Patiënteninformatie/begeleiding bij tinnitus

Laatst beoordeeld: 01-10-2016

Uitgangsvraag

Ten aanzien van welke aspecten rond tinnitus zouden patiënten voorgelicht moeten worden?

Aanbeveling

Geef patiënt mondeling uitleg over:

1. oorzaak en preventie:

  • maak bij een objectieve tinnitus met de patiënt een behandelplan;
  • bespreek bij subjectieve tinnitus de mogelijke oorzaken en stel patiënt zo mogelijk gerust;
  • leg uit dat u medisch niets voor de patiënt kunt betekenen, maar dat er andere wegen zijn om de last van tinnitus te verminderen.
  • besteed aandacht aan mogelijke verergering van de tinnitus en daardoor de klachten en wijs op het belang van preventie om verdere lawaaibeschadiging/ toename van tinnitus te voorkomen.

2. gevolgen:

  • vraag de patiënt naar de gevolgen van de tinnitus voor het dagelijks leven;
  • maak samen met de patiënt een inschatting hoe ernstig de tinnituslast is. Gebruik daarbij de score op de TQ of THI.

3. behandel en begeleiding:

  • ontraad therapieën die beweren tinnitus te kunnen genezen;
  • wijs op de voorlichtingspagina van de KNO–vereniging.

 

Bij patiënten met tinnitus zonder lijdensdruk en geen hulpvraag (indicatie TQ <30, THI <36):

  • stel de patiënt gerust en verwijs terug naar de huisarts.
  • bied de patiënt de mogelijkheid tot het maken van een vervolgafspraak indien toch verdere behandeling en/of begeleiding gewenst is.

 

Bij patiënten met tinnitus met lijdensdruk en als de hulpvraag van patiënt daar op wijst (indicatie TQ 31-46, THI 38-56):

  • bespreek de zelfhulpmogelijkheden;
  • overweeg, indien er ook gehoorverlies is, een proef met hoortoestellen;
  • bespreek behandelmogelijkheden en verwijs de patiënt indien gewenst naar een AC waar trapsgewijze tinnitus specifieke cognitieve gedragstherapie (CGT) wordt gegeven of verwijs naar Medische Psychologie of GGZ waar CGT voor SOLK wordt gegeven, indien trapsgewijze tinnitus specifieke cognitieve gedragstherapie (CGT) niet voorhanden is;
  • geef aan dat patiënt na drie maanden terug moet komen (of zoveel eerder als nodig is), indien geen geschikte behandelmogelijkheid gevonden is.

 

Verwijs patiënten met zware lijdensdruk (TQ >46, THI >56) door naar een AC met een gespecialiseerd tinnitusteam en mogelijkheid tot trapsgewijze tinnitus specifieke CGT of verwijs naar Medische Psychologie of GGZ waar CGT voor SOLK wordt gegeven, indien trapsgewijze tinnitus specifieke cognitieve gedragstherapie (CGT) niet voorhanden is.

 

Wijs de patiënt op de voorlichtingspagina van de KNO–vereniging: http://www.kno.nl/index.php/patienten-informatie/oor/oorsuizen/ en geef de patiëntenfolder mee.

 

Wijs de patiënt op het bestaan van de patiëntenvereniging en voorlichtingspagina www.stichtinghoormij.nl/tinnitus (de federatie van de Nederlandse Vereniging voor Slechthorenden, SH-Jong en de vereniging van ouders van slechthorende kinderen) en geef de patiëntenfolder mee.

 

Overweeg deze mondelinge uitleg (deels) door een gespecialiseerd verpleegkundige te laten geven.

Overwegingen

De KNO-arts, als hoofdbehandelaar, is verantwoordelijk voor de informatievoorziening aan de patiënt. De volgende onderwerpen zijn daarbij belangrijk:

 

Oorzaken en preventie:

Indien er sprake is van een objectieve tinnitus is duidelijke uitleg van de oorzaak essentieel. Samen met de patiënt dient een behandelplan gemaakt te worden.

