High flex of conventionele knieprothese

Beoordeeld: 31-08-2021

Uitgangsvraag

Welk type knieprothese verdient de voorkeur: “high flex knieprothese” of conventionele knieprothese?

Aanbeveling

Er bestaat geen voorkeur voor het gebruik van de high-flex of conventionele totale knieprothese.

Overwegingen

Zowel uit de literatuur als uit de ervaringen uit de dagelijkse praktijk blijkt dat de klinische resultaten van de high-flex totale knieprothese vergelijkbaar zijn met die van de conventionele totale knieprothese. De high-flex TKP heeft een vergelijkbaar klinisch resultaat, in termen van kniefunctie, pijnklachten, patiënttevredenheid en complicaties.

De high-flex TKP biedt een, in vergelijking tot een standaard knieprothese, marginaal hoger bewegingsbereik. Uit de literatuuranalyse blijkt dat bij de high-flex knieprothese, de flexie van de knie weliswaar toeneemt, maar de toename gering is en waarschijnlijk klinisch niet relevant. Dat met een high-flex TKP een significante postoperatieve diepere flexie mogelijk is zoals bij de introductie van dit type prothese werd aangegeven (155 in plaats van 120 graden), is naar de mening van de werkgroep niet aantoonbaar.

Het is onjuist om dit type prothese op die gronden te promoten bij de veeleisende actieve en steeds jonger wordende patiënt met artrose van de knie. Het mogelijk beoogde voordeel van een veilige diepe flexie, waarbij door toename van het contactoppervlak minder hoge piekbelasting zou ontstaan op de achterzijde van de insert is in potentie een sterk argument om te kiezen voor een high-flex TKP. Om dit aan te tonen zou er een significant verschil in survival moeten worden bewezen als gevolg van de verminderde slijtage (wear) van de posterieure insert.

Echter, middellange termijn resultaten zijn schaars, en lange termijn resultaten onbekend. In de enige studie met een follow-up van tenminste tien jaar (Kim 2012) wordt geen statistisch significant verschil gemeten in overleving tussen high-flex en standaard knieprothese, maar de omvang (power) van deze studie is onvoldoende. Op dit moment kan slechts geconcludeerd worden dat met de huidige (korte) follow-up de high-flex TKP een vergelijkbare levensduur lijkt te hebben als de conventionele TKP.

Uit de literatuuranalyse kunnen geen conclusies worden getrokken met betrekking tot de kosteneffectiviteit van het gebruik van de high-flex TKP. Kosten van de prothese en operatietijd zijn vergelijkbaar. Het is maar de vraag of elke doorontwikkeling in prothese design, met de daarbij vaak toegenomen kosten, zich laat vertalen in een beter klinisch resultaat voor de patiënt met knie artrose.

Alles aanschouwend is op grond van de huidige kennis uit de relevante literatuur en de expert-opinie van de werkgroep geen voorkeur uit te spreken voor het gebruik van de high-flex totale knieprothese, ten opzichte van de conventionele totale knieprothese.

Onderbouwing

Achtergrond

De huidige tendens in TKP design is het gebruik van “high flex” totale knieprotheses.

Beoogde voordelen bestaan uit mogelijk grotere postoperatieve flexie ROM en minder impingement en peak belasting van de posterieure femurcondylen bij diepe flexie, met als gevolg minder slijtage (wear) van de posterieure insert.

De meerderheid van de firma’s brengt deze high-flex protheses momenteel op de markt, vaak in combinatie met het “gender knee” concept. In de recente wetenschappelijke literatuur worden wisselende resultaten beschreven ten aanzien van bovengenoemde beoogde effecten.

Voor patiënten en behandelaars is het zeer relevant of het plaatsen van een high-flex knieprothese beter is dan een conventionele prothese. Hiervoor zijn gecontroleerde studies nodig met een lange follow-up. Tenminste zal moeten worden aangetoond dat een high-flex prothese net zo veilig is en niet leidt tot een hoger percentage loslating.

Is er op grond van de huidige literatuur voldoende bewijs voor de keuze voor dit type prothese? Hoe zijn de klinische resultaten vergeleken met de conventionele TKP?

Conclusies

Matig

GRADE

Een high-flex knieprothese biedt geen klinisch relevant hoger bewegingsbereik dan een standaard knieprothese.

Bronnen: Luo (2011), Choi (2010), Kim (2012), Nutton (2012), Seng (2011), Singh (2011), Hamilton (2011a), Endres (2011)

Matig

GRADE

Een high-flex knieprothese en een standaard knieprothese hebben een vergelijkbaar klinisch resultaat, in termen van kniefunctie, pijnklachten, patiënttevredenheid, milde bijwerkingen en complicaties.

Lange termijn resultaten zijn nog grotendeels onbekend.

Bronnen: Luo (2011), Choi (2010), Kim (2012), Nutton (2012), Seng (2011), Singh (2011), Hamilton (2011a), Endres (2011)

Laag

GRADE

Een high-flex knieprothese en standaard knieprothese lijken een vergelijkbare levensduur te hebben op de middellange termijn.

Lange termijn resultaten zijn nog onbekend.

Bronnen: Kim (2012)

Samenvatting literatuur

De systematische review van Luo (2011) is van zeer goede kwaliteit (zie tabel quality assessment for systematic reviews) en includeert vijf RCT’s en zes cohortstudies. De inclusiecriteria en de belangrijkste karakteristieken van de geselecteerde studies zijn te vinden in de evidence-tabel. In alle gevallen gaat het om een primaire knieprothese bij patiënten met ernstige gonartrose, de groepsgrootte varieert tussen elf en negentig patiënten, met een leeftijd van vijfenzestig tot tweeënzeventig jaar. De studieduur varieert tussen één en drie jaar. Een zevental studies betreft kruisbandopofferende knieprotheses (PS, posterior stabilized), en vergelijkt een high-flex met een standaard knieprothese. De overige vier studies vergelijken een high-flex met een standaard ontwerp van een kruisbandsparende knieprothese (CR, cruciate retaining).

Bewegingsbereik van de knie (ROM)

De primaire uitkomstmaat is het bewegingsbereik van de geopereerde knie (ROM, range of motion) aan het einde van de studie. Bij meta-analyse bedraagt het gemiddelde verschil (mean difference, MD) in ROM tussen de high-flex en standaard knieprotheses: PS-Flex versus PS, MD=2,50^o (95% betrouwbaarheidsinterval, BI=[1,13; 3,88]; 7 studies, n=370 patiënten) in het voordeel van het high-flex ontwerp; en CR Flex versus CR, MD=2,06^o [-0,06; 4,17] (vier studies, n=208), eveneens in het voordeel van het high-flex ontwerp. Als geen onderscheid wordt gemaakt tussen kruisbandsparende en –opofferende knieprotheses is het overall gemiddelde verschil tussen high-flex en standaard ontwerp, MD=2,37^o [1,22; 3,53] (n=578; matige statistische heterogeniteit [I²=33%]). Deze meta-analyses geven aan dat het bewegingsbereik van de knie bij gebruik van een high-flex knieprothese hoger is dan bij gebruik van een standaard knieprothese. Het gemiddelde verschil in bewegingsbereik bedraagt echter minder dan 5^o en is daarmee klinisch niet relevant.

Dit beeld verandert niet na een update van de meta-analyses (Figuur 1.1), of bij exclusie van observationeel onderzoek (Figuur 1.2). Na inclusie van de recentere onderzoeken die de ROM in voldoende detail rapporteren (vier van de zeven studies; Seng et al., 2011; Singh et al., 2011; Endres, 2011; Choi et al., 2010), bedraagt het overall gemiddelde verschil in bewegingsbereik van de knie, MD= 2,53^o [0,50; 4,56] (Figuur 1.1; 15 studies, n=840). Inclusie van de recente studies leidt overigens wel tot een aanzienlijke toename in studieheterogeniteit (I²=77%), grotendeels veroorzaakt door de studie van Seng et al (2011). Bij exclusie van observationeel onderzoek, en daarmee beperking van de meta-analyses tot RCT’s, is het overall gemiddelde verschil in bewegingsbereik van de knie, MD= 3,11^o [-0,15; 6,38] (Figuur 1.2; acht studies, n=428), een klein en statistisch niet significant verschil in het voordeel van de high-flex prothese.

De drie overige recente studies rapporteren ROM-waardes, maar zonder een maat van betrouwbaarheid (Kim et al., 2012; Hamilton et al., 2011), of vergelijken prothese-ontwerpen die in meer dan één opzicht van elkaar verschillen (Nutton et al., 2012). Kim (2012) richt zich op patiënten die in aanmerking komen voor een bilaterale knieprothese, en randomiseert de linkerknie naar een high-flex of standaard knieprothese, terwijl bij de contralaterale knie het alternatieve ontwerp wordt toegepast. Na een gemiddelde duur van follow-up van ruim tien jaar, wordt geen statistisch significant verschil gemeten in ROM tussen linker- en rechterknie. Dit geldt zowel voor het bewegingsbereik van de belaste als onbelaste knie (high-flex versus standaard; belast, ROM= 121^o versus 118^o met p=0,18; onbelast, ROM=135^o versus 133^o met p=0,19). Hamilton (2011) randomiseert patiënten met primaire osteoartritis naar een high-flex of standaard knieprothese (respectievelijk, n= 66 en n=62) en vindt na een gemiddelde follow-up van één jaar, geen verschil in bewegingsbereik van de knie (respectievelijk, ROM= 124,2^o en ROM=124,0^o; p=0,95). Nutton (2012) randomiseert patiënten naar een kruisbandopofferende high-flex knieprothese of een kruisbandsparende standaard knieprothese (respectievelijk, n= 36 en n=41). Na een gemiddelde follow-up van één jaar, wordt een statistisch significant verschil in bewegingsbereik van de onbelaste knie waargenomen in het voordeel van het kruisbandopofferende high-flex ontwerp (respectievelijk, ROM= 113^o [109;117] versus 107^o [104;110]; p=0,03). Metingen van het bewegingsbereik van de knie met behulp van electrogoniometrie tijdens diverse loopactiviteiten laten echter geen verhoogde knie flexie zien bij patiënten met de high-flex prothese.

Samenvattend geven bovenstaande studies aan dat bij gebruik van een high-flex knieprothese in plaats van standaard knieprothese, het bewegingsbereik van de knie weliswaar toeneemt, maar de toename gering is en klinisch niet relevant.

Een vergelijkbare conclusie wordt bereikt in de systematische review van Sumino (Sumino et al., 2012), op basis van een vergelijking van de toename in het bewegingsbereik van de knie na plaatsing van een knieprothese (postoperatieve ROM minus preoperatieve ROM). In een meta-analyse bedraagt de gemiddelde toename in ROM bij gebruik van een high-flex of standaard knieprothese, respectievelijk, MD=4,81^o [2.01;7,61] (zeven studies; n=502) en 4,70^o [2,50;6,91] (16 studies; n=2096]; het verschil in toename in ROM tussen de behandelgroepen is statistisch niet significant. De review is van mindere kwaliteit, met name door inclusie van niet-vergelijkend observationeel onderzoek (zie tabel quality assessment systematic reviews). In een subgroepanalyse concluderen de auteurs dat er onder Westerse patiënten wel sprake zou zijn van een significant grotere toename in bewegingsbereik van de knie bij gebruik van de high-flex prothese (MD=2,75^o). Een nadere analyse (zie evidence-tabel) leert echter dat dit verschil in bewegingsbereik statistisch niet significant is.

