Uitgangsvraag

Wat zijn de indicaties en contra-indicaties voor het plaatsen van een heupprothese?

Aanbeveling

De werkgroep adviseert de indicatie voor totale heupvervanging te stellen op basis van pijn,  functieverlies en radiologische afwijkingen na het falen van conservatieve therapie. Jonge leeftijd en overgewicht vormen hierbij relatieve contra-indicaties. Op hoge leeftijd is langdurig uitstel van de operatie te ontraden vanwege dalend postoperatief functieherstel en stijgende mortaliteit. Ook wanneer progressief functieverlies (met contracturen) meer op de voorgrond staat dan pijn, is uitstel van de operatie te ontraden vanwege steeds beperkter postoperatief functieherstel.

Inleiding

Volgens de Herziening Consensus Totale Heupprothese van 1994 wordt de indicatie tot het verrichten van een totale heupprothese bij niet-traumatische aandoeningen, nadat de conservatieve mogelijkheden zijn uitgeput, in volgorde van belangrijkheid gesteld op grond van de volgende parameters: pijn, functie van het gewricht en ADL-activiteiten, röntgenbeeld en levensverwachting. Deze aanbeveling was overwegend eminence-based en niet evidence-based. Voor dit hoofdstuk is gezocht naar wetenschappelijke argumenten ter bepaling van de indicaties en contra-indicaties voor totale heupvervanging. We hebben ons beperkt tot studies met een sterk wetenschappelijk bewijs en/of grote patiënten aantallen, toegespitst op indicaties en de meest voorkomende complicaties (luxatie, infectie, revisie).

Conclusies

Niveau 1

Het is aangetoond dat jongere patiënten en mannen een grotere kans hebben op revisie van de totale heupprothese.

 

 A2 Santaguida, 2008; Flugsrud, 2007

 

Niveau 2

Het is aannemelijk dat hogere leeftijd (met name bij vrouwen) gepaard gaat met een minder goede postoperatieve functie(verbetering).

 

 A2 Santaguida, 2008

 

Niveau 2

Het is aannemelijk dat overgewicht gepaard gaat met meer postoperatieve complicaties  (luxatie, infectie, revisie).

 

 A2 Flugsrud, 2007

 B Lübbeke, 2007; Sadr Azodi, 2008

 

Niveau 2

Het is aannemelijk dat mannen met veel fysieke activiteiten in hun vrije tijd een verhoogde kans op loslating van de acetabulumcomponent hebben.

 

A2 Flugsrud, 2007

 

Niveau 3

Er zijn aanwijzingen dat een slechte preoperatieve mobiliteit en functie negatieve prognostische factoren vormen voor het postoperatief herstel daarvan.

 

BRöder, 2007

 

Niveau 3

Er zijn aanwijzingen dat een slechte preoperatieve mobiliteit en functie niet van invloed zijn op de postoperatieve pijn(verlichting).

 

BRöder, 2007

 

Niveau 3

Er zijn aanwijzingen dat overgewicht niet van invloed is op de postoperatieve pijn(verlichting), maar het functioneel resultaat negatief beïnvloedt.

 

B Busato, 2008

Samenvatting literatuur

Er zijn geen op wetenschappelijk onderzoek gebaseerde objectieve indicaties (met drempelwaarden van pijn- en functiescores) voor totale heupvervanging. Bovendien blijkt onder orthopeden en verwijzend artsen (reumatologen, huisartsen) geen consensus te bestaan (Dreinhofer et al., 2006, Maillefert et al., 2008).

Santaguida et al. (2008) verrichtten een systematische review naar prognostische factoren van totale heup- en knievervanging, waartoe 64 studies (t/m 2001) met elk meer dan 500 patiënten werden geïncludeerd. Uitkomstmaten waren revisie van de prothese, mortaliteit, functie en pijn. Jongere mannen hadden in negen studies een drie- tot vijfmaal grotere kans op revisie van de heupprothese, waarbij “jong” in de verschillende studies varieerde tussen jonger dan 50 en jonger dan 75 jaar. In de vijf studies met beschikbare data over mortaliteit bleek deze geassocieerd met hogere leeftijd (>70-80 jaar) en mannelijk geslacht. In zeven studies hadden oudere personen en vrouwen postoperatief een minder goede functie, en ook minder verbetering ten opzichte van preoperatief. Pijn werd zelden als uitkomstparameter gerapporteerd.

Flugsrud et al. (2007) matchten gegevens van het Noorse Implantaten Register met gegevens van een nationale cardiovasculaire screening in 1.535 patiënten. Mannen hadden een groter risico op loslating van de femursteel dan vrouwen (RR 2,0; 95%CI: 1,3-3,2). Mannen zwaarder dan 88 kg en vrouwen zwaarder dan 77 kg hadden een verhoogd risico op revisie door steellosraking (RR resp. 2,5; 95%CI: 1,0-6,3 en 2,7; 95%CI: 1,1-6,9). Mannen met veel fysieke activiteiten in hun vrije tijd hadden een verhoogde kans op loslating van de acetabulumcomponent (RR 4,8; 95%CI: 1,3-18).