 

Indien er sprake is van subjectieve tinnitus, moet de patiënt uitgelegd krijgen hoe de tinnitus kan ontstaan. Onder subjectieve tinnitus wordt een niet hallucinatoire gewaarwording van geluid verstaan zonder dat hieraan een geluidsprikkel aan ten grondslag ligt. Dit is niet te objectiveren door een extern persoon en wordt daarmee ook wel een fantoomgeluid genoemd (Møller, 2007).

Een eenduidige bron van de tinnitus is nog steeds niet gevonden.

 

Uitval in het perifere auditieve systeem leidt tot plastische veranderingen in de organisatie van het centrale auditieve systeem (hersenstam en cortex). Het ontstaan van tinnitus is het resultaat van spontane, verhoogde neurale activiteit in het traject van het centrale auditieve systeem.

 

Het neurofysiologische model van Jastreboff is een breed gedeelde theorie voor de verklaring voor de bijkomende klachten van tinnitus (Jastreboff, 1990). Dit model veronderstelt dat de pathofysiologie van tinnitus zich niet alleen beperkt tot het centraal auditieve systeem, maar dat er ook belangrijke interacties zijn met andere hersengebieden, die geassocieerd worden met klassieke conditionering en betrokken zijn bij emotie, geheugen, leren en beloning waaronder het limbisch systeem en autonoom zenuwstelsel. Oorzaak en preventie zijn met name gericht op cochleaire pathologie.

 

Vaak ligt gehoorverlies ten grondslag aan de tinnitus. Dit gehoorverlies kan het normale verouderingsproces zijn, maar ook lawaaibeschadiging of een andere oorzaak hebben (infecties, genetisch, viraal, postoperatief, etc.). Voorlichting over preventieve lawaaibescherming dient te worden gegeven. Het is belangrijk om de patiënt duidelijk te maken dat tinnitus geen ziekte is, maar een symptoom en dat tinnitus niet levensbedreigend is.

 

Gevolgen

Bespreek de mogelijke gevolgen van de tinnitus zoals angst voor een ernstige ziekte, stress. De score op de Tinnitus Questionnaire is een goed middel om de ernst van de tinnitus met de patiënt te bespreken.

Licht:                 TQ <30           (THI <36)

Middelmatig:     TQ 31 – 46     (THI 38 – 56)

Ernstig:             TQ 47 – 59     (THI 58-76)

Zeer ernstig:     TQ 60-84       (THI 78-100)

Deze vragenlijsten geven een indicatie. Het oordeel van de dokter en de patiënt bepalen het beleid.

 

Behandel- en begeleidingsmogelijkheden

De patiënt moet worden gewaarschuwd voor het feit dat er veel zogenaamde therapieën worden aangeboden die beweren tinnitus te kunnen genezen, maar waarvan het effect op langere termijn nihil is en de kosten hoog. Op dit moment is er nog geen therapie die de tinnitus volledig kan laten verdwijnen. Voor het leren omgaan met tinnitus is het essentieel dat patiënten zich dit realiseren.

 

Voor informatievoorziening wordt aanbevolen om gebruik te maken van een ter zake gespecialiseerd verpleegkundige of audiometrie assistent.

 

Afhankelijk in welke groep de patiënt behoort, zijn er verschillende behandel- en begeleidingsmogelijkheden:

