gevonden tussen gecementeerde en cementloze totale knieprotheses met betrekking tot de klinische resultaten (pijn [VAS]; samengestelde scores [KSS, HSS, IKS, WOMAC, OKS]), de gewrichtsfunctie (bewegingsbereik, buiging), en activiteiten van dagelijks leven.

Ishii (2005; één van de studies geïncludeerd in Nakama 2012) vindt geen verschil in totaal bloedverlies tussen gecementeerde en cementloze fixatie, terwijl Park (2011), een statistisch significant hoger bloedverlies rapporteert bij cementloze fixatie (1155 ml versus 1011 ml; p=0,006).

Vrijwel alle studies vermelden complicaties (infecties; septische en aseptische loslating; radiolucente lijnen; ligamentaire laxiteit; anterieure kniepijn), maar zonder statistisch significante verschillen tussen de behandelgroepen. Hierbij dient wel rekening te worden gehouden met de beperkte studieduur van het merendeel van de geïncludeerde onderzoeken, en het feit dat de studieomvang (power) is afgestemd op de primaire uitkomstmaten (RSA, kniescores), en onvoldoende is voor een betrouwbare analyse van zeldzame uitkomsten (ernstige complicaties). Bercovy (2012) vindt bij einde van de follow-up (gemiddeld 7,6 jaar) een statistisch significant hoger percentage radiolucente lijnen in zone 1 van de tibiale interface bij de gecementeerde groep (5,5% versus 2%; p<0,01), maar geen statistisch significante verschillen in de zones 2 tot 7. Demey (2011) rapporteert bij tweeënhalf jaar follow-up een hoger percentage radiolucente lijnen in de femorale interface bij de gecementeerde groep (24% versus 2%; p<0,00), statistisch significant in zones 1, 2 en 4. Hierbij moet wel worden opgemerkt dat radiolucente lijnen bij een korte follow-up van enkele jaren, slechts een zwakke predictor is voor het risico op latere revisie als gevolg van aseptische loslating.

Twee studies vermelden patiënttevredenheid. Toksvig-Larsen (1988; één van de studies geïncludeerd in Nakama 2012) beschrijft dat alle patiënten tevreden waren met de ingreep na twee jaar follow-up, zonder verdere kwantificering. Park (2011) meet patiënttevredenheid op een 10-punts VAS aan het einde van de follow-up (gemiddeld 13,6 jaar) en vindt eveneens geen significant verschil tussen de gecementeerde en cementloze groep (8,1 versus 8,3; p=0,73). De patiënten in Park (2011) hebben zowel een gecementeerde als cementloze totale knieprothese, en 84% geeft aan geen voorkeur te hebben voor het type fixatie, 8% heeft een voorkeur voor een gecementeerde fixatie, en 8% prefereert een cementloze fixatie.

Bercovy (2012) is uitgevoerd in Frankrijk en bevat een summiere vergelijking van de kosten. Een cementloze fixatie met HA-gecoate tibiale en femorale componenten was 296 Euro duurder dan een fixatie met cement. Bij een hybride fixatie met een cementloze HA-gecoate tibiale component, en een gecementeerde femorale component, bedroegen de meerkosten 200 Euro ten opzichte van een volledig gecementeerde prothese. Hierbij is geen rekening gehouden met de kosten van het cement, en de extra tijd die nodig is in de operatiekamer bij een hybride of volledige gecementeerde fixatie (respectievelijk vijf en tien minuten extra à raison de 30 tot 42 Euro per minuut).

Samenvattend geven bovenstaande studies aan dat met gecementeerde en ongecementeerde knieprotheses vergelijkbare klinische resultaten worden bereikt, en dat gewrichtsfunctie, activiteiten van dagelijks leven (ADL), bijwerkingen en complicaties, en patiënttevredenheid niet significant verschillen. Rekening houdend met een langere operatietijd bij gecementeerde fixatie, lijken ook de totale kosten in grote lijnen vergelijkbaar tussen cementloze fixatie en fixatie met cement.

Bewijskracht van de literatuur

De literatuurconclusie met betrekking tot de uitkomstmaat levensduur (aseptische loslating; revisie) is gebaseerd op directe gegevens over aseptische loslating en revisie afkomstig uit studies met middellange follow-up en landelijke protheseregisters. De schatting van het risico op aseptische loslating op basis van RSA is niet meegewogen vanwege de zeer lage bewijskracht van deze (indirecte) uitkomstmaat: twee punten aftrek vanwege gebruik van een matig gevalideerde indirecte uitkomstmaat, en een derde punt aftrek vanwege heterogeniteit (verschil in uitkomst tussen de continue uitkomstmaat [MTPM] en dichotome uitkomstmaat [instabiliteitsclassificatie op basis van RSA met afkapwaarde van 0,2 mm]). De bewijskracht voor de uitkomstmaat levensduur (aseptische loslating; revisie), voor zo ver gebaseerd op de drie recente RCT’s met middellange follow-up, is verlaagd met 2 niveaus vanwege ernstige imprecisie (zeer geringe studieomvang; onvoldoende statistische power voor zeldzame uitkomstmaat). De bewijskracht voor de uitkomstmaat levensduur voor zover gebaseerd op landelijke protheseregisters is zeer laag; de registers zijn te beschouwen als cohortstudies (lage bewijskracht) met ernstige beperkingen in de onderzoeksopzet: verlaging van de bewijskracht met 1 niveau, met name door onvoldoende correctie voor confounders, leidt tot een zeer lage bewijskracht. De bewijskracht voor de uitkomstmaat klinisch resultaat, in termen van kniefunctie en activiteiten van dagelijks leven is hoog. De bewijskracht voor klinisch resultaat in termen van milde (niet zeldzame) bijwerkingen en complicaties, en patiënttevredenheid, is verlaagd met één niveau vanwege imprecisie (gering aantal studies en/of geringe studieomvang). 

