Fixed flexion vs standaard knieonderzoek
Uitgangsvraag
Wat is de diagnostische waarde van de staande fixed flexion view opname en de skyline-opname ten opzichte van het standaard knieonderzoek (AP en lateraal) voor het vaststellen van knieartrose?
Aanbeveling
Gebruik voor het diagnosticeren van gonartrose bij voorkeur een fixed flexion opname (FFV) en eventueel een skyline-opname (minimum).
Overwegingen
Conventioneel röntgenonderzoek is het meest gebruikte onderzoek voor het diagnosticeren van gonartrose. Dit onderzoek richt zich primair op het beoordelen van tibiofemorale artrose. Patellofemorale artrose alleen is zelden een indicatie voor een totale knieprothese. De systematische literatuurzoekactie leverde geen onderzoeken op die aan de inclusiecriteria voldeden en de diagnostische waarde van röntgenonderzoek bij de beoordeling van tibiofemorale artrose analyseerden.
Röntgenonderzoek is goedkoop, makkelijk toegankelijk, snel en goed reproduceerbaar. Een reden voor dit onderzoek is om een diagnose en/of de ernst van gonartrose vast te stellen, het monitoren van de progressie en het beoordelen van eventuele complicaties van de artrose of eventuele therapie. Het is belangrijk om zo min mogelijk verschillen te hebben in de stand van de knie bij de verschillende onderzoeken in de tijd.
Historisch werd een X-knie in liggende houding AP vervaardigd met de cassette achter de gestrekte knie. Door de vele variabelen in de stand is het beloop in de tijd moeilijker te beoordelen. Door relaxatie van de spieren en het niet belasten van het gewricht wordt een afwijking pas zichtbaar indien deze al vergevorderd is. De diagnose is hierdoor moeilijker te stellen.
Hierna werd de staande AP opname ingevoerd voor de evaluatie van de femorotibiale artrose. Door de gewrichtsbelasting wordt een artrotisch gewricht smaller en daardoor beter te detecteren. Door vervolgens de opname in PA richting te maken komt de gewrichtspleet dichter bij de cassette waardoor er minder vergroting optreed.
De fixed flexion opname (FFV), waarbij de grote teen in lijn is met de cassette en de opname 10⁰ in PA richting wordt ingeschoten, is makkelijker reproduceerbaar en daardoor beter te gebruiken in de klinische praktijk (Buckland-Wright 2006a, 2006b; Charles 2007; Niinimäki 2010; Kothari 2004). Bij de FFV opname is een gewrichtspleetversmalling meer uitgesproken waardoor een verandering beter waar te nemen is. Rotatie van de knie wordt tot een minimum beperkt. Het verdient derhalve aanbeveling om een FFV opname te gebruiken voor het diagnosticeren van tibiofemorale gonartrose.
Het patellofemorale gewricht is belangrijk voor de evaluatie van gonartrose. De mid-flexie laterale opname is hiervoor het meest gebruikt, maar deze heeft een slechte reproduceerbaarheid voor wat betreft beoordeling van de gewrichtspleetversmalling. Door ook hierbij de opname te standaardiseren is monitoren van progressie van patellofemorale artrose te vereenvoudigen. De skyline-opname wordt vervaardigd in staande houding met de knie geflecteerd in 30⁰ ten opzichte van de verticale as. In deze houding is het gewricht belast waardoor een beoordeling van de dikte van het gewrichtskraakbeen betrouwbaarder is. Uit de systematische literatuuranalyse komt naar voren dat het stellen van een preoperatieve diagnose voor patellofemorale gonartrose met behulp van skyline-opnames waarschijnlijk een hogere sensitiviteit heeft dan een diagnose met behulp van standaard laterale opnames van de knie. Bij een negatieve diagnose op grond van skyline-opnames kan ernstige patellofemorale artrose met enige zekerheid worden uitgesloten. Voor het diagnosticeren van patellofemorale artrose wordt daarom de skyline-opname aanbevolen.
Onderbouwing
Conclusies
|
No grade |
Er werden geen studies gevonden naar de diagnostische waarde van staande fixed flexion met beoordeling van (ernst van) tibiofemorale artrose tijdens de knieoperatie als gouden standaard. |
|
Laag |
Er zijn aanwijzingen dat het stellen van een preoperatieve diagnose voor patellofemorale knieartrose met behulp van skyline-opnames een hogere sensitiviteit heeft dan een diagnose met behulp van standaard laterale opnames van de knie.
Bij een negatieve diagnose op grond van skyline-opnames kan ernstige patellofemorale artrose met enige zekerheid worden uitgesloten.
Bronnen: McDonnell 2011 (B) |
Samenvatting literatuur
Er werden geen studies gevonden naar de diagnostische waarde van staande fixed flexion met beoordeling van (ernst van) tibiofemorale artrose tijdens de knieoperatie als gouden standaard. De literatuurzoekactie leverde wel twee onderzoeken op waarin de diagnostische waarde van standaard AP (belast) en lateraal röntgenonderzoek en skyline-opname voor het vaststellen van patellofemorale knieartrose werden vergeleken, met beoordeling van (ernst van) artrose tijdens de knieoperatie als gouden standaard (McDonnell 2011; Bhattacharya 2007).
McDonnell (2011) en Bhattacharya (2007) zijn dwarsdoorsnede-onderzoeken, uitgevoerd in het Verenigd Koninkrijk, en van redelijke kwaliteit (zie Table of quality assessment – diagnostic test accuracy studies onder het kopje evidence tabellen).