Lübbeke et al. (2007) verrichtten een prospectief cohort onderzoek bij 2.495 patiënten naar het effect van obesitas op complicaties vijf jaar na een totale heupprothese. Een BMI > 30 was geassocieerd met een verhoogde incidentie van infectie (gecorrigeerde RR 4,4; vrouwen 16,1; mannen 1,0) en luxatie (gecorr. RR 2,4). De gecorrigeerde RR voor revisie bedroeg 2,0. Functie en tevredenheid na vijf jaar scoorden bij zwaardere vrouwen iets lager door de complicaties.

Röder et al. (2007) onderzochten in een retrospectief cohort uit 65 ziekenhuizen in acht Europese landen van 12.925 patiënten (13.766 THP’s) de pre- en postoperatieve functie op basis van de parameters pijn, mobiliteit en beweeglijkheid. Patiënten met een beperkt preoperatief loopvermogen (<10minuten), en een beperkte preoperatieve functie (flexie <70graden) bereikten significant minder vaak een goed postoperatief resultaat met een loopvermogen >60 minuten en een heupflexie >90 graden. Er bestond geen verband tussen de pre- en postoperatieve ernst van de pijn, welke in het algemeen postoperatief sterk en ook langdurig verminderd was.

Sadr Azodi et al. (2008) koppelden gegevens van het Zweedse Implantaten Register aan dat van een Swedish Construction Workers’s cohort (n=2106). Een BMI > 30 gaf een hazard ratio van 3,7 voor luxatie gedurende de eerste drie jaar na een totale heupprothese.

Bussato et al. (2008) vonden een in multicenter cohort van 18.968 patiënten (20.553 totale heupprothesen) tot twaalf jaar na een totale heupprothese geen relatie tussen BMI en postoperatieve pijnverlichting, maar een negatieve relatie tussen de hoogte van de BMI en de bereikte functie.

Referenties

  1. Busato, A., Röder, C., Herren, S., Eggli, S. (2008). Influence of High BMI on Functional Outcome After Total Hip Arthroplasty. Obesity Surgery, 18 (5), 595-600.
  2. Dreinhöfer, K.E., Dieppe, P., Stürmer, T., Gröber-Grätz, D., Flören, M., Günther, K.P., Puhl, W.Brenner, H. (2006). Indications for total hip replacement: comparison of assessments of orthopaedic surgeons and referring physicians. Ann Rheum Dis., 65 (10), 1346-50.
  3. Flugsrud, G.B., Nordsletten, L., Espehaug, B., Havelin, L.I., Meyer, H.E. (2007). The effect of middle-age body weight and physical activity on the risk of early revision hip arthroplasty: a cohort study of 1,535 individuals. Acta Orthop, 78 (1), 99-107.
  4. Lübbeke, A., Katz, J.N., Perneger, T.V., Hoffmeyer, P. (2007). Primary and revision hip arthroplasty: 5-year outcomes and influence of age and comorbidity. J Rheumatol, 34 (2), 394-400.
  5. Maillefert, J.F., Roy, C., Cadet, C., Nizard, R., Berdah, L., Ravaud, P. (2008). Factors influencing surgeons' decisions in the indication for total joint replacement in hip osteoarthritis in real life. Arthritis Rheum., 59 (2), 255-62.
  6. Merx, H., Dreinhöfer, K., Schräder, P., Stürmer, T., Puhl, W., Günther, KP., Brenner H. (2003). International variation in hip replacement rates. Ann Rheum Dis., 62 (3), 222-6.
  7. Otten, R.., Roermund, P.M. van, Picavet, S.J. (2010). Trend en toekomstprojectie van knie- en heupprothesen ten gevolge van artrose. Ned Tijdschr Geneesk, 154, A1534-.
  8. Rijksinstituut voor Volksgezondheid en Milieu (2010). http://www.nationaalkompas.nl. Nationaal Kompas Volksgezondheid, 0, 0-.
  9. Röder, C., Staub, L.P., Eggli, S., Dietrich, D., Busato, A., Müller, U. (2007). Influence of preoperative functional status on outcome after total hip arthroplasty. J Bone Joint Surg Am, 89 (1), 11-7.
  10. Sadr Azodi, O., Adami, J., Lindstrom, D., Eriksson, K.O., Wladis, A., Bellocco, R. (2008). High body mass index is associated with increased risk of implant dislocation following primary total hip replacement: 2,106 patients followed for up to 8 years. Acta Orthop, 79 (1), 141-7.
  11. Santaguida, P.L., Hawker, G.A., Hudak, P.L., Glazier, R., Mahomed, N.N., Kreder, H.J., Coyte, P.C., Wright, J.G. (2008). Patient characteristics affecting the prognosis of total hip and knee joint arthroplasty: a systematic review. Can J Surg., 51 (6), 428-36.

