Counseling volgende baring na totaalruptuur
Uitgangsvraag
Wat moet worden geadviseerd aan vrouwen met een totaalruptuur in de voorgeschiedenis ten aanzien van de modus partus van een volgende zwangerschap?
Aanbeveling
Bespreek in een counselingsgesprek met vrouwen die een totaalruptuur in de voorgeschiedenis hebben in elk geval de volgende aspecten:
- De kans op het optreden van ernstige anale incontinentie (20 jaar na de bevalling) is hoger bij vrouwen met een totaalruptuur in de anamnese vergeleken met vrouwen zonder totaalruptuur in de anamnese (11% versus 5%).
- De kans op het optreden van een totaalruptuur is hoger bij vrouwen die voor de tweede keer bevallen met een totaalruptuur in de anamnese vergeleken met vrouwen die voor de tweede keer bevallen zonder totaalruptuur in de anamnese (6% versus 2%).
- Een mediolaterale episiotomie verlaagt mogelijk de kans op een recidief totaalruptuur bij vrouwen met een totaalruptuur in de anamnese (8% zonder episiotomie versus 3% met episiotomie).
- De kans op het optreden van een anale incontinentie is mogelijk hoger bij vrouwen na een recidief totaalruptuur vergeleken met vrouwen na één totaalruptuur (20% versus 11%).
- De kans op het optreden van anale incontinentie is mogelijk hoger bij vrouwen met een hogere graad totaalruptuur in de anamnese (graad 4) ten opzichte van vrouwen met een lagere graad totaalruptuur (graad 3a) of geen totaalruptuur in de anamnese.
- Hoewel een sectio een recidief totaalruptuur voorkomt, is er geen bewijs dat er verschil is in anale incontinentie op de lange termijn.
Bespreek ook:
- De nadelen van de interventie (van zowel mediolaterale episiotomie als sectio).
- Andere maatregelen die de kans op totaalruptuur mogelijk verkleinen (Zie andere modules).
Overwegingen
Voor- en nadelen van de interventie en de kwaliteit van het bewijs
In deze module is er literatuuronderzoek verricht naar de prestatie van predictiemodellen die de kans op een recidief van een totaalruptuur en anale incontinentie voorspellen. Er zijn geen studies gevonden waarin predictiemodellen voor een recidief totaalruptuur of anale incontinentie worden beschreven bij vrouwen met een totaalruptuur in de voorgeschiedenis, met of zonder anale incontinentie, en een volgende zwangerschap en, die voldeden aan de selectiecriteria. De werkgroep concludeert daarom dat er sprake is van een kennislacune met betrekking tot het voorspellen van de kans op een totaalruptuur en anale incontinentie op basis van persoonskenmerken.
Narratieve samenvatting van relevante literatuur
Omdat er geen studies zijn gevonden die voldeden aan de selectiecriteria heeft de werkgroep ervoor gekozen zich te richten op de vragen die met een patiënt na een totaalruptuur besproken dienen te worden met het oog op een nieuwe zwangerschap en bevalling. Er is hierbij uitgegaan van de literatuur zoals deze in de oude richtlijn bekend was aangevuld met de recente literatuur.
De uitgangsvragen zijn (conform de richtlijn uit 2013):
- Wat is het risico op het optreden van anale incontinentie bij vrouwen met een totaalruptuur in de anamnese ten opzichte van vrouwen zonder een totaalruptuur in de anamnese?
- Wat is het risico van een volgende vaginale baring bij vrouwen met een totaalruptuur in de anamnese op een recidief totaalruptuur. Wat is de rol van een episiotomie ?
- Wat is het risico na een volgende vaginale baring bij vrouwen met een totaalruptuur in de anamnese op nieuw optreden of verergering van anale incontinentie?
Volgens de International Urogynecological Association (IUGA) is de definitie van anale incontinentie een combinatie van flatusincontinentie en fecale incontinentie (Sultan, 2016). Echter, in studies worden de definities vaak door elkaar gebruikt, wat vergelijken lastig maakt. In deze richtlijn gebruiken we de term anale incontinentie, tenzij deze duidelijk anders is omschreven.
De gemiddelde leeftijd waarop anale incontinentie opspeelt ligt na de overgang. Door bovengenoemde factoren is er een groot verschil in incidentie van deze uitkomstmaat tussen verschillende studies. Daarnaast moet worden opgemerkt dat ook andere risicofactoren zoals leeftijd en darmproblemen een grote rol spelen bij anale incontinentie.
Het onderzoek naar anale incontinentie na een volgende vaginale baring bij vrouwen met een totaalruptuur in de anamnese (uitgangsvraag 3) wordt in hoge mate beïnvloed door selectiebias.
De groep die een primaire sectio ondergaat is de groep die a priori waarschijnlijk een slechtere uitkomst had na de eerste ruptuur. Bij deze groep is daarom gekozen voor een primaire sectio caesarea. In de groep waarbij is gekozen voor een nieuwe vaginale baring, is er mogelijk vaker sprake van een goed herstel en een betere uitgangssituatie. Dit maakt het vergelijken van de uitkomst van de groepen gevoelig voor bias.
Hieronder volgt per vraag een samenvatting van de literatuur.
- Wat is het risico op het optreden van anale incontinentie bij vrouwen met een totaalruptuur in de anamnese ten opzichte van vrouwen zonder een totaalruptuur in de anamnese?
Bovenstaande vraag over anale incontinentie wordt uitgesplist in de volgende drie deelonderwerpen:
- Vaginale baringen zonder totaalruptuur versus sectio caesarea bij de eerste bevalling.
- Vaginale baring met één totaalruptuur.
- Hebben vrouwen van b) met een hogere graad totaalruptuur meer kans op anale incontinentie?
- Anale incontinentie na een vaginale baring met één totaalruptuur
Een Cochrane review uit 2010 (Nelson, 2010) includeerde 21 studies met 31.698 vrouwen en onderzocht het risico op anale incontinentie voor vrouwen die vaginaal bevielen vergeleken met vrouwen die per sectio caesarea (SC) bevielen. Er werd één gerandomiseerde studie geïncludeerd, welke echter een andere populatie includeerde dan relevant voor deze richtlijn. Verder werden uitsluitend niet-gerandomiseerde studies geïncludeerd. Slechts één studie rapporteerde een significant lagere kans op anale incontinentie voor vrouwen die per SC bevielen. Echter, de kans op anale incontinentie in deze studie was extreem hoog, wat vragen oproept over hoe deze uitkomst was gemeten. De kwaliteit van de geïncludeerde studies was matig, waardoor de conclusie met voorzichtigheid geïnterpreteerd moet worden. In de meta-analyse waarin de 13 beste studies werden geïncludeerd, werd geen significant verschil gevonden in fecale incontinentie voor vaginale bevalling versus SC (OR 0,93; 95% BI 0,77 tot 1,13). Hoe hoger de kwaliteit van de studies, hoe minder groot verschil er werd gevonden.
Een update van deze review werd gepubliceerd in een ander tijdschrift (Nelson, 2019). Deze review wijkt af van de eerdere review voor wat betreft de inclusiecriteria. Uitsluitend studies werden geïncludeerd waarin gecorrigeerd werd voor tenminste maternale leeftijd, obesitas en pariteit. Ook vrouwen met een totaalruptuur werden geïncludeerd. Dit leverde 24 studies op met 35.878 vrouwen. Er werd geen significant verschil gevonden voor zowel fecale als flatus incontinentie voor vrouwen die per SC bevielen vergeleken met vrouwen die vaginaal bevielen (OR 0,74; 95% BI 0,54 tot 1,02).
In deze twee reviews werden zeven andere relevante studies niet geïncludeerd, omdat ze later werden gepubliceerd. Zes studies, waaronder gerandomiseerde en grote cohortstudies, toonden geen verschil in de uitkomst anale of fecale incontinentie voor vrouwen die per SC waren bevallen vergeleken met vrouwen die vaginaal waren bevallen (Abramowitz, 2021; Baud, 2020; Gartland, 2016; Johannessen, 2020; Ng, 2017 en Van Meegdenburg, 2018;). Alleen Larsson (2019) beschreef een lagere OR op anale incontinentie na een SC, maar liet ook zien dat de zwangerschap op zich een grotere risicofactor voor anale incontinentie was dan de modus partus.
Op basis van deze studies kan er geen conclusie getrokken worden over de prevalentie van anale incontinentie in relatie tot de voorgaande modus partus.
- Anale incontinentie na een vaginale baring met één totaalruptuur
Bols (2010) voerde een systematische review uit waarin onderzocht werd welke etiologische baring-gerelateerde factoren voorspellend zouden kunnen zijn voor anale incontinentie. Er werden 31 longitudinale cohortstudies geïncludeerd naar de associatie tussen maternale, obstetrische en foetale factoren, en fecale incontinentie. De enige factor die geassocieerd was met anale incontinentie was een totaalruptuur.
Mous et al. (2008) stuurden vragenlijsten in 1996 en 2005 naar vrouwen die tussen 1971 en 1990 in Nederland een totaalruptuur kregen (n=119) en naar een gematchte controlegroep (n=90). In 1996 had 38% (cases) vs. 16% (controles) anale incontinentie. In 2005 was dit 61% (cases) vs. 22% (controles), beiden p<0.001.
Everist (2020) vroeg aan 129 vrouwen met en 131 vrouwen in Australië zonder een totaalruptuur bij hun eerste bevalling na 6-10 weken klachten van anale incontinentie uit. Anale incontinentie kwam voor bij 30% van de vrouwen met een totaalruptuur in de voorgeschiedenis en bij 24% van de vrouwen zonder totaalruptuur in de voorgeschiedenis. Voor ernstige incontinentie (st Marks Score ≥6) was dit 9,3% en 6,9%. Dit was niet significant verschillend.
Nilsson (2021) onderzocht de associatie tussen geen, één of twee totaalrupturen op anale incontinentie 20 jaar na de bevalling onder 7.145 vrouwen middels vragenlijsten (65,5 % response rate). Het overall risico op anale incontinentie was 52,2% voor vrouwen zonder totaalruptuur en 69,0% voor vrouwen met één totaalruptuur. Als alleen gekeken werd naar ernstige anale incontinentie (gedefinieerd als het meerdere keren per maand ervaren van hinderlijke incontinentie) dan waren deze risico’s 5,0% en 11,0%. Voor het ervaren van uitsluitend ernstige fecale incontinentie was dit respectievelijk 1,8% en 5,4 %. Deze verschillen waren statistisch significant.
