Counseling voor volgende baring na ruptuur

Laatst beoordeeld: 31-05-2013

Uitgangsvraag

Wat moet worden geadviseerd aan vrouwen met een totaalruptuur in de anamnese ten aanzien van de modus partus van een volgende zwangerschap (vaginale baring of primaire sectio caesarea)?

 

  1. Wat is het risico op het optreden van fecale incontinentie bij vrouwen met een totaalruptuur in de anamnese ten opzichte van vrouwen zonder een totaalruptuur in de anamnese?
  2. Wat is het risico van een volgende vaginale baring bij vrouwen met een totaalruptuur in de anamnese op een recidief totaalruptuur en wat zijn risicofactoren voor een recidief totaalruptuur?
  3. Wat is het risico na een volgende vaginale baring bij vrouwen met een totaalruptuur in de anamnese op nieuw optreden of verergering van fecale incontinentie?

Aanbeveling

Vrouwen met een totaalruptuur in de anamnese moeten worden ingelicht over het risico van het optreden van fecale incontinentie.

 

Vrouwen met een totaalruptuur in de anamnese moeten worden ingelicht dat zij een kans hebben op een recidief totaalruptuur tussen de 4% en 8%.

 

Terughoudendheid is geboden met het verrichten van primaire sectio caesarea uitsluitend op basis van een totaalruptuur in de anamnese.

 

Nader wetenschappelijk onderzoek naar de optimale wijze van bevallen voor vrouwen met een totaalruptuur in de voorgeschiedenis is dringend noodzakelijk.

Overwegingen

Uitgangsvraag 1:

De beschikbare onderzoeken wijzen uit dat de kans op het optreden van fecale incontinentie bij vrouwen met een totaalruptuur in de anamnese hoog is met de mediaan die dichter bij de 54% ligt dan bij de 7% van de opgegeven spreiding. De interpretatie van deze onderzoeken is moeilijk door het verschil in gebruikte definities voor fecale incontinentie, het verschil in follow-up tijd en het gebruik van wel of geen gevalideerde vragenlijsten. Sommige onderzoeken beschrijven ook ‘dubbele incontinentie’, oftewel de combinatie van fecale en urine incontinentie.

 

Uitgangsvraag 2:

De recidiefkans van een totaalruptuur bij de volgende vaginale baring bij vrouwen met een totaalruptuur in de anamnese ligt tussen de 4% en 8%. Er zijn geen goede onderzoeken naar het beschermende effect van een episiotomie op een recidief totaalruptuur. In de module 'Risicofactoren en preventie van totaalruptuur' wordt aanbevolen om bij een dreigende totaalruptuur een mediolaterale episiotomie te plaatsen met een hoek van ongeveer 60° met de middenlijn van het perineum om een totaalruptuur te voorkomen. De werkgroep is van mening dat conform deze aanbeveling men een mediolaterale episiotomie laagdrempelig toe kan passen bij dreiging van een ruptuur bij iemand met een totaal ruptuur in de anamnese.

 

Uitgangsvraag 3:

Er is weinig onderzoek naar het optreden van fecale incontinentie na volgende vaginale baring bij vrouwen met een totaalruptuur in de anamnese. Het onderzoek van Scheer geeft alleen informatie over een zeer geselecteerde groep vaginaal barende vrouwen en is daardoor niet te extrapoleren. Er worden in drie onderzoeken in totaal slechts 108 vrouwen beschreven met een volgende vaginale bevalling na een eerdere totaalruptuur. Ondanks de lage kwaliteit van bewijs wijzen de uitkomsten van deze onderzoeken aan dat het risico op het optreden van fecale incontinentie na een volgende vaginale baring bij vrouwen met een totaalruptuur in anamnese zonder fecale incontinentie klachten ligt tussen de 7 en 10% en mét fecale incontinentie klachten tussen de 17% en 40% ligt. Aanvullend onderzoek is nodig om te bevestigen dat klinisch onderscheid moet worden gemaakt tussen vrouwen zonder of met klachten van fecale incontinentie en zonder of met persisterend sfincterdefect na een eerdere totaalruptuur. Het onderzoek van Scheer beschrijft de follow-up van slechts 9 vrouwen die een sectio caesarea ondergingen. .Er is geen goed bewijs dat het routinematig uitvoeren van een primaire sectio caesarea het nieuw optreden of verergeren van fecale incontinentie bij vrouwen met een totaalruptuur in de anamnese voorkomt. In de dagelijkse praktijk is de wijze van bevallen in een zwangerschap volgend op een bevalling met een totaalruptuur echter regelmatig onderwerp van discussie. Er is derhalve dringend behoefte aan gerandomiseerd onderzoek naar de modus partus na een eerdere totaalruptuur (vaginaal versus primaire sectio caesarea). Tot die tijd moet de obstetrisch zorgverlener, zeker bij vrouwen met klachten van fecale incontinentie en/of aangetoond persisterend sfincterdefect na een totaalruptuur, de beschikbare literatuurgegevens bespreken in de counseling over de modus partus.

Inleiding

Onderdeel van de postpartum controle van vrouwen met een totaalruptuur is het vragen naar klachten van incontinentie voor flatus en/of zachte of vaste ontlasting en of deze klachten mogelijk al bestonden voor de bevalling. Bij klachten van incontinentie kan aanvullend onderzoek worden verricht ter beoordeling van de wondgenezing, achtergebleven hechtingen, fistelvorming en het herstel van de anale sfincters.

In deze module is de literatuur beoordeeld voor de counseling van de vrouw op lange termijn voor (1) het aanhouden of optreden van fecale incontinentie klachten, (2) de risicofactoren voor een recidief totaalruptuur bij een volgende vaginale partus en (3) de modus partus van een volgende zwangerschap in aan- of afwezigheid van fecale incontinentie klachten.

Conclusies

Uitgangsvraag 1:

Kwaliteit van bewijs:

ZEER LAAG

De kans op het optreden van fecale incontinentie bij vrouwen met een totaalruptuur in de anamnese (7% - 54%) is hoger dan de kans bij vrouwen zonder een totaalruptuur in de anamnese (1% - 23%). De mediaan ligt dichter bij de 57% dan bij de 7%.

 

Bagade 2010, Bek 1992, de Leeuw 2001, Faltin 2001, Kumar 2012, Nordenstam 2008, Poen 1998, Ryhammer 1995 Samarasekera 2008, Tetzschner 1996, Wegnelius 2011

 

Uitgangsvraag 2:

Kwaliteit van bewijs:

LAAG

De recidiefkans op een totaalruptuur bij de volgende vaginale baring bij vrouwen met een totaalruptuur in de anamnese ligt tussen de 4% en 8%.

 

Baghestan 2012, Harkin 2003, Jango 2012, Scheer 2009,Wegnelius 2011

 

De belangrijkste risicofactor voor een recidief totaalruptuur is een totaalruptuur in de anamnese.

 

Baghestan 2012, Elfhagi 2004, Jango 2012

 

Geen bewijs

Er is geen bewijs dat een episiotomie een recidief totaalruptuur voorkomt.

 

Er is geen bewijs dat een primaire sectio caesarea het nieuw optreden of verergeren van fecale incontinentie bij vrouwen met een totaalruptuur in de anamnese voorkomt.

 

Uitgangsvraag 3:

Kwaliteit van bewijs:

ZEER LAAG

Het risico op het optreden van fecale incontinentie na een volgende vaginale baring bij vrouwen met een totaalruptuur in anamnese zonder fecale incontinentie klachten ligt tussen de 7 en 10%.

 

Het risico op het optreden van fecale incontinentie na een volgende vaginale baring bij vrouwen met een totaalruptuur in anamnese met fecale incontinentie klachten ligt tussen de 17% en 40%.

 

Bek 1992, Nordenstam 2008, Scheer 2009, Tetzschner 1996

Samenvatting literatuur

In totaal werden er 16 onderzoeken geselecteerd voor het beantwoorden van de uitgangsvragen.

Zie desbetreffende secties voor de zoekverantwoording en voor de evidencetabel.

 

Uitgangsvraag 1: Wat is het risico op het optreden van fecale incontinentie bij vrouwen met een totaalruptuur in de anamnese ten opzichte van vrouwen zonder een totaalruptuur in de anamnese?

Er zijn in totaal 11 onderzoeken geselecteerd voor het beantwoorden van uitgangsvraag 1 (Bagade, 2010; Bek, 1992; De Leeuw, 2001; Faltin, 2001; Kumar, 2012; Nordenstam, 2008; Poen, 1998; Ryhammer, 1995; Samarasekera, 2008; Tetzschner, 1996; Wegnelius, 2011).

 

Fecale incontinentie na een vaginale baring zonder totaalruptuur

In vier onderzoeken werd de incidentie van het optreden van fecale incontinentie na een vaginale baring zonder totaalruptuur beschreven met een spreiding van 1.2 tot 23% (Ryhammer, 1995; de Leeuw, 2001; Samarasekera, 2008; Wegnelius, 2011; zie tabel 1).

In het onderzoek van Ryhammer (1995) werd een toename van de incidentie van fecale incontinentie gezien bij oplopende pariteit; 1.2% na een eerste vaginale baring oplopend naar 8.3% na de derde vaginale baring. In de onderzoeken van Samarasekera (2008) en Wegnelius (2011) werd geen informatie gegeven over mogelijke risicofactoren voor het optreden van fecale incontinentie. Het onderzoek van Samarasekera (2008) werd uitgevoerd met een gevalideerde vragenlijst met een gemiddelde follow-up tijd van 14 jaar. Er werd onder andere gebruik gemaakt van een (Wexner) incontinentie score variërend van 0 (totale continentie) tot 20 (totale incontinentie). Van de 69 vrouwen met een vaginale baring zonder totaalruptuur gaf 19% klachten aan van incontinentie voor flatus, zachte of vaste ontlasting. Van deze 69 vrouwen had 4% al actief hulp gezocht bij de huisarts of de specialist. De incontinentie score was 1.3 (0-12).

Het onderzoek van Wegnelius (2011) werd uitgevoerd met een niet gevalideerde vragenlijst verzonden 3-8 jaar na de bevalling. In deze vragenlijst werd gevraagd naar incontinentie voor flatus (nee, ja elke week, ja elke dag, ja meer dan 5x/dag) en ontlasting (nee, ja soms, ja elke week, ja elke dag). Van 211 vrouwen na een vaginale baring zonder totaalruptuur gaf 23% aan wel eens incontinentie voor flatus, zachte of vaste ontlasting te hebben, waarbij het grootste deel incontinentie voor flatus betrof.

 

Fecale incontinentie na een primaire sectio caesarea voor de eerste bevalling

In twee onderzoeken werd de incidentie van fecale incontinentie na een primaire sectio caesarea voor de eerste bevalling beschreven (Samarasekera, 2008; Wegnelius, 2011). In beide onderzoeken verschilde het aantal vrouwen met fecale incontinentieklachten na een primaire sectio caesarea nauwelijks van het aantal vrouwen met deze klacht, na een vaginale baring zonder totaalruptuur (hierboven beschreven). In het onderzoek van Samarasekera (2008) gaf 11% van de 53 vrouwen na een primaire sectio caesarea klachten aan van incontinentie voor flatus, zachte of vaste ontlasting. Van deze 53 vrouwen had 4% al actief hulp gezocht voor deze klacht bij huisarts of specialist. De incontinentie score van 0.6 (0-9) was in vergelijking met vrouwen na een vaginale baring zonder totaalruptuur laag.

In het onderzoek van Wegnelius (2011) gaf 21% van 121 vrouwen na een primaire sectio caesarea aan wel eens incontinentie voor flatus, dunne of vaste ontlasting te hebben. Methodologisch zijn beide onderzoeken van lage kwaliteit, waardoor een inschatting van de mediaan niet mogelijk is.

