Organisatie van zorg
Uitgangsvraag
Op welke wijze dient de zorg rondom de behandeling van patiënten met de ziekte van Sjögren georganiseerd te worden?
Deze vraag omvat de volgende onderwerpen:
-
Gezamenlijke besluitvorming
-
Patiënten zonder systemische manifestaties
-
Patiënten met systemische manifestaties
-
Multidisciplinaire behandeling en overleg met expertisecentrum
Aanbeveling
Gezamenlijke besluitvorming
Baseer de behandeling van de ziekte van Sjögren op een gezamenlijke beslissing tussen patiënt en zorgverlener.
Patiënten zonder systemische manifestaties
Behandel patiënten zonder systemische manifestaties volgens standaard zorg en met behulp van adviezen en aanbevelingen in deze richtlijn.
Patiënten met systemische manifestaties
Overleg de behandeling van patiënten met systemische manifestaties met een expert of experts op het gebied van de ziekte van Sjögren.
Multidisciplinaire behandeling en overleg met expertisecentrum
Overleg met een medisch specialist, in een ARCH MDO of met een centrum met expertise op het gebied van de ziekte van Sjögren bij:
-
(verdenking op) ernstige orgaanmanifestaties;
-
twijfel over de aard van de symptomatologie (onzekerheid in de differentiaal diagnostiek);
-
twijfel over een vervolgstap in therapie.
Overwegingen
1. Besluitvorming over de behandeling
Goede communicatie tussen zorgverleners onderling, en zorgverleners en patiënt is essentieel voor het kunnen verlenen van optimale op de patiënt afgestemde en veilige zorg. Bij een chronische ziekte als SjD met een wisselend beloop is er vaak sprake van een langdurige samenwerkingsrelatie tussen behandelaars en patiënt. Door de principes van samen beslissen toe te passen, wordt de patiënt gestimuleerd in het aannemen van een actieve rol binnen deze samenwerking en de behandeling, wat zelfredzaamheid en therapietrouw bevordert. Beslissingen over de behandeling worden door de behandelaar en patiënt samen genomen. Voorafgaand hieraan wordt de patiënt optimaal en op de individuele situatie afgestemd, geïnformeerd. Daarnaast zijn de voorkeuren van patiënt en behandelaar besproken. Deze beslissingen zijn gebaseerd op de mate van ziekteactiviteit en andere patiëntfactoren zoals, comorbiditeit, veiligheidsoverwegingen, wensen en persoonlijke omstandigheden. Door kwaliteitssystemen zoals patiënttevredenheid evaluaties en interne en externe visitaties wordt het item gezamenlijke besluitvorming geborgd.
2. Patiënten zonder systemische manifestaties
De ziekte van Sjögren kan zich manifesteren in verschillende orgaansystemen. De meeste patiënten hebben klachten van de exocriene klieren, zich uitend in met name orale en oculaire droogheid, en daarnaast hebben ook velen vaginale siccaklachten. Daarbij hebben de patiënten ook last van chronische vermoeidheid en spier- en peesaanhechtingspijnen. Indien er geen verdere organen betrokken zijn, spreken we van patiënten zonder systemische manifestaties. De patiënten kunnen volgens de standaard zorg en met behulp van adviezen in dit document worden behandeld. Afhankelijk van de lokale situatie en in samenspraak met de patiënt worden de patiënten onder controle gehouden door een reumatoloog of internist(-klinisch immunoloog). Het is belangrijk te monitoren op het ontstaan van systemische manifestaties en ontwikkeling naar een lymfoom. Afhankelijk van de klachten kunnen de patiënten daarnaast ook onder controle zijn bij o.a. een oogarts, KNO-arts, MKA-chirurg, huisarts, tandarts, mondhygiënist, gynaecoloog en dermatoloog.