- Hebben vrouwen met een hogere graad totaalruptuur meer kans op anale incontinentie?
Everist (2020) vond in een vragenlijststudie onder 129 vrouwen dat een ernstigere totaalruptuur (3c of 4) was geassocieerd met een hogere incidentie ernstige anale incontinentie (st. Marks incontinence score ≥ 6), namelijk 22,2%, vergeleken met 131 vrouwen zonder totaalruptuur (OR 4,00; (95% BI 1,29 tot 12,40). De kans op ernstige anale incontinentie was niet significant verschillend voor de uitkomsten totaalruptuur in het algemeen en voor minder ernstige totaalrupturen (3a en 3b), vergeleken met vrouwen zonder totaalruptuur.
In een Nederlandse retrospectieve cohortstudie met data van 320 vrouwen die tussen 2010-2016 in één ziekenhuis bevielen (van der Vlist, 2020), hadden vrouwen die bevielen na een bevalling met een graad 4 totaalruptuur een hogere st Marks score voor anale incontinentie dan vrouwen met een graad 3a totaalruptuur (4,5; IQR 2,0 tot 8,8 versus 1,0; IQR 1,0 tot 4,0; p = 0.009).
Dit wordt bevestigd door Jangö (2018). Zij vonden onder 258 vrouwen dat vrouwen met een graad 4 totaalruptuur een hogere kans op fecale incontinentie hadden (30,6%, n=75) dan vrouwen met een graad 3 totaalruptuur (14,6%, gecorrigeerde OR 2,14; 95% BI 1,52 tot 3,02).
Gezien de beperkingen van de hierboven beschreven studies, dienen de resultaten met voorzichtigheid geïnterpreteerd te worden. Uit de literatuur blijkt dat een graad 4 totaalruptuur mogelijk een hogere kans zou kunnen geven op anale incontinentie vergeleken met een graad 3 totaalruptuur. Het is lastig onderscheid te maken tussen graad 3a en ernstigere totaalrupturen.
In tabel 1 zijn de uitkomsten van de onderzoeken uit de richtlijn van 2013 aangevuld met recentere onderzoeken. Zoals eerder gezegd worden verschillende definities voor incontinentie gebruikt, waardoor aantallen lastig zijn te vergelijken. Sommige onderzoeken gebruikten scores in plaats van absolute percentages.
- Wat is het risico van een volgende vaginale baring bij vrouwen met een totaalruptuur in de anamnese op een recidief totaalruptuur en wat is de rol van een (mediolaterale) episiotomie?
Indien een vrouw met een totaalruptuur in de voorgeschiedenis bij een volgende baring vaginaal gaat baren, kan er gekozen worden voor het wel of niet zetten van een (mediolaterale) episiotomie. Hieronder worden de studies belicht die ingaan op het wel of niet zetten van een episiotomie bij deze groep vrouwen.
In een systematische review van Jha en Parker (2016) werden acht studies geïncludeerd naar de kans op een recidief totaalruptuur bij vrouwen met een totaalruptuur bij hun vorige bevalling. De kans op een totaalruptuur bij de eerste bevalling was 5,7%. De kans op een recidief totaalruptuur was 6,3%. Vrouwen zonder totaalruptuur bij de eerste bevalling hadden een kans van 1,5% op een totaalruptuur bij hun tweede bevalling. In welke mate een episiotomie geassocieerd was met een totaalruptuur kon niet worden onderzocht, omdat het type episiotomie verschilde tussen de studies of het type niet werd gerapporteerd.
Barba (2021) includeerde 15 studies naar risicofactoren voor een recidief totaalruptuur. De ernst van de totaalruptuur (derde- of vierdegraads) bij de eerste bevalling was niet geassocieerd met de kans op een recidief totaalruptuur. Tien studies werden geïncludeerd in een meta-analyse naar de associatie tussen episiotomie bij de volgende baring en de kans op een recidief totaalruptuur. Er werd geen significante associatie gevonden, ook niet bij de subanalyse met uitsluitend mediolaterale episiotomieën. Echter, hierbij moet wel opgemerkt worden dat er grote verschillen waren in de geïncludeerde studies, bijvoorbeeld ten aanzien van de incidentie van SC.
Een Cochrane review van Farrar (2014) kon geen gerandomiseerde studies includeren naar interventies voor vrouwen met een totaalruptuur in de voorgeschiedenis.
Andere studies die niet geïncludeerd werden in deze reviews, onderzochten de incidentie van een recidief totaalruptuur na een eerdere totaalruptuur. De incidenties in deze studies verschilden als gevolg van de verschillende studiepopulaties, uitgangskansen en episiotomiebeleid. Ook is er mogelijk een verschil in kwaliteit van de diagnosestelling. De recidiefkans op een totaalruptuur varieerde in deze studies van 2,1% tot 8,4% (Antonakou, 2017; Edwards, 2016; Lowder, 2007; Pirhonen, 2020; Spydslaug, 2005 en Woolner, 2019).
Twee andere studies onderzochten de kans op een recidief totaalruptuur voor vrouwen met een episiotomie versus geen episiotomie.
Van Bavel (2020) gebruikten Nederlandse Perined-data om de uitkomsten te onderzoeken van vrouwen met een totaalruptuur in de voorgeschiedenis bij een volgende bevalling. Bij de eerste bevalling was de algemene incidentie 4,0% van alle vaginale bevallingen. Van deze vrouwen had 5,8% van alle vaginale bevallingen de tweede keer een recidief totaalruptuur. Als er een mediolaterale episiotomie was gezet was de incidentie 3,1% en als er geen mediolaterale episiotomie was gezet was de incidentie 7,6% (aOR 0,3, 95% BI 0,3 tot 0,4). Bij 41% werd bij de tweede bevalling van vrouwen met een totaalruptuur in de voorgeschiedenis een mediolaterale episiotomie gezet.
In Denemarken werd een vergelijkbaar onderzoek gedaan door Jangö (2012). Zij vonden echter geen significant verschil. De incidentie van episiotomie was met 9% een stuk lager dan in de Nederlandse studie van Van Bavel (2020), echter de incidentie SC was hoger. Beide studies zijn cohortstudies waardoor de groep vrouwen met en de groep vrouwen zonder episiotomie niet vergelijkbaar waren. Er is dus sprake van een zekere mate van bias door confounders, zoals de graad van de totaalruptuur, en de aanwezigheid van incontinentieklachten voorafgaand aan de baring.
De resultaten dienen daarom met voorzichtigheid geïnterpreteerd te worden. Uit de studies kan geconcludeerd worden dat er mogelijk een kleinere kans is op een recidief totaalruptuur indien een mediolaterale episiotomie gezet wordt, maar niet alle studies wijzen hierop en er zou sprake kunnen zijn van confounding. De richtlijn uit 2013 stelt terecht dat de risicofactoren die een rol spelen bij het optreden van een eerste totaalruptuur zoals vermeld in hoofdstuk 3, ook een risicofactor zijn voor het optreden van een recidief totaalruptuur. De belangrijkste risicofactor voor een totaalruptuur is een totaalruptuur in de anamnese.
In tabel 2 zijn de gegevens uit de richtlijn van 2013 aangevuld met recentere onderzoeken.
- Wat is het risico na een volgende vaginale baring bij vrouwen met een totaalruptuur in de anamnese op het optreden van anale incontinentie?
De richtlijn van 2013 beschrijft dat het risico op het optreden van fecale incontinentie na een volgende vaginale baring bij vrouwen met een totaalruptuur in anamnese zonder fecale incontinentie klachten tussen de 7 en 10% ligt, en dat het risico op het optreden van fecale incontinentie na een volgende vaginale baring bij vrouwen met een totaalruptuur in anamnese met fecale incontinentie klachten tussen de 17% en 40% ligt (Bek, 1992; Nordenstam, 2008; Scheer, 2009 en Tetzschner, 1996).
Een belangrijke vraag is of het voorkomen van anale incontinentie na een volgende vaginale baring bij vrouwen met een totaalruptuur in de anamnese afhankelijk is van het optreden van een recidief (a) en of het afhankelijk is van de modus partus (b).
- Anale incontinentie na een vaginale baring met recidief totaalruptuur
Bøgeskov (2015) onderzocht uitkomsten van 93.437 bevallingen in twee ziekenhuizen in Denemarken. Een recidief totaalruptuur trad op bij 8% van de vrouwen (n=49). De incidentie episiotomie werd niet beschreven. De helft vertoonde symptomen van anale incontinentie, bleek uit een vragenlijstonderzoek. Er werd geen verschil gevonden in anale incontinentie binnen 10 jaar na de bevalling voor vrouwen met een recidief totaalruptuur, vergeleken met vrouwen zonder recidief die vaginaal bevielen (OR 2,0; 95% BI 0,6 tot 6,6) of per SC (OR 1,3; 95% BI 0,4 tot 4,4).
Het eerder genoemde onderzoek van Nilsson (2021) liet een overall risico op anale incontinentie zien van 52% voor vrouwen zonder totaalruptuur en 69% voor vrouwen met één totaalruptuur en 77% voor vrouwen met een recidief totaalruptuur. Ernstige anale incontinentie kwam bij 5% van de vrouwen zonder totaal ruptuur voor, bij 11% van de vrouwen met één totaalruptuur en bij 20% van de vrouwen met een recidief totaalruptuur.
De gecorrigeerde OR voor anale incontinentie na twee totaalrupturen vergeleken met één totaalruptuur was 1,60 (95% BI 0,87 tot 2,94) en dus niet significant verschillend. Vergeleken met geen totaalruptuur was er wel een significant verschil voor vrouwen met één of twee totaalrupturen.