Evidence tabellen

Indicaties en contra-indicaties

Referentie

Mate van bewijs

Studietype

Aantal patiënten

Patiënten kenmerken

Inclusie criteria

Interventie

controle

Follow-up duur

Uitkomstmaten

Resultaten

Overige opmerkingen

Santaguida et al., 2008

A2

SR

64 studies (totaal)

555 - 96675 patiënten (THP)

 

-23 studies à knievervanging

-38 studies àTHP

-3 studiesà beide

 

Publicatie jaar:  1989 -2002;

60% was gepubliseerd tussen 1997 en 2001.

 

Studies gebaseerd op: registraties: (n = 19), administraties (bijv., Medicare) of overlijden/ begrafenis

databases (n = 4), grote stedelijke ziekenhuizen (n = 4)

 

6 v/d 64 studies waren prospectief

(inclusief 1 multicentre randomized trial); de  rest was retrospectief.

-studies met sample sizes van 500 of meer.

-van de 441 niet-Engelse

studies die reviewed waren werd in totaal 73% geïncludeerd. (Frans (26.1%), Duits (22.5%), Scandinafisch (14.1%, Deens, Fins, Noors, en Zweeds) en Italiaans (10.0%)).

 

Minstens 1 van de volgende uitkomst-maten: functie en gezondheid, pijn, revisie, postoperatieve complicaties, mortaliteit.

 

Prognostiesche factoren:

leeftijd, geslacht, ras, lengte, gewicht (of BMI) SES, arbeits-situatie, lichamelijke toestand.

 

Max, 30% lost for mean follow-up time of 10 yr

 

Inclusions

• Humans with knee or hip joint arthroplasty

• 90% of study participants with osteoarthritis diagnosis

OR

• The% of osteoarthritis patients is less than 90% but there was a minimum of

500 patients and the subsequent analyses were stratified with respect to this diagnosis

-

-

Range van

 6 weken tot 20 jaar  postoperatief

(THP)

Revisie

 

 

 

 

 

 

 

 

Mortaliteit

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Functie

 

 

 

 

 

 

Pijn

 

 

 

 

Revisie (alle studies) gerapporteerd in 28 studies

Hier van rapporteerde 14 studies (heup) data gestratificeerd per leeftijd, geslacht en overgewicht à leeftijd en geslacht waren de meest consistent geëvalueerd prognostische factors. In het bijzonder hadden jongere mannen een groter risico op revisie.

 

in 16 studies werd mortaliteit geëvalueerd à5 extraheerbare data.

Mortality intervals (THP)

 30 dagen, 60 dagen, 90 dagen en 1 jaar.

geassocieerd met verhoogde postoperatieve mortaliteit:

-Hogere leeftijd op tijd van operatie

-Mannelijk geslacht (in alle studies m.u.v. 1)

 

V/d 17 studies à 7 extraheerbare data.

Oudere personen en vrouwen hadden een slechtere functie en minder verbetering t.o.v. baseline functie.

 

Pijn à primare reden voor THP werd zelden apart gerapporteerd.

Visuri et al.;  vrouwen ervoeren minder postoperatieve pijn dan mannen.

Stickles et al;  tevredenheid verschilde niet voor obese

Patienten na THP.

Esephauget al; leeftijd en geslacht beïnvloeden het tevredenheids level niet.

 Vrouwen en oudere patiënten waren het minste tevreden.

Niet geblindeerd voor de literatuur beoordelaars

(bijv. op auteur, instituut,

publicatiejaar)

Niet duidelijkhoeveel RCTs de SR bevat.

Geen meta-analyse

 

Lubbeke et al., 2007

A2

hospital-based prospective cohort study

2186 (2.495 heupen)

589 THP in 508 obese patiënten.

Obese mannen: 26.7%

Obese vrouwen: 20.5%

Vrouw (n=1217)

BMI< 30

N= 1095 (57,5%)

BMI ≥ 30

N= 287 (48,7%)

Man (n= 969)

BMI< 30

N= 811 (42,5%)

BMI ≥ 30 (n=52)

N= 302 (51,3%)

Leeftijd tijdens operatie; gem. ± SD jaren

BMI< 30

69,0 ± 12,5

BMI ≥ 30

67,2 ± 9,9

 

Primaire THP

tussen 26 maart 1996 en 31 juli 2005

incidentie van een belangrijke complicatie (infectie, luxatie, revisie) bij obese personen

 

Tevens functie en patiënten tevredenheid 5 jaar postoperatief, gestratifiseerd op geslacht.

 

 

incidentie van een belangrijke complicatie (infectie, luxatie, revisie) bij niet-obese

Follow-up periode liep tot 31 oktober 2005

 

 

 

 

 

 

 

 

 

5 jaar postoperatief

(n=817)

belangrijke complicatie (infectie, luxatie, revisie)

 

Functie

(Harris Hip

Score en Western Ontario en McMaster Universities Osteoarthritis Index)

Obees vs. niet-obees

-Gecorrigeerde incidentie rate ratio infectie à 4,4 95% CI 1,8-10,8.

-Obesitas vrouwen infectiecijfer ratio à

16,1; 95% CI 3,4-75,7

-Obesitas mannen infectiecijfer ratio à

1,0; 95% CI 0,2-5.3.

