Totale knieprothese (TKP)

Initiatief: NOV Aantal modules: 26

Plaats fysiotherapie voor en na de operatie bij TKP

Uitgangsvraag

Wat is de plaats van fysiotherapie voor en na de operatie (perioperatief) van een totale knie prothese?

Aanbeveling

Aanbeveling 1

Volg voor fysiotherapeutische behandeling de KNGF richtlijn Artrose heup-knie.

 

Aanbeveling 2

Overweeg om door te verwijzen naar een fysiotherapeut om een inschatting te maken of preoperatieve fysiotherapie moet worden aangeboden aan patiënten met een verhoogd risico op vertraagd herstel. Zie voor screeningscriteria de KNGF richtlijn Artrose heup-knie.

Overwegingen

Omdat patiënten die een totale knieprothese (TKP) krijgen problemen ervaren in het bewegend functioneren, zou de uitkomst van de operatie en dus de inrichting van de (fysiotherapeutische/oefentherapeutische) voor- en nazorg gericht moeten zijn op het verminderen van beperkingen in het bewegend functioneren. Daarbij is het essentieel dat deze zorg aansluit op de individuele situatie en behoefte van de patiënt. De chirurgische ingreep en de ziekenhuisopname kunnen bij oudere en kwetsbare patiënten bijvoorbeeld een negatieve invloed hebben op het herstel van fysiek functioneren. Bij jongere en fittere patiënten is dit minder aan de orde, maar zij hebben juist een meer complexe hulpvraag richting het fysiek functioneren (Otten, 2010). De vraag is dan ook wat de optimale fysiotherapeutische behandeling is rondom de plaatsing van een TKP.

 

Voor de specifieke inhoud van fysiotherapie en oefentherapie in de diverse stadia rondom de plaatsing van een TKP wordt verwezen naar de KNGF richtlijn Artrose heup-knie.

 

Inhoudelijke overwegingen preoperatieve fysiotherapie

De NICE richtlijn Joint replacement (primary): hip, knee and shoulder (NICE, 2020) adviseert om alle patiënten voor de operatie leefstijladviezen te geven over in ieder geval reduceren van gewicht of behoud van gezond gewicht, voedingsadviezen en stoppen met roken. Ook wordt in de richtlijn geadviseerd om in de preoperatieve fase al aandacht te besteden aan voorlichting en eventuele interventies die bijdragen aan maximale zelfstandigheid en kwaliteit van leven na de ingreep.

 

Daarnaast kan fysiotherapie of oefentherapie onder begeleiding van een fysiotherapeut of oefentherapeut overwogen worden op indicatie.

 

Het doel van preoperatieve fysiotherapie is om patiënten optimaal voor te bereiden op de operatie en de lichamelijke belasting van de chirurgische ingreep. Hulzebos (2016) en Bongers (2020) stellen dat deze lichamelijke belasting bij kwetsbare patiënten die onvoldoende veerkracht hebben, kan leiden tot negatieve gezondheidsuitkomsten en wellicht daarmee het effect van de ingreep nadelig beïnvloeden. Dezelfde auteurs stellen dat fitte (laag-risico) patiënten niet profiteren van preoperatieve fysiotherapie. Volgens Hulzebos (2016), Hoogeboom (2014) en Van der Sluis (2017) draagt bij kwetsbare patiënten preoperatieve fysiotherapie echter wel bij aan een betere operatie uitkomst. Daarom is het volgens Van der Sluis (2017), Hulzebos (2016) en Bongers (2020) belangrijk dat de behandeling wordt afgestemd op specifieke kenmerken van iedere individuele patiënt.

 

Preoperatieve functionele mobiliteit blijkt een voorspeller van de snelheid van functioneel herstel tijdens de klinische fase. Gebleken is dat preoperatieve functionele mobiliteit, gemeten met zowel de Timed up and Go (TUG) test als met de De Morton Mobility Index (DEMMI) een onafhankelijke determinant voor snelheid van herstel is in een predictiemodel met American Society of Anesthesiology (ASA) score, Body mass index (BMI), Indentification of Seniors At Risk (ISAR) en leeftijd. De TUG en de DEMMI blijken beide instrumenten te zijn die het construct van preoperatieve mobiliteit goed kunnen meten. Daarbij kan de TUG, met een afkappunt van > 12,5 s als een quick scan worden beschouwd en is de uitgebreidere DEMMI in staat om verschillende dimensies van functionele mobiliteit te onderscheiden (Van der Sluis, 2017). Informatie uit deze test geeft daarom meteen aanknopingspunten voor oefentherapeutische interventies die erop gericht zijn om de functionele mobiliteit te onderhouden dan wel te optimaliseren rondom de ingreep.