  1. indien de patiënt nauwelijks last ervaart (categorie licht) kan het gesprek afgerond worden en terugverwezen worden naar de huisarts. De huisarts dient schriftelijk geïnformeerd te worden over de anamnese, welke onderzoeken zijn verricht en met welk resultaat, inclusief uitslag en interpretatie van de TQ vragenlijst. De diagnose dient helder te zijn;
  2. indien de patiënt beperkte tinnituslast heeft (categorie middelmatig), dient te worden gewezen op zelfhulpmogelijkheden, zoals ontspanning, educatie en aanpassen van de leefstijl. Verder heeft de Nederlandse KNO-vereniging een grote verscheidenheid aan voorlichtingspagina’s ontwikkeld. Wijs de patiënt op de voorlichtingspagina van de KNO-vereniging: http://www.kno.nl/index.php/patienten-informatie/oor/oorsuizen/ en zeg dat de patiënt na drie maanden terug moet komen (of zoveel eerder als nodig is), als de problemen er nog zijn. Verwijs, indien gewenst, naar een Audiologisch Centrum met een gespecialiseerd tinnitusteam en mogelijkheid tot trapsgewijze tinnitus specifieke CGT of verwijs naar Medische Psychologie of GGZ waar CGT voor SOLK wordt gegeven, indien trapsgewijze tinnitus specifieke cognitieve gedragstherapie (CGT) niet voorhanden is. Wijs ook op het bestaan van de Stichting Hoormij als lotgenotenvereniging. Indien er ook gehoorklachten zijn, valt een hoortoestelaanpassing te overwegen;
  3. indien de patiënt een hoge tinnituslast heeft (categorie ernstig en zeer ernstig), dienen de behandelmogelijkheden besproken te worden en is verwijzing naar het Audiologisch Centrum met een gespecialiseerd tinnitusteam en mogelijkheid tot trapsgewijze tinnitus specifieke CGT zeer wenselijk. Indien trapsgewijze tinnitus specifieke cognitieve gedragstherapie (CGT) niet voorhanden is, verwijs dan naar Medische Psychologie of GGZ waar CGT voor SOLK wordt gegeven. Wijs de patiënt op de voorlichtingspagina van de KNO-vereniging: http://www.kno.nl/index.php/patienten-informatie/oor/oorsuizen/ en zeg dat de patiënt na drie maanden terug moet komen (of eerder als nodig is), indien geen geschikte behandelmogelijkheid gevonden is. Wijs ook op het bestaan van de Stichting Hoormij als patiëntenvereniging. Zij zijn voor de tinnituspatiënt een  belangrijke informatie- en begeleidingsbron.

Inleiding

Aangezien patiënten met tinnitus veel last kunnen hebben in het dagelijks leven is goede informatievoorziening over het leven met tinnitus en de behandel- en/of begeleidingsmogelijkheden van essentieel belang.

Zoeken en selecteren

Er is geen systematische literatuuranalyse verricht. Voor de onderbouwing is gebruik gemaakt van de inbreng van de patiëntenvereniging Stichting Hoormij (de federatie van de Nederlandse Vereniging voor Slechthorenden, SH-Jong en de vereniging van ouders van slechthorende kinderen).

Referenties

  1. Jastreboff PJ. Phantom auditory perception (tinnitus): mechanisms of generation and perception. Neurosci Res 1990;8(4):221-54.
  2. NVVS Rapport tinnitus- en hyperacusis enquête 2012. Nieuwe geluiden over tinnitus en hyperacusis (http://www.nvvs.nl/CmsData/Documenten/Tinnitus%20Rapport_3%20def.pdf).

Autorisatiedatum en geldigheid

Laatst beoordeeld : 01-10-2016

Laatst geautoriseerd : 01-10-2016

Een aantal modules dienen binnen de tijdstermijn van 5 jaar herzien te worden. De NVKNO is daarom voornemens een deel van de werkgroep in stand te houden. Een nader uitgewerkt onderhoudsplan is tijdens de commentaarronde ter consultatie voorgelegd aan de NVKNO commissie richtlijnen.

 

De NVKNO is als houder van deze richtlijn de eerstverantwoordelijke voor de actualiteit van deze richtlijn. De andere aan deze richtlijn deelnemende wetenschappelijke verenigingen of gebruikers van de richtlijn delen de verantwoordelijkheid en informeren de eerstverantwoordelijke over relevante ontwikkelingen binnen hun vakgebied.

