Totale knieprothese (TKP)

Initiatief: NOV Aantal modules: 26

Indicatiestelling voor plaatsen TKP

Uitgangsvraag

Wat zijn de indicaties voor het plaatsen van een TKP?

Aanbeveling

Overweeg bij artrose eerst conservatieve behandeling, en stem de conservatieve behandeling af met de patiënt.

 

Plaats een TKP vanwege artrose uitsluitend bij radiologisch objectiveerbare artrose (Kellgren-Lawrence score van 2 of hoger) (minimum).

 

Maak bij de beslissing om een TKP te plaatsen een zorgvuldige afweging van de verschillende succes- en risicofactoren (minimum).

 

Betrek nadrukkelijk de patiënt bij de besluitvorming en geef goede informatie over de korte en lange termijn prognose (minimum).

Overwegingen

Er is in de literatuur geen bewijs gevonden voor een duidelijk algoritme bij de behandeling van gonartrose. In de werkgroep is de stepped care benadering besproken. Dit is een behandeling waarin eerst stapsgewijs verschillende conservatieve behandelingen gedaan worden voordat tot een operatie besloten wordt. De werkgroep constateert dat er nog onvoldoende onderzoek is gedaan naar de medische effectiviteit en kosteneffectiviteit van de stepped care benadering. De werkgroep is van mening dat de beste behandeling niet een strikt protocollaire stepped care benadering is maar een behandeling op maat afgestemd op de individuele patiënt. Hierbij moeten de voor- en nadelen van zowel conservatieve behandeling als van operatieve behandelingen met de patiënt besproken worden (shared decision making).

 

Er lijkt binnen de orthopedische gemeenschap zowel nationaal als internationaal consensus te zijn over de indicatie voor het plaatsen van een TKP en er komt relatief weinig praktijkvariatie voor, maar er is weinig literatuur voorhanden om dit te staven. Dit kan komen doordat het lastig is om dergelijke studies op te zetten (door de indirectheid, zie samenvatting literatuur) of doordat de indicatiestelling door praktijkervaring redelijk uitgekristalliseerd is (zoals bij langer bestaande medische behandelingen vaker voorkomt).

 

De beschikbare literatuur levert evidence op van lage of zeer lage kwaliteit. Uit onderzoek met betrekking tot het behandelsucces beoordeeld op basis van postoperatieve pijn en kniefunctie blijkt dat patiënten met minder ernstige knie artrose op een conventionele röntgenfoto (K-L graad 1 of 2) een verhoogd risico hebben op blijvende pijnklachten na een TKP (maar de kwaliteit van de studie is zeer laag).

 

Patiënten met een primaire gonartrose hebben een kleinere kans op blijvende pijn dan patiënten met gonartrose ten gevolge van reumatoïde artritis, terwijl betere preoperatieve kniescores, hogere sociale status (minder sociale deprivatie), betere mentale gesteldheid (minder angst; geen depressie), minder pijn, een hogere pijndrempel, preoperatief, het risico op pijn postoperatief (zes maanden tot vijf jaar) lijkt te verlagen. Patiënten die pijn catastroferen lijken een verhoogde kans op blijvende postoperatieve pijn te hebben. Mannen hebben iets minder kans op blijvende pijn dan vrouwen, maar de resultaten van de studies zijn niet uniform en de verschillen lijken met langere follow up te verdwijnen. De leeftijd speelt waarschijnlijk geen rol.

 

Ook als naar kniefunctie gekeken wordt blijkt dat patiënten met gonartrose in vergelijking met niet-gonartrose, een grotere kans hebben op een goed resultaat van de TKP operatie. Betere kniescores (totaal, fysiek), hogere scores op kniefunctietests, traplopen zonder gebruik te hoeven maken van een trapleuning, een krachtiger quadriceps, een hogere sociale status (minder sociale deprivatie), betere mentale gesteldheid (minder angst; geen depressie), preoperatief, lijken te leiden tot een betere postoperatieve kniefunctie (zes maanden tot zeven jaar postoperatief).

Mannen lijken in vergelijking met vrouwen een betere postoperatieve kniefunctie te bereiken. Een lagere leeftijd leidt gemiddeld tot een betere postoperatieve kniefunctie.

 

Catastroferen van pijn lijkt niet te leiden tot een verminderde postoperatieve kniefunctie en een hoge BMI lijkt niet zondermeer tot een lagere postoperatieve kniefunctie te leiden, maar (morbide) obesitas lijkt wel de kans op een minder goed resultaat van de TKP operatie (: een minder grote verbetering in fysiek functioneren) te vergroten.

 

De klinische relevantie van deze bevindingen is beperkt. De genoemde factoren geslacht, en aard van de aandoening (primaire gonartrose versus gonartrose ten gevolge van reumatoïde artritis) zijn onmogelijk te beïnvloeden en leeftijd (moment van plaatsing TKP), mentale gesteldheid, sociale status, catastroferen en overgewicht zijn heel beperkt te beïnvloeden. Het is ook niet zo dat deze patiënten het postoperatief heel slecht doen, maar alleen dat de kans grotere is dat ze het slechter doen dan gemiddeld. Alleen betere preoperatieve functie en minder preoperatieve pijn kunnen eventueel een rol kunnen spelen in het beslisproces, dat kan betekenen dat patiënten eerder geopereerd zouden moeten worden. Hierbij moet wel worden meegewogen dat eerder ingrijpen bij patiënten met minder ernstige radiologische artrose (een lage K-L score) lijkt te leiden tot slechtere uitkomsten.

 

Uit onderzoek met betrekking tot het behandelsucces beoordeeld op basis van kniescores en patiënttevredenheid blijkt ook dat een betere kniescore (OKS), een hogere sociale status (minder sociale deprivatie), en een diagnose reumatoïde artritis, lijken te leiden tot betere postoperatieve kniescores (pijn en functie). Er zijn aanwijzingen dat een slechte fysieke status, de aanwezigheid van milde of ernstige systemische ziekten, leidt tot slechtere postoperatieve kniescores (pijn en functie). Er zijn aanwijzingen dat een hogere leeftijd leidt tot meer symptomen en een lagere kwaliteit van leven postoperatief. Er zijn aanwijzingen dat een slechtere mentale gezondheid en preoperatieve pijn in andere gewrichten de kans op postoperatieve patiëntontevredenheid verhogen. Preoperatieve kniescores, leeftijd, en ernst van de gonartrose lijken geen goede voorspellers van postoperatieve patiënttevredenheid.

 

Ook voor deze bevindingen geldt dat veel factoren voor de individuele patiënt niet of maar heel beperkt te beïnvloeden zijn. Patiënten met een slechter fysieke of mentale status, hogere leeftijd of veel comorbiditeit en klachten van andere gewrichten hebben dus mogelijk een iets grotere kans op een slechtere kniescore of lagere tevredenheid. Preoperatieve kniescore en ernst van de artrose lijken hier geen goede voorspellers.

 

Wat betreft de kans op bijwerkingen, complicaties en revisies blijken hogere leeftijd, mannelijk geslacht, en een hoger aantal comorbiditeiten het risico op postoperatieve complicaties (adverse events binnen drie maanden na de TKP operatie) te verhogen, terwijl een slechte fysieke status, en de aanwezigheid van milde of ernstige systemische ziekten, de kans op revisiechirurgie in de eerste vijf jaar na de TKP operatie niet vergroten.

 

De kans op peri-prosthetische infecties is vergroot bij diabetes en (morbide) obesitas. De ASA classificatie is niet gecorreleerd aan de revisie kans. Met name patiënten met diabetes en morbide obesitas moeten dus van tevoren goed ingelicht worden op de vergrote kans op perioperatieve infecties.

 

Geen van de genoemde factoren geeft een zodanig verhoogd risico op slechtere kniefunctie/score, meer postoperatieve pijn, lage patiënttevredenheid dat het een doorslaggevende rol kan spelen in de indicatiestelling. Patiënten met specifieke risicofactoren (met name diabetes en morbide obesitas) moeten wel tevoren ingelicht worden op het risico op peri-prosthetische infecties.

 

De combinatie van röntgenologische en andere patiëntspecifieke factoren moet steeds individueel gewogen worden om tot een goed advies over de te verwachten resultaten van een TKP op korte termijn (met name pijnreductie en verbetering van kwaliteit van leven) en op de lange termijn (met name revisiekans) te komen.

Onderbouwing

Behandelsucces beoordeeld op basis van postoperatieve pijn:

Zeer laag

GRADE

Er zijn aanwijzingen dat patiënten met een minder ernstige knieartrose een verhoogd risico lopen op blijvende pijnklachten na een TKP operatie.

 

Bronnen: Polkowski 2013

 

Zeer laag

GRADE

Er zijn aanwijzingen dat patiënten met primaire gonartose meer restklachten houden, dan patiënten met gonartrose ten gevolge van reumatoïde artritis.

 

Bronnen: Judge 2012

 

Laag

GRADE

Betere kniescores, hogere sociale status (minder sociale deprivatie), betere mentale gesteldheid (minder angst; geen depressie), minder pijn, een hogere pijndrempel, preoperatief, lijken het risico op pijn postoperatief (zes maanden tot vijf jaar) te verlagen.

 

Bronnen: Judge 2012; Chang 2010; Lingard 2007; Lundblad 2008

 

Zeer laag

GRADE

Mannen lijken een lager risico op blijvende postoperatieve pijn te hebben dan vrouwen.

 

Een statistische significant lager risico bij mannen wordt niet in alle studies waargenomen, en het verschil in risico tussen mannen en vrouwen neemt mogelijk af met de lengte van de follow-up.

 

Bronnen: Singh 2008; Nilsdotter 2009

 

Laag

GRADE

Patiënten die pijn catastroferen lijken een verhoogde kans op blijvende postoperatieve pijn te hebben.

 

Bronnen: Riddle 2010; Forsythe 2008

 

Zeer laag

GRADE

Leeftijd lijkt geen eenduidig effect te hebben op het risico op blijvende pijnklachten na een TKP operatie.

 

Bronnen: Chang 2010; Nilsdotter 2009; Singh 2008

 

Behandelsucces beoordeeld op basis van postoperatieve kniefunctie:

Zeer laag

GRADE

Er zijn aanwijzingen dat patiënten met de diagnose gonartose in vergelijking met niet-gonartrose, een grotere kans hebben op een goed resultaat van de TKP operatie in termen van het verbeteren van de kniefunctie.

 

Bronnen: Franklin 2008

 

Laag

GRADE

Betere kniescores (totaal, fysiek), hogere scores op kniefunctietests, traplopen zonder gebruik te hoeven maken van een trapleuning, een krachtiger quadriceps, een hogere sociale status (minder sociale deprivatie), betere mentale gesteldheid (minder angst; geen depressie), preoperatief, lijken te leiden tot een betere postoperatieve kniefunctie (zes maanden tot zeven jaar).

 

Bronnen: Bade 2012; Judge 2012; Chang 2010; Lingard 2007; Zeni 2010; Cushnaghan 2009; Franklin 2008

 

Laag

GRADE

Mannen lijken in vergelijking met vrouwen een betere postoperatieve kniefunctie te bereiken.

 

Bronnen: Judge 2012; Cushnaghan 2009; Franklin 2008

 

Laag

GRADE

Catastroferen van pijn lijkt niet te leiden tot een verminderde postoperatieve kniefunctie.

 

Bronnen: Riddle 2010

 

Laag

GRADE

Een lagere leeftijd leidt gemiddeld tot een betere postoperatieve kniefunctie.

 

Bronnen: Bade 2012; Judge 2012; Chang 2010; Zeni 2010; Cushnaghan 2009; Franklin 2008

 

Laag

GRADE

Een hoge BMI lijkt niet zondermeer tot een lagere postoperatieve kniefunctie te leiden.

 

Morbide obesitas lijkt wel de kans op een minder goed resultaat van de TKP operatie (: een minder grote verbetering in fysiek functioneren) te vergroten.

 

Bronnen: Zeni 2010; Cushnaghan 2009; Franklin 2008

 

Behandelsucces beoordeeld op basis van postoperatieve kniescores (pijn en functie):

Laag

GRADE

Betere kniescore (OKS), een hogere sociale status (minder sociale deprivatie), en diagnose reumatoïde artritis, lijken te leiden tot betere postoperatieve kniescores (pijn en functie).

 

Bronnen: Judge 2012

 

Zeer laag

GRADE

Er zijn aanwijzingen dat een slechte fysieke status, de aanwezigheid van milde of ernstige systemische ziekten, leidt tot slechtere postoperatieve kniescores (pijn en functie).

 

Bronnen: Hooper 2012

 

Zeer laag

GRADE

Er zijn aanwijzingen dat een hogere leeftijd leidt tot meer symptomen en een lagere kwaliteit van leven postoperatief.

 

Bronnen: Nilsdotter 2009

 

Behandelsucces beoordeeld op basis van postoperatieve patiënttevredenheid:

Zeer laag

GRADE

Preoperatieve kniescores, leeftijd, en ernst van de gonartrose lijken geen goede voorspellers van postoperatieve patiënttevredenheid.

 

Bronnen: Judge 2011; Chang 2010

 

Zeer laag

GRADE

Er zijn aanwijzingen dat een slechtere mentale gezondheid en preoperatieve pijn in andere gewrichten de kans op postoperatieve patiëntontevredenheid verhogen.

 

Bronnen: Scott 2010

 

Behandelsucces beoordeeld op basis van bijwerkingen, complicaties en revisies:

Zeer laag

GRADE

Er zijn aanwijzingen dat een slechte fysieke status, de aanwezigheid van milde of ernstige systemische ziekten, de kans op revisiechirurgie in de eerste vijf jaar na de TKP operatie niet vergroot.

 

Bronnen: Hooper 2012

 

Zeer laag

GRADE

Hogere leeftijd, mannelijk geslacht, een hoger aantal comorbiditeiten lijken het risico op postoperatieve complicaties (adverse events binnen drie maanden na de TKP operatie) te verhogen.

 

Bronnen: Solomon 2006

 

Zeer laag

GRADE

Er zijn aanwijzingen dat diabetes, obesitas en morbide obesitas de kans op peri-prosthetische infecties vergroten.

 

Bronnen: Jämsen 2012; Kerkhoffs 2012

 

Behandelsucces beoordeeld op basis van de lengte van het ziekenhuisverblijf:

Zeer laag

GRADE

Er zijn aanwijzingen dat vrouwelijk geslacht de kans op een langer ziekenhuisverblijf enigszins vergroot.

 

Bronnen: Dauty 2009

De literatuurzoekactie leverde geen RCT’s of ander vergelijkend onderzoek op waarin verschillende strategieën voor indicatiestelling werden vergeleken. Wel werden observationele onderzoeken (n=21) gevonden waarin de associaties tussen preoperatieve patiëntkarakteristieken en het succes van een primaire totale knieprothese werden geanalyseerd. Logischerwijs betreft dit onderzoek patiënten die zijn beoordeeld door de orthopeed, de indicatie TKP hebben gekregen, en ook daadwerkelijk een TKP operatie hebben ondergaan. Omdat deze onderzoeken geen informatie geven over het eventuele succes van een TKP operatie bij de patiënten die naar inschatting van de orthopeed niet in aanmerking kwamen voor een TKP, kan geen volledig beeld worden verkregen van de kwaliteit van indicatiestelling (indirectheid; zie bewijskracht van de literatuur). Een analyse van de voorspellers voor succes van een TKP operatie bij patiënten met de indicatie TKP, geeft mogelijk wel aanknopingspunten voor een verbetering van de indicatiestelling. Inzicht in de prognose van TKP patiënten en voorspellers van behandelsucces vormt daarnaast de basis voor goede patiëntenvoorlichting en verwachtingenmanagement.

De geïncludeerde onderzoeken gebruiken verschillende definities voor het behandelsucces van de TKP operatie: postoperatieve pijn (onder andere WOMAC-pijn, VAS-pijn, en OKS-pijn), functie (onder andere WOMAC-functie, en functionele tests), overall kniescores (KOOS en OKS), patiënttevredendheid, bijwerkingen complicaties en revisies (prothese-survival, periprosthetische infecties, adverse events), en lengte van het verblijf in het ziekenhuis. Daarnaast verschillen de onderzoeken in het moment waarop het behandelsucces wordt geanalyseerd, meestal 6 tot 24 maanden postoperatief, in een enkel geval drie maanden postoperatief (adverse events; Solomon 2006), of vijf jaar postoperatief. Tenslotte zijn er aanzienlijke verschillen in studiekwaliteit, met name met betrekking tot de multivariate analysemethode en correctie voor confounders (zie tabel quality assessment prognostic studies in de bijlagen). Door de grote klinische heterogeniteit is een meta-analyse niet mogelijk. In onderstaande tabel worden de belangrijkste resultaten samengevat, gebundeld per uitkomstmaat (definitie voor behandelsucces). Voor details van de individuele studies wordt verwezen naar de evidencetabel in de bijlagen.