In McDonnell werd bij patiënten die in aanmerking komen voor een knieoprothese (n=88 patiënten; 100 knieën), de patellofemorale artrose beoordeeld met het scoresysteem van Ahlback en de preoperatieve diagnose artrose gesteld bij een Ahlback graad ≥1. Deze preoperatieve diagnose (wel of geen artrose) werd vergeleken met de intraoperatieve diagnose (gouden standaard), waarbij de ernst van artrose werd gegradeerd volgens Collins (graad 0-4; 0 = normaal, 1 = oppervlakkige beschadiging, 2 = ‘partiële dikte’, 3 = ‘volledige dikte <2 cm’, 4 = ‘volledige dikte >2 cm’). De diagnostische waarde van een preoperatieve diagnose artrose gebaseerd op skyline-opnames (zittend of liggend met ondersteunde knie en 20o flexie; volgens Laurin 1979) werd vergeleken met een diagnose gebaseerd op standaard laterale opnames van de knie. De resultaten van McDonnell gaven voor laterale opnames een lage sensitiviteit te zien bij zowel ernstige als milde artrose, varieërend van 0,05 (95% betrouwbaarheidsinterval, 95%BI= [0,01;0,23]) bij milde artrose (Collins graad 1) tot 0,24 (95%BI= [0,11;0,45]) bij ernstige artrose (Collins graad 4). Skyline-opnames hadden eveneens een lage sensitiviteit bij milde tot matige artrose (0,19 tot 0,46 bij Collins graad 1 tot 3), maar lieten een hoge sensitiviteit zien bij ernstige artrose, Collins graad 4 (0,91; 95%BI = [0,71;0,97]). Laterale opnames lijken daarmee weinig geschikt voor het uitsluiten van zelfs ernstige patellofemorale artrose, terwijl op basis van skyline-opnames ernstige patellofemorale artrose met enige zekerheid kan worden uitgesloten. Bij de interpretatie van deze resultaten moet wel worden meegewogen dat alle patiënten een indicatie voor een knieoprothese hadden. Bij slechts 6% van de patiënten was de intraoperatieve diagnose voor patellofemorale artrose negatief. Omdat patiënten die niet in aanmerking kwamen voor een knieoperatie niet zijn geanalyseerd, kan geen volledig beeld worden verkregen van de waarde van skyline en laterale opnames voor de indicatiestelling (indirectheid; zie bewijskracht van de literatuur).
Bhattacharya (2007) beoordeelde de preoperatieve diagnose artrose volgens het scoresysteem van Kellgren-Lawrence en stelde de diagnose patellofemorale artrose bij een KL-score ≥1. Deze preoperatieve diagnose werd vergeleken met de intraoperatieve diagnose artrose (gouden standaard). Hierbij werd het scoresysteem van Outerbridge gebruikt (graad 0 tot 4; 0 = normaal, 1 = ‘gewrichtskraakbeen verzachting en zwelling’, 2= ‘fragmentatie en fissurering <12 mm², 3= ‘fragmentatie en fissurering >12 mm², 4= ‘erosie van het kraakbeen tot aan het subchondrale bot’). De intraoperatieve diagnose artrose werd gesteld bij een score ≥1, zonder te differentiëren naar ernst van de geconstateerde artrose. De studiepopulatie (n=77 patiënten; 77 knieën) bestond uit patiënten met kniepijn die in aanmerking kwamen voor een arthroscopie of een gewrichtsvervangende operatie. De diagnostische waarde van een preoperatieve diagnose artrose gebaseerd op skyline-opnames (45o flexie; volgens Merchant 1974) werd vergeleken met een diagnose gebaseerd op mid-flexie laterale opnames van de knie. De sensitiviteit van een preoperatieve diagnose op basis van laterale opnames en skyline-opnames waren vergelijkbaar: respectievelijk 0,83 (95%BI= 0,73;0,93]) en 0,81 (95%BI= [0,71;0,92]). Bij deze resultaten moet wel worden opgemerkt dat Bhattacharya al bij een KL-score van 1 (twijfelachtige versmalling van de gewrichtsspleet of mogelijk vorming osteofyt) de preoperatieve diagnose artrose stelt. De werkgroep TKP is van mening dat er bij deze score sprake is van pre-artrose en dit geen juiste indicatie vormt voor een (totale) knieoperatie. Daarnaast moet bij de interpretatie van de resultaten opnieuw worden meegewogen dat alle patiënten een indicatie voor een knieoprothese hadden, en de studiepopulatie daarom niet geheel representatief is voor patiënten die de orthopedisch chirurg bezoeken met ernstige knieklachten. Bhattacharya includeert ook patiënten die een arthroscopie ondergaan (61% van de totale studiepopulatie), en daarmee is de studiepopulatie wel breder dan die van McDonnell. Bij 30% van de patiënten was de intraoperatieve diagnose voor patellofemorale artrose negatief.
Samenvattend biedt alleen McDonnell enige houvast bij het vergelijken van de diagnostische waarde van skyline en standaard laterale opnames. Omdat patiënten die niet in aanmerking kwamen voor een knieoperatie niet zijn geanalyseerd, kan geen volledig beeld worden verkregen van de waarde van skyline en laterale opnames voor de indicatiestelling (indirectheid; zie bewijskracht van de literatuur).
Bewijskracht van de literatuur
De bewijskracht voor de uitkomstmaat diagnostische waarde (testkarakterisitieken; sensitiviteit, specificiteit, voorspellende waarde) is gebaseerd op een enkel onderzoek van niveau B; derhalve is de bewijskracht laag (EBRO-methode; niveau 3). Als rekening wordt gehouden met de niet representatieve studiepopulatie (indirectheid), is de bewijskracht zeer laag.
Zoeken en selecteren
Om de uitgangsvraag te kunnen beantwoorden is er een systematische literatuuranalyse verricht naar de volgende vraagstelling: wat is de diagnostische waarde van de staande fixed flexion view opname en de skyline-opname ten opzichte van het standaard knieonderzoek (AP en lateraal) voor het vaststellen van knieartrose? Dit is een diagnostische vraag naar de testkarakteristieken (zoals sensitiviteit, specificiteit, positief en negatief voorspellende waarde) van röntgenonderzoek bij het vaststellen van (ernst van) artrose van de knie, waarbij beoordeling van (ernst van) artrose tijdens de knieoperatie de gouden standaard is.
Zoeken en selecteren (Methode)
In de databases In de database Medline (OVID) is met relevante zoektermen gezocht vanaf het jaar 2002 naar de diagnostische testkarakteristieken van diverse vormen van röntgenonderzoek bij het vaststellen van (ernst van) artrose van de knie. De zoekverantwoording is weergegeven onder het tabblad verantwoording. De literatuurzoekactie leverde 143 treffers op. Studies die voldeden aan de volgende selectiecriteria zijn opgenomen in de samenvatting van de literatuur: (systematische review van) vergelijkend diagnostisch onderzoek naar staande fixed flexion view, skyline en standaard knieonderzoek (AP en lateraal) voor het vaststellen van (ernst van) artrose van de knie; met (ernst van) artrose tijdens de knieoperatie als gouden standaard. Op basis van titel en abstract werden in eerste instantie twintig studies voorgeselecteerd. Na raadpleging van de volledige tekst, werden vervolgens achttien studies geëxcludeerd (zie exclusietabel), en twee studies definitief geselecteerd (McDonnell 2011; Bhattacharya 2007).