 

Fecale incontinentie na een vaginale baring met een totaalruptuur

In de elf geïncludeerde onderzoeken werd de incidentie van fecale incontinentie na een vaginale baring met een totaalruptuur beschreven met een grote spreiding van 7 tot 454% (Bagade, 2010; Bek, 1992; de Leeuw, 2001; Faltin, 2001; Kumar, 2012; Nordenstam, 2008; Poen 1998; Samarasekera, 2008; Tetzschner, 1996; Wegnelius, 2011). Door de methodologische heterogeniteit, zoals verschil in studiepopulatie, verschillende definities van de uitkomstmaat, wisselende duur van follow-up en het niet corrigeren voor mogelijke confounders was het niet mogelijk een gemiddelde incidentie te berekenen met een bijbehorend betrouwbaarheidsinterval (zie evidencetabel 5.7). Er lijkt een scheve verdeling te zijn waardoor de mediaan dichter bij de 54% ligt (Wegnelius, 2011) dan bij de 7% (Bek, 1992). In de artikelen met de grotere aantallen is de spreiding tussen de 31 en 54% (de Leeuw, 2001; Poen, 1998; Wegnelius, 2011); dit doet vermoeden dat de mediaan ergens binnen deze spreiding ligt.

 

 

Uitgangsvraag 2: Wat is het risico van een volgende vaginale baring bij vrouwen met een totaalruptuur in de anamnese op een recidief totaalruptuur en wat zijn de risicofactoren voor een recidief totaalruptuur?

In zes onderzoeken werd de kans op en risicofactoren voor een recidief totaalruptuur onderzocht na een vaginale baring bij vrouwen met een totaalruptuur in de anamnese (Baghestan, 2012; Elfaghi, 2004; Harkin, 2003; Jango, 2012; Scheer, 2009; Wegnelius, 2011).

De incidentie van een recidief totaalruptuur na een vaginale baring bij vrouwen met een totaalruptuur in de anamnese heeft een spreiding tussen de 4.4% en 7.9%, zie tabel 2 (Baghestan, 2012; Elfaghi, 2004; Harkin, 2003; Jango, 2012; Scheer, 2009; Wegnelius, 2011). De twee onderzoeken met de grootste aantallen zijn die van Baghestan (2012) en Jango (2012). Zij vonden een recidief percentage totaalruptuur van respectievelijk 5.6% en 7.1%. De recidief percentages in de onderzoeken van Harkin (2003), Scheer (2009), Tetzschner (1996) en Wegnelius (2011) liggen rond deze percentages; dit doet vermoeden dat de mediaan ergens binnen deze spreiding ligt.

In vergelijking: het risico op een totaalruptuur voor een gemiddelde multipara zonder totaalruptuur in de anamnese ligt tussen de 0.7 en 1.1% (Baghestan, 2012; Harkin, 2003).

 

De belangrijkste risicofactor voor een recidief totaalruptuur is een totaalruptuur in de anamnese (OR 4.2-5.91). Jango (2012) vond geen significant lagere of hogere recidiefkans bij vrouwen bij wie een episiotomie werd gezet. Er werd wel een significant hogere recidiefkans gevonden bij vrouwen bij wie een vacuümextractie werd verricht (OR 2.96; 95% BI 2.03-4.31). Daarnaast is het te verwachten dat de risicofactoren die een rol spelen bij het optreden van een eerste totaalruptuur (zoals beschreven in de module 'Risicofactoren en preventie van totaalruptuur') ook een risicofactor zijn voor het optreden van een recidief totaalruptuur.

 

 

Uitgangsvraag 3: Wat is het risico op nieuw optreden of verergering van fecale incontinentie na een volgende vaginale baring bij vrouwen met een totaalruptuur in de anamnese?

In vier onderzoeken werd het nieuw optreden of verergeren van fecale incontinentie beschreven als vrouwen met een totaalruptuur in de anamnese opnieuw vaginaal bevallen (Bek, 1992; Nordenstam, 2008; Scheer, 2009; Tetzschner, 1996).

 

Bek (1992) deed retrospectief onderzoek bij 56 vrouwen met een totaalruptuur in de anamnese met een volgende vaginale bevalling. Van deze 56 vrouwen hadden 23 vrouwen tijdelijk fecale incontinentie gehad na hun totaalruptuur (er wordt niet beschreven in welke mate) en waren vier vrouwen permanent incontinent geworden voor flatus. Na een volgende vaginale bevalling kregen vijf van de 23 vrouwen (22%) met eerder tijdelijke fecale incontinentie opnieuw klachten van een tijdelijke fecale incontinentie (een voor flatus, twee voor zachte ontlasting en twee voor vaste ontlasting) en werden vier vrouwen (17%) fecaal incontinent (drie voor flatus en een voor zachte ontlasting). Van de vier vrouwen die al incontinent waren voor flatus bleven bij drie vrouwen de klachten gelijk, terwijl bij één vrouw verergering van de incontinentie optrad. Van de 29 vrouwen zonder fecale incontinentie klachten na hun eerdere totaalruptuur kregen twee vrouwen (7%) na een volgende vaginale bevalling tijdelijk incontinentie voor flatus. Er was in dit onderzoek dus een duidelijk verschil in uitkomst tussen vrouwen die na de eerste totaalruptuur wel of geen (tijdelijke of permanente) fecale incontinentie hadden. Er wordt in dit onderzoek niet beschreven of de volgende bevalling een spontane partus was of dat een kunstverlossing werd verricht. Ook wordt niet beschreven of er recidief totaalrupturen voorkomen.

Tetzschner (1998) onderzocht prospectief de uitkomsten bij 17 vrouwen met een totaalruptuur in de anamnese na een volgende spontane vaginale baring. Er was één recidief totaalruptuur en deze vrouw had geen en kreeg ook geen fecale incontinentie klachten.

Van de 17 vrouwen hadden 11 vrouwen geen klachten na hun eerdere totaalruptuur. Van deze 11 vrouwen bleven 10 vrouwen na de volgende bevalling zonder klachten, terwijl bij één vrouw (9%) incontinentie voor flatus ontstond. Van de vijf vrouwen met incontinentie voor flatus na hun eerdere totaalruptuur bleven bij drie de klachten onveranderd terwijl bij twee de klachten verergerden (40%). Eén vrouw met een tijdelijke flatus incontinentie na haar eerdere totaalruptuur ontwikkelde na de volgende bevalling een permanente incontinentie voor flatus.

Nordenstam (2008) onderzocht 35 vrouwen met een totaalruptuur in de anamnese na volgende spontane vaginale baring(en). Ernstige fecale incontinentie kwam na volgende vaginale baring(en) bij deze vrouwen niet significant vaker voor (31%) in vergelijking met vrouwen zonder totaalruptuur bij de eerste partus (25%). Er werd wel een verschil gevonden bij de mildere vormen van incontinentie zoals flatus incontinentie < 1x/week, respectievelijk 62% versus 25%.

Scheer (2009) beschreef prospectief de follow up van 59 vrouwen na een eerdere totaal ruptuur. De vrouwen die een sectio caesarea ondergingen werden geexcludeerd uit het onderzoek. De follow-up betreft daarmee een geselecteerde groep van 38 vrouwen die na de totaal ruptuur bij de eerste bevalling geen klachten van een gecompromiteerde sfincterfunctie hadden met een normale echo hadden, of echoscopisch maximaal een sfincterdefect van 30 graden met daarbij een normale anale manometrie, of na counceling zelf voor een vaginale baring hadden gekozen. Er waren 3 vrouwen die het advies tot een primaire sectio niet opvolgden en vaginaal bevielen. Van de 38 vrouwen waren er 3 vrouwen die een tweede totaal ruptuur kregen tijdens de volgende baring.  In deze zeer geselcteerde groep van 38 vrouwen ontstonden na een volgende vaginale baring na een eerdere totaal ruptuur geen klachten van fecale incontinentie en was er geen achteruitgang in de sfincterfuntie.

 

Tabel 1: Fecale incontinentie (%) na een vaginale baring met totaalruptuur, na een vaginale baring zonder totaalruptuur en na een primaire sectio caesarea

Artikel

vaginale baring met totaalruptuur

vaginale baring zonder totaalruptuur

primaire sectio caesarea

Bagade, 2010

11/79

14%

 

 

 

 

Bek, 1992

4/56

7%

 

 

 

 

De Leeuw, 2001

39/125

31%

16/125

13%

 

 

Faltin, 2001

11/77

14%

 

 

 

 

Kumar, 2012

15/41

37%

 

 

 

 

Nordenstam, 2008

9/30

30%

25/200

13%

 

 

Poen, 1998

47/117

40%

 

 

 

 

Ryhammer, 1995

 

 

1epartus 3/242

2epartus 3/199

3epartus 6/72

1.2%

1.5%

8.3%

 

 

Samarasekera, 2008

28/54

53%

13/71

19%

6/54

11%

Tetzschner, 1996

30/72

42%

 

 

 

Wegnelius, 2011

67/125

54%

48/211

23%

25/121

21%

 

Tabel 2: Recidief totaalruptuur (%) bij vrouwen met een totaalruptuur in de anamnese

Artikel

recidief totaalruptuur

Baghestan, 2012

750/13.305

5.6%

Harkin, 2003

2/45

4.4%

Jango, 2012

521/7.336

7.1%

Scheer, 2009

3/41

7.3%

Tetzschner, 1996

1/17

5.8%

Wegnelius, 2011

3/38

7.9%

Referenties

  1. Bagade P., Mackenzie S. Outcomes from medium term follow-up of patients with third and fourth degree perineal tears. Journal of Obstetrics & Gynacology 2010;30(6):609-612.
  2. Baghestan E., Irgens L.M., Bordahl P.E., Rasmussen S. Risk of recurrence and subsequent delivery after obstetric anal sphincter injuries. BJOG: An International Journal of Obstetrics & Gynaecology 2012 Jan;119(1):62-9.
  3. Bek K.M., Laurberg S. Risks of anal incontinence from subsequent vaginal delivery after a complete obstetric anal sphincter tear. British Journal of Obstetrics & Gynaecology 1992 Sep;99(9):724-6.
  4. De Leeuw J.W., Vierhout M.E., Struijk P.C., Hop W.C., Wallenburg H.C. Anal sphincter damage after vaginal delivery: functional outcome and risk factors for fecal incontinence. Acta Obstet Gynecol Scand 2001 Sep;80(9):830-4.
  5. Elfaghi I., Johansson-Ernste B., Rydhstroem H. Rupture of the sphincter ani: the recurrence rate in second delivery. BJOG: An International Journal of Obstetrics & Gynaecology 2004 Dec;111(12):1361-4.
  6. Faltin D.L., Sangalli M.R., Roche B., Floris L., Boulvain M., Weil A. Does a second delivery increase the risk of anal incontinence? BJOG: An International Journal of Obstetrics & Gynaecology 2001 Jul;108(7):684-8.
  7. Harkin R., Fitzpatrick M., O?Connell P.R., O?Herlihya C. Anal sphincter disruption at vaginal delivery: is recurrence predictable? European Journal of Obstetrics & Gynecology and Reproductive Biology 2003;109:149?152.
  8. Jango H., Langhoff-Roos J., Rosthoj S., Sakse A. Risk factors of recurrent anal sphincter ruptures: A population-based cohort study. Acta Obstet Gynecol Scand 2012;91:93.
  9. Kumar R., Ooi C., Nicoll A. Anal incontinence and quality of life following obstetric anal sphincter injury.[Erratum appears in Arch Gynecol Obstet. 2012 May;285(5):1497 Note: Ooi, Chun [added]; Nicoll, Anthony [added]]. Archives of Gynecology & Obstetrics 2012 Mar;285(3):591-7.
  10. Nordenstam J., Altman D., Brismar S., Zetterstrom J. Natural progression of anal incontinence after childbirth. International Urogynecology Journal 2009 Sep;20(9):1029-35.
  11. Poen A.C., Felt-Bersma R.J., Strijers RL, Dekker G.A., Cuesta M.A., Meuwissen S.G. Third-degree obstetric perineal tear: long-term clinical and functional results after primary repair. Br J Surg 1998 Oct;85(10):1433-8.
  12. Ryhammer A.M., Bek K.M., Laurberg S. Multiple vaginal deliveries increase the risk of permanent incontinence of flatus urine in normal premenopausal women. Diseases of the Colon & Rectum 1995 Nov;38(11):1206-9.
  13. Samarasekera D.N., Bekhit M.T., Wright Y., Lowndes R.H., Stanley K.P., Preston J.P., et al. Long-term anal continence and quality of life following postpartum anal sphincter injury. Colorectal Dis 2008 Oct;10(8):793-9.
  14. Scheer I., Thakar R., Sultan A.H. Mode of delivery after previous obstetric anal sphincter injuries (OASIS)-a reappraisal? International Urogynecology Journal 2009 Sep;20(9):1095-101.
  15. Tetzschner T., Sorensen M., Lose G., Christiansen J. Anal and urinary incontinence in women with obstetric anal sphincter rupture. British Journal of Obstetrics & Gynaecology 1996 Oct;103(10):1034-40.
  16. Wegnelius G., Hammarstrom M. Complete rupture of anal sphincter in primiparas: Long-term effects and subsequent delivery. Acta Obstet Gynecol Scand 2011;90(3):258-63.