 

Tabel 1.1 Belangrijkste resultaten samengevat

Referentie

Design

Lengte follow-up

Definitie

 “Behandelsucces”

Belangrijkste resultaten

Preoperatieve prognostische factoren

 

 

Pijn

 

Polkowski 2013

Case-cohort

1-4 jaar

 

Onverklaarde pijn

Lage ernst OA (K-L graad 1-2) komt 5- tot 10-maal vaker voor bij patiënten met onverklaarde kniepijn (de cases) ten opzichte van de onafhankelijke controlegroepen

Judge 2012

Prosp cohort

6 mnd

OKS-pijn

OKS, IMD (Index Multiple Deprivation), sociale deprivatie (IMD), mentale gesteldheid (anxiety, depression), diagnose RA; betere OKS preoperatief, minder sociale deprivatie, betere mentale gesteldheid (minder angst en depressie), en diagnose RA correleren met minder pijn (OKS-pijn)

Chang 2010

Prosp cohort

1 jaar

WOMAC-pijn

WOMAC-pijn; meer pijn preoperatief correleert met meer pijn postoperatief

 

Leeftijd, ernst OA, en WOMAC-funtie statistisch niet-significant

Riddle 2010

Prosp cohort

6 mnd

WOMAC-pijn

Pijn Catastroferen (PCS≥16); pijn catastroferen correleert met meer pijn postoperatief

 

Geloof in eigen kunnen (Arthritis Self-efficacy Scale), en kinesiofobie (Tampa Schaal) statistisch niet-significant

Lingard 2007

Prosp cohort

1 jaar, 2 jaar

WOMAC-pijn

Mentale gezondheid (SF-36-MH): een betere mentale gezondheid correleert met minder pijn

Nilsdotter 2009

Prosp cohort

1 jaar, 5 jaar

KOOS-pijn

Leeftijd; hogere leeftijd correleert met meer pijn

 

Geslacht, comorbiditeit, en SF-36 (PF, BP, MH) statistisch niet-significant

Forsythe 2008

Prosp cohort

2 jaar

Pijn (Pain rating index)

Pijn catastroferen (PCS; totale score PCST, en ‘piekeren over pijn’ rumination score PCSR); pijn catastroferen correleert met meer pijn postoperatief

Lundblad 2008

Prosp cohort

1,5 jaar

 

VAS-pijn

Pijn bij rust (VAS) en pijn-drempelwaarde (bepaald met ‘Pain matcher’); meer pijn preoperatief en een lagere pijndrempel correleren met meer pijn postoperatief

Singh 2008

Retrosp cohort

2 jaar, 5 jaar

 

 

Ernstig+matige pijn

Geslacht en lagere leeftijd (<60 jaar); vrouwelijk geslacht en leeftijd lager dan 60 jaar correleren met een verhoogde kans op matige of ernstige kniepijn 2 jaar na de operatie

 

Geslacht en leeftijd statistisch niet-significant bij 5 jaar follow-up

 

 

Functie

 

Bade 2012

Retrosp cohort

6 mnd

Functionele testen:

Timed Up and Go (TUG), Six-Minute Walk (6MW) and Stair Climbing Test (SCT)

TUG, 6MW, SCT, leeftijd, mentale gezondheid (SF-36-MCS); hogere score op functietest (TUG, 6MW, SCT), lagere leeftijd, en betere mentale gezondheid correleren met betere kniefunctie (TUG, 6MW, SCT)

 

SF-36-PCS en KOS-ADLS statistisch niet-significant

Judge 2012

Prosp cohort

6 mnd

OKS-functie

OKS, leefijd, IMD (Index Multiple Deprivation), geslacht, sociale deprivatie (IMD), mentale gesteldheid (anxiety, depression); betere OKS preoperatief, lagere leeftijd, mannelijk geslacht, minder sociale deprivatie, en betere mentale gesteldheid (minder angst en depressie) correleren met een betere postoperatieve kniefunctie

Chang 2010

Prosp cohort

1 jaar

WOMAC-functie

WOMAC-functie, en leeftijd; betere functie preoperatief en lagere leeftijd correleren met betere functie postoperatief

 

Ernst OA, en WOMAC-pijn statistisch niet-significant

Riddle 2010

Prosp cohort

6 mnd

WOMAC-functie

Geen statistisch significante associaties

 

Pijn Catastroferen, geloof in eigen kunnen (Arthritis Self-efficacy Scale), en kinesiofobie (Tampa Schaal) statistisch niet-significant

Lingard 2007

Prosp cohort

1 jaar, 2 jaar

 

WOMAC-functie

Mentale gezondheid (SF-36-MH): een betere mentale gezondheid correleert met beter functioneren

Zeni 2010

Prosp cohort

2 jaar

 

 

 

Trapleuning gebruik

Trapleuning gebruik, leeftijd, en Quadriceps kracht (Quadriceps index); jongere krachtige patiënten die geen trapleuning gebruiken preoperatief, hebben de beste kniefunctie met betrekking tot traplopen

 

BMI, ROM, KOS-ADLS, en stair-climbing task (SCT; time) statistisch niet-significant

Cushnaghan 2009

Case-control

7 jaar

SF36-fysiek

SF-36-fysiek, geslacht, hoge leeftijd; beter fysiek functioneren, vrouwelijk geslacht, en hogere leeftijd (> 75 jaar) correleren met slechter fysiek functioneren postoperatief

 

BMI, roken, hypertensie, diabetes, schildklieraandoening, ernst OA, eerdere knieklachten, aantal pijnlijke gewrichten, statistisch niet-significant

Nilsdotter 2009

Prosp cohort

1 jaar, 5 jaar

 

 

 

KOOS-ADL

KOOS-Sport/Recr

 

Geen statistisch significante voorspellers voor ADL en sport/recreationele activiteiten

 

Geslacht, leeftijd, comorbiditeit, en SF-36 (PF, BP, MH) statistisch niet-significant

Franklin 2008

Prosp cohort

1 jaar

SF12-PCS (verbering)

Geslacht, leeftijd, BMI, mentale gezondheid (SF12-MCS), fysiek functioneren (SF12-PCS), diagnose OA, Quadriceps kracht; vrouwelijk geslacht, hogere leeftijd, BMI>40, lage mentale gezondheid, niet-OA diagnose, en matige quadriceps-kracht correleren met een verhoogde kans op een minder goed resultaat van de operatie (= minder grote verbetering in fysiek functioneren)

 

 

Kniescores (overall)

 

Hooper 2012

Prosp cohort

6 mnd

OKS

Fysieke status (ASA-classificatie; 1= normal healthy, 2= mild systemic dis, 3= severe systemic dis); slechtere fysieke status (ASA-score 2 of 3) correleert met een slechtere kniescore (OKS)

Judge 2012

Prosp cohort

6 mnd

OKS

OKS, IMD (Index Multiple Deprivation), diagnose RA; betere OKS preoperatief, minder sociale deprivatie (IMD), en diagnose RA correleren met een betere postoperatieve kniescore (OKS)

Nilsdotter 2009

Prosp cohort

1 jaar, 5 jaar

KOOS-symptoms

KOOS-QoL

Leeftijd; hogere leeftijd correleert met meer symptomen (KOOS-symptoms bij 1 en 5 jaar follow-up) en lagere kwaliteit van leven (KOOS-QoL na 1 jaar follow-up; niet statistisch significant bij 5 jaar follow-up)

 

Geslacht, comorbiditeit, en SF36 (PF, BP, MH) statistisch niet-significant

 

 

Patiënttevredenheid

 

Judge 2011

Prosp cohort

6 mnd

Patiënttevredenheid (VAS)

Preoperatieve OKS geen goede voorspeller voor postoperatieve patiënttevredenheid

Chang 2010

Prosp cohort

1 jaar

Patiënttevredenheid (4-point system)

Geen statistisch significante voorspellers voor patiënttevredenheid

 

Leeftijd, ernst OA, WOMAC-pijn, WOMAC-functie statistisch niet-significant

Scott 2010

Prosp cohort

1 jaar

Patiënttevredenheid (4-point system)

SF12-MCS, pijn in andere gewrichten; slechtere mentale gesteldheid en meer pijn in andere gewrichten correleren met patiëntontevredenheid

 

 

Bijwerkingen, complicaties, revisies

 

Hooper 2012

Prosp cohort

4-5 jaar

 

Revisies (survival analyse)

Geen statistisch significante voorspeller

 

Fysieke status (ASA-classificatie; 1= normal healthy, 2= mild systemic dis, 3= severe systemic dis) niet statistisch significant

Jamsen 2012

Prosp cohort

1 jaar

Peri-prosth infectie

Diabetes, morbide obesitas; diabetes en morbide obesitas (BMI>40) correleren met een verhoogd risico op periprosthetische infecties

 

Kerkhoffs 2012

SR en meta-analyse

Peri-prosth infectie (overall infectie; diepe infectie); revisies

Obesitas (BMI ≥30 kg/m2) correleert met een verhoogd risico op infectie (overall infecties; diepe infecties), en een verhoogde kans op revisie [geen correctie voor confounders]

Solomon 2006

Retrosp cohort

90 dagen

Adverse events (AEs)

Comorbiditeit, geslacht, ziekenhuisvolume, ziekenhuiskarakteristieken (preoperatief lesprogramma; aanwezigheid van een specifieke orthopedische operatiekamer); lager aantal comorbiditeiten, lagere leeftijd, vrouwelijk geslacht, hoger ziekenhuisvolume (23+), een preoperatief lesprogramma, en een specifieke orthopedische operatiekamer correleren met een lager risico op complicaties (AEs)

 

 

Lengte ziekenhuisverblijf

 

Dauty 2009

Retrosp cohort

Ontslag ziekenhuis (gem 7,5 dag)

Tijd tot ontslag uit ziekenhuis

Geslacht; vrouwelijk geslacht correleert met langer ziekenhuisverblijf (maar voorspellende waarde is gering)

 

Bewijskracht van de literatuur

De uitgangsvraag is een therapeutische interventievraag en valt onder de GRADE methodiek. De bewijskracht voor de uitkomstmaat behandelsucces is gebaseerd op observationeel onderzoek en derhalve laag (bij weinig beperkingen in onderzoeksopzet) tot zeer laag (bij aanzienlijke beperkingen in onderzoeksopzet en/of als gevolg van indirectheid).

Om de uitgangsvraag te kunnen beantwoorden is er een systematische literatuuranalyse verricht naar de volgende vraagstelling: welke voorspellers voor succes van de operatie, met focus op preoperatieve pijn, beperkingen en radiologische bevindingen blijken er uit de literatuur? De onderliggende vraag (indicatiestelling) is een therapeutische vraag, op basis van een aantal preoperatieve bevindingen en patiëntkarakteristieken wordt immers een beslissing genomen om wel of (nog) niet te opereren. Om de vraag te beantwoorden moeten de belangrijkste prognostische factoren die bepalend zijn voor het behandelsucces van een TKP in kaart worden gebracht. De werkgroep definieerde niet a priori de genoemde uitkomstmaat (behandelsucces), maar hanteerde de in de studies gebruikte definities.

 

Zoeken en selecteren (Methode)

In de database Medline (OVID) is met relevante zoektermen gezocht vanaf het jaar 2006 naar onderzoek dat verschillende strategieën voor indicatiestelling vergelijkt of prognostische factoren voor het succes van een TKP analyseert. De zoekverantwoording is weergegeven onder het tabblad verantwoording. De literatuurzoekactie leverde 309 treffers op. Studies die voldeden aan de volgende selectiecriteria zijn opgenomen in de samenvatting van de literatuur: (systematische review van) vergelijkend onderzoek; patiënten die (mogelijk) in aanmerking komen voor een TKP; vergelijking van verschillende strategieën voor indicatiestelling, of van prognostische factoren voor behandelsucces. Op basis van titel en abstract werden in eerste instantie 57 studies voorgeselecteerd. Na raadpleging van de volledige tekst, werden vervolgens 36 studies geëxcludeerd (zie exclusietabel), en 21 studies definitief geselecteerd.

  1. Bade MJ, Wolfe P, Zeni JA, et al. Predicting poor physical performance after total knee arthroplasty. J Orthop Res 2012;30:1805-1810. PubMed PMID: 22539338.
  2. Bhattacharya R, Kumar V, Safawi E, et al. The knee skyline radiograph: its usefulness in the diagnosis of patello-femoral osteoarthritis. Int Orthop 2007;31:247-252. PubMed PMID: 16783548.
  3. Bhattacharyya T, Gale D, Dewire P, et al. The clinical importance of meniscal tears demonstrated by magnetic resonance imaging in osteoarthritis of the knee. J Bone Joint Surg Am 2003;85-A:4-9. PubMed PMID: 12533565.
  4. Buckland-Wright C. Which radiographic techniques should we use for research and clinical practice? Best Pract Res Clin Rheumatol 2006a;20:39-55. PubMed PMID: 16483906.
  5. Buckland-Wright C. Review of the anatomical and radiological differences between fluoroscopic and non-fluoroscopic positioning of osteoarthritic knees. Osteoarthritis Cartilage 2006b;Suppl A:A19-31. PubMed PMID: 16785056.
  6. Chang CB, Yoo JH, Koh IJ, et al. Key factors in determining surgical timing of total knee arthroplasty in osteoarthritic patients: age, radiographic severity, and symptomatic severity. J Orthop Traumatol 2010;11:21-27. PubMed PMID: 20169392.
  7. Charles HC, Kraus VB, Ainslie M, et al. Optimization of the fixed-flexion knee radiograph. Osteoarthritis Cartilage 2007; 15:1221-1224. PubMed PMID: 17977754.
  8. Cushnaghan J, Bennett J, Reading I, et al. Long-term outcome following total knee arthroplasty: a controlled longitudinal study. Ann Rheum Dis 2009;68:642-647. PubMed PMID: 18664545.
  9. Dauty M, Smitt X, Menu P, et al. Which factors affect the duration of inpatient rehabilitation after total knee arthroplasty in the absence of complications? Ann Phys Rehabil Med 2009;52:234-245. PubMed PMID: 19522038.
  10. Forsythe ME, Dunbar MJ, Hennigar AW, et al. Prospective relation between catastrophizing and residual pain following knee arthroplasty: two-year follow-up. Pain Res Manag 2008;13:335-341. PubMed PMID: 18719716.
  11. Franklin PD, Li W, Ayers DC. The Chitranjan Ranawat Award: functional outcome after total knee replacement varies with patient attributes. Clin Orthop Relat Res 2008;466:2597-2604. PubMed PMID: 18810570.
  12. Hooper GJ, Rothwell AG, Hooper NM, et al. The relationship between the American Society Of Anesthesiologists physical rating and outcome following total hip and knee arthroplasty: an analysis of theNew Zealand Joint Registry. J Bone Joint Surg Am 2012;94:1065-1070. PubMed PMID: 22717825.
  13. Jämsen E, Nevalainen P, Eskelinen A, et al. Obesity, diabetes, and preoperative hyperglycemia as predictors of periprosthetic joint infection: a single-center analysis of 7181 primary hip and knee replacements for osteoarthritis. J Bone Joint Surg Am 2012;94:e101. PubMed PMID: 22810408.
  14. Judge A, Arden NK, Cooper C, et al. Predictors of outcomes of total knee replacement surgery. Rheumatology (Oxford) 2012;51:1804-1813. PubMed PMID: 22532699.
  15. Kerkhoffs GM, Servien E, Dunn W, et al. The influence of obesity on the complication rate and outcome of total knee arthroplasty: a meta-analysis and systematic literature review. J Bone Joint Surg Am 2012; 94:1839-1844. PubMed PMID: 23079875.
  16. Kothari M, Guermazi A, von Ingersleben G, et al. Fixed-flexion radiography of the knee provides reproducible joint space width measurements in osteoarthritis. Eur Radiol 2004;14:1568-1573. PubMed PMID: 15150666.
  17. Lingard EA, Riddle DL. Impact of psychological distress on pain and function following knee arthroplasty. J Bone Joint Surg Am 2007;89:1161-1169. PubMed PMID: 17545417.
  18. Lundblad H, Kreicbergs A, Jansson KA. Prediction of persistent pain after total knee replacement for osteoarthritis. J Bone Joint Surg Br 2008;90:166-171. PubMed PMID: 18256082.
  19. McDonnell SM, Bottomley NJ, Hollinghurst D, et al. Skyline patellofemoral radiographs can only exclude late stage degenerative changes. Knee 2011;18:21-23. PubMed PMID: 19897370.
  20. Niinimäki T, Ojala R, Niinimäki J, et al The standing fixed flexion view detects narrowing of the joint space better than the standing extended view in patients with moderate osteoarthritis of the knee. Acta Orthop 2010;81:344-346. PubMed PMID: 20450420.
  21. Nilsdotter AK, Toksvig-Larsen S, Roos EM. A 5 year prospective study of patient-relevant outcomes after total knee replacement. Osteoarthritis Cartilage 2009;17:601-606. PubMed PMID: 19091604.
  22. Polkowski GG, Ruh EL, Barrack TN, et al. Is pain and dissatisfaction after TKA related to early-grade preoperative osteoarthritis? Clin Orthop Relat Res 2013;471:162-168. PubMed PMID: 22923158.
  23. Ravi B, Croxford R, Reichmann WM, et al. The changing demographics of total joint arthroplasty recipients in the United States and Ontario from 2001 to 2007. Best Pract Res Clin Rheumatol 2012;26:637-647. PubMed PMID: 23218428.
  24. Riddle DL, Wade JB, Jiranek WA, et al. Preoperative pain catastrophizing predicts pain outcome after knee arthroplasty. Clin Orthop Relat Res 2010;468:798-806. PubMed PMID: 19585177.
  25. Scott CE, Howie CR, MacDonald D, et al. Predicting dissatisfaction following total knee replacement: a prospective study of 1217 patients. J Bone Joint Surg Br 2010;92:1253-1258. PubMed PMID: 20798443.
  26. Singh JA, Gabriel S, Lewallen D. The impact of gender, age, and preoperative pain severity on pain after TKA. Clin Orthop Relat Res 2008;466:2717-2723. PubMed PMID: 18679762.
  27. Suter LG, Fraenkel L, Losina E, et al. Medical decision making in patients with knee pain, meniscal tear, and osteoarthritis. Arthritis Rheum 2009;61:1531-1538. PubMed PMID: 19877094.
  28. Vektis. Rapportage indicatoren indicatiestellingen (praktijkvariatie). Jaarverslag 2009. Zeist: Zorgverzekeraars Nederland 2011. [http://www.vektis.nl].
  29. Weinstein AM, Rome BN, Reichmann WM, et al. Estimating the burden of total knee replacement in the United States. J Bone Joint Surg Am 2013;95:385-392. PubMed PMID: 23344005.
  30. Zeni JA Jr, Snyder-Mackler L. Preoperative predictors of persistent impairments during stair ascent and descent after total knee arthroplasty. J Bone Joint Surg Am 2010;92:1130-1136. PubMed PMID: 20439658.