 

Preoperatieve fysiotherapeutische interventies zoals oefentherapie zouden bij voorkeur in de thuissituatie gedurende 4 tot 6 weken uitgevoerd moeten worden volgens het door Siemonsma (2018) ontwikkelde en onderzochte “functioneel trainen bij ouderen” concept. Binnen dit concept is het uitgangspunt het onderhouden en verbeteren van de voor patiënten relevante dagelijkse handelingen/activiteiten. Dit gebeurt 2 tot 3 keer per week onder supervisie van een fysiotherapeut. Daarnaast worden oefeningen geadviseerd die dagelijks zelfstandig door de patiënt uitgevoerd kunnen worden, die in deze fase bijdragen tot verbetering van het functioneren en de conditie van de patiënt.

 

Inhoudelijke overwegingen klinische fysiotherapie

Conform aanbevelingen in de NICE richtlijn (NICE, 2020) is het tijdens de klinische fase belangrijk om patiënten zo snel mogelijk te activeren volgens de principes van fast-track, bij voorkeur maximaal 4 uren na de operatie in een activerende ziekenhuiscultuur en -omgeving (Brown, 2009; Sourdet, 2015; Van der Sluis, 2015). Ten gevolge van de operatie kunnen complicaties optreden zoals misselijkheid, hypotensie, pijn, nabloeding, delirium. Fysiotherapie kan een positieve bijdrage leveren aan het minimaliseren van deze complicaties en daardoor een snelle revalidatie bevorderen. Tijdens de klinische fase richt de fysiotherapie zich op het bevorderen van de mobiliteit (range of motion) van de knie. Daarnaast is het (her)leren van functionele mijlpalen zoals transfers in en uit bed, opstaan vanuit een stoel, lopen met een bij de patiënt passend loophulpmiddel en traplopen een belangrijke doelstelling. Toevoeging op de adviezen in de NICE richtlijn (2020) is om patiënten expliciet uit te dagen tijdens de klinische fase om deze functionele mijlpalen te integreren in dagelijkse activiteiten, zodat ook ADL (persoonlijke zelfzorg) zoveel mogelijk zelfstandig lukt (Van der Sluis, 2015). Elings (2019) laat zien dat voor het monitoren van de progressie van het herstel van de functionele mijlpalen bij TKP-patiënten overwogen kan worden om de Modified Iowa levels of assistance scale (MILAS) als meetinstrument te gebruiken. De NICE richtlijn (2020) adviseert om voor ontslag de patiënt een mondeling of schriftelijk advies mee te geven over hoe thuis activiteiten verder op te bouwen, oefeningen uit te leggen die hiertoe bijdragen en eventueel een overdracht/verwijzing mee te geven voor fysiotherapie of oefentherapie in de eerste lijn. Hierbij dient bij voorkeur gestart te worden in de thuissituatie om eerst met name recht te doen aan het dagelijks leven van de patiënt.

 

Inhoudelijke overwegingen postoperatieve fysiotherapie na ontslag uit ziekenhuis

Wanneer patiënten uit het ziekenhuis ontslagen worden, kunnen zij te maken hebben met spierzwakte, balansproblemen, laag uithoudingsvermogen, suboptimale beweeglijkheid van het gewricht en moeite met het uitvoeren van meer complexe activiteiten zoals huishoudelijk werk, sport, werk, en belangrijke vrijetijdsactiviteiten (NICE guideline, 2020). Hierbij kan ter ondersteuning nog oefentherapie aangeboden worden (NICE guideline, 2020). Uit een studie van Skou (2015) blijkt dat patiënten die een TKP hebben gekregen profiteren van een fysiotherapeutische interventie die is gericht op neuromusculaire adaptatie, waarbij functionele oefeningen worden gegeven op het gebied van activiteiten relevant voor de patiënt. Naast het optimaliseren van de mobiliteit en spierfunctie rondom het geopereerde gewricht, is aandacht hebben voor relevante activiteiten en handelingen een belangrijk uitgangspunt voor de postoperatieve fysiotherapie.

 

Dit betekent concreet:

  • Functionele training van relevante activiteiten zoals transfers, lopen, traplopen.
  • Trainen van statische en dynamische balans, bij voorkeur geïntegreerd in relevante activiteiten / handelingen.
  • Range of motion training van het geopereerde kniegewricht.

Hanteer bij de ingezette oefentherapie (door oefentherapeut of fysiotherapeut) altijd de door de orthopedisch chirurg voorgeschreven leefregels (belasting et cetera).

Belangrijk is dat de fysiotherapeutische doelen aansluiten bij de behoeftes, voorkeuren, wensen en mogelijkheden van de individuele patiënt. Stem daarom deze doelen af tijdens gezamenlijke besluitvorming en evalueer ze regelmatig.