-Gecorrigeerde incidentie cijfer ratio luxatie à

 2,4 95% CI 1,4-4,2

 

 

Uitkomsten in functie en tevredenheid was iets lager bij vrouwen, gedeeltelijk door hogere complicatiecijfers. Geen verschil bij mannen.

Obese patiënten waren jonger met een iets mindere functionele status (verschil was groter bij vrouwen) en hadden een hogere ASA score.

 

Voldoende van omvang, adequeate gecontroleerd voor ‘confounding’ en selectieve follow-up is voldoende uitgesloten à daarom A2 gradering.

Sadr Azodi et al., 2008

 

B

Observationeel

(data uit zweedse registratie en Swedish Construction Workers’ cohort)

2,106 patiënten

BMI categorieën

18,5- 24,9 n= 681 

25–29,9 n= 1132

≥ 30 n= 282

 

Alleen mannen die een primaire THP hadden ondergaan tussen 1997 en 2004.

Overgewicht, obesitas en tabak gebruik.

Geen overgewicht, obesitas en tabak gebruik.

Max. 8 jaar

Het effect van BMI en tabakgebruik op luxatie van het implantaat bij THP

Implantaat luxatie:

53 patiënten (2,5%)

Ontwikkeld over gem. 2 (0–3) jaar follow-up.

 

Overgewicht en obesitas was geassocieerd met een verhoogd risico:

HR = 2,5 95% CI: 1.1–5.5 en HR = 3,7 95% CI: 1.5–9,3 respectievelijk vergeleken met normaal gewicht.

 

Geen stat. sig. associatie gevonden tussen tabakgebruik en het risico op implantaat luxatie.

Geen blindering

 

Niet duidelijk of de groepen vergelijkbaar waren.

Flugsrud et al, 2007

B

Cohort

1535

Vrouw n= 969

Man n= 566

Gem. leeftijd bij screening: 49 jaar

Gem. leeftijd bij primaire THP: 63 jaar

Gem. leeftijd einde follow-up: 69 jaar

 

 

-Norwegian Arthroplasty Register

 

-We used Cox regression

analysis to estimate relative risks (RRs).

Risico factoren overgewicht en hoge mate van lichamelijk activiteit.

Gecombineerd met leeftijd en geslacht à risico op revisie

 

-

Follow-up was de tijd van primaire THP tot event of tot censoring.

Relatief risico (RR)

(Event was

defined as implant revision due to aseptic loosening of

cup, stem or both.)

Mannen groter risico dan vrouwen à losraken van de femorale steel (RR 2,0 95% CI 1,3–3,2).

Beide geslachten in het hoogste quartile van lichaamsgewicht hadden verhoogd risico op revisie door losraken van de stam (RR 2,5 (♂) en 2, 7 (♀))

Mannen die erg lichamelijk actief zijn hebben verhoogd risico op revisie door losraken van de kok (RR 4,8 95% CI 1,3–18).

Multivariate model, gecorrigeerd voor activiteit, kleine associatie tussen leeftijd en primaire THP en risico op revisie door losraken.

Geen blindering en randomisatie

 

Busato et al., 2008

B

Cohort studie

18968 patiënten

 

20553 heupen

THP tussen 1965-2003 in 42 Europese en 1 Canadees ziekenhuis.

Bilateraal à 7,7% van de THP

♀n=10138 (53,5%)

♂n=8830 (46,5%)

Gem. leeftijd bij THP: 64,8 (95%BI: 65,7-65,0) jaar

Gem. BMI bij THP: 26,49 (95%BI: 26,42-26,55); mediaan: 26,2 kg/m2

 

Exclusie

-op beeldvorming singnalen van losrakende prothese delen

-reviesies 

 

Verschillende groepen o.b.v. BMI

 

Ondergewicht: BMI <18,5, normaal:  

BMI 18,5 - <25,0

Overgewicht:

BMI 25,0 - <30,0

Obees I:

BMI 30 - <35,0

Obese II:

BMI 35,0 - <40,0

Extreen obees:

BMI ≥ 40

 

Verschillende groepen o.b.v. BMI

15 jaar (resultaten bij 12 jaar)

Pijn

 

 

 

 

Functie

 Geen significant verschil tussen de BMI groepen en de postoperatieve pijn voor de hele follow-up tijd.

Sig. verschil wat betreft functie tussen obees en normaal gewicht (12 jr. follow-up; P< 0,05)

BMI significant lager bij de vrouwen t.o.v de mannen (respectievelijk: 26,04 (95%BI: 25,94-26,14) kg/m2; 26,99 (95%BI: 26,91-27,08) kg/m2 )

Er is gecorrigeerd voor geslacht en diagnose.

 

Te weinig informatie om selectiebias (volledig) uit te sluiten.

 

Geen selectieve loss-to-follw-up.