Initiatief en autorisatie

Initiatief:
  • Nederlandse Vereniging voor Keel-Neus-Oorheelkunde en Heelkunde van het Hoofd-Halsgebied
Geautoriseerd door:
  • Nederlandse Vereniging voor Klinische Fysica
  • Nederlands Instituut van Psychologen
  • Vereniging voor Gedragstherapie en Cognitieve Therapie

Algemene gegevens

De richtlijnontwikkeling werd ondersteund door het Kennisinstituut van Medisch Specialisten (www.kennisinstituut.nl) en werd gefinancierd uit de Kwaliteitsgelden Medisch Specialisten (SKMS).

Doel en doelgroep

Doel

Het doel van deze richtlijn is het verkrijgen van meer uniformiteit met betrekking tot de diagnostiek, behandeling en begeleiding van tinnituspatiënten door KNO-artsen. Hiermee kan zowel overdiagnostiek als onderdiagnostiek worden vermeden en worden kosten gereduceerd. Verder kan een richtlijn het aantal second opinions doen afnemen en een handvat bieden ten aanzien van het doorverwijzen van de patiënt naar een audiologisch centrum, een ander (medisch) specialisme of terugverwijzing naar de huisarts.

 

Doelgroep

De richtlijn is primair gericht op KNO-artsen. Daarnaast is het belangrijk dat ook ketenpartners zoals Audiologische Centra, huisartsen en psychologen/psychiaters kennisnemen van de inhoud van de richtlijn.

Samenstelling werkgroep

Voor het ontwikkelen van de richtlijn is in 2013 een multidisciplinaire werkgroep ingesteld, bestaande uit vertegenwoordigers van alle relevante specialismen die betrokken zijn bij de zorg voor patiënten met tinnitus (zie hieronder). De werkgroepleden zijn door hun beroepsverenigingen gemandateerd voor deelname. De werkgroep werkte gedurende twee jaar aan de totstandkoming van de richtlijn. De werkgroep is verantwoordelijk voor de integrale tekst van deze richtlijn.

 

  • drs. J. Joustra, KNO-arts in ruste (voorzitter)
  • dr. J. Buwalda, KNO–arts, Deventer Ziekenhuis, Deventer
  • dr. R. Cima, psycholoog, Maastricht University en Adelante Zorggroep, Hoensbroek
  • dr. R.H. Free, KNO–arts, UMCG, Groningen
  • dr. R. Hofman, KNO –arts, UMCG, Groningen
  • dr. E. de Kleine, klinisch fysicus –audioloog, UMCG, Groningen
  • prof. dr. R.J. Stokroos, KNO–arts, MUMC, Maastricht
  • dr. J. van Tongeren, KNO–arts, MUMC, Maastricht

 

Met ondersteuning van:

  • drs. D. Leereveld, junior adviseur Kennisinstituut van Medisch Specialisten
  • drs. M. Wessels, literatuurspecialist Kennisinstituut van Medisch Specialisten

 

Met dank aan:

  • drs. J. Beelen, patiëntvertegenwoordiger mede namens de commissie Tinnitus en Hyperacusis, Stichting Hoormij /Nederlandse Vereniging voor Slechthorenden (NVVS), Houten

Belangenverklaringen

De werkgroepleden hebben schriftelijk verklaard of ze in de laatste vijf jaar een (financieel ondersteunde) betrekking onderhielden met commerciële bedrijven, organisaties of instellingen die in verband staan met het onderwerp van de richtlijn. Tevens is navraag gedaan naar persoonlijke financiële belangen, belangen door persoonlijke relaties, belangen door middel van reputatiemanagement, belangen vanwege extern gefinancierd onderzoek, en belangen door kennisvalorisatie. De belangenverklaringen zijn op te vragen bij het secretariaat van het Kennisinstituut van Medisch Specialisten, een overzicht vindt u hieronder.