Evidence tabellen

1: Wat is het risico op het optreden van fecale incontinentie bij vrouwen met een totaalruptuur in de anamnese ten opzichte van vrouwen zonder een totaalruptuur in de anamnese?

Reference

Study type

Characteristics

Intervention (I)

Controls (C)

 

Outcome measures and follow-up time

Results

Quality

assessment study

Bagade, 2010

Prospective cohort study

 

N total = 79

 

Setting: UK, 1 centre

 

Aim of the study:

To determine the grade of injury, method of

repair and mode of delivery in subsequent pregnancies in the symptomatic and asymptomatic

women.

Inclusion criteria:

 

 

Exclusion criteria: a history of pelvic irradiation,

inflammatory bowel disease, neurological disorders and pre-term birth

 

 

Primary outcomes:

Details of the grade of perineal tear, risk factors, method of repair, CCIS, continence investigations at the 6-month follow-up visit and future pregnancy outcomes were obtained and the data analysed.

 

Follow up: January 2004 –December 2008

Primary outcomes:

In this study of women who underwent an obstetric anal sphincter injury repair, 14% had at least one symptom of anal incontinence.

 

At the time of data collection, 12 patients had undergone a caesarean delivery in their next pregnancy. 8/12 patients were advised to have LSCS due to multiquadrant defects on endoanal ultrasound and poor anal pressures despite having no symptoms.

7 patients had undergone a vaginal birth. Among those who had a vaginal birth, a startling 3/7 (42%) had a repeat third degree perineal tear.

 

Secondary outcomes:

The risk of developing anal incontinence or worsening symptoms with subsequent delivery has been shown to vary between 17% and 24% (RCOG 2007). A total of 12 of the asymptomatic patients were either advised after or opted to undergo caesarean delivery in their next pregnancy.

 

Demographics:

 

 

Clearly defined groups: No. One group.

 

Selection bias: Possible. No randomisation.

 

Method of assessing the outcome

appropriately: Yes. Good enough.

 

Impact assessor blinded: No.

 

Selective loss to follow up: No. But 33 patients were lost in intervention analysis.

 

Identification confounders and correction in analysis: No.

 

Funding: No. And conflicts

of interest.

 

Limitarions:

- small sample size for multivariate analysis

- no control group – no randomisation

Bek, 1992

 

Retrospective cohort.

 

N total = 152

 

Setting: 1 centre, Denmark

 

Aim of the study:

To assess the influence of various risk factors on long term anal incontinence in women with a complete obstetric tear of the anal sphincter.

 

Inclusion criteria:

Women with complete obstetric tear of the anal sphincter.

 

Exclusion criteria: -

Cases:

Women with complete obstetric tear of the anal sphincter and subsequent deliveries.

 

Controls:

-

Postal questionnaire.

Multiple logistic regression analysis to investigate whether transient anal incontinence occurring after a complete tear was associated with an increased risk of anal incontinence after a subsequent vaginal delivery.

 

Primary outcomes:

Occurrence and duration of anal incontinence in relation to any delivery.

 

Secondary outcomes:

-

 

Follow up: 1976-1987

Primary outcomes:

121/152 (80%) responded.

56/121 (46%) respondents had experienced a subsequent vaginal delivery; 23 (41%) of these had had transient anorectal incontinence directly after the complete tear and four (7%) had permanent anorectal incontinence.

In the 23 women with transient anorectal incontinence directly after the complete tear, 9 (39%; 95% CI 19-59%) developed anorectal incontincence after the next delivery, and this was permanent in four (17.4 %; 95% CI 2-33%).

 

 

Secondary outcomes:

-

Clearly defined groups: Yes.

 

Selection bias: Possible.

 

Method of assessing the outcome

appropriately: Yes.

 

Selective loss to follow up: No.

 

Identification confounders and correction in analysis: Not clearly described, but possible confounders were representated in the general logit model.

 

Funding: The Danish Medical Research Council.

De Leeuw, 2001

 

 

Retrospective cohort

 

N total = 250?

 

Setting: 1 centre,

The Netherlands

 

Aim of the study:

To assess the role of anal sphincter damage following delivery in the development

of anorectal complaints and urinary incontinence, and to identify obstetric factors associated

with subsequent fecal incontinence.

 

Inclusion criteria:

all women who underwent primary repair of a third or fourth degree perineal rupture between 1971 and 1991

 

Exclusion criteria:

Cases:

Primary repair

N=125

 

Controls:

matched for date and parity without anal sphincter injury

N=125

Questionnaire.

Questions about the obstetric

and medical history, general health, daily defecatory pattern, and complaints of fecal soiling, fecal

and urinary incontinence or urgency. Complaints of incontinence were scored positive if they were reported to occur more than once a week during a period of at least one year. The severity of complaints of fecal incontinence was classified according to Parks’ classification

(11).

 

Primary outcomes:

Frequencies of complaints were compared using the Mantel-Haenszel common odds ratio [OR] for matched-control studies. Obstetric risk factors for fecal incontinence were assessed with multivariate logistic regression analysis.

 

Follow up: 20-year period.

Primary outcomes:

171 women underwent a primary repair. One hundred and forty-seven of which returned the questionnaire (86%), compared with 131 of the controls (73%).

 

All forms of fecal incontinence were significantly more common in the group with sphincter damage (Table II). A total of 40% of women in the case group reported some kind of anorectal problem, compared to 15% of women in the control group.

 

 Among women with anal sphincter damage, the extent of anal sphincter damage was an independent risk factor for fecal incontinence. (OR: 2.54; 95% CI: 1.45–4.45).

Subsequent vaginal delivery was not associated with the development of fecal incontinence (OR: 2.32; 95% CI: 0.85–6.33).

Separate analysis of women with anorectal complaints showed that in the group of women with sphincter damage these complaints of incontinence started significantly earlier compared to controls.

In 69% of cases complaints started in the first three months after delivery, compared to 31% in controls (p=0.003). Classified according to Parks’ classification,

complaints of fecal incontinence were more severe in cases compared to controls (p<0.001). Also the rate of occurrence was significantly higher in the case group (p=0.004).

 

Women who had one or more vaginal deliveries following the delivery with anal sphincter damage reported complaints in 41%, compared to 39% of those who did not deliver vaginally after the delivery in which the sphincter damage occurred.

 

In primiparous women mediolateral episiotomy protected for fecal incontinence after anal sphincter damage (OR: 0.17; 95% CI: 0.05–0.60).

 

Demographics:

All episiotomies were of the mediolateral type. There were no significant differences between the groups except a higher birthweight in the case group and more mediolateral episiotomies in the control group. The median follow-up in both

groups was 14 years. Separate analysis comparing responders and nonresponders within both study groups showed no differences.

Clearly defined groups: Yes.

 

Selection bias: Possible, retrospective design.

 

Method of assessing the outcome

appropriately: Yes.

 

Selective loss to follow up: No.

 

Identification confounders and correction in analysis:  multivariate analysises, not clearly described correction for confounders.

 

Funding: Not described.

Faltin, 2001

 

 

Prospective cohort study

 

N total = 100

 

Setting:  Geneva, Switzerland, 1 centre

 

Aim of the study:

To evaluate the prevalence of anal incontinence and anal sphincter defects after a first vaginal delivery and assess the effect of a second delivery.

 

Inclusion criteria:

Eligible women were nulliparous, over 37 weeks of gestation, with no symptoms of anal incontinence,

and had no history of previous anorectal surgery

nor known inflammatory bowel disease.

 

Exclusion criteria:

Delivered by caesarean section

Cases:

Sphincter laceration at first delivery.

 

Controls:

Obstetric characteristics of the participants were compared with those from eligible women not participating in the study. Baseline data of

non-participants were extracted from the computerised

hospital database.

Postal questionnaires assessing incontinence to flatus and stools at 3 and 30 months postnatally and anal endosonography at 3 months following delivery.

 

Primary outcomes:

Prevalence of anal incontinence and anal sphincter defects.

 

Secondary outcomes:

-

 

Follow up:  May 1995

and April 1996

Primary outcomes:

Anal incontinence was reported by 16/92 (17%) of women at three months after delivery and by 11/77 (14%) at 30 months.

At that time, 5/54 (9%) with no further delivery reported incontinence, compared with 6/23 (26%) of those who had had another delivery (RR 2.8, 95% CI 1.0-8.3). Anal sphincter defects were diagnosed by endosonography in 46/87 (53%) women and were associated with reported incontinence at both 3 months (RR 1.9; 95% CI 1.4-2.6) and 30 months (RR 1.9; 95% CI 1.3-2.8) after delivery. The prevalence

of anal incontinence at 30 months was highest (5/13, 39%) among those in whom a sphincter defect was diagnosed by endosonography after their first delivery and with a second delivery.

Clinically diagnosed anal sphincter tears were associated with anal incontinence at three months (RR 4.3; 95% CI 1.9-9.7) and 30 months after delivery (RR 3.4; 95% CI 1.2-9.8).

The association between delivery variables and subsequent incontinence is reported in Table 2.

 

 

Secondary outcomes:

-

 

Demographics:

 

Conclusion

Anal incontinence after childbirth is associated with defects of the anal sphincter diagnosed by endosonography. Subsequent deliveries increase the risk of incontinence, particularly among women with a sphincter defect diagnosed after the first delivery.

Clearly defined groups: Yes.

 

Selection bias: Possible.

 

Method of assessing the outcome

appropriately: Yes.

 

Selective loss to follow up: ?

 

Identification confounders and correction in analysis: Not described.

 

Funding: This project was supported by the Swiss National Science Foundation, Grant No. 32-55907.98.

Kumar, 2012

 

 

Prospective cohort study

 

N total =  70/4,245 (1.7%)

women sustained 3rd (61/70) or 4th (9/70) degree perineal tears.

 

Setting: UK,single center

 

Aim of the study:

- To identify the

number of women who have long-term ano-rectal symptoms

following primary repair of obstetric anal sphincter

injury (OASI) and the effect on their quality of life.

- To determine the impact of the injury on decision for future pregnancies and mode of delivery in

subsequent pregnancies.

 

Inclusion and exclusion criteria:

-

Intervention:

cohort of women who sustained 3rd- and 4th-degree

perineal tears in 2004

 

N=42

 

 

Controls: -

Primary outcomes:

A questionnaire about

incontinence of flatus, solid stools, liquid stools, severity of incontinence, quality of life, decision for future pregnancy and mode of delivery in subsequent pregnancy.

 

Follow up:  inclusion in Dec 2008 (minimum 4 years post-primary repair, median 52 months and range 48–59 months)

Primary outcomes:

70/4,245 (1.7%) women sustained OASI. 42/70 (60%) women responded to the questionnaire. 15/41 (37%) experienced anal incontinence. 8/15 (53%) women had to alter their lifestyle due to their symptoms. Women who were asymptomatic had a median visual analogue score of 0.5 (range 0–4) and women who were symptomatic had a median score of 3.5 (range 2–8). 12/41 (29%) decided against further pregnancies and 8 of them were symptomatic (p=0.015).