In totaal zijn twee onderzoeken opgenomen in de literatuuranalyse. De belangrijkste studiekarakteristieken en resultaten zijn samengevat in de evidence-tabel.
Referenties
- Bade MJ, Wolfe P, Zeni JA, et al. Predicting poor physical performance after total knee arthroplasty. J Orthop Res 2012;30:1805-1810. PubMed PMID: 22539338.
- Bhattacharya R, Kumar V, Safawi E, et al. The knee skyline radiograph: its usefulness in the diagnosis of patello-femoral osteoarthritis. Int Orthop 2007;31:247-252. PubMed PMID: 16783548.
- Bhattacharyya T, Gale D, Dewire P, et al. The clinical importance of meniscal tears demonstrated by magnetic resonance imaging in osteoarthritis of the knee. J Bone Joint Surg Am 2003;85-A:4-9. PubMed PMID: 12533565.
- Buckland-Wright C. Which radiographic techniques should we use for research and clinical practice? Best Pract Res Clin Rheumatol 2006a;20:39-55. PubMed PMID: 16483906.
- Buckland-Wright C. Review of the anatomical and radiological differences between fluoroscopic and non-fluoroscopic positioning of osteoarthritic knees. Osteoarthritis Cartilage 2006b;Suppl A:A19-31. PubMed PMID: 16785056.
- Chang CB, Yoo JH, Koh IJ, et al. Key factors in determining surgical timing of total knee arthroplasty in osteoarthritic patients: age, radiographic severity, and symptomatic severity. J Orthop Traumatol 2010;11:21-27. PubMed PMID: 20169392.
- Charles HC, Kraus VB, Ainslie M, et al. Optimization of the fixed-flexion knee radiograph. Osteoarthritis Cartilage 2007; 15:1221-1224. PubMed PMID: 17977754.
- Cushnaghan J, Bennett J, Reading I, et al. Long-term outcome following total knee arthroplasty: a controlled longitudinal study. Ann Rheum Dis 2009;68:642-647. PubMed PMID: 18664545.
- Dauty M, Smitt X, Menu P, et al. Which factors affect the duration of inpatient rehabilitation after total knee arthroplasty in the absence of complications? Ann Phys Rehabil Med 2009;52:234-245. PubMed PMID: 19522038.
- Forsythe ME, Dunbar MJ, Hennigar AW, et al. Prospective relation between catastrophizing and residual pain following knee arthroplasty: two-year follow-up. Pain Res Manag 2008;13:335-341. PubMed PMID: 18719716.
- Franklin PD, Li W, Ayers DC. The Chitranjan Ranawat Award: functional outcome after total knee replacement varies with patient attributes. Clin Orthop Relat Res 2008;466:2597-2604. PubMed PMID: 18810570.
- Hooper GJ, Rothwell AG, Hooper NM, et al. The relationship between the American Society Of Anesthesiologists physical rating and outcome following total hip and knee arthroplasty: an analysis of theNew Zealand Joint Registry. J Bone Joint Surg Am 2012;94:1065-1070. PubMed PMID: 22717825.
- Jämsen E, Nevalainen P, Eskelinen A, et al. Obesity, diabetes, and preoperative hyperglycemia as predictors of periprosthetic joint infection: a single-center analysis of 7181 primary hip and knee replacements for osteoarthritis. J Bone Joint Surg Am 2012;94:e101. PubMed PMID: 22810408.
- Judge A, Arden NK, Cooper C, et al. Predictors of outcomes of total knee replacement surgery. Rheumatology (Oxford) 2012;51:1804-1813. PubMed PMID: 22532699.
- Kerkhoffs GM, Servien E, Dunn W, et al. The influence of obesity on the complication rate and outcome of total knee arthroplasty: a meta-analysis and systematic literature review. J Bone Joint Surg Am 2012; 94:1839-1844. PubMed PMID: 23079875.
- Kothari M, Guermazi A, von Ingersleben G, et al. Fixed-flexion radiography of the knee provides reproducible joint space width measurements in osteoarthritis. Eur Radiol 2004;14:1568-1573. PubMed PMID: 15150666.
- Lingard EA, Riddle DL. Impact of psychological distress on pain and function following knee arthroplasty. J Bone Joint Surg Am 2007;89:1161-1169. PubMed PMID: 17545417.
- Lundblad H, Kreicbergs A, Jansson KA. Prediction of persistent pain after total knee replacement for osteoarthritis. J Bone Joint Surg Br 2008;90:166-171. PubMed PMID: 18256082.
- McDonnell SM, Bottomley NJ, Hollinghurst D, et al. Skyline patellofemoral radiographs can only exclude late stage degenerative changes. Knee 2011;18:21-23. PubMed PMID: 19897370.
- Niinimäki T, Ojala R, Niinimäki J, et al The standing fixed flexion view detects narrowing of the joint space better than the standing extended view in patients with moderate osteoarthritis of the knee. Acta Orthop 2010;81:344-346. PubMed PMID: 20450420.
- Nilsdotter AK, Toksvig-Larsen S, Roos EM. A 5 year prospective study of patient-relevant outcomes after total knee replacement. Osteoarthritis Cartilage 2009;17:601-606. PubMed PMID: 19091604.
- Polkowski GG, Ruh EL, Barrack TN, et al. Is pain and dissatisfaction after TKA related to early-grade preoperative osteoarthritis? Clin Orthop Relat Res 2013;471:162-168. PubMed PMID: 22923158.
- Ravi B, Croxford R, Reichmann WM, et al. The changing demographics of total joint arthroplasty recipients in the United States and Ontario from 2001 to 2007. Best Pract Res Clin Rheumatol 2012;26:637-647. PubMed PMID: 23218428.