 

Werkgroeplid

Functie

Nevenfuncties

Persoonlijke financiële belangen

Persoonlijke relaties

Reputatie -management

Extern gefinancierd onderzoek

Kennis -valorisatie

Overige belangen

drs. J.. Joustra (voorzitter)

Keel-,Neus- en Oorarts, in ruste

-Bestuurslid Nederlands Tinnitus Platform (NTP) onbetaald

Geen

Geen

Geen

Geen

Geen

Geen

dr. J. Buwalda

KNO-arts

Lid commissie kwaliteitsvisitatie (betaald)
Vakgroepvoorzitter / medisch manager (onbetaald)
Opleider (onbetaald)

Geen

Geen

Geen

Geen

Geen

Geen

dr. R. Cima

Onderzoekscoördinator Audiologie en Tinnitus (.02 fte)
Behandelcoördinator/psycholoog (.3 fte)

Geen nevenwerkzaamheden

Geen

Geen

Geen

Geen

Geen

Geen

dr. R.H. Free

KNO-arts -otoloog

- secretaris NVWPO (Nederlands Vlaamse Werkgroep Pediatrische Otorhynologie
- secretaris CI-ON (Landelijke CI teams NL) per 1 januari 2015
- co-voorzitter CI team Noord Nederland

Geen

Geen

Zie nevenfuncties (Geen rechtstreekse relatie)

Geen (op termijn MEDEL gesponsord onderzoek niet gestuurd door industrie)

Betrokken KNO-arts bij tinnitus team UMCG + docent Tinnituscursus Groningen

Geen

dr. R. Hofman

KNO-arts-otoloog

Geen

Geen

Geen

Geen

Geen

Betrokken KNO-arts bij tinnitusteam UMCG + docent Tinnituscursus Groningen

Geen

dr. E. de Kleine

Klinisch fysicus audioloog

Geen

Geen

Geen

Geen

Geen

Betrokken audioloog bij tinnitusteam UMCG + docent Tinnituscursus Groningen

Geen

prof. dr. R.J. Stokroos

Hoogleraar Otologie, Neurotologie, KNO arts 100%

Geen

Geen

Geen

Geen

Geen

Geen

Geen

dr. J. van Tongeren

KNO-arts

Geen

Geen

Geen

Commissie lid Medische Technische Werkgroep Stichting Eardrop

Geen

Geen

Geen

Inbreng patiëntenperspectief

Er werd aandacht besteed aan het patiëntenperspectief door een afgevaardigde van de patiëntenvereniging Stichting Hoormij /Nederlandse Vereniging voor Slechthorenden (NVVS) te laten meelezen met relevante hoofdstukken. De conceptrichtlijn is tevens voor commentaar voorgelegd aan bovenstaande patiëntenvereniging. Ook is er een oriënterende literatuursearch verricht in Medline (OVID) van 2011 t/m januari 2014 naar het patiëntenperspectief. Onder het kopje zoekverantwoording is deze zoekactie te vinden. Hieruit zijn geen relevante artikelen naar voren gekomen. De patiëntenvoorkeuren worden, waar mogelijk, meegenomen onder het kopje ‘Overwegingen’.

Methode ontwikkeling

Evidence based

Implementatie

In de verschillende fasen van de richtlijnontwikkeling is rekening gehouden met de implementatie van de richtlijn en de praktische uitvoerbaarheid van de aanbevelingen. Daarbij is uitdrukkelijk gelet op factoren die de invoering van de richtlijn in de praktijk kunnen bevorderen of belemmeren. Het implementatieplan is te vinden onder 'aanverwant'.

Werkwijze

AGREE

Deze richtlijn is opgesteld conform de eisen volgens het rapport Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 van de adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwaliteit. Voor de beoordeling van de kwaliteit van richtlijnen is dit rapport gebaseerd op het AGREE II instrument (Appraisal of Guidelines for Research & Evaluation II) (www.agreetrust.org), dat een internationaal breed geaccepteerd instrument is, en op richtlijnen voor richtlijn (www.zorginstituutnederland.nl).