Kniescores en complicaties

Van de kritische uitkomstmaten worden, naast het bewegingsbereik (ROM), met name samengestelde kniescores (Knee Society Score, KSS; Hospital Specific Score, HSS) en complicaties geanalyseerd. Luo (2011) rapporteert een overall gemiddeld verschil in KSS, MD=1,59 [-0,42; 3,60] in het voordeel van de high-flex prothese (vier studies, n=206). Voor HSS bedraagt dit verschil, MD=0,84 [-0,37; 2,04] (3 studies; n=194). Voor beide kniescores geldt dat de verschillen tussen high-flex en standaard knieprothese klein zijn, statistisch niet significant en klinisch niet relevant. Negen van de elf studies geïncludeerd in Luo (2011) vermelden complicaties (onder andere noodzaak tot revisie, anterieure kniepijn, stijfheid van de knie, radiolucente lijn), er worden geen statistisch relevante verschillen waargenomen tussen de behandelgroepen. Hierbij dient wel rekening te worden gehouden met de korte studieduur van de geïncludeerde onderzoeken (één tot drie jaar), en het feit dat de studieomvang (power) is afgestemd op de primaire uitkomstmaten (ROM, kniescores), en onvoldoende is voor een betrouwbare analyse van zeldzame uitkomsten (ernstige complicaties; noodzaak tot revisie).

Dit beeld verandert niet na een update van de systematische review met de zeven recentere onderzoeken. In de RCT van Kim (2012), worden na een gemiddelde follow-up van 10,3 jaar (range [10,0; 10,6]), geen statistisch significante verschillen gevonden in KSS (totaal, functie en pijn subscore), mate van pijn, WOMAC, patiënttevredenheid, patiëntvoorkeur voor type prothese, radiografische en CT indicaties voor osteolyse. In deze tot op heden enige studie met middellange follow-up, wordt geen statistisch significant verschil gemeten in overleving van de prothese. Met revisie als eindpunt, bedraagt de overleving van high-flex en standaard prothese na tien jaar, respectievelijk 99% (95%BI, [93; 100]) en 100% ([94; 100]). Met aseptische loslating als eindpunt is de overleving van de prothese 100% in beide groepen (95%BI, [95; 100]). In de RCT van Nutton (2012) wordt na een follow-up van één jaar, geen significant verschil gemeten in KSS (functie en knie subscore), kwaliteit van leven (SF36; fysieke en mentale subscore), en de WOMAC subscores voor stijfheid en functie. Voor WOMAC-pijn wordt wel een statistisch significant hogere score gemeten in de high-flex groep (4,2 [2,9; 5,5] versus 2,5 [1,5; 3,5]; p=0,04). In de RCT van Seng (2011) wordt na een follow-up van vijf jaar, geen statistische significant verschil gemeten in KSS (functie en knie subscore) en OKS. Wel worden statistisch significant hogere SF-36 scores gerapporteerd voor algemene gezondheid, vitaliteit en fysiek functioneren in de high-flex groep. Studiekwaliteit is echter laag, en opmerkelijk is dat bij een follow-up duur van twee jaar geen verschillen worden waargenomen tussen de behandelgroepen in algemene gezondheid, vitaliteit en fysiek functioneren. De RCT van Singh (2012) vindt na een follow-up van twee jaar, geen statistisch significante verschillen in KSS (totaal, functie en pijn subscore), HSS en in het voorkomen van complicaties en revisies. Endres (2011) is een retrospectieve cohortstudie. Na een gemiddelde follow-up van ruim vijf jaar, wordt geen verschil gerapporteerd in KSS. De RCT van Hamilton (2011a) vindt na een gemiddelde follow-up van één jaar, geen statistisch significant verschil in KSS, OKS en patiënttevredenheid. De meest frequente complicatie, patellar crepitus, komt statistisch significant vaker voor bij toepassing van de high-flex knieprothese (bij 17% van de patiënten versus 3% in controle groep). Tenslotte, rapporteert Choi (2010) na een gemiddelde follow-up van 28 maanden, geen statistische significant verschillen tussen high-flex en standaard knieprothese, in KSS, HSS, WOMAC (pijn, stijfheid en functie subscore), of radiografische indicaties voor osteolyse. Eveneens worden geen significante verschillen waargenomen met betrekking tot patiënttevredenheid, en het vermogen om te knielen, squatten, zitten met gekruiste benen, of opstaan na zitten op de grond (gemeten aan de hand van vragenlijsten).

Doordat de high-flex totale knieprothese nog te kort en te infrequent wordt toegepast, is in nationale protheseregisters nog geen zinvolle vergelijking mogelijk van de levensduur tussen de high-flex en conventionele totale knieprothese.

Samenvattend geven bovenstaande studies aan dat met high-flex knieprotheses en standaard knieprotheses vergelijkbare klinische resultaten worden bereikt, en dat patiënttevredenheid, bijwerkingen en complicaties niet significant verschillen. Wel lijken patella-crepitaties vaker voor te komen bij toepassing van de high-flex knieprothese. Er zijn nog weinig gegevens beschikbaar met betrekking tot de levensduur van de high-flex prothese-ontwerpen. In de enige studie met een follow-up van tenminste tien jaar (Kim 2012) wordt geen statistisch significant verschil gemeten in overleving tussen high-flex en standaard knieprothese, maar de studieomvang (power) is niet afgestemd op een analyse van zeldzame uitkomsten (ernstige complicaties; noodzaak tot revisie). De geïncludeerde studies bevatten geen data met betrekking tot kosteneffectiviteit.

Figuur 1.1 Meta-analyse van de vergelijking tussen high-flex en conventionele knieprotheses met betrekking tot bewegingsbereik van de knie (range of motion, ROM). Random effects model (update van Luo et al., 2011).

Figuur 1.2 Meta-analyse van de vergelijking tussen high-flex en conventionele knieprotheses met betrekking tot bewegingsbereik van de knie (range of motion, ROM). Sensitiviteitsanalyse: analyse beperkt tot RCT’s; random effects model (update van Luo et al., 2011).

Bewijskracht van de literatuur

De bewijskracht voor de uitkomstmaat bewegingsbereik van de knie (ROM) is met één niveau verlaagd vanwege beperkingen in de onderzoeksopzet (van de acht geïncludeerde RCT’s zijn er slechts drie van goede kwaliteit). De bewijskracht voor de uitkomstmaat klinisch resultaat, in termen van kniefunctie, pijnklachten, patiënttevredenheid, en milde (niet zeldzame) bijwerkingen en complicaties, is eveneens verlaagd met één niveau verlaagd vanwege beperkingen in de onderzoeksopzet. De bewijskracht voor de uitkomstmaat levensduur, is verlaagd met twee niveaus vanwege ernstige imprecisie (slechts één studie met een voldoende lange follow-up, geringe studieomvang).

Zoeken en selecteren

Om de uitgangsvraag te kunnen beantwoorden is er een systematische literatuuranalyse verricht naar de volgende wetenschappelijke vraagstelling: wat zijn de gunstige en ongunstige effecten van het gebruik van een high-flex totale knieprothese in plaats van een conventionele totale knieprothese bij patiënten met gonartrose?

Relevante uitkomstmaten

De werkgroep achtte de klinische resultaten (pijn [VAS]; samengestelde scores [KSS, HSS, IKS, WOMAC, OKS, KOOS]), gewrichtsfunctie (bewegingsbereik [ROM; toename ten opzichte van preoperatieve ROM], buigen, strekken, stabiliteit), activiteiten van dagelijks leven (ADL), bijwerkingen en complicaties (revisies; levensduur van de prothese) voor de besluitvorming kritieke uitkomstmaten; en patiënttevredenheid en kosteneffectiviteit voor de besluitvorming belangrijke uitkomstmaten.

De werkgroep definieerde een klinisch relevant verschil als een verschil van tenminste: 5^o (ROM), 10 punten (KSS; maximum score is 100), 10 punten (HSS; maximum score is 100), 10 punten (WOMAC; maximum score is 100), 1 punt (pijn [VAS]; maximum score is 10; Kelly 2001) 1% (revisie; middellange termijn [5-10 jaar]), en 2% (revisie; lange termijn [> 10 jaar]).

Zoeken en selecteren (Methode)

In de databases Medline (OVID), Embase and Cochrane is met relevante zoektermen gezocht vanaf 2005 naar de toepassing van high-flex totale knieprotheses bij patiënten met gonartrose. De zoekverantwoording is weergegeven onder het tabblad verantwoording. Studies werden geselecteerd op grond van de volgende selectiecriteria: (systematisch review van) vergelijkend onderzoek, vergelijking van high-flex versus conventionele totale knieprothese, volwassen patiënten met een primaire of secundaire artrose van de knie, met klinische resultaten (pijn, samengestelde scores), gewrichtsfunctie, activiteiten van dagelijks leven, bijwerkingen en complicaties (revisies), patiënttevredenheid en kosteneffectiviteit als uitkomstmaten. De initiële literatuurzoekactie was gericht op systematische reviews en leverde vijftien treffers op. Op basis van titel en abstract werden in eerste instantie zes studies voorgeselecteerd. Na raadpleging van de volledige tekst, werden vervolgens vier studies geëxcludeerd (zie exclusietabel), en twee studies definitief geselecteerd. De geselecteerde systematische reviews dekken de literatuur tot januari 2010, en zijn in een tweede zoekactie aangevuld met relevante recentere studies. In deze tweede literatuurzoekactie werd niet beperkt op studiedesign en gezocht vanaf 2010. De aanvullende zoekactie leverde 170 treffers op. Op basis van titel en abstract werden in eerste instantie 18 studies voorgeselecteerd. Na raadpleging van de volledige tekst, werden vervolgens elf studies geëxcludeerd (zie exclusietabel), en zeven studies definitief geselecteerd.

In totaal zijn negen onderzoeken (twee systematische reviews en zeven originele onderzoeken) opgenomen in de literatuuranalyse. De belangrijkste studiekarakteristieken en resultaten zijn samengevat in de evidencetabel.

Voor de uitkomstmaat levensduur van de prothese (ernstige complicaties, revisies) zijn tevens de landelijke prothese-registers van Zweden, Noorwegen, Denemarken, Groot Brittannië en Australië geraadpleegd.

Referenties

Choi WC, Lee S, Seong SC, et al. Comparison between standard and high-flexion posterior-stabilized rotating-platform mobile-bearing total knee arthroplasties: a randomized controlled study. J Bone Joint Surg Am 2010;92:2634-42.
Endres S. High-flexion versus conventional total knee arthroplasty: a 5-year study. J Orthop Surg (Hong Kong) 2011;19:226-9.
Hamilton WG, Sritulanondha S, Engh CA. Prospective randomized comparison of high-flex and standard rotating platform total knee arthroplasty. J Arthroplasty 2011;26(6 Suppl):28-34.
Kelly AM. The minimum clinically significant difference in visual analogue scale pain score does not differ with severity of pain. Emerg Med J 2001;18:205-7.
Kim YH, Park JW, Kim JS. High-flexion total knee arthroplasty: survivorship and prevalence of osteolysis: results after a minimum of ten years of follow-up. J Bone Joint Surg Am 2012;94:1378-84.
Luo SX, Su W, Zhao JM, et al. High-flexion vs conventional prostheses total knee arthroplasty: a meta-analysis. J Arthroplasty 2011;26:847-54.
Nutton RW, Wade FA, Coutts FJ, et al. Does a mobile-bearing, high-flexion design increase knee flexion after total knee replacement? J Bone Joint Surg Br 2012;94:1051-7.
Seng C, Yeo SJ, Wee JL, et al. Improved clinical outcomes after high-flexion total knee arthroplasty: a 5-year follow-up study. J Arthroplasty 2011;26:1025-30.
Singh H, Mittal V, Nadkarni B, et al. Gender-specific high-flexion knee prosthesis in Indian women: a prospective randomised study. J Orthop Surg (Hong Kong) 2012;20:153-6.
Sumino T, Gadikota HR, Varadarajan KM, et al. Do high flexion posterior stabilised total knee arthroplasty designs increase knee flexion? A meta analysis. Int Orthop 2011;35:1309-19.