- Riddle DL, Wade JB, Jiranek WA, et al. Preoperative pain catastrophizing predicts pain outcome after knee arthroplasty. Clin Orthop Relat Res 2010;468:798-806. PubMed PMID: 19585177.
- Scott CE, Howie CR, MacDonald D, et al. Predicting dissatisfaction following total knee replacement: a prospective study of 1217 patients. J Bone Joint Surg Br 2010;92:1253-1258. PubMed PMID: 20798443.
- Singh JA, Gabriel S, Lewallen D. The impact of gender, age, and preoperative pain severity on pain after TKA. Clin Orthop Relat Res 2008;466:2717-2723. PubMed PMID: 18679762.
- Suter LG, Fraenkel L, Losina E, et al. Medical decision making in patients with knee pain, meniscal tear, and osteoarthritis. Arthritis Rheum 2009;61:1531-1538. PubMed PMID: 19877094.
- Vektis. Rapportage indicatoren indicatiestellingen (praktijkvariatie). Jaarverslag 2009. Zeist: Zorgverzekeraars Nederland 2011. [http://www.vektis.nl].
- Weinstein AM, Rome BN, Reichmann WM, et al. Estimating the burden of total knee replacement in the United States. J Bone Joint Surg Am 2013;95:385-392. PubMed PMID: 23344005.
- Zeni JA Jr, Snyder-Mackler L. Preoperative predictors of persistent impairments during stair ascent and descent after total knee arthroplasty. J Bone Joint Surg Am 2010;92:1130-1136. PubMed PMID: 20439658.
Evidence tabellen
Tabel 2.1 Table of quality assessment – diagnostic test accuracy studies
(The criteria used in this checklist are adapted from: Whiting P, Rutjes AW, Dinnes J et al. (2003). Development and validation of methods for assessing the quality of diagnostic accuracy studies. Health Technology Assessment 8: 1–234, following guidance from the Cochrane Collaboration only 11 items are included)
Research question:What is the optimal radiographic method for determination of osteoarthritis of the knee: standing fixed flexion and skyline view versus standard (extended) AP and lateral recordings?
|
Study reference
(first author, year of publication) |
Was the spectrum of patients representative of the patients who will receive the test in practice?
yes/no/unclear |
Is the reference standard likely to correctly classify the target condition?
yes/no/unclear |
Is the time period between reference standard and index test short enough to be reasonably sure that the target condition did not change between the two tests?
yes/no/unclear |
Did the whole sample or a random selection of the sample, receive verification using a reference standard?
yes/no/unclear |
Did patients receive the same reference standard irrespective of the index test result?
yes/no/unclear |
Was the reference standard independent of the index test (i.e. the index test did not form part of the reference standard)?
yes/no/unclear |
Were the index test results interpreted without knowledge of the results of the reference standard and vice versa?
yes/no/unclear |
Were the same clinical data available when test results were interpreted as would be available when the test is used in practice?
yes/no/unclear |
Were uninterpretable/ intermediate (unclear) test results reported?
yes/no/unclear |
Were withdrawals from the study explained?
yes/no/unclear |
Level of evidence
|
|
McDonnell 2011 |
No*1 |
Yes |
Unclear*1 |
Yes |
Yes |
Yes |
Unclear*1 |
Yes |
Not relevant |
Not relevant |
B |
|
Bhattacharya 2007 |
No*2 |
Yes |
Unclear*2 |
Yes |
Yes |
Yes |
Unclear*2 |
Yes |
Not relevant |
Yes |
B |
A1: Meta-analysis of at least 2 independent studies of level A2.
A2: Index test compared to reference test (reference standard); cut-offs were defined a priori; independent interpretation of test results; an adequate number of patients were enrolled consecutively; all patients received both tests.
B: Index test compared to reference test, but without all the features mentioned for level A2.
C: Non-comparative studies
*1 golden standard is OA at operation, and therefore only patients undergoing a (unicompartmental) knee operation are included (i.e. patient group is not representative of patients visiting orthopedic surgeons for serious knee complaints, note that only 6% of all knees did not show signs of OA at operation [: Collins grade-0]); time between index test and reference test (OA at operation) is not stated; not stated whether operating surgeon had knowledge of index test results.
*2 golden standard is OA at operation, and therefore only patients undergoing a knee operation (arthroscopy or any form of joint replacement) are included (i.e. patient group is not completely representative of patients visiting orthopedic surgeons for serious knee complaints, note that only 30% of all knees did not show signs of OA at operation [: Outerbridge grade-0]); time between index test and reference test (OA at operation) is not stated; surgeon had knowledge of index and reference test results but the comparison was made ‘after a prolonged gap following surgery’ using anonymized skyline and lateral views
Tabel 2.2 Evidence table for diagnostic test accuracy studies
Research question:What is the optimal radiographic method for determination of osteoarthritis of the knee: standing fixed flexion and skyline view versus standard (extended) AP and lateral recordings?