3. Patiënten met systemische manifestaties
Patiënten met systemische manifestaties zijn patiënten met siccaklachten, vermoeidheid en pijn, en daarbij betrokkenheid van andere organen/orgaansystemen (zoals zenuwstelsel, nieren, longen, lever, huid en lymfeklierstelsel). Gezien de heterogeniteit van de klinische kenmerken kan een zorgverlener/specialist voor de uitdaging gesteld worden een adequaat behandeltraject in te stellen. Het is daarom aan te raden bij patiënten in deze categorie de behandeling af te stemmen met een specialist op het gebied van de ziekte van Sjögren. Dit kan bijvoorbeeld door direct/persoonlijk contact met een expert, shared-care behandeling met een expertisecentrum of de patiënt bespreken in een lokaal, regionaal of landelijk multidisciplinair overleg (MDO) van experts op het gebied van de ziekte van Sjögren. Een laagdrempelige mogelijkheid voor een MDO is landelijk de autoimmune research and collaboration hub (ARCH) op het gebied van de ziekte van Sjögren waarin meerdere specialismes betrokken bij de ziekte van Sjogren deelnemen.
4. Multidisciplinaire behandeling en overleg met expertisecentrum
Bij patiënten met systemische manifestaties met betrokkenheid van één of meerdere organen is het noodzakelijk dat er een multidisciplinair behandelteam is. De centrale coördinerende rol is weggelegd voor een arts met kennis van en ervaring in auto-immuunziekten. Indien de behandeling niet plaats vindt in een expertisecentrum voor de ziekte van Sjögren, wordt sterk aanbevolen om de behandeling te overleggen met een expertisecentrum en/of via een landelijk overlegorgaan met experts (ARCH), of patiënt te verwijzen naar een expertisecentrum.
Onderbouwing
Achtergrond
De ziekte van Sjögren is een auto-immuun ziekte die voorkomt bij 1 tot 23 personen per 10.000 inwoners in Europese landen (Ramos-Casals, 2020). Het manifesteert zich met en zonder systemische betrokkenheid. De ziekte kenmerkt zich door droogheidsklachten, pijn en vermoeidheid en kan gepaard gaan met orgaanbetrokkenheid. Het heeft een grote impact op de kwaliteit van leven. Daarnaast is er een verhoogde kans op het ontwikkelen van een lymfoom. Aangezien de aandoening weinig voorkomt in de algemene bevolking en het klachtenpatroon heterogeen is, kan het stellen van de diagnose en het bepalen van de behandeling uitdagend zijn.
Samenvatting literatuur
Bij deze uitgangsvraag is geen systematisch literatuuronderzoek verricht, omdat er verwacht werd dat er geen studies zijn die antwoord geven op de specifieke vragen in deze module, te weten de organisatie van zorg omtrent de ziekte van Sjögren voor de Nederlandse situatie specifiek. Er worden dan ook geen literatuurconclusies vermeld. De aanbevelingen zijn gebaseerd op de ‘EULAR recommendations for the management of Sjögren’s syndrome with topical and systemic therapies’ (2019) en overwegingen die zijn opgesteld door de werkgroepleden op basis van kennis en ervaring uit de praktijk, en recente literatuur.
Referenties
- Brito-Zerón P, Retamozo S, Kostov B, Baldini C, Bootsma H, De Vita S, Dörner T, Gottenberg, JE, Kruize AA, Mandl T, Ng WF, Seror R, Tzioufas AG, Vitali C, Bowman S, Mariette X, Ramos-Casals M. Efficacy and safety of topical and systemic medications: a systematic literature review informing the EULAR recommendations for the management of Sjögren's syndrome. RMD Open. 2019 Oct 28;5(2):e001064. doi: 10.1136/rmdopen-2019-001064. PMID: 31749986; PMCID: PMC6827762.
- Campagne Drie Goede Vragen: https://3goedevragen.nl
- Ramos-Casals M, Brito-Zerón P, Bombardieri S, Bootsma H, De Vita S, Dörner T, Fisher BA, Gottenberg JE, Hernandez-Molina G, Kocher A, Kostov B, Kruize AA, Mandl T, Ng WF, Retamozo S, Seror R, Shoenfeld Y, Sisó-Almirall A, Tzioufas AG, Vitali C, Bowman S, Mariette X; EULAR-Sjögren Syndrome Task Force Group. EULAR recommendations for the management of Sjögren's syndrome with topical and systemic therapies. Ann Rheum Dis. 2020 Jan;79(1):3-18. doi: 10.1136/annrheumdis-2019-216114. Epub 2019 Oct 31. PMID: 31672775.