 

 

Roder et al., 2007

B

retrospectieve cohort studie

12925 patiënten

 

13766 heupen

 

International Documentation and Evaluation System European hip registry, tussen 1967en 2002 (65 ziekenhuizen in 8 europese landen)

 

♀n= 6467

♂n= 6458

♀THP: 68,6 (range, 24,3-94,8) jaar

♂ THP: 66,3 (range, 22,8-94,7) jaar

 

 

-primary total hip arthroplasty

-one or more complete

follow-up examinations

-met three inclusion criteria:

1)age >20 years

2)diagnosis of osteoarthritis

3) ipsilateral involvement of the hip at the time of the primary total hip arthroplasty.

 

Patients with unilateral hip disease who had medical comorbidities sufficient to compromise walking

capacity were assigned to Charnley class C and therefore were excluded from the study.

-

-

Max. 10 jaar

 

Gem. aant. follow-up bezoeken per patiënt: 

2,1 (range, 1-9)

 

Gem. duur follow-up: 4,3 jaar (range, 29 dagen-10 jaar)

Pain was

classified as none/mild, moderate, or severe/ intolerable; walking capacity was classified as more than sixty minutes, thirtyone

to sixty minutes, ten to thirty minutes, or less than ten minutes/ not possible;

range of hip flexion was classified

as >90°, 71° to 90°, 30° to 70°, or <30°/stiff.

 

We used a modification of “mean age related ability” (MARA) curves to show the relationships between preoperative pain and function and postoperative functional outcome.

langdurig, compleet, of bijna compleet pijn vermindering werd bereikt bij >80% van de patiënten.

(bij complete follw-up)

 

N=6401 kon >10 min. lopen preoperatief à 57,1% loopcapaciteit >60 min. 2 jaar follow-up

N=6896 kon <10 min. lopen preoperatief à 38,9%  loopcapaciteit > 60 min. 2 jaar follow-up

Sig. verschil (p < 0.01).

Alle groepen lieten een verbetering zien in loop capaciteit  tot 3-4 jaar en hadden daarna een langzame maar constante verbetering.

 

N=10375 preoperative hip flexion range >70° à 74,7% flexion range >90° bij 2 jaar follow-up

N=2793 preoperative hip flexion range <70° à  62,6% flexion range of >90° bij 2 jaar follow-up

Sig.verschil (p < 0.01)

Het patroon van postoperatieve verbetering en verlies van hip felexion range was gelijk in alle 4 de groepen.

 

Mate van bewijs is B omdat het een retrospectief cohort onderzoek is en geen prospectief cohort onderzoek.

 

In de studie werd de uitkomst met verschillende component designs en

fixation modes gemeten. Er warden patiënten van verschillende centers geïncludeerd die geopereerd waren door chirurgen met een verschillend niveau van ervaring. Deze factoren kunnen van invloed zijn geweest voor de resultaten.

 

Patiënten hadden meestal niet een complete dossier van 10 gedocumenteerde follow-up bezoeken en de analyse werd niet gescheiden gedaan door het clusteren van data per center behandeling.

Wat inhoud dat de resultaten positief gebiast kunnen zijn door het weglaten van patiënten welke een slechte uitkomst hadden van follow-up routines in het  center van de primaire interventie.

 

Overwegingen

In Nederland is het aantal totale heupprothesen met als hoofddiagnose artrose van 1995 naar 2005 toegenomen van 13.785 naar 20.715. Op basis van de demografische projectie, waarbij de leeftijd- en geslachtspecifieke incidentie uit 2005 gelijk blijft, stijgt het aantal totale heupprothesen met als hoofddiagnose artrose onder invloed van demografische veranderingen van 20.715 in 2005 naar 31.731 in 2030. Echter, op basis van de trendprojectie, waarbij de leeftijd- en geslachtspecifieke trend uit de periode 1995-2005 worden doorgetrokken, stijgt het aantal totale heupprothesen van 20.715 in 2005 naar 51.680 in 2030 (Otten et al., 2010). Ook bestaan er nationale en internationale verschillen in het aantal totale heup vervangingen per hoofd van de bevolking (Merx et al., 2003, Nationaal Kompas Volksgezondheid 2010). Al deze verschillen weerspiegelen dat gewrichtsvervangende operaties niet alleen worden bepaald door de incidentie en prevalentie van artrose, maar ook door andere factoren zoals de wens van de oudere patiënt voor een actievere levensstijl, hogere levensverwachting, betere lange termijnresultaten, financiële veranderingen in de zorg, veranderende verwijspatronen, etc. Met andere woorden: indicaties voor totale heup vervanging blijken mede beïnvloed te worden door chirurgisch-technische ontwikkelingen en sociaal-economische omstandigheden, en worden derhalve binnen een aan tijd en plaats gebonden arts-patiëntrelatie gesteld. Een aanbeveling kan dan ook slechts in algemene bewoordingen voor de Nederlandse situatie worden gegeven.

Autorisatiedatum en geldigheid

Laatst beoordeeld : 01-01-2010

Laatst geautoriseerd : 01-01-2010

Uiterlijk in 2015 bepaalt het bestuur van de Nederlandse Orthopaedische Vereniging of deze richtlijn nog actueel is. Zo nodig wordt een nieuwe werkgroep geïnstalleerd om de richtlijn te herzien. De geldigheid van de richtlijn komt eerder te vervallen indien nieuwe ontwikkelingen aanleiding zijn een herzieningstraject te starten.