Evidence tabellen

Tabel 1 Quality assessment for systematic reviews of RCT’s and observational studies

based on AMSTAR checklist (Shea et al 2007, BMC Methodol 7: 10; doi:10.1186/1471-2288-7-10) and PRISMA checklist (Moher et al 2009, PLoS Med 6: e1000097; doi:10.1371/journal.pmed1000097)

Research question: what is the optimum design of a total knee replacement prosthesis: high flexion versus conventional prostheses

Study First author, year	Appropriate and clearly focused question?¹ Yes/no/unclear	Comprehensive and systematic literature search?² Yes/no/unclear	Description of included and excluded studies?³ Yes/no/unclear	Description of relevant characteristics of included studies?⁴ Yes/no/unclear	Appropriate adjustment for potential confounders in observational studies?⁵ Yes/no/unclear/notapplicable	Assessment of scientific quality of included studies?⁶ Yes/no/unclear	Enough similarities between studies to make combining them reasonable?⁷ Yes/no/unclear	Potential risk of publication bias taken into account?⁸ Yes/no/unclear	Potential conflicts of interest reported?⁹ Yes/no/unclear
Luo, 2011	Yes	Yes	Yes	Yes	No*	Yes	Yes	Yes	Yes
Sumino, 2011	Yes	Yes	Yes	Yes	No**	Yes	No***	No	Unclear
Hamilton, 2011b	Yes	Yes	No****	No****	Not applicable	No	Unclear	No	Unclear

*Out of 11 studies included in the meta-analyses, 5 studies were RCT’s, and the remaining 6 were observational studies without adjustment for potential confounders

** Out of 18 studies included in the meta-analyses, 8 studies were RCT’s, and the remaining 10 were observational studies without adjustment for potential confounders; in addition, some studies did not directly compare conventional and high-flexion prostheses (: indirect comparison)

***Meta-analyses was performed despite large to extreme statistical heterogeneity

****Only included studies are described, and relatively few study details are provided (baseline data are lacking)

Research question (PICO) and inclusion criteria should be appropriate and predefined
Search period and strategy should be described; at least Medline searched; for pharmacological questions at least Medline + EMBASE searched
Potentially relevant studies that are excluded at final selection (after reading the full text) should be referenced with reasons
Characteristics of individual studies relevant to research question (PICO), including potential confounders, should be reported
Results should be adequately controlled for potential confounders by multivariate analysis (not applicable for RCT’s)
Quality of individual studies should be assessed using a quality scoring tool or checklist (Jadad score, Newcastle-Ottawa scale, risk of bias table etc.)
Clinical and statistical heterogeneity should be assessed; clinical: enough similarities in patient characteristics, intervention and definition of outcome measure to allow pooling? For pooled data: assessment of statistical heterogeneity using appropriate statistical tests (e.g. Chi-square, I2)?
An assessment of publication bias should include a combination of graphical aids (e.g., funnel plot, other available tests) and/or statistical tests (e.g., Egger regression test, Hedges-Olken). Note: If no test values or funnel plot included, score “no”. Score “yes” if mentions that publication bias could not be assessed because there were fewer than 10 included studies.
Sources of support (including commercial co-authorship) should be reported in both the systematic review and the included studies. Note: To get a “yes,” source of funding or support must be indicated for the systematic review AND for each of the included studies.

Tabel 2 Risk of bias table for intervention studies (randomized controlled trials)

Research question: what is the optimum design of a total knee replacement prosthesis: high flexion versus conventional prostheses

Study reference (first author, publication year)	Describe method of randomisation¹	Bias due to inadequate concealment of allocation?² (unlikely/likely/unclear)	Bias due to inadequate blinding of participants to treatment allocation?³ (unlikely/likely/unclear)	Bias due to inadequate blinding of care providers to treatment allocation?³ (unlikely/likely/unclear)	Bias due to inadequate blinding of outcome assessors to treatment allocation?³ (unlikely/likely/unclear)	Bias due to selective outcome reporting on basis of the results?⁴ (unlikely/likely/unclear)	Bias due to loss to follow-up?⁵ (unlikely/likely/unclear)	Bias due to violation of intention to treat analysis?⁶ (unlikely/likely/unclear)
Choi et al, 2010	Computer-generated block randomization	Unlikely	Unlikely	Unclear*	Unlikely	Unlikely	Unlikely	Unlikely
Kim et al, 2012	Table of random numbers	Unlikely	Unlikely	Unclear*	Unlikely**	Unlikely	Unlikely	Unlikely
Nutton et al, 2012	Computer-generated block randomization	Unlikely	Unlikely	Unclear*	Unlikely	Unlikely***	Unlikely	Unlikely
Seng et al, 2011	‘randomly issued sealed envelopes’	Unclear	Unlikely	Unclear*	Unlikely	Likely****	Likely*****	Likely*****
Singh et al, 2011	Not stated	Unclear	Unclear	Unclear*	Unclear******	Unlikely	Unlikely	Unlikely
Hamilton et al, 2011a	Not stated	Unclear	Unlikely	Unclear*	Unclear*******	Unlikely	Unlikely	Unclear

*Care providers were not blinded to treatment allocation, but risk of bias is not likely

**For most outcome measures, outcome assessors were blinded, for some outcome measures (radiography, CT) not, but risk of bias is unlikely

***No evidence for selective outcome reporting, but multiple outcome measures are used without statistical correction for multiple testing

****Multiple outcome measures (score items, timepoints), selective reporting

*****Differential loss to follow-up (12% vs 23%) at small group size (no ITT analysis)

******No statement on blinding assessor

******Outcome assessors were not blinded, but risk of bias is not likely

randomisation: generation of allocation sequences have to be unpredictable, for example computer generated random-numbers or drawing lots or envelopes. Examples of inadequate procedures are generation of allocation sequences by alternation, according to case record number, date of birth or date of admission.
allocation concealment: refers to the protection (blinding) of the randomisation process. Concealment of allocation sequences is adequate if patients and enrolling investigators cannot foresee assignment, for example central randomisation (performed at a site remote from trial location) or sequentially numbered, sealed, opaque envelopes. Inadequate procedures are all procedures based on inadequate randomisation procedures or open allocation schedules..
blinding: neither the patient nor the care provider (attending physician) knows which patient is getting the special treatment. Blinding is sometimes impossible, for example when comparing surgical with non-surgical treatments. The outcome assessor records the study results. Blinding of those assessing outcomes prevents that the knowledge of patient assignement influences the proces of outcome assessment (detection or information bias). If a study has hard (objective) outcome measures, like death, blinding of outcome assessment is not necessary. If a study has “soft” (subjective) outcome measures, like the assessment of an X-ray, blinding of outcome assessment is necessary.
results of all predefined outcome measures should be reported; if the protocol is available, then outcomes in the protocol and published report can be compared; if not, then outcomes listed in the methods section of an article can be compared with those whose results are reported.
If the percentage of patients lost to follow-up is large, or differs between treatment groups, or the reasons for loss to follow-up differ between treatment groups, bias is likely. If the number of patients lost to follow-up, or the reasons why, are not reported, the risk of bias is unclear
participants included in the analysis are exactly those who were randomized into the trial. If the numbers randomized into each intervention group are not clearly reported, the risk of bias is unclear; an ITT analysis implies that (a) participants are kept in the intervention groups to which they were randomized, regardless of the intervention they actually received, (b) outcome data are measured on all participants, and (c) all randomized participants are included in the analysis.

Tabel 3 Risk of bias table for intervention studies (observational: non-randomized clinical trials, cohort and case-control studies)

Research question:what is the optimum design of a total knee replacement prosthesis: high flexion versus conventional prostheses

Study reference

(first author, year of publication)

Bias due to a non-representative or ill-defined sample of patients?¹

(unlikely/likely/unclear)

Bias due to insufficiently long, or incomplete follow-up, or differences in follow-up between treatment groups?²

(unlikely/likely/unclear)

Bias due to ill-defined or inadequately measured outcome ?³

(unlikely/likely/unclear)

Bias due to inadequate adjustment for all important prognostic factors?⁴

(unlikely/likely/unclear)

Endres et al, 2011

Unlikely

Unclear*

Unlikely

Unclear**

*Unclear whether there was no loss to follow-up, or patients lost to follow-up were excluded

**Treatment groups differ in bmi and KSS (data are not adjusted)

Failure to develop and apply appropriate eligibility criteria: a) case-control study: under- or over-matching in case-control studies; b) cohort study: selection of exposed and unexposed from different populations.
Bias is likely if: the percentage of patients lost to follow-up is large; or differs between treatment groups; or the reasons for loss to follow-up differ between treatment groups; or length of follow-up differs between treatment groups or is too short. The risk of bias is unclear if: the number of patients lost to follow-up; or the reasons why, are not reported.
Flawed measurement, or differences in measurement of outcome in treatment and control group; bias may also result from a lack of blinding of those assessing outcomes (detection or information bias). If a study has hard (objective) outcome measures, like death, blinding of outcome assessment is not necessary. If a study has “soft” (subjective) outcome measures, like the assessment of an X-ray, blinding of outcome assessment is necessary.
Failure to adequately measure all known prognostic factors and/or failure to adequately adjust for these factors in multivariate statistical analysis.

Tabel 4 Evidence table for systematic review of RCT’s and observational studies (intervention studies)

Research question: what is the optimum design of a total knee replacement prosthesis: high flexion versus conventional prostheses

Study reference

Study characteristics

Patient characteristics

Intervention (I)

Comparison / control (C)

Follow-up

Outcome measures and effect size

Comments

Luo et al, 2011

[individual study characteristics deduced from Luo et al, 2011; unless stated otherwise]

SR and meta-analysis of RCT’s and cohort studies

Literature search up to jan 2010

A: Bajammal 2006

B: Bin 2007

C: Ng 2008

D: Nutton 2008

E: Malik 2009

F: McCalden 2009

G: Kim 2009

H: Minoda 2009

I: Seon 2009

J: Suggs 2009

K: Wohlrab 2009

Study design:

RCT (D,F,G,I,K);

retrosp cohort (A,B,E,J); prosp cohort (C,H)

Source of funding:

No outside funding or grants (A, E, F, G, H, I); authors SR declare ‘no benefits or funds received’

Inclusion criteria SR: controlled clinical trials;

high-flex vs conventional; advanced or end-stage arthritis; primary TKA; ROM as outcome; at least 1-year fup

Exclusion criteria SR: history septic arthritis; studies with insufficient data (no SD)

11 studies included (1204 knees; 561 high flex, 563 conventional)

Important patient characteristics at baseline:

N; mean age (yrs)

Knees; I/C

A: 87/87; 70/70

B: 90/90; 67/66

C: 35/35; 68/68

D: 28/28; 71/68

E: 50/50; 65/67

F: 50/50; 70/72

G: 54/54; 70/70

H: 87/89; 71/70

I: 50/50; 69/68

J: 11/15; 67/69

K: 30/30; 67/66

Sex(% male); BMI:

I/C

A: 38/38; 34/33

B: 93/94; 27/28

C: 20/20; 33/33

D: 61/43; ?/?

E: 71/69; 31/31

F: 46/50; 33/32

G: 9/9; 27/27

H: 10/21;?/?

I: 12/20;26/27

J: 82/80; ?/?

K: 47/40; 24/24

Pre-operative ROM

Mean (^o); I/C

A: 110.6 / 113.1

B: 117.9 / 115.3

C: 104 / 105

D: 108 / 107

E: 125 / 122

F: 111 / 114

G: 128/ 128

H: 98.9/ 101.2

I: 124.1 / 125.9

J: ? / ? (not stated)

K: 108.5 / 105.6

A: PS-Flex

B: PS-Flex

C: PS-Flex

D: PS-Flex

E: PS-Flex

F: PS-Flex

G: CR-Flex

H: CR-Flex

I: CR-Flex

J: CR-Flex

K: PS-Flex

subgroups

PS-Flex (A-F, K)

CR-Flex (G-J)

PS = posterior stabilized

CR = cruciate retaining

ROM = range of motion

A: PS

B: PS

C: PS

D: PS

E: PS

F: PS

G: CR

H: CR

I: CR

J: CR

K: PS

subgroups

PS (A-F, K)

CR (G-J)

A: 12 months

B: 12

C: 35

D: 12

E: 12

F: 31

G: 12

H: 12

I: 24

J: 15

K:36

Note: follow-up varies between 1-3 years

For how many participants were no complete outcome data available?