Verantwoording
Beoordelingsdatum en geldigheid
Laatst beoordeeld : 28-11-2024
Algemene gegevens
De ontwikkeling/herziening van deze richtlijnmodule werd ondersteund door het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten (www.demedischspecialist.nl/kennisinstituut) en werd gefinancierd uit de Kwaliteitsgelden Medisch Specialisten (SKMS). De financier heeft geen enkele invloed gehad op de inhoud van de richtlijnmodule.
Samenstelling werkgroep
Voor het ontwikkelen van de richtlijnmodule is in 2022 een multidisciplinaire werkgroep ingesteld, bestaande uit vertegenwoordigers van alle relevante specialismen (zie hiervoor de Samenstelling van de werkgroep) die betrokken zijn bij de zorg voor patiënten met de ziekte van Sjögren en ervaringsdeskundigen vanuit de patiëntenvereniging (NVSP).
Werkgroep
- Drs. M. Smits (voorzitter), Reumatoloog, werkzaam in het Bernhoven ziekenhuis, NVR.
- Prof. Dr. H. Bootsma, Reumatoloog, werkzaam in Universitair Medisch Centrum Groningen, NVR.
- Dr. J. L. G. Vosters, Reumatoloog, werkzaam in Meander Medisch Centrum, NVR.
- Dr. S. L. M. Blokland, AIOS reumatologie, werkzaam in Universitair Medisch Centrum Utrecht, NVR.
- Dr. L. van den Hoogen, AIOS reumatologie, werkzaam in Radboud UMC en Sint Maartenskliniek, NVR.
- Dr. G. A. W. Bruyn, Reumatoloog, werkzaam in Reumakliniek Lelystad en Tergooi MC, NVR.
- Dr. B. van den Bergh, MKA-chirurg, werkzaam in MKA Kennemer en Meer B.V. en Spaarne Gasthuis, NVMKA.
- Prof. Dr. A. Vissink, MKA-chirurg, werkzaam in Universitair Medisch Centrum Groningen, NVMKA.
- Dr. Z. Brkić, Internist-allergoloog/klinisch immunoloog, werkzaam in Erasmus Medisch Centrum, NIV/NVvAKI.
- Drs. M. Rietbergen, Oogarts, werkzaam in Medisch Centrum Leeuwarden, NOG.
- Drs. M. Y. Visser – Noordegraaf, ervaringsdeskundige, NVSP.
- A. M. Baert – Jansen, Ervaringsdeskundige, NVSP.
Klankbordgroep
- Dr. M. Wintzen, Dermatoloog, werkzaam in Amsterdam Universitair Medisch Centrum, NVDV.
- Dr. K. Mansour, Oogarts, werkzaam in Tjongerschans ziekenhuis Heerenveen, NOG.
- Dr. D. H. J. Jager, Tandarts, werkzaam in Amsterdam Universitair Medisch Centrum, KNMT
- Prof. Dr. R. Geenen, Emeritus Hoogleraar, Universiteit Utrecht
Met ondersteuning van
- Dr. A.N. Nguyen, Adviseur, Kennisinstituut van Federatie Medisch Specialisten.
- Drs. L. Niesink-Boerboom, Literatuurspecialist, Kennisinstituut van Federatie Medisch Specialisten.
Belangenverklaringen
De Code ter voorkoming van oneigenlijke beïnvloeding door belangenverstrengeling is gevolgd. Alle werkgroepleden hebben schriftelijk verklaard of zij in de laatste drie jaar directe financiële belangen (betrekking bij een commercieel bedrijf, persoonlijke financiële belangen, onderzoek financiering) of indirecte belangen (persoonlijke relaties, reputatiemanagement) hebben gehad. Gedurende de ontwikkeling of herziening van een module worden wijzigingen in belangen aan de voorzitter doorgegeven. De belangenverklaring wordt opnieuw bevestigd tijdens de commentaarfase.