Tabel 2.1 Table of quality assessment  – prognostic studies

 

(The criteria used in this checklist are adapted from: Altman DG (2001). Systematic reviews of evaluations of prognostic variables. In: Egger M, Smith GD, Altman DG (eds.). Systematic reviews in health care. London: BMJ Books;  Laupacis A, Wells G, Richardson WS, Tugwell P (1994). Users' guides to the medical literature. How to use an article about prognosis. Evidence-Based Medicine Working Group. JAMA,272:234-7)

Research question: What are the indications for primary total knee arthroplasty? What are the prognostic factors for succesful primary total knee arthroplasty?

Study reference

 

(first author, year of publication)

Was there a representative and well-defined sample of patients at a similar point in the course of the disease?

 

(yes/no/unclear)

Was follow-up sufficiently long and complete?

 

 

(yes/no/unclear)

Was the outcome of interest defined and adequately measured?

 

(yes/no/unclear)

Was the prognostic factor of interest defined and adequately measured?

 

(yes/no/unclear)

Was loss to follow-up / incomplete outcome data  described and acceptable?

 

(yes/no/unclear)

Was there statistical adjustment for all  important prognostic factors?

 

 (yes/no/unclear)

Level of evidence

 

 

Polkowski 2013

Unclear*1

Unclear

Yes

Yes

Yes

No*1

B

Bade 2012

Unclear*2

Yes

Yes

Yes

Yes

Yes

B

Haverkamp 2012

Yes

Yes

Yes

Yes

Unclear*3

No*3

B

Hooper 2012

Yes

Yes

Yes

Yes

Yes

No*4

B

Jamsen 2012

Yes

Yes

Yes

Unclear*5

Unclear

Yes

B

Judge 2012

Yes

Yes

Yes

Yes

Unclear*6

Unclear*6

A2/B

Judge 2011

Yes

Yes

Yes

Yes

Unclear*7

No*7

B

Chang 2010

Unclear*8

Yes

Yes

Yes

Yes

Unclear*8

B

Riddle 2010

Yes*9

Yes

Yes

Yes

Yes

Yes

A2/B

Scott 2010

Unclear*10

Yes

Yes

Yes

Yes

No*10

B

Zeni 2010

Yes

Yes

Unclear*11

Yes

Yes

Unclear*11

A2/B

Cushnaghan 2009

Yes*12

Yes

Yes

Yes

No*12

No*12

B

Dauty 2009

Unclear*13

Yes

Yes

Yes

Yes

Unclear*13

B

Kim 2009

Unclear*14

Yes

Yes

Yes

Yes

Unclear*14

B

Nilsdotter 2009

Yes

Yes

Yes

Yes

Yes

Unclear*15

B

Forsythe 2008

Yes

Yes

Yes

Yes

Yes

No*16

B

Franklin 2008

Unclear*17

Yes

Yes

Yes

No*17

Yes

B

Lundblad 2008

Yes*18

Yes

Yes

Yes

Yes

Unclear*18

B

Singh 2008

No*19

Yes

Unclear*19

Yes

No*19

No*19

B

Lingard 2007

Yes

Yes

Yes

Yes

Yes

Yes

A2

Solomon 2006

Unclear*20

Unclear*20

Yes

Unclear*20

No*20

Yes

B

*1 Four samples are compared, patients appear to differ with respect to their indications for TKA. Univariate analysis, no correction for confounders.

*2 Retrospective analysis of patients selected from a trial; rather strict inclusion criteria may have affected generalizibility

*3 20% loss to follow-up with reasons not stated; simple statistics without adjustment for confounders; detailed statistics not provided

*4 Limited adjustment for potential confounders; pre-operative OKS not recorded; mortality rates were not corrected for age?

*5 Associations with diabetes uncertain because up to one-half of diabetes cases are undiagnosed; some infections (: outcome measure) may have gone undetected

*6 High quality study using multiple imputation methods, but high percentage (45%) of missing data; potentially important confounders (comorbidity; surgical technique) are not included in the analysis

*7 High percentage of non-responders (50%); no adjustment for confounders (study asks the simple question whether pre-op OKS can be used to accurately predict 6-month post-op satisfaction)

*8 Asian study (South Korea), mostly women (96%); adjustment for confounders is limited, details on individual analysis are lacking, and a post-operative parameter was entered into the models (change in ROM)

*9 Only patients from alternate weeks are selected for the analytic sample (by blinded study coordinator)

*10 Only few patient characteristics are reported, e.g. no data on BMI; details on multivariate analysis are lacking (OR-values are not reported); number of potential confounders (BMI, ..) are not corrected for.

*11Handrail use after surgery (ascending/descending stairs) used as outcome measure, pressure/force on the handrail not measured: indirect outcome measure for success of surgery; risk of residual confounding.

*12 TKA patients are compared to matched controls (this comparison may not be valid); follow-up of patients and controls is incomplete; analyses not adjusted for differences in surgical procedures

*13 Patients with complications were excluded from the analysis; multivariate model explains only 2% of the variability in the outcome parameter (lengt of stay in rehabilitation)

*14 Asian study (South Korea), mostly women (96%); a post-operative parameter was entered into the models (change in ROM) [this study overlaps with Chang 2010, a study from the same group]

*15 A number of potential confounders is missing in the multivariate models (BMI, severity OA, number of joints affected); multiple testing; study may be underpowered for some outcome measures

*16 analyses were not corrected for confounders (no multivariate analyses); small study size (n=55)

*17 <50% of patients had complete outcome data; modelling approach assuming 2 classes with normal distributions which may ‘inflate’ risk ratios

*18 NSAIDs were withdrawn between 3-14 days prior to surgery (: ‘routine practice’); small study (n=69); some indications for selective outcome reporting

*19 Relatively large percentage of non-responders, only responders were included; 2 categories of the pain assessment were set to missing; large loss to follow-up (mainly non-responders); only limited adjustment for confounders

*20 based on Medicare registry and hospital survey, relatively high non-response to survey; AE as outcome, based on Medicare registry; non-responding hospitals were excluded

 

A1: Meta-analysis of at least 2 independent studies of level A2

A2: Prospective inception cohort* (patients enrolled at same point in disease course), adequate study size and follow-up (≥80%), adequate control for confounding and no selective loss to follow-up

B: Prospective cohort* but not fulfilling all criteria for category-A2, retrospective cohort study or, case-control study, or cross-sectional study

C: non-comparative study

* untreated controls from a RCT can also be considered as a cohort.

 

Tabel 2.2 Evidence table for prognostic studies

Research question: What are the indications for primary total knee arthroplasty? What are the prognostic factors for succesful primary total knee arthroplasty?

Study reference

Study characteristics

Patient characteristics

Prognostic factor(s)

Follow-up

 

Outcome measures and effect size

Comments

Polkowski 2013

Case-cohort study

 

University hospital referral centre; St Louis, USA

 

 

Some authors receive commercial benefits [but no obvious conflicts of interest]

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Inclusion criteria: patients referred to the institution for painful knee arthropl during a 1-year period (second opinion)

 

Total=132 symptomatic knees

 

Exclusion: previous revision, unicomp, patellofem arthrop (n=6); treated with revision surgery (n=36); specific diagnosis based on objective physical examination or radiographic finding but elected nonoperative treatment (n=41)

 

Rest=group A

49 knees (39%) with high degree of pain and dissatisfaction in absence any objective clinical, radiographic, or serologic abnormality; all have moderate to severe pain, and were therefore dissatisfied with the result of their TKA

 

 

A/B/C/D (see column to the right)

 

Sex (male %)

29/42/35/35

Mean age

66/64/66/65

Mean BMI

32/33/32/31

Prior arthroscopy (%)

40/26/18/9

A vs D stat sign diff;

A vs C and C vs D near stat sign diff

Grade of osteoarthritis (OA)

 

Measurement: preoperative weightbearing AP radiographs; Kellgren and Lawrence (K-L) grade determined by blinded reviewer

 

Severe OA = K-L grade-4

Early grade OA = K-L grade 1 or 2

 

Analysis: incidence of pre-operative early grade OA in group A vs B/C/D

 

 

 

 

 

 

 

Comparison groups:

From local registry

Group B

 consecutive 100 patients undergoing prim TKA by senior surgeon for OA in same calendar year

 

Group C

patients with asymptomatic TKAs defined as clinical pain rated none on KSS or 0 0n VAS returning for 1-5 year followup after prim TKA for OA during the same time period

 

Group D

 symptomatic TKAs with KSS pain scores (moderate or worse; 4 on VAS) returning for 1- to 5-year followup after primary TKA for OA during the same time period.

 

Groups are not comparable with respect to % prior arthroscopy [suggesting differences in indication for TKA; see Comments]

Endpoint of follow-up: not clearly defined [probably 1-4 years post-op)

 

For how many participants were no complete outcome data available?

weightbearing AP radiographs:

11/49 knees (22%) group-A

0% in B/C/D

 

Reasons for incomplete outcome data described? No

 

Association of low-grade OA (pre-op) with painful TKA with no other identifiable abnormality

 

Comparison of cases (group-A) to ‘controls’ (group B/C/D)

 

Incidence of low-grade OA

K-L grade 1 or 2 (% total)

 

A = painful TKA with no

abnormality defined

50%

 

B = consecutive primary TKAs

during the same year

5%

 

C = normal TKAs with no pain

at followup

6.3%

 

D = normal TKAs with some

pain at followup

10%

 

A vs B/C/D: p< 0.001

Authors conclude that high %  patients referred for unexplained pain after TKA had early-grade OA preoperatively.

 

‘Patients undergoing TKA for less

than Grade 3 or 4 OA should be informed that they may be at higher risk for persistent pain and

dissatisfaction’

 

Note: total number of patients with low-grade OA that undergo TKA is unknown (group-A = ‘exposed’cases only); but ‘given 19 such patients

identified in a single surgeon’s practice during 1 year, 13% of symptomatic total knees referred

for evaluation (19 of 142), it seems likely that this situation not rare’

 

Note: group C (painless TKAs) and group D (painful registry TKAs) do not show a clear difference in the incidence of early-grade OA >> this may be due to a difference in the indications for TKA used in patients from group A vs C and D. In C/D more strict radiographic criteria may have been used resulting in few low-grade OA patients being selected for TKA

 

‘Performing a TKA on early-grade arthritis is not only counter to most generally accepted indications, but based on these results, there is strong circumstantial evidence that these patients are at risk for pain and dissatisfaction after TKA, even when performed technically well’

Bade 2012

Retrospective cohort; selected patients from trial NCT00224913 (for whom pre-operative data were available)

 

University hospital; USA

 

 

Non-commercial funding; conflicts of interest not stated

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Inclusion criteria: Kellgren-Lawrence grade 3-4 OA; scheduled for TKA

 

Exclusion criteria: max pain in non-operative knee > 4 out of 10; symptomatic arthritis in any other lower extremity joint; CVD impairments, neurol impairments, uncontrolled hypertension, uncontrolled diabetes, BMI>40

 

All subjects underwent unilateral TKA, posterior cruciate ligament sacrificing

condylar implants, patellar resurfacing

 

Followed by

 inpatient post-operative care, homecare physical therapy, outpatient physical therapy program

 

45.4% male

64.8 (SD 9.2) years

BMI 30.4 (4.4)

 

6MW 467 (119)

SCT 19.9 (9.0)

TUG 10.0 (2.7)

3 functional performance-based outcome measures: Timed Up and Go (TUG), Six-Minute Walk (6MW) and Stair Climbing Test (SCT)

 

Prognostic factors (2 weeks pre-op) deduced from:

 

self-reported questionnaires (KOS-ADLS; SF-36 [-PCS, -MCS]; Global rating [how would you rate your overall functional ability from 0-100?]);

 

clinical/anthropometric measures (flexion, ROM, quadriceps strength, age, BMI, gender)

 

Analysis: CART (classification and regression trees) with TUG, 6MW, or SCT as outcome

 

 

 

Endpoint of follow-up: 6 months post-operatively

 

For how many participants were no complete outcome data available?

Not stated [probably nil]

 

Reasons for incomplete outcome data described?

Not stated [probably not relevant]

Timed Up and Go (TUG), Six-Minute Walk (6MW) and Stair Climbing Test (SCT) at follow-up (6 months)

 

 

TUG (mean; SD)

7.9 ± 1.8 sec

 

Best predictor: TUG at baseline

 

preop TUG ≥ 10.1 sec and aged ≥ 72 years had poorest performance: 10.8 [10.0;11.6]

 

preop TUG > 7.6 secs best outcome: 5.8 secs [5.4;6.2]

 

6MW

543 ± 118 m

 

Best predictor : 6MW at baseline

 

preop 6MW <314 m poorest outcome: 363 m [297;428]

 

preop 6MW ≥ 668 m best outcome: 785 m [723;848]

 

SCT

12.9 ± 5.0 sec

 

Best predictor: SCT at baseline

 

preop SCT ≥ 17 sec and who scored < 40 on SF-36 MCS poorest: 22.4 sec [12.7;32.1]

 

preop SCT > 17 sec best outcome: 10.3 sec [9.5;11.1]

 

Authors conclude that Poorer performance preoperatively on the 6MW, SCT, and TUG, was related to poorer performance in the same measure after TKA. Age and decreased mental health were secondary predictors of poorer performance at 6 months on the TUG and SCT, respectively.

 

‘These measures may help further develop models predicting thresholds for poor outcomes after

TKA.’

 

Note: some patients may tolerate their pain and delay joint replacement, but in so doing, their functional status deteriorates. Because functional performance prior to surgery is predictive of functional performance after surgery,, delaying surgery may

predispose them to a poorer functional outcome following TKA.

 

Note: SF-36 PCS and KOS-ADLS were not significant predictors at 6 months

on SCT, 6MW, and TUG.