(intervention/control)

Not stated

ROM (^o)

Post-operative ROM at ≥ 1 year follow-up; WMD [95% CI]

PS-Flex vs PS (7 studies; 740 knees)

A: 0.10 [-3.17;3.37]

B: 5.80 [3.38;8.22]

C: 1.00 [-5.33;7.33]

D: 4.00 [-4.90;12.90]

E: 0.00 [-4.27;4.27]

F: 1.00 [-1.74;3.74]

K:3.00 [-2.17;8.17]

Pooled: 2.50 [1.13;3.88]

favoring intervention

Heterogeneity (I²): 50%

fixed effects model

Authors remove study-B to reduce heterogeneity (6 studies; 560 knees):

Pooled: 0.93 [-0.75;2.60]

favoring intervention

Heterogeneity (I²): 0%

CR-Flex vs CR (4 studies, 410 knees)

G: 4.00 [-0.68;8.68]

H: 3.30 [-0.54;7.14]

I: -2.63 [-10.66;5.40]

J: 1.00 [-2.25;4.25]

Pooled: 2.06 [-0.06;4.17]

favoring intervention

Heterogeneity (I²): 0%

fixed effects model

Other outcome measures (below): no subgroup analyses i.e. PS-Flex vs PS, and CR-Flex vs CR analyzed together

Weigh-bearing flexion (^o)

G: 5.00 [-0.47;10.47]

I: 1.10 [-2.70;4.90]

J: -3.40 [-16.21;9.41]

Pooled: 2.05 [-0.99;5.08]

favoring intervention

Heterogeneity (I²): 3%

Fixed effects model

Knee Society Scores (KSS)

A: 1.80 [-1.16;4.76]

G: 0.20 [-4.01;4.41]

H: 3.00 [-0.88;6.88]

J: -1.90 [-11.43;7.63]

Pooled: 1.59 [-0.42;3.60]

favoring intervention

Heterogeneity (I²): 0%

Fixed effects model

Hospital Special Surgery Scores (HSS)

B: 0.40 [-1.04;1.84]

G: 1.00 [-3.82;5.82]

I: 2.10 [-0.39;4.59]

Pooled: 0.84 [-0.37;2.04]

favoring intervention

Heterogeneity (I²): 0%

Fixed effects model

Complications

I vs C (kind of complication)

A:1/87 vs 0/87 (stifness)

F: 2/50 vs 2/50 (ant knee pain)

H: 1/87 vs 0/89 (supracon. fr)

K: 1/30 vs 1/30 (revision)

H+K: 5/117 vs 7/119 (radiolucent line)

all p-values non-significant;

No infection, loosening, and osteolysis were found

Authors conclude that current evidence cannot confirm that high-flexion prostheses are superior to conventional prostheses (in knee ROM, weightbearing flexion, knee scores, and complications with at least 1-year follow-up); more high-quality studies are required, and with longer follow-up to determine whether there are any differences in risk of adverse events

Clinically relevant difference: ‘a difference of at least 5^o in ROM’ (Chaudhary et al, 2008, JBJS Am 90: 2579)

Methodological quality (as reported in SR)

Sequence generation / allocation concealment / assessor blinding /

incomplete outcome /

Selective reporting /

Other bias;

N [No]; Y [Yes]; U [Unclear]

A: NNUUUY (retrosp cohort)

B: NNNYUU (retrosp cohort)

C: NNUYUU (prosp cohort)

D: YYYYYU (RCT)

E: NNNNYY (retrosp cohort)

F: UUYYYY (RCT)

G: YYYYYY (RCT)

H: NNNNYY (prosp cohort)

I: UYYYYY (RCT)

J: NNUUYU (retrosp cohort)

K: YUYYUU (RCT)

No evidence suggesting publication bias (: funnel plot; but not that the number of studies is low)

Note: knee flexion > 90° is essential; 105° to 110° fulfills the needs in daily live except squatting; however, some people may need more knee flexion, for some Islamic and Oriental patients, squatting, bending, and sitting are essential for their daily lives (Mulholland and Wyss, 2001, Int J Rehabil Res 24: 191)

Note: RCT’s and observational studies included; observational studies not corrected for confounders

Sumino et al, 2011

[individual study characteristics deduced from Sumino et al, 2011; unless stated otherwise]

SR and meta-analysis of RCT’s and observational studies

Literature search up to jan 2010

A: Maloney 1992

B: Parsley 2006

C: Malik 2009

D: Nutton 2008

E: Cheng 2010

F: McCalden 2010

G: Chaudhary 2008

H: Tanzer 2002

I: Wohlrab 2009

J: Victor 2005

K: Gioe 2009

L: Zeh 2009

M: Bozic 2005

N: Bin 2007

O: Maruyama 2008

P: Hasegawa 2008

Q: Ng 2008

R: Watanabe 2009

Study design:

RCT (D,G,H,I,J,K,P,Q);

Observational (A,B,C,D,E,F,L,M,N,O,R); includes studies not comparing standard and high-flex

Setting and Country: USA/Canada/Europe (A-M); South Korea / Japan / China (N-R)

Source of funding:

Authors SR declare ‘no conflicts of interest’; no info on funding in the individual studies

Inclusion criteria SR: prim TKA; traditional PS and/or H-F PS; osteoarthritis and other non-traumatic

Diseases; at least 1 year fup; single fixed-bearing PS prosthesis design; reporting of knee flexions with SD (pre and post)

18 studies included (2622 knees; 518 high flex, 2104 conventional)

Important patient characteristics at baseline:

N; mean age (yrs)

Knees; I/C

A: 53; 68

B: 121; 68

C: 50/50; 67/65

D: 28/28; 68/71

E: 144; 70

F: 1177/179; 68/66

G: 38; 70

H: 20; 66

I: 30; 67

J: 7; 70

K: 136; 73

L: 63; 68

M: 130; 66

N: 90/90 ;66/67

O: 20; 74

P: 25; 73

Q: 35/35; 68/68

R: 28/27; 71/71

Sex(% male); BMI:

Overall 32% male

Overall bmi 29.7

A: Total-condylar vs I-B I

B: PS vs ultracongruent

C: Conv PS vs H-F PS

D: Conv PS vs H-F PS

E: Pre-op vs no pre-op

F: PS, H-F PS and CR

G: PS vs CR

H: PS vs CR

I: Conv fix bear vs H-F MBPS

J: PS vs CR

K: PS vs MB PS

L: Genesis II PS H-F

M: PS vs CR

N: Conv PS vs H-F PS

O: PS vs CR

P: PS vs MB PS

Q: Conv PS vs H-F PS

R: MIS vs conventional

subgroups

Western (A-M)

Asian (N-R)

See intervention: mean difference between pre- and post-operative flexion were pooled, for conventional, and high-flex designs

A: 21 months

B: ‘minimal 1 year’

C: 1 year

D: 1 year

E: 12 year

F: 5.4 year

G: 22.7 months

H: 2 years

I: 5 years

J: 21 months

K:42 months

L: 16.3 months

M: 5.9 months

N: 1 year

O: 30.6 months

P: 40 months

Q: 35 months

R: 2.6 year

Note: follow-up varies between 1-12 years

For how many participants were no complete outcome data available?

In total, 8 lost to final follow-up for conventional PS and 16 for H-F PS implants

Gain in ROM (^o)

Difference between pre- and post-operative ROM; MD [95% CI]

Conventional PS (16 studies; 2096 knees)

Pooled: 4.70 [2.50;6.91]

favoring post-operative ROM

Heterogeneity (I²): 77%

random effects model

note high heterogeneity

High-Flex PS (7 studies, 502 knees)

Pooled: 4.81 [2.01;7.61]

favoring post-operative ROM

Heterogeneity (I²): 56%

random effects model

note high heterogeneity

Per subgroup (Wester/Asian)

Western

Conventional PS (12 studies; 1926 knees)

Pooled: 4.51 [2.04;6.99]

favoring post-operative ROM

Heterogeneity (I²): 79%

random effects model

note high heterogeneity

High-Flex PS (4 studies, 322 knees)

Pooled: 7.26 [4.39;10.14]

favoring post-operative ROM

Heterogeneity (I²): 29%

random effects model

Asian

Conventional PS (4 studies; 170 knees)

Pooled: 5.61 [-0.56;11.77]

favoring post-operative ROM

Heterogeneity (I²): 76%

random effects model

note high heterogeneity

High-Flex PS (3 studies, 180 knees)

Pooled: 2.00 [-2.97;6.97]

favoring post-operative ROM

Heterogeneity (I²): 61%

random effects model

note high heterogeneity

Authors conclude that that improvement of preoperative flexion after TKA using current H-F PS prostheses is similar to that of conventional PS prostheses

Authors also state that Western group showed a significant difference in improvement of knee flexion with conventional PS versus H-F PS groups (H-F PS showed 3° higher improvement in knee flexion

However, p-values are not reported for these subgroup comparisons, and EXTRA calculations show that there are NO STATISTICALLY SIGNIFICANT DIFFERENCES BETWEEN CONVENTIONAL AND H-F

Extra calculations (RevMan):

(1) Overall (Western+Asian; conv + high-flex)

Pooled: 4.68 [2.98; 6.37]

favoring post-operative ROM

Heterogeneity (I²): 72%

random effects model

note high heterogeneity

(2) Western: test for subgroup difference (conv versus high-flex)

Pooled: 5.05 [3.04;7.06]

favoring post-operative ROM

Heterogeneity (I²): 75%

random effects model

note high heterogeneity

test for subgroup difference:

p = 0.15 (not significant)

(3) Asian: test for subgroup difference (conv versus high-flex)

Pooled: 3.73 [0.24;7.22]

favoring post-operative ROM

Heterogeneity (I²): 65%

random effects model

note high heterogeneity

test for subgroup difference:

p = 0.37 (not significant)

Methodological quality (as reported in SR)

Modified Coleman Methodology score (MCDS); based on CONSORT, max 100 (<50 poor; 50-69 moderate; 70-84 good; >85 excellent)

A: 53 / B: 49 / C: 41 / D: 86

E: 67 / F: 69 / G: 86 / H: 63

I: 64 / J: 69 / K: 92 / L: 61

M: 62 / N: 64 / O: 58 / P: 70

Q: 33 / R: 56; i.e. excellent (3 studies), good (1), moderate (11), and poor (3)

Note: RCT’s and observational studies included; observational studies not corrected for confounders; in addition several of the included studies do not compare conventional and high-flex prostheses (in the meta-analyses, gain in ROM is pooled per prothesis type, and pooled results are compared), this is an indirect comparison; finally, pooling is very questionable given the large to extreme statistical heterogeneity (unexplained)

Choi et al, 2010

RCT

Setting and country: Dept Orthop Surgery, University Hospital, South Korea

Source of funding: no outside funding or grants; no

payments or other benefits or a commitment or agreement to provide such benefits from a commercial entity

Inclusion criteria: consecutive patients; primary TKA

Exclusion criteria: diagnosis other than primary osteoarthritis; previous open knee surgery

N total at baseline:

Interv: 85 knees

Control: 85 knees

Mean ± SD

Age

I: 71.1 ± 6.0

C: 70.1 ± 5.8

Sex

I: 7.1 % M

C: 3.5 % M

BMI

I: 26.5 ± 3.5

C: 26.6 ± 3.2

Flexion contr

I: 16 ± 8.5

C: 15 ± 7.4

Active max flexion

I: 126 ± 13.4

C: 127 ± 14.5

Total ROM

I: 110 ± 18.0

C: 112 ± 18.3

KS-score-Knee

I: 36 ± 17.2

C: 37 ± 12.1

KS-score -Function

I: 36 ± 15.5

C: 38 ± 15.3

HSS-score

I: 43 ± 13.3

C: 47 ± 11.2

WOMAC-Pain

I: 12 ± 3.9

C: 12 ± 3.8

WOMAC-Stiffness

I: 5 ± 1.7

C: 5 ± 2.3

WOMAC-Function

I: 43 ± 12.2

C: 42 ± 12.8

Groups comparable at baseline? Yes

High-flexion PS rotating-platform mobile-bearing TKA (P.F.C. Sigma RP-F)

N= 85 knees (ITT)

N=76 knees (PP)

All surgical procedures by same experienced surgeon; both cruciate ligaments resected; all prostheses fixed with cement

Standard version (P.F.C. Sigma RP)

N= 85 knees (ITT)

N=74 knees (PP)

Length of follow-up: minimum 2 years; mean 28 months

Loss-to-follow-up:

Intervention: 9(11%)

Reasons

<2 years fup (4)

Deaths at < 2 years fup (1)

Additional surgery needed (4):

Periprosth infection (1)

Patell clunk / crepitat (3)

Control: 11(13%)

Reasons

<2 years fup (4)

Additional surgery needed (7):

Periprosth infection (1)

Patell clunk / crepitat (6)

ITT = 85/85 (I/C)

using last observation carried forward

PP = 76/74 (I/C)

Note: in the current table, only ITT results are shown (similar results were obtained with PP)

ROM

active maximal knee-flexion angle, flexion contracture, total ROM; goniometer with patient in supine position (non-weight-bearing); at 2 yrs fup (?)