Een overzicht van de belangen van werkgroepleden en het oordeel over het omgaan met eventuele belangen vindt u in onderstaande tabel. De ondertekende belangenverklaringen zijn op te vragen bij het secretariaat van het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten.
|
Werkgroeplid |
Functie |
Nevenfuncties |
Gemelde belangen |
Ondernomen actie |
|
Drs. M. Smits, voorzitter van de werkgroep |
Reumatoloog |
Geen |
Geen |
Geen actie vereist |
|
Prof. Dr. H. Bootsma |
Reumatoloog |
|
|
Restricties ten aanzien van besluitvorming rondom medicamenteuze behandeling van de ziekte van Sjögren |
|
Dr. J. L. G. Vosters |
Reumatoloog |
Geen |
Geen |
Geen actie vereist |
|
Dr. L. van den Hoogen |
AIOS |
Geen |
Geen |
Geen actie vereist |
|
Dr. G. A. W. Bruyn |
Reumatoloog |
|
Ontvangt royalties van geschreven boeken (Sjögren and the Salivary Glands; Introduction to Musculoskeletal Ultrasound for the Rheumatologist). |
Geen actie vereist |
|
Dr. S. L. M. Blokland |
AIOS Reumatologie |
Secretaris landelijke ARCH werkgroep Sjögren |
Medisch adviseur NVSP |
Geen actie vereist |
|
Dr. B. van den Bergh |
MKA-chirurg |
Secretaris MKA Kennemer en Meer B.V. Haarlem |
Geen |
Geen actie vereist |
|
Prof. Dr. A. Vissink |
MKA-chirurg |
Betaald: |
Extern gefinancierd onderzoek. |
Geen actie vereist |
|
Dr. Z. Brkić |
Internist-allergoloog / Klinisch Immunoloog |
|
Geen |
Geen betaalde presentaties te geven gedurende de richtlijnontwikkeling. |
|
Drs. M. Rietbergen |
AIOS Oogheelkunde, UMCG Groningen |
Speaker fee Tramedico |
Geen |
Geen actie vereist |
|
Drs. M. Y. Visser – Noordegraaf |
Ervaringsdeskundige |
Geen |
Geen |
Geen actie vereist |
|
A. M. Baert – Jansen |
Ervaringsdeskundige |
Geen |
Geen |
Geen actie vereist |
Inbreng patiëntenperspectief
Er werd aandacht besteed aan het patiëntenperspectief door samenwerking met de Patiëntenfederatie Nederland. Hiertoe zullen de betrokken patiëntenverenigingen ook benaderd worden, zoals Reuma Nederland en de Nationale Vereniging Sjögren Patiënten.
Kwalitatieve raming van mogelijke financiële gevolgen in het kader van de Wkkgz
Bij de richtlijnmodule is conform de Wet kwaliteit, klachten en geschillen zorg (Wkkgz) een kwalitatieve raming uitgevoerd om te beoordelen of de aanbevelingen mogelijk leiden tot substantiële financiële gevolgen. Bij het uitvoeren van deze beoordeling is de richtlijnmodule op verschillende domeinen getoetst (zie het stroomschema op de Richtlijnendatabase).
Module |
Uitkomst raming |
Toelichting |
|
Module Organisatie van Zorg |
Geen financiële gevolgen |
Hoewel uit de toetsing volgt dat de aanbeveling(en) breed toepasbaar zijn (5.000-40.000 patiënten), volgt ook uit de toetsing dat het overgrote deel (±90%) van de zorgaanbieders en zorgverleners al aan de norm voldoet. Er worden daarom geen financiële gevolgen verwacht. |
Werkwijze
AGREE
Deze richtlijnmodule is opgesteld conform de eisen vermeld in het rapport Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 van de adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwaliteit. Dit rapport is gebaseerd op het AGREE II instrument (Appraisal of Guidelines for Research & Evaluation II; Brouwers, 2010). Bij deze richtlijn is er sprake van een versnelde adaptatie van een internationale richtlijn naar de Nederlandse praktijk. Daarvoor zijn de stappen gevolgd conform het advies “Adapteren van internationale richtlijnen naar de Nederlandse praktijk” (RK-17.07.07, bijlage bij adviesrapport ‘Adapteren van internationale richtlijnen naar de Nederlandse praktijk. Opgesteld door de adviescommissie richtlijnen, en vastgesteld op 27 juni 2017).