In een secundaire analyse van een vragenlijstonderzoek van Jangö (2016) werd er speciaal gekeken naar vrouwen met een recidief totaalruptuur, dus met twee totaalrupturen (Jangö, 2017). De incidentie van episiotomie was ca. 23% en gelijk tussen de twee groepen. Van de vrouwen met twee totaalrupturen (n=106) gaf 23,6% aan fecale incontinentieklachten te hebben, in vergelijking met 13,2% onder vrouwen met één totaalruptuur (n=525). De gecorrigeerde OR was 1,98 (95% BI 1,13 tot 3,47).
Okeahialam (2020) vond in hun ziekenhuispopulatie (n=84) in Engeland geen verschil in anorectale symptomen 12 weken na de bevalling bij een recidief totaalruptuur, vergeleken met vrouwen met één totaalruptuur. Er was wel meer aanvullende schade aan de sfincter ani zichtbaar bij echoscopie bij een bevalling na een recidief.
Gezien de beperkingen van de hierboven beschreven studies, dienen de resultaten met voorzichtigheid geïnterpreteerd te worden. Een totaalruptuur geeft mogelijk een hogere kans op anale incontinentie. Het wordt uit de literatuur echter niet duidelijk of er een verhoogde kans is op anale incontinentie na het hebben van twee totaalrupturen, in vergelijking met één totaalruptuur. Ook is er sprake van selectiebias, want vrouwen die vaginaal gaan bevallen na een totaalruptuur hebben andere kenmerken dan vrouwen die een sectio krijgen. Daarnaast is de incidentie sectio caesarea in de betreffende studies van invloed op de uitkomst.
- Anale incontinentie na een volgende vaginale baring bij vrouwen met een totaalruptuur in de anamnese afhankelijk van de modus partus
Webb (2017) includeerde 27 niet gerandomiseerde studies en voerde een meta-analyse uit op basis van 14 studies met 977 vrouwen om de associatie te onderzoeken tussen totaalruptuur en anale incontinentie met verschillende follow-up termijnen. Er werd geen significant verschil gevonden in anale incontinentie tussen vrouwen met een volgende baring na een totaalruptuur in de voorgeschiedenis, vergeleken met vrouwen die geen volgende baring hadden na een totaalruptuur (OR 1,25; 95% BI 0,73 tot 2,15). Dit was ongeacht de modus partus van de vrouwen met een volgende baring. Het episiotomiebeleid werd niet beschreven. Voor de vrouwen die een volgende baring hadden, was er geen verschil in klachten van anale incontinentie na een volgende baring vergeleken met voorafgaand aan de baring (OR 1,04; 95% BI 0,58 tot 1,85). Ook was er geen associatie tussen modus partus en anale incontinentie (OR 0,61; 95% BI 0,20 tot 1,90 voor vaginaal versus SC). De studies waren heterogeen, van matige kwaliteit en hadden meestal kleine aantallen patiënten geïncludeerd. Geconcludeerd werd dat er geen optimale manier van bevallen na een totaalruptuur geadviseerd kon worden op basis van deze meta-analyse.
Abramowitz (2020) voerde een RCT uit in meerdere ziekenhuizen in Parijs waarbij asymptomatische vrouwen met een totaalruptuur in de anamnese en een sfincterlaesie geconstateerd bij echoscopie gerandomiseerd werden voor een vaginale bevalling (n=112) en een SC (n=110). Er was geen verschil in anale incontinentie 6 maanden na de bevalling (Vaizey scores varieerden van 0-4). Er is geen langere follow-up beschikbaar.
Het eerder genoemde onderzoek van Bøgeskov (2015) vond ook geen verschil tussen vrouwen zonder recidief die vaginaal bevielen en vrouwen met recidief die per SC bevielen (OR 0,7; 95% BI 0,2 tot 2,1). Uit het artikel werd niet duidelijk hoeveel jaar na de bevalling de vragenlijst werd verstuurd en of dit ook de laatste bevalling was. Ook werd er niet gecorrigeerd voor andere risicofactoren van anale incontinentie.
Jangö (2016) verrichtte een vragenlijstonderzoek onder vrouwen in Denemarken met een totaalruptuur in de voorgeschiedenis en een vaginale bevalling (n= 1.472) of electieve primaire SC (n=506) bij een tweede bevalling. De incidentie anale incontinentie voorafgaand aan de tweede bevalling was 29,4% bij een vaginale baring en 56,2% bij een sectio. Vijf tot acht jaar na de tweede bevalling was de incidentie respectievelijk 38,9% en 53,2% en dus gestegen voor vrouwen met een vaginale baring. Gecorrigeerd voor risicofactoren voor totaalruptuur was er geen significant verschil tussen modus partus en anale incontinentie vijf tot acht jaar na de tweede bevalling (aOR 0,77; 95% BI 0,57 tot 1,05). Er werd ook geen significant verschil gevonden in de uitkomst fecale incontinentie.
Young (2022) beschreef het verloop van 828 totaalrupturen tussen 2013 en 2019, waarvan 247 vrouwen (29.8%) nogmaals bevielen, waarvan 68% vaginaal. Op de vragenlijsten respondeerde 36,4%. Er was geen significant verschil in st. Marks score tussen vrouwen met een vaginale bevalling (n=50) en een sectio (n=26).
Op basis van deze studies kan geen advies gegeven worden over de optimale manier van bevallen na een totaalruptuur. Echter, zoals eerder gezegd, de groep die een primaire sectio ondergaat is de groep die a priori waarschijnlijk een slechtere uitkomst had na de eerste ruptuur en er bij deze groep daarom gekozen is voor een sectio. In de groep waarbij is gekozen voor een nieuwe vaginale baring, is er mogelijk vaker sprake van een goed herstel en een betere uitgangssituatie. Dit maakt het vergelijken van de uitkomst van de groepen gevoelig voor bias.
Tabel 1 Anale incontinentie (%) na een vaginale baring zonder totaalruptuur, na een vaginale baring met totaalruptuur, na een recidief totaal ruptuur en na een sectio caesarea
|
Artikel |
Vaginale baring zonder totaalruptuur |
Vaginale baring met totaalruptuur |
Recidief totaalruptuur |
Sectio caesarea |
||||
|
|
Totale n |
% |
Totale n |
% |
Totale n |
% |
Totale n |
% |
|
|
||||||||
|
Nilsson, 2021 |
6717 |
|
355 |
|
324 |
|
|
|
|
Anale incontinentie |
|
52% |
|
69% |
|
77% |
|
|
|
Ernstige anale incontinentie |
|
5% |
|
11% |
|
20% |
|
|
|
Ernstige fecale incontinentie |
|
2% |
|
5% |
|
9% |
|
|
|
Everist, 2020 |
131 |
24% |
129 |
30% |
|
|
|
|
|
Ernstige anale incontinentie |
|
7% |
|
9% |
|
|
|
|
|
Jangö, 2017 |
|
|
1384 |
|
106 |
|
|
|
|
Anale incontinentie |
|
|
|
38% |
|
50% |
|
|
|
Fecale incontinentie |
|
|
|
13% |
|
24% |
|
|
|
Bagade, 2010 |
|
|
79 |
14% |
|
|
|
|
|
Bek, 1992 |
|
|
56 |
7% |
|
|
|
|
|
De Leeuw, 2001 |
125 |
13% |
125 |
31% |
|
|
|
|
|
Faltin, 2001 |
|
|
77 |
14% |
|
|
|
|
|
Kumar, 2012 |
|
|
41 |
37% |
|
|
|
|
|
Nordenstam, 2008 |
200 |
13% |
30 |
30% |
|
|
|
|
|
Mous, 2008 |
90 |
22% |
119 |
61% |
|
|
|
|
|
Ryhammer, 1995 |
1e partus 242 |
1% |
|
|
|
|
|
|
|
|
2e partus 199 |
2% |
|
|
|
|
|
|
|
|
3e partus 72 |
8% |
|
|
|
|
|
|
|
Samarasekera, 2008 |
71 |
19% |
|
|
|
|
54 |
11% |
|
Tetzschner, 1996 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Wegnelius, 2011 |
211 |
23% |
|
|
|
|
121 |
21% |
Tabel 2 Kans op een recidief totaalruptuur (%) bij vrouwen met een totaalruptuur in de anamnese
|
Artikel |
Type studie |
Totale n |
Incidentie recidief totaalruptuur |
Incidentie sectio in de populatie |
Incidentie episiotomie in de populatie |
|
|
|
Jha, 2016 |
Review van 16 studies |
99.042 |
6,3% |
- |
- |
|
Studies niet geïncludeerd in de review van Jha |
|||||
|
Tetzschner, 1996 |
Cohortstudie |
17 |
5,8% |
11% |
59% |
|
Spydslaug, 2005 |
Cohortstudie |
9.558 |
3,7% |
11% |
- |
|
Lowder, 2007 |
Cohortstudie |
1.054 |
7,2% |
- |
- |
|
Scheer, 2009 |
Cohortstudie |
56 |
7,3% |
32% |
- |
|
Wegnelius, 2011 |
Case-control studie (alleen graad 3c en 4) |
125 |
|
|
|
|
Edwards, 2016 |
Cohortstudie |
271 |
2,4% |
|
8% |
|
Antonakou, 2017 |
Cohortstudie |
190 |
8,4% |
22% |
22% |
|
Woolner, 2019 |
Case-control studie |
3.333 |
4,5% |
37% |
15% |
|
Pirhonen, 2020 |
Case-control studie in 3 landen |
26.598 |
2,1-6,6% |
16-50% |
14-58% |
|
Van Bavel, 2020 |
Cohortstudie |
9.943 |
5,8% |
7% |
41% |
Kosten (middelenbeslag)
Er zijn geen kosteneffectiviteitsstudies uitgevoerd over de modus partus bij een totaalruptuur in de voorgeschiedenis. Een primaire sectio zal extra kosten geven, maar datzelfde geldt voor anale incontinentie op langere termijn (ziekenhuisbezoek, opvangmateriaal). Echter, is er geen evidence dat een primaire sectio anale incontinentie voorkomt, dus is te verwachten dat een vaginale baring uiteindelijk minder kosten met zich meebrengt.