 

Rationale van de aanbeveling: weging van argumenten voor en tegen de interventies

Aanbeveling 1

Omdat patiënten die een TKP krijgen vaak een probleem ervaren in het actief kunnen zijn in het dagelijks leven, zou de uitkomst van de operatie en dus de inrichting van de (fysiotherapeutische) voor- en nazorg gericht moeten zijn op het verminderen van beperkingen in het bewegend functioneren. Belangrijk is de fysiotherapeutische doelen af te stemmen met de behoeftes, voorkeuren, wensen en mogelijkheden van de individuele patiënt.

 

Aanbeveling 2

Om patiënten optimaal voor te bereiden op de operatie en de lichamelijke belasting van de chirurgische ingreep, kan gesuperviseerde fysiotherapie voor de operatie overwogen worden op indicatie. Omdat dit niet voor iedere patiënt zinvol is, is het belangrijk dat een adequate screening van patiënten plaatsvindt voor preoperatieve fysiotherapie.

Onderbouwing

Naar aanleiding van ervaren functioneringsproblemen (in het dagelijks leven) ten gevolge van knie artrose, kunnen mensen in aanmerking komen voor een totale knieprothese (TKP). De diversiteit in patiënten wordt steeds groter bij deze ingreep: aan de ene kant steeds jonger en fitter, aan de andere kant steeds ouder en brozer (Otten, 2010). Mede daardoor zal de incidentie van totale knieoperaties de komende jaren flink stijgen (Otten, 2010).

Voor deze uitgangsvraag is geen systematische literatuuranalyse uitgevoerd omdat dit recent is gedaan voor de KNGF richtlijn Artrose heup-knie (KNGF, 2018). De aanbevelingen van deze richtlijn zijn gebaseerd op de aanbevelingen uit de KNGF richtlijn en zijn verder gebaseerd op overwegingen die zijn opgesteld door de werkgroepleden op basis van kennis uit de klinische praktijk en waar mogelijk onderbouwd door niet-systematisch literatuuronderzoek.

  1. Bongers BC, Klaase JM, van Meeteren NLU. Prehabilitation vs Postoperative Rehabilitation for Frail Patients. JAMA Surg. 2020 Sep 1;155(9):896-897. doi: 10.1001/jamasurg.2020.1801. PMID: 32584944.
  2. Brown CJ, Redden DT, Flood KL, Allman RM. The Underrecognized Epidemic of Low Mobility During Hospitalization of Older Adults. J Am Geriatr Soc. 2009;57(9):1660-1665.
  3. Elings J, Zoethout S, Ten Klooster PM, et al. Advocacy for use of the modified Iowa Level of Assistance Scale for clinical use in patients after hip replacement: an observational study. Physiotherapy. 2019;105(1):108-113. doi:10.1016/j.physio.2018.06.002.
  4. Hoogeboom TJ, Dronkers JJ, Hulzebos EHJ, van Meeteren NLU. Merits of exercise therapy before and after major surgery. Curr Opin Anaesthesiol. 2014;27(2):161-166.
  5. Hulzebos EHJ, van Meeteren NLU. Making the elderly fit for surgery. Br J Surg. 2016 Mar;103(4):463.
  6. KNGF richtlijn Artrose heup-knie. Publicatiedatum 31 mei 2018. https://www.kngf.nl/kennisplatform/richtlijnen/artrose-heup-knie.
  7. NICE guideline (NG157). Joint replacement (primary): hip, knee and shoulder. Published date: 04 June 2020. https://www.nice.org.uk/guidance/ng157.
  8. Otten R, van Roermund PM, Picavet HS. Trends in aantallen knie- en heupartroplastieken: de vraag naar knie- en heupprotheses blijft voorlopig toenemen [Trends in the number of knee and hip arthroplasties: considerably more knee and hip prostheses due to osteoarthritis in 2030]. Ned Tijdschr Geneeskd. 2010;154:A1534. Dutch. PMID: 20619009.
  9. Siemonsma PC, Blom JW, Hofstetter H, van Hespen ATH, Gussekloo J, Drewes YM, van Meeteren NLU. The effectiveness of functional task exercise and physical therapy as prevention of functional decline in community dwelling older people with complex health problems. BMC Geriatr. 2018 Jul 17;18(1):164. doi: 10.1186/s12877-018-0859-3. PMID: 30016948; PMCID: PMC6050649.
  10. Skou ST, Roos EM, Laursen MB, et al. A Randomized, Controlled Trial of Total Knee Replacement. N Engl J Med. 2015;373(17):1597-1606. doi:10.1056/NEJMoa1505467.
  11. Sourdet S, Lafont C, Rolland Y, Nourhashemi F, Andrieu S, Vellas B. Preventable Iatrogenic Disability in Elderly Patients During Hospitalization. J Am Med Dir Assoc. 2015;16(8):674-681.
  12. van der Sluis G, Goldbohm RA, Bimmel R, et al. What augmented physical activity and empowerment can bring to patients receiving total knee replacement: content, implementation, and comparative effectiveness of a new function-tailored care pathway in a routine care setting. Biomed Res Int. 2015;2015:745864. doi:10.1155/2015/745864.
  13. van der Sluis G, Goldbohm RA, Elings JE, et al. Pre-operative functional mobility as an independent determinant of inpatient functional recovery after total knee arthroplasty during three periods that coincided with changes in clinical pathways. Bone Joint J. 2017;99-B(2):211-217. doi:10.1302/0301-620X.99B2.BJJ-2016-0508.R1.