 

16/41 women (39%) did not have any further pregnancy following OASI and 9 of them (56%) had anal incontinence.

Of the 25 women who did have further pregnancies, 6 women (24%) had anal incontinence. 19 of them were asymptomatic. (p= 0.03). 5 out of the 6

symptomatic women had elective caesarean sections.

 

Conclusions:

Long-term outcomes following OASI are not encouraging. A significant number of women decided against further pregnancy and most symptomatic women that

have further pregnancy opt to deliver by caesarean section.

 

Demographics:

Clearly defined groups: One group.

 

Selection bias: Possible, respons rate 60%.

 

Method of assessing the outcome

appropriately: Yes.

 

Selective loss to follow up: Not described.

 

Identification confounders and correction in analysis: Not described.

 

Funding: Not applicable.

Nordenstam, 2008

 

 

Prospective cohort study

 

N total = 304

 

Setting: 1 centre, Sweden.

 

Aim of the study:

To study the natural progression of anal incontinence (AI) in women 10 years after their first delivery and to identify risk factors associated with persistent AI.

 

Inclusion criteria:

Primiparous women, singleton, cephalic delivery, vaginal childbirth in 1995

 

Exclusion criteria:

Patients scheduled for an elective caesarean section, women with inadequate knowledge of the Swedish language, duplex pregnancies, primarily delivery by acute caesarean section. Women with a subsequent caesarean section.

Cases: Laceration.

 

 

Controls: No laceration.

Primary outcomes:

Questionnaire at delivery, 9

months, 5 years and 10 years after delivery. Assessing anorectal symptoms, subsequent treatment and obstetrical events.

 

Secondary outcomes:

-

Follow up:

Primary outcomes:

Respons rate: 246/304 , 81%

 

Sphincter tear at first delivery: 35/246, 14%

No subsequent deliveries: 35/246, 14%

Additional vaginal deliveries and no caesarean sections: 196/246, 80%

Exclusion cause of subsequent caesarean sections: 11+2 = 13

-> 231 subjects for final analysis.

 

Prevalence of AI at 10 years after first delivery: 57% women with a spincter tear and 28% in women without sphincter tear.

 

 

 

Women who sustained a sphincter tear at the first delivery had an increased risk of severe AI (RR 3.9, 95% CI 1.3-11,8). Neither age, nor subsequent deliveries added to the risk. Severe AI at baseline and 5 years after delivery were independently strong predictors of severe AI at 10 years (RR 12.6, 95% CI 3.3-48.4, RR 8.3, 95% CI 3.9-17.8, respectively).

 

They found no other predictors of anal incontinence at multivariate analysis including: age, subsequent deliveries, post-term pregnancies, instrumental delivery, upright delivery, or macrosomia.

 

Secondary outcomes:

-

 

Demographics:

Clearly defined groups: Yes.

 

Selection bias: Possible, exclusion caesarean section.

 

Method of assessing the outcome

appropriately: Yes.

 

Selective loss to follow up: Not described.

 

Identification confounders and correction in analysis: Not clearly described, but multivariate analysis.

 

Funding: Not applicable.

Poen, 1998

Prospective cohort study

 

N total = 156

 

Setting: 1 centre, The Netherlands

 

Aim of the study:

To investigate the long-term clinical and anorectal functional results after primary repair of a third-degree obstetrical perineal rupture.

 

Inclusion criteria:

Women who had a primary repair of a third degree perineal rupture.

 

Exclusion criteria:

Cases:

 

 

Controls:

Questionnaire and anorectal function testing

 

Primary outcomes:

 

Secondary outcomes:

-

 

Follow up: 1985-1994, mean follow up 4-7 years

Primary outcomes:

1-8 % sphincter defects with primary repair in studypopulation.

 

117/156 (75%) responded.

Anal incontinence: 47/117 (40%)

 

Factors related to anal incontinence were the presence of a combined anal sphincter defect RR 1.7 95% CI 1.1-2.8 or subsequent vaginal delivery RR 1.6 95% 1.1-2.5.

Secondary outcomes:

-

 

Demographics:

 

Conclusions:

Anal incontinence prevails in 40% of women 5 years after primary repair of a third-degree perineal rupture. The presence of a combined sphincter defect or subsequent vaginal delivery increase the risk of anal incontinence.

Clearly defined groups: Yes.

 

Selection bias: Possible.

 

Method of assessing the outcome

appropriately: Yes.

 

Selective loss to follow up: ?

 

Identification confounders and correction in analysis: Not described.

 

Funding: A.C.P. is supported by Janssen-Cilag, The Netherlands.

Ryhammer, 1995

 

 

Retrospective cohort

 

N total = 304

 

Setting: 1 centre, Denmark

 

Aim of the study:

To evaluate the risk of permanent flatus or urinary incontinence after repeated vaginal deliveries.

 

Inclusion criteria:

Participants had one, two, three vaginal deliveries, all without an obstetric tear of the anal sphincter.

 

Exclusion criteria:

Cases:

Participants had one, two, three vaginal deliveries, all without an obstetric tear

 

Controls:

Questionnaire on obstetric history and urinary and fecal incontinence.

 

Primary outcomes:

Incidence anal incontinence, urinary incontinence after first, second and third delivery.

 

Secondary outcomes:

-

 

Follow up: 1976-1988

Primary outcomes:

242/304 (80%) responded.

After the first, second and third deliveries, 1.2 (95% CI 0.3-4.7%), 1.5 (95% CI 0.3-5.7%) and 8.3 (95% CI 2.4-18.8%) percent developed permanent  flatus incontinence.

The risk was significantly increased after the third delivery compared with the first and second deliveries (OR 6.6 95% CI 2.4-18.3).

Permanent urinary incontinence after the first, second and third delivery developed in 3.3, 1.0, 6.8%. The risk was significantly increased after the third delivery compared with the first and second (OR 3.2 95% CI 1.1-9.1).

 

Secondary outcomes:

-

 

Demographics:

None of the participants had a history of division of the anal sphincter in any delivery, none had diabetes or a neurologic disorder, and none reported fecal or urinary incontinence in adult life before their first delivery. Mean age of participants at time of delivery that led to inclusion was 27.5 (range 15-42) years.

Clearly defined groups: Yes.

 

Selection bias: Possible.

 

Method of assessing the outcome

appropriately: Yes.

 

Selective loss to follow up: Possible, not describe.

 

Identification confounders and correction in analysis: Not described.

 

Funding: Not described.

Samaraseker, 2008

 

 

Prospective cohort study

 

N total = 287

 

Setting: UK, multicentre

 

Aim of the study:

To analyse the long-term (minimum 10 years post primary repair) anorectal function and quality of life in a

cohort of women who suffered a third degree tear

 

Inclusion criteria:

All patients who suffered third degree tears

between 1981 and 1993 were traced from the delivery

records.

The very next patient (after the patient who

suffered the tear) who underwent an uncomplicated

vaginal delivery and an elective caesarean

delivery were included as controls.

 

Exclusion criteria:

IBD, IBS,

past history of anal surgery, anorectal trauma or spinal injury, any

perineal tear in subsequent deliveries (only for Group 2),

DM, neuropathies were considered as exclusion criteria as they tend to affect the ARP studies.

Cases:

Group 1:

Women who suffered a third degree tear

N=85

 

 

Controls:

Group 2:

women who underwent an uncomplicated vaginal delivery

N= 107

 

Group 3:

Women who underwent an elective caesarean delivery

N=95

Validated questionnaire by post.

 

Primary outcomes:

- Anal incontinence

- QOL-scores

- persistent sphincter defect on endoanal ultrasound.

 

Secondary outcomes:

-

 

Follow up:

patients who suffered a 3th degree tear between 1981 and 1993.

Analysis  minimum 10 years post

primary repair

Primary outcomes:

After all exclusions a total of 53 (62%), 69 (64%) and 53 (56%) were available for the final analysis of the questionnaire.

 

In the three groups, a total of 28/54 (53%), 13/71 (19%) and 6/54 (11%) complained of anal incontinence (P < 0.0001) respectively.  The mean Cleveland Incontinence Score for Group 1 was 3.5 (range, 0–16) compared to the mean scores of Group 2 and 3 which were 1.3 (range, 0–12) and 0.6 (range, 0–9).

 

Comparison of quality of life scores between the groups showed a poorer quality of life in those who suffered a tear (p<0.0001).

Secondary outcomes:

-

 

Demographics:

It shows comparable ages and follow-up time for all three groups (P = NS).

Clearly defined groups: Yes.

 

Selection bias: Possible, respons rate between 43-57% between the groups.

 

Method of assessing the outcome

appropriately: Yes.

 

Impact assessor blinded: Yes.

 

Selective loss to follow up: Not described.

 

Identification confounders and correction in analysis: Not described. No multivariate analysis. No information in characteristics of possible confounders.

 

Funding: Not applicable.

 

 

Tetzschner, 1996

Observational study.

 

N total = 94

 

Setting: 1 centre, Denmark

 

Aim of the study:

To assess the long term impact of obstetric anal sphincter rupture on the frequency of anal urinary incontinence and to identify factors to predict women at risk.

 

Inclusion criteria:

Woman who had sustained an obstetric anal sphincter rupture.

 

 

 

 

Assessment of history, anal manometry, anal sphincter electromyography and pudendal nerve terminal motor latency at three months postpartum. A questionnaire regarding anal and urinary incontinence was sent 2 to 4 years postpartum.

 

Primary outcomes:

The frequency of anal and urinary incontinence and risk factors for the development of incontinence.

 

Secondary outcomes:

-

 

Follow up:

max. 4 years postpartum

Primary outcomes:

Frequency  of obstetric anal sphincter rupture in the delivery department in this period was 2% (94/4710).

 

72/94 responded.

30/72 (42%) had anal incontinence two to four years postpartum; 23 (32%) had urinary incontinence and 13 (18%) had both urinary and anal incontinence.

Overall, 40/72 (56%) had incontinence symptoms. The occurrence of anal incontinence was associated with pudendal nerve terminal motor latencies of more than 2.0 ms, and the occurrence of urinary incontinence was associated with the degree of rupture, the use of vacuum extraction and previous presence of urinary incontinence. 

17 women had subsequently undergone a vaginal delivery in relation to which 4 (24%) had aggravation of anal incontinence, and 3 (18%) had aggravation of urinary incontincence. Of the women with incontinence, 38% wanted treatment but only a few had sought medical advice.


 

Secondary outcomes:

-

 

Demographics:

Mean age 28 years (range 18-40 years), participated in this study; 71 were primiparous and 23 were multiparous. None of the multiparous women had sustained an anal sphincter rupture previously. 41 women had a complete rupture of the anal sphincter, 33 a partial rupture and 20 a superficial rupture.

In 37 patients (39%) vacuum extraction was used. No women were delivered by forceps. Postero-lateral episiotomy was performed in 55/94 of the women (59%): overall the frequency of postero-lateral episiotomy was 44%.  Midline is not used.

Clearly defined groups: Yes.

 

Selection bias: Possible.

 

Method of assessing the outcome

appropriately: Yes.

 

Selective loss to follow up: Not clearly described.

 

Identification confounders and correction in analysis: Not described.

 

Funding: Not described.

Wegnelius, 2011

Case-control study

 

Setting: Sweden, single centre.

 

Aim of the study:

To study long-term effects with respect to anal incontinence, pain, attitude to and mode of second delivery following complete rupture of the anal

sphincter.

 

Inclusion criteria:

-

 

Exclusion criteria: -

A case group of 136 primiparas who had experienced a complete rupture of the anal sphincter.

 

2 matched control groups of primiparas:

N=121

 

1. whom had cesarean section

 

2. whom had a normal vaginal delivery.

N=211

Primary outcomes:

Symptoms of pelvic floor dysfunction

 

Secondary outcomes:

The attitude to and mode of second delivery.

 

Follow up: 

The case women were examined and asked for symptoms of anal incontinence 3–6 months after delivery; 3–8 years later they and two matched control groups answered a postal questionnaire.