 

Note: limitations of study > small sample size, strict inclusion criteria. Note that the ordered categories in the CART analysis do not imply clinically relevance. Cut-off values will change with larger sample size

Haverkamp 2012

Prospective cohort

 

Orthop dept; The Netherlands

 

Funding not stated; conflicts of interest not stated

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Inclusion criteria: not stated; consecutive patients Oct 2003 – Nov 2005; prim TKA or THA

 

Exclusion criteria: not stated

 

189 TKAs

189 THAs

306 patients could be tracked

 

155 TKA patients analysed

 

Age, overall (TKA+THA)

68.3 (SD 8.7)

 

For TKA:

Nocturnal pain

None/mild 45.0%

Moderate 32.9%

Severe/extr 23.5%

Pain at rest

None/mild  45.6%

Moderate 37.6%

Severe/extr 18.1%

Pre-op: nocturnal pain, pain at rest (5-item Likert scale); VAS pain during activity, VAS pain during rest, WOMAC

 

Post-op: WOMAC, VAS pain at rest, VAS pain during activity, VAS satisfaction

 

Analysis: ANOVA (no adjustment for confounders) with WOMAC or VAS satisfaction as outcome

 

 

 

Endpoint of follow-up:

average 2.3 years (SD 0.4)

 

For how many participants were no complete outcome data available?

39/189=20% lost to follow-up

 

Reasons for incomplete outcome data described?

Not stated

VAS satisfaction, VAS pain, WOMAC; one-way ANOVA (no adjustment for confounders)

 

VAS satisfaction

No stat sign influence of pre-op nocturnal pain or pain at rest

 

VAS pain

Stat sign influence of pre-op nocturnal pain or pain at rest

 

WOMAC

Stat sign influence of pre-op nocturnal pain or pain at rest

 

More nocturnal pain and pain at rest preoperatively resulted in a less favourable outcome at follow up although more improvement was achieved

 

[no statistics provided; change in VAS pain or WOMAC not shown]

Authors conclude that the presence of pain at night and pain at rest in symptomatic osteoarthritic patients

results in worse VAS-pain and WOMAC scores, but with similar amounts of satisfaction at follow up.

 

Note: statistics lacking; simple analysis i.e. no adjustment for confounders

 

Hooper 2012

 

 

 

 

 

 

 

Prospective analysis; New Zealand joint registry

 

Nationwide registry; New Zealand

 

Non-commercial funding; conflicts of interest not stated

Inclusion criteria: TKA or THA patients in New Zealand; with ASA physical status classification (recorded since 2005)

 

Exclusion criteria: none [all TKAs and THAs are registered; 97% capture rate]

 

Year 2005-2008

18.434 TKA patients

 

ASA class (%) / Age

1 11% / 62.3

2 63% / 67.8

3 25% / 70.7

4 0.5% / 72.7

(5 inappropriate for elective joint surgery)

 

 

 

 

 

 

Pre-op: ASA; American Society of Anesthesiologists (ASA) physical

status classification

1= normal healthy patien

2= mild systemic disease

3= severe systemic disease

4= severe / constant threat to life

Recorded pre-operatively in the registry

 

Post-op: mortality within 6 months; revision rates (time to first revision during 4-5 years followup); Oxford Knee Score (OKS) at 6 months

Recorded postoperatively in the registry

 

Analysis: ANOVA (mortality, OKS); survival analysis adjusted for age/sex/hospital [public or private] (time to first revision)

 

 

Endpoint of follow-up: 6 months; survival analysis over 4-5 years (time to first revision)

 

For how many participants were no complete outcome data available?

Not stated

 

Reasons for incomplete outcome data described?

Not stated

Mortality within 6 months; revision rates (time to first revision during 4-5 years followup); Oxford Knee Score (OKS) at 6 months

 

Mortality (%; [95% CI])

per ASA class / average class age

1:  0.12 [0.01;0.43] / 62.3 y

2:  0.29 [0.20;0.42] / 67.8 y

3:  1.01 [0.73;1.37] / 70.7 y

4:  2.44 [0.30;8.53] / 72.7 y

 

All class differences statistically significant (p<0.05) except 1 vs 2, and 3 vs 4

 

Revision

Rates range from 1.2% to 1.6% at two years follow-up

 

No statistically significant differences between ASA classes 1, 2, and 3 (number of patients in class-4 too low to allow analysis); [corrected for age and  sex]

 

OKS (mean; SD)

per ASA class

1:  38.5 (0.4)

2:  37.5 (0.2)

3:  35.9 (0.3)

4:  34.6 (2.0)

Diff 1 vs 3 = 2.7 [1.7;3.7]

Diff 2 vs 3 = 1.7 [1.1;2.3]

 

Class differences statistically significant (p<0.001) for 1 vs 3, and 2 vs 3 [after correction for age, sex, type of institution)

Authors conclude that the ASA physical status score can be used as a predictor of postoperative mortality and functional status following knee arthroplasty

 

Note: 6 month mortality risk used as a measure of post-operative mortality risk (because the in-hospital mortality rate for TKA is extremely low)

 

Note: class difference in OKS score is clinically relevant at a 3 points difference

 

Note: limitations > only limited adjustment for potential confounders; pre-operative OKS not recorded [risk of confounding]. Mortality rates were not corrected for age?

 

 

Jämsen 2012

 

 

 

 

Prospective analysis; hospital registry

 

Tertiary care center (hospital for joint replacement); Tampere, Finland

 

No external funding; declared no conflicts of interest

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Inclusion criteria: publicly funded primary TKA and THA in hospital district between Sept 2002 – Jan 2008

 

Exclusion criteria: prior open surgery of the involved joint; patients with TKA and THA in the same operation session

 

8083 TKA+THA

6372 patients

 

Antibiotic prophylaxis in all but  three patients

 

Median age (range)

72.2 (38.3-97.1)

Male sex

27.8%

BMI

<25 12.7%

25-29 39.6%

30-34 31.1%

35-39 11.7%

>40 4.9%

Prosthesis type

cemented 93.8%

hybrid 6.2%

uncemented 0.1%

 

Pre-op: demographics, preoperative health, operative details collected prospectively in joint replacement database; diagnosis diabetes based on whether patient was authorized to receive reimbursement for diabetes medications, or had purchased such medications, before the surgery

 

Post-op: periprosthetic joint infection during first postoperative year (hospital infection register)

 

Analysis: multivariate binary logistic regression; adjusted for age, sex, ASA risk score, arthroplasty site (hip or knee), BMI, and diabetic status

 

preliminary analyses indicated that effects of obesity and diabetes on infection rate were comparable for TKA and THA; data were therefore combined (subgroup analyses were also performed)

Endpoint of follow-up: 1 year

 

For how many participants were no complete outcome data available?

Not stated

 

Reasons for incomplete outcome data described?

Not stated

Adjusted odds ratio (OR; 95% CI) for periprosthetic joint infections in first post-operative year

 

adjusted for age, sex, ASA risk score, arthroplasty site (hip or knee), BMI, and diabetic status

 

52 periprosthetic joint infections

THA 0.64%

TKA 0.79%

 

TKA and THA analysed together:

multivariate model

 

BMI

<25    1

25-29 1.01 [0.32;3.21]

30-34 1.76 [0.56;5.56]

35-39 0.83 [0.17;4.01]

>40    6.41 [1.67;24.59] morbid obese

Stat sign OR for morbid obesity

 

TKA: 6/156 in morbid obese (3.85% [1.77; 8.14] ; adjusted OR= 8.06 [1.61; 40.37]

 

In obese patients, infection associated (stat sign) with male sex, a higher ASA risk score and with diabetes

 

Diabetes diagnosis

12.3% diagn diabetes at surgery

None                   1

Before surgery  2.31 [1.12;4.72]

After surgery     1.23 [0.41;3.72]

Stat sign OR for pre-op diagn diabet

 

TKA: 1.59% [0.84; 2.99] in preop diagn diabetes compared with 0.66%

[0.43; 0.99%] in patients without preop diagn diabetes (adjusted OR= 1.85 [ 0.75;4.58]) [not statist sign]

 

In patients with a preop diagn diabetes, infection associated (stat sign) with male sex  and with higher BMI

 

Preop glucose

<6.1      1

6.1-6.8  0.96 [0.19;4.87]

>6.9      2.25 [0.60;8.50]

Trend for increased infection rate in patients with increased blood glucose

Authors conclude that diabetes and morbid obesity increased the risk of periprosthetic joint infection following primary hip and

knee replacement.

 

‘The benefits of joint replacement should be carefully weighed against the incidence of postoperative

infection, especially in morbidly obese patients.’

 

Note: periprosthetic joint infection ratewas close to 10% in morbidly obese patients with diabetes,

which raises the question of whether performing joint replacements

in patients who are both diabetic and morbidly obese is appropriate.

Judge 2012

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Prospective cohort

 

EOC Elective Orthop Centre [covering 1.5 million people in West-London]; London, UK

 

Non-commercial funding; declared no conflict of interest

Inclusion criteria: prim unilateral (unicomp or total) knee replacement

 

Exclusion criteria: revision; second prim replacement on the other side; bilateral operations

 

3608 prim TKR

Years 2005-2008

 

1991 (55%) completed pre-op and 6 month post-op OKS

 

N=1991

Mean age (SD)

71.3 (9.4)

Sex (%Male)

37.9

Mean BMI

29.4 (5.3)

IMD 2004 deprivation

medium (IQR) 11.0 (6.8–-18.8)

Main diagnosis (%)

OA 94.4

RA 2.8

Other 2.8

Operation type (%)

TKR 92.0

Unicomp 8.0

Baseline OKS

40.1 (8.1)

EQ5D anxiety (%)

Not  52.7

Moderate 41.8

Extremely 5.5

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Pre-op: age, gender,height and weight, side of surgery, primary diagnosis, type of operation and ASA; Index Multiple Deprivation (IMD) 2004: measure of social deprivation. Patient- completed OKS and QoL (EQ5D) questionnaire

 

Post-op: Patient- completed OKS and QoL (EQ5D) questionnaire

 

(1)     6 months OKS (total, pain, function) – ANCOVA (Beta values)

 

(2)     Clinically important OKS [defined in relation to satisfaction to surgery] – logistic regression (OR)

 

Multivariate models; with  age, sex, BMI, IMD 2004, side of surgery, primary diagnosis (OA, RA, other), operation type (TKR,

unicompartmental), ASA grade (1, 2, 3 and 4), pre-operative OKS, pre-operative EQ5D anxiety/depression

question and year of surgery

 

Multiple imputation of missing values

 

 

Endpoint of follow-up: 6 months

 

For how many participants were no complete outcome data available?

44.8% (89.8% of these responded to the satisfaction question required for analysis (2))

 

Reasons for incomplete outcome data described?

Yes (responders were older, had lower BMI, were less likely to suffer from anxiety/depression; no difference in baseline pain and function)

6-months OKS (total; pain; function): regression coefficients (analysis (1)), Odds ratio (OR; analysis (2)); 95%CI

 

Analysis (2): clinically significant outcome (predictors of PASS score)

 

OR-values (95% CI)

1st row=total OKS

2nd row=OKS-pain

 3rd row=OKS-function

OR>1.0 = better outcome

 

Baseline OKS (5-unit increase)

1.52 (1.40, 1.66) total

1.81 (1.52, 2.17) pain

2.08 (1.82, 2.39) function

 

Age (5-unit increase)

0.94 (0.88, 1.00) total

0.98 (0.92, 1.05) pain

0.93 (0.87, 0.99) function

 

Sex (Female)

0.92 (0.72, 1.17) total

1.02 (0.81, 1.28) pain

0.79 (0.62, 1.00) function

 

BMI

0.90 (0.80, 1.01) total

0.94 (0.84, 1.06) pain

0.92 (0.82, 1.04) function

 

Log IMD 2004

0.73 (0.62, 0.87) total

0.80 (0.68, 0.94) pain

0.76 (0.64, 0.89) function

 

Diagnosis-Primary OA

1.00 total

1.00 pain

1.00 function

Diagnosis-RA

2.17 (1.02, 4.60) total

2.33 (1.03, 5.29) pain

1.56 (0.73, 3.31) function

 

EQ5D-Not anxious

1.00 total

1.00 pain

1.00 function

Moderately

0.80 (0.63, 1.01) total

0.67 (0.54, 0.84) pain

0.77 (0.61, 0.97) function

Extremely

0.70 (0.42, 1.18) total

0.51 (0.31, 0.84) pain

0.77 (0.45, 1.29) function

 

strongest (stat sign) predictors were baseline OKS, area deprivation, diagnosis of RA, and anxiety-depression

The authors conclude that the strongest determinants of outcome include pre-operative pain/function—those with less

severe pre-operative disease obtain the best outcomes; diagnosis in relation to pain outcome—patients

with RA did better than those with OA; deprivation—those living in poorer areas had worse outcomes; and anxiety/depression—worse pre-operative anxiety/depression led to worse pain.

 

Differences were observed between predictors of pain and functional outcomes. Diagnosis of RA and anxiety/depression were associated with pain, whereas age and gender were specifically associated with function.

 

People living in poorer areas are less likely to consult a GP or seek help

at a later stage of disease, and have

worse outcomes than if they had sought help at an earlier stage

 

BMI was not a clinically important predictor of outcome. ‘We can conclude that in relation to patient-

reported outcomes of TKR, age and BMI should not be a barrier to surgery.’

 

Note: predictors explain <20% of the variability in the patient-reported outcomes of TKR; other factors (not included in the analysis) may explain a greater proportion of the variability, such as comorbidities and surgical technique.

 

 

Judge 2011

Prospective cohort

 

EOC Elective Orthop Centre [covering 1.5 million people in West-London]; London, UK

 

Non-commercial funding; declared no conflict of interest

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Inclusion and exclusion criteria: see Judge 2012

 

1784 TKR (1523 THR)

Patients routinely complete OHS or OKS questionnaire pre-op and 6 months post-op

 

Overall satisfaction at 6 months (VAS): 0 = not satisfied and 100 = very satisfied

 

Analysis: Spearman’s  rank  correlation  coefficients; association  between pre-op OKS and satisfaction ;stratified by baseline OKS; satisfaction scoresimplified into binary variable using cut-off of >50 (identified 89% as being satisfied after TKR)

Endpoint of follow-up: 6 months

 

For how many participants were no complete outcome data available?

50%

 

Reasons for incomplete outcome data described?

Yes (responders were slightly older)

 

 

Association pre-op OKS with 6-month post-op patient satisfaction

 

Spearman’s rank correlation

0.04 [-0.01;0.08] not stat sign

 

Kruskal-Wallis test

No evidence of a difference in median satisfaction scores by categories of baseline OKS

 

 Chi-squared test

using categories of baseline OKS and binary satisfaction

 

Pre-op OKS / satisfaction (%)

<20 / 87.4%

>20 / 91.2%

p=0.01

 

Pre-op OKS / satisfaction (%)

low (0-16)  / 86.7%

medium (17-23)  / 90.0%

high (24-47)  / 91.1%

p=0.04

 

ROC analysis

AUC= 0.56 [0.51;0.60]

 

pre-operative OKS does not accurately predict which patients will be satisfied  or  dissatisfied 6 months after surgery (although the worst pre-operative scores were more dissatisfied)

Authors conclude that pre-operative Oxford scores have no predictive accuracy in distinguishing satisfied from dissatisfied patients.

 

‘This evidence does not support their current use in prioritising access to care.’

 

‘Currently  those with  a  higher OKS would  not  be prioritised for surgery according to SWLECI criteria, even

though they would have better satisfaction outcomes’

 

‘The data suggest  that  this  would  unfairly  discriminate  against patients with higher pre-operative  scores, who would do well  post-operatively  with  significant  relief  of  pain  and improved mobility. In fact, our data after TKR support surgery  in  those with higher  scores so as  to avoid poor outcomes in patients with very low pre-operative scores.’