Knelpuntenanalyse en uitgangsvragen
Conform de verkorte adaptatieprocedure [RK-17.07.07 Advies Adapteren van internationale richtlijnen 24 juni 2017] vervalt de knelpuntenanalyse. Echter is er wel binnen de NVR en de commissie kwaliteit besproken of de uitgangsvragen in de internationale richtlijn: 1) aansluiten bij de knelpunten in de Nederlandse praktijk, 2) er nog knelpunten ontbreken die opgenomen moeten worden in de richtlijn en, 3) of er bepaalde uitgangsvragen een update behoeven. Deze vragen zullen ook worden gesteld aan de richtlijnwerkgroep.
Uitkomstmaten
Relevante uitkomstmaten werden overgenomen zoals geformuleerd in de internationale richtlijn.
Methode literatuursamenvatting
Een uitgebreide beschrijving van de strategie voor zoeken en selecteren van literatuur is te vinden onder ‘Search and select’. Deze beschrijving en beoordeling zijn overgenomen van de internationale EULAR-richtlijn en waar nodig aangevuld met nieuwe studies die geselecteerd zijn bij het updaten van desbetreffende richtlijnmodules. De beoordeling van de kracht van het wetenschappelijke bewijs wordt hieronder toegelicht.
Beoordelen van de kracht van het wetenschappelijke bewijs
De kracht van het wetenschappelijke bewijs werd bepaald volgens de GRADE-methode. GRADE staat voor ‘Grading Recommendations Assessment, Development and Evaluation’ (zie http://www.gradeworkinggroup.org/). De basisprincipes van de GRADE-methodiek zijn: het benoemen en prioriteren van de klinisch (patiënt) relevante uitkomstmaten, een systematische review per uitkomstmaat, en een beoordeling van de bewijskracht per uitkomstmaat op basis van de acht GRADE-domeinen (domeinen voor downgraden: risk of bias, inconsistentie, indirectheid, imprecisie, en publicatiebias; domeinen voor upgraden: dosis-effect relatie, groot effect, en residuele plausibele confounding).
GRADE onderscheidt vier gradaties voor de kwaliteit van het wetenschappelijk bewijs: hoog, redelijk, laag en zeer laag. Deze gradaties verwijzen naar de mate van zekerheid die er bestaat over de literatuurconclusie, in het bijzonder de mate van zekerheid dat de literatuurconclusie de aanbeveling adequaat ondersteunt (Schünemann, 2013; Hultcrantz, 2017).
|
GRADE |
Definitie |
|
Hoog |
|
|
Redelijk |
|
|
Laag |
|
|
Zeer laag |
|
Bij het beoordelen (graderen) van de kracht van het wetenschappelijk bewijs in richtlijnen volgens de GRADE-methodiek spelen grenzen voor klinische besluitvorming een belangrijke rol (Hultcrantz, 2017). Dit zijn de grenzen die bij overschrijding aanleiding zouden geven tot een aanpassing van de aanbeveling. Om de grenzen voor klinische besluitvorming te bepalen moeten alle relevante uitkomstmaten en overwegingen worden meegewogen. De grenzen voor klinische besluitvorming zijn daarmee niet een op een vergelijkbaar met het minimaal klinisch relevant verschil (Minimal Clinically Important Difference, MCID). Met name in situaties waarin een interventie geen belangrijke nadelen heeft en de kosten relatief laag zijn, kan de grens voor klinische besluitvorming met betrekking tot de effectiviteit van de interventie bij een lagere waarde (dichter bij het nul effect) liggen dan de MCID (Hultcrantz, 2017).