 

First delivery January 1994 and 31 December 1999

Primary outcomes:

Anal incontinence after delivery was reported by 31% in the case group, and at long-term follow-up by 54% in the case group, 21% in the cesarean section and 23% in the normal delivery group (p < 0.0001).

 

Secondary outcomes:

A wish to postpone or abandon further childbirth was significantly more common in the case women (33 and 18%) than in the other groups, but about 60% delivered again in all groups. In the case group, the next delivery was by cesarean section in 49%.

 

Clearly defined groups: Yes.

 

Selection bias: Possible. But response rate was 89%. And matched control groups.

 

Method of assessing the outcome

appropriately: Yes.

 

Selective loss to follow up: Yes. 11.

 

Identification confounders and correction in analysis: Not clearly described.

 

Funding: No special funding.

 

No conflicts of interest.

 

Limitations of the study:

- The women in the case group were seen for clinical control after the first delivery but not the women in the control groups.

- The questionnaire was sent out 3–8 years after the first delivery to all women, which means that there were differences in follow-up time between the women but no difference between

the groups. (no validated questionnaire).

- Faecal urgency is an important symptom when evaluating anal incontinence and was asked about in the short-termfollow-up but not in the questionnaire.

-  It can be difficult to remember symptoms

and feelings several years later; however, the same bias applies for all three groups.

 

 


2: Wat is het risico van een volgende vaginale baring bij vrouwen met een totaalruptuur in de anamnese op een recidief totaalruptuur en wat zijn risicofactoren voor een recidief totaalruptuur?

Reference

Study type

Characteristics

Intervention (I)

Controls (C)

 

Outcome measures and follow-up time

Results

Quality

assessment study

Baghestan, 2012

Population-based cohort study. (prospective)

 

N total = 828 864

 

Setting: Norway, multicentre

 

Aim of the study:

To investigate the recurrence risk, the likelihood of

having further deliveries and mode of delivery after third to

fourth degree obstetric anal sphincter injuries (OASIS).

 

Inclusion criteria:

mothers with singleton, vertex presenting infants, weighing 500 g or more

 

Exclusion criteria:

Women with caesarean in previous deliveries

 

When subsequent delivery rates from

first to second and second to third births were calculated, mothers with caesarean deliveries in previous births (first and first or second, respectively) were excluded, because

caesarean delivery may influence further delivery rates.

Intervention:

women with a history of

OASIS

 

 

Controls:

women without a history of

OASIS

Primary outcomes:

1. occurrence of OASIS in 2nd and 3th deliveries

2. subsequent delivery rate

3. mode of delivery

 

Follow up: 1967–2004.

 

Primary outcomes:

OASIS occurred in 2.8, 1.1 and 0.7% of first, second and third vaginal deliveries, respectively.

The data from all 828 864 women, without exclusions, is

included in Figure 1.

 

1. Recurrence of OASIS in second and third deliveries:

The occurrence of OASIS in second deliveries subsequent to deliveries with OASIS was 5.6% (750/13 305) and without OASIS was 0.8% (4546/545 469) [aOR 4.2; 95% CI 3.9– 4.5; relative to women without a history of OASIS in second delivery]

 

Instrumental delivery did not increase birthweight-specific recurrence risks

(Table 2). An interaction term between birthweight and instrumental delivery added to the model was not significant (P = 0.6).

 

A history of OASIS in the first or second delivery increased the occurrence in the third delivery (Table 3).

The ORs relative to women without OASIS in the first and second delivery were highest in women with no OASIS in the first delivery but with OASIS in the second delivery,  and women with OASIS in both first and second deliveries

(aORs 9.3 and 10.6, respectively; 95% CI 7.3–11.8 and 6.2–18.1, respectively).

The population-attributable risk percentage of OASIS in second and third deliveries as a result of previous OASIS was 10 and 15%, respectively.

 

2.subsequent delivery rate

After OASIS in the first delivery, 66.7% of women had a second delivery compared with 76.9% of women with no OASIS in the first delivery (Table 4). However, adjusted hazard ratios revealed no significant differences.

Women with OASIS in the first or second delivery had a lower subsequent delivery rate (from the second to the third delivery) than women without a history of OASIS

(Table 5). However, adjusted hazard ratios revealed small or insignificant differences.

 

3. Mode of delivery

Women with OASIS in the first delivery more frequently had a planned caesarean in the second delivery than women without OASIS in the first delivery (6.0 and 1.5%, respectively; Table 4). The aOR 3.0; 95% CI 2.8–3.3.

In women with OASIS in both first and second deliveries, the rate of planned caesarean delivery was 13 times higher than in women with no previous OASIS (aOR 13.4; 95% CI 9.1–19.7) (Table 5).

 

Conclusion:

Recurrence risks in second and third deliveries were high. A history of OASIS had little or no impact on the rates of subsequent deliveries. Women with previous OASIS were delivered more frequently by planned caesarean delivery.

Clearly defined groups: yes.

 

Selection bias: No.

 

Method of assessing the outcome

appropriately: Yes.

 

Impact assessor blinded: Not applicable.

 

Selective loss to follow up: Not described.

 

Identification confounders and correction in analysis: Yes. Multilevel logistic regression analysis, aORs were obtained from logistic regression with adjustment for year of delivery, instrumental delivery, maternal age,  birthweight and size of maternity unit  in the subsequent

delivery.

The associations of recurrence of OASIS in the subsequent delivery with maternal age, instrumental delivery, birthweight, size of maternity unit and interdelivery

interval  were assessed by logistic regression, restricting these analyses to women with a history of OASIS.

To assess whether the effects of birthweight on OASIS in instrumental and non-instrumental delivery were significantly different, an interaction term

between birthweight and instrumental delivery was added to the regression model.

Adjustments were made in a Cox proportional hazards regression of time from OASIS to a subsequent delivery for

possible confounding factors in the previous delivery:

infant death within 1 year, year of delivery,  instrumental delivery , maternal age, maternal marital status and maternal level of education.

 

Funding: The study was funded by the Norwegian Foundation for Health and Rehabilitation and the Norwegian Women’s

Public Health association.

 

No conflicts of interests.

Elfaghi, 2004

Retrospective cohort study

Sweden

 

N total =  17.594

 

Setting:

Sweden

Aim of the study:

To analyse the recurrence, at a later delivery, of trauma to the genital tract, subsequent to perineal laceration of the sphincter ani (third or fourth degree), sustained at an earlier delivery.

 

 

Inclusion criteria:

Alle singleton pregnancies (including

stillbirths) following a gestation lasting at least 28 weeks, leading to a vaginal birth.

Only first and second vaginal births.

 

Exclusion criteria:

Multiple pregnancies (>2), twin pregnancies.

 

 

Primary outcomes:

Rupture of the sphincter ani (third or fourth degree) at second delivery.

 

Follow up: 1973-1997

Primary outcomes:

The incidence of anal sphincter rupture increased sixfold during the study period, from 0.5% in 1973 to 3.0% in 1997. Women who had sustained a laceration of this type ran a significantly increased risk of a

recurrence at a later delivery. This effect persisted even after stratification for birthweight, year of birth, parity and maternal age (OR 4.74, 95% confidence interval 4.34–5.17). When only fourth degree rupture was considered (rupture of both anal sphincter and rectum), the corresponding figures were 6.52 (95% CI 5.29–8.04). This effect also persisted after stratification for birthweight, year of birth, parity and maternal age. The OR for giving birth a second time, subsequent to a third or fourth degree perineal laceration at first delivery, was 0.68 (95% CI 0.67–0.70).

 

 

 

 

 

 

Clearly defined groups: Yes.

 

Selection bias: possible, retrospective design

 

Method of assessing the outcome

appropriately: Yes.

 

Selective loss to follow up: Not described, possible.

 

Identification confounders and correction in analysis: To control for confounding factors such as parity, maternal age, delivery unit and year of delivery, a stratified analysis was performed using the Mantel–Haenszel technique

 

Funding: Not described.

Harkin, 2003

 

 

Prospective cohort study.

 

N total = 342 with third degree tears in first delivery in study period.

->

N = 56 second delivery in study period.

 

Setting:

Ierland

Aim of the study

To evaluated the risk of recurrence of anal sphincter disruption (‘‘third degree tear’’) at next vaginal delivery and

whether this complication was predictable by antepartum anal functional assessment.

 

 

 

Among 20,111 consecutive vaginal deliveries, where midline episiotomy was not performed, 342 (1.7%) third degree tears occurred, significantly more often in primiparae (2.9%) than multiparae (0.8%; P < 0:001), all of whom underwent postpartum anal manometry and endosonography. Similar testing was performed antepartum and postpartum in 56 of 342 women who delivered again during the study period.

The continence scoring system documented faecal urgency, incontinence to flatus, liquid or solid faeces and the need for wearing

a pad; a score of 5 or more represents serious social

handicap. A continence score of 0 implied total continence,

while a maximum score of 20 indicated total faecal incontinence.

 

Follow up: 1997–1999

Primary outcomes:

11 of 56 women were delivered by caesarean in next pregnancy. 3th degree tears recurred in 2 (4.4%) of 45 women at next vaginal delivery. Both recurrent injuries occurred in asymptomatic women with normal antepartum manometry and following spontaneous deliveries and were satisfactorily repaired.

 

 

 

 

Clearly defined groups: yes.

 

Selection bias: Possible. Lost to follow up.

 

Method of assessing the outcome

appropriately:

 

Impact assessor blinded:

 

Selective loss to follow up: yes possible, not described. Study follow up period possible to small, leaving a small sample size.

 

Identification confounders and correction in analysis: No. Only information about parity and mode of delivery.

 

Funding: This study was supported by the Irish Health Research Board.

 

Conclusie in studie:

Antepartum assessment of anorectal physiology, including anal manometry and endoanal ultrasound, during the third trimester of the next pregnancy following third degree tear did not prove useful in identifying women in whom a further third degree tear was likely to occur.

Women with persisting symptoms of faecal incontinence during pregnancies following a recognised obstetric anal sphincter disruption are probably best delivered by prelabour caesarean section because of the high risk of deteriorating incontinence consequent on further vaginal delivery and this was the usual practice in our institution.

The incidence of third degree tear recurrence, although less than 5%, was five-fold higher than that observed in multiparae women delivering vaginally with n o previous history of anal sphincter damage, suggesting that, in some women, a severe prior perineal laceration leaves residual tissue weakness.

Jango, 2012

Population-based retrospective cohort study.

 

N total = 7336

 

Setting: Denmark Medical birth registry

 

Aim of the study:

To determine the incidence and risk factors of recurrent

anal sphincter rupture (ASR).

 

Inclusion criteria:

Patients with a first and a second vaginal delivery in the time period 1997–2010.

 

Exclusion criteria: -

Cases:

Recurrence ASR 2nd delivery.

 

N=521

Controls:

No recurrence ASR 2nd delivery.

Primary outcomes:

The incidence of recurrent ASR and possible risk factors of recurrent ASR:

age, BMI, grade of ASR, birthweight, head circumference,

gestational age, presentation, induction of labour, oxytocin

augmentation, epidural, episiotomy, vacuum extraction, forceps, shoulder dystocia, delivery interval and year of second delivery.

 

Secondary outcomes:

-

 

Follow up: 1997–2010

Primary outcomes:

Of the 7336 (4.6%) patients with a third- or fourth-degree ASR at

first delivery, 521 (7.1%, 95% CI 6.5–7.7%) had a recurrent ASR (OR 5.91, 95% CI 5.35–6.53, P < 0.0001).

 

The risk factors of recurrent ASR in the multivariate analysis

were:

birthweight (aOR, 2.94 per increasing kg, 95% CI 2.31–3.75);

vacuum extraction (aOR 2.96, 95% CI 2.03–4.31);

shoulder dystocia (aOR 1.98, 95% CI 1.11–3.54);

delivery interval (aOR 1.08 by year, 95% CI 1.02–1.15);

year of second delivery (aOR 1.06, 95% CI 1.03–1.09);

prior fourth-degree ASR (aOR 1.72, 95% CI 1.28–2.29).