Chang 2010

Prospective (?) cohort

 

University hospital; Seoul, South Korea

 

No external funding; authors declare no commercial interests

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Inclusion criteria: consecutive patients; primary TKA; osteoarthritis

 

November 2003 to March 2005

 

Exclusion criteria: other diagnosis such as rheumatoid arthritis, periprosthetic infection

 

Exclusion during followup (55 TKAs): death or significant medical problems unrelated to the surgery, spine / hip fractures); not visiting for 1-year follow-up (12 TKAs)

 

438 TKAs (276 patients)

55 excluded during fup

 

Study population:

383 TKAs

240 patients

 

Sex

230 female (96%)

10 male (4%)

mean age

68.8 (range 54-82)

mean BMI

26.2 (range 18–37)

Laterality

Bilateral 75%

Unilateral 25%

Radiographic OA score

5.4 points (SD 1.7)

Preop WOMAC (SD)

Pain 11.8 (4.2)

Stiffness 4.9 (2.0)

Function 42.2 (12.7)

Total 58.9 (17.3)

 

Clinical and demographic data collected by independent investigator:

 

Preop: WOMAC scales; radiographic evaluation (modified Ahlback radiographic scoring system)

 

Post-op: WOMAC and patient satisfaction (4-point system of British Orthopaedic Association: enthusiastic, satisfied, noncommittal, and disappointed)

 

Patient satisfaction dichotomized (satisfied= enthusiastic or, satisfied versus dissatisfied= noncommittal or disappointed)

 

Analysis: linear regression (WOMAC); logistic regression (patient satisfaction)

 

'When significant associations were found between possible confounders and postoperative outcomes, confounding effects were controlled by multivariate regression analyses. These factors included gender, BMI, unilateral or bilateral, type of implant, postop decrease in ROM' [note: in the analyses presented the exact multivariate adjustment is unclear; also note that a post-operative parameter was entered into the models, post-operative decrease in ROM]

 

 

Endpoint of follow-up: 1 year

 

For how many participants were no complete outcome data available?

17% (patient satisfaction); 55 TKAs were excluded during follow-up

 

Reasons for incomplete outcome data described?

No

 

 

NS= statistically not significant

 

Associations between age, pre-op severity of OA, pre-op WOMAC (pain, function) with 1-year post-op WOMAC (pain, function), and with patient satisfaction; regression coefficients (p-values), odds ratio (OR; 95% CI)

 

post-op WOMAC pain

Regression coefficients (p-value)

Age 0.101 (NS)

OA score -0.024 (NS)

Preop  WOMAC pain 0.189 (p= 0.002)

Preop  WOMAC func  -0.031 (NS)

 

post-op WOMAC function

Age 0.232 (p<0.001)

OA score -0.078

Preop  WOMAC pain  0.041

Preop  WOMAC func  0.205 (p<0.001)

 

post-op patient satisfact

OR [95% CI]

Age 0.931 [0.849;1.021] (NS)

OA score 1.119 [0.833;1.503] (NS)

Preop  WOMAC pain

 0.866 [0.730;1.027] (NS)

Preop  WOMAC func

1.018 [0.960;1.080] (NS)

 

Subgroup analysis: patients meeting all 3 selection criteria versus those only meeting 1 or 2. Criteria: age > , severe radiographic OA (modified > 4.5), severe pre-op symptoms (WOMAC total score < 50%)

 

49.6% met all 3 criteria

5.2% did not meet age criterion

13.8% did not meet radiogr criterion

20.1% did not meet funct criterion

 

Post-op patient satisfaction

% dissatisfied

‘typical patients’ (meeting 3 criteria)

8.7% (14 out of 161 patients)

Not meeting age criterion

0% (0 out of 16 patients)

Not meeting radiographic criterion

8.9% (4 out of 45 patients)

Not meeting symptomatic criterion

3.0% (2 out of 66 patients)

Differences are not statistically significant

Authors conclude that older age was associated with worse postoperative functional outcomes. Worse preoperative WOMAC pain and function scores were associated with worse postoperative WOMAC pain and function scores.

 

The radiographic severity of OA had no significant associations with any of the postoperative outcomes (WOMAC; patient satisfaction).

 

Compared to typical candidates, the groups of patients who did not meet one of the selection criteria did not have worse postoperative outcomes.

 

The group of younger age and the group with less severe preoperative

symptoms were more likely to have better postoperative outcomes.

 

Note: not clear to what extend results were adjusted for potential confounders; corrections appear minimal. Note that a post-operative parameter was entered into the models:  post-operative decrease in ROM

 

Note: interpretation of subgroup analysis is complicated by the fact that patients not meeting the indications for TKA were not included in the study. In addition, the statistical power is low (e.g. only 20 patients did not meet the age criterion)

 

Note: results may not apply to other patient groups; note the high % women (96%), and over 96% was satisfied with the TKA at 1 year follow-up

Riddle 2010

Prospective cohort

 

University hospital; Richmond, USA

 

Non-commercial funding; no statement on potential conflicts of interest

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Inclusion criteria: long-standing knee OA; prim knee arthroplasty; attending preop educational class

 

Dec 2005 -  April 2008

 

Exclusion criteria: revision surgery

 

283 patients

 

157 selected 'on alternate weeks' by study coordinator blinded to patient measures ('because of staffing shortages and limited funding')

 

129 primary TKA

28 UKT

 

 

 

Pre-op: patient characteristics, duration of knee pain, inflammatory arthritis, pain elsewhere, comorbidity questionnaire;

 

Depression questionnaire (PHQ-8)

 

Generalized Anxiety/Panic disorder modules (PRIME-MD)

 

Tampa Scale of Kinesiophobia (TSK)

 

Short form of Arthritis Self-efficacy Scale

 

Pain Catastrophizing Scale (PCS): 13-item scale (0=no catastroph; 52=severe catastroph)

 

Post-op: WOMAC (pain, function)

 

Analysis: WOMAC pain, WOMAC function; dichotomized using (a) 50% improvement from baseline, and (b) MCID for WOMAC pain [4 points] and function [15 points]

 

GLM (logistic regression), multivariate; adjusting for: age, gender, comorb score, RA status, race/ethnicity, preop WOMAC pain score

 

 

Endpoint of follow-up: 6 months post-op

 

For how many participants were no complete outcome data available?

11% (did not complete 6-month questionnaires)

 

Reasons for incomplete outcome data described?

No

 

 

 

NS = statist not sign  (p> 0.05)

Associations between psychologic disorders (  ) and 6-month post-op WOMAC (pain, function; odds ratio (OR; 95% CI)

 

Multivariate regression; only predictors with p<0.1

 

post-op WOMAC pain

Model 1: change by <50%

PCS score of ≥16

OR= 2.67 [1.2;6.1] (p=0.02)

 

Model 2: change ≤ 4 points [MCID]

Self-efficacy (continuous)

OR= 0.80 [0.62;1.03] (NS)

TSK (continuous)

OR= 0.92 [0.85;1.01] (NS)

PCS  ≥ 16

OR= 6.04 [1.75–20.81] (p=0.005)

 

post-op WOMAC function

Model 1: change by <50%

PCS score of ≥16

OR= 2.18 [0.91;5.19] (NS)

 

Model 2: change ≤ 4 points [MCID]

None (no psychologic variables entered the model)

Authors conclude that pain catastrophizing was the only

consistent psychologic predictor of poor WOMAC painoutcome. No psychologic predictors were associated consistently with poor WOMAC function outcome.

 

Patients with PCS scores of 16 or greater had an odds of poor outcome

(less than 50% improvement) that was 2.67 times that of patients with PCS scores of 15 or less.

 

‘An intervention focusing on pain catastrophizing seems to have potential for improving pain outcome in patients prone to catastrophizing pain.’

 

Note: Approximately 20% of sample had symptoms of major depression and an additional 20% had symptoms of generalized anxiety disorder. Yet most did not predict poor outcome (except pain catastrophizing).

 

‘We suspect that most of the potentially deleterious effects of these mental health disorders are washed out by the large surgical treatment effect.’

 

Note: process of recruiting was not random but pragmatic (‘ alternate week approach’; potential risk of bias)

Scott 2010

Prospective cohort

 

Hospital; Edinburgh, UK

 

No external funding; Non-commercial funding; stated ‘no financial benefits’

 

 

 

 

 

 

 

Inclusion criteria: consecutive TKRs

 

No detailed inclusion or exclusion criteria stated

 

 2006 -2008

 

1290 TKRs

1213 patients

 

Sex

42% Male

mean age

70.1 (range 35-92)

 

 

Pre-op: SF-12 health ques-

Tionnaire;  OKS;  questions  related  to comorbidities

 

Post-op: at 12 months, SF-12, OKS, and patient satisfaction

 

patient satisfaction: ‘How  satisfied  with operated knee?’ (‘very satisfied’, ‘satisfied’, ‘unsure’ or ‘dissatisfied’); how  well  surgery  relieved  pain  in 

affected  joint, increased  their  ability  to  perform regular activities,  heavy work/sporting activity; how it met their expectations; their overall hospital experience

 

Analysis: univariate and multivariate ordinal  logistic regression

 

Endpoint of follow-up: 1 year post-op

 

For how many participants were no complete outcome data available?

6% (did not complete 1-year satisfaction questionnaires)

 

Reasons for incomplete outcome data described?

No

 

 

 

NS = statist not sign  (p> 0.05)

Patient satisfaction (dissatisfaction) 1-year post-op; OR (only p-values reported)

 

Multivariate regression

 

Patient satisfaction

666 (54.7%) very satisfied

325 (26.7%)  satisfied

158  (13%)  unsure

68 (5.6%) dissatisfied

>> 81%  satisfied vs 19%  dissatisfied

 

‘After adjusting for other factors, depression, a low SF-12 mental component score and pain in other joints were the only pre-operative factors that remained significant predictors of dissatisfaction (p<0.001)’ [no further details provided]

 

‘pre-operative OKS for function was borderline (p = 0.014).’

 

‘Of patients known to suffer from depression pre-operatively, 42 of 127 (33%) were very  satisfied, 40  (31%)  satisfied, 28  (22%) unsure and 17 (13%) dissatisfied.

Authors conclude that  significant predictors at one year included the pre-operative SF-12 mental component score, depression and pain in other  joints, the six-month SF-12 score and poorer improvement in the pain element of the Oxford

Knee Score. [note: only pre-op SF-12 and pain in other joints are relevant and supported by [poorly documented] multivariate analysis]

 

Note: multivariate analysis did not include potential confounders such as BMI, previous knee surgery, under

lying pathology, presence of complications

 

Zeni 2010

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Prospective cohort

 

Dept Phys Ther, university; Newark, USA

 

Non-commercial funding; stated ‘no commercial interests’

Inclusion criteria: consecutive prim TKRs; end-stage OA; posterior cruciate ligament-sacrificing condylar implants with patellar resurfacing

 

Exclusion criteria: notable pain in contralat limb; arthritis involving any other lower extremity joint; cardiovascular or neurological impairments

 

N=105

 

Age

65.8

BMI

30.9

KOS-ADLS score (%)

50.4 ± 16.7

Quadric strength (N/BMI)

Oper / non-oper side

19.28 / 23.50

Active ROM

Extension 4 ± 5

Flexion 119 ± 14

 

 

Pre-op: 11 ± 8 days prior

to surgery; functional evaluations (height, weight, active ROM, bilateral quadriceps

strength); completed Knee Outcome Survey (ADL scale of the KOS); stair-climbing ability assessed

 

Quadriceps Strength:measured isometrically (KinCom Dynamometer);normalized to BMI; quadriceps index= ratio of strength of involved limb to the strength of the uninvolved limb (%)

 

Stair-Climbing Task: twelve steps; patient ascended, and descended as quickly as possible (time recorded); subject instructed to use handrail only if needed

 

Note: all subjects participated in aggressive postoperative physical therapy

 

Post-op: handrail use (yes/no) at follow-up (3 months; 2 years post-op)

 

Analysis: binary logistic regression for handrail use (dichotomous); adjusted for pre-op age, BMI, quadriceps index, knee flexion ROM, KOS-ADLS score, stair-climbing task (time), and use of a handrail; forward stepwise regression model

Endpoint of follow-up: 3 months, 2 years post-op

 

For how many participants were no complete outcome data available?

none

 

Associations with handrail use at follow-up; correct prediction of handrail use (%); p-values

 

At 2 years follow-up

 

Handrail use

Pre-op: 63/105 (60%)

2 years post-op: 60/105 (57%)

 

77% of the patients using a handrail pre-op, also used a handrail at 2 years post-op

 

Regression model:

Handrail use (dichotomous)

Overall % correct prediction

 

Step 1

Preop handrail use

p<0.001

68% correct prediction

Step 2

Preop handrail use

p=0.001

Age

p=0.002

71% correct prediction

Step 3

Preop handrail use

p=0.001

Age

p=0.001

Quadriceps index

p=0.024

74% correct prediction

 

Preop BMI, knee flexion ROM, KOS-ADLS, and stair-climbing task (time) did not significantly contribute to the

prediction of handrail use after total knee arthroplasty

Authors conclude that younger, stronger patients who do not use a handrail prior to unilateral TKA can expect the best outcomes in terms of ascending and descending stairs following surgery.

 

‘This information may provide patients with more realistic expectations after surgery and allow them to make more appropriate discharge plans.’

 

Note: differences in postoperative strength of the operatively treated limb at two years suggest that quadriceps strength never fully recovers after TKA in persons who require a handrail.

 

Note: quadriceps weakness has been implicated in reduced functional ability 12 months after surgery and is highly related to an individual’s ability to perform ADL; falls on stairs

account for the majority of fall-related injuries.

 

Note: average age patients was 66 years i.e. relatively young age

Cushnaghan 2009

Case-control study

 

Follow-up study of 657 matched pairs of patients and controls who had participated in an earlier case–

control study of knee osteoarthritis

 

Hospitals; Portsmouth, Southampton, Stoke-on-Trent, UK

 

Non-commercial grant; declare ‘no competing interests’

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Inclusion criteria: residents of 3 English health districts;

> 45 years; on

waiting list for TKA; primary knee OA

 

1995-1997

 

Exclusion criteria: inflammatory cause OA

 

TKA patients compared to matched controls: no previous knee surgery for OA; selected from general population; matched to the patients for age, sex and general practice

 

Analytic sample:

363/657 matched pairs (55%) successfully contacted at follow-up; 42 excluded e.g. because no TKA operation was performed; leaving 325 cases and 363 controls

 

Patients/controls

Mean age (at follow-up)

69.8 / 69.9

BMI

<25      14% / 45%

25-30  52% /  44%

>30      34% /  11%

Smoking habits; Hypertension; Diabetes; Thyroid disease; OA severity (K-L); previous injury to affected knee; Heberden nodes; number of painful joint sites in hands, shoulders and knees [see paper for details]

 

Pre-op: interview using structured questionnaire: sex, age, smoking habits; previous injury knees, pain in hands, shoulders and hips; comorbidity

 

SF-36 section related to physical function, vitality and mental health

 

Clinical assessment (e.g. BMI); knee radiographs scored for overall severity of OA according to Kellgren and Lawrence

Post-op: self-administered questionnaire > confirmation knee replacement surgery; SF-36 -physical function, -vitality and -mental health; review hospital records (details knee surgery)

 

Analysis restricted to patients who underwent TKA after the baseline interview and at least 2 years before completing the follow-up questionnaire, and to controls who were not treated by TKA during the follow-up period

 

Analysis: Baseline predictors of change in SF-36 physical function score over follow-up were explored by multiple linear regression, using data from the subset of subjects who provided complete information on all relevant variables. [primary analysis was not paired]

 

Multivariate adjustment: age, BMI, smoking habits; hypertension; diabetes; thyroid disease; OA severity (K-L); previous injury to affected knee; Heberden nodes; number of painful joint sites in hands, shoulders and knees

Endpoint of follow-up:

Patient group : mean 6.9 years

Controls: mean 6.5 years

 

 For how many participants were no complete outcome data available?

363/657 matched pairs (55%) successfully contacted at follow-up; 42 excluded e.g. because no TKA operation was performed; leaving 325 cases and 363 controls

 

Reasons for incomplete outcome data described?