Autorisatiedatum en geldigheid

Laatst beoordeeld  : 31-08-2021

Laatst geautoriseerd  : 31-08-2021

Initiatief en autorisatie

Initiatief:
  • Nederlandse Orthopaedische Vereniging
Geautoriseerd door:
  • Nederlandse Orthopaedische Vereniging

Algemene gegevens

De ontwikkeling/herziening van deze richtlijnmodule werd ondersteund door het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten en werd gefinancierd uit de Stichting Kwaliteitsgelden Medisch Specialisten (SKMS). De financier heeft geen enkele invloed gehad op de inhoud van de richtlijnmodule.

Doel en doelgroep

Doel

Deze richtlijn beoogt een leidraad te geven voor de dagelijkse praktijk van primaire totale knievervanging. In de conclusies wordt aangegeven wat de wetenschappelijke stand van zaken is. De aanbevelingen zijn gericht op optimaal medisch handelen en zijn gebaseerd op de resultaten van wetenschappelijk onderzoek en overwegingen van de werkgroep, waarbij de inbreng door patiënten is meegenomen (patiëntenperspectief). Het doel is een hogere kwaliteit en meer uniformiteit in behandelingsstrategie, en het verminderen van praktijkvariatie. Daartoe is een duidelijke indicatiestelling (tweede lijn) noodzakelijk. Doel van de richtlijn is met name ook het verminderen van postoperatieve pijn en verbeteren van de gewrichtsfunctie door optimalisatie van de zorg en het creëren van reële verwachtingen van de patiënt. Het identificeren van kennislacunes zal richting kunnen geven aan nieuw wetenschappelijk onderzoek en nieuwe ontwikkelingen. Tot slot is naar aanleiding van de noodzaak tot beheersing van de verdere groei van kosten in de gezondheidzorg aandacht besteed aan kosten en kosteneffectiviteit.

 

Doelgroep

Deze richtlijn is geschreven voor alle zorgverleners die betrokken zijn bij de zorg voor patiënten met (indicatie voor) een TKP. De richtlijn is tevens van belang voor de patiënt, ter informatie en ten behoeve van shared-decision making.

Samenstelling werkgroep

Voor het ontwikkelen van de richtlijnmodule is in 2019 een multidisciplinaire werkgroep ingesteld, bestaande uit vertegenwoordigers van alle relevante specialismen die betrokken zijn bij de zorg rondom de totale knieprothese (TKP).

 

Werkgroep

  • Drs. H. (Hennie) Verburg, orthopedisch chirurg in Reinier Haga Orthopedisch Centrum (voorzitter), NOV
  • Dr. ing. S.A.W. (Sebastiaan) van de Groes, orthopedisch chirurg in Radboudumc, NOV
  • Drs. D. (Daniël) Hoornenborg, orthopedisch chirurg bij XpertOrthopedie, NOV
  • Dr. D.A. (Derk) van Kampen, orthopedisch chirurg in Dijklander Ziekenhuis, NOV
  • Dr. G. (Geert) van der Sluis, fysiotherapeut / programmaleider onderzoek en innovatie bij ziekenhuis Nij Smellinghe in Drachten, KNGF
  • N. (Nique) Lopuhaä, beleidsmedewerker Patiëntbelangen, ReumaNederland
  • mr. J.M. (Jacqueline) Otker, patiëntpartner Nationale Vereniging ReumaZorg Nederland.

 

Met ondersteuning van

  • Dr. M.S. (Matthijs) Ruiter, adviseur, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten
  • Dr. S.N. (Stefanie) Hofstede, senior adviseur, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten.

