Follow-up

Beoordeeld: 28-11-2024

Uitgangsvraag

Uitgangsvragen

Wat is de frequentie van follow up?
Wat is de inhoud van de follow up?

Aanbeveling

Bepaal de follow-up van patiënten met de ziekte van Sjögren op basis van de mate van orgaanbetrokkenheid en de klinische beoordeling van de behandelend specialist.

Stem bij orgaanbetrokkenheid de behandeling af met experts op het gebied van de ziekte van Sjogren met betreffende orgaanbetrokkenheid, eventueel in een (fysiek of digitaal (ARCH)) multidisciplinair overleg.

Adviseer elke patiënt met de ziekte van Sjögren adequate tandheelkundige controle en CVRM-controle.

Verwijs elke patiënt met de ziekte van Sjögren en een actieve zwangerschapswens voor preconceptioneel advies.

Overweeg bij stabiele ziekte ± 5 jaar na diagnose zonder orgaanbetrokkenheid of risicofactoren voor lymfoom het interval van de controles te verlengen of terug te verwijzen naar de 1^e lijn met duidelijke adviezen in samenspraak met de patiënt.

Attendeer elke patiënt met de ziekte van Sjögren op de Nationale Vereniging Sjögrenpatiënten (NVSP).

Overwegingen

Wat is de frequentie van follow up?

Bij patiënten met ESSDAI <5: jaarlijks
Bij patiënten met ESSDAI ≥5: 3-6 maanden.
Bij zeer actieve ziekte afhankelijk van de orgaanbetrokkenheid.
Bij stabiele ziekte ± 5 jaar na diagnose zonder orgaanbetrokkenheid en geen risicofactoren voor de ontwikkeling naar een lymfoom, kan worden overwogen de follow-up frequentie te verlagen of patient met instructies terug te verwijzen naar de 1^e lijn in samenspraak met de patient en huisarts. Bij ontwikkeling van B symptomen, lymfadenopathie, nieuwe parotiszwelling, nieuwe neuropathie, petechiën, artritis, bewezen interstitiële longziekte of andere klachten die geassocieerd kunnen zijn met SjD dient de patient opnieuw gezien te worden door de reumatoloog of klinisch immunoloog.

Wat is de inhoud van de follow up?

Anamnese èn lichamelijk onderzoek bij iedere poliklinische controle gericht op orgaanbetrokkenheid, lymfoom en overlap met andere systemische auto-immuunziekte.
Aanvullend onderzoek op geleide van de symptomatologie.
Jaarlijks laboratoriumonderzoek: Hb, leukocyten en differentiatie, trombocyten, kreatinine en eGFR, ALAT, BSE, CRP, bicarbonaat, natrium, kalium, LDH, IgG en urinesediment en eiwit kreatinine ratio (EKR).
Op indicatie, in elk geval eenmalig bij diagnose: reumafactor, C3 en C4, M-proteïne en FLCs (free light chains), cryoglobulines, TSH en CK.
Adviseer een consult bij de verpleegkundig reumaconsulente (reumaverpleegkundige) voor begeleiding van patiënten met de ziekte van Sjögren, met name gericht op coping, waarbij pijn en vermoeidheid een grote rol spelen in de kwaliteit van leven.

Monitoring ziekte-activiteit

De werkgroep adviseert om op systemische wijze de ziekte-activiteit te monitoren, waarbij onderstaande ziekte-activiteit maten kunnen worden gebruikt:

ESSDAI: overweeg tenminste 1 keer per jaar, waarbij de aanbevolen labwaarden alleen op indicatie afhankelijk van het klinisch beeld worden meegenomen. Het is bedoeld om op een systematische wijze de patiënt in kaart te brengen.
ESSPRI: overweeg tenminste 1 keer per jaar. Het is bedoeld om het beloop van de ernst van de voor de patiënt 3 belangrijkste symptomen te bepalen (sicca, moe, pijn).