Overwegingen (van bewijs naar aanbeveling)
Om te komen tot een aanbeveling zijn naast (de kwaliteit van) het wetenschappelijke bewijs ook andere aspecten belangrijk en worden meegewogen, zoals aanvullende argumenten uit bijvoorbeeld de biomechanica of fysiologie, waarden en voorkeuren van patiënten, kosten (middelenbeslag), aanvaardbaarheid, haalbaarheid en implementatie. Deze aspecten zijn systematisch vermeld en beoordeeld (gewogen) onder het kopje ‘Overwegingen’ en kunnen (mede) gebaseerd zijn op expert opinion. Hierbij is gebruik gemaakt van een gestructureerd format gebaseerd op het evidence-to-decision framework van de internationale GRADE Working Group (Alonso-Coello, 2016a; Alonso-Coello 2016b). Dit evidence-to-decision framework is een integraal onderdeel van de GRADE-methodiek.
Formuleren van aanbevelingen
De aanbevelingen geven antwoord op de uitgangsvraag en zijn gebaseerd op het beschikbare wetenschappelijke bewijs en de belangrijkste overwegingen, en een weging van de gunstige en ongunstige effecten van de relevante interventies. De kracht van het wetenschappelijk bewijs en het gewicht dat door de werkgroep wordt toegekend aan de overwegingen, bepalen samen de sterkte van de aanbeveling. Conform de GRADE-methodiek sluit een lage bewijskracht van conclusies in de systematische literatuuranalyse een sterke aanbeveling niet a priori uit, en zijn bij een hoge bewijskracht ook zwakke aanbevelingen mogelijk (Agoritsas, 2017; Neumann, 2016). De sterkte van de aanbeveling wordt altijd bepaald door weging van alle relevante argumenten tezamen. De werkgroep heeft bij elke aanbeveling opgenomen hoe zij tot de richting en sterkte van de aanbeveling zijn gekomen.
In de GRADE-methodiek wordt onderscheid gemaakt tussen sterke en zwakke (of conditionele) aanbevelingen. De sterkte van een aanbeveling verwijst naar de mate van zekerheid dat de voordelen van de interventie opwegen tegen de nadelen (of vice versa), gezien over het hele spectrum van patiënten waarvoor de aanbeveling is bedoeld. De sterkte van een aanbeveling heeft duidelijke implicaties voor patiënten, behandelaars en beleidsmakers (zie onderstaande tabel). Een aanbeveling is geen dictaat, zelfs een sterke aanbeveling gebaseerd op bewijs van hoge kwaliteit (GRADE-gradering HOOG) zal niet altijd van toepassing zijn, onder alle mogelijke omstandigheden en voor elke individuele patiënt.
|
Implicaties van sterke en zwakke aanbevelingen voor verschillende richtlijngebruikers |
||
|
|
||
|
|
Sterke aanbeveling |
Zwakke (conditionele) aanbeveling |
|
Voor patiënten |
De meeste patiënten zouden de aanbevolen interventie of aanpak kiezen en slechts een klein aantal niet. |
Een aanzienlijk deel van de patiënten zouden de aanbevolen interventie of aanpak kiezen, maar veel patiënten ook niet. |
|
Voor behandelaars |
De meeste patiënten zouden de aanbevolen interventie of aanpak moeten ontvangen. |
Er zijn meerdere geschikte interventies of aanpakken. De patiënt moet worden ondersteund bij de keuze voor de interventie of aanpak die het beste aansluit bij zijn of haar waarden en voorkeuren. |
|
Voor beleidsmakers |
De aanbevolen interventie of aanpak kan worden gezien als standaardbeleid. |
Beleidsbepaling vereist uitvoerige discussie met betrokkenheid van veel stakeholders. Er is een grotere kans op lokale beleidsverschillen. |
Organisatie van zorg
In de knelpuntenanalyse en bij de ontwikkeling van de richtlijnmodule is expliciet aandacht geweest voor de organisatie van zorg: alle aspecten die randvoorwaardelijk zijn voor het verlenen van zorg (zoals coördinatie, communicatie, (financiële) middelen, mankracht en infrastructuur). Randvoorwaarden die relevant zijn voor het beantwoorden van deze specifieke uitgangsvraag zijn genoemd bij de overwegingen. Meer algemene, overkoepelende, of bijkomende aspecten van de organisatie van zorg worden behandeld in de module Organisatie van zorg.