|
Study reference |
Study characteristics |
Patient characteristics |
Index test (test of interest) |
Reference test
|
Follow-up |
Outcome measures and effect size |
Comments |
|
McDonnell 2011 |
Cross-sectional
Setting: Orthop Centre, UK
Conflicts of interest: stated ‘none’ |
Inclusion criteria: consecutive patients prior to UKR
Exclusion criteria: none stated
N=88 patients N=100 knees
Median Age 68 y (45- 87) Sex: 52% M
Other important characteristics:
|
Describe index test: skyline and supine lateral radiographic joint space narrowing assessed preop by consultant radiologist
skyline according to Laurin (1979): seated or supine with knee supported, flexed to 20°
Cut-off point(s): Ahlback scoring system Ahlback score of 1 (joint narrowing) = diagnosis of arthritis
|
Describe reference test: cartilage damage seen at operation (Collins grade) by operating surgeon
Cut-off point(s): according to Collins (grade 0-4)
Collins: number knees (%) 0 (normal): 6 (6%) 1 (superficial damage): 21 2 (partial thickness): 39 3 (full thickness <2cm): 13 4 (full thickness >2cm): 21 |
Endpoint of follow-up: cross-sectional
For how many participants were no complete outcome data available? none
|
Diagnostic test characteristics as function of OA severity (Collins)
Per index test (lateral vs skyline)
Golden standard (OA at operation; grade Collins): 94/100 (94%) with Collins grade 1-4; i.e. 6/100 (6%) without OA (Collins grade-0)
[Note: paper states sens and spec, both w/o confidence intervals; data below are based on reconstructed cross-tables]
[Note: Sens and Spec of skyline or lateral radiography are not stated for subgroup without OA (Collins grade-0)]
Skyline Collins grade-1 Sens 0.19 [0.08;0.4] Spec 0.67 [0.56;0.76] PPV 0.13 [0.05;0.30] NPV 0.76 [0.65;0.84] Collins grade-2 Sens 0.26 [0.15;0.41] Spec 0.79 [0.67;0.87] PPV 0.44 [0.26;0.63] NPV 0.62 [0.51;0.72] Collins grade-3 Sens 0.46 [0.23;0.71] Spec 0.76 [0.66;0.84] PPV 0.22 [0.11;0.41] NPV 0.90 [0.82;0.95] Collins grade-4 Sens 0.91 [0.71;0.97] Spec 0.73 [0.63;0.82] PPV 0.48 [0.33;0.63] NPV 0.97 [0.89;0.99] Overall (excluding knees with Collins grade-0): Sens 0.41 [0.32;0.52] [Spec cannot be determined]
Lateral Collins grade-1 Sens 0.05 [0.01;0.23] Spec 1.0 [0.95;1.0] PPV 0.92 [0.2;1.0] NPV 0.80 [0.71;0.87] Collins grade-2 Sens 0.08 [0.03;0.20] Spec 0.97 [0.88;0.99] PPV 0.6 [0.23;0.88] NPV 0.62 [0.52;0.71] Collins grade-3 Sens 0.08 [0.01;0.33] Spec 0.94 [0.87;0.98] PPV 0.17 [0.03;0.56] NPV 0.87 [0.79;0.93] Collins grade-4 Sens 0.24 [0.11;0.45] Spec 0.94 [0.86;0.97] PPV 0.5 [0.24;0.76] NPV 0.82 [0.73;0.88] Overall (excluding knees with Collins grade-0): Sens 0.11 [0.06;0.19] [Spec cannot be determined] |
Authors conclude that lateral radiograph shows poor sensitivity for all grades of disease (0.05–0.23). The skyline shows good sensitivity for grade 4 (large full thickness) damage (0.90) but sensitivity decreases substantially for grades 1–3 (0.19–0.46).
‘the lateral view should not be used to exclude patellofemoral osteoarthritis of any severity’
‘Skyline patellofemoral radiographs can only exclude late stage degenerative changes’
Note: overall sensitivity was 41% for skyline versus only 11% for lateral radiography
Note: this study focusses on the patellofemoral joint
Note: golden standard is OA at operation, and therefore only patients undergoing a (unicompartmental) knee operation are included. Therefore patient group is not representative of patients visiting orthopedic surgeons for serious knee complaints (only 6% of study population did not have OA as determined during operation i.e. Collins grade-0); finally, note that all patients underwent unicompartmental (patellofemoral) knee replacement (i.e. not total knee replacement) |
|
Bhattacharya 2007
|
Cross-sectional
Setting: outpatient clinic, UK
Conflicts of interest: not stated; no external funding |
Inclusion criteria: knee pain;listed for arthroscopic or open knee procedure (Aug 2003-March 2004)
Exclusion criteria: previous knee surgery; pregnant patients 83 patients enrolled; 6 excluded for bad preop X-rays
N=77 patients
Procedure arthroscopic 47 (61%) Knee replacem 30 (39%) Median Age 51.5 y (17- 87) Sex 54% M |
Describe index test: standard antero-posterior and lateral views and a skyline view
AP: bearing weight, full extension; Lateral: mid-flexion views; Skyline, flexed 45 degrees (Merchant 1974)
skyline and lateral radiographic joint space narrowing assessed preop by consultant radiologist
Cut-off point(s): OA= K-L grading ≥1 No OA= K-L grading <1
|
Describe reference test: cartilage damage patellofemoral compartment, seen at operation (Outerbridge system) by operating surgeon
Cut-off point(s): OA= Outerbridge ≥1 No OA= Outerbridge <1
|
Endpoint of follow-up: cross-sectional
For how many participants were no complete outcome data available? 6 (excluded after enrolment because of poor quality X-ray images)
|
Diagnostic test characteristics as function of OA present at operation (Outerbridge)
Per index test (lateral vs skyline)
Golden standard (OA at operation; grade Outerbridge): 54/77 (70%) had OA; i.e. 23/77 (30%) without OA (Outerbridge grade-0)
[Note: NPV calculated based on reconstructed cross-tables]
Skyline Outerbridge ≥1 Sens 0.81 [0.71;0.92] Spec 0.61 [0.41;0.81] PPV 0.83 [0.73;0.93] NPV 0.58 [0.39;0.76]
Lateral Outerbridge ≥1 Sens 0.83 [0.73;0.93] Spec 0.39 [0.19;0.59] PPV 0.76 [0.65;0.87] NPV 0.50 [0.29;0.71] |
Authors conclude that there was no statistically significant difference between the two radiological views in terms of sensitivity and specificity in the diagnosis of patellofemoral osteoarthritis.
Note: a preoperative K-L grade of 1 is already defined as OA (in our guideline, a K-L grade of 2 or higher is considered an indication for TKA; grade-1 is not considered a proper indication for TKA)
Note: this study focusses on the patellofemoral joint
Note: golden standard is OA at operation, and therefore only patients undergoing a knee operation (arthroscopy or joint replacement) are included. Therefore patient group is not completely representative of patients visiting orthopedic surgeons for serious knee complaints (in this study 30% of study population did not have OA as determined during operation i.e. Outerbridge grade-0)
Note: values mentioned in the paper, abstract versus Results section / Table 4, do not match (results in evidence table are based on Results section / Table 4 of the paper) |
Verantwoording
Autorisatiedatum en geldigheid
Laatst beoordeeld : 31-08-2021
Laatst geautoriseerd : 31-08-2021
Geplande herbeoordeling : 01-01-2020
Uiterlijk in 2019 bepaalt het bestuur van de Nederlandse Orthopaedische Vereniging (NOV) of deze richtlijn nog actueel is. Zo nodig wordt een nieuwe werkgroep geïnstalleerd om de richtlijn te herzien. De geldigheid van de richtlijn komt eerder te vervallen indien nieuwe ontwikkelingen aanleiding zijn een herzieningstraject te starten.