Monitoring B-cellymfoom

Het is van belang alert te zijn op alarmsymptomen welke kunnen wijzen op een lymfoom (gewichtsverlies, koorts, nachtzweten, lymfadenopathie) met name bij de hoog risico patiënten (speekselklierbiopsie met kiemcentraformatie en/of lymfocytenfocusscore 3 of hoger, lymfadenopathie, persisterende speekselklierzwelling, cutane vasculitis, lymfopenie, M-proteïnemie, cryoglobulinemie, reumafactor of verlaagd complement) (Giannouli, 2014, Voulgarelis, 2008; Nocturne, 2016).
Behandeling wordt bepaald in overleg met de betrokken specialisten zoals hematoloog, patholoog, MKA-chirurg, oogarts en radiotherapeut.

Ten tijde van de kuren is de hematoloog hoofbehandelaar.

Na de kuren is de hoofdbehandelaar de reumatoloog/klinisch immunoloog.

Indien onderhoudsbehandeling nodig is met immunosuppressieve therapie, bijvoorbeeld Rituximab of MMF dient de patiënt 2-4 keer per jaar te worden gezien.

Bij zwangerschapswens en tijdens zwangerschap

Verwijs voor een préconceptioneel consult naar een gynaecoloog.
Bij een zwangerschapswens wordt vooraf bepaald: anti-SSA antistoffen, lupus anticoagulans, anti-cardiolipine antistoffen, anti-beta2-glycoproteïne, TSH.
Tijdens de zwangerschap wordt de patiënt regelmatig, eens per 3 maanden, gecontroleerd op de polikliniek reumatologie/ immunologie.
Bij anti-SSA positieve patiënten met SjD wordt bij 20 weken een uitgebreide echo door de gynaecoloog verricht ter vaststelling van een eventueel congenitaal hartblock bij de foetus. Met name zwangere met anti-Ro/SSA titer ≥50U/mL gemeten met ELISA (overeenkomstig met een titer van ≥120U/mL op de FEIA), zijn at risk voor een congenitaal hartblock (referentie 1).
De follow-up tijdens de zwangerschap wordt bepaald door de gynaecoloog.
Voor medicamenteuze adviezen, zie module Systemische behandeling.

Tandheelkundige controle

4 keer per jaar door de tandarts en/of mondhygiëniste.
Zie voor aandachtspunten module 2 Siccaklachten.
Op indicatie verwijzen naar een Centrum voor Bijzondere Tandheelkunde (CBT).

Oogheelkundige controle

Controles op geleide van de symptomatologie èn afhankelijk van de manifestaties (keratoconjunctivitis sicca, scleritis, neuritis optica).
Bij gebruik hydroxychloroquine screening volgens de geldende richtlijnen.

MKA-Chirurg

Afhankelijk van de symptomatologie

Beoordelen van de orale siccaklachten

Speekselklier (o.a. parotis) problematiek (MKA-chirurg/KNO-arts):

Nodus
Recidiverende sialoadenitis
Verdenking MALT lymfoom

Multidisciplinaire zorg

Multidisciplinaire zorg is aan te bevelen bij orgaanmanifestaties en op indicatie met de betrokken specialismen, bijvoorbeeld bij:

ernstige neurologische manifestaties
pulmonale manifestaties
dermatologische manifestaties

CVRM

Patiënten met SjD hebben een verhoogd cardiovasculair risico (Beltai, 2020). Verwijzing conform NVR-standpunt CVRM.

Begeleiding

Wijs patiënten op de NVSP (Nationale Vereniging Sjögren Patiënten) voor o.a. informatieve brochures, adviezen voor zelfzorg en zelfmanagement en lotgenotencontact en adviseer gebruik van de spreekkamerkaart met vragenlijst ter voorbereiding voor het consult bij de behandelend arts.

Onderbouwing

Achtergrond

In deze module wordt de frequentie en inhoud van de follow up bij SjD patienten beschreven, waarbij de aanbevelingen zijn gebaseerd op de Nederlandse situatie met input van de werkgroep, rekening houdend met passende zorg aspecten en de beschikbare mogelijkheden binnen onze zorg.