Om de uitgangsvraag te kunnen beantwoorden is er een systematische literatuuranalyse verricht naar de volgende wetenschappelijke vraagstelling: wat zijn de gunstige en ongunstige effecten van een gecementeerde versus een ongecementeerde TKP bij patiënten met gonartrose?

Relevante uitkomstmaten

De werkgroep achtte de klinische resultaten (pijn [VAS]; samengestelde scores [KSS, HSS, IKS, WOMAC, OKS, KOOS]), gewrichtsfunctie (bewegingsbereik [ROM; toename ten opzichte van preoperatieve ROM], buigen, strekken, stabiliteit), activiteiten van dagelijks leven (ADL), bijwerkingen en complicaties (revisies; levensduur van de prothese) voor de besluitvorming kritieke uitkomstmaten; en patiënttevredenheid en kosteneffectiviteit voor de besluitvorming belangrijke uitkomstmaten.

De primaire uitkomstmaat is levensduur van de knieprothese, en de belangrijkste oorzaak voor het falen van een knieprothese en noodzaak tot revisie is septische of aseptische loslating. Eventuele verschillen in levensduur tussen een gecementeerde en ongecementeerde prothese worden pas zichtbaar na een voldoende lange follow-up van meer dan vijf jaar. In studies met een kortere follow-up kan de prothese-instabiliteit op basis van röntgen stereofotometrische analyse (RSA) worden gebruikt als een indirecte (surrogaat) uitkomstmaat voor het risico op revisie als gevolg van aseptische loslating (Kärholm 2006; Ryd 1995). In de studie van Ryd (1995) voorspelt een migratie (maximum total point-motion, MTPM) van de tibiale component met >0,2 mm in het tweede jaar van follow-up, het risico op toekomstige aseptische loslating met een voorspellende waarde van 85%. De werkgroep beschouwt prothese-instabiliteit op basis van RSA als een mogelijke (indirecte) uitkomstmaat voor het risico op revisie als gevolg van aseptische loslating.

De werkgroep definieerde een klinisch relevant verschil als een verschil van tenminste: 5^o (ROM), 10 punten (KSS; maximum score is 100), 10 punten (HSS; maximum score is 100), 10 punten (WOMAC; maximum score is 100), 1 punt (pijn [VAS]; maximum score is 10; Kelly 2001), 1% (revisie; middellange termijn [5-10 jaar]), en 2% (revisie; lange termijn [> 10 jaar]).

Zoeken en selecteren (Methode)

In de databases Medline (OVID), Embase en Cochrane is met relevante zoektermen gezocht vanaf 2005 naar vergelijkend onderzoek van gecementeerde en ongecementeerde totale knieprotheses bij patiënten met gonartrose. De zoekverantwoording is weergegeven onder het tabblad verantwoording. Studies werden geselecteerd op grond van de volgende selectiecriteria: (systematisch review van) vergelijkend onderzoek, vergelijking van gecementeerd versus ongecementeerde totale knieprothese, volwassen patiënten met een primaire of secundaire artrose van de knie, met klinische resultaten (pijn, samengestelde scores), gewrichtsfunctie, activiteiten van dagelijks leven, bijwerkingen en complicaties (revisies), patiënttevredenheid en kosteneffectiviteit als uitkomstmaten. De initiële literatuurzoekactie was gericht op systematische reviews en leverde 22 treffers op. Op basis van titel en abstract werden in eerste instantie drie studies voorgeselecteerd. Na raadpleging van de volledige tekst, werden vervolgens twee studies geëxcludeerd (zie exclusietabel), en één studie definitief geselecteerd. De geselecteerde systematische review is een Cochrane review, dekt de literatuur tot oktober 2011, en is in een tweede zoekactie aangevuld met relevante recentere studies. In deze tweede literatuurzoekactie werd gezocht naar RCT’s vanaf 2011 (zie evidence tabellen). De aanvullende zoekactie leverde 133 treffers op. Op basis van titel en abstract werden in eerste instantie 8 studies voorgeselecteerd. Na raadpleging van de volledige tekst, werden vervolgens vier studies geëxcludeerd (zie exclusietabel), en vier studies definitief geselecteerd.

In totaal zijn vijf onderzoeken (één systematische review en vier originele onderzoeken) opgenomen in de literatuuranalyse. Voor uitgebreide studiekarakteristieken en resultaten van de studies geïncludeerd in de systematische review, wordt verwezen naar de bewuste Cochrane review (Nakama 2012). De belangrijkste studiekarakteristieken en resultaten van de aanvullende studies zijn samengevat in de evidencetabel.

Voor de uitkomstmaat levensduur van de prothese (ernstige complicaties, revisies) zijn tevens de landelijke prothese-registers van Zweden, Noorwegen, Denemarken, Groot Brittannië en Australië geraadpleegd.