Commentaar- en autorisatiefase
De conceptrichtlijnmodule werd aan de betrokken (wetenschappelijke) verenigingen en (patiënt) organisaties voorgelegd ter commentaar. De commentaren werden verzameld en besproken met de werkgroep. Naar aanleiding van de commentaren werd de conceptrichtlijnmodule aangepast en definitief vastgesteld door de werkgroep. De definitieve richtlijnmodule werd aan de deelnemende (wetenschappelijke) verenigingen en (patiënt) organisaties voorgelegd voor autorisatie en door hen geautoriseerd dan wel geaccordeerd.
Literatuur
Agoritsas T, Merglen A, Heen AF, Kristiansen A, Neumann I, Brito JP, Brignardello-Petersen R, Alexander PE, Rind DM, Vandvik PO, Guyatt GH. UpToDate adherence to GRADE criteria for strong recommendations: an analytical survey. BMJ Open. 2017 Nov 16;7(11):e018593. doi: 10.1136/bmjopen-2017-018593. PubMed PMID: 29150475; PubMed Central PMCID: PMC5701989.
Alonso-Coello P, Schünemann HJ, Moberg J, Brignardello-Petersen R, Akl EA, Davoli M, Treweek S, Mustafa RA, Rada G, Rosenbaum S, Morelli A, Guyatt GH, Oxman AD; GRADE Working Group. GRADE Evidence to Decision (EtD) frameworks: a systematic and transparent approach to making well informed healthcare choices. 1: Introduction. BMJ. 2016 Jun 28;353:i2016. doi: 10.1136/bmj.i2016. PubMed PMID: 27353417.
Alonso-Coello P, Oxman AD, Moberg J, Brignardello-Petersen R, Akl EA, Davoli M, Treweek S, Mustafa RA, Vandvik PO, Meerpohl J, Guyatt GH, Schünemann HJ; GRADE Working Group. GRADE Evidence to Decision (EtD) frameworks: a systematic and transparent approach to making well informed healthcare choices. 2: Clinical practice guidelines. BMJ. 2016 Jun 30;353:i2089. doi: 10.1136/bmj.i2089. PubMed PMID: 27365494.
Brouwers MC, Kho ME, Browman GP, Burgers JS, Cluzeau F, Feder G, Fervers B, Graham ID, Grimshaw J, Hanna SE, Littlejohns P, Makarski J, Zitzelsberger L; AGREE Next Steps Consortium. AGREE II: advancing guideline development, reporting and evaluation in health care. CMAJ. 2010 Dec 14;182(18):E839-42. doi: 10.1503/cmaj.090449. Epub 2010 Jul 5. Review. PubMed PMID: 20603348; PubMed Central PMCID: PMC3001530.
Hultcrantz M, Rind D, Akl EA, Treweek S, Mustafa RA, Iorio A, Alper BS, Meerpohl JJ, Murad MH, Ansari MT, Katikireddi SV, Östlund P, Tranæus S, Christensen R, Gartlehner G, Brozek J, Izcovich A, Schünemann H, Guyatt G. The GRADE Working Group clarifies the construct of certainty of evidence. J Clin Epidemiol. 2017 Jul;87:4-13. doi: 10.1016/j.jclinepi.2017.05.006. Epub 2017 May 18. PubMed PMID: 28529184; PubMed Central PMCID: PMC6542664.
Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 (2012). Adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwaliteit. http://richtlijnendatabase.nl/over_deze_site/over_richtlijnontwikkeling.html
Neumann I, Santesso N, Akl EA, Rind DM, Vandvik PO, Alonso-Coello P, Agoritsas T, Mustafa RA, Alexander PE, Schünemann H, Guyatt GH. A guide for health professionals to interpret and use recommendations in guidelines developed with the GRADE approach. J Clin Epidemiol. 2016 Apr;72:45-55. doi: 10.1016/j.jclinepi.2015.11.017. Epub 2016 Jan 6. Review. PubMed PMID: 26772609.
Schünemann H, Brożek J, Guyatt G, et al. GRADE handbook for grading quality of evidence and strength of recommendations. Updated October 2013. The GRADE Working Group, 2013. Available from http://gdt.guidelinedevelopment.org/central_prod/_design/client/handbook/handbook.html.