Samenvatting literatuur

Bij deze uitgangsvraag is geen systematisch literatuuronderzoek verricht, omdat er verwacht werd dat er geen studies te vinden zijn die antwoord geven op de specifieke vragen in deze module, te weten de organisatie van zorg omtrent de ziekte van Sjögren voor de Nederlandse situatie specifiek. Er worden dan ook geen literatuurconclusies vermeld. De aanbevelingen zijn gebaseerd op de ‘EULAR recommendations for the management of Sjögren’s syndrome with topical and systemic therapies’ (2019) en overwegingen die zijn opgesteld door de werkgroep op basis van kennis en ervaring uit de praktijk.

Referenties

Beltai A, Barnetche T, Daien C, Lukas C, Gaujoux-Viala C, Combe B, Morel J. Cardiovascular Morbidity and Mortality in Primary Sjögren's Syndrome: A Systematic Review and Meta-Analysis. Arthritis Care Res (Hoboken). 2020 Jan;72(1):131-139.
Jaeggi ET, Laskin C, Hamilton R, Kingdom J, Silverman ED. The importance of the level of maternal Anti-Ro/SSA antibodies as prognostic marker of the development of cardiac neonatal lupus erythematosus. Journal of the American College of Cardiology 2010;55 (24): 2778-2784

Verantwoording

Beoordelingsdatum en geldigheid

Laatst beoordeeld : 28-11-2024

Initiatief en autorisatie

Initiatief:

Nederlandse Vereniging voor Reumatologie

Geautoriseerd door:

Nederlands Oogheelkundig Gezelschap
Nederlandse Internisten Vereniging
Nederlandse Vereniging voor Reumatologie
Nederlandse Vereniging voor Mond- Kaak- en Aangezichtschirurgie
Nationale Vereniging Sjögrenpatiënten

Algemene gegevens

De ontwikkeling/herziening van deze richtlijnmodule werd ondersteund door het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten (www.demedischspecialist.nl/kennisinstituut) en werd gefinancierd uit de Kwaliteitsgelden Medisch Specialisten (SKMS). De financier heeft geen enkele invloed gehad op de inhoud van de richtlijnmodule.

Samenstelling werkgroep

Voor het ontwikkelen van de richtlijnmodule is in 2022 een multidisciplinaire werkgroep ingesteld, bestaande uit vertegenwoordigers van alle relevante specialismen (zie hiervoor de Samenstelling van de werkgroep) die betrokken zijn bij de zorg voor patiënten met de ziekte van Sjögren en ervaringsdeskundigen vanuit de patiëntenvereniging (NVSP).

Werkgroep

Drs. M. Smits (voorzitter), Reumatoloog, werkzaam in het Bernhoven ziekenhuis, NVR.
Prof. Dr. H. Bootsma, Reumatoloog, werkzaam in Universitair Medisch Centrum Groningen, NVR.
Dr. J. L. G. Vosters, Reumatoloog, werkzaam in Meander Medisch Centrum, NVR.
Dr. S. L. M. Blokland, AIOS reumatologie, werkzaam in Universitair Medisch Centrum Utrecht, NVR.
Dr. L. van den Hoogen, AIOS reumatologie, werkzaam in Radboud UMC en Sint Maartenskliniek, NVR.
Dr. G. A. W. Bruyn, Reumatoloog, werkzaam in Reumakliniek Lelystad en Tergooi MC, NVR.
Dr. B. van den Bergh, MKA-chirurg, werkzaam in MKA Kennemer en Meer B.V. en Spaarne Gasthuis, NVMKA.
Prof. Dr. A. Vissink, MKA-chirurg, werkzaam in Universitair Medisch Centrum Groningen, NVMKA.
Dr. Z. Brkić, Internist-allergoloog/klinisch immunoloog, werkzaam in Erasmus Medisch Centrum, NIV/NVvAKI.
Drs. M. Rietbergen, Oogarts, werkzaam in Medisch Centrum Leeuwarden, NOG.
Drs. M. Y. Visser – Noordegraaf, ervaringsdeskundige, NVSP.
A. M. Baert – Jansen, Ervaringsdeskundige, NVSP.