No

SF-36 physical function score; Mean difference [95% CI]

 

SF-36 physical function

TKA patients

 

Baseline SF-36

phys function (per 10 units)

-4.6 [-6.3;-2.9]

Female sex

-7.5 [-14.9;0.0]

Age (years)

<70 Reference

70–75 -1.2 [-10.2;7.8]

>75 -9.1 [-16.9;-1.2]

BMI (kg/m2):

<25 Reference

25-30 -1.2 [-10.2;7.8]

>30 -4.6 [-14.5;5.3]

Smoking habits:

Never smoked Reference

Ex-smoker -5.7 [-12.4;0.9]

Current -5.1 [-17.1;6.9]

Hypertension Present

-3.4 [-9.6;2.7]

Diabetes Present

3.8 [-8.5;16.2]

Thyroid disease Present

-1.9 [-8.6;12.5]

K-L OA grade

0–2 Reference

3   7.6 [-0.2;15.3]

4   5.6 [-2.8;14.1]

Previous injury to knee

2.8 [-3.8;9.4]

Heberden nodes Present

-1.1 [-10.7;8.5]

No. of painful joint sites

in hands,shoulders and knees

0 Reference

1 -4.3 [-12.5;3.9]

2 -7.3 [-15.7;1.2]

3 -6.3 [-16.5;3.8]

4+ -10.3 [-20.9;0.3]

 

SF-36 physical function

Controls

 

Baseline SF-36

phys function (per 10 units)

-3.7 [-4.7;-2.7]

Female sex

-7.0 [-12.7;-1.2)

Age (years)

<70 Reference

70–75 -7.5 [-13.9;-1.2]

>75 -14.2 [-20.5;-7.8]

BMI (kg/m2):

<25 Reference

25-30 -3.7 [-9.2;1.8]

>30 -11.1 [-20.0;-2.1]

Smoking habits:

Never smoked Reference

Ex-smoker -4.2 [-9.9;1.5]

Current -9.6 [-17.9;-1.3)

Hypertension Present

-8.1 [-14.1;-2.1]

Diabetes Present

0.6 [-9.6;10.8]

Thyroid disease Present

-5.6 [-15.5;4.2]

Authors conclude that Improvements in physical function following TKA for osteoarthritis are sustained beyond 5 years. The benefits are apparent in patients who are obese as well as non-obese, and there seems no justification for withholding TKA from obese patients solely on the grounds of their BMI.

 

TKA patients: better baseline

physical function, female sex and older age associated with sign worse change in physical function over follow-up.

 

Controls: Better baseline physical function, female sex, older age, BMI >30, current smoking and hypertension associated with sign greater decline in physical function during follow-up.

 

Note: Subgroup analysis

 

108 patients with BMI at baseline >30: median physical function score increased from 17 to 20 points over the course of follow-up

(p=0.002), whereas among the 36 controls with baseline BMI >30, the median score decreased from 61 to 25 points (p<0.001).

 

82 patients who were older than 75 years at baseline, the median physical function score was unchanged over follow-up at 17 points, while in the 87 controls aged 75 years or older at baseline, median physical function score deteriorated from 83 to 43 points (p<0.001).

 

Note: high risk of confounding. The control group may not be representative of TKA patients not undergoing surgery, i.e. comparison may not be valid. Also note that obesity was more frequent in TKA patients than in controls (34% vs 11%). Finally, note the incomplete follow-up.

Dauty 2009

Retrospective cohort

 

Hospital; Nantes, France

 

Funding, potential conflicts of interest: not stated

 

 

 

 

 

Inclusion criteria: all patients admitted to rehabilitation service

following primary TKA for OA

 

 Jan 2004 - June 2007

 

Exclusion criteria: arthritis, bone tumours, fractures, osteonecrosis and TKA revisions

 

N=244

 

Patients underwent physical medicine therapy in the orthopaedic service and in the rehabilitation service

 

Discharge on basis of 3 criteria: independent in ADL (if not help was arranged), capable of walking well enough to reduce fall risk, joint amplitude active knee flexion >90 degrees

 

Mean age

71.4 (SD 8.7)

Sex

40% Male

Pre-op: medical record

 

Post-op: active knee flexion, walking distance, IKS function score and complications (venous thromboses, acute infections TKA, poor skin closure, acute cardiac, pulmonary or digestive decompensation)

 

Patients with these complications and requiring transfer to another

medical or surgical service were excluded

 

Analysis: multiple linear regression of duration of inpatient rehabilitation; prognostic factors studied were age, gender, cohabitational status, presence of home help, etc

Endpoint of follow-up:

Hospital discharge, mean 7.5 days (SD 1.7) after surgery

 

 For how many participants were no complete outcome data available?

Not stated (none?)

 

Duration of inpatient rehabilitation; regresson coefficient (p-value)

 

Multivariate linear regression

Regression coefficients

Gender

2.36 (p=0.02)

Home help

-1.89 (p=0.29) NS

Previous arthroplasty

-1.78 (p=0.11) NS

 

Note: r2 value of 0.02 (i.e. the model explains only 2% of the variability in the duration of inpatient rehabilitation)

Authors conclude that  the duration of inpatient rehabilitation for TKA patients in the absence of complications cannot be statistically modelled from the preoperative parameters studied here.

Nilsdotter 2009

Prospective cohort

 

University hospital; Lund, Sweden

 

Funding not stated; declared ‘no conflicts of interest’

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Inclusion criteria: consecutive patients on waiting list for prim TKR

 

Dec 1999 - April 2001

 

Exclusion criteria: other operative procedures (n=13), not operated on (8) , RA (2)

 

125 patients

23 excluded

 

N=102 patients with knee OA

 

 Sex

38% Male

Mean age

71 years (range 51-86)

comorbid conditions (mean number)

1.26 (SD 1.16)

 

36.5 % has 2 or more comorbid conditions

 

 

 

 

Pre-op: KOOS; SF-36; questions regarding background data e.g. comorbidity (currently treated by doctor, or treated during last

year, for back problems, lung disease, high blood pressure, heart disease, impaired circulation in the lower extremity, neurological disease, diabetes, cancer, ulcer, kidney disease, impaired vision or eye disease)

 

Post-op: same questionnaires at  6 months, 1 year  and 5 years

 

KOOS: 42 item self-administered questionnaire, 5 dimensions (pain, other disease specific symptoms, ADL function, sport and recreation function [Sport/Rec], and knee-related quality of life).

 

SF-36 (Acute Swedish version): generic outcome measure, 8 domains (PF, role-physical (RP), BP, general health (GH), vitality (VT), social functioning (SF), role-emotional (RE) and MH)

 

Analysis: univariate analyses [not shown in evidence-table] and multivariate analyses (ANCOVA) of KOOS (5 dimensions), adjusting for age, gender, comorbidity, pre-op SF-36 (PF, BP and MH)

Endpoint of follow-up: 6 months, 1 year, 5 year

 

 For how many participants were no complete outcome data available?

14% (at 5-year follow-up)

 

Reasons for incomplete outcome data described?

No

 

 

 

 

 

 

PF= physical function

BP= bodily pain

MH= mental health

Associations with subscales KOOS; regression coefficient [95% CI]

 

At 1 year follow-up

KOOS-pain

Female gender       0 [-8;7]

 Older age (10 y)    5 [1;10]

 Comorb                  -3 [-13;7]

KOOS-symptoms

Female gender       2 [-5;10]

 Older age (10 y)    6 [1;10]

 Comorb                  -1 [-12;10]

KOOS-ADL

Female gender       0 [-7;7]

 Older age (10 y)    2 [-2;7]

 Comorb                  -3 [-13;8]

KOOS-Sports/Rec

Female gender                12 [-13;73]

 Older age (10 y)                15 [-2;31]

 Comorb                  12 [-23;46]

KOOS-QoL

Female gender       3 [-8;13]

 Older age (10 y)    9 [3;16]

 Comorb                  -1 [-15;14]

 

SF-36 PF /  SF-36 BP /  SF-36 MH

No sign associations in all 5 dimensions

 

At 5 years follow-up

KOOS-pain

Female gender       -2 [-12;8]

 Older age (10 y)    7 [1;13]

 Comorb                  0 [-14;14]

KOOS-symptoms

Female gender       -3 [-11;5]

 Older age (10 y)    7 [2;12]

 Comorb                  0 [-12;12]

KOOS-ADL

Female gender       -4 [-13;5]

 Older age (10 y)    4 [-2;9]

 Comorb                  6 [-7;20]

KOOS-Sports/Rec

Female gender       3 [-33;38]

 Older age (10 y)                10 [-1;28]

 Comorb                  -6 [-66;55]

KOOS-QoL

Female gender       -4 [-17;8]

 Older age (10 y)    4 [-3;12]

 Comorb                  13 [-5;30]

 

SF-36 PF /  SF-36 BP /  SF-36 MH

No sign associations in all 5 dimensions

Authors conclude that older age to some extent predicted more post-op pain and other symptoms, however, no predictors of post-op physical function (PF) were found, indicating the difficulty of determining pre-op

who will benefit more or less from TKA [predictors in multi-variate model explain only 5-18% of variation in post-op pain and ADL function]

 

Note: compared to pre-op, a significant improvement was still seen 5 years post-op. However, best result was reported at 1 year, indicating a decline from 1 to 5 years after TKR. [on dimensions of the KOOS]

 

Note: pre-op SF-36 (PF, BP, MH) did not predict outcome after 1 or 5 years follow-up.

 

Note: no control group to assess natural history; BMI was not included in the multivariate model (risk of bias); only patient-reported outcomes were assessed (no objective outcome measures); multiple testing (3 follow-up times; 5 dimensions of KOOS); power probably insufficient for some dimensions of the KOOS

 

Forsythe 2008

Prospective cohort

 

University hospital; Halifax, Canada

 

Funding / conflicts of interest: not stated

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Inclusion criteria: consecutive patients elective TKA

 

Jan 1999 - Jan 2000

 

Exclusion criteria: none stated

 

70 patients; 55 (79%) willing to participate

 

N=55

 

Sex

36% Male

Mean age

range 49-85 years

70.0 (m) / 68.5 (w)

Length of stay (days)

5.9 (m) / 5.5 (w)

Nr comorbidities

2.6 (m) / 1.6 (w)

 

 

Pre-op: PCS and MPQ (in relation to the affected knee), standard medical history and physical examination, approx. 1 week before surgery

 

Post-op: questionnaires at 3,

12 and 24 months

 

Catastrophizing: Pain Catastrophizing Scale (PCS); total score (PCST), rumination (PCS-R), magnification (PCS-M) and helplessness (PCS-H)

 

Pain: McGill Pain Questionnaire (MPQ); patients rate adjectives (Pain Rating Index [PRI]) that best describe their current pain with

a four-point scale (0=none, 3=severe)

 

VAS-pain: overall intensity (0= no pain, 5= excruciating pain)

 

Comorbidities: from the charts; absolute number of comorbidities was used as a variable

 

Analysis: ROC curves to determine which preop variables predicted long-term pain outcomes; patients with persistent pain compared with patients with no pain at 24 months using Mann-Whitney U test

Endpoint of follow-up: 3, 12 and 24 months.

 

Primary outcome at 24 months

 

 For how many participants were no complete outcome data available?

8-12% (8% at 2-year followup)

 

Reasons for incomplete outcome data described?

No

 

 

Associations between pre-op pain / number of comorbidties and post-op pain (24 months); ROC analyses

 

ROC curve analysis (24 months)

pre-op PCS-T predicted pain (PRI)

AUC= 0.713 (P<0.05)

 

pre-op PCS-R predicted pain (PRI)

AUC= 0.696 (P<0.05)

 

Pre-op PCS-M and PCS-H scores did not provide significant discrimination of pain outcomes

 

Pre-op PRI predicted pain (PRI)

AUC= 0.720 (P<0.05)

 

Comorbidities predicted pain (VAS)

AUC= 0.714 (P<0.05)

 

 

Authors conclude that number of comorbidities and pre-op PCS scores predicted the presence of pain at 24 months follow-up

 

'This may enable the identification of knee arthroplasty patients at risk for persistent postoperative pain, thus allowing for efficient administration of preoperative interventions to improve arthroplasty outcome’

 

Note: patients with increased wait times for TKA and worsening preoperative pain may have a worse outcome after surgery

 

Note: analyses were not corrected for confounders (no multivariate analyses); small study size

Franklin 2008

Prospective; registry data

 

Multiple orthop dept (135 orthop surgeons; 31 states); USA

 

Some authors received commercial funding; conflicts of interest not stated

 

 

 

 

Inclusion criteria: national registry TKR; Zimmer NexGen knee components; patients with complete 1-year outcome data

 

2000 - 2005

 

Exclusion criteria: fracture, malignancy, infection, or failure of previous TKR; operative code for revision or bilateral TKR; emergently scheduled surgery; any known postoperative complications including infection and deep venous thrombosis.

 

17270 patients, of which 8050 (47%) with complete 12-months outcome data

 

N=8050

 

Sex

34% Male

Mean age

67.8

Mean BMI

32

Race

70% Caucasian

4% Afric Am

3% Hispanic

Diagnosis

95% prim knee OA

mean KSS pain

37 (SD 16)

54% mod / severe pain at rest; 92% mod / severe pain walking

Pre-op and Post-op: registry contains demographic and preoperative clinical characteristics, surgeon assessment, surgical technique, and patient-reported outcomes at 12 months after TKR, including pain (Knee Society score) and physical function (physical component score [PCS] of the SF-12).

 

Analysis: multivariate mixture models to predict which subgroup of patients would have low or high functional gain 12 months after surgery; patient groups modeled as 2latent classes by fitting a mixture model of two normal distributions; adjustment for patient baseline predictors of post-TKR functional gain as covariates, including gender, age at surgery, BMI, MCS and PCS, osteoarthritis diagnosis, and poor quadriceps strength prior to TKR

Endpoint of follow-up: 12 months

 

 For how many participants were no complete outcome data available?

53%

 

Reasons for incomplete outcome data described?

No

 

Associations between pre-op predictors and physical function (SF-12, PCS) at 1 year follow-up; ‘latent class multivariate mixture model’; regression coefficients, OR [95% CI]

 

Change in physical function

Regression coeff [95% CI]

Male sex 0.64 [0.05;1.23]

Age (+1 year) -0.03 [-0.07;0.003]

BMI<30                   Ref.

30–39      -1.07 [-1.69;-0.45]

40–49      -1.63 [-2.58;-0.69]

>50          -1.86 [-4.31;0.60]

MCS        0.04 [0.01;0.07]

PCS          -0.84 [-0.90;-0.78]

OA           2.61 [1.22;4.00]

Quadriceps  strength

 Poor       -1.76 [-4.73;1.20]

 

Higher odds of less functional gain were associated with BMI over 40, lower preoperative MCS, each 5-year increase in age, poor or fair quadriceps strength, and non-OA diagnosis

 

Prob for low functional responders

OR [95% CI]

Age (+1 year) 1.01 [1.00;1.02]

BMI>50   2.33 [1.09;4.99]

MCS        0.95 [0.94;0.96]

PCS          0.91 [0.89;0.92]

Quadriceps strength

Fair         1.34 [1.02;1.75]

Poor        2.28 [0.79;6.61]

 

Age, BMI, baseline MCS and PCS, and poor or fair quadriceps strength predicted the low function responder

Group

 

Patients with BMI over 50 and poor quadriceps strength had more than 2:1 odds of poor functional gain after TKR

Authors conclude that increased likelihood of poor functional gain was

associated with older age, BMI > 40,

lower MCS, and poor quadriceps strength.

 

Note: TKR surgery consistently relieves pain due to arthritis, but one-third of patients reported limited functional gain 1 year after surgery; analyses suggest functional gain following TKR varies by demographic and clinical variables,

including pre-TKR age at surgery, gender, BMI, emotional and physical function, and quadriceps strength.

 

‘Future research may examine strategies to tailor postoperative rehabilitation programs to the particular needs of these patients’

 

‘A better understanding of the patient attributes associated with limited improvement in post-TKR

function will allow surgeons to discuss the likely functional outcome in individual situations in order to assure patients’ expectations are satisfied’

 

Note: <50% of patients had complete outcome data (risk of bias; people with 12-month data may represent those with best outcomes ..); modelling approach assuming 2 classes with normal distributions, may ‘inflate’ risk ratios

Lundblad 2008

Prospective cohort

 

Hospital; Stockholm, Sweden

 

 

Non-commercial funding; conflicts of interest not stated

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Inclusion criteria: caucasian Swedish patients; scheduled for

TKR for OA

 

Exclusion criteria: none stated

 

N=69

 

Sex

49% Male

Mean age

68 years (range 40-80)

Duration knee pain

8.5 years (range 1-25)

 

NSAIDs were withdrawn between 3-14 days prior to surgery (: ‘routine practice’)

 

 

Pre-op (day before surg): total duration knee pain and current intensity at rest (sitting, standing or lying down) and with movement (during walking); using VAS, and using Pain Matcher; pain threshold (using Pain Matcher)

 

Pain Matcher: exposes patient to an electrical stimulus which matches the intensity of the actual pain; provides a numerical value to a level of pain >> sensation threshold= first noticeable sensation; pain threshold = perceived signal as painful; matched pain = intensity of pain same as that from knee on movement

 

Post-op: questionnaire at 18 months; VAS pain at rest and with movement

 

Analysis: stepwise (forward) logistic regression analysis; 8 variables (dichotomised on median value); inclusion at was p=0.05

 

Pain with movement measured by Pain Matcher was omitted from the regression analysis because of a high drop-out rate (n=17) resulting from difficulties in comparing pain elicited by electrical device with that from joint […..]