Functional status

KSS, HSS, WOMAC (Likert 3.1 version) at 2 years fup(?); questionnaire at 2 y fup (abilities to kneel, squat, sit cross-legged,and arise after sitting on the floor)

Patient satisfaction

questionnaire (5-point Likert scale; fully satisfied, 5; very dissatisfied, 1); at 2 years fup(?)

Radiographic indices

preoperatively and at time final fup; Tibiofemoral angles on full-length standing anteroposterior radiographs

ROM (^o)

Post-operative ROM at 2 year follow-up (?); mean, SD (p)

Flexion contracture

2 ±3.6 vs 2 ±3.9 (p=0.71)

Active maximal flexion

128 ±11.1 vs 130 ±10.4 (p=0.28)

Total range of motion

127±12.6 vs 129±11.6 (p=0.28)

Functional status

KSS-knee

94 ± 9.0 vs 95 ± 6.9 (p=0.39)

KSS-function

91 ± 8.8 vs 92 ± 7.7 (p=0.60)

HSS

92 ± 7.5 vs 93 ± 5.9 (p=0.38)

WOMAC-pain

2 ± 1.6 vs 2 ± 2.2 (p=0.39)

WOMAC-stiffness

1 ± 1.6 vs 1 ± 1.4 (p=0.76)

WOMAC-function

9 ± 5.8 vs 9 ± 6.6 (p=0.53)

Flexion-Related Activity

kneeling 70 vs 74% (p=0.53)

squatting 67 vs 67% (p=0.77),

sitting X-leg 72 vs78% (p=0.39)

arising after sitting on floor 87 vs 87% (p=0.45)

Patient satisfaction

fully satisfactory or satisfactory outcomes

91 vs 91% (p = 0.96)

Radiographic indices

No statistically significant differences; no obvious radiolucent line around a prosthesis or any sign of osteolysis was observed

Authors conclude that there were no significant differences between standard and high-flexion posterior-stabilized rotating-platform mobile-bearing total knee prostheses in terms of clinical or radiographic outcomes or

range of motion at a minimum of two years postoperatively

22 patients had standard prosthesis in one knee and high-flexion in the other [which might jeopardize reliability of the observations because of non-independence of results], however, sensitivity analyses that excluded the bilateral cases were in accordance with the overall results

female predominance, relatively good preoperative motion, and low bmi might have influenced findings;

knee ROM measured with patients in supine position, rather than under weight-bearing conditions; however, patients’ abilities to perform activities that required weight-bearing knee flexion were similar in the two groups

NCT00954954; prim outcome measures according to register (ClinicalTrials.gov): range of knee motion, knee scores, patients' abilities to perform deep knee flexion related activities, patient satisfaction and radiographic indices

Power calculation: 64 per group required to detect clinically relevant differ-

ence in the range of motion (assumed to be 5°) with SD 10° (a = 0.05 and b = 0.8)

Note: not completely clear whether all outcome measures were obtained at 2 years followup; excludingthe 22 bilateral patients with 2 different prostheses decreases powerto borderline

For comment, see Delanois et al (2010), J Bone Joint Surg Am 92:e29(1-2)

Kim et al, 2012

RCT

Setting and Country: Joint Replacement Center, University Hospital, South Korea

Source of funding: no outside funding or grants; no

payments or other benefits or a commitment or agreement to provide such benefits from a commercial entity

Inclusion criteria: consecutive prim bilateral TKA patients; end-stage osteoarthritis

Exclusion criteria:

Inflammatory disease;lower extremity disease; neurologic disease effecting patients lower extremity; revision surgery

111 patients recruited (222 knees), 5 patients died of unrelated causes, 6 patients were followed for <2 years and excluded post-randomization; study population, N=100 patients (200 knees)

N total at baseline:

Interv: 100 knees

Control: 100 knees

Mean [range]

Age

65 [48-85]

Sex

25% male

BMI

26 [24-27]

KSS-total

I: 28 [4;44]

C: 25 [4;47]

KSS-function

I: 50 [-8;68]

C: 50 [-7;68]

Degree of pain

None: 0 vs 0%

Mild: 0 vs 0%

Moder: 14 vs 10%

Severe: 86 vs 90%

WOMAC

67.3 vs 65.2

Activity

1.7 vs 1.6

ROM

Total arc motion;

weight-bearing

I: 110 [80;130]

C: 113 [70;135]

Non-weight-bearing

I: 125 [80;150]

C: 128 [75;150]

Groups comparable at baseline? Yes; each patient is its own control (bilateral TKA with both types of prostheses)

High-flex PS (NexGen LPS-Flex,(Zimmer)

N= 100 knees (PP)

Each patient received both types of prostheses

All surgical procedures by senior author; both cruciate ligaments resected; all patellae resurfaced with polyethylene patellar prosthesis; all prostheses fixed with cement

33 patients (33%) had undergone bilateral arthroscopic debridement previously

Standard version (NexGen LPS, Zimmer)

N= 100 knees (PP)

Each patient received both types of prostheses

Length of follow-up: mean [range] 10.3 y [10.0- 10.6]

Loss-to-follow-up:

11/111 patients (9.9%) excluded post-randomization; % loss to fup identical in intervention and control (each patient received both types of prostheses)

Functional status

Separately for each knee (!) at 10 years fup; KSS (total, function, pain); degree of pain; WOMAC; activity scores of Tegner and Lysholm

ROM

Weight-bearing; using goniometer with patient in supine position; active maximal knee-flexion angle (arc of motion), flexion contracture

Patient satisfaction and preferrence

Radiographic indices

Anteroposterior radiographs, lateral radiographs, and skyline patellarradiographs

CT evaluation

To assess osteolysis

Results (intervention versus control)

Functional status

At final followup (10 years)

KSS-total (mean)

92 vs 93 (p=0.87)

KSS-function

82 vs 85 (p=0.83)

KSS-pain

43 vs 45 (p=0.64)

Degree of pain

None: 71 vs 75%

Mild: 28 vs 25%

Moderate: 1 versus 0%

Severe: 0 vs 0%

WOMAC

32.3 vs 28.9 (p=0.93)

Activity(Tegner Lysholm)

5.9 vs 5.7

ROM (^o)

At final followup (10 years)

Total arc of motion;

mean [range]

weight-bearing

121 [70;135] vs 118 [75;130]

P=0.18

Non-weight-bearing

135 [80;140] vs 133 [90;140]

P=0.19

Patient satisfaction and preferrence

fully satisfied 72 vs 75%

satisfied 27 vs 25%

dissatisfied 1 vs 0%

no preference 87%

LPS-Flex 6%

LPS-standard 7%

Radiographic indices

No statistically significant differences for: alignment (varus; valgus); femoral angle; tibial angle; joint line level; condylar offset

Radioluscent lines:

Femoral 9 vs 5%

Tibial 9 vs 7%

CT evaluation

Osteolysis 0 vs 0%

Authors conclude that after a minimum duration of follow-up of ten years, there were no significant differences with regard to implant survivorship, functional outcome, knee motion, or prevalence of osteolysis

Authors believe that the extra bone removed to allow for the NexGen LPS-Flex prosthesis (particularly in patients with small bones) may affect femoral component fixation and may be a concern should revision arthroplasty be necessary

NCT 01422642; in register (ClinicalTrials.gov) KSS as

prim Outcome, and ROM as sec outcome (other outcome measures are not mentioned)

Complication rate was low and similar:1 knee in each group exhibited deep infection

Survivorship Analysis: with revision end point, 100% implant-survival rate for

LPS (95% CI, 94 to 100) and 99% forLPS-Flex (95% CI, 93 to 100) at 10 years fup

with aseptic loosening as end point, survival rate was 100% (95 to 100) in both groups

at ten years postoperatively

Note: bilateral TKA with patients receiving both types of prosthesis; paired analysis (paired t-test); authors report that patient could distinguish pain and degree of stiffness in each knee, this was more difficult for knee function

Note: in trial register, only KSS and ROM mentioned as outcomes; 11 patients were excluded post-randomization (i.e. not an ITT analysis); 75% of patients are women

Note: absence of osteolysis may be related to preponderance of female patients

Nutton et al., 2012

RCT

Setting and Country:Orthop Dept, UK

Source of funding: no benefits received

Inclusion criteria:; osteoarthritis; unilateral primary TKR; minimum range of flexion of 90°; fit enough for electrogoniometry assessment

Exclusion criteria:

inflammatory arthritis; osteoarthritis hip causing pain or restricting mobility; foot ankle disorders limiting walking; dementia and neurological disorders affecting mobility

Aug 2007 - Dec 2009

90 patients recruited, 13 patients not randomized (7 cancelled surgery, 6 had a non-participating surgeon); 77 patients (77 knees) randomized; 1 patient died of unrelated cause (lost to fup from control group))

N total at baseline:

Interv: 36 knees

Control: 41 knees

Interv vs Control

Mean [95%CI]

Age 68.3 vs 69.8

F:M 18:18 vs 21:19

bmi 29.1 vs 29.8

Act flex 114 vs 113

Steps/d 6284 vs 5771

WOMAC

Pain 9.8 vs 9.8

Stiffn 4.3 vs 4.6

Funct 31.3 vs 31.9

'weight-bearing'

Peak flex (°)

Sit down 89 vs 87

Max standing 102 vs 97

Squat 83 vs 85

Asc stairs 77 vs 76

Desc stairs 74 vs 72

Asc slope 56 vs 53

Desc slope 58 vs 55

ROM (°)

Asc stairs 71 vs 69

Desc 68 vs 65

Asc slope 52 vs 47

Desc 54 vs 50

Level walk 53 vs 49

Groups comparable at baseline? Yes;but note tendency towards higher weight-bearing flexion and ROM in intervention (flex) group

High-flex PS

Non-CR

rotating-platform PCL-sacrificing high-flexion design femoral component (PFC-Sigma RP-F High-Flex)

Note: >1 difference in design between intervention and control

N= 36 knees (ITT)

All implants were cemented; no patellar resurfacing; all surgery by two surgeons; identical post-operative care

Standard

Fixed-bearing PCL conserving knee replacement with a standard femoral component (PFC Sigma)

N=41 knees (ITT)

N=40 knees (PP)

Length of follow-up: 1 year

mean [range]

375 days [349- 399]

Loss-to-follow-up:

1/77 patients (1%); 1 died of unrelated causes (control group)

ROM

Non-weight bearing

Active flexion using manual goniometer; measured on the plinth

Functional status

Steps per day (n);

WOMAC (pain, stiffness, function); KSS (function, knee); SF-36 (physical, mental)

Weight-bearing flexion/ROM

Using electrogoniometry

Peak flexion (sit down standard chair; Max while standing, squat, asc stairs, desc stairs, asc slope, desc slope); ROM (asc stairs, desc stairs, asc slope, desc slope, level walking)

Results (intervention versus control)

At final followup (1 year)

Mean [95%CI]

ROM

Active flexion (°)

I: 113 [109;117]

C: 107 [104;110]