 

Knelpuntenanalyse

Tijdens de voorbereidende fase inventariseerden de voorzitter van de werkgroep en de adviseur de knelpunten. Ook is het concept raamwerk met de knelpunten naar Zorgverzekeraars Nederland verstuurd, maar hier waren geen aanvullingen op.

 

Uitgangsvragen en uitkomstmaten

Op basis van de uitkomsten van de knelpuntenanalyse zijn door de voorzitter en de adviseur concept-uitgangsvragen opgesteld. Deze zijn met de werkgroep besproken waarna de werkgroep de definitieve uitgangsvragen heeft vastgesteld. Vervolgens inventariseerde de werkgroep per uitgangsvraag welke uitkomstmaten voor de patiënt relevant zijn, waarbij zowel naar gewenste als ongewenste effecten werd gekeken. De werkgroep waardeerde deze uitkomstmaten volgens hun relatieve belang als kritiek, belangrijk en onbelangrijk. Tevens definieerde de werkgroep, voor zover mogelijk, wat zij voor een bepaalde uitkomstmaat een klinisch relevant verschil vond, dat wil zeggen wanneer de verbetering in uitkomst een verbetering voor de patiënt is.

 

Strategie voor zoeken en selecteren van literatuur

Er werd voor de afzonderlijke uitgangsvragen aan de hand van specifieke zoektermen gezocht naar gepubliceerde wetenschappelijke studies in (verschillende) elektronische databases. Tevens werd aanvullend gezocht naar studies aan de hand van de literatuurlijsten van de geselecteerde artikelen. In eerste instantie werd gezocht naar studies met de hoogste mate van bewijs. De werkgroepleden selecteerden de via de zoekactie gevonden artikelen op basis van vooraf opgestelde selectiecriteria. De geselecteerde artikelen werden gebruikt om de uitgangsvraag te beantwoorden. De databases waarin is gezocht, de zoekactie of gebruikte trefwoorden van de zoekactie en de gehanteerde selectiecriteria zijn te vinden in het hoofdstuk van desbetreffende uitgangsvraag.

 

Kwaliteitsbeoordeling individuele studies

Individuele studies werden systematisch beoordeeld, op basis van op voorhand opgestelde methodologische kwaliteitscriteria, om zo het risico op vertekende studieresultaten (bias) te kunnen inschatten. Deze beoordelingen kunt u vinden in de methodologische checklijsten.

 

Samenvatten van de literatuur

De relevante onderzoeksgegevens van alle geselecteerde artikelen werden overzichtelijk weergegeven in evidence-tabellen. De belangrijkste bevindingen uit de literatuur werden beschreven in de samenvatting van de literatuur.

 

Beoordelen van de kracht van het wetenschappelijke bewijs

De kracht van het wetenschappelijke bewijs werd bepaald volgens de GRADE-methode. GRADE staat voor ‘Grading Recommendations Assessment, Development and Evaluation’ (zie http://www.gradeworkinggroup.org/) (Atkins et al., 2004).

 

GRADE onderscheidt vier gradaties voor de kwaliteit van het wetenschappelijk bewijs: hoog, matig, laag en zeer laag. Deze gradaties verwijzen naar de mate van vertrouwen in de literatuurconclusie (zie http://www.guidelinedevelopment.org/handbook/).

 

GRADE

Definitie

Hoog

  • er is veel vertrouwen dat het ware effect van behandeling dichtbij het geschatte effect van behandeling ligt zoals vermeld in de literatuurconclusie;
  • het is zeer onwaarschijnlijk dat de literatuurconclusie verandert als er verder onderzoek wordt gedaan.