Aanvaardbaarheid, haalbaarheid en implementatie
Er is geen bewijs uit de literatuur om een sectio aan te bevelen aan alle vrouwen met een totaalruptuur in de voorgeschiedenis. Helaas is er een gebrek aan kwalitatief goede studies hiernaar. In de praktijk kan het in geval van restschade en klachten toch te verantwoorden zijn om een sectio als mogelijkheid aan te bieden. Dit is ook de huidige werkwijze.
Het is aan te bevelen om bij alle vrouwen de aandacht te leggen op een goed en open counselingsgesprek over de modus partus en de keuze voor een episiotomie bij een vaginale baring. Dit gesprek kan plaatsvinden aan de hand van de beschikbare cijfers uit de literatuur, waarbij de beperkingen van de studies en onzekerheden van de uitkomsten worden besproken (zie cijfers in aanbeveling). In dit counselingsgesprek worden ook de klachten van de vrouw, de ernst van de totaalruptuur en eventuele restschade, de leef- en gezinssituatie en de waarden van de vrouw besproken. Dit zal ertoe leiden dat de vrouw samen met de zorgverlener een keuze maakt die zoveel mogelijk past bij de situatie van de vrouw.
In de praktijk zijn er grote verschillen tussen klinieken in het counselingsgesprek en het advies ten aanzien van de modus partus. Voor het wel of niet verrichten van endoanale echoscopie en/of manometrie verwijzen we naar de module over dit onderwerp. Aangezien de literatuur geen aanleiding geeft voor een krachtige aanbeveling voor of tegen een sectio bij vrouwen met restschade en klachten na een totaalruptuur in de voorgeschiedenis, is variatie tussen klinieken te rechtvaardigen indien dit bestaat als gevolg van variatie in de voorkeuren van vrouwen. Een voorwaarde daarvoor is wel dat iedere vrouw een goed en open counselingsgesprek heeft gehad, waarin ze op basis van de aanbevelingen uit deze richtlijn haar eigen keuze kan maken.
Aanbevelingen
Rationale van de aanbeveling
Vrouwen met een totaalruptuur in de voorgeschiedenis dienen een counselingsgesprek te krijgen waarna ze een keuze kunnen maken voor de modus partus en het wel of niet zetten van een episiotomie. Bij voorkeur worden vrouwen hierbij geïnformeerd door de literatuur. De literatuur kent een aantal overwegingen maar ook beperkingen.
Er werden geen studies gevonden waarin predictiemodellen voor een recidief totaalruptuur of anale incontinentie werden beschreven bij vrouwen met een totaalruptuur in het verleden en een volgende zwangerschap. Uit andere literatuur kan echter wel onderstaande informatie gehaald worden. Bij het lezen van deze informatie dient rekening te worden gehouden met het feit dat studies, die associaties tussen losse voorspellende factoren en uitkomsten rapporteren, gepaard gaan met een hoog risico op bias en daarmee een beperkte waarde hebben. Wel kunnen deze gegevens relevant zijn voor onder andere de evaluatie van interventies en het opzetten van een predictiemodel.
De modus partus bij de eerste bevalling is waarschijnlijk niet geassocieerd met anale incontinentie in de algemene populatie. Het is moeilijk om een algemene incidentie van anale incontinentie te geven op basis van de huidige literatuur, vanwege de beperkingen van deze studies en de verschillen tussen de studies.
Er is een associatie tussen totaalruptuur en het optreden van anale incontinentie, waarbij er mogelijk geen verschil is tussen het hebben één totaalruptuur of het hebben van twee totaalrupturen. In één van de studies was de incidentie van ernstige anale incontinentie (en fecale incontinentie, waarvan de incidentie tussen haakjes wordt vermeld) incontinentie 20 jaar na de bevalling 5% (2%) voor vrouwen zonder totaalruptuur en 11% (5%) voor vrouwen na één totaalruptuur en 20% (9%) voor vrouwen na twee totaalrupturen. Een ernstigere graad totaalruptuur is mogelijk geassocieerd met een hogere kans op anale incontinentie, vergeleken met een mildere graad totaalruptuur (Nilsson, 2021).
De modus partus na één totaalruptuur in de voorgeschiedenis lijkt waarschijnlijk niet geassocieerd te zijn met anale incontinentie. Bij vrouwen met ernstige klachten of met een blijvend defect van de sfincter na een bevalling met een totaalruptuur, is het aanvaardbaar dat er na een goed en open counselingsgesprek gekozen wordt voor een sectio caesarea. Voor het bespreken van de nadelen van een sectio verwijzen we naar de module indicatiestelling sectio caesarea.
De algemene recidiefkans na één totaalruptuur is ongeveer 5,8% vergeleken met een incidentie van 2,1% bij vrouwen tijdens de tweede bevalling zonder totaalruptuur tijdens de eerste vaginale bevalling (van Bavel, 2020). Het zetten van een mediolaterale episiotomie verlaagt deze incidentie naar 3,1%, vergeleken met 7,6% bij het niet zetten van een mediolaterale episiotomie. De meest relevante uitkomstmaat voor het wel of niet zetten van een episiotomie is anale incontinentie. Het verschil in kans op anale incontinentie is kleiner dan voor de uitkomst recidief totaalruptuur, omdat niet alle vrouwen met een recidief totaalruptuur anale incontinentieklachten krijgen.
In het counselingsgesprek kan op basis van deze cijfers de voordelen van een mediolaterale episiotomie uitgelegd worden. Daarnaast moeten de nadelen van een episiotomie belicht worden en andere preventiemogelijkheden die ingezet kunnen worden om haar kans op een totaalruptuur te verkleinen.
Onderbouwing
Achtergrond
Er is op dit moment geen eenduidig beleid over de beste manier van bevallen (vaginaal of sectio en wel of geen episiotomie) voor vrouwen met een totaalruptuur in de voorgeschiedenis. In de vorige versie van de richtlijn werd geen bewijs gevonden dat een primaire sectio het nieuw optreden of verergeren van anale incontinentie bij vrouwen met een totaalruptuur in de voorgeschiedenis voorkomt. Ook werd er geen bewijs gevonden dat een episiotomie een recidief totaalruptuur voorkomt. Door gebrek aan goede literatuur is er een divers beleid in Nederland ten aanzien van de manier van bevallen na een totaalruptuur (Donners, 2017). Eenduidig beleid ten aanzien van het advies aan vrouwen over de manier van bevallen, op basis van de literatuur en consensus is nodig. Een predictiemodel om de kans op een recidief totaalruptuur en anale incontinentie te voorspellen afhankelijk van de persoonskenmerken van de vrouw, zou helpen bij het maken van een individuele keuze ten aanzien van de modus partus. Daarom werd de PICO in deze module daarop toegespitst.
Conclusies
Recurrence of OASI
|
No GRADE |
No study could be included on the performance of prediction models for the outcome measure recurrence of obstetric anal sphincter injury (OASI). Therefore, it is not possible to draw conclusions on the performance of models to predict recurrence of OASI in women with previous OASI with or without anal incontinence and a subsequent pregnancy.
Sources: none |
Anal incontinence
|
No GRADE |
No study could be included on the performance of prediction models for the outcome measure anal incontinence. Therefore, it is not possible to draw conclusions on the performance of models to predict anal incontinence in women with previous OASI with or without anal incontinence and a subsequent pregnancy.
Sources: none |
Samenvatting literatuur
Recurrent OASI
None of the studies fulfilled the selection criteria, therefore no study was included in the literature analysis.
Description of studies
No study could be included on the performance of prediction models for the outcome measure recurrence of OASI.
Results
No study could be included on the performance of prediction models for the outcome measure recurrence of OASI.
Level of evidence of the literature
No study could be included on the performance of prediction models for the outcome measure recurrence of OASI.
Anal incontinence
None of the studies fulfilled the selection criteria, therefore no study was included in the literature analysis.
Description of studies
No study could be included on the performance of prediction models for the outcome measure anal incontinence.
Results
No study could be included on the performance of prediction models for the outcome measure anal incontinence.
Level of evidence of the literature
No study could be included on the performance of prediction models for the outcome measure anal incontinence.
Zoeken en selecteren
A systematic review of the literature was performed to answer the following question: Which model predicts recurrence of obstetric anal sphincter injury (OASI) or anal incontinence the best in women with previous OASI with or without anal incontinence and a subsequent pregnancy?
| P (patients) | Women with previous OASI with or without anal incontinence and a subsequent pregnancy. |
| I (intervention) |
Prediction model. Outcome: recurrence of obstetric anal sphincter injury (OASI) or anal incontinence. Predictors: not defined a priori. |
| C (comparison) | Coincidence/no comparison. |
| O (outcome) | Model performance (area under the curve (AUC), sensitivity, specificity, predictive value) |
| T (timing) | After delivery with OASI, before subsequent delivery. |
| S (setting) |
Consult at the gynaecologist because of subsequent delivery. |
Relevant outcome measures
The guideline development group considered area under the curve (AUC) as a critical outcome measure for decision making and sensitivity, specificity and predictive values as important outcome measures for decision making.
OASI was defined as a third- or fourth degree perineal tear as according to the Royal College of Obstetricians and Gynaecologists (RCOG) classification system. Anal incontinence was defined as flatus incontinence or involuntary leakage of liquid and/or solid stool.
The working group defined the performance of the included models as follows:
- 0.7≤AUC<0.8: acceptable discriminative ability
- 0.8≤AUC<0.9: excellent discriminative ability
- AUC≥0.9: outstanding discriminative ability
The results of studies on prediction models for the outcome recurrence of OASI and anal incontinence are summarized separately.
Prognostic research: Study design and hierarchy
When reviewing literature, there is a hierarchy in quality of individual studies. Preferably, the effectiveness of the use of a clinical decision model for clinical decision making is evaluated in a clinical trial. Unfortunately, these studies are very rare and we did not find such a study. If not available, studies in which prediction models are developed and validated in other samples of the target population (external validation) are preferred as there is more confidence in the results of these studies compared to studies that are not externally validated. Most samples do not completely reflect the characteristics of the total population, resulting in deviated associations, possibly having consequences for conclusions. Studies validating prediction models internally (e.g. bootstrapping or cross validation) can be used to answer the first research question as well, but downgrading the level of evidence is obvious due to risk of bias and/or indirectness as it is not clear whether models perform sufficiently in target populations. The confidence in the results of unvalidated prediction models is very low. Therefore, such models will not be graded in the current literature review. Besides, studies on other risk factors for anal incontinence and/or OASI than mode of birth and episiotomy were not included in the literature review or described in the ‘considerations’. The confidence in the results of those studies is very low, due to e.g. high risk of bias, large variations in study protocols and/or included populations, and selective reporting.