Belangenverklaringen

De Code ter voorkoming van oneigenlijke beïnvloeding door belangenverstrengeling is gevolgd. Alle werkgroepleden hebben schriftelijk verklaard of zij in de laatste drie jaar directe financiële belangen (betrekking bij een commercieel bedrijf, persoonlijke financiële belangen, onderzoeksfinanciering) of indirecte belangen (persoonlijke relaties, reputatiemanagement) hebben gehad. Gedurende de ontwikkeling of herziening van een module worden wijzigingen in belangen aan de voorzitter doorgegeven. De belangenverklaring wordt opnieuw bevestigd tijdens de commentaarfase.

 

Een overzicht van de belangen van werkgroepleden en het oordeel over het omgaan met eventuele belangen vindt u in onderstaande tabel. De ondertekende belangenverklaringen zijn op te vragen bij het secretariaat van het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten.

 

Werkgroeplid

Functie

Nevenfuncties

Gemelde belangen

Ondernomen actie

Verburg (voorzitter)

Orthopedisch Chirurg, Renier HAGA Groep

Voorzitter bestuur Werkgroep Knie van de NOV

Geen

Geen actie

Hoornenborg

Orthopedisch chirurg XpertOrthopedie

Ik geef 1 keer per jaar een AIOS cursus knie voor Arthrex (dat gaat over kruisband-operaties, ik heb met Arthrex geen relatie voor knieprotheses). Hiervoor word ik betaald volgens de richtlijnen.
Ik organiseer soms een enkel cursus voor Alphamed (ik heb daar geen relatie mee voor knieproducten). Hiervoor word ik betaald volgens de richtlijnen.
Ik werk soms als visiting surgeon in andere ziekenhuizen voor heupprotheses. Hiervoor word ik betaald volgens de richtlijnen.

geen

Geen actie

Lopuhaä

Beleidsmedewerker Patiëntenbelangen ReumaNederland

geen

geen

Geen actie

Otker

Ervaringsdeskundige Longfonds, Nationale Vereniging ReumaZorg Nederland en Patientenfederatie Nederland (allen onbetaald); Cliëntenraad Ciro Horn (revalidatie centra chronische longziekten)

Geen

Geen

Geen actie

Van de Groes

Orthopedisch chirurg in Radboudumc

Lid commissie wetenschap en innovatie NOV (onbetaald). Lid accreditatie commissie NOV (onbetaald), Lid raad wetenschap en innovatie FMS (onbetaald), Maatschapslid universitair orthopedisch expertise centrum Nijmegen (betaald).

geen

Geen actie

Van der Sluis

Programmaleider onderzoek en innovatie bij ziekenhuis Nij Smellinghe

beroepsinhoudelijk lid regionaal tuchtcollege te Zwolle (vacatievergoeding)

Geen

Geen actie

Van Kampen

Orthopedisch chirurg, Dijklander ziekenhuis

Consultant voor Exactech: +/- 2 keer per jaar geef ik een cursus over deze schouder prothese. (equinoxe). Hiervoor word ik betaald volgens de richtlijnen.

Geen

Geen actie

Inbreng patiëntenperspectief

Er werd aandacht besteed aan het patiëntenperspectief door Patiëntenfederatie Nederland en andere relevante patiëntenorganisaties uit te nodigen voor de Invitational conference. Het verslag hiervan (zie die bijlagen) is besproken in de werkgroep. De verkregen input is meegenomen bij het opstellen van de uitgangsvragen. Daarnaast werd het patiëntenperspectief vertegenwoordigd door afvaardiging van ReumaNederland en Nationale Vereniging ReumaZorg Nederland in de werkgroep. De conceptrichtlijn is tevens voor commentaar voorgelegd aan de relevante patiëntenorganisaties en de eventueel aangeleverde commentaren zijn bekeken en verwerkt.

Methode ontwikkeling

Evidence based

Werkwijze

AGREE

Deze richtlijnmodule is opgesteld conform de eisen vermeld in het rapport Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 van de adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwaliteit. Dit rapport is gebaseerd op het AGREE II instrument (Appraisal of Guidelines for Research & Evaluation II; Brouwers, 2010).

 

Knelpuntenanalyse en uitgangsvragen

Tijdens de voorbereidende fase inventariseerde de werkgroep de knelpunten in de zorg voor patiënten met een TKP. De werkgroep beoordeelde de aanbeveling(en) uit de eerdere richtlijnmodule (NOV, 2014) op noodzaak tot revisie. Tevens zijn er knelpunten aangedragen door een Invitational conference. Een verslag hiervan is opgenomen in de bijlagen. Op basis van de uitkomsten van de knelpuntenanalyse zijn door de werkgroep concept-uitgangsvragen opgesteld en definitief vastgesteld.