Klankbordgroep

Dr. M. Wintzen, Dermatoloog, werkzaam in Amsterdam Universitair Medisch Centrum, NVDV.
Dr. K. Mansour, Oogarts, werkzaam in Tjongerschans ziekenhuis Heerenveen, NOG.
Dr. D. H. J. Jager, Tandarts, werkzaam in Amsterdam Universitair Medisch Centrum, KNMT
Prof. Dr. R. Geenen, Emeritus Hoogleraar, Universiteit Utrecht

Met ondersteuning van

Dr. A.N. Nguyen, Adviseur, Kennisinstituut van Federatie Medisch Specialisten.
Drs. L. Niesink-Boerboom, Literatuurspecialist, Kennisinstituut van Federatie Medisch Specialisten.

Belangenverklaringen

De Code ter voorkoming van oneigenlijke beïnvloeding door belangenverstrengeling is gevolgd. Alle werkgroepleden hebben schriftelijk verklaard of zij in de laatste drie jaar directe financiële belangen (betrekking bij een commercieel bedrijf, persoonlijke financiële belangen, onderzoek financiering) of indirecte belangen (persoonlijke relaties, reputatiemanagement) hebben gehad. Gedurende de ontwikkeling of herziening van een module worden wijzigingen in belangen aan de voorzitter doorgegeven. De belangenverklaring wordt opnieuw bevestigd tijdens de commentaarfase.

Een overzicht van de belangen van werkgroepleden en het oordeel over het omgaan met eventuele belangen vindt u in onderstaande tabel. De ondertekende belangenverklaringen zijn op te vragen bij het secretariaat van het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten.

Werkgroeplid	Functie	Nevenfuncties	Gemelde belangen	Ondernomen actie
Drs. M. Smits, voorzitter van de werkgroep	Reumatoloog	Geen	Geen	Geen actie vereist
Prof. Dr. H. Bootsma	Reumatoloog	Voorzitter stafconvent UMCG; Hoofd expertisecentrum van Sjögren; Afdelingshoofd; Hoogleraar.	Extern gefinancierd onderzoek; Hoofd researchlijn Sjögren; Vooraanstaande rol internationaal onderzoek ziekte van Sjögren; Medische Adviesraad: NVSP, Europese patiëntenvereniging ziekte van Sjögren, Sjögrens foundation (USA)	Restricties ten aanzien van besluitvorming rondom medicamenteuze behandeling van de ziekte van Sjögren
Dr. J. L. G. Vosters	Reumatoloog	Geen	Geen	Geen actie vereist
Dr. L. van den Hoogen	AIOS	Geen	Geen	Geen actie vereist
Dr. G. A. W. Bruyn	Reumatoloog	Directeur RUKL; Schrijver; Docent.	Ontvangt royalties van geschreven boeken (Sjögren and the Salivary Glands; Introduction to Musculoskeletal Ultrasound for the Rheumatologist).	Geen actie vereist
Dr. S. L. M. Blokland	AIOS Reumatologie	Secretaris landelijke ARCH werkgroep Sjögren	Medisch adviseur NVSP	Geen actie vereist
Dr. B. van den Bergh	MKA-chirurg	Secretaris MKA Kennemer en Meer B.V. Haarlem	Geen	Geen actie vereist
Prof. Dr. A. Vissink	MKA-chirurg	Betaald: - Lid Centraal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg - Lid Centraal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg van het Caraïbisch Gebied - Editor European Journal of Oral Sciences - Directeur Ter Stal Onroerengoed Niet betaald: - Associate editor Oral Diseases - Editorial board Journal of Clinical Medicine, Int J Environ Res Public Health, International Journal of Oral and Maxillofacial Surgery, Journal of Oral and Maxillofacial Surgery, Medicine, and Pathology, International Journal of Case Reports in Medicine, World Journal of Methodology, Journal of the Indian Society of Periodontology, Clinical and Experimental Rheumatology	Extern gefinancierd onderzoek.	Geen actie vereist
Dr. Z. Brkić	Internist-allergoloog / Klinisch Immunoloog	Voorzitter landelijke werkgroep Sjögren binnen ARCH (onbetaald) Speaker Fee Novartis, Jansen, AstraZeneca en Santen.	Geen	Geen betaalde presentaties te geven gedurende de richtlijnontwikkeling.
Drs. M. Rietbergen	AIOS Oogheelkunde, UMCG Groningen	Speaker fee Tramedico	Geen	Geen actie vereist
Drs. M. Y. Visser – Noordegraaf	Ervaringsdeskundige	Geen	Geen	Geen actie vereist
A. M. Baert – Jansen	Ervaringsdeskundige	Geen	Geen	Geen actie vereist