Search and select (Methods)
The databases Medline (via OVID) and Embase (via Embase.com) were searched with relevant search terms until January 24th, 2022. The detailed search strategies are depicted under the tab Methods. The systematic literature search resulted in 88 hits.
Studies were selected based on the following criteria:
- Being a systematic review, randomized controlled trial (RCT) or observational study (cohort study).
- Reporting multivariable longitudinal prediction model with outcome (recurrence of OASI or anal incontinence) as dependent variable and independent variables determined before the consult at the gynaecologist.
- Models do not take independent variables into account that were determined after the consult at the gynaecologist.
Thirteen studies were initially selected based on title and abstract screening. After reading the full text, all studies were excluded (see the table with reasons for exclusion under the tab Methods).
Extra explanation two searches
The clinical question consisted of 3 sub questions:
1. What is the risk of faecal incontinence in women with OASI compared to women without OASI?
2. What is the risk of recurrent OASI in women with OASI and subsequent vaginal delivery and what are the risk factors for recurrent OASI?
3. What is the risk of recurrence or worsening of faecal incontinence in women with OASI and subsequent vaginal delivery?
In advance it was decided in advance to perform a systematic search for sub question 2 and 3, with the outcomes (a) recurrent OASI and (b) recurrence or worsening of faecal incontinence, because focus was mainly on the outcome of a subsequent pregnancy after previous OASI.
The original framework
Sub question A: recurrent OASI
Search question: Which factors are associated with a recurrent OASI in women with previous OASI and a subsequent pregnancy?
[P] Women with previous OASI and a subsequent pregnancy to undergo vaginal delivery
[I] Presence of risk factors
[C] Absence of risk factors
[O] Recurrent OASI during subsequent vaginal delivery
Sub question B: faecal incontinence
Search question: Which factors are associated with newly developed or worsening of faecal incontinence after vaginal delivery in women with previous OASI?
[P] Women with previous OASI and a subsequent vaginal delivery (with or without previous faecal incontinence)
[I] Presence of risk factors
[C] Absence of risk factors
[O] Newly developed or worsening of faecal incontinence
This a/b-search was combined performed in March 2021. The literature specialist searched on [1] OASI (perineum injury, perineal laceration, sphincter injury or rupture etc.) on [2] vaginal delivery or faecal incontinence and on [3] risk factors. The search was performed in the databases Embase and Medline (via OVID) on March 12th, 2021 and resulted in 61 unique hits. The search yielded the ‘key articles’ which were provided by the working group members in advance. Of those articles, none of the included studies performed internally and externally validated models towards prognostic factors or models.
In January 2022, the search was extended to the previous search with a prognostic filter and prognostic search terms, which resulted in the 88 hits, and after deduplication with the previous search, did not yield internally and externally validated prediction models.
Referenties
- Abramowitz, L., Mandelbrot, L., Bourgeois Moine, A. et al (2021). Caesarean section in the second delivery to prevent anal incontinence after asymptomatic obstetric anal sphincter injury: the EPIC multicentre randomised trial. BJOG: An International Journal of Obstetrics & Gynaecology, 128(4), 685-693.
- Antonakou, A., Papoutsis, D., Henderson, K., Qadri, Z., & Tapp, A. (2017). The incidence of and risk factors for a repeat obstetric anal sphincter injury (OASIS) in the vaginal birth subsequent to a first episode of OASIS: a hospital-based cohort study. Archives of gynecology and obstetrics, 295(5), 1201-1209.
- Barba, M., Bernasconi, D. P., Manodoro, S., & Frigerio, M. (2022). Risk factors for obstetric anal sphincter injury recurrence: A systematic review and meta-analysis. International Journal of Gynecology & Obstetrics, 158(1), 27-34.
- Baud, D., Sichitiu, J., Lombardi, V. et al (2020). Comparison of pelvic floor dysfunction 6 years after uncomplicated vaginal versus elective cesarean deliveries: a cross-sectional study. Scientific Reports, 10(1), 1-8.
- Van Bavel, J., Ravelli, A. C. J., Abu?Hanna, A. et al (2020). Risk factors for the recurrence of obstetrical anal sphincter injury and the role of a mediolateral episiotomy: an analysis of a national registry. BJOG: An International Journal of Obstetrics & Gynaecology, 127(8), 951-956.
- Bharucha, A. E., Zinsmeister, A. R., Locke, G. R. et al (2005). Prevalence and burden of fecal incontinence: a population-based study in women. Gastroenterology, 129(1), 42-49.
- Bøgeskov, R. A., Nickelsen, C. N., & Secher, N. J. (2015). Anal incontinence in women with recurrent obstetric anal sphincter rupture: a case control study. The Journal of Maternal-Fetal & Neonatal Medicine, 28(3), 288-292.
- Bols, E. M., Hendriks, E. J., Berghmans, B. C. et al (2010). A systematic review of etiological factors for postpartum fecal incontinence. Acta obstetricia et gynecologica Scandinavica, 89(3), 302-314.
- Donners, J. J., Kluivers, K. B., de Leeuw, J. W. et al (2017). Choice of mode of delivery in a subsequent pregnancy after OASI: a survey among Dutch gynecologists. International urogynecology journal, 28(10), 1537-1542.
- Edwards, H., Grotegut, C., Harmanli, O. H., Rapkin, D., & Dandolu, V. (2006). Is severe perineal damage increased in women with prior anal sphincter injury?. The Journal of Maternal-Fetal & Neonatal Medicine, 19(11), 723-727.
- Everist, R., Burrell, M., Mallitt, K. A., Parkin, K. et al (2020). Postpartum anal incontinence in women with and without obstetric anal sphincter injuries. International Urogynecology Journal, 31(11), 2269-2275.
- Farrar, D., Tuffnell, D. J., & Ramage, C. (2014). Interventions for women in subsequent pregnancies following obstetric anal sphincter injury to reduce the risk of recurrent injury and associated harms. Cochrane Database of Systematic Reviews, (11).
- Gartland, D., MacArthur, C., Woolhouse, H., McDonald, E., & Brown, S. J. (2016). Frequency, severity and risk factors for urinary and faecal incontinence at 4 years postpartum: a prospective cohort. BJOG: An International Journal of Obstetrics & Gynaecology, 123(7), 1203-1211.
- Gyhagen, M., Bullarbo, M., Nielsen, T. F., & Milsom, I. (2014). Faecal incontinence 20 years after one birth: a comparison between vaginal delivery and caesarean section. International urogynecology journal, 25(10), 1411-1418.
- Jangö, H., Langhoff?Roos, J., Rosthøj, S., & Sakse, A. (2012). Risk factors of recurrent anal sphincter ruptures: a population?based cohort study. BJOG: An International Journal of Obstetrics & Gynaecology, 119(13), 1640-1647.
- Jangö, H., Langhoff-Roos, J., Rosthøj, S., & Sakse, A. (2016). Mode of delivery after obstetric anal sphincter injury and the risk of long-term anal incontinence. American Journal of Obstetrics and Gynecology, 214(6), 733-e1.
- Jangö, H., Langhoff-Roos, J., Rosthøj, S., & Sakse, A. (2017). Recurrent obstetric anal sphincter injury and the risk of long-term anal incontinence. American Journal of Obstetrics and Gynecology, 216(6), 610-e1.
- Jangö, H., Langhoff-Roos, J., Rosthøj, S., & Saske, A. (2018). Long-term anal incontinence after obstetric anal sphincter injury-does grade of tear matter?. American journal of obstetrics and gynecology, 218(2), 232-e1.
- Jha, S., & Parker, V. (2016). Risk factors for recurrent obstetric anal sphincter injury (rOASI): a systematic review and meta-analysis. International urogynecology journal, 27(6), 849-857.
- Johannessen, H. H., Mørkved, S., Stordahl, A., Wibe, A., & Falk, R. S. (2020). Evolution and risk factors of anal incontinence during the first 6 years after first delivery: a prospective cohort study. BJOG: An International Journal of Obstetrics & Gynaecology, 127(12), 1499-1506.
- Larsson, C., Hedberg, C. L., Lundgren, E. et al (2019). Anal incontinence after caesarean and vaginal delivery in Sweden: a national population-based study. The Lancet, 393(10177), 1233-1239.
- Lowder, J. L., Burrows, L. J., Krohn, M. A., & Weber, A. M. (2007). Risk factors for primary and subsequent anal sphincter lacerations: a comparison of cohorts by parity and prior mode of delivery. American journal of obstetrics and gynecology, 196(4), 344-e1.
- van Meegdenburg, M. M., Trzpis, M., & Broens, P. M. (2018). Fecal incontinence and parity in the Dutch population: A cross-sectional analysis. United European gastroenterology journal, 6(5), 781-790.
- Mous M, Muller S, de Leeuw J. Long-term effects of anal sphincter rupture during vaginal delivery: faecal incontinence and sexual complaints. BJOG 2008;115:234-238.
- Nelson, R. L., Furner, S. E., Westercamp, M., & Farquhar, C. (2010). Cesarean delivery for the prevention of anal incontinence. Cochrane database of systematic reviews, (2).
- Nelson, R. L., Go, C., Darwish, R. et al (2019). Cesarean delivery to prevent anal incontinence: a systematic review and meta-analysis. Techniques in Coloproctology, 23(9), 809-820.
- Nilsson, I. E., Åkervall, S., Molin, M., Milsom, I., & Gyhagen, M. (2021). Symptoms of fecal incontinence two decades after no, one, or two obstetrical anal sphincter injuries. American Journal of Obstetrics and Gynecology, 224(3), 276-e1.
- Ng, K., Cheung, R. Y. K., Lee, L. L., Chung, T. K. H., & Chan, S. S. C. (2017). An observational follow-up study on pelvic floor disorders to 3-5 years after delivery. International Urogynecology Journal, 28(9), 1393-1399.