P=0.032

Functional status

Steps per day (n)

I: 6947 [5849;8045]

C: 6303 [5457;7149]

P=0.402

WOMAC

Pain

I: 4.2 [2.9; 5.5]

C: 2.5 [1.5;3.5]

P= 0.043

Stiffness

I: 2.5 [1.9;3.1]

C: 2.2 [1.7;2.7]

P= 0.386

Function

I: 13.6 [9.8;17.4]

C: 10.8 [7.6;14.0]

P= 0.289

Knee Society score

Function

I: 80.8 [74.2;87.4]

C: 80.6 [74.9;86.3]

P= 0.618

Knee

I: 73.9 [68.4;79.4]

C: 78.5 [75.1;81.9]

P=0.310

Short-Form 36v2

Physical

I: 46 [43;49]

C: 47 [45; 50]

P= 0.636

Mental

I: 54 [51; 57]

C: 55 [53;57]

P=0.327

Weight-bearing flexion/ROM

Peak flexion

sit down standard chair

84 vs 90 (p=0.153)

Max while standing

93 vs 96 (p=0.440)

Squat

84 vs 91 (p=0.150)

asc stairs

79 vs 82 (p=0.222)

desc stairs

77 vs 81 (p=0.276)

asc slope

54 vs 57 (p=0.173)

desc slope

58 vs 61 (p=0.164)

ROM

asc stairs

73 vs 75 (p=0.468)

desc stairs

72 vs 76 (p=0.151)

asc slope

52 vs 56 (p=0.044)

desc slope

56 vs 60 (p=0.103)

level walking

54 vs 58 (p= 0.019)

Authors conclude that the mean post-operative non-weight-bearing flexion was higher for the high-flex prosthesis 113° versus 107° (p = 0.032), however, weight-bearing ROM during both level walking and ascending a slope was a mean of 4° lower in the RP-F group than in the FB-S group (respectively p = 0.019 and p = 0.044), and the mean WOMAC-pain score was significantly higher in the RP-F group (p = 0.043).

‘Although the RP-F group achieved higher non-weight-bearing knee flexion, patients in this group did not use this during activities of daily living and reported more pain one year after surgery’

Clinically relevant difference: ‘differences < 4^o are unlikely to be functionally significant’

Power calculation

Based on 8^odifference (!), 36 patients per group required

Note: patients of white European origin >> ‘other ethnic populations might achieve better flexion with the RP-F design’

Note that postoperative flexion/ROM depends on preoperative flexion/ROM; in an analysis of gain in flexion/ROM (post- minus pre-operative), the flex prosthesis (RP-F) did not show an increased gain in flexion/ROM as compared to FB-S:

Peak flexion

Intervention vs Control

sit down standard chair

-4 vs 2 (p=0.022)

asc slope

-1 vs 5 (p=0.005)

desc slope

0 vs 6 (p= 0.004)

level walking

-1 vs 5 (p= 0.003)

ROM

asc slope

0 vs 9 (p< 0.001)

desc slope

1 vs 10 (p< 0.001)

level walking

0 vs 9 (p=0.001)

Other group differences were not statistically significant

Note that the same procedure (post minus pre) resulted in non-significant differences in ROM (non-weight bearing flexion) and WOMAC-pain

Note: Radiographic indices not determined, and complications not reported

Seng et al., 2011

RCT

Setting and Country:Orthop Dept, general hospital, Singapore, Malaysia

Source of funding: no benefits or funds received

Inclusion criteria:; degenerative joint disease; minimum preoperative

ROM of 90°

Exclusion criteria:

inflammatory arthritis; history septic arthritis; previous ipsilateral

knee surgery

Nov 2001 to Sept 2003

76 patients recruited, 13 lost to fup (8 from control group); 63 analysed

N total at baseline:

Interv: 41 knees

Control: 35 knees

Interv vs Control

Mean [SD]

Age 67 vs 68

F:M 34:7 vs 24:11

bmi 27 vs 28

ROM

Extens 3 vs 3

Flex 123 vs 122

KSS

Funct 48 vs 48

Knee 42 vs 42

Oxford Knee Sc

36 vs 36

SF-36

Phys C 39 vs 38

Ment C 48 vs 51

Groups comparable at baseline? Yes;but note more women in intervention group (83% vs 69% w/o taking loss to fup into account [sex not specified])

High-flex

Zimmer NexGen LPS-Flex

nonmobile, fixed-bearing

N= 36 knees (PP)

all implants were cemented; all patellae were resurfaced; 2 surgeons; postoperatively, all patients managed the same

Standard

DePuy PFC

nonmobile, fixed-bearing

N=27 knees (PP)

Note: per protocol analysis

Length of follow-up: 5 year

Loss-to-follow-up:

13 patients; 5 patients intervention (12%) vs 8 patients control (23%); 4 died during the study period, 1 refused follow-up, the remainder not contactable

Reasons not specified per group

by physiotherapists (blinded);

ROM

Non-weight bearing;

passively with a standard goniometer

Functional status

KSS (function, knee); Oxford Knee score; SF-36 (physical, mental; others)

Complications, revision

Results (intervention versus control)

at 6 m, 2 y and 5 y follow-up Mean [95%CI]

ROM

6 m/ 2 y/ 5 y

I: 124/128/128

C: 115/116/117

P<0.05 (all timepoints)

Functional status

KSS-Knee

I: 87/86/84

C: 84/85/87

P>0.05 (all timepoints)

KSS-Function

I: 64/69/69

C: 61/74/62

P>0.05 (all timepoints)

SF-36-Phys Function

I: 57/63/63

C: 61/68/53

P=0.03 (5 y)

SF-36-Phys Comp

I: 61/48/47

C: 61/49/44

P>0.05 (all timepoints)

SF-36-Mental Comp

I: 32/55/57

C: 31/55/51

P>0.05 (all timepoints)

SF-others (selectively reported):

SF-36-Gen Health

79 vs 62

P<0.001

SF-36-Vitality

74 vs 62

P=0.03

Oxford Knee score

I: 22/21/18

C: 23/20/20

P>0.05 (all timepoints)

Complications, revision

1 case deep infection that required a 2-stage revision; survival rate 98.7% (1 case of revision TKA); no cases of femoral or tibia implant aseptic loosening on radiological imaging at the 5-year follow-up

Authors conclude that high-flexion group achieved significant sustainable increase in postoperative knee flexion angle (128^o ± 2^o versus 117^o ± 2^o ; p<0.05)

Authors also conclude a significant improvement in General Health, Vitality, and Physical Functioning scales of SF-36 at 5 years; however, these SF-36 items are reported selectively, and there is no difference in aggregated Physical Component score, and Mental Component score; in addition, there is no difference in General Health, Vitality, and Physical Functioning scales of SF-36 at 2 years (there is an unexplained drop in scores of the control group after 2 years)

Note: predominantly Asian patients >> results may not apply to Western populations; also note high % women

Note: study has considerable (and differential) loss to follow-up, and appears to lack power (cf Nutton et al, 2012)

Note: in update of meta-analysis, ROM at 5 years was used, assuming that error bars reflect 95% CI (I: 128 [126.2; 129.8], versus C: 117 [115.1; 118.9])

Author’s note: several studies concluded no significant differences in clinical outcome, however, mean postoperative flexion angles achieved by the high-flexion groups in these studies were usually <125° >> ‘high-flexion implant would likely yield best outcomes only when used

in patients who would benefit most from the gains in physical function that the high-flexion implant is capable of delivering’

Singh et al., 2012

RCT

Setting and Country:Orthop Dept, Delhi, India

Source of funding: no statement on funding or benefits, nor on potential conflicts of interests

Inclusion criteria:

Women; bilateral prim osteoarthritis; >60 years with varus deformity of 2º to 19º and an arc of flexion ≥ 90^o

Exclusion criteria:

rheumatoid arthritis, post-septic arthritis, previous surgical intervention in any knee, or psychiatric and neurological illnesses

Aug 2008 to July 2009

246 patients recruited; after exclusion, 100 randomized

N total at baseline:

Interv: 50 (100 knees)

Control: 50 (100 knees)

Interv vs Control

Mean [SD]

Age 64 vs 68

Women only

bmi 31 vs 31

ROM

112 vs 111

KSS 34 vs 36

Pain 16 vs 15

Funct 38 vs 39

HSS 56 vs 57

Groups comparable at baseline? Yes

High-flex

gender-specific NexGen LPS

Note: >1 difference in design between intervention and control

N= 100 knees (ITT)

patellae not resurfaced

Standard

standard NexGen LPS

N=100 knees (ITT)

patellae not resurfaced

Length of follow-up: 2 year

Mean [range]

2.1 [1.6-2.5] y

Loss-to-follow-up:

None

ROM

Non-weight bearing;

Active range in supine

position using a goniometer

Functional status

KSS (function, knee); HSS

Complications, revision

Results (intervention versus control)

at latest follow-up

Mean [SD]

ROM

I: 122.8 [8.0]

C: 119.9 [8.7]

P=0.007

Functional status

KSS

I: 94.9 [4.7]

C: 95.8 [3.6]

P=0.061

KSS-Knee

Not stated

KSS-Function

I: 80.2 [10.6]

C: 79.9 [13.0]

P=0.429

KSS-Pain

I: 47.4 [3.5]

C: 47.6 [3.1]]

P=0.336

HSS

I: 91.5 [4.8]

C: 91.9 [4.1]

P=0.313

Complications, revision

Comparable in both groups (anterior knee pain, delayed wound healing)

Authors conclude that gender-specific high-flex group gained 3^o more in ROM (p=0.007), KSS and HSS were not significantly different; the perceived advantage of a genderspecific high-flex over a standard prosthesis did not translate into better clinical and functional outcome

Note: study concern Indian women with relatively high bmi (~31 kg/m2)

Endres et al., 2011

Cohort, retrospective

Setting and Country:Orthop Dept, Olsberg, Germany

Source of funding: no statement on funding or benefits, nor on potential conflicts of interests

Inclusion criteria:

consecutive patients; TKA for prim osteoarthritis

Single surgeon

Exclusion criteria:

None stated

Jan 2005 to Jan 2006

107 patients; review of patient records

N total at baseline:

Interv: 57 patients

Control: 50

Number of knees not stated

Interv vs Control

Mean [SD]

Age 65 vs 67

Male 37 vs 36%

bmi 27 vs 29

ROM

Max flexion

82 vs 85^o

Flexion contr

8.9 vs 10.1^o

Function

KSS 99 vs 89

Not clear which score is reported (KSS-knee, -function, -total?)

Groups comparable at baseline? Unclear; all p-values >0.05, but note lower bmi and higher baseline KSS in intervention group

High-flex

NexGen CR-Flex Mobile (Zimmer)

N= 57 patients

Mobile platform

Cruciate retaining

Patellae not resurfaced

Cemented (fem+tib)

Note: intervention and control prosthesis from different manufacturers

Standard

Genesis II (Smith & Nephew)

N=50 patients

Mobile platform

Cruciate retaining

Patellae not resurfaced

Cemented (fem+tib)

Length of follow-up:

Mean [range]

68 [51-70] months

Loss-to-follow-up:

None stated (excluded from study?)

ROM

Non-weight bearing; max passive flexion; flexion contracture; using a goniometer

Functional status

KSS (function, knee, total?)

Complications, revision

radiolucent lines (radiographs)

complications

ROM

Mean [SD]

Max flexion

I: 122 [10.6]

C: 120 [12.6]

P=NS

Flexion contracture

I: 3.9 [6.6]

C: 1.8 [8.9]

P=NS

Functional status

KSS; Mean [SD]

I: 167 [21]

C: 159 [19]

P=NS

not clear which score is reported (KSS-knee, -function, -total?)