Inbreng patiëntenperspectief

Er werd aandacht besteed aan het patiëntenperspectief door samenwerking met de Patiëntenfederatie Nederland. Hiertoe zullen de betrokken patiëntenverenigingen ook benaderd worden, zoals Reuma Nederland en de Nationale Vereniging Sjögren Patiënten.

Kwalitatieve raming van mogelijke financiële gevolgen in het kader van de Wkkgz

Bij de richtlijnmodule is conform de Wet kwaliteit, klachten en geschillen zorg (Wkkgz) een kwalitatieve raming uitgevoerd om te beoordelen of de aanbevelingen mogelijk leiden tot substantiële financiële gevolgen. Bij het uitvoeren van deze beoordeling is de richtlijnmodule op verschillende domeinen getoetst (zie het stroomschema op de Richtlijnendatabase).

Module	Uitkomst raming	Toelichting
Module Follow-up	Geen financiële gevolgen	Hoewel uit de toetsing volgt dat de aanbeveling(en) breed toepasbaar zijn (5.000-40.000 patiënten), volgt ook uit de toetsing dat het overgrote deel (±90%) van de zorgaanbieders en zorgverleners al aan de norm voldoet. Er worden daarom geen financiële gevolgen verwacht.

Werkwijze

AGREE

Deze richtlijnmodule is opgesteld conform de eisen vermeld in het rapport Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 van de adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwaliteit. Dit rapport is gebaseerd op het AGREE II instrument (Appraisal of Guidelines for Research & Evaluation II; Brouwers, 2010). Bij deze richtlijn is er sprake van een versnelde adaptatie van een internationale richtlijn naar de Nederlandse praktijk. Daarvoor zijn de stappen gevolgd conform het advies “Adapteren van internationale richtlijnen naar de Nederlandse praktijk” (RK-17.07.07, bijlage bij adviesrapport ‘Adapteren van internationale richtlijnen naar de Nederlandse praktijk. Opgesteld door de adviescommissie richtlijnen, en vastgesteld op 27 juni 2017).

Knelpuntenanalyse en uitgangsvragen

Conform de verkorte adaptatieprocedure [RK-17.07.07 Advies Adapteren van internationale richtlijnen 24 juni 2017] vervalt de knelpuntenanalyse. Echter is er wel binnen de NVR en de commissie kwaliteit besproken of de uitgangsvragen in de internationale richtlijn: 1) aansluiten bij de knelpunten in de Nederlandse praktijk, 2) er nog knelpunten ontbreken die opgenomen moeten worden in de richtlijn en, 3) of er bepaalde uitgangsvragen een update behoeven. Deze vragen zullen ook worden gesteld aan de richtlijnwerkgroep.

Uitkomstmaten

Relevante uitkomstmaten werden overgenomen zoals geformuleerd in de internationale richtlijn.

Methode literatuursamenvatting

Een uitgebreide beschrijving van de strategie voor zoeken en selecteren van literatuur is te vinden onder ‘Search and select’. Deze beschrijving en beoordeling zijn overgenomen van de internationale EULAR-richtlijn en waar nodig aangevuld met nieuwe studies die geselecteerd zijn bij het updaten van desbetreffende richtlijnmodules. De beoordeling van de kracht van het wetenschappelijke bewijs wordt hieronder toegelicht.