 

Head circumference was a protective factor (aOR 0.91 per increasing cm, 95% CI 0.85–0.98).

In patients with recurrent ASR, 48% (246 out of 516, 95% CI 43–52%) had one or more risk factors (vacuum extraction, excessive birthweight > 4.0 kg, shoulder dystocia or small head circumference < 32 cm). If one or more of the aforementioned risk factors were present, the risk of recurrent ASR was 11% (246 out of 2190, 95% CI 10–13%).

Clearly defined groups: Yes.

 

Selection bias: Possible.  In this study we did not include women with caesarean section after a first delivery with ASR, and therefore it is

possible that the results regarding risk factors could be biased.

 

Method of assessing the outcome

appropriately: Yes.

 

Impact assessor blinded: No.

 

Selective loss to follow up: No.

 

Identification confounders and correction in analysis: Yes. Uni- and multivariate analysis.

 

Funding: No.

Scheer, 2009

 

Prospective cohort study

 

N total = 73 (after exclusion N=56)

 

Setting:

UK, London

Aim of the study:

To prospectively evaluate

anorectal symptoms, quality of life (QoL), sphincter integrity and function after subsequent childbirth following

previous obstetric anal sphincter injuries (OASIS).

 

Inclusion criteria:

All pregnant women who sustained previous OASIS.

 

Exclusion criteria:

Recurrent OASIS, not fully analysed antenatal and postnatal.

Caesarean delivery  (CD)

 

18/56 (32.1%)

 

(4/18 emergency delivery, 14/18 elective)

 

 

 

Vaginal delivery (VD)

 

38/56 (69.4%)

 

(3/38 Vacuum extraction (VE), 30/38 episiotomy or second degree tear)

 

All women completed a validated Manchester Health Questionnaire at the antenatal and postnatal visit to

assess the QoL.

 

Endoanal sonography and manometry  performed.

 

Before delivery (3th trimester.

13 weeks after delivery.

 

Primary outcomes:

Endoanal sonography and manometry.

QoL

 

Follow up: 13 weeks postpartum.

 

Primary outcomes:

Anal manometry findings did not change significantly following

a subsequent vaginal delivery or caesarean section. Only one new defect (internal sphincter) occurred after a vaginal delivery. There was no significant change in symptoms or QoL. Three (6.8%) sustained repeat OASIS.

 

 

 

 

Clearly defined groups: Yes.

 

Selection bias: yes.

 

Method of assessing the outcome

appropriately: Yes.

 

Selective loss to follow up: yes.

 

Identification confounders and correction in analysis: No.

 

Funding: No.

Wegnelius, 2011

Case-control study

 

Setting: Sweden, single centre.

 

Aim of the study:

To study long-term effects with respect to anal incontinence, pain, attitude to and mode of second delivery following complete rupture of the anal

sphincter.

 

Inclusion criteria:

-

 

Exclusion criteria: -

A case group of 136 primiparas who had experienced a complete rupture of the anal sphincter.

 

2 matched control groups of primiparas:

N=121

 

1. whom had cesarean section

 

2. whom had a normal vaginal delivery.

N=211

Primary outcomes:

Symptoms of pelvic floor dysfunction

 

Secondary outcomes:

The attitude to and mode of second delivery.

 

Follow up:  

The case women were examined and asked for symptoms of anal incontinence 3–6 months after delivery; 3–8 years later they and two matched control groups answered a postal questionnaire.

 

First delivery January 1994 and 31 December 1999

Primary outcomes:

Anal incontinence after delivery was reported by 31% in the case group, and at long-term follow-up by 54% in the case group, 21% in the cesarean section and 23% in the normal delivery group (p < 0.0001).

 

Secondary outcomes:

A wish to postpone or abandon further childbirth was significantly more common in the case women (33 and 18%) than in the other groups, but about 60% delivered again in all groups. In the case group, the next delivery was by cesarean section in 49%.

 

Clearly defined groups: Yes.

 

Selection bias: Possible. But response rate was 89%. And matched control groups.

 

Method of assessing the outcome

appropriately: Yes.

 

Selective loss to follow up: Yes. 11.

 

Identification confounders and correction in analysis: Not clearly described.

 

Funding: No special funding.

 

No conflicts of interest.

 

Limitations of the study:

- The women in the case group were seen for clinical control after the first delivery but not the women in the control groups.

- The questionnaire was sent out 3–8 years after the first delivery to all women, which means that there were differences in follow-up time between the women but no difference between

the groups. (no validated questionnaire).

- Faecal urgency is an important symptom when evaluating anal incontinence and was asked about in the short-termfollow-up but not in the questionnaire.

-  It can be difficult to remember symptoms

and feelings several years later; however, the same bias applies for all three groups.

 

 

3: Wat is het risico na een volgende vaginale baring bij vrouwen met een totaalruptuur in de anamnese op nieuw optreden of verergering van fecale incontinentie?

Zie evidence tabel 1 voor artikelen van Bek, 1992; Nordenstam, 2008 en Tetzschner, 1996.

Zie evidence tabel 2 voor het artikel van Scheer, 2009.

Autorisatiedatum en geldigheid

Laatst beoordeeld : 31-05-2013

Laatst geautoriseerd : 31-05-2013

Uiterlijk in 2018 bepaalt het bestuur van de Nederlandse Vereniging voor Obstetrie en Gynaecologie of deze richtlijn nog actueel is. Zo nodig wordt een nieuwe werkgroep geïnstalleerd om de richtlijn te herzien. De geldigheid van de richtlijn komt eerder te vervallen indien nieuwe ontwikkelingen aanleiding zijn een herzieningstraject te starten.

De Nederlandse Vereniging voor Obstetrie en Gynaecologie is als houder van deze richtlijn de eerstverantwoordelijke voor de actualiteit van deze richtlijn. De andere aan deze richtlijn deelnemende wetenschappelijke verenigingen of gebruikers van de richtlijn delen de verantwoordelijkheid en informeren de eerstverantwoordelijke over relevante ontwikkelingen binnen hun vakgebied.

Initiatief en autorisatie

Initiatief : Nederlandse Vereniging voor Obstetrie en Gynaecologie

Geautoriseerd door:
  • Nederlandse Vereniging van Maag-Darm-Leverartsen
  • Nederlandse Vereniging voor Heelkunde
  • Nederlandse Vereniging voor Radiologie

Algemene gegevens

Ook in samenwerking met:

  • Koninklijke Nederlandse Organisatie van Verloskundigen
  • Nederlandse Vereniging voor Fysiotherapie bij Bekkenproblematiek en Pré- en Postpartum Gezondheidszorg

 

De richtlijnontwikkeling werd ondersteund door de Orde van Medisch Specialisten en werd gefinancierd uit de Kwaliteitsgelden Medisch Specialisten (SKMS).

Doel en doelgroep

Doel

Het doel is om gynaecologen, verloskundigen, huisartsen, maag-darm-leverartsen, (bekken)fysiotherapeuten, radiologen en chirurgen te voorzien van een landelijke, door de relevante beroepsverenigingen gedragen richtlijn die voldoet aan de eisen van een AGREE-instrument volgens de EBRO-methode over het voorkomen van en behandelen van vrouwen met een totaalruptuur. De te ontwikkelen richtlijn voorziet in de meest recente 'evidence based' informatie over het onderwerp totaalruptuur.

Met het opstellen van een dergelijke richtlijn wordt beoogd de onduidelijkheid en onzekerheid te verminderen over de preventie  en de behandeling van een totaalruptuur.

 

Doelgroep

De richtlijn kan worden gebruikt door alle zorgverleners die betrokken zijn bij de zorg voor vrouwen met een (verhoogd risico op een) totaalruptuur, maar is primair geschreven voor leden van de beroepsgroepen die aan de ontwikkeling van de richtlijn hebben bijgedragen (zie samenstelling werkgroep).

Samenstelling werkgroep

Voor het ontwikkelen van de richtlijn is in 2010 een multidisciplinaire werkgroep ingesteld, bestaande uit vertegenwoordigers van alle relevante beroepsgroepen die betrokken zijn bij het zorgproces in de eerste en tweede lijn van vrouwen met een (verhoogd risico op een) totaalruptuur. De beroepsgroepen zijn de Nederlandse Vereniging voor Obstetrie & Gynaecologie (NVOG), de Koninklijke Nederlandse Organisatie van Verloskundigen (KNOV), Nederlandse Vereniging Voor Heelkunde (NVVH), Nederlandse Vereniging van Maag-Darm-Leverartsen (MDL), Nederlandse Vereniging voor Radiologie (NVvR) en de Nederlandse Vereniging voor Fysiotherapie bij Bekkenproblematiek en Pré- en Postpartum Gezondheidszorg (NVFB). De werkgroepleden waren door de bovengenoemde wetenschappelijke verenigingen gemandateerd voor deelname aan deze werkgroep. De werkgroepleden zijn gezamenlijk verantwoordelijk voor de integrale tekst van deze richtlijn. Partijen die geen zitting hadden in de werkgroep maar wel voor extern advies geraadpleegd werden gezien hun mede betrokkenheid bij het onderwerp zijn de Nederlandse Huisartsen Genootschap (NHG) en de Vereniging van Continentie Verpleegkundigen & Verzorgenden (CV&V).

 

Werkgroep

  • Prof.dr. M.E. Vierhout (voorzitter), gynaecoloog, UMCN, Nijmegen
  • Mw. dr. P.J. Hajenius, gynaecoloog, AMC, Amsterdam
  • Dr. J.W. De Leeuw, gynaecoloog, Ikazia Ziekenhuis, Rotterdam
  • Mw. drs. M. Weemhoff, gynaecoloog, MUMC, Maastricht
  • Mw. dr. R.J.F. Felt-Bersma, maag-darm-leverarts, VUMC, Amsterdam
  • Mw. dr. P.J. Voorham-van der Zalm, bekkenfysiotherapeut, LUMC, Leiden
  • Mw. drs. J.J.H. Bakker, klinisch verloskundige, AMC, Amsterdam
  • Prof. dr. J. Stoker, radioloog, AMC, Amsterdam
  • Prof. dr. C.G.M.I. Baeten, chirurg, MUMC, Maastricht
  • Ir. T. van Barneveld, klinisch epidemioloog, Orde van Medisch Specialisten, Utrecht
  • Mw. M.M.J. Wiegerinck, richtlijnondersteuner Nederlandse Vereniging van Obstetrie en Gynaecologie, Utrecht
  • Mw. C.A.L. van Rijn, richtlijnondersteuner Nederlandse Vereniging van Obstetrie en Gynaecologie, Utrecht

 

Extern advies:

Mw. drs. M. Wessels, informatiespecialist, Orde van Medisch Specialisten, Utrecht.

Belangenverklaringen

Een formulier omtrent de verklaring van mogelijke belangenverstrengeling en embargo met betrekking tot de richtlijn ‘Totaalruptuur’ is hieronder te vinden. Een overzicht van deze verklaringen zal bij het secretariaat van de NVOG opvraagbaar zijn.

 

 

Verklaring omtrent mogelijke belangenverstrengeling en embargo met betrekking tot de richtlijn ‘Totaalruptuur’ op initiatief van ‘NVOG’

 

Utrecht,  ………………………. 2011

 

Betreft: Richtlijn ‘Totaalruptuur’

 

 

Geachte heer, mevrouw,

 

In verband met uw deelname aan de ontwikkeling van de richtlijn ‘Totaalruptuur’ vragen wij u bijgevoegde verklaring in te vullen.

 

Mogelijke belangenverstrengeling:

Mogelijke belangenverstrengeling valt niet steeds te vermijden, maar de Orde van Medisch Specialisten en NVOG vinden het wel van belang dat hierover openheid bestaat. U wordt daarom gevraagd op bijgaand formulier te vermelden of u in de laatste vijf jaar een (financieel ondersteunde) betrekking onderhield met commerciële bedrijven, organisaties of instellingen die in verband staan met het onderwerp van de richtlijn ‘Totaalruptuur’.