De Nederlandse Orthopaedische Vereniging is als houder van deze richtlijn de eerstverantwoordelijke voor de actualiteit van deze richtlijn. De andere aan deze richtlijn deelnemende wetenschappelijk verenigingen of gebruikers van de richtlijn delen de verantwoordelijkheid en informeren de eerstverantwoordelijke over relevante ontwikkelingen binnen hun vakgebied.
Algemene gegevens
De richtlijnontwikkeling werd ondersteund door het Kennisinstituut van Medisch Specialisten en werd gefinancierd uit de Kwaliteitsgelden Medisch Specialisten (SKMS).
Doel en doelgroep
Doel
Deze richtlijn beoogt een leidraad te geven voor de dagelijkse praktijk van totale knievervanging. In de conclusies wordt aangegeven wat de wetenschappelijke stand van zaken is. De aanbevelingen zijn gericht op optimaal medisch handelen en zijn gebaseerd op de resultaten van wetenschappelijk onderzoek en overwegingen van de werkgroep, waarbij voor zover mogelijk de inbreng door patiënten is meegenomen (patiëntenperspectief). Het doel is een hogere kwaliteit en meer uniformiteit in behandelingsstrategie, en het verminderen van praktijkvariatie. Daartoe is een duidelijke indicatiestelling (tweede lijn) noodzakelijk. Doel van de richtlijn is met name ook het verminderen van postoperatieve pijn en verbeteren van de gewrichtsfunctie door optimalisatie van de zorg. Het identificeren van kennislacunes zal richting kunnen geven aan nieuw wetenschappelijk onderzoek en nieuwe ontwikkelingen. Tot slot is naar aanleiding van de noodzaak tot beheersing van de verdere groei van kosten in de gezondheidzorg aandacht besteed aan kosten en kosteneffectiviteit.
Doelgroep
Deze richtlijn is geschreven voor alle leden van de beroepsgroepen die betrokken zijn bij de zorg voor patiënten met (indicatie voor) een totale knieprothese: orthopedisch chirurgen en Physician Assistents, assistenten in opleiding tot orthopedisch chirurg, anesthesiologen, fysiotherapeuten, Huisartsen. De richtlijn is tevens van belang voor de patiënt, ter informatie en ten behoeve van shared-decision making.
Samenstelling werkgroep
Voor het ontwikkelen van de richtlijn is in 2012 een multidisciplinaire werkgroep ingesteld, bestaande uit vertegenwoordigers van alle relevante specialismen die betrokken zijn bij de zorg voor patiënten met een totale knieprothese.
De werkgroepleden zijn door hun beroepsverenigingen gemandateerd voor deelname. De werkgroep werkte gedurende twee jaar aan de totstandkoming van de richtlijn en is verantwoordelijk voor de integrale tekst van deze richtlijn.
- Dr. M.C. de Waal Malefijt, NOV, orthopedisch chirurg in Radboudumc Nijmegen (voorzitter).
- Dr. R.D.A. Gaasbeek, NOV, orthopedisch chirurg in Meander Medisch Centrum in Amersfoort.
- Dr. S. Köeter, NOV, orthopedisch chirurg in Canisius Wilhelmina Ziekenhuis Nijmegen.
- Drs. L.N. Marting, NOV, orthopedisch chirurg in St. Antonius Ziekenhuis Nieuwegein.
- Drs. H. Verburg, NOV, orthopedisch chirurg in Reinier de Graaf Groep Delft.
- Dr. P.J. Hennis, NVA, anesthesioloog in Zuwehofpoort Ziekenhuis Woerden.
- Dr. W. Hullegie, KNGF, fysiotherapeut, lector, THIM Hogeschool voor Fysiotherapie Nieuwegein, FysioGym Twente, Enschede.
- Drs. G. van der Sluis, KNGF, fysiotherapeut in Nij Smellinghe Ziekenhuis Drachten.
- Dr. C.J. Kalisvaart, NVKG, klinisch geriater in Kennemer Gasthuis Haarlem.
- Drs. A. Kyriazopoulos, NVvR, radioloog in de St. Maartenskliniek Nijmegen.
Met ondersteuning van
- Dr. K.N.J. Burger, epidemioloog, adviseur Kennisinstituut van Medisch Specialisten.
- Mw. drs. M. Wessels, informatiespecialist Kennisinstituut van Medisch Specialisten.
- Mw. S.K. Josso, secretariaat, Kennisinstituut van Medisch Specialisten.
- Mw. N.F. Bullock, secretariaat, Kennisinstituut van Medisch Specialisten.
Met dank aan:
- Mw. drs. K.E.M. Harmelink, fysiotherapeut en fysiotherapiewetenschapper FysioGym Twente te Enschede en Fysiotherapiepraktijk Flex-s te Goor, promovendus aan Radboud Universiteit en HAN, Nijmegen.
- De Commissie Orthopedische Implantaten Classificatie (COIC) van de Nederlandse Orthopaedische Vereninging, in het bijzonder R. Brouwer en G. van Hellemondt.
- Auteurs van recente Cochrane reviews naar prothese-ontwerp, in het bijzonder W.C. Verra, W. Jacobs, R.J.K. Khan, en R.G.H.H. Nelissen.