 

Uitkomstmaten

Na het opstellen van de zoekvraag behorende bij de uitgangsvraag inventariseerde de werkgroep welke uitkomstmaten voor de patiënt relevant zijn, waarbij zowel naar gewenste als ongewenste effecten werd gekeken. Hierbij werd een maximum van acht uitkomstmaten gehanteerd. De werkgroep waardeerde deze uitkomstmaten volgens hun relatieve belang bij de besluitvorming rondom aanbevelingen, als cruciaal (kritiek voor de besluitvorming), belangrijk (maar niet cruciaal) en onbelangrijk. Tevens definieerde de werkgroep tenminste voor de cruciale uitkomstmaten welke verschillen zij klinisch (patiënt) relevant vonden.

 

Methode literatuursamenvatting

Een uitgebreide beschrijving van de strategie voor zoeken en selecteren van literatuur en de beoordeling van de risk-of-bias van de individuele studies is te vinden onder ‘Zoeken en selecteren’ onder Onderbouwing. De beoordeling van de kracht van het wetenschappelijke bewijs wordt hieronder toegelicht.

 

Beoordelen van de kracht van het wetenschappelijke bewijs

De kracht van het wetenschappelijke bewijs werd bepaald volgens de GRADE-methode. GRADE staat voor ‘Grading Recommendations Assessment, Development and Evaluation’ (zie http://www.gradeworkinggroup.org/). De basisprincipes van de GRADE-methodiek zijn: het benoemen en prioriteren van de klinisch (patiënt) relevante uitkomstmaten, een systematische review per uitkomstmaat, en een beoordeling van de bewijskracht per uitkomstmaat op basis van de acht GRADE-domeinen (domeinen voor downgraden: risk of bias, inconsistentie, indirectheid, imprecisie, en publicatiebias; domeinen voor upgraden: dosis-effect relatie, groot effect, en residuele plausibele confounding).

 

GRADE onderscheidt vier gradaties voor de kwaliteit van het wetenschappelijk bewijs: hoog, redelijk, laag en zeer laag. Deze gradaties verwijzen naar de mate van zekerheid die er bestaat over de literatuurconclusie, in het bijzonder de mate van zekerheid dat de literatuurconclusie de aanbeveling adequaat ondersteunt (Schünemann, 2013; Hultcrantz, 2017).

 

GRADE

Definitie

Hoog

  • er is hoge zekerheid dat het ware effect van behandeling dicht bij het geschatte effect van behandeling ligt;
  • het is zeer onwaarschijnlijk dat de literatuurconclusie klinisch relevant verandert wanneer er resultaten van nieuw grootschalig onderzoek aan de literatuuranalyse worden toegevoegd.

Redelijk

  • er is redelijke zekerheid dat het ware effect van behandeling dicht bij het geschatte effect van behandeling ligt;
  • het is mogelijk dat de conclusie klinisch relevant verandert wanneer er resultaten van nieuw grootschalig onderzoek aan de literatuuranalyse worden toegevoegd.

Laag

  • er is lage zekerheid dat het ware effect van behandeling dicht bij het geschatte effect van behandeling ligt;
  • er is een reële kans dat de conclusie klinisch relevant verandert wanneer er resultaten van nieuw grootschalig onderzoek aan de literatuuranalyse worden toegevoegd.

Zeer laag

  • er is zeer lage zekerheid dat het ware effect van behandeling dicht bij het geschatte effect van behandeling ligt;
  • de literatuurconclusie is zeer onzeker.

 

Bij het beoordelen (graderen) van de kracht van het wetenschappelijk bewijs in richtlijnen volgens de GRADE-methodiek spelen grenzen voor klinische besluitvorming een belangrijke rol (Hultcrantz, 2017). Dit zijn de grenzen die bij overschrijding aanleiding zouden geven tot een aanpassing van de aanbeveling. Om de grenzen voor klinische besluitvorming te bepalen moeten alle relevante uitkomstmaten en overwegingen worden meegewogen. De grenzen voor klinische besluitvorming zijn daarmee niet één op één vergelijkbaar met het minimaal klinisch relevant verschil (Minimal Clinically Important Difference, MCID). Met name in situaties waarin een interventie geen belangrijke nadelen heeft en de kosten relatief laag zijn, kan de grens voor klinische besluitvorming met betrekking tot de effectiviteit van de interventie bij een lagere waarde (dichter bij het nuleffect) liggen dan de MCID (Hultcrantz, 2017).