- Okeahialam, N. A., Thakar, R., Naidu, M., & Sultan, A. H. (2020). Outcome of anal symptoms and anorectal function following two obstetric anal sphincter injuries (OASIS)-a nested case-controlled study. International Urogynecology Journal, 31(11), 2405-2410.
- Scheer, I., Thakar, R., & Sultan, A. H. (2009). Mode of delivery after previous obstetric anal sphincter injuries (OASIS)a reappraisal?. International Urogynecology Journal, 20(9), 1095-1101.
- Pirhonen, J., Haadem, K., & Gissler, M. (2020). Delivery after an obstetric anal sphincter tear. Archives of Gynecology and Obstetrics, 301(6), 1479-1484.
- D'Souza, J. C., Monga, A., Tincello, D. G. et al (2020). Maternal outcomes in subsequent delivery after previous obstetric anal sphincter injury (OASI): a multi-centre retrospective cohort study. International urogynecology journal, 31(3), 627-633.
- Spydslaug, A., Trogstad, L. I., Skrondal, A., & Eskild, A. (2005). Recurrent risk of anal sphincter laceration among women with vaginal deliveries. Obstetrics & Gynecology, 105(2), 307-313.
- Sultan, A. H., Monga, A., Lee, J., Emmanuel, A. et al (2016). An International Urogynecological Association (IUGA)/International Continence Society (ICS) joint report on the terminology for female anorectal dysfunction. International urogynecology journal, 28(1), 5-31.
- Taithongchai, A., Thakar, R., & Sultan, A. H. (2020). Management of subsequent pregnancies following fourth-degree obstetric anal sphincter injuries (OASIS). European Journal of Obstetrics & Gynecology and Reproductive Biology, 250, 80-85.
- van der Vlist, M., Oom, D., van Rosmalen, J., van Ovost, A., & Hogewoning, C. (2020). Parturition mode recommendation and symptoms of pelvic floor disorders after obstetric anal sphincter injuries. International Urogynecology Journal, 31(11), 2353-2359.
- Young R, Bates L, The S, King J. Mode of delivery following obstetric anal sphincter injury: a 7-year retrospective review and follow-up cohort survey. Int Urogynecol J. 2022 Dec;33(12):3365-3369. doi: 10.1007/s00192-022-05294-3. Epub 2022 Jul 18. PMID: 35849152.
- Webb, S. S., Yates, D., Manresa, M. et al (2017). Impact of subsequent birth and delivery mode for women with previous OASIS: systematic review and meta-analysis. International urogynecology journal, 28(4), 507-514.
- Woolner, A. M., Ayansina, D., Black, M., & Bhattacharya, S. (2019). The impact of third-or fourth-degree perineal tears on the second pregnancy: A cohort study of 182,445 Scottish women. PloS one, 14(4), e0215180.
Evidence tabellen
Evidence tables
Not applicable.
Table of excluded studies
|
Author and year |
Reason for exclusion |
|
Search 1 |
|
|
Antonakou A, Papoutsis D, Henderson K, Qadri Z, Tapp A. The incidence of and risk factors for a repeat obstetric anal sphincter injury (OASIS) in the vaginal birth subsequent to a first episode of OASIS: a hospital-based cohort study. Arch Gynecol Obstet. 2017 May;295(5):1201-1209. doi: 10.1007/s00404-017-4352-6. Epub 2017 Mar 24. PMID: 28342158. |
Other timing |
|
Ampt AJ, Roberts CL, Morris JM, Ford JB. The impact of first birth obstetric anal sphincter injury on the subsequent birth: a population-based linkage study. BMC Pregnancy Childbirth. 2015 Feb 13;15:31. doi: 10.1186/s12884-015-0469-4. PMID: 25879873; PMCID: PMC4339080. |
No prediction model |
|
van Bavel J, Ravelli A, Abu-Hanna A, Roovers J, Mol BW, de Leeuw JW. Risk factors for the recurrence of obstetrical anal sphincter injury and the role of a mediolateral episiotomy: an analysis of a national registry. BJOG. 2020 Jul;127(8):951-956. doi: 10.1111/1471-0528.16263. Epub 2020 Apr 30. PMID: 32285571. |
No information on model performance, other timing |
|
Jangö H, Langhoff-Roos J, Rosthøj S, Sakse A. Risk factors of recurrent anal sphincter ruptures: a population-based cohort study. BJOG. 2012 Dec;119(13):1640-7. doi: 10.1111/j.1471-0528.2012.03486.x. Epub 2012 Oct 19. PMID: 23078268. |
Other timing |
|
Boggs EW, Berger H, Urquia M, McDermott CD. Recurrence of obstetric third-degree and fourth-degree anal sphincter injuries. Obstet Gynecol. 2014 Dec;124(6):1128-1134. doi: 10.1097/AOG.0000000000000523. PMID: 25415164. |
No prediction model |
|
Basham E, Stock L, Lewicky-Gaupp C, Mitchell C, Gossett DR. Subsequent pregnancy outcomes after obstetric anal sphincter injuries (OASIS). Female Pelvic Med Reconstr Surg. 2013 Nov-Dec;19(6):328-32. doi: 10.1097/SPV.0b013e3182a5f98e. PMID: 24165445. |
No prediction model |
|
Baghestan E, Irgens LM, Børdahl PE, Rasmussen S. Risk of recurrence and subsequent delivery after obstetric anal sphincter injuries. BJOG. 2012 Jan;119(1):62-9. doi: 10.1111/j.1471-0528.2011.03150.x. Epub 2011 Oct 10. PMID: 21985470. |
No prediction model |
|
Woolner AM, Ayansina D, Black M, Bhattacharya S. The impact of third- or fourth-degree perineal tears on the second pregnancy: A cohort study of 182,445 Scottish women. PLoS One. 2019 Apr 11;14(4):e0215180. doi: 10.1371/journal.pone.0215180. PMID: 30973931; PMCID: PMC6459505. |
No prediction model |
|
Meister MR, Cahill AG, Conner SN, Woolfolk CL, Lowder JL. Predicting obstetric anal sphincter injuries in a modern obstetric population. Am J Obstet Gynecol. 2016 Sep;215(3):310.e1-7. doi: 10.1016/j.ajog.2016.02.041. Epub 2016 Feb 20. PMID: 26902989. |
Wrong population (included also primiparous women) |
|
McPherson KC, Beggs AD, Sultan AH, Thakar R. Can the risk of obstetric anal sphincter injuries (OASIs) be predicted using a risk-scoring system? BMC Res Notes. 2014 Jul 24;7:471. doi: 10.1186/1756-0500-7-471. PMID: 25056485; PMCID: PMC4119183. |
Wrong population (included also primiparous women) |
|
Malek-mellouli M, Assen S, Ben Amara F, Gada H, Masmoudi K, Reziga H. Incidence and risk factors of postpartum anal incontinence: a prospective study of 503 cases. Tunis Med. 2014 Feb;92(2):159-63. PMID: 24938239. |
Wrong population (included also primiparous women) |
|
D'Souza JC, Monga A, Tincello DG, Sultan AH, Thakar R, Hillard TC, Grigsby S, Kibria A, Jordan CF, Ashmore C. Maternal outcomes in subsequent delivery after previous obstetric anal sphincter injury (OASI): a multi-centre retrospective cohort study. Int Urogynecol J. 2020 Mar;31(3):627-633. doi: 10.1007/s00192-019-03983-0. Epub 2019 Jun 22. PMID: 31230097; PMCID: PMC7093337. |
No information on model performance, other timing |
|
Search 2 |
|
|
Chill HH, Karavani G, Lipschuetz M, Berenstein T, Atias E, Amsalem H, Shveiky D. Obstetric anal sphincter injury following previous vaginal delivery. Int Urogynecol J. 2021 Sep;32(9):2483-2489. doi: 10.1007/s00192-021-04872-1. Epub 2021 Jun 8. PMID: 34100977. |
No prediction model |
Verantwoording
Autorisatiedatum en geldigheid
Laatst beoordeeld : 16-02-2024
Laatst geautoriseerd : 16-02-2024
Geplande herbeoordeling :
Algemene gegevens
De ontwikkeling/herziening van deze richtlijnmodule werd ondersteund door het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten (www.demedischspecialist.nl/kennisinstituut) en werd gefinancierd uit de Kwaliteitsgelden Medisch Specialisten (SKMS). De financier heeft geen enkele invloed gehad op de inhoud van de richtlijnmodule.
Samenstelling werkgroep
Voor het ontwikkelen van de richtlijnmodules zijn in 2020 per richtlijn een werkgroep (schrijvers) en een clusterwerkgroep (meeleesgroep of klankbordgroep) benoemd. Deze personen werden aangewezen als vertegenwoordigers door de relevante beroepsgroepen die betrokken zijn bij de in de module beschreven zorg (zie hiervoor de Samenstelling van de werkgroep). Deze groep bestond uit afgevaardigde (uro)gynaecologen, verloskundigen, bekkenbodem-/colorectaal chirurgen, mdl-artsen, bekkenfysiotherapeuten en patiëntvertegenwoordigers.