De Nederlandse Orthopaedische Vereniging is als houder van deze richtlijn de eerstverantwoordelijke voor de actualiteit van deze richtlijn. De andere aan deze richtlijn deelnemende wetenschappelijk verenigingen of gebruikers van de richtlijn delen de verantwoordelijkheid en informeren de eerstverantwoordelijke over relevante ontwikkelingen binnen hun vakgebied.

Initiatief en autorisatie

Initiatief : Nederlandse Orthopaedische Vereniging

Geautoriseerd door:
  • Nederlandse Vereniging voor Anesthesiologie
  • Nederlandse Vereniging voor Medische microbiologie

Algemene gegevens

De richtlijnontwikkeling werd gefinancierd uit de Kwaliteitsgelden Medisch Specialisten (SKMS).

Doel en doelgroep

Deze richtlijn beoogt een leidraad te geven voor de dagelijkse praktijk van totale heupvervanging.

 

Deze richtlijn is geschreven voor alle leden van de beroepsgroepen die aan de ontwikkeling van de richtlijn hebben bijgedragen. Deze staan vermeld bij de samenstelling van de werkgroep.

Samenstelling werkgroep

Voor het ontwikkelen van de richtlijn is in 2009 een multidisciplinaire werkgroep ingesteld, bestaande uit vertegenwoordigers van relevante specialismen die met totale heupvervanging te maken hebben.

De werkgroepleden zijn door de wetenschappelijke verenigingen gemandateerd voor deelname aan deze werkgroep. De werkgroepleden zijn gezamenlijk verantwoordelijk voor de integrale tekst van deze richtlijn.

 

Samenstelling van de werkgroep

  • Dhr. Dr. B.A. Swierstra, orthopedisch chirurg, Sint Maartenskliniek, Nijmegen (voorzitter) 
  • Dhr. Dr. A.M.J.S. Vervest, orthopedisch chirurg, Tergooiziekenhuizen, Blaricum
  • Dhr. Dr. B.W. Schreurs, orthopedisch chirurg, UMC St. Radboud, Nijmegen
  • Dhr. Drs. Ir P.T.J. Spierings, arts, Spierings Medische Techniek BV, Nijmegen
  • Dhr. Dr. I.C. Heyligers, orthopedisch chirurg, Atrium MC, Heerlen
  • Dhr. Prof. Dr. G.H.I.M. Walenkamp, orthopedisch chirurg, Universitair Medisch Centrum Maastricht
  • Dhr. Dr. J.L.C. van Susante, orthopedisch chirurg, Ziekenhuis Rijnstate, Arnhem
  • Dhr. Dr. H.B. Ettema, orthopedisch chirurg, Isala klinieken, Zwolle
  • Mw. Drs. M.J. Jansen, fysiotherapeut, bewegingswetenschapper. Vakgroep Epidemiologie (CEBP), Universiteit Maastricht.
  • Mw. L. Riemens, Stichting Patiëntenbelangen Orthopaedie
  • Dhr. Dr. P.J. Hennis, Anesthesioloog, Zuwe Hofpoort Ziekenhuis, Woerden
  • Mw. Drs. J. de Vries, arts-microbioloog VieCuri Medisch Centrum, Venlo
  • Mw. Dr. M.A. Pols, senior adviseur, Orde van Medisch Specialisten, Utrecht
  • Mw. Drs. S.B. Muller-Ploeger, adviseur, Orde van Medisch Specialisten, Utrecht
  • Mw. Drs. M. Wessels, informatiespecialist, Orde van Medisch Specialisten, Utrecht

Belangenverklaringen

Zes werkgroepleden hebben verklaard in de afgelopen vijf jaar en/of gedurende de looptijd van het project geen belangen te hebben gehad die mogelijk kunnen interfereren met de besluitvorming in de werkgroep ten aanzien van de interpretatie van het wetenschappelijk bewijs en het opstellen van aanbevelingen. Vier werkgroepleden hebben  verklaard in de afgelopen vijf jaar en/of gedurende de looptijd van het project financiering voor wetenschappelijk onderzoek te hebben ontvangen (drie personen), trainingen, lezingen of publicaties te hebben verzorgd (twee personen), of als consultant op te treden (1 persoon). Eén werkgroeplid heeft een eigen orthopedisch productontwikkelingsbedrijf. Individuele belangenverklaringen liggen ter inzage bij het secretariaat van de afdeling Ondersteuning Professionele Kwaliteit van de Orde van Medisch Specialisten.