 

Overwegingen (van bewijs naar aanbeveling)

Om te komen tot een aanbeveling zijn naast (de kwaliteit van) het wetenschappelijke bewijs ook andere aspecten belangrijk en worden meegewogen, zoals aanvullende argumenten uit bijvoorbeeld de biomechanica of fysiologie, waarden en voorkeuren van patiënten, kosten (middelenbeslag), aanvaardbaarheid, haalbaarheid en implementatie. Deze aspecten zijn systematisch vermeld en beoordeeld (gewogen) onder het kopje ‘Overwegingen’ en kunnen (mede) gebaseerd zijn op expert opinion. Hierbij is gebruik gemaakt van een gestructureerd format gebaseerd op het evidence-to-decision framework van de internationale GRADE Working Group (Alonso-Coello, 2016a; Alonso-Coello, 2016b). Dit evidence-to-decision framework is een integraal onderdeel van de GRADE-methodiek.

 

Formuleren van aanbevelingen

De aanbevelingen geven antwoord op de uitgangsvraag en zijn gebaseerd op het beschikbare wetenschappelijke bewijs en de belangrijkste overwegingen, en een weging van de gunstige en ongunstige effecten van de relevante interventies. De kracht van het wetenschappelijk bewijs en het gewicht dat door de werkgroep wordt toegekend aan de overwegingen, bepalen samen de sterkte van de aanbeveling. Conform de GRADE-methodiek sluit een lage bewijskracht van conclusies in de systematische literatuuranalyse een sterke aanbeveling niet a priori uit, en zijn bij een hoge bewijskracht ook zwakke aanbevelingen mogelijk (Agoritsas, 2017; Neumann, 2016). De sterkte van de aanbeveling wordt altijd bepaald door weging van alle relevante argumenten tezamen. De werkgroep heeft bij elke aanbeveling opgenomen hoe zij tot de richting en sterkte van de aanbeveling zijn gekomen.

 

In de GRADE-methodiek wordt onderscheid gemaakt tussen sterke en zwakke (of conditionele) aanbevelingen. De sterkte van een aanbeveling verwijst naar de mate van zekerheid dat de voordelen van de interventie opwegen tegen de nadelen (of vice versa), gezien over het hele spectrum van patiënten waarvoor de aanbeveling is bedoeld. De sterkte van een aanbeveling heeft duidelijke implicaties voor patiënten, behandelaars en beleidsmakers (zie onderstaande tabel). Een aanbeveling is geen dictaat, zelfs een sterke aanbeveling gebaseerd op bewijs van hoge kwaliteit (GRADE gradering HOOG) zal niet altijd van toepassing zijn, onder alle mogelijke omstandigheden en voor elke individuele patiënt.

 

Implicaties van sterke en zwakke aanbevelingen voor verschillende richtlijngebruikers

 

Sterke aanbeveling

Zwakke (conditionele) aanbeveling

Voor patiënten

De meeste patiënten zouden de aanbevolen interventie of aanpak kiezen en slechts een klein aantal niet.

Een aanzienlijk deel van de patiënten zouden de aanbevolen interventie of aanpak kiezen, maar veel patiënten ook niet.

Voor behandelaars

De meeste patiënten zouden de aanbevolen interventie of aanpak moeten ontvangen.

Er zijn meerdere geschikte interventies of aanpakken. De patiënt moet worden ondersteund bij de keuze voor de interventie of aanpak die het beste aansluit bij zijn of haar waarden en voorkeuren.

Voor beleidsmakers

De aanbevolen interventie of aanpak kan worden gezien als standaardbeleid.

Beleidsbepaling vereist uitvoerige discussie met betrokkenheid van veel stakeholders. Er is een grotere kans op lokale beleidsverschillen.

 

Organisatie van zorg

In de knelpuntenanalyse en bij de ontwikkeling van de richtlijnmodule is expliciet aandacht geweest voor de organisatie van zorg: alle aspecten die randvoorwaardelijk zijn voor het verlenen van zorg (zoals coördinatie, communicatie, (financiële) middelen, mankracht en infrastructuur). Randvoorwaarden die relevant zijn voor het beantwoorden van deze specifieke uitgangsvraag zijn genoemd bij de overwegingen. Meer algemene, overkoepelende, of bijkomende aspecten van de organisatie van zorg worden behandeld in de module Organisatie van zorg.

 

Commentaar- en autorisatiefase

De conceptrichtlijnmodule werd aan de betrokken (wetenschappelijke) verenigingen en (patiënt) organisaties voorgelegd ter commentaar. De commentaren werden verzameld en besproken met de werkgroep. Naar aanleiding van de commentaren werd de conceptrichtlijnmodule aangepast en definitief vastgesteld door de werkgroep. De definitieve richtlijnmodule werd aan de deelnemende (wetenschappelijke) verenigingen en (patiënt) organisaties voorgelegd voor autorisatie en door hen geautoriseerd dan wel geaccordeerd.