Voorzitter project (technisch voorzitter)
Timmermans A. (Anne), gynaecoloog, AmsterdamUMC, NVOG
Werkgroep Totaalruptuur
de Leeuw J.W. (Jan Willem), gynaecoloog, Ikazia Ziekenhuis te Rotterdam, NVOG
de Vogel J.P.P. (Joey), gynaecoloog, Admiraal de Ruyter Ziekenhuis te Goes, NVOG
Seijmonsbergen-Schermers A.E. (Anna), verloskundige, Verloskundige Wetenschap (Amsterdam UMC en AVAG), KNOV
van Bavel J. (Jeroen), gynaecoloog, Amphia Ziekenhuis te Breda, NVOG
van Delft K.W.M. (Kim), gynaecoloog, Jeroen Bosch Ziekenhuis te 's-Hertogenbosch, NVOG
Weemhoff M. (Mirjam), urogynaecoloog, Zuyderland Medisch Centrum te Heerlen, NVOG
Clusterwerkgroep Totaalruptuur
Baeten C.I.M. (Coen), chirurg, Medisch Specialistisch Bedrijf te Gouda, NVvH
De Klerk H.W. (Hannah), verloskundige, Amsterdam UMC en AVAG, KNOV
Felt-Bersma R.J.F. (Richelle), MDL-arts, Amsterdam UMC, NvMDL
Goossens S.M.T.A. (Simone), Gynaecoloog/perinatoloog, Maxima Medisch Centrum te Veldhoven, NVOG
Rombouts M.G. (Marian), bekkenfysiotherapeut, Bekkenfysiotherapie Nijmegen en RadboudUMC te Nijmegen, NVFB/KNGF
van Reijn D.A. (Daniëlle), bekkenfysiotherapeut, Bekkenfysiotherapie Baarn, NVFB/KNGF
van Ee I. (Ilse), patiëntvertegenwoordiger, Patiëntenfederatie Nederland
Ondersteuning project
Labeur Y.J. (Yvonne) (projectondersteuning), adviseur, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten
Mostovaya I.M. (Irina) (projectleider), senior adviseur, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten
Belangenverklaringen
De Code ter voorkoming van oneigenlijke beïnvloeding door belangenverstrengeling is gevolgd. Alle werkgroepleden hebben schriftelijk verklaard of zij in de laatste drie jaar directe financiële belangen (betrekking bij een commercieel bedrijf, persoonlijke financiële belangen, onderzoek financiering) of indirecte belangen (persoonlijke relaties, reputatiemanagement) hebben gehad. Gedurende de ontwikkeling of herziening van een module worden wijzigingen in belangen doorgegeven. De belangenverklaring wordt opnieuw bevestigd tijdens de commentaarfase.
Een overzicht van de belangen van werkgroepleden en het oordeel over het omgaan met eventuele belangen vindt u in onderstaande tabel. De ondertekende belangenverklaringen zijn op te vragen bij het secretariaat van het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten.
|
Werkgroeplid |
Functie |
Nevenfuncties |
Gemelde belangen |
Ondernomen actie |
|
Timmermans (technisch voorzitter van het project) |
Gynaecoloog, Amsterdam UMC (0.5 fte) |
Commissie kwaliteitsdocumenten NVOG (onbetaald); projectgroep Gynae Goes Green NVOG (onbetaald) |
Geen |
Geen actie |
|
Totaalruptuur – werkgroep |
||||
|
De Leeuw |
Gynaecoloog |
Lid medisch tuchtcollege Den Haag (betaald) |
Geen |
Geen actie |
|
De Vogel |
Medisch specialist (gynaecoloog) te ADRZ Goes |
Lid werkgroep Totaalruptuur |
Geen |
Geen |
|
Seijmonsbergen- Schermers |
Postdoc onderzoek bij afdeling Verloskundige Wetenschap (Amsterdam UMC en AVAG). |
Waarnemend verloskundige eerste lijn.
Op persoonlijke titel verzorgen van workshops aan verloskundigen over allerhande verloskundige en wetenschappelijke onderwerpen (betaald).
Wetenschappelijk adviseur bij de KNOV en bij coöperatie VIDA in Amersfoort e.o. (betaald). |
Geen |
Geen |
|
Van Delft |
AIOS-gynaecologie, CWZ Nijmegen (tot 31-1-2021) |
Bestuurslid Werkgroep Bekkenbodem, onbetaald |
Geen |
Geen actie |
|
Van Bavel |
Gynaecoloog |
Geen |
Geen |
Geen actie |
|
Weemhoff |
Urogynaecoloog Zuyderland Medisch Centrum |
Lid werkgroep totaal ruptuur. (onbetaald) Lid commissie kwaliteitsvisitatie NVOG. (betaald) Cursus operatieve verloskunde, organisatie practicum totaal ruptuur. (betaald) Gastdocent Academie voor Verloskunde Maastricht, bekkenbodemproblematiek.(betaald) |
Geen |
Geen actie |
|
Totaalruptuur - clusterwerkgroep |
||||
|
Baeten |
Chirurg met interesse in bekkenbodem |
Geen |
Sacrale zenuwstimulatie bij obstipatie -> Medtronic |
Geen actie (sacrale zenuwstimulatie is geen onderdeel van de totaalruptuur modules) |
|
De Klerk |
Zelfstandig eerstelijns verloskundige (ZZP), betaald PhD aanstelling Amsterdam UMC, locatie VUMc, onbetaald |
Gastdocent HU, betaald Projectleider KNOV, betaald |
Geen |
Geen actie |
|
Goossens |
Gynaecoloog, perinatoloog, Maxima MC Veldhoven |
Geen |
Geen |
Geen actie |
|
Felt-Bersma |
MDL arts, VUMC, Amsterdam UMC, 0,7 fte 1dag gedetacheerd Proctoskliniek, te Bilthoven 1 x p 4 wk 4 uur op een vrijdagmiddag Medisch centrum de Veluwe, Apeldoorn |
Geen |
Wellspect Navina rest unrestricted grand voor wetenschappelijk onderzoek Navina Spoelsysteem ter financiering promovendus, laatste rekening van ongeveer 10.000 euro moet nog volgen over 2021 |
Geen actie (als lid van de klankbordgroep is Felt-Bersma geen lid van de schrijfgroep. Felt-Bersma consulteert en de schrijfgroep kan dit advies meenemen of, onderbouwd, naast zich neerleggen |
|
Rombouts |
Praktijkhouder Bekkenfysiotherapeut Bekkenfysiotherapie Marian Rombouts 4 dagen |
Gastdocent verpleegkundige vervolgopleiding UCS; HAN betaald |
Subsidie ontvangen van NVFB voor onderzoek naar bekkenfysiotherapeutische diagnostiek en behandelmodaliteiten bij patiënten met chronic pelvic pain syndrome. |
Geen actie (behandeling van chronische bekkenpijn is geen onderdeel van de modules totaalruptuur) |
|
Van Ee |
Adviseur Patiëntenbelang - Patientenfederatie Nederland - fulltime - betaald |
Patiëntvertegenwoordiger -EUPATI fellow - Psoriasispatiënten Nederland - ook aan farmaceutische bedrijven inbreng patiëntenperspectief - onbetaald Coördinator patiëntenparticipatie en onderzoek - Psoriasispatiënten Nederland - onbetaald Lid centrale redactie - Psoriasispatiënten Nederland - Onbetaald |
Nvt |
Geen actie |
|
Van Reijn |
Bekkenfysiotherapeut, Buitenpromovendus LUMC/Proctoskliniek |
Gastdocent master opleiding bekkenfysiotherapie, SOMT, Amersfoort |
Geen |
Geen actie |
Inbreng patiëntenperspectief
Er werd aandacht besteed aan het patiëntenperspectief door het uitnodigen van Patiëntenfederatie Nederland en Stichting Bekkenbodem4All voor de schriftelijke knelpunteninventarisatie en voor deelname aan de clusterwerkgroepen. De verkregen input is meegenomen bij het opstellen van de uitgangsvragen, de keuze voor de uitkomstmaten en bij het opstellen van de overwegingen. De richtlijn is voor commentaar voorgelegd aan Patiëntenfederatie Nederland en Stichting Bekkenbodem4All en de eventueel aangeleverde commentaren worden bekeken en verwerkt.
Werkwijze
AGREE
Deze richtlijnmodule is opgesteld volgens de eisen vermeld in het rapport Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 van de adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwaliteit. Dit rapport is gebaseerd op het AGREE II instrument (Appraisal of Guidelines for Research & Evaluation II; Brouwers, 2010).
Knelpuntenanalyse en uitgangsvragen
Tijdens de voorbereidende fase inventariseerden de werkgroep de knelpunten in de zorg en de actualiteit van de aanbevelingen beschreven in de te reviseren modules. Tevens zijn er knelpunten aangedragen door de Nederlandse Vereniging voor Obstetrie en Gynaecologie (NVOG), de Nederlandse Vereniging van Maag-Darm-Leverartsen (NvMDL), Vereniging Klinische Genetica Nederland (VKGN), Inspectie Gezondheidszorg en Jeugd (IGJ), Koninklijke Nederlandse Organisatie van Verloskundigen (KNOV), Nederlands Huisartsen Genootschap (NHG), Nederlandse Vereniging voor Bekkenfysiotherapie (NVFB), Nederlandse Vereniging van Ziekenhuizen (NVZ), Patiëntenfederatie Nederland, Zorginstituut Nederland (ZiNL), Zelfstandige Klinieken Nederland (ZKN) en Zorgverzekeraars Nederland (ZN) via een schriftelijke knelpunteninventarisatie. De schriftelijke knelpunteninventarisatie is op te vragen via het secretariaat van het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten. Op basis van de uitkomsten van de knelpuntenanalyse zijn door de werkgroep concept-uitgangsvragen opgesteld en definitief vastgesteld.
Uitkomstmaten
Na het opstellen van de zoekvraag behorende bij de uitgangsvraag inventariseerde de werkgroep welke uitkomstmaten voor de patiënt relevant zijn, waarbij zowel naar gewenste als ongewenste effecten werd gekeken. Hierbij werd een maximum van acht uitkomstmaten gehanteerd. De werkgroep waardeerde deze uitkomstmaten volgens hun relatieve belang bij de besluitvorming rondom aanbevelingen, als cruciaal (kritiek voor de besluitvorming), belangrijk (maar niet cruciaal) en onbelangrijk. Ook definieerde de werkgroep tenminste voor de cruciale uitkomstmaten welke verschillen zij klinisch (patiënt) relevant vonden.
Methode literatuursamenvatting
Een uitgebreide beschrijving van de strategie voor zoeken en selecteren van literatuur en de beoordeling van de risk-of-bias van de individuele studies is te vinden onder ‘Zoeken en selecteren’ onder Onderbouwing. De beoordeling van de kracht van het wetenschappelijke bewijs wordt hieronder toegelicht.