Hetgeen u in uw verklaring vermeldt zal bij het secretariaat van de NVOG  opvraagbaar zijn.

 

Embargo

Gedurende de richtlijnontwikkeling rust een embargo op de teksten van de conceptrichtlijn.

Dit betekent dat het zonder schriftelijke toestemming van de opdrachtgever niet is toegestaan om passages uit de conceptrichtlijn, of de gehele conceptrichtlijn inclusief bijlagen zoals evidence-tabellen te verstrekken aan derden.

 

 

Ondergetekende verklaart zich door ondertekening akkoord met het bovenstaande.

 

......................................................................................................................................

(naam)

 

.................................................................         ............................................................

(plaats, datum)                                                  (handtekening)

 

 

Formulier belangenverklaring

 

Heeft u naar uw mening in de afgelopen vijf jaar en/of gedurende de looptijd van het project belangen die mogelijk kunnen interfereren met de besluitvorming in de werkgroep ten aanzien van de interpretatie van het wetenschappelijk bewijs en het opstellen van aanbevelingen?

 

Ja / Neen1

 

Zo ja, wilt u aangeven uit welke activiteiten deze belangen voortvloeien en welke organisaties/bedrijven het betreft? Voorbeelden van activiteiten kunnen gevonden worden in consultatie/advisering, (na)scholing / cursus en ondersteuning van wetenschappelijk onderzoek.

 

 

1. ...................................................................................................................................................

 

2. ...................................................................................................................................................

 

3. ...................................................................................................................................................

 

 

Bij meer dan deze drie vermeldingen graag een extra blad bijvoegen.

 

Ondergetekende verklaart bovenstaande informatie naar waarheid te hebben ingevuld en mutaties t.a.v. bovenstaande te vermelden aan de voorzitter en secretaris van de werkgroep:

 

Betreft: richtlijn ‘Totaalruptuur’

 

Naam: ...................................................................................................................................................

 

Afgevaardigde namens: ...................................................................................................................................................

 

.................................................................         ....................................................................

(plaats, datum)                                                           (handtekening)

 

 

1 Graag doorhalen wat niet van toepassing is

Inbreng patiëntenperspectief

Voor de ontwikkeling van een goede richtlijn is de input van patiënten nodig. Een behandeling moet immers voldoen aan de wensen en eisen van patiënten en zorgverleners. Patiënten kunnen zorgverleners die een richtlijn ontwikkelen helpen om te begrijpen hoe het is om met een ziekte of aandoening geconfronteerd te worden of er mee te leven. Op deze manier kan bij het ontwikkelen van een richtlijn beter rekening worden gehouden met de betekenis van verschillende vormen van diagnostiek, behandeling en zorg voor patiënten. Het in kaart brengen van de behoeften, wensen en ervaringen van patiënten met de behandeling biedt tevens de gelegenheid om de knelpunten in kaart te brengen. Wat zou er volgens patiënten beter kunnen? Een patiënt doorloopt het hele zorgtraject, een behandelaar ziet vaak slechts het stukje behandeling waarin hij zich heeft gespecialiseerd. Het is zinvol om voor verbetering van de kwaliteit van de behandeling ook knelpunten vanuit patiëntenperspectief in kaart te brengen.

Bij deze richtlijn is er in de beginfase van de richtlijnontwikkeling een knelpuntenanalyse door middel van een groepsinterview met patiënten (focusgroep) gedaan. Vanuit de poliklinieken werden vrouwen die minimaal drie maanden en maximaal vijf jaar geleden een totaalruptuur hadden gehad gevraagd om deel te nemen aan het focusgroep gesprek. Een verslag van de focusgroep is besproken in de werkgroep en de belangrijkste knelpunten zijn geadresseerd in de richtlijn. Een overzicht van de belangrijkste aandachtspunten wordt hieronder weergegeven. De conceptrichtlijn is voor commentaar voorgelegd aan deelnemers van de focusgroep.

 

Focusgroep verslag

 

In dit document worden de aandachtspunten uit het focusgroep gesprek van 8 maart 2011 uitgelicht.

 

Doel van het focusgroep gesprek:

Vanuit patiëntenperspectief inzichtelijk maken hoe de zorg aan vrouwen met een totaalruptuur patiëntgerichter kan.

 

Deelneemsters aan het focusgroep gesprek:

In samenwerking met de gynaecologen van de werkgroep richtlijn ontwikkeling totaalruptuur werden deelnemers benaderd en geselecteerd. Er namen vijf vrouwen deel. Bij twee vrouwen trad de totaalruptuur op bij de eerste bevalling. Twee vrouwen zijn thuis bevallen onder begeleiding van een verloskundige. Ten tijde van het gesprek was één van de deelnemers (opnieuw) zwanger.

 

De gespreksstructuur:

Het gesprek werd gestructureerd door chronologisch het zorgproces door te spreken: het stellen van de diagnose na de bevalling, de begeleiding tot aan de ingreep, de ingreep zelf, de nazorg/follow-up en de counseling voor een eventuele volgende zwangerschap. De belangrijkste aandachtspunten worden in dit verslag uitgelicht, gegroepeerd naar bovenstaande zorgmomenten.

 

Algemene punten, voor verbetering van het multidisciplinaire zorgproces:

De diagnose totaalruptuur werd gesteld

    • Over het algemeen stelde de dienstdoende gynaecoloog de diagnose. Wanneer de arts-assistent of verloskundige een (vermoeden op) totaalruptuur vaststelde, werden de vrouwen herbeoordeeld door de dienstdoende gynaecoloog.
    • Dat bij de beoordeling meer mensen de ruptuur moesten inspecteren werd door de vrouwen als vervelend ervaren.
    • Dat bij de beoordeling meer zorgverleners de ruptuur moesten inspecteren werd door de patiënten niet als vervelend ervaren. Zij waren nog erg in de roes van de bevalling.
    • De informatie die de vrouwen kregen op het moment dat de diagnose gesteld werd was dat er sprake was van een ruptuur die gehecht moest worden op de operatiekamer.
    • Informatie over de ruptuur, anatomie en wat er precies gescheurd was werd nauwelijks gegeven (niet door verloskundigen en niet door gynaecologen). De vrouwen hebben er ook niet naar gevraagd. Zij waren er op dat moment niet mee bezig aangezien ze net bevallen waren. De algemene opvatting was dat er op het moment direct na de bevalling ook geen behoefte was aan meer informatie, maar wel op een later moment.
    • Genoemd werd dat ook een schuldvraag kan spelen, waarbij de vrouw zich afvraagt of zij iets fout heeft gedaan waardoor zij de totaalruptuur veroorzaakt zou hebben. Het zou fijn zijn als dit geadresseerd wordt en deze eventuele twijfel weggenomen wordt.
    • Partners werden betrokken bij de informatieoverdracht. De opvang zou nog iets beter kunnen indien iemand thuis is bevallen en met de ambulance naar het ziekenhuis wordt gebracht. Partner en kind blijven dan vaak alleen achter.
    • De vrouwen waren het er over eens dat het prettig was geweest als er een informatiefolder over totaalruptuur was om beter te begrijpen wat een totaalruptuur is en wat er operatief hersteld moet worden.

 

De begeleiding tot aan de ingreep

    • Er werd duidelijk uitgelegd wat de reden was om de ingreep in de operatiekamer uit te voeren.
    • De vrouwen kregen geen informatie over de wachttijd voordat de ingreep zou plaatsvinden.
    • Wachttijden varieerden tussen binnen een uur tot 5 uur na de bevalling. Gemiddeld moest men 2 uur wachten. Een aantal vrouwen geeft aan dat zij graag geïnformeerd zouden zijn geweest over de wachttijd, zodat zij zich er op in hadden kunnen stellen. De vrouwen die lang hebben moeten wachten geven aan dat zij juist niet vooraf hadden willen weten dat het zo lang zou duren, omdat ze dan erg tegen de wachttijd op zouden zien. De onzekerheid over de wachttijd is over het algemeen wel als onprettig ervaren door de deelnemers.
    • Niet bij alle vrouwens mocht de baby bij de moeder blijven tot ze naar de operatiekamer moest. Dit is als vervelend ervaren. De mening van alle vrouwen is dat de baby zo lang als mogelijk bij de moeder hoort te blijven.
    • Indien de baby niet bij de moeder blijft is de partner continue aan het heen en weer lopen tussen moeder en kind. Er werd aangegeven dat er iemand moet zijn die je kan steunen tot je naar de operatiekamer wordt gebracht. Het liefst de partner, maar de verloskundige zou hier eventueel ook een rol in kunnen spelen zoals dat bij een vrouw het geval was.
    • Bij de vrouwen die de baby wel bij zich mochten houden is dit als zeer prettig ervaren. Dan is het wachten ook minder erg.

 

De ingreep: hechten van de totaalruptuur

    • Informatie over de reden voor het herstellen op de operatiekamer is aan alle vrouwen gegeven.
    • Er werd geen keus gegeven voor hechten op de verloskamer of op de operatiekamer. Alle vrouwen werden op de operatiekamer gehecht.
    • Bij een vrouw werd gevraagd of zij een ruggenprik wilde of algehele anesthesie. Zij koos voor de ruggenprik omdat dit beter zou zijn voor de borstvoeding, echter omdat de ruggenprik niet lukte is zij toch onder narcose gegaan. Een vrouw gaf zelf aan geen ruggenprik te willen. Aan de andere vrouwen werd niet gevraagd welke anesthesie zij wilden.
    • Indien er geen nadelige effecten zijn voor de borstvoeding dan zouden de meeste deelnemers algehele anesthesie hebben gekozen indien zij de keus hadden. Er werd geen informatie gegeven over mogelijke consequenties van narcose voor het kind en de borstvoeding.
    • Na de ingreep had geen van de vrouwen direct aan de operatie gerelateerde pijn. Met paracetamol was de pijn die er was goed te verhelpen. De genezing ging snel. Er was geen disfunctioneren door de totaalruptuur.
    • Over het ziekenhuisverblijf is opgemerkt dat het met 4 op 1 kamer onrustig is en dat het met 2 op 1 kamer goed te doen is. De zorg was over het algemeen goed maar de hoeveelheid aandacht had beter gekund. Je bent immobiel en afhankelijk van de zorgverlener. Indien afspraken worden gemaakt over de borstvoeding en wektijden dient de zorgverlener zich hieraan te houden.
    • Ontslaggesprek: de vrouwen gaven aan dat er geen ontslaginstructies werden gegeven. Een aantal vrouwen kreeg lactulose mee naar huis. Indien er instructies werden gegeven ging dat over de hygiëne en spoelen met water. In de meeste gevallen gaven de kraamverzorgende of verloskundige thuis instructies en hielpen bij de verzorging.

 

Follow-up

    • Er werd door de vrouwen aangegeven dat er te weinig informatie was verstrekt over wat er te verwachten is van de totaalruptuur op langer termijn;  welke klachten en problemen horen bij een totaalruptuur? Het was voor deze vrouwen onduidelijk bij wie zij hun vragen moeten neerleggen: verloskundige of gynaecoloog.
    • Op een vrouw na heeft iedereen een nacontrole gehad zes weken na de bevalling bij de gynaecoloog of bij de verloskundige. Vaak was dit niet bij de eigen gynaecoloog of de gynaecoloog die de ruptuur gehecht had.
    • In de nacontrole werd weinig aandacht besteed aan informatie over de ruptuur en eventuele complicaties. Er werd niet standaard naar de ruptuur gekeken.
    • De vrouwen gaven aan dat zij het lastig vonden om aan te geven welke klachten zij hebben omdat er gêne is over het onderwerp, zij vaak niet weten wat normaal is en wat niet en omdat zij over het algemeen de neiging hebben de klachten te bagatelliseren. Als er dan niet specifiek naar gevraagd wordt, komt het ook niet altijd boven tafel.
    • Continuïteit in de begeleiding, ter vermindering van het gevoel van gêne, in het gehele traject wordt erg op prijs gesteld, zodat de zorgverlener op de hoogte is van de situatie.
    • Op emotioneel en psychosociaal vlak hebben de meeste vrouwen veel gehad aan steun van partner en familie. De zorgverlener heeft een informatieve en geruststellende rol (door uitleg en wegnemen schuldgevoel bij patiënt).