Endpoint of follow-up: 18 months

 

 For how many participants were no complete outcome data available?

10%

 

Reasons for incomplete outcome data described?

No

Associations between pre-op predictors and VAS pain at rest and VAS pain during movement, at 18 months follow-up; logistic regression; OR [95% CI]

 

At 18 months post-op: 34% had no pain at rest or with movement; 24%

had pain at rest and 66% had pain with movement;  all patients with pain at rest also had pain with movement

 

 

Pain at rest (VAS)

Pre-op pain at rest (VAS)

6.48 [1.32;31.96]

Pre-op pain threshold (Matcher)

9.19 [1.69;50.07]

 

Other co-variates (Age, Duration of knee pain, Pain with movement [VAS], sensation threshold [Matcher], pain threshold [Matcher])  were statistically non-significant (p>0.05) [matched pain was omitted because of high drop-out]

 

 

 

 

 

 

The authors conclude that less pain relief was observed for patients with a high pre-operative VAS score for

pain at rest and a low pain threshold; both features which may reflect a central sensitisation mechanism.

 

Note: 23% of patients had no pain at rest. Patients with severe pre-op pain with movement had good pain outcomes . In contrast, patients with severe pre-op pain at rest benefited the least.

 

 ‘This seems to refute the concept that pain at rest should be a mandatory feature of those scheduled for TKR’

 

‘Thus, a distinction between pain at rest and pain with movement in pre-operative planning appears to

be of prognostic relevance.’

Note: NSAIDs were withdrawn between 3-14 days prior to surgery (: ‘routine practice’); some indications for selective outcome reporting

 

 

Singh 2008

Retrospective cohort

 

Hospital (Mayo Clinic); Rochester, USA

 

Project funding not stated; personal commercial funding [risk of bias unlikely]

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Inclusion criteria: prim or rev TKA during 1996-2004; alive at 2- or 5-year followup; absence

of revision for primary TKA or rerevision for revision TKA; response to pain questionnaire at 2 or 5 years

 

8182 in database

2-year followup: 5290 of 7770 eligible patients

with prim TKA (68%)

5-year followup: 2602 of 4647 eligible patients with prim TKA (56%)

 

N=5290 (2 y followup)

N= 2602 (5y followup)

 

Mean age

68 years

Sex

44% Male

Diagnosis

OA 94%

RA 3%

 

Pre-op: medical records (Mayo registry), gender, age, and pre-op

pain severity

 

Pain question similar to that in AKS (no pain, mild (occasional), stairs only, walking and

stairs, moderate (occasional), moderate (continuous),and severe).

 

Post-op: routine clinical followup and mail at 2 and 5 years; post-op pain severity (dichotomized: moderate/severe versus no/mild (stairs only / walking and stairs, set to missing; 5% of total responses)

 

Analysis: of post-op moderate-severe pain by multivariate logistic regression models that adjusted for gender, age, and preop pain simultaneously [Note: strategy for choosing covariates not stated]

 

Endpoint of follow-up:  2 years and 5 years post-op

 

For how many participants were no complete outcome data available?

32% (2 y followup)

44% (5 y follow-up)

 

Reasons for incomplete outcome data described?

No (except death; non-responders)

 

 

 

 

 

 

 

Associations between pre-op predictors and moderate-severe pain, at 2 year and 5 year follow-up; logistic regression; OR [95% CI]

 

Only data for prim TKA patients are shown

 

Outcome: based on question similar to pain question in AKS; dichotomized (moderate/severe versus no/mild)

 

Mod-severe pain at 2 yr follow-up

OR [95% CI]; 6.6% male and 9% female patients had mod-severe pain

Age

<60 y (ref)

60–70 y 0.49 [0.31;0.77]

70–80 y 0.68 [0.44;1.05]

>80 y 1.18 [0.65;2.13]

Gender

Male (ref)

Female 1.45 [1.01;2.08]

Pre-op pain

Mild/none (ref)

Mod/severe 1.31 [0.57;3.03]

 

Mod-severe pain at 5 year follow-up

OR [95% CI]; 6.5% male and 7.9% female patients had mod-severe pain

Age

<60 y (ref)

60–70 y 0.66 [0.35;1.25]

70–80 y 0.73 [0.38;1.40]

>80 y 0.70 [0.21;2.31]

Gender

Male (ref)

Female 1.23 [0.74;2.02]

Pre-op pain

Mild/none (ref)

Mod/severe 4.60 [0.61;34.74]

Authors conclude that female gender and younger age predict greater risk of moderate-severe pain postoperatively in patients with primary TKA.

 

Note: associations (ORs) are statistically significant at 2 years follow-up, but not at 5 years follow-up

 

Note: relatively high loss to follow-up (in particular at 5 years); only limited adjustment for confounders; method of selecting confounders not described

 

‘Nonresponders were more likely to be female and to be 60 years or younger and both factors were associated with worse outcome’

Lingard 2007

Prospective cohort

 

International, multicentre study; 13 centres from USA, UK, Australia, Canada

 

Commercial funding (Stryker); some authors received benefits [but risk of bias is low]

 

 

 

 

 

 

 

Inclusion criteria: prim TKA with Kinemax prosthesis (Stryker); OA

 

Sept 1997 - Dec 1999

 

Exclusion criteria: history knee joint infection; previous implant on index knee; inability to complete questionnaires; bilateral TKA within 12 months

 

total 1249 (79%) eligible patients; exclusion 275 patients for bilat TKA

974 patients included; 22 w/o complete preop MH-score excluded from analyses

 

N= 952 patients

 

172 (18%) had preop MH score < age and gender-based median

= distressed group

 

780 (82%) had score > median

= nondistressed group

 

Distress / non-distress

Age

70 / 71 (p=0.03)

Sex (%Male)

34% 41% (p=0.11)

Income (%low)

30% / 23% (p=0.07)

Marital (separated)

15% / 6% (p<0.0001)

Lives alone

38% / 30% (p=0.04)

BMI

29.5 / 28.4 (p=0.004)

Comorb (no.)

2 (1-3) / 1 (1-2) p=0.004

Self-rep depress

25% / 5% (p<0.0001)

SF-36 MH (points)

Preop. 44 / 80 (p<0.0001)

 

Pre-op: Self-Admin Comorb questionnaire (validated); demographic details, socioecon data , comorbid conditions; SF-36 MH (mental health)

 

Note: SF-36 MCS not chosen because it can be influenced a patient’s physical health

 

Post-op: WOMAC pain, function (transformed so that higher=better; 100=best); SF-36 MH scale

 

Analysis: multivar analysis with preop MH (continuous) and WOMAC pain / function scores at follow-up as outcome; repeated measures analysis adjusted for age, gender, number of comorb conditions, country, center within country, and preop score.

 

in addition, multivar analyses after dichotomization (around age and gender-based median MH): distressed / non-distressed; adjusted (see above)

 

several sensitivity analyses using other cut-points

 

Endpoint of follow-up:  3, 12, 24 months post-op

 

For how many participants were no complete outcome data available?

28% (at 24 months = 2 years)

 

Reasons for incomplete outcome data described?

Yes (deaths; medical condition; revision surgery; withdrawal; ..)

 

Missing values imputed (LVCF-method); data also presented w/o imputation

Associations between pre-op MH score and post-op WOMAC pain / function at 3, 12 and 24 months ; absolute values [95% CI]; mean difference (p-value)

 

Only analyses after imputation of missing values are shown here

 

WOMAC-pain

 

Pre-op MH as continuous var

Regression coeff MH

12 months

 0.128 p<0.001

24 months

0.096 p=0.01

 

Each point increase in MH, increases WOMAC pain by 0.128 (12 months fup) or 0.096 (24 months fup); ‘better mental health associates with sign higher WOMAC pain scores indicating less pain’

 

Pre-MH after dichotomization:

Distressed versus non-distressed

12-months

72.9 [66.2;79.6]

77.6 [71.2;84.0] p=0.02

24-months

75.4 [68.7;82.0]

79.5 [73.2;85.8] p=0.03

 

WOMAC-function

Pre-op MH as continuous var

Regression coeff MH

12 months

 0.150 p=0.0001

24 months

0.106 p=0.007

 

Pre-MH after dichotomization:

Distressed versus non-distressed

12-months

64.1 [57.2;71.0]

67.0 [60.4;73.5] p=0.15

24-months

67.3 [60.4;74.1]

68.9 [62.4;75.5] p=0.4

 

Change in WOMAC-pain

Relative tot baseline

 

Distressed minus non-distressed

12 months

1.6 [−3.3;6.5] p=0.53

24 months

1.9 [−2.9;6.8] p=0.44

 

Change in WOMAC-function

Relative tot baseline

 

Distressed minus non-distressed

12 months

3.4 [−1.1;7.8] p=0.14

24 months

4.1 [−0.2;8.5] p=0.06

Authors conclude that many patients with psychological distress demonstrate a substantial decrease in that distress following surgery. Patients who are distressed have slightly worse pain preoperatively and for up to two years following knee arthroplasty as compared with patients with no psychological distress. With the exception of preoperative scores, these differences are not likely to be measurable at the individual patient level. WOMAC pain and function change scores do not differ between patients with and without distress after adjustment for covariates.

 

‘the magnitude of the effect of distress on pain and function appears to be very small’

 

‘suggests that preoperative distress is reversible, at least to some extent, and that this reversal is probably related to the surgical intervention’

 

Note: mental health of patients with pre- operative distress markedly improves following surgery, but that of patients classified preoperatively as non-distressed stays essentially the same

 

Note: clinically important differences between groups of patients are estimated to be on the order of 3 to 6 WOMAC points

 

 

Solomon 2006

Retrospective cohort; Medicare registry

 

Medicare data from 4 US states in year 2000

 

Non-commercial funding; conflicts of interest not stated

 

 

 

 

Inclusion criteria: all Medicare beneficiaries in 4 US states; primary TKR in 2000 (based on diagnosis in Medicare data)

 

411 hospitals Medicare/year 2000

6 merged/closed

295/405 (73%) response to survey

286 had Medicare patients

276 were confident of responded to survey

 

only hospitals where administrators answered “somewhat” or “very confident” included

 

N=276 hospitals

N= 9,073 patients

 

Age

74.2

Sex

31% Male

Indication TKA

OA 94.8%

Number comorbid

0 63.3%

1 23.2%

>1 13.5%

Pre-op: patient factors such as age, sex, Medicaid eligibility, number of comorbid conditions, and indication for TKR; hospital volumes (based on Medicare data per hospital); hospital characteristics (based on survey mailed to nurse administrators in 2002 responsible for orthopaedic surgery at each hospital)

 

Survey developed by multidisciplinary group with questions on preoperative evaluation, intraoperative care, and postoperative management; and question “how confident are you that information reported in this survey is accurate?”

 

Post-op: postoperative adverse events in first 90 days following surgery (composite of death, deep wound infection, pulmonary embolus, pneumonia requiring hospitalization, and acute myocardial infarction); based on Medicare claims

 

Analysis: stepwise selection and logistic multivariate regression model at 5% sign level; hospital volume was dichotomized (30% of cases and 5% of hospitals fell into low-volume category).

 

Developed summative index with variables from final multivariate model (‘preliminary index’)

Endpoint of follow-up:  90 days post-op

 

For how many participants were no complete outcome data available? Unclear

411 hospitals Medicare/year 2000

6 merged/closed

295/405 (73%) response to survey

286 had Medicare patients

276 were confident of resp to surv

 

Reasons for incomplete outcome data described?

No

 

 

Associations between predictors (patient and hospital characteristics) and peri-operative adverse events (composite) within 90 days; adjusted OR [95% CI]

 

Adverse events

Pulm embolus 0.9%

Acute MI 0.9%

Pneumonia 1.5%

Deep infect 0.3%

Death 0.6%

Total 3.6%

 

Predictors:

Comorbidity (number)

0 OR=1.0 (ref)

1 OR=1.5 [1.2;1.9]

2+ OR=1.7 [1.2;2.3]

Age

65-70 OR=1.0 (ref)

71-80 OR=1.3 [1.0;1.6]

81-95 OR=1.6 [1.1;2.4]

Sex

Male OR=1.6 [1.3;2.1]

Hospital volume

High (23+) OR=1.0 (ref)

Low (1-22) OR=1.6 [1.1;2.5]

Hospital survey scores

-pre-operative teaching program

No OR=1.8 [1.2;2.6]

-dedicated orthop operating room

No OR=1.3 [1.0;1.7]

 

Authors conclude that characteristics of hospital care, procedure volume, and patient-level factors are all associated with perioperative outcomes of TKR

 

 ‘our data suggest that volume does not explain much of the variation in outcomes, and other hospital characteristics are independent predictors of adverse events’

 

Note: number of comorbidities, older age, male sex, low hospital volume, the absence of a pre-operative training program, and not using a dedicated orthop operating room, independently associated with an increased risk of peri-operative adverse events

 

Note: hospital survey conducted 2-3 years after procedures had been performed (risk of recall bias); 27% of hospitals did not respond to survey and were excluded

Autorisatiedatum en geldigheid

Laatst beoordeeld  : 31-08-2021

Laatst geautoriseerd  : 31-08-2021

Uiterlijk in 2019 bepaalt het bestuur van de Nederlandse Orthopaedische Vereniging (NOV) of deze richtlijn nog actueel is. Zo nodig wordt een nieuwe werkgroep geïnstalleerd om de richtlijn te herzien. De geldigheid van de richtlijn komt eerder te vervallen indien nieuwe ontwikkelingen aanleiding zijn een herzieningstraject te starten.

De Nederlandse Orthopaedische Vereniging is als houder van deze richtlijn de eerstverantwoordelijke voor de actualiteit van deze richtlijn. De andere aan deze richtlijn deelnemende wetenschappelijk verenigingen of gebruikers van de richtlijn delen de verantwoordelijkheid en informeren de eerstverantwoordelijke over relevante ontwikkelingen binnen hun vakgebied.

Initiatief en autorisatie

Initiatief:
  • Nederlandse Orthopaedische Vereniging
Geautoriseerd door:
  • Nederlandse Orthopaedische Vereniging
  • Nederlandse Vereniging voor Anesthesiologie
  • Nederlandse Vereniging voor Klinische Geriatrie
  • Nederlandse Vereniging voor Radiologie

Algemene gegevens

De richtlijnontwikkeling werd ondersteund door het Kennisinstituut van Medisch Specialisten en werd gefinancierd uit de Kwaliteitsgelden Medisch Specialisten (SKMS).

Doel en doelgroep

Doel

Deze richtlijn beoogt een leidraad te geven voor de dagelijkse praktijk van totale knievervanging. In de conclusies wordt aangegeven wat de wetenschappelijke stand van zaken is. De aanbevelingen zijn gericht op optimaal medisch handelen en zijn gebaseerd op de resultaten van wetenschappelijk onderzoek en overwegingen van de werkgroep, waarbij voor zover mogelijk de inbreng door patiënten is meegenomen (patiëntenperspectief). Het doel is een hogere kwaliteit en meer uniformiteit in behandelingsstrategie, en het verminderen van praktijkvariatie. Daartoe is een duidelijke indicatiestelling (tweede lijn) noodzakelijk. Doel van de richtlijn is met name ook het verminderen van postoperatieve pijn en verbeteren van de gewrichtsfunctie door optimalisatie van de zorg. Het identificeren van kennislacunes zal richting kunnen geven aan nieuw wetenschappelijk onderzoek en nieuwe ontwikkelingen. Tot slot is naar aanleiding van de noodzaak tot beheersing van de verdere groei van kosten in de gezondheidzorg aandacht besteed aan kosten en kosteneffectiviteit.

 

Doelgroep

Deze richtlijn is geschreven voor alle leden van de beroepsgroepen die betrokken zijn bij de zorg voor patiënten met (indicatie voor) een totale knieprothese: orthopedisch chirurgen en Physician Assistents, assistenten in opleiding tot orthopedisch chirurg, anesthesiologen, fysiotherapeuten, Huisartsen. De richtlijn is tevens van belang voor de patiënt, ter informatie en ten behoeve van shared-decision making.

Samenstelling werkgroep

Voor het ontwikkelen van de richtlijn is in 2012 een multidisciplinaire werkgroep ingesteld, bestaande uit vertegenwoordigers van alle relevante specialismen die betrokken zijn bij de zorg voor patiënten met een totale knieprothese.