Complications, revision

Comparable between groups

2 vs 1 developed deep

vein thrombosis

1 vs 5 had unsatisfactory ROM (<60º) in week 1 (resolved with mobilisation under general anaesthesia)

No implant-specific

complications such as aseptic loosening or dislocation of polyethylene insert

Authors conclude that high-flexion prosthes revealed

no significant advantages over conventional prosthesis in terms of KSS andROM; long-term studies are needed

to determine whether high-flexion implant is superior to conventional in terms of

polyethylene wear and aseptic loosening

Note: retrospective study; implants from 2 different companies; KSS is a less responsivefunctional outcome measure then WOMAC or SF-36

Hamilton et al., 2011a

RCT

Setting and Country: Orthop Res Institute, Virginia, USA

Source of funding: supported by Depuy

Inclusion criteria:

40-70 years; prim. osteoarthritis;; good candidates for cemented, RP TKA; ability to meet followup

Requirements (in

investigator's opinion)

Exclusion criteria:

bmi >40; fixed flexion contraction > 20°; posttraum. or inflamm arthritis; advanced hip, ankle, or spine disease; pregnancy or lactating

Aug 2007 to Apr 2009

142 patients randomized; 14 lost/excluded/withdrawn: 128 analyzed

N total at baseline:

Interv: 71

Control: 69

Interv vs Control

Mean [SD]

Age 65 vs 62

Male 48 vs 39%

bmi 31 vs 30

ROM

Clinical flexion

119 vs 120

Radiogr flexion

117 vs 117

Groups comparable at baseline? Yes (except for a difference in sex distribution)

High-flex

Sigma RP-F (Depuy)

N= 66 patients (PP)

cemented

patellae resurfaced

Standard

Sigma PF-C (Depuy)

N=62 patients (PP)

cemented

patellae resurfaced

Length of follow-up: 1 year

Mean [range]

1 [0.8-1.8] y

Outcome measured at 1 year follow-up

Loss-to-follow-up:

I: 5/71 (7%)

C: 7/69 (10%)

2 withdrawn, 2 excluded postrandomization (infection), 6 considered lost to follow-up

Not specified per group

ROM

Non-weight bearing;

Active max flexion and extension with patient supine; goniometer (clin flexion), and using cross-table lateral radiograph (radiogr flexion); gain in flexion (post minus pre-operative flexion)

Functional status

KSS (function, knee); OKS

Complications

Results (intervention versus control)

at 1 year follow-up

Mean [SD]

ROM

Clinical flexion

I: 124.2

C: 124.0

P=0.95

Radiographic flexion

I: 117.6

C: 117.9

P=0.99

Gain in flexion

post minus pre-oper flexion

no statistically significant differences between treatment groups

Subgroup analysis: pre-op flexion <105 vs 105-120 vs >120: no statistically significant differences between treatment groups

Functional status

KSS and OKS

No statistical differences any of the scores between groups

‘Satisfaction scores’

I: 81.8%

C: 88.7%

P=NS

Complications, revision

2 withdrawn because of infection;4 underwent manipulation for stiffness (2/group); patellar crepitus was most frequent complication with 11 in intervention (17%) and 2 in control group (3%; P = .017)

Authors conclude that study failed to show any clear benefit to the RP high-flex design; furthermore, there was a higher incidence of patellar crepitus in the high-flex group; costs were higher using high-flex implant

Authors state that for the reasons mentioned above they no longer routinely use the RP-F design

Power analysis: clinically

important difference in mean flexion = 6°; α = .05 (2-sided); power = 80% >> 64 patients needed in each group, 71

patients per group assuming 10% attrtion

Note: short follow-up; only patients blinded to treatment; non-weight bearing ROM

Verantwoording

Autorisatiedatum en geldigheid

Laatst beoordeeld : 31-08-2021

Laatst geautoriseerd : 31-08-2021

Geplande herbeoordeling : 01-01-2020

Uiterlijk in 2019 bepaalt het bestuur van de Nederlandse Orthopaedische Vereniging (NOV) of deze richtlijn nog actueel is. Zo nodig wordt een nieuwe werkgroep geïnstalleerd om de richtlijn te herzien. De geldigheid van de richtlijn komt eerder te vervallen indien nieuwe ontwikkelingen aanleiding zijn een herzieningstraject te starten.

De Nederlandse Orthopaedische Vereniging is als houder van deze richtlijn de eerstverantwoordelijke voor de actualiteit van deze richtlijn. De andere aan deze richtlijn deelnemende wetenschappelijk verenigingen of gebruikers van de richtlijn delen de verantwoordelijkheid en informeren de eerstverantwoordelijke over relevante ontwikkelingen binnen hun vakgebied.

Initiatief en autorisatie

Initiatief:

Nederlandse Orthopaedische Vereniging

Geautoriseerd door:

Nederlandse Orthopaedische Vereniging
Nederlandse Vereniging voor Anesthesiologie
Nederlandse Vereniging voor Klinische Geriatrie
Nederlandse Vereniging voor Radiologie

Algemene gegevens

De richtlijnontwikkeling werd ondersteund door het Kennisinstituut van Medisch Specialisten en werd gefinancierd uit de Kwaliteitsgelden Medisch Specialisten (SKMS).

Doel en doelgroep

Doel

Deze richtlijn beoogt een leidraad te geven voor de dagelijkse praktijk van totale knievervanging. In de conclusies wordt aangegeven wat de wetenschappelijke stand van zaken is. De aanbevelingen zijn gericht op optimaal medisch handelen en zijn gebaseerd op de resultaten van wetenschappelijk onderzoek en overwegingen van de werkgroep, waarbij voor zover mogelijk de inbreng door patiënten is meegenomen (patiëntenperspectief). Het doel is een hogere kwaliteit en meer uniformiteit in behandelingsstrategie, en het verminderen van praktijkvariatie. Daartoe is een duidelijke indicatiestelling (tweede lijn) noodzakelijk. Doel van de richtlijn is met name ook het verminderen van postoperatieve pijn en verbeteren van de gewrichtsfunctie door optimalisatie van de zorg. Het identificeren van kennislacunes zal richting kunnen geven aan nieuw wetenschappelijk onderzoek en nieuwe ontwikkelingen. Tot slot is naar aanleiding van de noodzaak tot beheersing van de verdere groei van kosten in de gezondheidzorg aandacht besteed aan kosten en kosteneffectiviteit.

Doelgroep

Deze richtlijn is geschreven voor alle leden van de beroepsgroepen die betrokken zijn bij de zorg voor patiënten met (indicatie voor) een totale knieprothese: orthopedisch chirurgen en Physician Assistents, assistenten in opleiding tot orthopedisch chirurg, anesthesiologen, fysiotherapeuten, Huisartsen. De richtlijn is tevens van belang voor de patiënt, ter informatie en ten behoeve van shared-decision making.

Samenstelling werkgroep

Voor het ontwikkelen van de richtlijn is in 2012 een multidisciplinaire werkgroep ingesteld, bestaande uit vertegenwoordigers van alle relevante specialismen die betrokken zijn bij de zorg voor patiënten met een totale knieprothese.

De werkgroepleden zijn door hun beroepsverenigingen gemandateerd voor deelname. De werkgroep werkte gedurende twee jaar aan de totstandkoming van de richtlijn en is verantwoordelijk voor de integrale tekst van deze richtlijn.

Dr. M.C. de Waal Malefijt, NOV, orthopedisch chirurg in Radboudumc Nijmegen (voorzitter).
Dr. R.D.A. Gaasbeek, NOV, orthopedisch chirurg in Meander Medisch Centrum in Amersfoort.
Dr. S. Köeter, NOV, orthopedisch chirurg in Canisius Wilhelmina Ziekenhuis Nijmegen.
Drs. L.N. Marting, NOV, orthopedisch chirurg in St. Antonius Ziekenhuis Nieuwegein.
Drs. H. Verburg, NOV, orthopedisch chirurg in Reinier de Graaf Groep Delft.
Dr. P.J. Hennis, NVA, anesthesioloog in Zuwehofpoort Ziekenhuis Woerden.
Dr. W. Hullegie, KNGF, fysiotherapeut, lector, THIM Hogeschool voor Fysiotherapie Nieuwegein, FysioGym Twente, Enschede.
Drs. G. van der Sluis, KNGF, fysiotherapeut in Nij Smellinghe Ziekenhuis Drachten.
Dr. C.J. Kalisvaart, NVKG, klinisch geriater in Kennemer Gasthuis Haarlem.
Drs. A. Kyriazopoulos, NVvR, radioloog in de St. Maartenskliniek Nijmegen.

Met ondersteuning van

Dr. K.N.J. Burger, epidemioloog, adviseur Kennisinstituut van Medisch Specialisten.
Mw. drs. M. Wessels, informatiespecialist Kennisinstituut van Medisch Specialisten.
Mw. S.K. Josso, secretariaat, Kennisinstituut van Medisch Specialisten.
Mw. N.F. Bullock, secretariaat, Kennisinstituut van Medisch Specialisten.

Met dank aan:

Mw. drs. K.E.M. Harmelink, fysiotherapeut en fysiotherapiewetenschapper FysioGym Twente te Enschede en Fysiotherapiepraktijk Flex-s te Goor, promovendus aan Radboud Universiteit en HAN, Nijmegen.
De Commissie Orthopedische Implantaten Classificatie (COIC) van de Nederlandse Orthopaedische Vereninging, in het bijzonder R. Brouwer en G. van Hellemondt.
Auteurs van recente Cochrane reviews naar prothese-ontwerp, in het bijzonder W.C. Verra, W. Jacobs, R.J.K. Khan, en R.G.H.H. Nelissen.

Belangenverklaringen

De werkgroepleden hebben schriftelijk verklaard of ze in de laatste vijf jaar een (financieel ondersteunde) betrekking onderhielden met commerciële bedrijven, organisaties of instellingen die in verband staan met het onderwerp van de richtlijn. Tevens is navraag gedaan naar persoonlijke financiële belangen, belangen door persoonlijke relaties, belangen door middel van reputatiemanagement, belangen vanwege extern gefinancierd onderzoek, en belangen door kennisvalorisatie. De belangenverklaringen zijn op te vragen bij het secretariaat van het Kennisinstituut van Medisch Specialisten, een overzicht hiervan vindt u hieronder:

Tabel 1 Belangenverklaring

Werkgroep-lid	Functie	Nevenfuncties	Persoonlijke financiële belangen	Persoonlijke relaties	Reputatie management	Extern gefinancierd onderzoek	Kennis-valorisatie	Overige belangen
Hennis	anesthesio-loog, namens de NVA	geen, geen belangen-verstrengeling op enigerlei terrein	n.v.t.	n.v.t.	n.v.t.	n.v.t.	n.v.t.	n.v.t.
Gaasbeek	orthopedisch chirurg, namens NOV		n.v.t.	n.v.t.	n.v.t.	n.v.t.	n.v.t.	n.v.t.
Koëter	orthopedisch chirurg, namens NOV	0 aanstelling UMCN St Radboud ivm onderzoek	n.v.t.	n.v.t.	bestuur Ned. Ver. Arthroscopie voorzitter werkgroep nurse pract / phys ass orthop voorzitter onderwijs commissie arthroscopie	onderzoek multi centre Trufit kraakbeenplug Smith & Nephew onderzoek kijkflex TKP Johnsen & Johnsen samen met UMCN St Radboud	n.v.t.	n.v.t.
Marting	orthopedisch chirurg, namens NOV	Bestuurslid Dutch Knee Society (werkgroep NOV) onbezoldigd Lid Commissie Kwaliteits Visitatie ) commissie NOV vacatie-vergoeding	Niets te melden	Niets te melden	Niets te melden	Deelname aan internationale, multicentre studie NRG knieprothese gefinancierd door Stryker	n.v.t.	Tot recent consultancy overeenkomst Fa Stryker, inmiddels beëindigd
De Waal Malefijt	orthopedisch chirurg, namens NOV	Geen	Geen	Geen	Geen	Geen	Geen	Geen
Kyriazo-poulos	Radioloog, namens NVvR	Geen	Geen	Geen	Geen	Geen	Geen	Geen
Verburg	orthopedisch chirurg, namens NOV	n.v.t.	n.v.t.	n.v.t.	n.v.t.	participeer in onderzoek naar klinische resultaten van totale knieprothese (Persona) samen met de firma Zimmer	n.v.t.	Neen
Kalisvaart	Klinisch geriater, namens NVKG	geen	geen	Geen	geen	Geen	Geen	Geen
Hullegie	fysiotherapeut, namens KNGF	lector musculo-skeletale revalidatie HAN	Geen	Geen	n.v.t.	n.v.t.	n.v.t.	Geen
Van der Sluis	fysiotherapeut, namens KNGF	n.v.t.	n.v.t.	n.v.t.	n.v.t.	n.v.t.	n.v.t.	n.v.t.