 

Nazorg

    • Een vrouw is in verband met bekkenklachten doorverwezen naar de fysiotherapeut. Zij is zeer enthousiast over de adviezen voor houding, bekkenspieroefeningen en hulp bij de verwerking en het herstelproces. Veel onzekerheden kunnen worden weggenomen. De fysiotherapeut heeft veel uitgelegd over de musculatuur en de werking van de bekkenbodemspieren. Daarnaast heeft de fysiotherapeut laten zien wat er gebeurd is. De vrouwen geven aan dat er ergens in het zorgtraject aangeboden moet worden met een spiegel naar de ruptuur te kijken. Dit is goed voor het begrip en voor de zekerheid van het herstel.
    • Een vrouw gaf aan dat iedereen de mogelijkheid zou moeten krijgen om naar de bekkenfysiotherapeut te gaan. Anderen zijn het hiermee eens.
    • Persisterende klachten: opvallend is dat vrouwen zonder klachten bij nader inzien toch nog wel restklachten blijken te hebben. Het herkennen van de klachten in relatie tot de totaalruptuur blijkt lastig en zoals eerder genoemd geven de vrouwen aan dat zij ook de neiging hebben de klachten te bagatelliseren. Andere vrouwen hebben nog evidente klachten die waarschijnlijk door de totaalruptuur veroorzaakt zijn.
    • Er wordt wederom aangegeven dat er ergens in het zorgtraject meer informatie gegeven moet worden over de complicaties en klachten die mogelijk verband kunnen houden met de totaalruptuur.
    • Geen van de vrouwen heeft klachten van persisterende fecale incontinentie.
    • Sexuele problematiek: er was begrip van de partner. Er wordt aangegeven dat er in het begin wel onzekerheid is over wat wel en niet mogelijk is op seksueel gebied. Er is een vrouw die aangaf dat het een jaar heeft gekost voordat het allemaal weer goed ging op seksueel gebied. Dit kwam deels door terughoudendheid van de partner.
    • Er lijkt behoefte te zijn aan uitleg over de fysieke mogelijkheden na een ruptuur maar ook over cosmetische factoren.
    • Er wordt hier ook aangegeven dat een informatiefolder gemaakt moet worden. Graag met illustraties.
    • Er werd niet standaard een controle 3-6 maanden na de bevalling afgesproken. De deelnemers geven aan dat een extra controle een goede optie is, ook om onduidelijkheid weg te nemen en nog vragen te kunnen stellen.

 

Counseling

    • Zorgverleners: verloskundigen en/of gynaecologen waren afwachtend en onduidelijk met informatie en counseling over een eventuele volgende zwangerschap.
    • De deelnemers geven aan dat er wel informatie werd gegeven maar eenduidig was die informatie niet. Dit geeft onzekerheid.
    • Een counselingsgesprek zou moeten plaatsvinden in het nazorgtraject van de eerdere bevalling of vroeg in het traject van een nieuwe bevalling. Aan preconceptioneel advies is geen behoefte.
    • Counseling zou inhoudelijk duidelijkheid moeten geven over de modus partus na eerdere totaalruptuur. Een behandelplan zou minder onzekerheid en ongerustheid geven voor de bevalling. Belangrijk is eenduidigheid, vooral als continuïteit in de zorg niet gewaarborgd kan worden.
    • Er zou informatie gegeven moeten worden over de kans op herhaling van een ruptuur en eventuele preventieve maatregelen.
    • Nogmaals wordt aangegeven dat een folder hierin kan ondersteunen.
    • Op het internet is het op dit moment nog lastig om correcte, volledige informatie te verkrijgen.
    • Een vrouw is opnieuw zwanger, de totaalruptuur heeft haar er niet van weerhouden weer zwanger te worden. De deelnemers geven aan dat het hele bevallingstraject meer impact heeft gehad op lichaam en geest dan het gegeven dat ze ook een totaalruptuur hadden.

Methode ontwikkeling

Evidence based

Implementatie

In de verschillende fasen van de richtlijnontwikkeling is geprobeerd rekening te houden met de implementatie van de richtlijn en de praktische uitvoerbaarheid van de aanbevelingen. Daarbij is uitdrukkelijk gelet op factoren die de invoering van de richtlijn in de praktijk kunnen bevorderen of belemmeren.

De richtlijn wordt verspreid onder alle relevante beroepsgroepen en ziekenhuizen. Daarnaast is een patiëntenfolder opgesteld. Ook is de richtlijn te downloaden vanaf de website van de Nederlandse Vereniging voor Obstetrie en Gynaecologie: www.nvog.nl.

Werkwijze

De werkgroep werkte twee jaar aan de totstandkoming van de richtlijn. De werkgroepleden zochten systematisch naar de literatuur en beoordeelden de kwaliteit en inhoud ervan. De richtlijnondersteuner maakte, in samenspraak met de subwerkgroep die voor elke module was aangesteld, evidencetabellen om deze vervolgens te vertalen in GRADE tabellen. Een samenvatting van de evidence met de conclusies werd teruggekoppeld aan de gehele werkgroep waarna gezamenlijk de overige overwegingen en aanbevelingen werden geformuleerd. Tijdens vergaderingen werden teksten toegelicht en werd door de werkgroepleden meegedacht en gediscussieerd. De uiteindelijke teksten vormen samen de hier voorliggende richtlijn.

 

Deze richtlijn is opgesteld aan de hand van het “Appraisal of Guidelines for Research & Evaluation” (AGREE) instrument (www.agreetrust.org). Dit instrument is een breed internationaal geaccepteerd instrument voor de beoordeling van de kwaliteit van richtlijnen. Bovendien werd gekozen om - volgens de meest recente ontwikkelingen op het gebied van richtlijnen - de methode toe te passen van The Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation (GRADE) voor het graderen van de kwaliteit van bewijs en de sterkte van de aanbevelingen.

 

Strategie voor zoeken naar literatuur

Er werd eerst oriënterend gezocht naar bestaande richtlijnen (www.guideline.govwww.nice.org.ukwww.diliguide.nl, SUMsearch: sumsearch en sign) en naar systematische reviews in de Cochrane Library en via SUMsearch. Vervolgens werd er voor de afzonderlijke uitgangsvragen met specifieke zoektermen gezocht naar gepubliceerde wetenschappelijke studies in de elektronische databases Medline en Embase. Tevens werd aanvullend handmatig gezocht naar studies aan de hand van de literatuurlijsten van de opgevraagde artikelen. In eerste instantie werd gezocht naar (systematische reviews of meta-analyses van) gerandomiseerde gecontroleerde onderzoeken (RCT’s). In afwezigheid van RCT’s werd verder gezocht naar prospectieve gecontroleerde onderzoeken, vergelijkende onderzoeken en prospectieve en retrospectieve niet-vergelijkende onderzoeken. De gebruikte zoektermen staan onder zoekverantwoording per module.

 

Definiëren klinisch relevante uitkomstmaten en acceptabele meetinstrumenten hiervoor

Alvorens te starten met de literatuurselectie werden door de werkgroep klinisch relevante uitkomstmaten en acceptabele meetinstrumenten gedefinieerd. Ook definities voor andere relevante variabelen werden afgestemd. Zie voor de uitwerking hiervan verderop in dit hoofdstuk de kopjes ’Definities’ en ’Uitkomstmaten’.

 

Literatuurselectie

Per uitgangsvraag werden tenminste twee werkgroepleden aangesteld om onafhankelijk van elkaar de literatuur te beoordelen op relevantie. Bij deze selectie van titel en abstract werden de volgende exclusiecriteria gehanteerd:

  • niet van toepassing op de vraagstelling
  • niet vergelijkbaar met de Nederlandse populatie of Nederlandse praktijkvoering
  • niet-gedefinieerde uitkomstmaat
  • minder dan 10 vrouwen in de onderzoekspopulatie (wegens imprecisie)
  • niet primair onderzoek
  • case reports, case series (minder dan 10 vrouwen), letters to the editor

 

Beoordeling van de kwaliteit van studies

Na selectie door de werkgroepleden bleven de artikelen over die als onderbouwing bij de verschillende conclusies staan vermeld. De geselecteerde artikelen zijn vervolgens door minimaal twee werkgroepleden op volledige tekstinhoud beoordeeld en daarna beoordeeld op kwaliteit van het onderzoek en gegradeerd naar mate van bewijs. Hierbij is de indeling gebruikt, zoals weergegeven in tabel 1.1.

De beoordeling van de verschillende artikelen vindt u in de verschillende teksten terug onder het kopje ‘Samenvatting van de literatuur’. De ondersteuner maakte in samenspraak met de subgroepen per uitgangsvraag evidencetabellen (zie evidence tabellen onder de kop onderbouwing bij de modules) van de geselecteerde individuele studies; deze dienen als hulpmiddel bij het beoordelen en samenvatten van deze studies. Vervolgens werd de kwaliteit van de evidence op het niveau van de systematische review beoordeeld. Met de kwaliteit van de evidence wordt bedoeld in hoeverre er vertrouwen is dat de aanbevelingen gebaseerd kunnen worden op de (effectschatting van de) evidence en de GRADE tabellen. Het wetenschappelijk bewijs is vervolgens kort samengevat in de ‘conclusies uit de literatuur’. De belangrijkste literatuur waarop deze conclusies zijn gebaseerd staat bij de conclusies vermeld, inclusief de GRADE gradering van bewijs.

 

Bij GRADE wordt de evidence per uitkomstmaat beoordeeld. De beoordeling wordt gedaan door het invullen van een evidenceprofiel (tabel 1.1). Alleen voor kritieke en/of belangrijke uitkomstmaten wordt een evidenceprofiel gemaakt. Er zijn vijf factoren die de kwaliteit van de evidence per uitkomstmaat kunnen verlagen en drie factoren die de kwaliteit kunnen verhogen. Per factor kan de kwaliteit met één of twee niveaus omlaag gaan. Als het om een ernstige beperking gaat, dan gaat de kwaliteit met één niveau omlaag. Als het om een zeer ernstige beperking gaat, dan gaat de kwaliteit met twee niveaus omlaag.

De verschillende typen onderzoek kunnen worden ingedeeld naar mate van bewijs. RCT’s zijn in beginsel van hogere methodologische kwaliteit dan observationele studies omdat RCT’s minder kans op vertekening (bias) geven. In het GRADE systeem beginnen daarom RCT’s met hoge kwaliteit (4) en observationele studies met lage kwaliteit (2). Niet vergelijkende, niet-systematische studies (bijvoorbeeld case series en case reports) zijn altijd van zeer lage kwaliteit.

Een overzicht van de GRADE indeling van kwaliteit van studies per uitkomstmaat staat in tabel 1.1.

 

Tabel 1.1: GRADE indeling van kwaliteit van studies per uitkomstmaat

 

Formuleren van aanbevelingen

Nadat de gegevens uit de GRADE tabellen waren samengevat als tekst werden hieruit conclusies getrokken. Om tot een gewogen aanbeveling te komen werden vervolgens de overige overwegingen besproken en geformuleerd. Dit is van belang omdat voor een aanbeveling naast het wetenschappelijke bewijs ook nog andere aspecten meegewogen behoren te worden, zoals patiëntenvoorkeuren, kosten, beschikbaarheid van voorzieningen of organisatorische aspecten. Bij de overwegingen spelen de ervaring en opvattingen van de werkgroepleden een rol. De aanbevelingen geven een antwoord op de uitgangsvraag en zijn gebaseerd op het beschikbare wetenschappelijke bewijs en de belangrijkste overwegingen. De gebruikte methodiek voor richtlijnontwikkeling verhoogt de transparantie van de totstandkoming van de aanbevelingen in deze richtlijn.

Zoekverantwoording

Zoekacties zijn opvraagbaar. Neem hiervoor contact op met de Richtlijnendatabase.