Inbreng patiëntenperspectief

Voor de ontwikkeling van een kwalitatief goede richtlijn is de input van patiënten nodig. Een behandeling moet immers voldoen aan de wensen en eisen van patiënten en zorgverleners. Patiënten kunnen zorgverleners die een richtlijn ontwikkelen helpen om te begrijpen hoe het is om met een ziekte of aandoening te leven of om er mee geconfronteerd te worden. Op deze manier kan bij het ontwikkelen van een richtlijn beter rekening gehouden worden met de betekenis van verschillende vormen van diagnostiek, behandeling en zorg voor patiënten. Het in kaart brengen van de behoeften, wensen en ervaringen van patiënten met de behandeling biedt tevens de gelegenheid om de knelpunten in kaart te brengen. Derhalve maakte een beleidsmedewerker van de Stichting Patiëntenbelangen Orthopaedie deel uit van de klankbordgroep. Helaas werd deze stichting halverwege de voorbereiding van richtlijn opgeheven waarna de afgevaardigde gelukkig bereid was à titre personnel betrokken te blijven.

Methode ontwikkeling

Evidence based

Implementatie

In de verschillende fasen van de richtlijnontwikkeling is geprobeerd rekening te houden met de implementatie van de richtlijn en de praktische uitvoerbaarheid van de aanbevelingen. Daarbij is uitdrukkelijk gelet op factoren die de invoering van de richtlijn in de praktijk kunnen bevorderen of belemmeren.

De richtlijn wordt verspreid onder alle relevante beroepsgroepen en ziekenhuizen. Daarnaast wordt er een samenvatting van de richtlijn gepubliceerd in het Nederlands Tijdschrift voor Geneeskunde en in tijdschriften van de deelnemende wetenschappelijke verenigingen. Ook is de richtlijn te downloaden vanaf de website van de Nederlandse OrthopaedischeVereniging.

Werkwijze

De werkgroep bestond uit een kerngroep en een klankbordgroep. In de kerngroep, die bestond uit leden van de Nederlandse Orthopaedische Vereniging werden uitgangsvragen opgesteld en zoveel mogelijk beantwoord. In de klankbordgroep namen deskundigen op specifieke deelgebieden en afgevaardigden van andere wetenschappelijke verenigingen plaats. Hiermee werd eerst een daadkrachtige aanpak geborgd, en vervolgens een breed draagvlak. Een ander belangrijk aspect was dat de medewerkers van de Orde van Medisch Specialisten afdeling Ondersteuning Professionele Kwaliteit literatuuronderzoek (literatuursearch + beoordeling kwaliteit studies + samenvatting in evidence-tabellen) deed en een concepttekst schreef, die vervolgens door een verantwoordelijk werkgroeplid werd aangevuld met overwegingen en aanbevelingen. Het product werd in acht vergaderingen toegelicht en bediscussieerd.  De uiteindelijke teksten vormen samen de hier voorliggende richtlijn.

 

Methode richtlijnontwikkeling

Deze richtlijn is opgesteld aan de hand van het “Appraisal of Guidelines for Research & Evaluation” (AGREE) instrument (www.agreecollaboration.org). Dit instrument is een breed (internationaal) geaccepteerd instrument voor de beoordeling van de kwaliteit van richtlijnen.

 

Strategie voor zoeken naar literatuur

Er werd eerst oriënterend gezocht naar bestaande richtlijnen (http://www.guideline.gov/http://www.nice.org.uk/, het CBO, SUMsearch en http://www.sign.ac.uk/) en naar systematische reviews in de Cochrane Library en via SUMsearch. Vervolgens werd er voor de afzonderlijke uitgangsvragen aan de hand van specifieke zoektermen gezocht naar gepubliceerde wetenschappelijke studies in de bibliografische databases PubMed en Embase (2000 - 2009). Literatuur van na 1 januari 2009 is in deze richtlijn niet meer meegenomen. Indien zich belangrijke recentere literatuur aandeed tijdens het ontwikkeltraject van de richtlijn is deze alleen meegenomen indien hierdoor de conclusie daadwerkelijk zou veranderen. Tevens werd er aanvullend handmatig gezocht naar studies aan de hand van de literatuurlijsten van de opgevraagde artikelen. In eerste instantie werd gezocht naar (systematische reviews van) gerandomiseerde gecontroleerde onderzoeken (RCTs). In afwezigheid van RCTs werd verder gezocht naar prospectieve gecontroleerde onderzoeken, vergelijkende onderzoeken en prospectieve niet-vergelijkende onderzoeken. De gebruikte zoektermen staan in bijlage 1.

 

Beoordeling van de kwaliteit van studies

Na selectie door de werkgroepleden bleven de artikelen over die als onderbouwing bij de verschillende conclusies staan vermeld. De geselecteerde artikelen zijn vervolgens door de methodologen van de Orde en werkgroepleden beoordeeld op kwaliteit van het onderzoek en gegradeerd naar mate van bewijs. Hierbij is de indeling gebruikt, zoals weergegeven in tabel 1.

(Indien het een systematic revieuw van slechte kwaliteit betrof werd de kwaliteit gedowngrade naar 1 niveau lager.) De beoordeling van de verschillende artikelen vindt u in de verschillende teksten terug onder het kopje ‘Samenvatting literatuur’. Het wetenschappelijk bewijs is vervolgens kort samengevat in een ‘conclusie’. De belangrijkste literatuur waarop deze conclusie is gebaseerd staat bij de conclusie vermeld, inclusief de mate van bewijs (zie tabel 2).