Beoordelen van de kracht van het wetenschappelijke bewijs
De kracht van het wetenschappelijke bewijs werd bepaald volgens de GRADE-methode. De basisprincipes van de GRADE-methodiek zijn: het benoemen en prioriteren van de klinisch (patiënt) relevante uitkomstmaten, een systematische review per uitkomstmaat, en een beoordeling van de bewijskracht per uitkomstmaat op basis van de acht GRADE-domeinen (domeinen voor downgraden: risk of bias, inconsistentie, indirectheid, imprecisie, en publicatiebias; domeinen voor upgraden: dosis-effect relatie, groot effect, en residuele plausibele confounding).
GRADE onderscheidt vier gradaties voor de kwaliteit van het wetenschappelijk bewijs: hoog, redelijk, laag en zeer laag. Deze gradaties verwijzen naar de mate van zekerheid die er bestaat over de literatuurconclusie, in het bijzonder de mate van zekerheid dat de literatuurconclusie de aanbeveling adequaat ondersteunt (Hultcrantz, 2017; Schünemann, 2013).
|
GRADE |
Definitie |
|
Hoog |
|
|
Redelijk |
|
|
Laag |
|
|
Zeer laag |
|
Bij het beoordelen (graderen) van de kracht van het wetenschappelijk bewijs in richtlijnen volgens de GRADE-methodiek spelen grenzen voor klinische besluitvorming een belangrijke rol (Hultcrantz, 2017). Dit zijn de grenzen die bij overschrijding aanleiding zouden geven tot een aanpassing van de aanbeveling. Om de grenzen voor klinische besluitvorming te bepalen moeten alle relevante uitkomstmaten en overwegingen worden meegewogen. De grenzen voor klinische besluitvorming zijn daarmee niet één op één vergelijkbaar met het minimaal klinisch relevant verschil (Minimal Clinically Important Difference, MCID). Met name in situaties waarin een interventie geen belangrijke nadelen heeft en de kosten relatief laag zijn, kan de grens voor klinische besluitvorming met betrekking tot de effectiviteit van de interventie bij een lagere waarde (dichter bij het nul effect) liggen dan de MCID (Hultcrantz, 2017).
Overwegingen (van bewijs naar aanbeveling)
Om te komen tot een aanbeveling zijn naast (de kwaliteit van) het wetenschappelijke bewijs ook andere aspecten belangrijk en worden meegewogen, zoals aanvullende argumenten uit bijvoorbeeld de biomechanica of fysiologie, waarden en voorkeuren van patiënten, kosten (middelenbeslag), aanvaardbaarheid, haalbaarheid en implementatie. Deze aspecten zijn systematisch vermeld en beoordeeld (gewogen) onder het kopje ‘Overwegingen’ en kunnen (mede) gebaseerd zijn op expert opinion. Hierbij is gebruik gemaakt van een gestructureerd format gebaseerd op het evidence-to-decision framework van de internationale GRADE Working Group (Alonso-Coello, 2016a; Alonso-Coello 2016b). Dit evidence-to-decision framework is een integraal onderdeel van de GRADE-methodiek.
Formuleren van aanbevelingen
De aanbevelingen geven antwoord op de uitgangsvraag en zijn gebaseerd op het beschikbare wetenschappelijke bewijs en de belangrijkste overwegingen, en een weging van de gunstige en ongunstige effecten van de relevante interventies. De kracht van het wetenschappelijk bewijs en het gewicht dat door de werkgroep wordt toegekend aan de overwegingen, bepalen samen de sterkte van de aanbeveling. Volgens de GRADE-methodiek sluit een lage bewijskracht van conclusies in de systematische literatuuranalyse een sterke aanbeveling niet a priori uit, en zijn bij een hoge bewijskracht ook zwakke aanbevelingen mogelijk (Agoritsas, 2017; Neumann, 2016). De sterkte van de aanbeveling wordt altijd bepaald door weging van alle relevante argumenten tezamen. De werkgroep heeft bij elke aanbeveling opgenomen hoe zij tot de richting en sterkte van de aanbeveling zijn gekomen.
In de GRADE-methodiek wordt onderscheid gemaakt tussen sterke en zwakke (of conditionele) aanbevelingen. De sterkte van een aanbeveling verwijst naar de mate van zekerheid dat de voordelen van de interventie opwegen tegen de nadelen (of vice versa), gezien over het hele spectrum van patiënten waarvoor de aanbeveling is bedoeld. De sterkte van een aanbeveling heeft duidelijke implicaties voor patiënten, behandelaars en beleidsmakers (zie onderstaande tabel). Een aanbeveling is geen dictaat, zelfs een sterke aanbeveling gebaseerd op bewijs van hoge kwaliteit (GRADE gradering HOOG) zal niet altijd van toepassing zijn, onder alle mogelijke omstandigheden en voor elke individuele patiënt.
|
Implicaties van sterke en zwakke aanbevelingen voor verschillende richtlijngebruikers |
|||
|
|
Sterke aanbeveling |
Zwakke (conditionele) aanbeveling |
|
|
Voor patiënten |
De meeste patiënten zouden de aanbevolen interventie of aanpak kiezen en slechts een klein aantal niet. |
Een aanzienlijk deel van de patiënten zouden de aanbevolen interventie of aanpak kiezen, maar veel patiënten ook niet. |
|
|
Voor behandelaars |
De meeste patiënten zouden de aanbevolen interventie of aanpak moeten ontvangen. |
Er zijn meerdere geschikte interventies of aanpakken. De patiënt moet worden ondersteund bij de keuze voor de interventie of aanpak die het beste aansluit bij zijn of haar waarden en voorkeuren. |
|
|
Voor beleidsmakers |
De aanbevolen interventie of aanpak kan worden gezien als standaardbeleid. |
Beleidsbepaling vereist uitvoerige discussie met betrokkenheid van veel stakeholders. Er is een grotere kans op lokale beleidsverschillen. |
|
Organisatie van zorg
In de knelpuntenanalyse en bij de ontwikkeling van de richtlijnmodule is expliciet aandacht geweest voor de organisatie van zorg: alle aspecten voor het verlenen van zorg (zoals coördinatie, communicatie, (financiële) middelen, mankracht en infrastructuur). Randvoorwaarden die relevant zijn voor het beantwoorden van deze specifieke uitgangsvraag zijn genoemd bij de overwegingen.
Commentaar- en autorisatiefase
De richtlijnmodule werd aan de betrokken (wetenschappelijke) verenigingen en (patiënt) organisaties voorgelegd ter commentaar. Stichting Bekkenbodem4All heeft niet deelgenomen aan de clusterwerkgroep, maar wel aan de knelpuntenanalyse- commentaar- en autorisatiefase. De commentaren werden verzameld en besproken met de werkgroep. Naar aanleiding van de commentaren werd de richtlijnmodule aangepast en definitief vastgesteld door de werkgroep. De definitieve richtlijnmodule werd aan de deelnemende (wetenschappelijke) verenigingen en (patiënt) organisaties voorgelegd voor autorisatie en akkoord.
Literatuur
Agoritsas T, Merglen A, Heen AF, Kristiansen A, Neumann I, Brito JP, Brignardello-Petersen R, Alexander PE, Rind DM, Vandvik PO, Guyatt GH. UpToDate adherence to GRADE criteria for strong recommendations: an analytical survey. BMJ Open. 2017 Nov 16;7(11):e018593.
Alonso-Coello P, Schünemann HJ, Moberg J, Brignardello-Petersen R, Akl EA, Davoli M, Treweek S, Mustafa RA, Rada G, Rosenbaum S, Morelli A, Guyatt GH, Oxman AD; GRADE Working Group. GRADE Evidence to Decision (EtD) frameworks: a systematic and transparent approach to making well informed healthcare choices. 1: Introduction. BMJ. 2016 Jun 28;353:i2016.
Alonso-Coello P, Oxman AD, Moberg J, Brignardello-Petersen R, Akl EA, Davoli M, Treweek S, Mustafa RA, Vandvik PO, Meerpohl J, Guyatt GH, Schünemann HJ; GRADE Working Group. GRADE Evidence to Decision (EtD) frameworks: a systematic and transparent approach to making well informed healthcare choices. 2: Clinical practice guidelines. BMJ. 2016 Jun 30;353:i2089.
Brouwers MC, Kho ME, Browman GP, Burgers JS, Cluzeau F, Feder G, Fervers B, Graham ID, Grimshaw J, Hanna SE, Littlejohns P, Makarski J, Zitzelsberger L; AGREE Next Steps Consortium. AGREE II: advancing guideline development, reporting and evaluation in health care. CMAJ. 2010 Dec 14;182(18):E839-42.
Hultcrantz M, Rind D, Akl EA, Treweek S, Mustafa RA, Iorio A, Alper BS, Meerpohl JJ, Murad MH, Ansari MT, Katikireddi SV, Östlund P, Tranæus S, Christensen R, Gartlehner G, Brozek J, Izcovich A, Schünemann H, Guyatt G. The GRADE Working Group clarifies the construct of certainty of evidence. J Clin Epidemiol. 2017 Jul;87:4-13.
Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 (2012). Adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwaliteit.
Neumann I, Santesso N, Akl EA, Rind DM, Vandvik PO, Alonso-Coello P, Agoritsas T, Mustafa RA, Alexander PE, Schünemann H, Guyatt GH. A guide for health professionals to interpret and use recommendations in guidelines developed with the GRADE approach. J Clin Epidemiol. 2016 Apr;72:45-55.
Schünemann H, Brożek J, Guyatt G, et al. GRADE handbook for grading quality of evidence and strength of recommendations. Updated October 2013. The GRADE Working Group, 2013.
Schünemann HJ, Oxman AD, Brozek J, Glasziou P, Jaeschke R, Vist GE, Williams JW Jr, Kunz R, Craig J, Montori VM, Bossuyt P, Guyatt GH; GRADE Working Group. Grading quality of evidence and strength of recommendations for diagnostic tests and strategies. BMJ. 2008 May 17;336(7653):1106-10. Erratum in: BMJ. 2008 May 24;336(7654).
Wessels M, Hielkema L, van der Weijden T. How to identify existing literature on patients' knowledge, views, and values: the development of a validated search filter. J Med Libr Assoc. 2016 Oct;104(4):320-324.
Zoekverantwoording
Zoekacties zijn opvraagbaar. Neem hiervoor contact op met de Richtlijnendatabase.