De werkgroepleden zijn door hun beroepsverenigingen gemandateerd voor deelname. De werkgroep werkte gedurende twee jaar aan de totstandkoming van de richtlijn en is verantwoordelijk voor de integrale tekst van deze richtlijn.

 

  • Dr. M.C. de Waal Malefijt, NOV, orthopedisch chirurg in Radboudumc Nijmegen (voorzitter).
  • Dr. R.D.A. Gaasbeek, NOV, orthopedisch chirurg in Meander Medisch Centrum in Amersfoort.
  • Dr. S. Köeter, NOV, orthopedisch chirurg in Canisius Wilhelmina Ziekenhuis Nijmegen.
  • Drs. L.N. Marting, NOV, orthopedisch chirurg in St. Antonius Ziekenhuis Nieuwegein.
  • Drs. H. Verburg, NOV, orthopedisch chirurg in Reinier de Graaf Groep Delft.
  • Dr. P.J. Hennis, NVA, anesthesioloog in Zuwehofpoort Ziekenhuis Woerden.
  • Dr. W. Hullegie, KNGF, fysiotherapeut, lector, THIM Hogeschool voor Fysiotherapie Nieuwegein, FysioGym Twente, Enschede.
  • Drs. G. van der Sluis, KNGF, fysiotherapeut in Nij Smellinghe Ziekenhuis Drachten.
  • Dr. C.J. Kalisvaart, NVKG, klinisch geriater in Kennemer Gasthuis Haarlem.
  • Drs. A. Kyriazopoulos, NVvR, radioloog in de St. Maartenskliniek Nijmegen.

 

Met ondersteuning van

  • Dr. K.N.J. Burger, epidemioloog, adviseur Kennisinstituut van Medisch Specialisten.
  • Mw. drs. M. Wessels, informatiespecialist Kennisinstituut van Medisch Specialisten.
  • Mw. S.K. Josso, secretariaat, Kennisinstituut van Medisch Specialisten.
  • Mw. N.F. Bullock, secretariaat, Kennisinstituut van Medisch Specialisten.

 

Met dank aan:

  • Mw. drs. K.E.M. Harmelink, fysiotherapeut en fysiotherapiewetenschapper FysioGym Twente te Enschede en Fysiotherapiepraktijk Flex-s te Goor, promovendus aan Radboud Universiteit en HAN, Nijmegen.
  • De Commissie Orthopedische Implantaten Classificatie (COIC) van de Nederlandse Orthopaedische Vereninging, in het bijzonder R. Brouwer en G. van Hellemondt.
  • Auteurs van recente Cochrane reviews naar prothese-ontwerp, in het bijzonder W.C. Verra, W. Jacobs, R.J.K. Khan, en R.G.H.H. Nelissen.

Belangenverklaringen

De werkgroepleden hebben schriftelijk verklaard of ze in de laatste vijf jaar een (financieel ondersteunde) betrekking onderhielden met commerciële bedrijven, organisaties of instellingen die in verband staan met het onderwerp van de richtlijn. Tevens is navraag gedaan naar persoonlijke financiële belangen, belangen door persoonlijke relaties, belangen door middel van reputatiemanagement, belangen vanwege extern gefinancierd onderzoek, en belangen door kennisvalorisatie. De belangenverklaringen zijn op te vragen bij het secretariaat van het Kennisinstituut van Medisch Specialisten, een overzicht hiervan vindt u hieronder:

 

Tabel 1 Belangenverklaring

Werkgroep-lid

Functie

Nevenfuncties

Persoonlijke financiële belangen

Persoonlijke relaties

Reputatie management

Extern gefinancierd onderzoek

Kennis-valorisatie

Overige belangen

Hennis

anesthesio-loog, namens de NVA

geen, geen belangen-verstrengeling op enigerlei terrein

n.v.t.

n.v.t.

n.v.t.

n.v.t.

n.v.t.

n.v.t.

Gaasbeek

orthopedisch chirurg, namens NOV

 

n.v.t.

n.v.t.

n.v.t.

n.v.t.

n.v.t.

n.v.t.

Koëter

orthopedisch chirurg, namens NOV

0 aanstelling UMCN St Radboud ivm onderzoek

n.v.t.

n.v.t.

bestuur Ned. Ver. Arthroscopie
voorzitter werkgroep nurse pract / phys ass orthop
voorzitter onderwijs commissie arthroscopie

onderzoek multi centre Trufit kraakbeenplug Smith & Nephew
onderzoek kijkflex TKP Johnsen & Johnsen samen met UMCN St Radboud

n.v.t.

n.v.t.

Marting

orthopedisch chirurg, namens NOV

Bestuurslid Dutch Knee Society (werkgroep NOV) onbezoldigd
Lid Commissie Kwaliteits Visitatie ) commissie NOV vacatie-vergoeding

Niets te melden

Niets te melden

Niets te melden

Deelname aan internationale, multicentre studie NRG knieprothese gefinancierd door Stryker

n.v.t.

Tot recent consultancy overeenkomst Fa Stryker, inmiddels beëindigd

De Waal Malefijt

orthopedisch chirurg, namens NOV

Geen

Geen

Geen

Geen

Geen

Geen

Geen

Kyriazo-poulos

Radioloog, namens NVvR

Geen

Geen

Geen

Geen

Geen

Geen

Geen

Verburg

orthopedisch chirurg, namens NOV

n.v.t.

n.v.t.

n.v.t.

n.v.t.

participeer in onderzoek naar klinische resultaten van totale knieprothese (Persona) samen met de firma Zimmer

n.v.t.

Neen

Kalisvaart

Klinisch geriater, namens NVKG

geen

geen

Geen

geen

Geen

Geen

Geen

Hullegie

fysiotherapeut, namens KNGF

lector musculo-skeletale revalidatie HAN

Geen

Geen

n.v.t.

n.v.t.

n.v.t.

Geen

Van der Sluis

fysiotherapeut, namens KNGF

n.v.t.

n.v.t.

n.v.t.

n.v.t.

n.v.t.

n.v.t.

n.v.t.

Inbreng patiëntenperspectief

Er werd aandacht besteed aan het patiëntenperspectief door een focusgroep. Het verslag (aanverwant ‘Verslag focusbijeenkomst’) is besproken in de werkgroep en de belangrijkste knelpunten zijn verwerkt in de richtlijn. De conceptrichtlijn is tevens voor commentaar voorgelegd aan de deelnemers van de focusgroep. Ook is er in de oriënterende fase gezocht naar literatuur vanuit patiëntenperspectief, hierbij is gebruik gemaakt van een gestandaardiseerd zoekfilter (aanverwant 'Zoekfilter Patiëntenperspectief’).

Methode ontwikkeling

Evidence based

Implementatie

In de verschillende fasen van de richtlijnontwikkeling is rekening gehouden met de implementatie van de richtlijn en de praktische uitvoerbaarheid van de aanbevelingen. Daarbij is uitdrukkelijk gelet op factoren die de invoering van de richtlijn in de praktijk kunnen bevorderen of belemmeren. De werkgroep heeft tevens overwogen om interne kwaliteitsindicatoren te ontwikkelen om het toepassen van de richtlijn in de praktijk te volgen en te versterken.

De richtlijn wordt digitaal verspreid onder alle relevante beroepsgroepen.

Werkwijze

Knelpuntenanalyse

Tijdens de voorbereidende fase inventariseerden de voorzitter van de werkgroep en de adviseur de knelpunten. Tevens zijn er knelpunten aangedragen door het Nederlands Huisartsen Genootschap (NHG), zorgverzekeraars (VGZ, Achmea, CZ), het College voor Zorgverzekeringen (CVZ), de Inspectie voor de Gezondheidszorg (IGZ), vertegenwoordigers van producenten van knieprotheses (Biomet, Smith&Nephew) via een invitational conference. Een verslag hiervan staat online, maar is niet in het menu weergegeven.

 

Uitgangsvragen en uitkomstmaten

Op basis van de uitkomsten van de knelpuntenanalyse zijn door de voorzitter en de adviseur concept-uitgangsvragen opgesteld. Deze zijn met de werkgroep besproken waarna de werkgroep de definitieve uitgangsvragen heeft vastgesteld. Vervolgens inventariseerde de werkgroep per uitgangsvraag welke uitkomstmaten voor de patiënt relevant zijn, waarbij zowel naar gewenste als ongewenste effectenwerd gekeken. De werkgroep waardeerde deze uitkomstmaten volgens hun relatieve belang als cruciaal, belangrijk en onbelangrijk. Tevens definieerde de werkgroep, voor zover mogelijk, wat zij voor een bepaalde uitkomstmaat een klinisch relevant verschil vond, dat wil zeggen wanneer de verbetering in uitkomst een verbetering voor de patiënt is.

 

Strategie voor zoeken en selecteren van literatuur

Er werd eerst oriënterend gezocht naar bestaande buitenlandse richtlijnen in Medline (OVID) en in de database van Guideline International Network, en naar systematische reviews in de Cochrane Library. Vervolgens werd voor de afzonderlijke uitgangsvragen aan de hand van specifieke zoektermen gezocht naar gepubliceerde wetenschappelijke studies in (verschillende) elektronische databases. Tevens werd aanvullend gezocht naar studies aan de hand van de literatuurlijsten van de geselecteerde artikelen. In eerste instantie werd gezocht naar studies met de hoogste mate van bewijs. De werkgroepleden selecteerden de via de zoekactie gevonden artikelen op basis van vooraf opgestelde selectiecriteria. De geselecteerde artikelen werden gebruikt om de uitgangsvraag te beantwoorden. De databases waarin is gezocht, de zoekactie of gebruikte trefwoorden van de zoekactie en de gehanteerde selectiecriteria zijn te vinden in de module van desbetreffende uitgangsvraag.

 

Kwaliteitsbeoordeling individuele studies

Individuele studies werden systematisch beoordeeld, op basis van op voorhand opgestelde methodologische kwaliteitscriteria, om zo het risico op vertekende studieresultaten (bias) te kunnen inschatten. Deze beoordelingen kunt u vinden in de methodologische checklijsten.

 

Samenvatten van de literatuur

De relevante onderzoeksgegevens van alle geselecteerde artikelen werden overzichtelijk weergegeven in evidencetabellen. De belangrijkste bevindingen uit de literatuur werden beschreven in de samenvatting van de literatuur. Bij voldoende overeenkomsten tussen de studies werden de gegevens ook kwantitatief samengevat (meta-analyse) met behulp van Review Manager 5.

 

Beoordelen van de kracht van het wetenschappelijke bewijs

A)  Voor interventievragen

De kracht van het wetenschappelijke bewijs werd bepaald volgens de GRADE-methode. GRADE staat voor ‘Grading Recommendations Assessment, Development and Evaluation’ (zie http://www.gradeworkinggroup.org/) (Atkins et al, 2004).

GRADE onderscheidt vier gradaties voor de kwaliteit van het wetenschappelijk bewijs: hoog, matig, laag en zeer laag. Deze gradaties verwijzen naar de mate van vertrouwen in de literatuurconclusie (zie GRADE handbook).

 

GRADE

Definitie

Hoog

  • er is veel vertrouwen dat het ware effect van behandeling dichtbij het geschatte effect van behandeling ligt zoals vermeld in de literatuurconclusie;
  • het is zeer onwaarschijnlijk dat de literatuurconclusie verandert als er verder onderzoek wordt gedaan.

Matig

  • er is matig vertrouwen dat het ware effect van behandeling dichtbij het geschatte effect van behandeling ligt zoals vermeld in de literatuurconclusie;
  • het is mogelijk dat de conclusie verandert als er verder onderzoek wordt gedaan.

Laag

  • er is beperkt vertrouwen dat het ware effect van behandeling dichtbij het geschatte effect van behandeling ligt zoals vermeld in de literatuurconclusie;
  • het is waarschijnlijk dat de conclusie verandert als er verder onderzoek wordt gedaan.

Zeer laag

  • er is weinig vertrouwen dat het ware effect van behandeling dichtbij het geschatte effect van behandeling ligt zoals vermeld in de literatuurconclusie;
  • de conclusie is zeer onzeker.

 

B)  Voor vragen over waarde diagnostische tests, schade of bijwerkingen, etiologie en prognose

Bij dit type vraagstelling kan GRADE (nog) niet gebruikt worden. De bewijskracht van de conclusie is bepaald volgens de gebruikelijke EBRO-methode (van Everdingen et al, 2004), waarbij de bewoording van de GRADE methode is gebruikt: hoog (EBRO, niveau 1), matig (EBRO, niveau 2), laag (EBRO, niveau 3), zeer laag (EBRO, niveau 4).

 

Formuleren van de conclusies

Voor vragen over de waarde van diagnostische tests, schade of bijwerkingen, etiologie en prognose is het wetenschappelijke bewijs samengevat in een of meerdere conclusie, waarbij het niveau van het meest relevante bewijs is weergegeven.

Bij interventievragen verwijst de conclusie niet naar één of meer artikelen, maar wordt getrokken op basis van alle studies samen (body of evidence). Hierbij maakten de werkgroepleden de balans op van elke interventie. Bij het opmaken van de balans werden de gunstige en ongunstige effecten voor de patiënt afgewogen.

 

Overwegingen

Voor een aanbeveling zijn naast het wetenschappelijke bewijs ook andere aspecten belangrijk, zoals de expertise van de werkgroepleden, patiëntenvoorkeuren, kosten, beschikbaarheid van voorzieningen of organisatorische zaken.

 

Formuleren van aanbevelingen

De aanbevelingen geven een antwoord op de uitgangsvraag en zijn gebaseerd op het beschikbare wetenschappelijke bewijs en de belangrijkste overwegingen. De kracht van het wetenschappelijk bewijs en het gewicht dat door de werkgroep wordt toegekend aan de overwegingen, bepalen samen de sterkte van de aanbeveling. Conform de GRADE-methodiek sluit een lage bewijskracht van conclusies in de systematische literatuuranalyse een sterke aanbeveling niet uit, en zijn bij een hoge bewijskracht ook zwakke aanbevelingen mogelijk. De sterkte van de aanbeveling wordt altijd bepaald door weging van alle relevante argumenten tezamen.

 

Randvoorwaarden (Organisatie van zorg)

In de knelpuntenanalyse en bij de ontwikkeling van de richtlijn is expliciet rekening gehouden met de organisatie van zorg: alle aspecten die randvoorwaardelijk zijn voor het verlenen van zorg, zoals coördinatie, communicatie, (financiële) middelen, menskracht en infrastructuur. Randvoorwaarden die relevant zijn voor het beantwoorden van een specifieke uitgangsvraag maken onderdeel uit van de overwegingen bij de bewuste uitgangsvraag. Meer algemene, overkoepelende, of bijkomende aspecten van de organisatie van zorg worden behandeld in de module ‘Randvoorwaarden’.

 

Indicatorontwikkeling

Gelijktijdig met het ontwikkelen van de conceptrichtlijn heeft de werkgroep overwogen om interne kwaliteitsindicatoren te ontwikkelen om het toepassen van de richtlijn in de praktijk te volgen en te versterken. Meer informatie over de methode van indicatorontwikkeling is op te vragen bij het Kennisinstituut van Medisch Specialisten (KiMS).

De werkgroep heeft besloten geen indicatoren te ontwikkelen bij de huidige richtlijn, omdat er of geen substantiële barrières konden worden geïdentificeerd die implementatie van de aanbeveling zouden kunnen bemoeilijken, of omdat er al voldoende ondersteunende maatregelen actief zijn in de zorgpraktijk (zoals de registratieplicht voor knieprothesen in de LROI).

 

Kennislacunes

Tijdens de ontwikkeling van deze richtlijn is systematisch gezocht naar onderzoek waarvan de resultaten bijdragen aan een antwoord op de uitgangsvragen. Bij elke uitgangsvraag is door de werkgroep nagegaan of er (aanvullend) wetenschappelijk onderzoek gewenst is. Een overzicht van aanbevelingen voor nader/vervolg onderzoek is te vinden in de aanverwant Kennislacunes.

 

Commentaar- en autorisatiefase

De conceptrichtlijn werd aan de betrokken (wetenschappelijke) verenigingen voorgelegd voor commentaar. De commentaren werden verzameld en besproken met de werkgroep. Naar aanleiding van de commentaren werd de conceptrichtlijn aangepast en definitief vastgesteld door de werkgroep. De definitieve richtlijn werd aan de betrokken (wetenschappelijke) verenigingen voorgelegd voor autorisatie en door hen geautoriseerd.

Zoekverantwoording

Zoekacties zijn opvraagbaar. Neem hiervoor contact op met de Richtlijnendatabase.

Volgende:
Patiëntverwachtingen en patiënttevredenheid