Binnen dit kader nemen de rapporten en publicaties van de Implantatenregisters een bijzondere positie in. Registers zijn – mede door hun omvang- in staat om tegelijkertijd het effect van vele factoren op uitkomstparameters te vergelijken, en zijn door voortdurende monitoring gevoelig voor het effect van veranderingen in de praktijk. Met name de resultaten uit de “population-based” registers stellen de individuele orthopaedisch chirurg in staat voor zichzelf een best practice te identificeren (Graves 2010).  Veel van de in deze richtlijn aangehaalde rapporten en publicaties van de Implantatenregisters voldoen aan de eisen voor niveau A2 (Prospectief cohort onderzoek van voldoende omvang en follow-up, waarbij adequaat gecontroleerd is voor ‘confounding’ en selectieve follow-up voldoende is uitgesloten), en zijn dan ook als zodanig gekwalificeerd.

 

Tabel 1. Indeling van methodologische kwaliteit van individuele studies

Bewijs niveau

Interventie onderzoek

Diagnostisch accuratesse onderzoek

Schade of bijwerkingen, etiologie, prognose

A1

Systematische review / meta-analyse van tenminste 2 onafhankelijk van elkaar uitgevoerde onderzoeken van A2-niveau

A2

Gerandomiseerd dubbelblind vergelijkend klinisch onderzoek van goede kwaliteit van voldoende omvang

Onderzoek tov een referentietest (‘gouden standaard’) met tevoren gedefinieerde afkapwaarden en onafhankelijke beoordeling van resultaten, met voldoende grote serie van opeenvolgende patiënten die allen de index- en referentietest hebben gehad

Prospectief cohort onderzoek van voldoende omvang en follow-up, waarbij adequaat gecontroleerd is voor ‘confounding’ en selectieve follow-up voldoende is uitgesloten.

B

Vergelijkend onderzoek, maar niet met alle kenmerken als genoemd onder A2 (ook patiënt-controle onderzoek, cohort-onderzoek)

Onderzoek tov een referentietest, maar niet met alle kenmerken die onder A2 zijn genoemd

Prospectief cohort onderzoek, maar niet met alle kenmerken als genoemd onder A2 of retrospectief cohort onderzoek of patiënt-controle onderzoek

C

Niet-vergelijkend onderzoek

D

Mening van  deskundigen

 

Tabel 2. Niveau van bewijskracht van de conclusie op basis van het aan de conclusie ten grondslag liggend bewijs

Niveau

Conclusie gebaseerd op

1

Onderzoek van niveau A1 of tenminste 2 onafhankelijk van elkaar uitgevoerde onderzoeken van niveau A2

(Het is aangetoond dat…)

2

1 onderzoek van niveau A2 of tenminste 2 onafhankelijk van elkaar uitgevoerde onderzoeken van niveau B

(Het is aannemelijk dat…)

3

1 onderzoek van niveau B of C

(Er zijn aanwijzingen dat…)

4

Mening van deskundigen 

(De werkgroep is van mening dat…)

 

Formuleren van aanbevelingen

Voor een aanbeveling zijn naast het wetenschappelijke bewijs vaak nog andere aspecten van belang, zoals patiëntenvoorkeuren, kosten, beschikbaarheid van voorzieningen of organisatorische aspecten. Deze aspecten worden, voor zover niet wetenschappelijk onderzocht, vermeld onder het kopje ‘overwegingen’. Bij de overwegingen spelen de ervaring en opvattingen van de werkgroepleden een rol. De ‘aanbevelingen’ geven een antwoord op de uitgangsvraag en zijn gebaseerd op zowel het beschikbare wetenschappelijke bewijs als op de belangrijkste overwegingen. De gebruikte methodiek voor richtlijnontwikkeling verhoogt de transparantie van de totstandkoming van de aanbevelingen in deze richtlijn.

 

Juridische betekenis van richtlijnen

Richtlijnen bevatten geen wettelijke voorschriften, maar aanbevelingen die zoveel mogelijk op bewijs gebaseerd zijn. Zorgverleners kunnen aan de aanbevelingen voldoen in het streven kwalitatief goede of ‘optimale’ zorg te verlenen. Omdat deze aanbevelingen gebaseerd zijn op ‘algemeen bewijs voor optimale zorg’ en de inzichten van de werkgroep hierover, kunnen zorgverleners op basis van hun professionele autonomie zo nodig in individuele gevallen afwijken van de richtlijn. Afwijken van richtlijnen is, als de situatie van de patiënt dat vereist, zelfs noodzakelijk. Wanneer van deze richtlijn wordt afgeweken, is het verstandig om dit beargumenteerd en gedocumenteerd, waar relevant in overleg met de patiënt, te doen.

Zoekverantwoording

Zoekacties zijn opvraagbaar. Neem hiervoor contact op met de Richtlijnendatabase.