Belangenverklaringen
De werkgroepleden hebben schriftelijk verklaard of ze in de laatste vijf jaar een (financieel ondersteunde) betrekking onderhielden met commerciële bedrijven, organisaties of instellingen die in verband staan met het onderwerp van de richtlijn. Tevens is navraag gedaan naar persoonlijke financiële belangen, belangen door persoonlijke relaties, belangen door middel van reputatiemanagement, belangen vanwege extern gefinancierd onderzoek, en belangen door kennisvalorisatie. De belangenverklaringen zijn op te vragen bij het secretariaat van het Kennisinstituut van Medisch Specialisten, een overzicht hiervan vindt u hieronder:
Tabel 1 Belangenverklaring
|
Werkgroep-lid |
Functie |
Nevenfuncties |
Persoonlijke financiële belangen |
Persoonlijke relaties |
Reputatie management |
Extern gefinancierd onderzoek |
Kennis-valorisatie |
Overige belangen |
|
Hennis |
anesthesio-loog, namens de NVA |
geen, geen belangen-verstrengeling op enigerlei terrein |
n.v.t. |
n.v.t. |
n.v.t. |
n.v.t. |
n.v.t. |
n.v.t. |
|
Gaasbeek |
orthopedisch chirurg, namens NOV |
|
n.v.t. |
n.v.t. |
n.v.t. |
n.v.t. |
n.v.t. |
n.v.t. |
|
Koëter |
orthopedisch chirurg, namens NOV |
0 aanstelling UMCN St Radboud ivm onderzoek |
n.v.t. |
n.v.t. |
bestuur Ned. Ver. Arthroscopie |
onderzoek multi centre Trufit kraakbeenplug Smith & Nephew |
n.v.t. |
n.v.t. |
|
Marting |
orthopedisch chirurg, namens NOV |
Bestuurslid Dutch Knee Society (werkgroep NOV) onbezoldigd |
Niets te melden |
Niets te melden |
Niets te melden |
Deelname aan internationale, multicentre studie NRG knieprothese gefinancierd door Stryker |
n.v.t. |
Tot recent consultancy overeenkomst Fa Stryker, inmiddels beëindigd |
|
De Waal Malefijt |
orthopedisch chirurg, namens NOV |
Geen |
Geen |
Geen |
Geen |
Geen |
Geen |
Geen |
|
Kyriazo-poulos |
Radioloog, namens NVvR |
Geen |
Geen |
Geen |
Geen |
Geen |
Geen |
Geen |
|
Verburg |
orthopedisch chirurg, namens NOV |
n.v.t. |
n.v.t. |
n.v.t. |
n.v.t. |
participeer in onderzoek naar klinische resultaten van totale knieprothese (Persona) samen met de firma Zimmer |
n.v.t. |
Neen |
|
Kalisvaart |
Klinisch geriater, namens NVKG |
geen |
geen |
Geen |
geen |
Geen |
Geen |
Geen |
|
Hullegie |
fysiotherapeut, namens KNGF |
lector musculo-skeletale revalidatie HAN |
Geen |
Geen |
n.v.t. |
n.v.t. |
n.v.t. |
Geen |
|
Van der Sluis |
fysiotherapeut, namens KNGF |
n.v.t. |
n.v.t. |
n.v.t. |
n.v.t. |
n.v.t. |
n.v.t. |
n.v.t. |
Inbreng patiëntenperspectief
Er werd aandacht besteed aan het patiëntenperspectief door een focusgroep. Het verslag (aanverwant ‘Verslag focusbijeenkomst’) is besproken in de werkgroep en de belangrijkste knelpunten zijn verwerkt in de richtlijn. De conceptrichtlijn is tevens voor commentaar voorgelegd aan de deelnemers van de focusgroep. Ook is er in de oriënterende fase gezocht naar literatuur vanuit patiëntenperspectief, hierbij is gebruik gemaakt van een gestandaardiseerd zoekfilter (aanverwant 'Zoekfilter Patiëntenperspectief’).
Methode ontwikkeling
Evidence based
Implementatie
In de verschillende fasen van de richtlijnontwikkeling is rekening gehouden met de implementatie van de richtlijn en de praktische uitvoerbaarheid van de aanbevelingen. Daarbij is uitdrukkelijk gelet op factoren die de invoering van de richtlijn in de praktijk kunnen bevorderen of belemmeren. De werkgroep heeft tevens overwogen om interne kwaliteitsindicatoren te ontwikkelen om het toepassen van de richtlijn in de praktijk te volgen en te versterken.
De richtlijn wordt digitaal verspreid onder alle relevante beroepsgroepen.
Werkwijze
Knelpuntenanalyse
Tijdens de voorbereidende fase inventariseerden de voorzitter van de werkgroep en de adviseur de knelpunten. Tevens zijn er knelpunten aangedragen door het Nederlands Huisartsen Genootschap (NHG), zorgverzekeraars (VGZ, Achmea, CZ), het College voor Zorgverzekeringen (CVZ), de Inspectie voor de Gezondheidszorg (IGZ), vertegenwoordigers van producenten van knieprotheses (Biomet, Smith&Nephew) via een invitational conference. Een verslag hiervan staat online, maar is niet in het menu weergegeven.
Uitgangsvragen en uitkomstmaten
Op basis van de uitkomsten van de knelpuntenanalyse zijn door de voorzitter en de adviseur concept-uitgangsvragen opgesteld. Deze zijn met de werkgroep besproken waarna de werkgroep de definitieve uitgangsvragen heeft vastgesteld. Vervolgens inventariseerde de werkgroep per uitgangsvraag welke uitkomstmaten voor de patiënt relevant zijn, waarbij zowel naar gewenste als ongewenste effectenwerd gekeken. De werkgroep waardeerde deze uitkomstmaten volgens hun relatieve belang als cruciaal, belangrijk en onbelangrijk. Tevens definieerde de werkgroep, voor zover mogelijk, wat zij voor een bepaalde uitkomstmaat een klinisch relevant verschil vond, dat wil zeggen wanneer de verbetering in uitkomst een verbetering voor de patiënt is.
Strategie voor zoeken en selecteren van literatuur
Er werd eerst oriënterend gezocht naar bestaande buitenlandse richtlijnen in Medline (OVID) en in de database van Guideline International Network, en naar systematische reviews in de Cochrane Library. Vervolgens werd voor de afzonderlijke uitgangsvragen aan de hand van specifieke zoektermen gezocht naar gepubliceerde wetenschappelijke studies in (verschillende) elektronische databases. Tevens werd aanvullend gezocht naar studies aan de hand van de literatuurlijsten van de geselecteerde artikelen. In eerste instantie werd gezocht naar studies met de hoogste mate van bewijs. De werkgroepleden selecteerden de via de zoekactie gevonden artikelen op basis van vooraf opgestelde selectiecriteria. De geselecteerde artikelen werden gebruikt om de uitgangsvraag te beantwoorden. De databases waarin is gezocht, de zoekactie of gebruikte trefwoorden van de zoekactie en de gehanteerde selectiecriteria zijn te vinden in de module van desbetreffende uitgangsvraag.