Inbreng patiëntenperspectief

Er werd aandacht besteed aan het patiëntenperspectief door een focusgroep. Het verslag (aanverwant ‘Verslag focusbijeenkomst’) is besproken in de werkgroep en de belangrijkste knelpunten zijn verwerkt in de richtlijn. De conceptrichtlijn is tevens voor commentaar voorgelegd aan de deelnemers van de focusgroep. Ook is er in de oriënterende fase gezocht naar literatuur vanuit patiëntenperspectief, hierbij is gebruik gemaakt van een gestandaardiseerd zoekfilter (aanverwant 'Zoekfilter Patiëntenperspectief’).

Methode ontwikkeling

Evidence based

Implementatie

In de verschillende fasen van de richtlijnontwikkeling is rekening gehouden met de implementatie van de richtlijn en de praktische uitvoerbaarheid van de aanbevelingen. Daarbij is uitdrukkelijk gelet op factoren die de invoering van de richtlijn in de praktijk kunnen bevorderen of belemmeren. De werkgroep heeft tevens overwogen om interne kwaliteitsindicatoren te ontwikkelen om het toepassen van de richtlijn in de praktijk te volgen en te versterken.

De richtlijn wordt digitaal verspreid onder alle relevante beroepsgroepen.

Werkwijze

Knelpuntenanalyse

Tijdens de voorbereidende fase inventariseerden de voorzitter van de werkgroep en de adviseur de knelpunten. Tevens zijn er knelpunten aangedragen door het Nederlands Huisartsen Genootschap (NHG), zorgverzekeraars (VGZ, Achmea, CZ), het College voor Zorgverzekeringen (CVZ), de Inspectie voor de Gezondheidszorg (IGZ), vertegenwoordigers van producenten van knieprotheses (Biomet, Smith&Nephew) via een invitational conference. Een verslag hiervan staat online, maar is niet in het menu weergegeven.

Uitgangsvragen en uitkomstmaten

Op basis van de uitkomsten van de knelpuntenanalyse zijn door de voorzitter en de adviseur concept-uitgangsvragen opgesteld. Deze zijn met de werkgroep besproken waarna de werkgroep de definitieve uitgangsvragen heeft vastgesteld. Vervolgens inventariseerde de werkgroep per uitgangsvraag welke uitkomstmaten voor de patiënt relevant zijn, waarbij zowel naar gewenste als ongewenste effectenwerd gekeken. De werkgroep waardeerde deze uitkomstmaten volgens hun relatieve belang als cruciaal, belangrijk en onbelangrijk. Tevens definieerde de werkgroep, voor zover mogelijk, wat zij voor een bepaalde uitkomstmaat een klinisch relevant verschil vond, dat wil zeggen wanneer de verbetering in uitkomst een verbetering voor de patiënt is.

Strategie voor zoeken en selecteren van literatuur

Er werd eerst oriënterend gezocht naar bestaande buitenlandse richtlijnen in Medline (OVID) en in de database van Guideline International Network, en naar systematische reviews in de Cochrane Library. Vervolgens werd voor de afzonderlijke uitgangsvragen aan de hand van specifieke zoektermen gezocht naar gepubliceerde wetenschappelijke studies in (verschillende) elektronische databases. Tevens werd aanvullend gezocht naar studies aan de hand van de literatuurlijsten van de geselecteerde artikelen. In eerste instantie werd gezocht naar studies met de hoogste mate van bewijs. De werkgroepleden selecteerden de via de zoekactie gevonden artikelen op basis van vooraf opgestelde selectiecriteria. De geselecteerde artikelen werden gebruikt om de uitgangsvraag te beantwoorden. De databases waarin is gezocht, de zoekactie of gebruikte trefwoorden van de zoekactie en de gehanteerde selectiecriteria zijn te vinden in de module van desbetreffende uitgangsvraag.

Kwaliteitsbeoordeling individuele studies

Individuele studies werden systematisch beoordeeld, op basis van op voorhand opgestelde methodologische kwaliteitscriteria, om zo het risico op vertekende studieresultaten (bias) te kunnen inschatten. Deze beoordelingen kunt u vinden in de methodologische checklijsten.

Samenvatten van de literatuur

De relevante onderzoeksgegevens van alle geselecteerde artikelen werden overzichtelijk weergegeven in evidencetabellen. De belangrijkste bevindingen uit de literatuur werden beschreven in de samenvatting van de literatuur. Bij voldoende overeenkomsten tussen de studies werden de gegevens ook kwantitatief samengevat (meta-analyse) met behulp van Review Manager 5.

Beoordelen van de kracht van het wetenschappelijke bewijs

A) Voor interventievragen

De kracht van het wetenschappelijke bewijs werd bepaald volgens de GRADE-methode. GRADE staat voor ‘Grading Recommendations Assessment, Development and Evaluation’ (zie http://www.gradeworkinggroup.org/) (Atkins et al, 2004).

GRADE onderscheidt vier gradaties voor de kwaliteit van het wetenschappelijk bewijs: hoog, matig, laag en zeer laag. Deze gradaties verwijzen naar de mate van vertrouwen in de literatuurconclusie (zie GRADE handbook).

GRADE	Definitie
Hoog	er is veel vertrouwen dat het ware effect van behandeling dichtbij het geschatte effect van behandeling ligt zoals vermeld in de literatuurconclusie; het is zeer onwaarschijnlijk dat de literatuurconclusie verandert als er verder onderzoek wordt gedaan.
Matig	er is matig vertrouwen dat het ware effect van behandeling dichtbij het geschatte effect van behandeling ligt zoals vermeld in de literatuurconclusie; het is mogelijk dat de conclusie verandert als er verder onderzoek wordt gedaan.
Laag	er is beperkt vertrouwen dat het ware effect van behandeling dichtbij het geschatte effect van behandeling ligt zoals vermeld in de literatuurconclusie; het is waarschijnlijk dat de conclusie verandert als er verder onderzoek wordt gedaan.
Zeer laag	er is weinig vertrouwen dat het ware effect van behandeling dichtbij het geschatte effect van behandeling ligt zoals vermeld in de literatuurconclusie; de conclusie is zeer onzeker.

B) Voor vragen over waarde diagnostische tests, schade of bijwerkingen, etiologie en prognose

Bij dit type vraagstelling kan GRADE (nog) niet gebruikt worden. De bewijskracht van de conclusie is bepaald volgens de gebruikelijke EBRO-methode (van Everdingen et al, 2004), waarbij de bewoording van de GRADE methode is gebruikt: hoog (EBRO, niveau 1), matig (EBRO, niveau 2), laag (EBRO, niveau 3), zeer laag (EBRO, niveau 4).

Formuleren van de conclusies

Voor vragen over de waarde van diagnostische tests, schade of bijwerkingen, etiologie en prognose is het wetenschappelijke bewijs samengevat in een of meerdere conclusie, waarbij het niveau van het meest relevante bewijs is weergegeven.

Bij interventievragen verwijst de conclusie niet naar één of meer artikelen, maar wordt getrokken op basis van alle studies samen (body of evidence). Hierbij maakten de werkgroepleden de balans op van elke interventie. Bij het opmaken van de balans werden de gunstige en ongunstige effecten voor de patiënt afgewogen.

Overwegingen

Voor een aanbeveling zijn naast het wetenschappelijke bewijs ook andere aspecten belangrijk, zoals de expertise van de werkgroepleden, patiëntenvoorkeuren, kosten, beschikbaarheid van voorzieningen of organisatorische zaken.

Formuleren van aanbevelingen

De aanbevelingen geven een antwoord op de uitgangsvraag en zijn gebaseerd op het beschikbare wetenschappelijke bewijs en de belangrijkste overwegingen. De kracht van het wetenschappelijk bewijs en het gewicht dat door de werkgroep wordt toegekend aan de overwegingen, bepalen samen de sterkte van de aanbeveling. Conform de GRADE-methodiek sluit een lage bewijskracht van conclusies in de systematische literatuuranalyse een sterke aanbeveling niet uit, en zijn bij een hoge bewijskracht ook zwakke aanbevelingen mogelijk. De sterkte van de aanbeveling wordt altijd bepaald door weging van alle relevante argumenten tezamen.

Randvoorwaarden (Organisatie van zorg)

In de knelpuntenanalyse en bij de ontwikkeling van de richtlijn is expliciet rekening gehouden met de organisatie van zorg: alle aspecten die randvoorwaardelijk zijn voor het verlenen van zorg, zoals coördinatie, communicatie, (financiële) middelen, menskracht en infrastructuur. Randvoorwaarden die relevant zijn voor het beantwoorden van een specifieke uitgangsvraag maken onderdeel uit van de overwegingen bij de bewuste uitgangsvraag. Meer algemene, overkoepelende, of bijkomende aspecten van de organisatie van zorg worden behandeld in de module ‘Randvoorwaarden’.

Indicatorontwikkeling

Gelijktijdig met het ontwikkelen van de conceptrichtlijn heeft de werkgroep overwogen om interne kwaliteitsindicatoren te ontwikkelen om het toepassen van de richtlijn in de praktijk te volgen en te versterken. Meer informatie over de methode van indicatorontwikkeling is op te vragen bij het Kennisinstituut van Medisch Specialisten (KiMS).

De werkgroep heeft besloten geen indicatoren te ontwikkelen bij de huidige richtlijn, omdat er of geen substantiële barrières konden worden geïdentificeerd die implementatie van de aanbeveling zouden kunnen bemoeilijken, of omdat er al voldoende ondersteunende maatregelen actief zijn in de zorgpraktijk (zoals de registratieplicht voor knieprothesen in de LROI).

Kennislacunes

Tijdens de ontwikkeling van deze richtlijn is systematisch gezocht naar onderzoek waarvan de resultaten bijdragen aan een antwoord op de uitgangsvragen. Bij elke uitgangsvraag is door de werkgroep nagegaan of er (aanvullend) wetenschappelijk onderzoek gewenst is. Een overzicht van aanbevelingen voor nader/vervolg onderzoek is te vinden in de aanverwant Kennislacunes.

Commentaar- en autorisatiefase

De conceptrichtlijn werd aan de betrokken (wetenschappelijke) verenigingen voorgelegd voor commentaar. De commentaren werden verzameld en besproken met de werkgroep. Naar aanleiding van de commentaren werd de conceptrichtlijn aangepast en definitief vastgesteld door de werkgroep. De definitieve richtlijn werd aan de betrokken (wetenschappelijke) verenigingen voorgelegd voor autorisatie en door hen geautoriseerd.

Zoekverantwoording

Zoekacties zijn opvraagbaar. Neem hiervoor contact op met de Richtlijnendatabase.

Bijlagen

Aanverwante richtlijnen

Richtlijnen
- Antibioticaprofylaxe bij gewrichtsprothese
- Diagnostiek en behandeling van fractuur-gerelateerde infecties (FRI’s)

Richtlijnendatabase

Totale knieprothese (TKP)

Totale knieprothese (TKP)

High flex of conventionele knieprothese

Uitgangsvraag

Aanbeveling

Overwegingen

Onderbouwing

Achtergrond

Conclusies

Samenvatting literatuur

Zoeken en selecteren

Referenties

Evidence tabellen

Verantwoording

Autorisatiedatum en geldigheid

Initiatief en autorisatie

Algemene gegevens

Doel en doelgroep

Samenstelling werkgroep

Belangenverklaringen

Inbreng patiëntenperspectief

Methode ontwikkeling

Implementatie

Werkwijze

Zoekverantwoording

Bijlagen

Aanverwante richtlijnen