Beoordelen van de kracht van het wetenschappelijke bewijs

De kracht van het wetenschappelijke bewijs werd bepaald volgens de GRADE-methode. GRADE staat voor ‘Grading Recommendations Assessment, Development and Evaluation’ (zie http://www.gradeworkinggroup.org/). De basisprincipes van de GRADE-methodiek zijn: het benoemen en prioriteren van de klinisch (patiënt) relevante uitkomstmaten, een systematische review per uitkomstmaat, en een beoordeling van de bewijskracht per uitkomstmaat op basis van de acht GRADE-domeinen (domeinen voor downgraden: risk of bias, inconsistentie, indirectheid, imprecisie, en publicatiebias; domeinen voor upgraden: dosis-effect relatie, groot effect, en residuele plausibele confounding).

GRADE onderscheidt vier gradaties voor de kwaliteit van het wetenschappelijk bewijs: hoog, redelijk, laag en zeer laag. Deze gradaties verwijzen naar de mate van zekerheid die er bestaat over de literatuurconclusie, in het bijzonder de mate van zekerheid dat de literatuurconclusie de aanbeveling adequaat ondersteunt (Schünemann, 2013; Hultcrantz, 2017).

GRADE	Definitie
Hoog	er is hoge zekerheid dat het ware effect van behandeling dichtbij het geschatte effect van behandeling ligt; het is zeer onwaarschijnlijk dat de literatuurconclusie klinisch relevant verandert wanneer er resultaten van nieuw grootschalig onderzoek aan de literatuuranalyse worden toegevoegd.
Redelijk	er is redelijke zekerheid dat het ware effect van behandeling dichtbij het geschatte effect van behandeling ligt; het is mogelijk dat de conclusie klinisch relevant verandert wanneer er resultaten van nieuw grootschalig onderzoek aan de literatuuranalyse worden toegevoegd.
Laag	er is lage zekerheid dat het ware effect van behandeling dichtbij het geschatte effect van behandeling ligt; er is een reële kans dat de conclusie klinisch relevant verandert wanneer er resultaten van nieuw grootschalig onderzoek aan de literatuuranalyse worden toegevoegd.
Zeer laag	er is zeer lage zekerheid dat het ware effect van behandeling dichtbij het geschatte effect van behandeling ligt; de literatuurconclusie is zeer onzeker.

Bij het beoordelen (graderen) van de kracht van het wetenschappelijk bewijs in richtlijnen volgens de GRADE-methodiek spelen grenzen voor klinische besluitvorming een belangrijke rol (Hultcrantz, 2017). Dit zijn de grenzen die bij overschrijding aanleiding zouden geven tot een aanpassing van de aanbeveling. Om de grenzen voor klinische besluitvorming te bepalen moeten alle relevante uitkomstmaten en overwegingen worden meegewogen. De grenzen voor klinische besluitvorming zijn daarmee niet een op een vergelijkbaar met het minimaal klinisch relevant verschil (Minimal Clinically Important Difference, MCID). Met name in situaties waarin een interventie geen belangrijke nadelen heeft en de kosten relatief laag zijn, kan de grens voor klinische besluitvorming met betrekking tot de effectiviteit van de interventie bij een lagere waarde (dichter bij het nul effect) liggen dan de MCID (Hultcrantz, 2017).

Overwegingen (van bewijs naar aanbeveling)

Om te komen tot een aanbeveling zijn naast (de kwaliteit van) het wetenschappelijke bewijs ook andere aspecten belangrijk en worden meegewogen, zoals aanvullende argumenten uit bijvoorbeeld de biomechanica of fysiologie, waarden en voorkeuren van patiënten, kosten (middelenbeslag), aanvaardbaarheid, haalbaarheid en implementatie. Deze aspecten zijn systematisch vermeld en beoordeeld (gewogen) onder het kopje ‘Overwegingen’ en kunnen (mede) gebaseerd zijn op expert opinion. Hierbij is gebruik gemaakt van een gestructureerd format gebaseerd op het evidence-to-decision framework van de internationale GRADE Working Group (Alonso-Coello, 2016a; Alonso-Coello 2016b). Dit evidence-to-decision framework is een integraal onderdeel van de GRADE-methodiek.