Kwaliteitsbeoordeling individuele studies
Individuele studies werden systematisch beoordeeld, op basis van op voorhand opgestelde methodologische kwaliteitscriteria, om zo het risico op vertekende studieresultaten (bias) te kunnen inschatten. Deze beoordelingen kunt u vinden in de methodologische checklijsten.
Samenvatten van de literatuur
De relevante onderzoeksgegevens van alle geselecteerde artikelen werden overzichtelijk weergegeven in evidencetabellen. De belangrijkste bevindingen uit de literatuur werden beschreven in de samenvatting van de literatuur. Bij voldoende overeenkomsten tussen de studies werden de gegevens ook kwantitatief samengevat (meta-analyse) met behulp van Review Manager 5.
Beoordelen van de kracht van het wetenschappelijke bewijs
A) Voor interventievragen
De kracht van het wetenschappelijke bewijs werd bepaald volgens de GRADE-methode. GRADE staat voor ‘Grading Recommendations Assessment, Development and Evaluation’ (zie http://www.gradeworkinggroup.org/) (Atkins et al, 2004).
GRADE onderscheidt vier gradaties voor de kwaliteit van het wetenschappelijk bewijs: hoog, matig, laag en zeer laag. Deze gradaties verwijzen naar de mate van vertrouwen in de literatuurconclusie (zie GRADE handbook).
|
GRADE |
Definitie |
|
Hoog |
|
|
Matig |
|
|
Laag |
|
|
Zeer laag |
|
B) Voor vragen over waarde diagnostische tests, schade of bijwerkingen, etiologie en prognose
Bij dit type vraagstelling kan GRADE (nog) niet gebruikt worden. De bewijskracht van de conclusie is bepaald volgens de gebruikelijke EBRO-methode (van Everdingen et al, 2004), waarbij de bewoording van de GRADE methode is gebruikt: hoog (EBRO, niveau 1), matig (EBRO, niveau 2), laag (EBRO, niveau 3), zeer laag (EBRO, niveau 4).
Formuleren van de conclusies
Voor vragen over de waarde van diagnostische tests, schade of bijwerkingen, etiologie en prognose is het wetenschappelijke bewijs samengevat in een of meerdere conclusie, waarbij het niveau van het meest relevante bewijs is weergegeven.
Bij interventievragen verwijst de conclusie niet naar één of meer artikelen, maar wordt getrokken op basis van alle studies samen (body of evidence). Hierbij maakten de werkgroepleden de balans op van elke interventie. Bij het opmaken van de balans werden de gunstige en ongunstige effecten voor de patiënt afgewogen.
Overwegingen
Voor een aanbeveling zijn naast het wetenschappelijke bewijs ook andere aspecten belangrijk, zoals de expertise van de werkgroepleden, patiëntenvoorkeuren, kosten, beschikbaarheid van voorzieningen of organisatorische zaken.
Formuleren van aanbevelingen
De aanbevelingen geven een antwoord op de uitgangsvraag en zijn gebaseerd op het beschikbare wetenschappelijke bewijs en de belangrijkste overwegingen. De kracht van het wetenschappelijk bewijs en het gewicht dat door de werkgroep wordt toegekend aan de overwegingen, bepalen samen de sterkte van de aanbeveling. Conform de GRADE-methodiek sluit een lage bewijskracht van conclusies in de systematische literatuuranalyse een sterke aanbeveling niet uit, en zijn bij een hoge bewijskracht ook zwakke aanbevelingen mogelijk. De sterkte van de aanbeveling wordt altijd bepaald door weging van alle relevante argumenten tezamen.
Randvoorwaarden (Organisatie van zorg)
In de knelpuntenanalyse en bij de ontwikkeling van de richtlijn is expliciet rekening gehouden met de organisatie van zorg: alle aspecten die randvoorwaardelijk zijn voor het verlenen van zorg, zoals coördinatie, communicatie, (financiële) middelen, menskracht en infrastructuur. Randvoorwaarden die relevant zijn voor het beantwoorden van een specifieke uitgangsvraag maken onderdeel uit van de overwegingen bij de bewuste uitgangsvraag. Meer algemene, overkoepelende, of bijkomende aspecten van de organisatie van zorg worden behandeld in de module ‘Randvoorwaarden’.
Indicatorontwikkeling
Gelijktijdig met het ontwikkelen van de conceptrichtlijn heeft de werkgroep overwogen om interne kwaliteitsindicatoren te ontwikkelen om het toepassen van de richtlijn in de praktijk te volgen en te versterken. Meer informatie over de methode van indicatorontwikkeling is op te vragen bij het Kennisinstituut van Medisch Specialisten (KiMS).
De werkgroep heeft besloten geen indicatoren te ontwikkelen bij de huidige richtlijn, omdat er of geen substantiële barrières konden worden geïdentificeerd die implementatie van de aanbeveling zouden kunnen bemoeilijken, of omdat er al voldoende ondersteunende maatregelen actief zijn in de zorgpraktijk (zoals de registratieplicht voor knieprothesen in de LROI).
Kennislacunes
Tijdens de ontwikkeling van deze richtlijn is systematisch gezocht naar onderzoek waarvan de resultaten bijdragen aan een antwoord op de uitgangsvragen. Bij elke uitgangsvraag is door de werkgroep nagegaan of er (aanvullend) wetenschappelijk onderzoek gewenst is. Een overzicht van aanbevelingen voor nader/vervolg onderzoek is te vinden in de aanverwant Kennislacunes.
Commentaar- en autorisatiefase
De conceptrichtlijn werd aan de betrokken (wetenschappelijke) verenigingen voorgelegd voor commentaar. De commentaren werden verzameld en besproken met de werkgroep. Naar aanleiding van de commentaren werd de conceptrichtlijn aangepast en definitief vastgesteld door de werkgroep. De definitieve richtlijn werd aan de betrokken (wetenschappelijke) verenigingen voorgelegd voor autorisatie en door hen geautoriseerd.
Zoekverantwoording
Zoekacties zijn opvraagbaar. Neem hiervoor contact op met de Richtlijnendatabase.