Matig

  • er is matig vertrouwen dat het ware effect van behandeling dichtbij het geschatte effect van behandeling ligt zoals vermeld in de literatuurconclusie;
  • het is mogelijk dat de conclusie verandert als er verder onderzoek wordt gedaan.

Laag

  • er is beperkt vertrouwen dat het ware effect van behandeling dichtbij het geschatte effect van behandeling ligt zoals vermeld in de literatuurconclusie;
  • het is waarschijnlijk dat de conclusie verandert als er verder onderzoek wordt gedaan.

Zeer laag

  • er is weinig vertrouwen dat het ware effect van behandeling dichtbij het geschatte effect van behandeling ligt zoals vermeld in de literatuurconclusie;
  • de conclusie is zeer onzeker.

 

Formuleren van de conclusies

De conclusie verwijst niet naar één of meer artikelen, maar wordt getrokken op basis van alle studies samen (body of evidence). Hierbij maakten de werkgroepleden de balans op van elke interventie. Bij het opmaken van de balans werden de gunstige en ongunstige effecten voor de patiënt afgewogen.

 

Overwegingen

Voor een aanbeveling zijn naast het wetenschappelijke bewijs ook andere aspecten belangrijk, zoals de expertise van de werkgroepleden, patiëntenvoorkeuren, kosten, beschikbaarheid van voorzieningen of organisatorische zaken. Deze aspecten worden, voor zover geen onderdeel van de literatuursamenvatting, vermeld onder het kopje Overwegingen.

 

Formuleren van aanbevelingen

De aanbevelingen geven een antwoord op de uitgangsvraag en zijn gebaseerd op het best beschikbare wetenschappelijke bewijs en de belangrijkste overwegingen. De kracht van het wetenschappelijk bewijs en het gewicht dat door de werkgroep wordt toegekend aan de overwegingen bepalen samen de sterkte van de aanbeveling. Conform de GRADE-methodiek sluit een lage bewijskracht van conclusies in de systematische literatuuranalyse een sterke aanbeveling niet uit en zijn bij een hoge bewijskracht ook zwakke aanbevelingen mogelijk. De sterkte van de aanbeveling wordt altijd bepaald door weging van alle relevante argumenten samen.

 

Randvoorwaarden (Organisatie van zorg)

In de knelpuntenanalyse en bij de ontwikkeling van de richtlijn is expliciet rekening gehouden met de organisatie van zorg: alle aspecten die randvoorwaardelijk zijn voor het verlenen van zorg (zoals coördinatie, communicatie, (financiële) middelen, menskracht en infrastructuur). Randvoorwaarden die relevant zijn voor het beantwoorden van een specifieke uitgangsvraag maken onderdeel uit van de overwegingen bij de bewuste uitgangsvraag.

 

Kennislacunes

Tijdens de ontwikkeling van deze richtlijn is systematisch gezocht naar onderzoek waarvan de resultaten bijdragen aan een antwoord op de uitgangsvragen. Bij elke uitgangsvraag is door de werkgroep nagegaan of er (aanvullend) wetenschappelijk onderzoek gewenst is.

 

Commentaar- en autorisatiefase

De conceptrichtlijn werd aan de betrokken (wetenschappelijke) verenigingen voorgelegd voor commentaar. De commentaren werden verzameld en besproken met de werkgroep. Naar aanleiding van de commentaren werd de conceptrichtlijn aangepast en definitief vastgesteld door de werkgroep. De definitieve richtlijn werd aan de betrokken (wetenschappelijke) verenigingen voorgelegd voor autorisatie en door hen geautoriseerd.

 

Literatuur

Atkins D, Best D, Briss PA, Eccles M, Falck-Ytter Y, Flottorp S, ..., GRADE Working Group. Grading quality of evidence and strength of recommendations. BMJ 2004; 328 (7454):1490.

Zoekverantwoording

Zoekacties zijn opvraagbaar. Neem hiervoor contact op met de Richtlijnendatabase.