Formuleren van aanbevelingen

De aanbevelingen geven antwoord op de uitgangsvraag en zijn gebaseerd op het beschikbare wetenschappelijke bewijs en de belangrijkste overwegingen, en een weging van de gunstige en ongunstige effecten van de relevante interventies. De kracht van het wetenschappelijk bewijs en het gewicht dat door de werkgroep wordt toegekend aan de overwegingen, bepalen samen de sterkte van de aanbeveling. Conform de GRADE-methodiek sluit een lage bewijskracht van conclusies in de systematische literatuuranalyse een sterke aanbeveling niet a priori uit, en zijn bij een hoge bewijskracht ook zwakke aanbevelingen mogelijk (Agoritsas, 2017; Neumann, 2016). De sterkte van de aanbeveling wordt altijd bepaald door weging van alle relevante argumenten tezamen. De werkgroep heeft bij elke aanbeveling opgenomen hoe zij tot de richting en sterkte van de aanbeveling zijn gekomen.

In de GRADE-methodiek wordt onderscheid gemaakt tussen sterke en zwakke (of conditionele) aanbevelingen. De sterkte van een aanbeveling verwijst naar de mate van zekerheid dat de voordelen van de interventie opwegen tegen de nadelen (of vice versa), gezien over het hele spectrum van patiënten waarvoor de aanbeveling is bedoeld. De sterkte van een aanbeveling heeft duidelijke implicaties voor patiënten, behandelaars en beleidsmakers (zie onderstaande tabel). Een aanbeveling is geen dictaat, zelfs een sterke aanbeveling gebaseerd op bewijs van hoge kwaliteit (GRADE-gradering HOOG) zal niet altijd van toepassing zijn, onder alle mogelijke omstandigheden en voor elke individuele patiënt.

Implicaties van sterke en zwakke aanbevelingen voor verschillende richtlijngebruikers

	Sterke aanbeveling	Zwakke (conditionele) aanbeveling
Voor patiënten	De meeste patiënten zouden de aanbevolen interventie of aanpak kiezen en slechts een klein aantal niet.	Een aanzienlijk deel van de patiënten zouden de aanbevolen interventie of aanpak kiezen, maar veel patiënten ook niet.
Voor behandelaars	De meeste patiënten zouden de aanbevolen interventie of aanpak moeten ontvangen.	Er zijn meerdere geschikte interventies of aanpakken. De patiënt moet worden ondersteund bij de keuze voor de interventie of aanpak die het beste aansluit bij zijn of haar waarden en voorkeuren.
Voor beleidsmakers	De aanbevolen interventie of aanpak kan worden gezien als standaardbeleid.	Beleidsbepaling vereist uitvoerige discussie met betrokkenheid van veel stakeholders. Er is een grotere kans op lokale beleidsverschillen.

Organisatie van zorg

In de knelpuntenanalyse en bij de ontwikkeling van de richtlijnmodule is expliciet aandacht geweest voor de organisatie van zorg: alle aspecten die randvoorwaardelijk zijn voor het verlenen van zorg (zoals coördinatie, communicatie, (financiële) middelen, mankracht en infrastructuur). Randvoorwaarden die relevant zijn voor het beantwoorden van deze specifieke uitgangsvraag zijn genoemd bij de overwegingen. Meer algemene, overkoepelende, of bijkomende aspecten van de organisatie van zorg worden behandeld in de module Organisatie van zorg.

Commentaar- en autorisatiefase

De conceptrichtlijnmodule werd aan de betrokken (wetenschappelijke) verenigingen en (patiënt) organisaties voorgelegd ter commentaar. De commentaren werden verzameld en besproken met de werkgroep. Naar aanleiding van de commentaren werd de conceptrichtlijnmodule aangepast en definitief vastgesteld door de werkgroep. De definitieve richtlijnmodule werd aan de deelnemende (wetenschappelijke) verenigingen en (patiënt) organisaties voorgelegd voor autorisatie en door hen geautoriseerd dan wel geaccordeerd.