 

Literatuur

Agoritsas T, Merglen A, Heen AF, Kristiansen A, Neumann I, Brito JP, Brignardello-Petersen R, Alexander PE, Rind DM, Vandvik PO, Guyatt GH. UpToDate adherence to GRADE criteria for strong recommendations: an analytical survey. BMJ Open. 2017 Nov 16;7(11):e018593. doi: 10.1136/bmjopen-2017-018593. PubMed PMID: 29150475; PubMed Central PMCID: PMC5701989.

Alonso-Coello P, Schünemann HJ, Moberg J, Brignardello-Petersen R, Akl EA, Davoli M, Treweek S, Mustafa RA, Rada G, Rosenbaum S, Morelli A, Guyatt GH, Oxman AD; GRADE Working Group. GRADE Evidence to Decision (EtD) frameworks: a systematic and transparent approach to making well informed healthcare choices. 1: Introduction. BMJ. 2016 Jun 28;353:i2016. doi: 10.1136/bmj.i2016. PubMed PMID: 27353417.

Alonso-Coello P, Oxman AD, Moberg J, Brignardello-Petersen R, Akl EA, Davoli M, Treweek S, Mustafa RA, Vandvik PO, Meerpohl J, Guyatt GH, Schünemann HJ; GRADE Working Group. GRADE Evidence to Decision (EtD) frameworks: a systematic and transparent approach to making well informed healthcare choices. 2: Clinical practice guidelines. BMJ. 2016 Jun 30;353:i2089. doi: 10.1136/bmj.i2089. PubMed PMID: 27365494.

Brouwers MC, Kho ME, Browman GP, Burgers JS, Cluzeau F, Feder G, Fervers B, Graham ID, Grimshaw J, Hanna SE, Littlejohns P, Makarski J, Zitzelsberger L; AGREE Next Steps Consortium. AGREE II: advancing guideline development, reporting and evaluation in health care. CMAJ. 2010 Dec 14;182(18):E839-42. doi: 10.1503/cmaj.090449. Epub 2010 Jul 5. Review. PubMed PMID: 20603348; PubMed Central PMCID: PMC3001530.

Hultcrantz M, Rind D, Akl EA, Treweek S, Mustafa RA, Iorio A, Alper BS, Meerpohl JJ, Murad MH, Ansari MT, Katikireddi SV, Östlund P, Tranæus S, Christensen R, Gartlehner G, Brozek J, Izcovich A, Schünemann H, Guyatt G. The GRADE Working Group clarifies the construct of certainty of evidence. J Clin Epidemiol. 2017 Jul;87:4-13. doi: 10.1016/j.jclinepi.2017.05.006. Epub 2017 May 18. PubMed PMID: 28529184; PubMed Central PMCID: PMC6542664.

Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 (2012). Adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwalitieit. https://richtlijnendatabase.nl/over_deze_site/richtlijnontwikkeling.html

Neumann I, Santesso N, Akl EA, Rind DM, Vandvik PO, Alonso-Coello P, Agoritsas T, Mustafa RA, Alexander PE, Schünemann H, Guyatt GH. A guide for health professionals to interpret and use recommendations in guidelines developed with the GRADE approach. J Clin Epidemiol. 2016 Apr;72:45-55. doi: 10.1016/j.jclinepi.2015.11.017. Epub 2016 Jan 6. Review. PubMed PMID: 26772609.

Schünemann H, Brożek J, Guyatt G, et al. GRADE handbook for grading quality of evidence and strength of recommendations. Updated October 2013. The GRADE Working Group, 2013. Available from http://gdt.guidelinedevelopment.org/central_prod/_design/client/handbook/handbook.html.

Schünemann HJ, Oxman AD, Brozek J, Glasziou P, Jaeschke R, Vist GE, Williams JW Jr, Kunz R, Craig J, Montori VM, Bossuyt P, Guyatt GH; GRADE Working Group. Grading quality of evidence and strength of recommendations for diagnostic tests and strategies. BMJ. 2008 May 17;336(7653):1106-10. doi: 10.1136/bmj.39500.677199.AE. Erratum in: BMJ. 2008 May 24;336(7654). doi: 10.1136/bmj.a139.

Schünemann, A Holger J (corrected to Schünemann, Holger J). PubMed PMID: 18483053; PubMed Central PMCID: PMC2386626.

Wessels M, Hielkema L, van der Weijden T. How to identify existing literature on patients' knowledge, views, and values: the development of a validated search filter. J Med Libr Assoc. 2016 Oct;104(4):320-324. PubMed PMID: 27822157; PubMed Central PMCID: PMC5079497.

Volgende:
Werk en sportbelasting