Literatuur

Agoritsas T, Merglen A, Heen AF, Kristiansen A, Neumann I, Brito JP, Brignardello-Petersen R, Alexander PE, Rind DM, Vandvik PO, Guyatt GH. UpToDate adherence to GRADE criteria for strong recommendations: an analytical survey. BMJ Open. 2017 Nov 16;7(11):e018593. doi: 10.1136/bmjopen-2017-018593. PubMed PMID: 29150475; PubMed Central PMCID: PMC5701989.

Alonso-Coello P, Schünemann HJ, Moberg J, Brignardello-Petersen R, Akl EA, Davoli M, Treweek S, Mustafa RA, Rada G, Rosenbaum S, Morelli A, Guyatt GH, Oxman AD; GRADE Working Group. GRADE Evidence to Decision (EtD) frameworks: a systematic and transparent approach to making well informed healthcare choices. 1: Introduction. BMJ. 2016 Jun 28;353:i2016. doi: 10.1136/bmj.i2016. PubMed PMID: 27353417.

Alonso-Coello P, Oxman AD, Moberg J, Brignardello-Petersen R, Akl EA, Davoli M, Treweek S, Mustafa RA, Vandvik PO, Meerpohl J, Guyatt GH, Schünemann HJ; GRADE Working Group. GRADE Evidence to Decision (EtD) frameworks: a systematic and transparent approach to making well informed healthcare choices. 2: Clinical practice guidelines. BMJ. 2016 Jun 30;353:i2089. doi: 10.1136/bmj.i2089. PubMed PMID: 27365494.

Brouwers MC, Kho ME, Browman GP, Burgers JS, Cluzeau F, Feder G, Fervers B, Graham ID, Grimshaw J, Hanna SE, Littlejohns P, Makarski J, Zitzelsberger L; AGREE Next Steps Consortium. AGREE II: advancing guideline development, reporting and evaluation in health care. CMAJ. 2010 Dec 14;182(18):E839-42. doi: 10.1503/cmaj.090449. Epub 2010 Jul 5. Review. PubMed PMID: 20603348; PubMed Central PMCID: PMC3001530.

Hultcrantz M, Rind D, Akl EA, Treweek S, Mustafa RA, Iorio A, Alper BS, Meerpohl JJ, Murad MH, Ansari MT, Katikireddi SV, Östlund P, Tranæus S, Christensen R, Gartlehner G, Brozek J, Izcovich A, Schünemann H, Guyatt G. The GRADE Working Group clarifies the construct of certainty of evidence. J Clin Epidemiol. 2017 Jul;87:4-13. doi: 10.1016/j.jclinepi.2017.05.006. Epub 2017 May 18. PubMed PMID: 28529184; PubMed Central PMCID: PMC6542664.

Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 (2012). Adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwaliteit. http://richtlijnendatabase.nl/over_deze_site/over_richtlijnontwikkeling.html

Neumann I, Santesso N, Akl EA, Rind DM, Vandvik PO, Alonso-Coello P, Agoritsas T, Mustafa RA, Alexander PE, Schünemann H, Guyatt GH. A guide for health professionals to interpret and use recommendations in guidelines developed with the GRADE approach. J Clin Epidemiol. 2016 Apr;72:45-55. doi: 10.1016/j.jclinepi.2015.11.017. Epub 2016 Jan 6. Review. PubMed PMID: 26772609.

Schünemann H, Brożek J, Guyatt G, et al. GRADE handbook for grading quality of evidence and strength of recommendations. Updated October 2013. The GRADE Working Group, 2013. Available from http://gdt.guidelinedevelopment.org/central_prod/_design/client/handbook/handbook.html.

Richtlijnendatabase

Topicale en systemische behandeling van de ziekte van Sjögren